Upload
nimporte-quoi
View
29
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
LA QUALITÉ DU DOSSIER PATIENT
C Dahan, P Staccini
UN SUJET D ’ACTUALITE
L’accréditation des établissements de santé (ordonnance du 24 Avril 1996) Certification des ES
La loi du 4 Mars 2002 relative aux Droits du patient et à la qualité des soins
La T2A : tarification à l’activité Le Dossier Médical Personnel : procédure
« enfin » lancée au niveau national
Guide de l’ANAES
Publication de référence : « Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu : réglementation et recommandations - Juin 2003 » : définition du dossier, constitution et contenu du
dossier, communication du dossier, conservation du dossier, responsabilité, comment évaluer la qualité du dossier, méthodes d'amélioration de la qualité applicables à la tenue du dossier patient.
Dossier patient : outil indispensable
SUIVI DU MALADE++++
SUIVI DU MALADE++++
ROLEJURIDIQUE
ROLEJURIDIQUE
ENSEIGNEMENTENSEIGNEMENT
RECHERCHERECHERCHE EVALUATIONEVALUATION
DOSSIERDU
MALADE
Définitions
LE DOSSIER DU MALADE (A.N.D.E.M.) « le support de l'ensemble des informations recueillies concernant la
prise en charge du patient et dont les composantes (dossier médical, dossier de soins infirmiers, dossier administratif) intègrent des éléments communs, voire partagés ».
LE DOSSIER MEDICAL (Pr F. ROGER-FRANCE) « le dossier médical est une mémoire écrite des informations
cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d'un malade à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour ».
LE DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS (Ministère de la Santé) « c'est un document unique et individualisé regroupant l'ensemble
des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière ».
DOSSIERADMINISTRATIF
DOSSIER DU PATIENT
Ses composantes
.FICHE IDENTIFICATION MALADE.FICHE IDENTIFICATION MALADE
.PRESCRIPTIONS.PRESCRIPTIONS
Dossier Dossier transfusionneltransfusionnel
DossiersDossiers
paramédicauxparamédicaux
Dossier socialDossier social
Dossier anesthésique
DOSSIER MEDICAL
DOSSIERDESOINS INFIRMIERS
Ses composantes
Selon le type administratif de prise en charge : hospitalisation traditionnelle ou de jour, consultation
Selon le type médical de prise en charge : anesthésie, transfusion
Selon l’intervenant : personnel administratif, médecin, sage femme, infirmier, kinésithérapeute, psychologue, diététicien, assistante sociale
Selon le support : papier, informatique
Une obligation
Loi du 31 Déc 70 et décret du 14 Janvier 74 obligation des établissements de santé de transmettre les
informations hospitalières LOI "HOSPITALIERE" n° 91-748 du 31 Juil. 91
« Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande et par l'intermédiaire du praticien qu'elles désignent, les informations médicales contenues dans leur dossier médical ».
Décret n° 92-329 du 30 Mars 92 modifiant le C.S.P. art. R 710-2-1 « un dossier médical est constitué pour chaque patient
hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé....Ce dossier contient les documents suivants … »
Un obligation
Décret du 24 Janvier 94 : « dossier transfusionnel »
Décret du 5 Décembre 94 : « dossier anesthésique »
Loi du 4 Mars 2002 et son décret d ’application du 29 Avril 2002 Droit d’accès du patient à son dossier Définit le contenu du dossier
Contenu (Article R. 1112-2 du CSP) Motif d’hospitalisation Recherche d’antécédents et de facteurs de
risque Conclusions de l’évaluation clinique initiale Type de prise en charge prévu et
prescriptions effectuées à l’entrée Nature des soins dispensés et prescriptions
établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
Contenu
Prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques
Informations sur la démarche médicale Dossier d’anesthésie CR opératoire ou d’accouchement Mention des actes transfusionnels Eléments relatifs à la prescription médicale
Contenu
Dossier de soins infirmiers Informations relatives aux soins dispensés
par les autres professionnels de santé Correspondances entre les professionnes CR hospitalisation et lettre de sortie Prescription de sortie et double des
ordonnances de sortie Modalités de sortie Fiche de liaison infirmière
Obligation en secteur libéral
CONVENTION MEDICALE du 21 Oct. 93
Loi n° 94-43 du 18 Janv. 94
L'ARCHIVAGE DES DOSSIERS
Réglementation
Décret du 17 Avril 1943
Règlement des archives hospitalières 1968 : définit le contenu, les règles et le lieu des archives médicales, le personnel responsable et la durée de conservation
Confirmation par la loi du 4 Mars 2002
Recommandations : tri du dossier avant archivage
Réglementation des supports d’archivage : papier, microfilm, électronique
Accessibilité
Droit d’accès du patient
LOI DU 4 MARS 2002 : droit à la communication des informations contenues dans le dossier au médecin qui assurera la continuité des soins au patient (ou son représentant légal, ses
ayants droits) à certains médecins habilités par la loi
MODALITES et DELAIS PRECIS
Dossier, propriété de qui ?
Ceux qui l’ont constitué, l’établissement de santé responsable de sa conservation, ou le malade ?
Protection de la vie privée
LOI PENALELes sanctions
DEONTOLOGIELes devoirs d'une profession
"LOI TRANSCENDANTE"=
L'INTERET DU MALADE
Déontologie médicale
DEONTOLOGIE : ENSEMBLE DES REGLES QUI DOIVENT REGIR LA
CONDUITE D'UNE PROFESSION DEONTOLOGIE MEDICALE :
RESPECT de la VIE, la LIBERTE, la PERSONNE CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE :
DECRET n ° 95-1000 du 6 Septembre 1995 DEFINIT le SECRET qui couvre non seulement ce
qui est confié, mais aussi vu, entendu et compris ; secret général et absolu .
Règles similaires pour infirmiers et sages femmes
SECRET PROFESSIONNELArt L. 1110-4 du CSP
Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant
Conclusion
Document essentiel pour le patient Lien de tous les acteurs de sa santé Au carrefour de nombreuses législations et
recommandations Au cœur de débats philosophiques
(propriété, accès…) Révélateur de dysfonctionnements
QUALITÉ DE LA TENUE DU DOSSIER
Le référentiel
LISTES D'ITEMS RELATIFS A LA QUALITE DE LA TENUE :
QUESTIONS D'ORDRE GENERAL RECHERCHE ET PRESENTATION DU DOSSIER UNE GRILLE d ’évaluation du DOSSIER MEDICAL
et UNE GRILLE d ’évaluation du DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS
Méthode d’évaluation
l’audit clinique permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l ’objectif de les améliorer
Etapes de l’audit
Etape 1 Choix du thème argumenté et justifié
Etape 2 Choix du référentiel Critères d ’ordre général et critères nécessitant
une réponse par dossier Elaboration d ’une grille d ’évaluation simple
Etape 3 Choix de la méthode de mesure Etude rétrospective, 30 D par service sur 3 mois Auto évaluation
Etape 4 Recueil des données et mesure
Etapes de l’audit
Etape 5 Analyse des écarts écart d ’ordre professionnel
ex : les prescriptions médicales sont horodatées écart d ’ordre organisationnel
ex : le dossier du patient a été retrouvé écart d ’ordre institutionnel
ex : le support du dossier est en bon état
Etape 6 Elaboration des recommandations et suivi
Chap. DPA 1er manuel ANAES
Politique du dossier du patient Implication des instances et des professionnels Respect de la confidentialité Tenue permettant une gestion fiable des
informations Contenu permettant la coordination de la prise
en charge Accès aux informations Dispositif d ’évaluation et d ’amélioration
continue
Critères d’ordre général
Critères évaluant le guide d’utilisation et de gestion du dossier patient
Critères évaluant l’informatisation du dossier
Critères évaluant les règles d’accès aux informations par des tiers
Critères évaluant la facilité d’utilisation du dossier et la satisfaction des utilisateurs.
Critères spécifiques
Critères évaluant la tenue globale (archivage, identification, qualité des écrits, prescriptions)
Critères évaluant les informations enregistrées lors de l’entrée
Critères évaluant les informations médicales recueillies au cours du séjour
Critères évaluant les informations enregistrées lors de la sortie
Liste des items
INFORMATIONS MEDICALES (1) :
L'ensemble des documents médicaux relatifs à l'admission est présent dans le cahier d'observation, selon le cas : lettre du médecin traitant ou tout autre document médical expliquant l'admission et/ou fiche d'observation des urgences et/ou lettre de transfert inter-services
Les recueils d'informations médicales comportent : la date / l'heure
Le nom et la fonction de l'auteur de chaque écrit sont notés / signés
Les écrits sont tous lisibles
Liste des items
INFORMATIONS MEDICALES (2) :
Les informations d’entrée (motif d’hospitalisation, observation d’entrée, conclusions de l'examen médical d'entrée) sont notées et comportent : diagnostics et hypothèses diagnostiques argumenté(es)
Au cours de l'ensemble de l'hospitalisation, les explorations à réaliser et les thérapeutiques mises en oeuvre sont argumentées
Les éléments de surveillance liées à la pathologie du patient, aux explorations et au traitements sont notés
Les comptes-rendus des explorations para-cliniques et les résultats des examens complémentaires demandés sont classés selon une logique commune et partagée au sein du service ou de l'établissement
Liste des items
INFORMATIONS MEDICALES (3) :
Selon le cas, le dossier médical comporte les examens successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient : pédiatre, généraliste, interne de garde, etc....
Le dossier médical comporte une conclusion ou une synthèse d'hospitalisation
Le dossier médical comporte le double de l'ordonnance de sortie
Le dossier médical comporte le compte-rendu d'hospitalisation
Historique au CHUN
AUDIT CLINIQUE : 1999
ACCREDITATION 2000
ACTIONS D ’AMELIORATION
Actions d’amélioration
Standardisation du support (2002)
Guide de tenue du dossier médical (2001, 2005)
Informatisation Clinicom 2004
Les points essentiels de la tenue (2005)
Audit permanent (2001, 2003, 2005)
Evolution : indicateurs IPAQSS
Contexte La Haute Autorité de Santé (HAS) a décidé de rendre
obligatoire le recueil d’indicateurs de qualité dans le cadre de la procédure de certification des établissements de santé.
Ainsi, depuis 2008, les établissements ayant une activité MCO doivent, chaque année, transmettre à la HAS un ensemble de données qui lui permettront de calculer les indicateurs et de suivre leur évolution dans le temps.
Outils : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_827025/ipaqss-mco-outils-necessaires-au-recueil-des-indicateurs
Evolution : indicateurs IPAQSS
Les indicateurs généralisés dans le champ MCO 1- Indicateurs du dossier patient (itération) :
Tenue du dossier patient Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation Dépistage des troubles nutritionnels Traçabilité de l'évaluation de la douleur Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre (optionnel)
2- Tenue du dossier anesthésique (itération) : 1 indicateur
3- Prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde après la phase aigüe (itération) : 6 indicateurs