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Accueillir, orienter, soutenir, éduquer. Telles sontles missions des IDE en CMP, pour améliorer laqualité de vie des patients atteints de troublespsychiques. Un rôle qui requiert une bonnecapacité d’écoute et une grande autonomie.

Q u’il s’agisse d’accueillir une personnesouffrant de troubles psychiques tran-sitoires, de coordonner la prise encharge psycho-médicosociale de pa -tients atteints de pathologies psycho-

tiques avérées ou d’organiser des actions d’interventionet de prévention à domicile, les centres médico-psycho-logiques (CMP) sont les lieux privilégiés pour recevoirles signalements, consulter, orienter, accompagner, pré-venir et coordonner les soins de la population concer-née. Service public, ils constituent, dans leur territoire,le pivot du dispositif de prévention et de soins de lasanté mentale de proximité (1). En leur sein, la place des infirmières y est prééminente,auprès des médecins psychiatres, psychologues, assis-tantes sociales ou encore art-thérapeutes et ergothé-rapeutes. Une place qui peut varier selon les centres :ruraux ou urbains, excentrés ou pas par rapport à l’hô-pital, regroupés avec d’autres CMP... «En tant que struc-ture extrahospitalière publique, nous sommes tenus derecevoir tous les publics. Il peut s’agir de personnes souf-frant d’une névrose sévère, d’un alcoolisme envahissant,de troubles alimentaires handicapants ou ayant des enviessuicidaires, comme de gens en recherche d’appui parcequ’ils traversent une période difficile (deuil, chômage,séparation, etc.). Quant à l’âge, nous accueillons lesadultes dès 18 ans. En deçà, les patients sont dirigés versles CMPP, qui s’adressent aux enfants et adolescents »,décrit Catherine Dejoie, IDE et art-thérapeute au CMPBoncenne du CH Henri-Laborit de Poitiers (86).

UN PREMIER CONTACT DÉTERMINANTLe premier contact avec le personnel soignant du CMPest semblable d’un centre à l’autre. Après un bref pas-sage par le secrétariat, les personnes, qui se présentent

spontanément ou sont adressées par un médecin trai-tant ou par un travailleur social, sont dirigées vers uneinfirmière du centre qui les reçoit pour un entretiendit « d’accueil et d’orientation ». « Ce rendez-vous, quidure environ une heure, est crucial, fait savoir StellinaAbdelouahed, infirmière d’un CMP urbain de l’établis-sement public de santé mentale (EPSM) de la Sarthedepuis deux ans. Certains patients sont bien connus duCMP car ils le fréquentent depuis des années. D’autresn’ont jamais vu un professionnel auparavant. Pour ceux-là, il est important de prendre le temps nécessaire pourapprendre à les connaître. » Il s’agit, en effet, de bien repérer leurs difficultés, leursenvies et leurs besoins, en procédant à un recueil dedonnées précis, de façon à pouvoir réaliser un diag-nostic des besoins biologiques, psychologiques etsociaux et, en fonction de la situation clinique, envi-sager un projet de soins. Ces informations, qui sontsystématiquement retranscrites dans un dossier desoins informatisé, servent également à l’équipe soi-gnante de la structure pour évaluer les signes évocateursd’une éventuelle décompensation. « Une part impor-tante de notre patientèle est composée de personnes souf-frant de pathologies psychotiques connues. Si elles sontnormalement stabilisées lorsqu’elles se rendent en centremédico-psychologique, leur venue au CMP est un bonmoyen de surveiller l’évolution de leur état et de s’assurerde leur bonne conformité au traitement le cas échéant »,complète Nathalie Basire, infirmière cadre de santé destructures extrahospitalières dans le XVe arrondisse-ment de Paris.Certains centres, comme le CMP Signes au CH Henri-Laborit de Poitiers ou le centre Javel-Eugène Millon àParis, se sont spécialisés dans l’accueil et les consulta-tions en langue des signes pour offrir une prise encharge aux usagers sourds. Un peu partout en France,les CMP doivent également faire face à une augmen-tation du nombre de personnes allophones, nécessitantle recours à des interprètes, généralement financés parles hôpitaux. « Cela demande une autre organisation »,avertit Valérie Rocco, infirmière au CMP de la Villa-Albert, attaché au centre hospitalier Gérard-Marchantde Toulouse (31). « C’est souvent un intervenant socialqui appelle pour eux avant de nous les adresser. Ensuite,

1- Pour en savoirplus, lire les «Dixcommandements du CMP» sur :bit.ly/2JrzXPo2- Centre d’activitéthérapeutique à temps partiel.

INFIRMIÈRE EN CMP

La béquillepourreprendre pied

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pour leur permettre d’assister à nos consultations, noustravaillons en partenariat avec une association quidétache des interprètes. »

DES SOINS SUR-MESUREMalgré une file active de patients qui compte généra-lement entre 40 et 50 patients, les infirmières du CMPs’attachent à proposer un suivi et un accompagnementadaptés à chacun. Après le premier entretien, chaquenouvelle demande est présentée par l’IDE qui en a lacharge, et discutée collégialement avec le médecin psy-chiatre, l’ensemble de l’équipe infirmière, les psy -chologues et les assistantes sociales. Mise en placed’activités à visée thérapeutique, éducation aux règlesd’hygiène, surveillance de la conformité au traitement,rendez-vous médicaux… ces réunions cliniques, quipeuvent avoir lieu chaque matin ou une fois parsemaine, visent à construire des programmes de soins

sur-mesure. « Nous avons parfois affaire à des situationscomplexes qui nous obligent à aménager en continu notresuivi. La prise en compte de la personne, de l’environ-nement dans lequel elle vit : tous ces éléments sont desindicateurs qui nous aident à ajuster notre prise encharge à leurs besoins », expose Valérie Rocco. Pourfaciliter l’accès à leur public, les CMP sont ouverts dulundi au vendredi, de 9 à 17h pour un accueil physique,et de 17 à 19 h pour des permanences téléphoniques,durant lesquelles les IDE se relaient à tour de rôle, deuxpar deux. Parfois, cependant, l’équipe peut déciderd’orienter une personne vers un autre CMP, des pro-fessionnels libéraux, une autre structure psychiatriqueen milieu ouvert (CATTP (2)), l’hôpital ou une consul-tation médicale en urgence. Ces choix s’opèrent selonle secteur géographique, les revenus, mais aussi l’étatdu patient au moment où il se présente au CMP.

LA VISITE À DOMICILE, UNE SPÉCIFICITÉSpécificité de l’exercice en CMP : les IDE sont souventamenées à se déplacer avec leurs patients dans la cité.Pour un rendez-vous médical, pour faire des courses…dès lors que l’équipe soignante estime que la maladieentrave les déplacements en solo, l’IDE référente s’or-ganise pour être présente aux côtés du patient. Un suivirenforcé, dont le succès repose entièrement sur la qua-lité du lien soignant/soigné. « Tout est dans la relationqu’on va réussir à tisser avec le patient. C’est une questionde confiance ! D’où l’intérêt d’avoir des soignants qui lesconnaissent et qui, en cas d’alerte, peuvent organiser unrendez-vous médical en urgence », appuie CatherineDejoie. Confiance qui, une fois gagnée, permet ausside mettre en place un service de visites à domicile(VAD), une autre des composantes de l’exercice infir-mier en CMP. Bien qu’elles ne soient pas systématiques, u

JURIDIQUE

Un cahier des charges spécifique>L’exercice infirmier en CMPn’est défini par aucun textejuridique spécifique. Salégislation suit les mêmesrègles que les IDE en soinssomatiques. Il comporte ainsi la réalisation d’actes et soins infirmiers, le recueilde données cliniques etépidémiologiques, laparticipation à des actions de prévention, de dépistageet d’éducation à la santé et la mise en relation avec les institutions du secteursanitaire et médico-social.L’IDE travaille dans un secteur géographique donné tel que la psychiatriede secteur l’a défini (1).

>Dans le cadre de leur rôlepropre en santé mentale,cependant, les IDE doiventassurer une permanence et unaccueil de la personne et deson entourage(2). Selon leprojet défini dans la structure,elles peuvent aussi êtresollicitées pour conduire desentretiens individuels, afind’évaluer l’état clinique dupatient, d’assurer un soutienou d’initier un projet de soin. C’est aussi à elles querevient la mission d’aider les patients dans leursdémarches administratives et professionnelles. Il peut leur être demandé, en outre,d’animer des activités à visée

socio-thérapeutique,individuelles ou en groupe.Tous ces gestes font l’objet d’un compte-rendud’exécution transcrit dans ledossier de soins infirmiers,accessible aux professionnelsde la structure concernés par la prise en charge.

> En l’absence d’un médecin,l’IDE en santé mentale estaussi habilitée, après avoirreconnu une situation commerelevant de l’urgence ou de la détresse psychologique,à mettre en œuvre desprotocoles de soins, enattendant qu’un médecinpuisse intervenir. Elle peutainsi prendre toutes les

mesures afin d’amorcerl’orientation d’une personnevers la structure de soinsappropriée à son état. Lavisite à domicile, quant à elle,est un soin sur prescriptionmédicale. Pour des personnespsychotiques, elle représenteun mode de prise en charge àvisée d’évaluation, d’urgence,curative ou préventive. C’est un acte qui nécessite ladissipation des craintes de lapersonne. L’intentionnalité del’infirmière est d’être acceptéepar et dans sa mission.

1- Loi n°85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique.2- Décret du 29 juillet 2004 relatif à l’exercice infirmier.

© JULIA DASIC

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professionnels avec leurs patients. « On coordonne, onfait du lien, on s’occupe des traitements, des papiers denos patients, on connaît leur famille, on leur rend visite,etc. Étant souvent en première ligne, nous sommes unrepère important pour les usagers, mais aussi pour tousnos partenaires qui savent à qui s’adresser pour obtenirdes informations », étaye Morena Souza, IDE au CMPVilla-Albert de Toulouse. Pas question pour autant de

se substituer aux autres profession-nels. « Nous ne sommes ni psy niassistante sociale ni médecin. Notreexcellente connaissance du réseaunous permet cependant de savoirvers qui nous tourner lorsque lesbesoins dépassent nos compétences»,signale Stellina Abdelouahed. Toutedécision concernant l’orientationdes usagers est prise en étroite col-

laboration avec le médecin-chef du CMP. De même,bien que souvent seules en entretien, les IDE sont loind’être isolées sur le terrain. « Tous les matins, nous assis-tons à un temps d’échange en visioconférence avec l’hô-pital de jour, le service d’hospitalisation et les deux autresCMP. On est au courant des entrées et sorties de patients,de ceux qui vont moins bien. On sait aussi qu’on peutpasser une tête dans le bureau de nos collègues pourdemander un coup de main », poursuit l’infirmière.

AUTONOMIE, SANG-FROID ET ÉCOUTECette solidarité est d’autant plus précieuse que le per-sonnel exerçant en CMP est parfois confronté à dessituations d’agressivité ou de violence, bien que moinsfréquentes en ambulatoire qu’en intra-hospitalier. Laforce de l’équipe, une bonne ration de sang-froid etquelques années d’expérience s’avèrent alors nécessairespour y faire face. « Il faut avoir un peu de bouteille pourpouvoir appréhender cela », certifie Catherine Dejoie.Savoir dédramatiser et rassurer en utilisant un voca-bulaire adapté à la personne et aux situations sont aussides compétences indispensables dans ces moments-là. Aptitudes qui s’accompagnent au jour le jour d’unegrande capacité d’autonomie. « On a le devoir profes-sionnellement d’être très autonomes, afin de pouvoir réa-gir vite s’il le faut. En outre, si la clinique le nécessite, onpeut décider de rapprocher la fréquence des entretiensindividuels, en laissant une trace dans le dossier dupatient, voire d’amorcer une orientation vers une struc-ture ou un autre professionnel plus spécifique (urgences,service d’admission, addictologie, soins somatiques) »,illustre Valérie Rocco. Ce qui suppose d’excellentesqualités d’écoute, de sorte qu’un climat de confiances’instaure. « Au CMP, les gens déposent les choses. C’estsouvent la première fois qu’ils parlent à quelqu’un. Ilfaut pouvoir les écouter et être capable d’entendre deshistoires de vie parfois très difficiles », estime StellinaAbdelouahed. En fait, résume Nathalie Basire, « la partdu relationnel est fondamentale. Dans notre fonctiond’infirmière, cela doit faire partie d’une écoute à la foisattentive, bienveillante, qui nécessite parfois de réinter-roger le sens du soin ambulatoire, mais c’est tout l’intérêtde faire de l’extrahospitalier. » * ÉLÉONORE DE VAUMAS

ces visites, effectuées sur prescription médicale, par-ticipent d’une meilleure connaissance du patient etd’une évaluation précise de son autonomie. Le tout envue de maintenir la personne psychotique loin de l’hô-pital aussi longtemps que possible. Une indication queStellina Abdelouahed juge incontournable dans lecontexte d’une pathologie au long cours : « Si, lors d’unevisite, nous constatons que le logement d’un patient estmal tenu ou insalubre, on peut décider, avec l’aval dumédecin, d’intervenir rapidement, en binôme avec unassistant social par exemple, pour lui faire reprendrepied », illustre l’IDE sarthoise, dont le quotidien estrythmé par les VAD. Ces visites sont aussi prétexte àéduquer. « Au-delà du suivi thérapeutique, nous avonsune fonction plus large d’éducation à la santé auprès dupatient, qui balaie la connaissance de la maladie, del’hygiène et de l’organisation à domicile. Tout cela rentredans le grand chapeau de la réhabilitation médicosociale,qui vise à éviter les rechutes », abonde Nathalie Basire.

RÔLE DE COORDINATIONPour garantir la continuité des soins, les CMP nouent,dans et hors les murs, des partenariats avec les acteursmédicosociaux et sanitaires, qui leur permet un accèsprioritaire si besoin : CCAS (centres communaux d’ac-tion sociale), SSAD (services de soins à domicile), Idel,Maia (maisons pour l’autonomie et l’intégration desmalades d’Alzheimer), médecins du travail, travailleurset bailleurs sociaux... Maillon fort de cette chaîne plu-ridisciplinaire, les IDE orchestrent, avec autant de flexi-bilité que possible, l’ensemble de ces intervenants

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«Tout est dans la relation qu’on va tisser

avec le patient»CATHERINE DEJOIE

IDE ET ART-THÉRAPEUTE

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FORMATION

Un approfondissement bienvenu> Aucun diplôme spécifiquen’est requis pour exercer en CMP.En pratique, toutefois, rares sontles jeunes diplômées affectéesdès la fin de leurs études versces structures. Sur ce poste, ce sont souvent des IDE qui ontbénéficié d’abord d’une premièreexpérience intra-hospitalière.L’affectation en milieu ouvertintervient, en général, à partir de la 4e année de pratiqueprofessionnelle. Une certaineconnaissance des pathologiespsychiatriques est un plus. Dans ce contexte, une formationcomplétant les savoir-faireacquis durant le cursusuniversitaire et les premièresannées d’exercice est utile. > À titre d’exemple, le DU santémentale à l’université Paris-EstCréteil (Upec) propose

d’acquérir les fondamentaux du secteur. À l’université Paris-Diderot, le DU de psychothérapieinstitutionnelle et psychiatrie desecteur retrace l’histoire de lapsychiatrie et est accessible,entre autres, aux personnels desoins infirmiers (1). Les universitésde Lyon, Nantes ou Toulousedispensent aussi des DU/DIU ensanté mentale, psychoéducation,Case management. > D’autres organismes assurentdes formations continues pourqui voudrait approfondir descompétences comme «urgence etcrise en psychiatrie», «approchesde l’ethnopsychiatrie», «violence et agressivité en psychiatrie»,« l’entretien solutionniste et Palo Alto»….

1- Voir sur : bit.ly/2R4qfXz

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