PNEUMOLOGIE

UE « PROCESSUS OBSTRUCTIFS »

COURS ETUDIANTS INFIRMIER

IFSI ROCKFELLER

DR. PIEGAY F. – 24/10/12

Pathologies obstructives chroniques = anomalie des vo ies respiratoires et/ou des alvéoles

Anomalie de mobilisation des volumes pulmonaires

Anomalie des échanges gazeux

essoufflement (dyspnée)

manque d’oxygène (hypoxie)

PLAN

•INTRODUCTION : Généralités / Explorations fonctionnell es respiratoires

•BPCO

•EMPHYSEME

•BRONCHECTASIES (dilatations de bronches – DDB)

•ASTHME

•SYNDROME d’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL

INTRODUCTION

RAPPELS ANATOMIQUES

VOIES AERIENNES

Trachée ���� bronches souches ���� bronches segmentaires, sous segmentaires ���� bronchioles ���� alvéole

L’EXAMEN CLINIQUE (1)

• INTERROGATOIRE

• Dyspnée• SYMPTOME MAJEUR

• Scores

• NYHA• MRC

• Borg

L’EXAMEN CLINIQUE (2)

• INTERROGATOIRE

• Toux• Expectoration• Hémoptysie

• Faire le diagnostic différentiel• Evaluer la quantité

• Douleur thoracique• Sons anormaux : cornage, wheezing, sifflements

L’EXAMEN CLINIQUE (3)

• EXAMEN CLINIQUE

• INSPECTION• Fréquence respiratoire (FR)

• Polypnée si FR > 16• Cyanose• Hippocratisme digital• Signes de détresse respiratoire

• Tirage : sus claviculaire, sus sternal, intercostal• Mise en œuvre des muscles accessoires• Balancement thoraco-abdominal

• PERCUSSION• Tympanisme vs. matité

• AUSCULTATION• Mesure de la saturation (SaO2)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :IMAGERIE (1)

• RADIOGRAPHIE THORACIQUE

• Debout, inspiration forcée bloquée• Possible au lit• Examen rapide, indolore, d’accès facile

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :IMAGERIE (2)

• SCANNER THORACIQUE

• Décubitus dorsal, apnée (minute), a jeun si injection• +/- injection de produit de contraste (VVP, attention allergie)• Examen rapide

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :IMAGERIE (3)

• SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE

• Indications : • Bilan fonctionnel• Recherche d’embolie pulmonaire

• Décubitus dorsal, pas d’apnée• Pas de jeun• 2 temps

• VENTILATION : inhalation d'un radiopharmaceutique (Xénon 133, aérosol de 99mTc-carbone, Krypton 81m)

• PERFUSION : injection d'un radiopharmaceutique (99mTc-macroagrégats d'albumine) par voie intraveineuse

• Examen long

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :TEST DE MARCHE DES 6 MINUTES

• Test de marche de 6 minutes (TM6)

• Kinésithérapeute• Absence de trouble moteur• Terrain plat, plots à intervalles réguliers• Consignes

• Arrêt possible• Marcher d’un pas égal, en tentant franchir la plus grande distance• Repos jusqu’au retour à la fréquence cardiaque de base

• Mesure : • Distance• Saturation début et fin de test• Fréquence cardiaque en début et fin de test• Score de dyspnée (Borg) début et fin de test

• Interprétation : • équations pour le calcul des valeurs de référence

• Hommes : [7,57 × taille (cm)]-[5,02 × âge]-[1,76 × poids (kg)]-309�Limite inférieure de la normale : distance calculée – 153

• Femmes : [2,11 × taille (cm)]-[5,78 × âge]-[2,29 × poids (kg)]+667�Limite inférieure de la normale : distance calculée - 139 m

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

• Examen invasif

• Exploration directe des bronches à l’aide d’une caméra• Constatation d’anomalie endobronchique

• Tumeur, corps étranger• Sécrétions

• Malformation

• Réalisation de prélèvements• Biospie bronchique / tumorale

• Aspiration de sécrétion

• Lavage broncho-alvéolaire

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

• Technique de réalisation

• Patient assis +/- au lit du malade• A jeun• Médecin opérateur + IDE• Anesthésie locale : nez et arrière gorge (xylocaine spray)

•Parfois sous anesthésie générale• Introduction de l’endoscope souple par le nez (ou la

bouche)•Chez le patient intubé : par sonde d’intubation

• L’exploration de l’arbre bronchique est indolore • Durée approximative 10 minutes• Surveillance scopée (pouls, TA, SaO2) recommandée

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

• Endoscopie interventionnelle

• Bronchoscope rigide• Au bloc opératoire, sous anesthésie générale• Permet des gestes au cours de l’examen :

•Mise en place de prothèse

•Cryothérapie, laser

•Curiethérapie endobronchique

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (1)

• Examen indispensable pour définir l’obstruction bro nchique

• Nécessite la coopération du sujet• Définition de l’obstruction et évaluation de la sévérité• Intérêt pronostique

• Test des capacités respiratoires du patients :

• volumes thoraciques• débits bronchiques• échanges gazeux

• EFR complète =

• Spirométrie• Pléthysmographie• Étude des gaz du sang

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (2)

• SPIROMETRIE : mesure des débits

• Obtention d’une courbe débit – volume• Gonfler à fond puis souffler le plus fort puis jusqu’à « vider » sa

poitrine• Mesure du VEMS (volume expiratoire maximal seconde)

• Gravité de la maladie

• 2ème essai après bronchodilatateur• = reversibilité• définit l’asthme

• Equivalent « rapide » : peak flow• mesure DEP• à domicile

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (3)

• PLETHYSMOGRAPHIE : mesure des volumes

• Sujet dans un caisson• La mesure des volumes est

• Directe : volume expiré

• ou Indirecte : variation de pression dans le caisson

• Expression des résultats en pourcentage de la valeur normale

• Norme définie en fonction de l’âge / sexe / poids / taille

• VT volume courant

• VRI volume de réserve inspiratoire

• VRE volume de réserve expiratoire

• CV capacité vitale

• VR volume de réserve

• CPT capacitépulmonaire totale

EXAMENS COMPLEMENTAIRES EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (4)

• MESURE DES GAZ DU SANG

• Geste simple, de l’activité quotidienne et de l’urgence• Seul vrai reflet de l’hématose : PaO2 et PaCO2

• Technique• +/- anesthésie locale transcutanée (patch EMLA)• Ponction directe de l’artère radiale (humérale)

• À proximité du doigt sentant le pouls ou entre deux doigts sentant le pouls

• le sang remonte spontanément dans le corps de la seringue du fait de la pression artérielle

• ni bulle d'air, ni caillot dans la seringue• analyse immédiate ou conservation dans la glace (< 1

heure)

BPCO

BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

BPCO : GÉNÉRALITÉS• BPCO regroupe la bronchite chronique et l’emphysème

• Maladie des bronches / du poumon profond (alvéole)• Modification de la structure des bronches / destruction alvéolaire• Risque = évolution vers l’insuffisance respiratoire

• Epidémiologie (en France)

• 2,5 millions de bronchitiques chroniques (5 %)• 800 000 BPCO• 30 à 40 000 insuffisants respiratoires chroniques • 3 à 7 % de la mortalité

• Facteur de risque

• TABAC• Facteur de risque majeur +++

• Variabilité inter-individuelle : susceptibilité génétique (mal connue)• Emphysème par déficit en alpha-1 antitrypsine

• Exposition professionnelle, environnementale (pollution)

BPCO : ASPECTS CLINIQUES

• La définition de la bronchite chronique est cliniqu e

• Toux chronique (productive) au moins 3 mois par an pendant au moins 2 ans de suite sans autre cause de toux chronique

• Prédominance masculine• Adulte, après 40 ans

• SYMPTOMES

• Dyspnée• Souvent insidieuse � retard diagnostic

• Toux• Souvent matinale, parfois quinteuse

• Expectoration• Muqueuse, muco-purulente, purulente : suivant l’état

infectieux

• Autoquestionnaire• CAT (COPD Assessment Test) : classification GOLD 2011

• Questionnaire St Georges : qualité de vie

BPCO : ASPECTS CLINIQUES

• EXAMEN CLINIQUE• Distention thoracique : thorax en « tonneau »• Expiration à lèvres pincées• Hippocratisme digital• 2 profils

« Blue bloater »• Gros fumeur• Long passé de

bronchite chronique• Pléthorique• cyanosé

« Pink puffer »• Fumeur• Dyspnée• Maigre et distendu• Pas de cyanose

BPCO : IMAGERIE

• Radiographie thoracique

• signes de distension• Coupoles diaphragmatiques aplaties

• Horizontalisation des côtes

• Cœur en goutte• Raréfaction vasculaire

• Scanner thoracique : emphysème

• Dilatation et destruction des alvéoles, disparition des vaisseaux capillaires

BPCO : EFR

• Indispensable pour affirmer le diagnostic de BPCO

• Définition : Tiffeneau (VEMS/CV) < 70 %• Gravité de la maladie obstructive : VEMS• Classification GOLD 2009

• Bronchite chronique (STADE 0) : définition clinique, spirométrienormale

STADE I STADE II STADE III STADE IV

VEMS/CV <0.7 <0.7 <0.7 <0.7

VEMS > 80% 80 – 50% 50 – 30% < 30 %

Dyspnée lors d’efforts importants

Dypsnée vie quotidienneExacerbations altérant la qualitéde vie

Dypsnée pour des efforts limitésExacerbation altérant fortement la qualité de vie

Dypsnée au moindre effortExacerbation mettant en jeu le pronostic vital

• Classification GOLD 2011 : intègre les données cliniques• groupe A : risque bas, peu de symptômes :

• GOLD I ou II et/ou 0-1 exacerbation/an • et mMRC grade 0-1 ou CAT < 10

• groupe B : risque bas, plus de symptômes : • GOLD I ou II et/ou 0-1 exacerbation/an • et mMRC grade ≥ 2 ou CAT ≥ 10

• groupe C : risque élevé, peu de symptômes : • GOLD III ou IV et/ou ≥ 2 exacerbations/an • et mMRC grade 0-1 ou CAT < 10

• groupe D : risque élevé, plus de symptômes : • GOLD III ou IV et/ou ≥ 2 exacerbations/an • et mMRC grade ≥ 2 ou CAT ≥ 10