Que reste-t-il des indications des anti GPIIb/IIIa en Cardiologie ?Dr M. RenardService de Cardiologie Hpital acadmique Erasme, Bruxelles, BelgiqueBeyrouth, le 25 mai 2012

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?1.Les GPI : une avance majeure en Cardiologie2.Revue historique des tudes majeures des GPI3.Pourquoi les GPI ont-ils t dtrns ?4.Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines5.Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?6.Recommandations pour le bon usage des GPI

SCA : rle central des plaquettesSchneider DJ, Br J Clin Pharmacol 2011, 72, 672-682

Activation et agrgation plaquettaireStarnes HB et al, Drugs 2011, 71, 2009-2030

Site daction des GPIBasra SS et al, J Am Coll Cardiol 2011, 58, 2263-2269

EPIC 1994The EPIC Investigators, N Engl J Med 1994, 330, 956-961

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?1.Les GPI : une avance majeure en Cardiologie2.Revue historique des tudes majeures des GPI3.Pourquoi les GPI ont-ils t dtrns ?4.Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines5.Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?6.Recommandations pour le bon usage des GPI

Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219PCI avant clopidrogel

Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219ACS PCI avant clopidogrel

Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219STEMI-pPCI

Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219Stenting + clopidogrel

Bnfice GPI et PCI dans les SCAStarnes HB et al, Drugs 2011, 71, 2009-2030

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?1.Les GPI : une avance majeure en Cardiologie2.Revue historique des tudes majeures des GPI3.Pourquoi les GPI ont-ils t dtrns ?4.Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines5.Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?6.Recommandations pour le bon usage des GPI

Les nouvelles molcules

Clopidogrel: ISAR-REACT I/II - BRAVE3

Bivalirudine: ACUITY - HORIZONS-AMI

Prasugrel (Triton), Ticagrelor (Plato) ?

Importance des complications hmorragiques sur la morbi-mortalit

ISAR-REACT1Schhlen H et al, Am Heart J 2006, 151, 1248-1254

ISAR-REACT2Kastrati A et al, JAMA 2006, 295, 1531-1538

ISAR-REACT et utilisation des GPIViswanathan G et al, J Interven Cardiol 2009, 22, 163-168

Stone GW et al, Lancet 2011, 377, 2193-2204HORIZONS - AMI

Saignements Mortalit/1 anMehran R et al, J Am Coll Cardiol 2010, 55, 2556-2566

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?1.Les GPI : une avance majeure en Cardiologie2.Revue historique des tudes majeures des GPI3.Pourquoi les GPI ont-ils t dtrns ?4.Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines5.Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?6.Recommandations pour le bon usage des GPI

GPI : derniers guidelinesPCISTAbciximabIIa/AIIa/AEptifibatideIIa/BIIB/CTirofibanIIb/BIIb/BupstreamIII/BfPCI

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?Guidelines pour les STI/CTriple thrapie anti-agrgante en tenant compte du risque isch. et hmor.I/BDouble thrapie antiagrgante (DTA) + GPI si PCI haut risque (trop T+, thrombus visible) et faible risque hmorragiqueIIa/CEptifibatide ou tirofiban ajout laspirine avant la PCI si haut risque sans pr-charge de P2Y12IIIb/CEptifibatide ou tirofiban avant une PCI prcoce ajout une DTA si ischmie volutive faible risque hmorragiqueIII/AGPI en routine avant la PCI ou pour les patients qui nont pas de PCI

Haut risque hmorragique avec GPIAge > 75 AFemmesIR chr. stade 3Anmie ladmissionHistoire de saignementsChoc cardiogniqueIC stade IVHanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?1.Les GPI : une avance majeure en Cardiologie2.Revue historique des tudes majeures des GPI3.Pourquoi les GPI ont-ils t dtrns ?4.Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines5.Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?6.Recommandations pour le bon usage des GPI

GPI et infarctus non fatalWinchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199

Relation GPI et infarctus non fatalWinchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199

GPI et risque de saignements majeursWinchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199

GPI et mortalitWinchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199

Mta-analyse: IC/IV - MortalitFriedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108, 1244-1251

Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108, 1244-1251Mta-analyse: IC/IV - Saignements

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ?1.Les GPI : une avance majeure en Cardiologie2.Revue historique des tudes majeures des GPI3.Pourquoi les GPI ont-ils t dtrns ?4.Utilisation des GPI en 2012 : les derniers guidelines5.Les GPI conservent-ils une place dans le futur proche ?6.Recommandations pour le bon usage des GPI

Comment rduire le risque hmorragique des GPI ?

1. Mode dadministrationBolus seul ?Perfusions courtes 2hPerfusion upstream siHauts risquesPas de charge P2Y12IBolus hparine : 50 U/kgEptifibatide : Cl > 50 ml/minTirofiban : Cl > 30 ml/minHanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Comment rduire le risque hmorragique des GPI ?

2. Slection des patientsExclure :Patients > 75 AHaut risque hmorragique

Inclure :ST et PCI si pas de bivalirudine / pas de charge P2Y12I 2hHanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Comment rduire le risque hmorragique des GPI ?

3. Voie daccsApproche trans-radialeSheath de petite tailleRetrait prcoce du sheathPas de sheath veineuxAngio-sealHanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219

Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219Stratgie dutilisation des GPI

Que reste-t-il des indications des GPI en Cardiologie ? ConclusionsLes nombreuses tudes concernant les GPI ont clairement dmontr une rduction du risque dinfarctus non-fatal au prix dune augmentation des hmorragies mineuresEn 2012, leur bnfice reste clairement tabli, en particulier pour rduire les risques des PCI dans les ST, lorsque la charge thrombotique est importante et la charge en P2Y12I inadquate