Quand et comment explorer une parasomnie?

Quand et comment explorerune parasomnie?

M.-F. Vecchierini (1)

(7) Laboratoire de Sommeil etdes Explorations Fonctionnelles,Groupe hospitalierBichat-Claude Bernard46 rue Henri Huchard,75722 Paris cedex 18.

Correspondance :Docteur M. -F. Vecchierini,Laboratoire de Sommeil,Hôpital Bichat,46 rue H.Huchard.75722 Paris cedex 18.Tel:Ol 40258401 ou 02.Fax: 0140258800E-mail:marie·[email protected]·hop·paris.fr

Résumé

Les parasomnies, dans la nouvelleclassification internationale des troubles dusommeil restent classées selon le stade desommeil au cours duquel elles apparaissent(Sommeil Lent ou Sommeil Paradoxal). Letroisième groupe des parasomnies reste unensemble hétérogène de pathologies,certaines survenant chez des sujets sains,d'autres se développant chez des sujets auxantécédents psychiatriques importants.

Quel que soit le stade du sommeil au coursduquel elles se déroulent, la physiopathologie des parasomnies comporteencore beaucoup d'inconnus. En revanche,les moyens d'investigation et les buts desexamens se sont précisés. Cet article depratique quotidienne essaie de préciser, pourchaque parasomnie, quand et commentenregistrer et ce qu'il faut attendre desenregistrements de sommeil. Nous avonségalement mentionné les autres examenshabituellement pratiqués pour une bonnecompréhension et prise en charge de laparasomnie.

Il ressort de cette étude analytique quetoutes les parasomnies s'accompagnantpotentiellement ou réellement de danger, deviolence pour le sujet lui-même ou pourautrui nécessiteront un ou plusieursenregistrements vidéo-polysomnographiques les plus complets possibles à l'hôpital,suivis parfois d'enregistrements à domicile. Ilest en effet essentiel d'enregistrer unépisode de parasomnie ou de recueillir lessignes indirects en faveur de telle ou telleparasomnie pour établir un diagnostic decertitude. A l'opposé, certaines parasomniessont de diagnostic simple après un boninterrogatoire et ne nécessitent aucunexamen complémentaire. Enfin, dans certainscas, c'est le doute sur le diagnostic, sur unepathologie associée ou une simulation quinécessitera des investigations complémentaires.

Mots-clés

Parasomnie, trouble de l'éveil, sommeilparadoxal, vidéo-polysomnographie,psychologie.

Summary

Parasomnias are still classified accordingto sleep state oforigin (NREM, REM sleep ormiscellaneous when not respecting sleepstate). Though a new internationalclassification of the sleep disorders, thethird parasomnia group is stillinhomogeneous including parasomnias inhealthy subjects as weil as parasomnias inpatients with multiple psychiatriediseases.

Whatever sleep state of ongln,parasomnias physiopathology is far frombeing weil known. Nevertheless, diagnosticcriteria, polysomnographic recordings andmajor findings of these recordings are nowweil established. In this article, for clinicalpractitioner, we precise, for eachparasomnia, when and what kind ofpolysomnographic monitoring has to berecorded and what are the major findingsof the recordings. We also mentioned theother investigations, which are usuallyordered for a good understanding andtreatment of the parasomnia.

The more striking result is that patientswith a parasomnia, potentially or reallyviolent (including acts of violence) anddangerous for the subject him or herself orfor the bed partner or other people, will berecorded one or several times at hospitallaboratory, then eventually at home. It isnecessary to record parasomniabehaviour and experience or to recordindirect EEG or polygraphic signs in favourof the type of parasomnia. Conversely,some parasomnias are easely diagnosedby the patient's story only. Finally, in somecases, polysomnographic recordings arerealised to look for an associated diseaseor a simulation or to eliminate an otherdiagnostic.

Keywords

Parasomnia, arousal disorder, REM sleep,polysomnography, psychology.

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril - Mai - Juin 200S33

Quand et comment explorerune parasomnie?

M.-F. Vecchierini (1)

(7) Laboratoire de Sommeil etdes Explorations Fonctionnelles,Groupe hospitalierBichat-Claude Bernard46 rue Henri Huchard,75722 Paris cedex 18.

Correspondance :Docteur M. -F. Vecchierini,Laboratoire de Sommeil,Hôpital Bichat,46 rue H.Huchard.75722 Paris cedex 18.Tel:Ol 40258401 ou 02.Fax: 0140258800E-mail:marie·[email protected]·hop·paris.fr

Résumé

Les parasomnies, dans la nouvelleclassification internationale des troubles dusommeil restent classées selon le stade desommeil au cours duquel elles apparaissent(Sommeil Lent ou Sommeil Paradoxal). Letroisième groupe des parasomnies reste unensemble hétérogène de pathologies,certaines survenant chez des sujets sains,d'autres se développant chez des sujets auxantécédents psychiatriques importants.

Quel que soit le stade du sommeil au coursduquel elles se déroulent, la physiopathologie des parasomnies comporteencore beaucoup d'inconnus. En revanche,les moyens d'investigation et les buts desexamens se sont précisés. Cet article depratique quotidienne essaie de préciser, pourchaque parasomnie, quand et commentenregistrer et ce qu'il faut attendre desenregistrements de sommeil. Nous avonségalement mentionné les autres examenshabituellement pratiqués pour une bonnecompréhension et prise en charge de laparasomnie.

Il ressort de cette étude analytique quetoutes les parasomnies s'accompagnantpotentiellement ou réellement de danger, deviolence pour le sujet lui-même ou pourautrui nécessiteront un ou plusieursenregistrements vidéo-polysomnographiques les plus complets possibles à l'hôpital,suivis parfois d'enregistrements à domicile. Ilest en effet essentiel d'enregistrer unépisode de parasomnie ou de recueillir lessignes indirects en faveur de telle ou telleparasomnie pour établir un diagnostic decertitude. A l'opposé, certaines parasomniessont de diagnostic simple après un boninterrogatoire et ne nécessitent aucunexamen complémentaire. Enfin, dans certainscas, c'est le doute sur le diagnostic, sur unepathologie associée ou une simulation quinécessitera des investigations complémentaires.

Mots-clés

Parasomnie, trouble de l'éveil, sommeilparadoxal, vidéo-polysomnographie,psychologie.

Summary

Parasomnias are still classified accordingto sleep state oforigin (NREM, REM sleep ormiscellaneous when not respecting sleepstate). Though a new internationalclassification of the sleep disorders, thethird parasomnia group is stillinhomogeneous including parasomnias inhealthy subjects as weil as parasomnias inpatients with multiple psychiatriediseases.

Whatever sleep state of ongln,parasomnias physiopathology is far frombeing weil known. Nevertheless, diagnosticcriteria, polysomnographic recordings andmajor findings of these recordings are nowweil established. In this article, for clinicalpractitioner, we precise, for eachparasomnia, when and what kind ofpolysomnographic monitoring has to berecorded and what are the major findingsof the recordings. We also mentioned theother investigations, which are usuallyordered for a good understanding andtreatment of the parasomnia.

The more striking result is that patientswith a parasomnia, potentially or reallyviolent (including acts of violence) anddangerous for the subject him or herself orfor the bed partner or other people, will berecorded one or several times at hospitallaboratory, then eventually at home. It isnecessary to record parasomniabehaviour and experience or to recordindirect EEG or polygraphic signs in favourof the type of parasomnia. Conversely,some parasomnias are easely diagnosedby the patient's story only. Finally, in somecases, polysomnographic recordings arerealised to look for an associated diseaseor a simulation or to eliminate an otherdiagnostic.

Keywords

Parasomnia, arousal disorder, REM sleep,polysomnography, psychology.

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril - Mai - Juin 200S33

La nouvelle classification des troubles du sommeil doit, enprincipe, modifier au moins partiellement le groupe desparasomnies. Toutefois, la classification des parasomnies resteétablie selon le stade de sommeil au cours duquel ellessurviennent.

Ainsi l'on distingue:

- les parasomnies par trouble de l'éveil, survenant au cours dusommeillent profond (SLP); il s'agit des éveils confusionnels, dusomnambulisme et des terreurs nocturnes;

- les parasomnies survenant au cours du sommeil paradoxal; ils'agit des troubles du comportement au cours du SP, desparalysies du sommeil et des cauchemars;

- les autres parasomnies qui sont un groupe hétérogène dephénomènes survenant soit lors des transitions veille/sommeil,soit lors de n'importe quel stade de sommeil ; il s'agit destroubles du comportement alimentaire au cours du sommeil,du gémissement nocturne ou catathrénie,des hallucinations dusommeil, du trouble dissociatif nocturne, du syndrome de latête qui explose et de l'énurésie nocturne.

Dans cet article centré sur la pratique quotidienne, nousrappellerons d'abord très brièvement la symptomatologietypique et les principales formes cliniques de ces parasomnies,puis nous indiquerons quelles parasomnies nécessitent d'êtreexplorées pour répondre aux questions posées. Globalement,devant une parasomnie : quand enregistrer le sommeil,comment l'enregistrer et d'autres examens sont-ils nécessaires?

LES PARASOMNIES PAR TROUBLE DE L'EVEIL

Elles surviennent au cours des premières heures de la nuit, sontsurtout observées chez des enfants, notamment chez des sujetsprédisposés comme en atteste le fréquence des formesfamiliales ; elles ne s'accompagnent habituellement d'aucunsouvenir le lendemain et sont favorisées par toute irrégularitédu rythme veille/sommeil ou privation de sommeil, par uneactivité physique intense inhabituelle, par les situationsanxiogènes ou, chez l'adulte, par la prise d'alcool. ..

Les éveils confusionnels

Les éveils confusionnels sont des épisodes de comportementconfus ou de désorientation mentale pendant ou après unéveil : le sujet est désorienté avec un ralentissement de lapensée et de la parole et un comportement inapproprié.L'enfant peut repousser ceux qui l'entourent et essaient des'occuper de lui et avoir alors des comportements violents. Leplus souvent cette parasomnie survient avant l'âge de 5 anspuis diminue ensuite. Une forme d'éveil confusionnel estappelée ivresse du sommeil, survenant le matin au réveil,pouvant s'accompagner de comportements bizarres ou

34

violents. Chez l'adulte, l'ivresse du sommeil peut survenir en casde syndrome d'apnées obstructif du sommeil (SAOS).

Le somnambulisme

Très fréquent dans sa forme occasionnelle, le somnambulismesurvient entre 3 et 10 ans pour diminuer ou disparaître ensuite.Chez l'adulte, 85% des somnambules ont commencé leurépisode dans l'enfance. Le sujet s'assoit dans son lit, se lève,déambule dans sa chambre, dans son habitation ou même àl'extérieur et dans la rue ...; il a le regard vide et inexpressif etaccomplit de façon malhabile des activités habituelles,nouvelles, inadaptées ou périlleuses. Le sujet est très difficile àréveiller. Il est même déconseillé d'essayer de le réveiller car ilrisque alors d'extérioriser des conduites d'échappementdangereuses. Certaines formes de somnambulisme peuvents'accompagner de blessures (le sujet sort dans la rue, conduit savoiture, enjambe une fenêtre, tombe dans un ravin ... ), voire desyndrome d'Elpenor, d'autres s'accompagnent de comportements aberrants (sexuels ou alimentaires), ou enfin de violencessur autrui allant jusqu'à des homicides. Chez l'adulte, ces accèssemblent parfois l'expression d'une activité mentale et peuventalors poser un problème diagnostique avec un trouble ducomportement en SP. Certaines formes se répètent plusieursfois par nuit, ont parfois un caractère stéréotypé et posent alorsun problème de diagnostic différentiel avec des crisesd'épilepsie.

Les terreurs nocturnes

Les terreurs nocturnes sont des éveils soudains avec pleurs etcris perçants accompagnés d'une activation importante dusystème nerveux autonome. L'enfant de 6 à 12 ans est retrouvéassis dans son lit, érythrosique, les yeux ouverts fixes, pupillesdilatées, tachycarde, parfois gesticulant violemment. Là encore,toute tentative pour calmer l'enfant aboutit souvent à uneaggravation des symptômes et à un comportement violent. Cesont surtout les formes de « somnambulisme-terreur » quicomportent des comportements violents.

Habituellement, le diagnostic de parasomnie par trouble del'éveil et le diagnostic du type de parasomnie reposent sur ladescription clinique du trouble, sur l'heure de survenue et surl'âge du sujet ou sur les antécédents personnels s'il s'agit d'unadulte. Dans la majorité des cas, notamment chez l'enfant,l'enregistrement de sommeil ou toute autre exploration n'estdonc pas nécessaire.

Dans quels cas enregistrer?

1) pour affirmer le diagnostic de parasomnie dans quelques casatypiques difficiles à résoudre par le seul interrogatoire;

2) pour éliminer ou au contraire affirmer des diagnosticsdifférentiels par exemple pour différencier un accès desomnambulisme d'un épisode épileptique nocturne ou pour

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril- Mai - Juin 2005

La nouvelle classification des troubles du sommeil doit, enprincipe, modifier au moins partiellement le groupe desparasomnies. Toutefois, la classification des parasomnies resteétablie selon le stade de sommeil au cours duquel ellessurviennent.

Ainsi l'on distingue:

- les parasomnies par trouble de l'éveil, survenant au cours dusommeillent profond (SLP); il s'agit des éveils confusionnels, dusomnambulisme et des terreurs nocturnes;

- les parasomnies survenant au cours du sommeil paradoxal; ils'agit des troubles du comportement au cours du SP, desparalysies du sommeil et des cauchemars;

- les autres parasomnies qui sont un groupe hétérogène dephénomènes survenant soit lors des transitions veille/sommeil,soit lors de n'importe quel stade de sommeil ; il s'agit destroubles du comportement alimentaire au cours du sommeil,du gémissement nocturne ou catathrénie,des hallucinations dusommeil, du trouble dissociatif nocturne, du syndrome de latête qui explose et de l'énurésie nocturne.

Dans cet article centré sur la pratique quotidienne, nousrappellerons d'abord très brièvement la symptomatologietypique et les principales formes cliniques de ces parasomnies,puis nous indiquerons quelles parasomnies nécessitent d'êtreexplorées pour répondre aux questions posées. Globalement,devant une parasomnie : quand enregistrer le sommeil,comment l'enregistrer et d'autres examens sont-ils nécessaires?

LES PARASOMNIES PAR TROUBLE DE L'EVEIL

Elles surviennent au cours des premières heures de la nuit, sontsurtout observées chez des enfants, notamment chez des sujetsprédisposés comme en atteste le fréquence des formesfamiliales ; elles ne s'accompagnent habituellement d'aucunsouvenir le lendemain et sont favorisées par toute irrégularitédu rythme veille/sommeil ou privation de sommeil, par uneactivité physique intense inhabituelle, par les situationsanxiogènes ou, chez l'adulte, par la prise d'alcool. ..

Les éveils confusionnels

Les éveils confusionnels sont des épisodes de comportementconfus ou de désorientation mentale pendant ou après unéveil : le sujet est désorienté avec un ralentissement de lapensée et de la parole et un comportement inapproprié.L'enfant peut repousser ceux qui l'entourent et essaient des'occuper de lui et avoir alors des comportements violents. Leplus souvent cette parasomnie survient avant l'âge de 5 anspuis diminue ensuite. Une forme d'éveil confusionnel estappelée ivresse du sommeil, survenant le matin au réveil,pouvant s'accompagner de comportements bizarres ou

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violents. Chez l'adulte, l'ivresse du sommeil peut survenir en casde syndrome d'apnées obstructif du sommeil (SAOS).

Le somnambulisme

Très fréquent dans sa forme occasionnelle, le somnambulismesurvient entre 3 et 10 ans pour diminuer ou disparaître ensuite.Chez l'adulte, 85% des somnambules ont commencé leurépisode dans l'enfance. Le sujet s'assoit dans son lit, se lève,déambule dans sa chambre, dans son habitation ou même àl'extérieur et dans la rue ...; il a le regard vide et inexpressif etaccomplit de façon malhabile des activités habituelles,nouvelles, inadaptées ou périlleuses. Le sujet est très difficile àréveiller. Il est même déconseillé d'essayer de le réveiller car ilrisque alors d'extérioriser des conduites d'échappementdangereuses. Certaines formes de somnambulisme peuvents'accompagner de blessures (le sujet sort dans la rue, conduit savoiture, enjambe une fenêtre, tombe dans un ravin ... ), voire desyndrome d'Elpenor, d'autres s'accompagnent de comportements aberrants (sexuels ou alimentaires), ou enfin de violencessur autrui allant jusqu'à des homicides. Chez l'adulte, ces accèssemblent parfois l'expression d'une activité mentale et peuventalors poser un problème diagnostique avec un trouble ducomportement en SP. Certaines formes se répètent plusieursfois par nuit, ont parfois un caractère stéréotypé et posent alorsun problème de diagnostic différentiel avec des crisesd'épilepsie.

Les terreurs nocturnes

Les terreurs nocturnes sont des éveils soudains avec pleurs etcris perçants accompagnés d'une activation importante dusystème nerveux autonome. L'enfant de 6 à 12 ans est retrouvéassis dans son lit, érythrosique, les yeux ouverts fixes, pupillesdilatées, tachycarde, parfois gesticulant violemment. Là encore,toute tentative pour calmer l'enfant aboutit souvent à uneaggravation des symptômes et à un comportement violent. Cesont surtout les formes de « somnambulisme-terreur » quicomportent des comportements violents.

Habituellement, le diagnostic de parasomnie par trouble del'éveil et le diagnostic du type de parasomnie reposent sur ladescription clinique du trouble, sur l'heure de survenue et surl'âge du sujet ou sur les antécédents personnels s'il s'agit d'unadulte. Dans la majorité des cas, notamment chez l'enfant,l'enregistrement de sommeil ou toute autre exploration n'estdonc pas nécessaire.


1) pour affirmer le diagnostic de parasomnie dans quelques casatypiques difficiles à résoudre par le seul interrogatoire;

2) pour éliminer ou au contraire affirmer des diagnosticsdifférentiels par exemple pour différencier un accès desomnambulisme d'un épisode épileptique nocturne ou pour

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril- Mai - Juin 2005

M.-F. Vecchierini

préciser le type de parasomnie (somnambulisme versus troubledu comportement en SP) ;

3) pour rechercher une éventuelle pathologie associée connuepour favoriser la survenue d'épisodes de parasomnie comme leSAOS, par exemple;

Quand et comment explorer une parasomnie?

4) quel que soit l'âge, l'enregistrement de sommeil estsystématique dans les formes avec danger et violence sur lesujet lui-même ou sur autrui;

Tableau 1: Indications d'un enregistrement vidéo-polysomnographique en cas de parasomnies par troubles de l'éveil.

Enfant Adulte Enfant Adulte

Formes Persistance peu - Formes atypiques - Formes fréquentestypiques fréquente d'une - Formes fréquentes ou répétées même nuit - Formes de novo à un âge tardif

parasomnie de - Formes persistantes ( à un âge inhabituel) - Formes avec violencel'enfance - Formes à risque ou avec violence - Syndrome de Munchausen

- Syndrome de Munchausen par procuration - Formes simulées

t tou

Diagnostic de pathologie associéeDiagnostic clinique ou

Diagnostic différentiel

t tPas d'enregistrement Enregistrement vidéo-polysomnographiquepolysomnographique complet au laboratoire

5) dans les formes associant plusieurs types de parasomnies(overlap parasomnia) dont parfois certaines avec violence ;

6) lorsque l'on soupçonne un syndrome de Munchausen ou unesimulation. L'enregistrement sera le plus souvent réalisé en casde parasomnies très fréquentes ou avec plusieurs épisodes parnuit, dans les formes persistant à un âge inhabituel de la vie oudans les formes survenant de novo à un âge tardif (tableau 1).

Comment enregistrer?

Parfois, chez l'enfant, un simple enregistrement vidéo àdomicile peut suffire à clarifier un interrogatoire imprécis. Dansles autres cas, il est habituellement recommandé de faire unpremier enregistrement vidéo-polysomnographique aussicomplet que possible (avec enregistrement des paramètresrespiratoires, des jambiers antérieurs et parfois de plusieursmuscles), en milieu hospitalier pour assurer une bonnesurveillance du sujet, qui permettra d'éliminer ou de confirmerune pathologie associée, un autre diagnostic ou une simulation.Si ce premier enregistrement permet l'enregistrement d'unépisode pathologique, il sera possible de discuter ou d'affirmerun diagnostic et de préciser l'aspect EEG avant et après cetépisode (1). Si aucun épisode de parasomnie n'est obtenu, onrecherchera les signes indirectes en faveur d'une parasomniepar trouble de l'éveil et notamment un nombre accru debouffées en ondes lentes au cours du SLP mais aussi au cours dusommeil lent léger et la baisse des éveils au cours du SP (2).L'étude du Cyelic alterning Pattern apporte des arguments pourune plus grande instabilité du tracé. Quand l'analyse spectralede l'EEG est réalisée, elle montre une plus faible activité enondes lentes au cours du premier SLP et une décroissance plus

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril - Mai - Juin 2005

lente de l'activité delta au cours des cycles de sommeilsuccessifs.

Si ce premier enregistrement polysomnographique ne permetpas de répondre à la question posée, il est nécessaire de refairedes enregistrements de sommeil, souvent en ambulatoire,permettant plus facilement leur répétition. Dans les formes avecviolence posant un problème médico-légal, il est recommandéde réaliser un enregistrement de sommeil en reproduisanttoutes les conditions qui ont précédé la survenue de laparasomnie ( prise du même médicament ou de la même dosed'alcool, même activité physique ....) et de multiplier, sinécessaire, les enregistrements. Enfin, dans la recherche d'unsyndrome de Munchausen. par procuration, la vidéopolysomnographie sera réalisée à l'hôpital avec la personneprenant soin de l'enfant. Pour favoriser l'enregistrement d'unépisode de parasomnie au cours de la première nuitd'enregistrement, certains auteurs préconisent de s'aider d'uneprivation de sommeil, de faire boire abondamment l'enfant lesoir avant le coucher et éventuellement de le toucher au coursde la nuit.

Faut-il envisager d'autres explorations?

Un bilan psychologique et psychiatrique sera réalisé dans lescas où des situations anxiogènes ou des difficultéspsychologiques sont présentes, et dans certaines formesd'apparition tardive. Un bilan particulièrement approfondi estnécessaire dans les formes avec violence.

Un bilan cognitif et un bilan neuroradiologique sont discutés,

3S

M.-F. Vecchierini

préciser le type de parasomnie (somnambulisme versus troubledu comportement en SP) ;

3) pour rechercher une éventuelle pathologie associée connuepour favoriser la survenue d'épisodes de parasomnie comme leSAOS, par exemple;


4) quel que soit l'âge, l'enregistrement de sommeil estsystématique dans les formes avec danger et violence sur lesujet lui-même ou sur autrui;

Tableau 1: Indications d'un enregistrement vidéo-polysomnographique en cas de parasomnies par troubles de l'éveil.

Enfant Adulte Enfant Adulte

Formes Persistance peu - Formes atypiques - Formes fréquentestypiques fréquente d'une - Formes fréquentes ou répétées même nuit - Formes de novo à un âge tardif

parasomnie de - Formes persistantes ( à un âge inhabituel) - Formes avec violencel'enfance - Formes à risque ou avec violence - Syndrome de Munchausen

- Syndrome de Munchausen par procuration - Formes simulées

t tou

Diagnostic de pathologie associéeDiagnostic clinique ou

Diagnostic différentiel

t tPas d'enregistrement Enregistrement vidéo-polysomnographiquepolysomnographique complet au laboratoire

5) dans les formes associant plusieurs types de parasomnies(overlap parasomnia) dont parfois certaines avec violence ;

6) lorsque l'on soupçonne un syndrome de Munchausen ou unesimulation. L'enregistrement sera le plus souvent réalisé en casde parasomnies très fréquentes ou avec plusieurs épisodes parnuit, dans les formes persistant à un âge inhabituel de la vie oudans les formes survenant de novo à un âge tardif (tableau 1).


Parfois, chez l'enfant, un simple enregistrement vidéo àdomicile peut suffire à clarifier un interrogatoire imprécis. Dansles autres cas, il est habituellement recommandé de faire unpremier enregistrement vidéo-polysomnographique aussicomplet que possible (avec enregistrement des paramètresrespiratoires, des jambiers antérieurs et parfois de plusieursmuscles), en milieu hospitalier pour assurer une bonnesurveillance du sujet, qui permettra d'éliminer ou de confirmerune pathologie associée, un autre diagnostic ou une simulation.Si ce premier enregistrement permet l'enregistrement d'unépisode pathologique, il sera possible de discuter ou d'affirmerun diagnostic et de préciser l'aspect EEG avant et après cetépisode (1). Si aucun épisode de parasomnie n'est obtenu, onrecherchera les signes indirectes en faveur d'une parasomniepar trouble de l'éveil et notamment un nombre accru debouffées en ondes lentes au cours du SLP mais aussi au cours dusommeil lent léger et la baisse des éveils au cours du SP (2).L'étude du Cyelic alterning Pattern apporte des arguments pourune plus grande instabilité du tracé. Quand l'analyse spectralede l'EEG est réalisée, elle montre une plus faible activité enondes lentes au cours du premier SLP et une décroissance plus


lente de l'activité delta au cours des cycles de sommeilsuccessifs.

Si ce premier enregistrement polysomnographique ne permetpas de répondre à la question posée, il est nécessaire de refairedes enregistrements de sommeil, souvent en ambulatoire,permettant plus facilement leur répétition. Dans les formes avecviolence posant un problème médico-légal, il est recommandéde réaliser un enregistrement de sommeil en reproduisanttoutes les conditions qui ont précédé la survenue de laparasomnie ( prise du même médicament ou de la même dosed'alcool, même activité physique ....) et de multiplier, sinécessaire, les enregistrements. Enfin, dans la recherche d'unsyndrome de Munchausen. par procuration, la vidéopolysomnographie sera réalisée à l'hôpital avec la personneprenant soin de l'enfant. Pour favoriser l'enregistrement d'unépisode de parasomnie au cours de la première nuitd'enregistrement, certains auteurs préconisent de s'aider d'uneprivation de sommeil, de faire boire abondamment l'enfant lesoir avant le coucher et éventuellement de le toucher au coursde la nuit.


Un bilan psychologique et psychiatrique sera réalisé dans lescas où des situations anxiogènes ou des difficultéspsychologiques sont présentes, et dans certaines formesd'apparition tardive. Un bilan particulièrement approfondi estnécessaire dans les formes avec violence.

Un bilan cognitif et un bilan neuroradiologique sont discutés,

3S

en fonction des données cliniques, en particulier chez le sujetâgé.

LES PARASOMNIES EN SP

Les paralysies du sommeil isolées

Elles sont reconnues sur la description clinique de moments aucours desquels le sujet conscient est incapable de faire unmouvement, d'appeler alors qu'il s'endort ou qu'il se réveille.

Le diagnostic est habituellement facile et repose sur ladescription clinique. Il faut seulement s'attacher à dépister

les formes associées à une narcolepsie qui, elles, demandent des

investigations complémentaires (enregistrement de sommeil,tests de latence multiple d'endormissement et parfoisgroupage HLA).

Les troubles du comportement en SP (3)

Ils correspondent à la mise en action d'un rêve ets'accompagnent dans les formes typiques de blessure,d'attaque sur autrui. Parfois les troubles comportementaux sontplus modérés avec mouvements brusques des membressupérieurs comme si le sujet voulait attraper quelque chose;paroles, rires ou cris peuvent accompagner cette parasomniequi survient plutôt en deuxième partie de nuit à un moment oùles rêves sont plus abondants. Elle atteint surtout les hommesde plus de 50 ans, dont la tonalité des rêves s'est modifiée dans

les semaines qui précèdent la survenue de la parasomnie. Lesmalades se souviennent le lendemain de leur rêve mais n'ontpas souvenir de leur comportement. Alors que les formes aiguëssont essentiellement toxiques ou métaboliques, les formeschroniques sont idiopathiques dans 40 à 50% des cas et sont,dans les autres cas, secondaires à des causes infectieuses,vasculaires, tumorales et surtout à des maladies neurodégénératives, notamment les synucleinopathies. La survenue

de la parasomnie peut précéder de quelques années les signescliniques d'une maladie de Parkinson. L'association auxtauopathies concerne surtout l'association à une démence aveccorps de Lewy ; il n'y a pas de cas décrit d'association à unemaladie d'Alzheimer pure.

Enfin, il faut toujours penser à l'association possible de cetteparasomnie avec une narcolepsie.


Le diagnostic est parfois porté sur la seule histoire cliniqueracontée le plus souvent par la femme du malade, inquiète ducomportement de son époux mais des diagnostics erronés detrouble psychiatrique ou de crise d'épilepsie ne sont pas rares.

Il est habituel d'enregistrer systématiquement ces malades

36

pour confirmer ou établir le diagnostic, éliminer une autreparasomnie notamment par trouble de l'éveil (somnambulismeavec violence, état dissociatif), rechercher une association deparasomnies ou encore une association à d'autres pathologies.


Un enregistrement audio-vidéo-polysomnographique, le pluscomplet possible, comprenant non seulement l'enregistrementdes paramètres respiratoires mais aussi de nombreux musclesdes membres inférieurs et supérieurs, est réalisé en milieuhospitalier sous surveillance d'un(e) infirmier (ère), qui pourranoter, parallèlement à l'enregistrement audio et/ou vidéo, lesparoles prononcées et les gestes accomplis par le sujet. Quandcela est possible, deux enregistrements de sommeil sontsuccessivement programmés à l'hôpital, puis si nécessaire àdomicile.

Le but de la polysomnographie est d'enregistrer un épisode deparasomnie qui émerge du 5P avec le comportement dumalade enregistré en vidéo, l'EEG étant rapidement surchargéd'artéfacts. Il peut seulement s'agir de mouvements vigoureuxou violents. L'enregistrement de tels épisodes permetd'éliminer le diagnostic de somnambulisme ou de terreurnocturne, de crises épileptiques nocturnes, de mouvementsrythmiques, de trouble dissociatif psychogène et de simulation.

Si aucun comportement anormal n'est enregistré, onrecherchera les signes indirects témoignant du trouble ducontrôle moteur au cours du sommeil paradoxal, à savoir lapersistance d'une activité tonique permanente ou importanteau cours du SP (signe cependant ni suffisant ni nécessaire à lasurvenue de la parasomnie) et la survenue de nombreusesactivités phasiques en Sp, au niveau de certains muscles (signe

très évocateur et nécessaire). Cette polysomnographie peut,dans certains cas rares, objectiver l'association d'un trouble ducomportement en SP et d'une parasomnie à partir du SLP.

Cet enregistrement complet permet aussi de rechercher unéventuel SAOS avec des éveils agités et parfois violents en SP.IIpermettra, dans certains cas, d'enregistrer des mouvementspériodiques des membres au cours du sommeil lent, rarement

micro-éveillants.


Un bilan des fonctions cognitives est souvent utile chez cessujets âgés et pourra être répété au cours de l'évolution.

Une imagerie cérébrale, examen tomodensitométrique maissurtout une IRM cérébrale, est à demander si l'on tient comptede la fréquence des troubles du comportement en SP associésà une démence avec corps de Lewy symptomatique ou

asymptomatique.

Les autres examens en TEP et en SPECT, étudiant le transporteurà la dopamine ou l'innervation dopaminergique striatale,malgré leur intérêt, ne sont pas de pratique courante.

Les tests de latence multiple d'endormissement ne sont


en fonction des données cliniques, en particulier chez le sujetâgé.

LES PARASOMNIES EN SP

Les paralysies du sommeil isolées

Elles sont reconnues sur la description clinique de moments aucours desquels le sujet conscient est incapable de faire unmouvement, d'appeler alors qu'il s'endort ou qu'il se réveille.

Le diagnostic est habituellement facile et repose sur ladescription clinique. Il faut seulement s'attacher à dépister

les formes associées à une narcolepsie qui, elles, demandent des

investigations complémentaires (enregistrement de sommeil,tests de latence multiple d'endormissement et parfoisgroupage HLA).

Les troubles du comportement en SP (3)

Ils correspondent à la mise en action d'un rêve ets'accompagnent dans les formes typiques de blessure,d'attaque sur autrui. Parfois les troubles comportementaux sontplus modérés avec mouvements brusques des membressupérieurs comme si le sujet voulait attraper quelque chose;paroles, rires ou cris peuvent accompagner cette parasomniequi survient plutôt en deuxième partie de nuit à un moment oùles rêves sont plus abondants. Elle atteint surtout les hommesde plus de 50 ans, dont la tonalité des rêves s'est modifiée dans

les semaines qui précèdent la survenue de la parasomnie. Lesmalades se souviennent le lendemain de leur rêve mais n'ontpas souvenir de leur comportement. Alors que les formes aiguëssont essentiellement toxiques ou métaboliques, les formeschroniques sont idiopathiques dans 40 à 50% des cas et sont,dans les autres cas, secondaires à des causes infectieuses,vasculaires, tumorales et surtout à des maladies neurodégénératives, notamment les synucleinopathies. La survenue

de la parasomnie peut précéder de quelques années les signescliniques d'une maladie de Parkinson. L'association auxtauopathies concerne surtout l'association à une démence aveccorps de Lewy ; il n'y a pas de cas décrit d'association à unemaladie d'Alzheimer pure.

Enfin, il faut toujours penser à l'association possible de cetteparasomnie avec une narcolepsie.


Le diagnostic est parfois porté sur la seule histoire cliniqueracontée le plus souvent par la femme du malade, inquiète ducomportement de son époux mais des diagnostics erronés detrouble psychiatrique ou de crise d'épilepsie ne sont pas rares.

Il est habituel d'enregistrer systématiquement ces malades

36

pour confirmer ou établir le diagnostic, éliminer une autreparasomnie notamment par trouble de l'éveil (somnambulismeavec violence, état dissociatif), rechercher une association deparasomnies ou encore une association à d'autres pathologies.


Un enregistrement audio-vidéo-polysomnographique, le pluscomplet possible, comprenant non seulement l'enregistrementdes paramètres respiratoires mais aussi de nombreux musclesdes membres inférieurs et supérieurs, est réalisé en milieuhospitalier sous surveillance d'un(e) infirmier (ère), qui pourranoter, parallèlement à l'enregistrement audio et/ou vidéo, lesparoles prononcées et les gestes accomplis par le sujet. Quandcela est possible, deux enregistrements de sommeil sontsuccessivement programmés à l'hôpital, puis si nécessaire àdomicile.

Le but de la polysomnographie est d'enregistrer un épisode deparasomnie qui émerge du 5P avec le comportement dumalade enregistré en vidéo, l'EEG étant rapidement surchargéd'artéfacts. Il peut seulement s'agir de mouvements vigoureuxou violents. L'enregistrement de tels épisodes permetd'éliminer le diagnostic de somnambulisme ou de terreurnocturne, de crises épileptiques nocturnes, de mouvementsrythmiques, de trouble dissociatif psychogène et de simulation.

Si aucun comportement anormal n'est enregistré, onrecherchera les signes indirects témoignant du trouble ducontrôle moteur au cours du sommeil paradoxal, à savoir lapersistance d'une activité tonique permanente ou importanteau cours du SP (signe cependant ni suffisant ni nécessaire à lasurvenue de la parasomnie) et la survenue de nombreusesactivités phasiques en Sp, au niveau de certains muscles (signe

très évocateur et nécessaire). Cette polysomnographie peut,dans certains cas rares, objectiver l'association d'un trouble ducomportement en SP et d'une parasomnie à partir du SLP.

Cet enregistrement complet permet aussi de rechercher unéventuel SAOS avec des éveils agités et parfois violents en SP.IIpermettra, dans certains cas, d'enregistrer des mouvementspériodiques des membres au cours du sommeil lent, rarement

micro-éveillants.


Un bilan des fonctions cognitives est souvent utile chez cessujets âgés et pourra être répété au cours de l'évolution.

Une imagerie cérébrale, examen tomodensitométrique maissurtout une IRM cérébrale, est à demander si l'on tient comptede la fréquence des troubles du comportement en SP associésà une démence avec corps de Lewy symptomatique ou

asymptomatique.

Les autres examens en TEP et en SPECT, étudiant le transporteurà la dopamine ou l'innervation dopaminergique striatale,malgré leur intérêt, ne sont pas de pratique courante.

Les tests de latence multiple d'endormissement ne sont


M.-F. Vecchierini

habituellement réalisés que pour rechercher une narcolepsie

associée.

Le groupage HLA n'est pas utile au diagnostic mais montre dans

les troubles du comportement en SP sans narcolepsie associée,

un groupage DQwl, c'est-à-dire DQBl 0501 et DQBl 0602,

positif alors que le groupage DR15 est habituellement négatif,

ce qui contraste avec l'association DR15, DQBl 0602 trouvée

dans la narcolepsie.

Les cauchemars

Ce sont des rêves angoissants souvent élaborés avec une

impression de danger imminent, de violence, d'agression sur

autrui, qui engendrent peur et anxiété mais parfois rage et

colère ... , qui réveillent habituellement le dormeur et

surviennent le plus souvent en SP. Ils sont extrêmement

fréquents dès l'âge de 3 ans, atteignent un maximum entre 6 et

10 ans puis leur fréquence diminue ensuite. Ils peuvent

perdurer chez l'adulte et dans certains cas devenir chroniques.

Les cauchemars sont parfois liés à la prise de toxiques ou de

médicaments.

Ils peuvent, dans certains cas, annoncer un épisode

psychotique, notamment chez l'adolescent.

Chez l'adulte ou le sujet âgé, les cauchemars peuvent devenir

plus abondants en phase de guérison d'un état dépressif; ils ont

aussi été décrits chez des malades avec une fonction cardiaque

déficiente.

Les cauchemars peuvent entrer dans le cadre d'un syndrome

post-traumatique.

Chez l'enfant, il faut bien différencier, les cauchemars des

terreurs nocturnes.

Quoiqu'il en soit des formes cliniques des cauchemars et de leur

diagnostic différentiel avec les terreurs nocturnes, le diagnostic

est établi sur des données cliniques et l'enregistrement

polysomnographique n'est nécessaire ni au diagnostic positif, ni

au diagnostic différentiel.

Quand un enregistrement de sommeil est réalisé, il peut

montrer deux grands patterns d'interruption du sommeil par

les cauchemars : insomnie avec de multiples éveils brefs et

répétés ou plusieurs éveils prolongés parfois associés à des

éveils brefs, survenant le plus souvent au moment de la

première ou de la deuxième phase de Sr, avec des modifications

autonomiques inconstantes, sans anomalie par ailleurs de la

structure du sommeil.

En cas de cauchemars fréquents ou syndrome de stress post

traumatique, un bilan psychologique est souvent nécessaire.

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril - Mai - Juin 200S


LES AUTRES PARASOMNIES

Les troubles du comportement alimentaire au coursdu sommeil

Ce sont des épisodes récurrents et involontaires de prisealimentaire au cours du sommeil. Ils surviennent toujours endehors du contrôle du sujet, lors d'un éveil partiel avec unemémorisation partielle des faits. Ces épisodes peuvent survenirà partir de n'importe quel stade de sommeil, fragmentent lesommeil et le rendent non restaurateur. De plus les femmes quisont les plus atteintes peuvent se blesser au cours de cesépisodes de parasomnies (en cuisinant, en absorbant desproduits toxiques ou en allant chercher de la nourriture ....).

Cette prise alimentaire nocturne perturbe les métabolismes etentraîne une prise de poids.


Dans les cas où le diagnostic pose question; s'agit-il d'unesimulation?

Dans les formes avec blessures ou conduites dangereuses.

Dans les cas où l'on suspecte une pathologie associée (SAOS ouMPJ par exemple) qui, en fragmentant le sommeil, favorise lasurvenue de la parasomnie.


On commence toujours par un enregistrement vidéopolysomnographique complet au laboratoire p'uis si nécessairepar des enregistrements du sommeil au domicile de la patienteen lui demandant d'indiquer les souvenirs qu'elle garde desépisodes de parasomnies ou par des enregistrements vidéorépétés.

Ces enregistrements authentifient la survenue des épisodes deparasomnie et leur type. Ils objectivent des éveils confusionnelsmultiples avec ou sans prise alimentaire survenant le plussouvent à partir du SLP mais également à partir de tous lesstades du sommeil y compris en SP.

Le premier examen a l'avantage de rechercher une pathologieassociée.


Deux types d'explorations sont réalisés: un bilan psychologiquepour la prise en charge la plus adaptée possible; un bilanbiologique standard notamment à la recherche d'un diabète oude troubles métaboliques et il serait intéressant de connaître lesrythmes circadiens ou tout au moins les taux nocturnes de lamélatonine, de la leptine et du cortisol qui ont été incriminésdans la physiopathologie de la maladie. Ces derniers dosages,encore du domaine de la recherche, mériteraient d'être plussystématiquement réalisés pour une meilleure connaissance

37

M.-F. Vecchierini

habituellement réalisés que pour rechercher une narcolepsie

associée.

Le groupage HLA n'est pas utile au diagnostic mais montre dans

les troubles du comportement en SP sans narcolepsie associée,

un groupage DQwl, c'est-à-dire DQBl 0501 et DQBl 0602,

positif alors que le groupage DR15 est habituellement négatif,

ce qui contraste avec l'association DR15, DQBl 0602 trouvée

dans la narcolepsie.

Les cauchemars

Ce sont des rêves angoissants souvent élaborés avec une

impression de danger imminent, de violence, d'agression sur

autrui, qui engendrent peur et anxiété mais parfois rage et

colère ... , qui réveillent habituellement le dormeur et

surviennent le plus souvent en SP. Ils sont extrêmement

fréquents dès l'âge de 3 ans, atteignent un maximum entre 6 et

10 ans puis leur fréquence diminue ensuite. Ils peuvent

perdurer chez l'adulte et dans certains cas devenir chroniques.

Les cauchemars sont parfois liés à la prise de toxiques ou de

médicaments.

Ils peuvent, dans certains cas, annoncer un épisode

psychotique, notamment chez l'adolescent.

Chez l'adulte ou le sujet âgé, les cauchemars peuvent devenir

plus abondants en phase de guérison d'un état dépressif; ils ont

aussi été décrits chez des malades avec une fonction cardiaque

déficiente.

Les cauchemars peuvent entrer dans le cadre d'un syndrome

post-traumatique.

Chez l'enfant, il faut bien différencier, les cauchemars des

terreurs nocturnes.

Quoiqu'il en soit des formes cliniques des cauchemars et de leur

diagnostic différentiel avec les terreurs nocturnes, le diagnostic

est établi sur des données cliniques et l'enregistrement

polysomnographique n'est nécessaire ni au diagnostic positif, ni

au diagnostic différentiel.

Quand un enregistrement de sommeil est réalisé, il peut

montrer deux grands patterns d'interruption du sommeil par

les cauchemars : insomnie avec de multiples éveils brefs et

répétés ou plusieurs éveils prolongés parfois associés à des

éveils brefs, survenant le plus souvent au moment de la

première ou de la deuxième phase de Sr, avec des modifications

autonomiques inconstantes, sans anomalie par ailleurs de la

structure du sommeil.

En cas de cauchemars fréquents ou syndrome de stress post

traumatique, un bilan psychologique est souvent nécessaire.

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril - Mai - Juin 200S


LES AUTRES PARASOMNIES

Les troubles du comportement alimentaire au coursdu sommeil

Ce sont des épisodes récurrents et involontaires de prisealimentaire au cours du sommeil. Ils surviennent toujours endehors du contrôle du sujet, lors d'un éveil partiel avec unemémorisation partielle des faits. Ces épisodes peuvent survenirà partir de n'importe quel stade de sommeil, fragmentent lesommeil et le rendent non restaurateur. De plus les femmes quisont les plus atteintes peuvent se blesser au cours de cesépisodes de parasomnies (en cuisinant, en absorbant desproduits toxiques ou en allant chercher de la nourriture ....).

Cette prise alimentaire nocturne perturbe les métabolismes etentraîne une prise de poids.


Dans les cas où le diagnostic pose question; s'agit-il d'unesimulation?

Dans les formes avec blessures ou conduites dangereuses.

Dans les cas où l'on suspecte une pathologie associée (SAOS ouMPJ par exemple) qui, en fragmentant le sommeil, favorise lasurvenue de la parasomnie.


On commence toujours par un enregistrement vidéopolysomnographique complet au laboratoire p'uis si nécessairepar des enregistrements du sommeil au domicile de la patienteen lui demandant d'indiquer les souvenirs qu'elle garde desépisodes de parasomnies ou par des enregistrements vidéorépétés.

Ces enregistrements authentifient la survenue des épisodes deparasomnie et leur type. Ils objectivent des éveils confusionnelsmultiples avec ou sans prise alimentaire survenant le plussouvent à partir du SLP mais également à partir de tous lesstades du sommeil y compris en SP.

Le premier examen a l'avantage de rechercher une pathologieassociée.


Deux types d'explorations sont réalisés: un bilan psychologiquepour la prise en charge la plus adaptée possible; un bilanbiologique standard notamment à la recherche d'un diabète oude troubles métaboliques et il serait intéressant de connaître lesrythmes circadiens ou tout au moins les taux nocturnes de lamélatonine, de la leptine et du cortisol qui ont été incriminésdans la physiopathologie de la maladie. Ces derniers dosages,encore du domaine de la recherche, mériteraient d'être plussystématiquement réalisés pour une meilleure connaissance

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physiopathologique et ultérieurement une meilleure approchethérapeutique de la maladie.

Le gémissement nocturne ou catathrénie

Il s'agit d'une vocalisation ou d'un gémissement expiratoire aucours du sommeil, souvent au cours d'une expirationprolongée, prédominant au cours du SP. Ces adultes jeuneshabituellement ne se plaignent de rien, ont un examenphysique et psychologique tout à fait normal mais c'est le ou laconjoint(e) qui pousse le sujet à consulter car ce bruit estangoissant et perturbe l'entourage par sa tonalité plaintive.


Le diagnostic peut dans certains cas être établi sur le seulinterrogatoire mais un enregistrement est souvent réalisé pouréliminer un trouble respiratoire d'autre origine au cours dusommeil.


Un enregistrement audio-polysomnographique, avec surveillance par un(e) technicien (ne) est alors pratiqué.

L'enregistrement confirme, au sein d'un sommeil de structurenormale, la survenue de gémissements expiratoires de 2 à 20secondes, de fréquence variable, pendant des épisodes de 2 à60 minutes se répétant plusieurs fois au cours de la nuit, surtoutau cours du SP. Un microéveil alors que la Sa02 reste normalepeut terminer le gémissement (4).

Cet enregistrement permet d'éliminer:

- un stridor ou un ronflement qui sont des bruits inspiratoires,

- une respiration bruyante de certaines pathologies respi-ratoires,

- un syndrome d'apnées du sommeil. Toutefois, certains auteursinsistent sur le diagnostic erroné possible d'apnées centrales enl'absence d'enregistrement analogique des sons.


Dans l'état actuel des connaissances, aucune autre explorationn'est utile. Le bilan ORL, la fibroscopie de veille, le bilanpsychologique, se sont toujours révélés normaux.

L'idéal serait une étude des voies aériennes supérieures etnotamment des cordes vocales au cours des épisodes decatathrénie.

Les hallucinations du sommeil

Cette imagerie mentale peut survenir dans tous les stades dusommeil mais les hallucinations quel qu'en soit le type (visuel,auditif, kinesthésique ... ) sont plus fréquentes à l'endor-

38

missement (hypnagogiques) et au réveil (hypnopompiques).

C'est un phénomène extrêmement fréquent en populationgénérale.

Certaines de leurs caractéristiques peuvent inciter à rechercherles autres signes en faveur de la narcolepsie et, dans ce casprécis, à réaliser les examens complémentaires nécessaires à untel diagnostic.

Habituellement, le diagnostic est clinique et une étudepolysomnographique n'est pas nécessaire.

Le trouble dissociatif nocturne

Inclus récemment parmi les parasomnies, il survient nonseulement au cours du sommeil mais également pendant laveille et est toujours lié à une lourde histoire psychiatrique. C'estdonc une entité surtout connue des psychiatres, car les maladesatteints de trouble dissociatif ont très souvent des antécédentspsychiatriques sévères.

Il s'agit de la mise en action de souvenirs de scènes comportantsouvent des abus sexuels et vécus comme des rêves et noncomme des souvenirs conscients. Il s'agit donc d'uncomportement complexe potentiellement dangereux, le sujetpeut marcher, courir, s'auto-mutiler, commettre des actes deviolence voire des homicides. Ces épisodes peuvent durer dequelques minutes à une heure ou plus. De nombreuses formescliniques sont connues: forme confusionnelle, forme mimantune fugue, forme avec trouble identitaire, forme avec trouble ducomportement alimentaire ....


En cas de doute diagnostique et, pour certains auteurs, danstous les cas.


Seule une vidéo-polysomnographie de longue durée (24heures ou plus) permet d'analyser le comportement de lamalade, de détecter à quels moments surviennent les épisodesde la parasomnie (veille et/ou sommeil) et dans quel stade desommeil, notamment au cours du sommeil paradoxal et de fairealors raconter le rêve en cours.

L'enregistrement permet d'éliminer d'autres parasomnies avecviolence, des crises simulées et certaines crises comitiales.


Un bilan psychiatrique approfondi est toujours nécessaire.

Le syndrome de la tête qui explose

Le sujet ressent une violente explosion ou un bruit retentissantdans la tête, alors qu'il est en train de s'endormir ou qu'il est

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Av'ril - Mai - Juin 200S

physiopathologique et ultérieurement une meilleure approchethérapeutique de la maladie.

Le gémissement nocturne ou catathrénie

Il s'agit d'une vocalisation ou d'un gémissement expiratoire aucours du sommeil, souvent au cours d'une expirationprolongée, prédominant au cours du SP. Ces adultes jeuneshabituellement ne se plaignent de rien, ont un examenphysique et psychologique tout à fait normal mais c'est le ou laconjoint(e) qui pousse le sujet à consulter car ce bruit estangoissant et perturbe l'entourage par sa tonalité plaintive.


Le diagnostic peut dans certains cas être établi sur le seulinterrogatoire mais un enregistrement est souvent réalisé pouréliminer un trouble respiratoire d'autre origine au cours dusommeil.


Un enregistrement audio-polysomnographique, avec surveillance par un(e) technicien (ne) est alors pratiqué.

L'enregistrement confirme, au sein d'un sommeil de structurenormale, la survenue de gémissements expiratoires de 2 à 20secondes, de fréquence variable, pendant des épisodes de 2 à60 minutes se répétant plusieurs fois au cours de la nuit, surtoutau cours du SP. Un microéveil alors que la Sa02 reste normalepeut terminer le gémissement (4).

Cet enregistrement permet d'éliminer:

- un stridor ou un ronflement qui sont des bruits inspiratoires,

- une respiration bruyante de certaines pathologies respi-ratoires,

- un syndrome d'apnées du sommeil. Toutefois, certains auteursinsistent sur le diagnostic erroné possible d'apnées centrales enl'absence d'enregistrement analogique des sons.


Dans l'état actuel des connaissances, aucune autre explorationn'est utile. Le bilan ORL, la fibroscopie de veille, le bilanpsychologique, se sont toujours révélés normaux.

L'idéal serait une étude des voies aériennes supérieures etnotamment des cordes vocales au cours des épisodes decatathrénie.

Les hallucinations du sommeil

Cette imagerie mentale peut survenir dans tous les stades dusommeil mais les hallucinations quel qu'en soit le type (visuel,auditif, kinesthésique ... ) sont plus fréquentes à l'endor-

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missement (hypnagogiques) et au réveil (hypnopompiques).

C'est un phénomène extrêmement fréquent en populationgénérale.

Certaines de leurs caractéristiques peuvent inciter à rechercherles autres signes en faveur de la narcolepsie et, dans ce casprécis, à réaliser les examens complémentaires nécessaires à untel diagnostic.

Habituellement, le diagnostic est clinique et une étudepolysomnographique n'est pas nécessaire.

Le trouble dissociatif nocturne

Inclus récemment parmi les parasomnies, il survient nonseulement au cours du sommeil mais également pendant laveille et est toujours lié à une lourde histoire psychiatrique. C'estdonc une entité surtout connue des psychiatres, car les maladesatteints de trouble dissociatif ont très souvent des antécédentspsychiatriques sévères.

Il s'agit de la mise en action de souvenirs de scènes comportantsouvent des abus sexuels et vécus comme des rêves et noncomme des souvenirs conscients. Il s'agit donc d'uncomportement complexe potentiellement dangereux, le sujetpeut marcher, courir, s'auto-mutiler, commettre des actes deviolence voire des homicides. Ces épisodes peuvent durer dequelques minutes à une heure ou plus. De nombreuses formescliniques sont connues: forme confusionnelle, forme mimantune fugue, forme avec trouble identitaire, forme avec trouble ducomportement alimentaire ....


En cas de doute diagnostique et, pour certains auteurs, danstous les cas.


Seule une vidéo-polysomnographie de longue durée (24heures ou plus) permet d'analyser le comportement de lamalade, de détecter à quels moments surviennent les épisodesde la parasomnie (veille et/ou sommeil) et dans quel stade desommeil, notamment au cours du sommeil paradoxal et de fairealors raconter le rêve en cours.

L'enregistrement permet d'éliminer d'autres parasomnies avecviolence, des crises simulées et certaines crises comitiales.


Un bilan psychiatrique approfondi est toujours nécessaire.

Le syndrome de la tête qui explose

Le sujet ressent une violente explosion ou un bruit retentissantdans la tête, alors qu'il est en train de s'endormir ou qu'il est

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M. -F. Vecchierini

réveillé pendant la nuit. Il s'agit d'un bruit imaginé, traductiond'un stress émotionnel au moment du sommeil. Parfois s'y

associent une impression de flash lumineux, une sensationd'oppression thoracique ou encore un trouble du rythmecardiaque.

Ce syndrome, encore peu décrit dans la littérature, ne nécessite

aucun examen particulier pour son diagnostic.

L'énurésie nocturne

Elle se définit comme la perte involontaire des urines au coursdu sommeil chez des enfants ayant l'âge d'avoir acquis lecontrôle sphinctérien, soit après l'âge de 5-6 ans. L'énurésie est

très fréquente et une histoire familiale très souvent retrouvée.Nous n'envisagerons ici, dans le cadre des parasomnies, que

l'énurésie monosymptomatique sans pathologie urologiquesous-jacente.


Uniquement dans les formes sévères, persistantes et rebellesaux traitements.


L'enregistrement polysomnographique complet montre que lamacrostructure du sommeil est normale, que les émissionsd'urines peuvent avoir lieu dans tous les stades de sommeilmais surtout au cours des 2 premiers tiers de la nuit et qu'aumoment des épisodes énurétiques, il peut y avoir un

allégement du sommeil mais jamais d'éveil, témoignant chezces enfants d'une élévation du seuil d'éveil.

Cet enregistrement permet d'éliminer un SAOSs'accompagnant fréquemment d'énurésie chez l'enfant.

En cas d'énurésie avec troubles mictionnels dans la journée,


l'enregistrement polysomnographique pourra être couplé àune cystomanométrie qui précisera le degré d'hyperactivité

vésicale.


Un bilan sanguin et un examen des urines sont habituellementproposés pour éliminer un certain nombre de diagnostics

(diabète, diabète insipide, infection urinaire, insuffisance

rénale ... ).

En cas de troubles diurnes, un examen radiologique des voiesurinaires et / ou un examen uro-dynamique aveccystomanométrie pourront être réalisés, indépendamment del'enregistrement de sommeil (5).

Enfin, un dosage du rythme circadien de la vasopressine ou de

son taux nocturne est précieux pour guider le traitement.

Toutefois, un grand nombre d'énurésies nocturnesmonosymptomatiques sont traitées sans réaliser aucun examencomplémentaire.

CONCLUSION

Les enregistrements de sommeil ont une utilité très variable aucours des parasomnies : parfois réalisés systématiquement,parfois utiles dans certaines formes cliniques seulement, parfoisplus intéressants pour une meilleure connaissance de laphysiopathologie du trouble que pour établir un diagnostic,enfin inutiles dans certains cas. Il s'agit le plus souvent

d'enregistrements complets avec vidéo, voire avec

enregistrement audio, synchronisés et sous surveillance d'unteltechnicien(ne). Ils peuvent être suivis ultérieurement par des

enregistrements simplifiés à domicile. Enfin, selon les cas,d'autres examens complémentaires sont indispensables à unbon bilan diagnostique pour la prise en charge la mieuxadaptée possible. Ces données sont résumées dans le tableau II.

Tableau Il: Tableau de synthèse. Les parasomnies ou les formes cliniques de parasomnies qui doivent être enregistrées.Les parasomnies qu'il est habituellement inutile d'enregistrer.

Vidéo-polysomnographie Vidéo-polysomnographie dans Vidéo-polysomnographiedans tous les cas certaines formes cliniques habituellement non réalisée

1) Trouble du comportement au cours 1) Parasomnies par trouble de l'éveil 1) Paralysies isolées du sommeildu SP (+ enregistrement audio)

2) Trouble dissociatif nocturne (et 2) Troubles du comportement 2) Hallucinations du sommeildiurne) alimentaire au cours du sommeil

3) Catathrénie (enregistrement audio 3) Rarement dans l'énurésie nocturne 3) Cauchemars+++)

4) Syndrome de la tête qui explose

MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril - Mai - Juin 2005 39

Références

1. 5chenck CH, Pareja JA, Patterson AL, Mohowald MW. Analysis of

polysomnographic events surrounding 252 slow-wave sleep arousals in

thirty eight odults with injurious sleepwalking and sleep terrors. J Clin

Neurophysiol1998; 15: 159-166.

2.Zadra A, Pilon M,Joncas 5, et al. Analysis ofpost-arousal EEG activity during

somnombulistic episodes. J 51eep Res 2004; 13: 279-284.

3. 5chenck CH, Mahowald MW. REM sleep behavior disorder: Clinical,developmental, and neuroscience perspectives 16 years aher its formaIidentification in sleep. 51eep 2002; 25,(2) : 120-138.

4. Pevernagie DA, Boon PA, Mariman AN, et al. Vocalization during episodes ofprolonged expiration: a parasomnia related to REM sleep. 51eep Medicine2001; 2: 19-30.

5. Averous M. Enuresis. ln: 5Ieep.Physiology, Investigations and Medicine.Billiard M. (ed.). New York, Kluwer Academie! Plenum Publishers. 2003 : 545552.

Santé

Taema

~AIR LIQUIDE]

6, rue Georges Besse, CE 8092182 ANTONY Cedex, FranceTél. +33 (0) 1 40 96 66 00Fax +33 (0) 1 40 96 67 00www.taema.com

Transml Ion simplifieedes donnees du patient:

DIRECT OBSERVANCE

Analyse detaillee du traitement et del'observance par le médecin traitant

BORA Adaptec®Un souffle d'avance

40 MEDECINE DU SOMMEIL - Année 1- Avril - Mai - Juin 2005

Références

1. 5chenck CH, Pareja JA, Patterson AL, Mohowald MW. Analysis of

polysomnographic events surrounding 252 slow-wave sleep arousals in

thirty eight odults with injurious sleepwalking and sleep terrors. J Clin

Neurophysiol1998; 15: 159-166.

2.Zadra A, Pilon M,Joncas 5, et al. Analysis ofpost-arousal EEG activity during

somnombulistic episodes. J 51eep Res 2004; 13: 279-284.

3. 5chenck CH, Mahowald MW. REM sleep behavior disorder: Clinical,developmental, and neuroscience perspectives 16 years aher its formaIidentification in sleep. 51eep 2002; 25,(2) : 120-138.

4. Pevernagie DA, Boon PA, Mariman AN, et al. Vocalization during episodes ofprolonged expiration: a parasomnia related to REM sleep. 51eep Medicine2001; 2: 19-30.

5. Averous M. Enuresis. ln: 5Ieep.Physiology, Investigations and Medicine.Billiard M. (ed.). New York, Kluwer Academie! Plenum Publishers. 2003 : 545552.

Santé

Taema

~AIR LIQUIDE]

6, rue Georges Besse, CE 8092182 ANTONY Cedex, FranceTél. +33 (0) 1 40 96 66 00Fax +33 (0) 1 40 96 67 00www.taema.com

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Documents

Quand et comment explorer une parasomnie?