Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? Didier LEYS DES – Avril 2003

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ?

Didier LEYSDES – Avril 2003


AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

AVC: quelques chiffres

Par million d’habitants, chaque année:– 2400 AVC (75%: 1er AVC)– 500 AIT– A 1 an:

• Décès: 700 (29%) • Survivants dépendants: 600 (25%)• Survivants indépendants: 1100 (46%)

Par million d’habitants:– 12 000 patients avec AVC / AIT

• Chaque année: 800 (7%) récidives d’AVC ou 1er AVC après AIT

1ère cause de handicap 2ème cause de démence 2ème ou 3ème cause de décès

Hankey et Warlow, Lancet 1999

AVC: maladie hétérogène

15% 5%

80%

AVC ischémique HC HM

AVC ischémique

Progrès en physiopathologie et imagerie

Diffusion Perfusion

Prise en charge en phase aiguë Réduire mortalité et handicap. Améliorer la qualité de vie.

Prévention secondaire Réduire le risque de survenue d’un nouvel événement vasculaire.

Prévention primaire sélective. Réduire le risque de premier événement vasculaire chez des sujets à haut risque.

Prévention primaire de population. Réduire le risque de d’événements vasculaires dans la population

Serv

ice

rend

u à

la p

opul

atio

n

Rôle

de

la m

édec

ine

de s

oins

Thérapeutique



Existe-t-il une urgence vitale immédiate ?

simulant un AVCHypoglycémie …

responsable de l’ischémie cérébrale Infarctus du myocardeDissection aortique…

complication de l’ischémie cérébrale InhalationRhabdomyolyse …

Pré-requis

Le patient a-t-il bien un AVC ?

Tableau neurologique

Déficitaire Focal D’emblée maximal Brutal

Pré-requis

Cet AVC est il bien ischémique ?

IschémieHémorragie

Pré-requis

Quel est le pronostic ?

Des prédicteurs de pronostic sont nécessaires pour aider les décisions médicales, médico-sociales et scientifiques

Prédicteurs indépendant de mortalité et dépendance: . sévérité initiale du déficit. antécédents d’AVC. âge

Pré-requis

Quelle est la cause la plus probable ?

Athérome des gros vaisseaux Cardiopathies emboligènes Maladies des petits vaisseaux Autres causes (dissections, angéites etc.)

Les vaisseaux: Echodoppler cervical et transcrânienLe cœur: clinique, ECG, ETT. Le sang: hémogramme.

Pré-requis



Rationnel du traitement en phase aiguë

Concept de pénombre ischémique

Rationnel du traitement en phase aiguëAutorégulation du débit sanguin cérébral

Rationnel du traitement en phase aiguë

Augmenter le débit sanguin cérébral. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications

Cibles potentielles des traitements


AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë

Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications

Voies de recherche en phase aiguë Prévention des AVC

Position allongée.

Respect de la PA.

Thrombolyse

Cibles potentielles pour augmenter le débit sanguin cérébral local

Thrombolyse: méta-analyse Cochrane

< 6 heures T vs P (%) OR Effet / 1000

Décès (7 – 10j) 16,6 vs 9,8 1,85(1,48 – 2,32)

+ 68(44 – 93)

Décès (fin de suivi) 19,0 vs 15,9 1,31(1,13 – 1,52)

+ 36(17 – 56)

Hémorragie cérébrale 9,4 vs 2,5 3,5(2,8 – 4,5)

+ 70(58 – 83)

Décès ou dépendance 55,2 vs 59,7 0,83(0,73 – 0,94)

- 44(15 – 73)

Wardlaw, Neurology 2001

T vs P (%) OR Effet / 1000

Décès (fin de suivi) 22,3 vs 20,7 1,11(0,84 – 1,47)

+ 17(-28 – +62)

Décès ou dépendance 55,2 vs 68,3 0,58(0,46 – 0,74)

- 126(71 – 181)

< 3 heures

N = 17 essais, 5216 patients

Délai Age Sévérité du déficit initial Atténuation de densité ou effet de masse

sur le scanner. Probablement HTA (mais exclue des

essais)

Facteurs de risque d’HIC sous rt-PA

Fréquence des hémorragies cérébrales et mortalité après traitement par le rt-PA IV en fonction de l’expérience des centres (Buggle et al., 1999)

Malades traités par centre 30 < 30

Hémorragie cérébrale (%) 11% 27% p < 0.05Mortalité (%) 2.5% 11% p < 0.05

Facteurs de risque d’HIC sous rt-PA

Les résultats des essais sont reproductibles en pratique, mais uniquement en unité neurovasculaire.

En dehors d’une UNV: excès mortalité par violation de protocole (délais et interprétation du scanner):

abstention > thrombolyse

Etudes de cohortes





Pistes de recherche: multiples. Chez l’animal: multiples traitements efficaces. Chez l’Homme: à ce jour aucune efficacité prouvée.

- Conditions d’administration différentes ? - critères de jugement différents ? - doses insuffisantes ? - Tolérance ?

Neuroprotection médicamenteuse

Toute hyperthermie > 37°5 doit être traitée +++ Toute variation des paramètres biologiques sauf PA

Neuroprotection non médicamenteuse





Aspirine: diminue la mortalité à 1 mois (prévention des récidives précoces). IST, CAST, HAEST, MAST-I

Héparine: pas d’efficacité prouvée même dans la fibrillation auriculaire. IST, HAEST

Antithrombotiques

Métaanalyse des essais en phase aiguë

Pas de différence de mortalité à 15 jours entre groupes héparine et placebo (8.5 % vs. 8.7%)

Même taux de récidives d’AVC à 15 jours (4.1%)

Placebo Héparine Aspirine

4.0 %

3.5 %

Réci

dive

s à

un m

ois

P < 0.05

Antithrombotiques





dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes

Prévention des complications

UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés

Comparaison entre patients traités en UNV et patients traités en services conventionnels (19 essais).

Définition des UNV:Approche multidisciplinaire Equipe spécialisée Programme de formation (médical et paramédical).

Langhorne & Dennis 1999

Prévention des complications

Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units)

Critère UNV vs C Odds Ratio Diff. NST

Retour à domicileindépendant 39% vs 33% 1,4

(1,2 - 1,7)+ 5(1 - 8)

20(13 -100)

Retour à domiciledépendant 18% vs 16% 1,0

(0,7 – 1,4)0(-4 – +3)

-

Institution 20% vs 22% 0,8(0,7 – 1)

-1(-4 – +1)

-

Décès 23% vs 28% 0,8(0,7 – 1)

-4(-7 – 0)

25(14 - )

Diff. = différence absolue pour 100 patients traitésNST = nombre de patients à traiter pour éviter un événement

Langhorne et Dennis, BMJ books, 1998

L’effet indépendant d’un traitement spécifique (Langhorne et al., 1997)

Mécanisme de réduction de mortalité et dépendance:– Réduction entre la 1° et la 3° semaine. – Réduction des complications. (Langhorne et al., 1997)

Résultats amplifiés dans les essais postérieurs à la méta-analyse.

(Indredavick et al., 1997; 2000).

Pas d’augmentation des récidives à 5 ans (Indredavick et al., 1997; 1999).

Persistance du bénéfice à 10 ans (Indredavick et al., 1999).

UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés

Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units)





Traitements médicaux dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes crises épileptiques confusion mentale HTIC

Traitements chirurgicaux infarctus du cervelet infarctus hémisphériques malins

Traiter les complications



Contre: - peu d’équipes de radiologie interventionnelle- augmente le délai

Pour: - visualisation de l’occlusion.- contrôle de la lyse du caillot. - effet mécanique- fenêtre plus large (3-6 h)- résultats de PROACT II (pro-urokinase)

Thrombolyse IA ?

Thrombolyse intra-artérielle: PROACT II

N = 180 patients Occlusion ACM M1, M2 < 6 heures (m = 5,3 h) Age moyen = 64 ans Score NIH median = 17 Recanalisation

– r-proUK = 66%– Groupe contrôle = 18%

25

10

25 27

2

40

0

15

30

45

mRS <= 2 Décès Hém.Céréb.

r-proUK Groupe contrôle

P = 0,04

Furlan et al, JAMA 1999

Perfusion Diffusion TOF T2

Ischémie cérébrale < 2 heures

Thrombolyse après IRM

Hypothermie

Synthèse: phase aiguë

Population: 1 million habitants (2 400 AVC / an). Critère de jugement: décès ou dépendance.

Evènements NTT Population Evènements évités pour éviter cible évités / an(1 000 pts 1 évènement (%) (1 million)traités)

Aspirine 12 83 80% 23 (1.0%)rt-PA <3h 143 7 10 % 34 (1.4%)UNV 50 20 100% 120 (5.0%)

Hankey & Warlow 1999

1. S’assurer par une IRM en urgence (ou un scanner si IRM non réalisable immédiatement) qu’il s’agisse bien d’une ischémie cérébrale.

2. Prévenir, détecter et / ou traiter: Les complications Les affections associées menaçantes Toute modification des paramètres physiologiques sauf PA

3. Faire admettre le patient en UNV

4. Si éligible: traiter par rt-PA

5. Sinon: donner en urgence de l’aspirine (300 mg).

Synthèse: phase aiguë



Prévention secondaire

Correction des facteurs de risque artériel

Médicaments antithrombotiques

Chirurgie / Angioplastie

Prévention secondaire: facteurs de risque

Pression artérielle +++– < 135 / 85 m Hg

Cholestérol– CT < 2 g/L (5,18 mmol/L)– LDL < 100 mg/dl (2,59 mmol/L)

Diabète– < 1,26 g/L (6,99 mmol/L)

Poids 120% poids idéal

Arrêt du tabac Alcool

– <= 2 verres par jour

Activité physique– 30-60 mn >= 3 fois par

semaine

Wolf al. Stroke 1999

PROGRESS

AVC / AIT dans les 5 dernières années

Pas de critères sur la pression artérielle

HTA >= 160/90 : 48% Perindopril (4mg) +/-

indapamide (2,5mg) ou placebo(s) apparié(s)

Surajoutés au traitements habituels, y compris d'autres antihypertenseurs

N = 6105 Suivi = 3,9 ans

Lancet 2001

PAS PAD

Hypertendus 9,5 3,9

Normotendus 8,8 4,2

Bithérapie 12,3 5,0

Monothérapie 4,9 2,8

Tous les participants 8,8 4,2

PROGRESS

8,1

1,2

1010,4

2,4

13,7

0

5

10

15

AVCi HC Total

Traitement Placebo

RRR = 24%

RRR = 50%

RRR = 28%

Bithérapie• 1 AVC évité pour 17 patients

traités • 1 événement majeur évité pour

13 patients traités

Réduction Relative du Risque d’AVC

Bithérapie 43% (30 – 54)

Monothérapie 5% (-19 - +23)

Hypertendus 32% (17 – 44)

Non hypertendus 27% (8 – 42)





Prévention secondaire: antiplaquettaires

1,7

8,3 8

11,3

2,3

10,88,7

11,8

0

5

10

15

IM AVC Décès Vasc. Décès

AAP Contrôles%

m = 3 ans

NEE / 1000 6 (2) 25 (5) 7 (4) 15 (5)P 0.0009 <0.0001 0.04 0.002Réduction OR 31% 25% 11% 14%

Antécédent d’AVC ou d’AITAntithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002

Temps de suivi (mois)00

1919

00

4040

8080

120120

160160

5877

5353

Taux d’événements / 1000 patients / an

33 66 99 1212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636

2424

Placebo 7,7 %

Aspirine 5,8 %

Plavix 5,3 %

Taux d’événement / an

CAPRIE N = 19 000 patients avec AVC, IM ou AMI Suivi = 1,9 ans Aspirine (325 mg) Clopidogrel (75 mg)

20

1112,8

19,4

11,49,5

17,3

11,215,2

22,9

12,212,5

0

10

20

30

AVC AVC/Décès Décès

% AAS DP AAS+DP Placebo

RRR (%) AVC AVC/Décès DécèsAAS vs P 18,1 13,2 9,8 (NS)

DP vs P 16,3 15,4 6,6 (NS)

AAS + DP vs P 37 24,4 8,2 (NS)

AAS + DP vs AAS 23,1 12,9 (NS) -2,7

ESPS2

Diener et al. ESPS-2. J Neurol Sci 1996

N = 6602 AIT / AIC Suivi = 2 ans Aspirine (50 mg) Dipyridamole (400 mg)

Prévention secondaire: AVKEuropean Atrial Fibrillation Trial

12

17

4

8

0

10

20

AVC Ev. Vasc.

Placebo (n = 214) AVK (n = 225)

Hémorragie sévère : 2,8% par an

INR = 2,5 - 4

- 66%

- 47% 12

19

10

15

0

10

20

AVC Ev. Vasc.

Placebo (n = 378) ASP (n = 404)

Hémorragie sévère : 0,9% par an

ASP = 300 mg

EAFT study group, Lancet 1993





Chirurgie carotide

Sténose carotide symptomatique: NASCET

2622,2

18,7

9

15,7 14,9

0

10

20

30

>= 70% 50-69% < 50%

Suivi (années) Risque absolu pNST (1 an)

217%<.001

12

56,5%.04577

53,8%

ns-

5,8 6,7 6,7

Angioplastie carotide

Stent + protection cérébrale

Correction des facteurs de risque artériel– PA < 135 / 85 mmHg– LDL < 1 g/L– Glycémie < 7 mmol/L– Arrêt du tabac– Alcool <= 2-3 vs– Activité physique: 30-60

mn >= 3 fois par semaine

Athérosclérose– Traitement

antiplaquettaire• aspirine• clopidogrel, ticlopidine• aspirine + dipyridamole

– Chirurgie carotide• sténose 50-69% : +/-• sténose >= 70% : +++

Synthèse: prévention secondaire

Microangiopathie, lacune• antiplaquettaires

Cardiopathie emboligène• maj: anticoagulants• min: antiplaquettaires

Autres causes• fonction de la cause

Absence de cause• antiplaquettaires

Plusieurs causes• au cas par cas

Synthèse: prévention secondaire

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