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Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
Didier LEYSDES – Avril 2003
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
AVC: quelques chiffres
Par million d’habitants, chaque année:– 2400 AVC (75%: 1er AVC)– 500 AIT– A 1 an:
• Décès: 700 (29%) • Survivants dépendants: 600 (25%)• Survivants indépendants: 1100 (46%)
Par million d’habitants:– 12 000 patients avec AVC / AIT
• Chaque année: 800 (7%) récidives d’AVC ou 1er AVC après AIT
1ère cause de handicap 2ème cause de démence 2ème ou 3ème cause de décès
Hankey et Warlow, Lancet 1999
AVC: maladie hétérogène
15% 5%
80%
AVC ischémique HC HM
AVC ischémique
Progrès en physiopathologie et imagerie
Diffusion Perfusion
Prise en charge en phase aiguë Réduire mortalité et handicap.
Améliorer la qualité de vie.
Prévention secondaire Réduire le risque de survenue d’un nouvel événement vasculaire.
Prévention primaire sélective. Réduire le risque de premier événement vasculaire chez des sujets à haut risque.
Prévention primaire de population. Réduire le risque de d’événements vasculaires dans la population
Serv
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en
du
à la p
op
ula
tion
Rôle
de la m
éd
ecin
e d
e s
oin
sThérapeutique
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
Existe-t-il une urgence vitale immédiate ?
simulant un AVCHypoglycémie …
responsable de l’ischémie cérébrale Infarctus du myocardeDissection aortique…
complication de l’ischémie cérébrale InhalationRhabdomyolyse …
Pré-requis
Le patient a-t-il bien un AVC ?
Tableau neurologique
Déficitaire Focal D’emblée maximal Brutal
Pré-requis
Cet AVC est il bien ischémique ?
IschémieHémorragie
Pré-requis
Quel est le pronostic ?
Des prédicteurs de pronostic sont nécessaires pour aider les décisions médicales, médico-sociales et scientifiques
Prédicteurs indépendant de mortalité et dépendance: . sévérité initiale du déficit. antécédents d’AVC. âge
Pré-requis
Quelle est la cause la plus probable ?
Athérome des gros vaisseaux Cardiopathies emboligènes Maladies des petits vaisseaux Autres causes (dissections, angéites etc.)
Les vaisseaux: Echodoppler cervical et transcrânien
Le cœur: clinique, ECG, ETT.
Le sang: hémogramme.
Pré-requis
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
Rationnel du traitement en phase aiguë
Concept de pénombre ischémique
Rationnel du traitement en phase aiguë
Autorégulation du débit sanguin cérébral
Rationnel du traitement en phase aiguë
Augmenter le débit sanguin cérébral. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications
Cibles potentielles des traitements
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë
Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications
Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
Position allongée.
Respect de la PA.
Thrombolyse
Cibles potentielles pour augmenter le débit sanguin cérébral local
Thrombolyse: méta-analyse Cochrane
< 6 heures T vs P (%) OR Effet / 1000
Décès (7 – 10j) 16,6 vs 9,8 1,85(1,48 – 2,32)
+ 68(44 – 93)
Décès (fin de suivi) 19,0 vs 15,9 1,31(1,13 – 1,52)
+ 36(17 – 56)
Hémorragie cérébrale 9,4 vs 2,5 3,5(2,8 – 4,5)
+ 70(58 – 83)
Décès ou dépendance 55,2 vs 59,7 0,83(0,73 – 0,94)
- 44(15 – 73)
Wardlaw, Neurology 2001
T vs P (%) OR Effet / 1000
Décès (fin de suivi) 22,3 vs 20,7 1,11(0,84 – 1,47)
+ 17(-28 – +62)
Décès ou dépendance 55,2 vs 68,3 0,58(0,46 – 0,74)
- 126(71 – 181)
< 3 heures
N = 17 essais, 5216 patients
Délai Age Sévérité du déficit initial Atténuation de densité ou effet de masse
sur le scanner. Probablement HTA (mais exclue des
essais)
Facteurs de risque d’HIC sous rt-PA
Fréquence des hémorragies cérébrales et mortalité après traitement par le rt-PA IV en fonction de l’expérience des centres (Buggle et al., 1999)
Malades traités par centre
30 < 30
Hémorragie cérébrale (%) 11% 27% p < 0.05Mortalité (%) 2.5% 11% p < 0.05
Facteurs de risque d’HIC sous rt-PA
Les résultats des essais sont reproductibles en pratique, mais uniquement en unité neurovasculaire.
En dehors d’une UNV: excès mortalité par violation de protocole (délais et interprétation du scanner):
abstention > thrombolyse
Etudes de cohortes
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë
Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications
Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
Pistes de recherche: multiples. Chez l’animal: multiples traitements efficaces. Chez l’Homme: à ce jour aucune efficacité prouvée.
- Conditions d’administration différentes ? - critères de jugement différents ? - doses insuffisantes ? - Tolérance ?
Neuroprotection médicamenteuse
Toute hyperthermie > 37°5 doit être traitée +++ Toute variation des paramètres biologiques sauf PA
Neuroprotection non médicamenteuse
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë
Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications
Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
Aspirine: diminue la mortalité à 1 mois (prévention des récidives précoces). IST, CAST, HAEST, MAST-I
Héparine: pas d’efficacité prouvée même dans la fibrillation auriculaire. IST, HAEST
Antithrombotiques
Métaanalyse des essais en phase aiguë
Pas de différence de mortalité à 15 jours entre groupes héparine et placebo (8.5 % vs. 8.7%)
Même taux de récidives d’AVC à 15 jours (4.1%)
Placebo Héparine Aspirine
4.0 %
3.5 %
Réc
idiv
es à
un
moi
s
P < 0.05
Antithrombotiques
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë
Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications
Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes
Prévention des complications
UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés
Comparaison entre patients traités en UNV et patients traités en services conventionnels (19 essais).
Définition des UNV:
Approche multidisciplinaire Equipe spécialisée Programme de formation (médical et paramédical).
Langhorne & Dennis 1999
Prévention des complications
Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units)
Critère UNV vs COdds Ratio
Diff. NST
Retour à domicileindépendant 39% vs 33% 1,4
(1,2 - 1,7)+ 5(1 - 8)
20(13 -100)
Retour à domiciledépendant 18% vs 16% 1,0
(0,7 – 1,4)0(-4 – +3)
-
Institution 20% vs 22% 0,8(0,7 – 1)
-1(-4 – +1)
-
Décès 23% vs 28% 0,8(0,7 – 1)
-4(-7 – 0)
25(14 - )
Diff. = différence absolue pour 100 patients traitésNST = nombre de patients à traiter pour éviter un événement
Langhorne et Dennis, BMJ books, 1998
L’effet indépendant d’un traitement spécifique (Langhorne et al., 1997)
Mécanisme de réduction de mortalité et dépendance:– Réduction entre la 1° et la 3° semaine. – Réduction des complications. (Langhorne et al., 1997)
Résultats amplifiés dans les essais postérieurs à la méta-analyse.
(Indredavick et al., 1997; 2000).
Pas d’augmentation des récidives à 5 ans (Indredavick et al., 1997; 1999).
Persistance du bénéfice à 10 ans (Indredavick et al., 1999).
UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés
Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units)
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë
Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications
Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
Traitements médicaux
dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes crises épileptiques confusion mentale HTIC
Traitements chirurgicaux
infarctus du cervelet infarctus hémisphériques malins
Traiter les complications
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
Contre: - peu d’équipes de radiologie interventionnelle- augmente le délai
Pour: - visualisation de l’occlusion.- contrôle de la lyse du caillot. - effet mécanique- fenêtre plus large (3-6 h)- résultats de PROACT II (pro-urokinase)
Thrombolyse IA ?
Thrombolyse intra-artérielle: PROACT II
N = 180 patients Occlusion ACM M1, M2 < 6 heures (m = 5,3 h) Age moyen = 64 ans Score NIH median = 17 Recanalisation
– r-proUK = 66%– Groupe contrôle = 18%
25
10
25 27
2
40
0
15
30
45
mRS <= 2 Décès Hém.Céréb.
r-proUK Groupe contrôle
P = 0,04
Furlan et al, JAMA 1999
Perfusion Diffusion TOF T2
Ischémie cérébrale < 2 heures
Thrombolyse après IRM
Hypothermie
Synthèse: phase aiguë
Population: 1 million habitants (2 400 AVC / an). Critère de jugement: décès ou dépendance.
Evènements NTT Population Evènements évités pour éviter cible évités / an(1 000 pts 1 évènement (%) (1 million)traités)
Aspirine 12 83 80% 23 (1.0%)rt-PA <3h 143 7 10 % 34 (1.4%)UNV 50 20 100% 120 (5.0%)
Hankey & Warlow 1999
1. S’assurer par une IRM en urgence (ou un scanner si IRM non réalisable immédiatement) qu’il s’agisse bien d’une ischémie cérébrale.
2. Prévenir, détecter et / ou traiter:
Les complications Les affections associées menaçantes Toute modification des paramètres physiologiques sauf PA
3. Faire admettre le patient en UNV
4. Si éligible: traiter par rt-PA
5. Sinon: donner en urgence de l’aspirine (300 mg).
Synthèse: phase aiguë
Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?
AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC
Prévention secondaire
Correction des facteurs de risque artériel
Médicaments antithrombotiques
Chirurgie / Angioplastie
Prévention secondaire: facteurs de risque
Pression artérielle +++– < 135 / 85 m Hg
Cholestérol– CT < 2 g/L (5,18 mmol/L)
– LDL < 100 mg/dl (2,59 mmol/L)
Diabète– < 1,26 g/L (6,99 mmol/L)
Poids 120% poids idéal
Arrêt du tabac Alcool
– <= 2 verres par jour
Activité physique– 30-60 mn >= 3 fois par
semaine
Wolf al. Stroke 1999
PROGRESS
AVC / AIT dans les 5 dernières années
Pas de critères sur la pression artérielle
HTA >= 160/90 : 48%
Perindopril (4mg) +/- indapamide (2,5mg) ou placebo(s) apparié(s)
Surajoutés au traitements habituels, y compris d'autres antihypertenseurs
N = 6105 Suivi = 3,9 ans
Lancet 2001
PAS PAD
Hypertendus 9,5 3,9
Normotendus 8,8 4,2
Bithérapie 12,3 5,0
Monothérapie 4,9 2,8
Tous les participants 8,8 4,2
PROGRESS
8,1
1,2
1010,4
2,4
13,7
0
5
10
15
AVCi HC Total
Traitement Placebo
RRR = 24%
RRR = 50%
RRR = 28%
Bithérapie• 1 AVC évité pour 17 patients
traités • 1 événement majeur évité pour
13 patients traités
Réduction Relative du Risque d’AVC
Bithérapie 43% (30 – 54)
Monothérapie 5% (-19 - +23)
Hypertendus 32% (17 – 44)
Non hypertendus 27% (8 – 42)
Prévention secondaire
Correction des facteurs de risque artériel
Médicaments antithrombotiques
Chirurgie / Angioplastie
Prévention secondaire: antiplaquettaires
1,7
8,3 8
11,3
2,3
10,8
8,7
11,8
0
5
10
15
IM AVC Décès Vasc. Décès
AAP Contrôles%
m = 3 ans
NEE / 1000 6 (2) 25 (5) 7 (4) 15 (5)
P 0.0009 <0.0001 0.04 0.002
Réduction OR 31% 25% 11% 14%
Antécédent d’AVC ou d’AIT
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002
Temps de suivi (mois)00
1919
00
4040
8080
120120
160160
58
77
5353
Taux d’événements / 1000 patients / an
33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636
2424
Placebo 7,7 %
Aspirine 5,8 %
Plavix 5,3 %
Taux d’événement / an
CAPRIE
N = 19 000 patients avec AVC, IM ou AMI Suivi = 1,9 ans Aspirine (325 mg) Clopidogrel (75 mg)
20
1112,8
19,4
11,49,5
17,3
11,2
15,2
22,9
12,212,5
0
10
20
30
AVC AVC/Décès Décès
% AAS DP AAS+DP Placebo
RRR (%) AVC AVC/Décès Décès
AAS vs P 18,1 13,2 9,8 (NS)
DP vs P 16,3 15,4 6,6 (NS)
AAS + DP vs P 37 24,4 8,2 (NS)
AAS + DP vs AAS 23,1 12,9 (NS) -2,7
ESPS2
Diener et al. ESPS-2. J Neurol Sci 1996
N = 6602 AIT / AIC Suivi = 2 ans Aspirine (50 mg) Dipyridamole (400 mg)
Prévention secondaire: AVKEuropean Atrial Fibrillation Trial
12
17
4
8
0
10
20
AVC Ev. Vasc.
Placebo (n = 214) AVK (n = 225)
Hémorragie sévère : 2,8% par an
INR = 2,5 - 4
- 66%
- 47% 12
19
10
15
0
10
20
AVC Ev. Vasc.
Placebo (n = 378) ASP (n = 404)
Hémorragie sévère : 0,9% par an
ASP = 300 mg
EAFT study group, Lancet 1993
Prévention secondaire
Correction des facteurs de risque artériel
Médicaments antithrombotiques
Chirurgie / Angioplastie
Chirurgie carotide
Sténose carotide symptomatique: NASCET
2622,2
18,7
9
15,7 14,9
0
10
20
30
>= 70% 50-69% < 50%
Suivi (années)
Risque absolu
p
NST (1 an)
2
17%
<.001
12
5
6,5%
.045
77
5
3,8%
ns
-
5,8 6,7 6,7
Angioplastie carotide
Stent + protection cérébrale
Correction des facteurs de risque artériel– PA < 135 / 85 mmHg– LDL < 1 g/L– Glycémie < 7 mmol/L– Arrêt du tabac– Alcool <= 2-3 vs– Activité physique: 30-60
mn >= 3 fois par semaine
Athérosclérose– Traitement
antiplaquettaire• aspirine• clopidogrel, ticlopidine• aspirine + dipyridamole
– Chirurgie carotide• sténose 50-69% : +/-• sténose >= 70% : +++
Synthèse: prévention secondaire
Microangiopathie, lacune• antiplaquettaires
Cardiopathie emboligène• maj: anticoagulants• min: antiplaquettaires
Autres causes• fonction de la cause
Absence de cause• antiplaquettaires
Plusieurs causes• au cas par cas
Synthèse: prévention secondaire