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Quel avenir pour les EHPAD dans le cadre de la loi HPST ?
Le point de vue des acteurs
Intervention du Dr Alain CORVEZSecrétariat général des ministères chargés des affaires sociales
Hôtel Méridien Montparnasse - ParisLe mercredi 16 décembre 2009
Le cadre général de la loi HPST
L’installation progressive des ARS
L’impact sur le secteur médico-social
Les conséquences pour les EHPAD
Plan
3
Une forte volonté de préserver un système auquel les français sont très attachés
Les évolutions structurelles et conjoncturelles défavorables
Les dépenses de santé augmentent de 5%/an, ce qui impose chaque année des choix difficiles en matière de prise en charge par les régime obligatoires
La part des plus de 75 ans passera de 8% à 12% de la population en 2030
La part des dépenses AM liée aux affections longue durée (ALD) passera de 60% à 70% en 2015
La France s'est engagée à ramener l'ensemble des comptes publics à l'équilibre au plus vite (y compris l'assurance maladie)
Prévention : la France se classe au 20ème rang de l'OCDE par ses dépenses
Taux de mortalité évitable des hommes le 2ème plus haut d'Europe
Poids de l'hôpital dans l'offre de soins trop important, à priori le plus important parmi les pays de l'OCDE
Parcours complexes des malades liés au morcellement et aux cloisonnements entre structures (exemple : hôpitaux vs. secteur médico-social)
Egalité de traitement des populations plus totalement assurée (dépassements d'honoraires en hausse, PdS très fragilisée dans certains territoires)
Des points faibles
lancinantssur l'efficacité et l'efficience
Des points faibles historiques sur l'efficacité et l'efficience de notre système de santé, aggravés par des évolutions structurelles et conjoncturelles
Mais une loi HPST car il n’est plus possible de rester sans agir
5
Trois défis pour notre système de santé
Efficacité
meilleure santé de la population
Efficience
maîtrise des coûts
Démocratie
coordination et concertation des acteurs
Mieux répondre aux besoins de la population et améliorer la santé de nos concitoyens
Assurer une plus grande performance du système et une meilleure qualité des soins, sans dérive des coûts
Veiller à ce que l’ensemble des parties prenantes soient représentées dans les instances et impliquées dans les choix stratégiques
Une approche globale de la santé
L’ARS est compétente sur l’ensemble du champ de la santé, préventif, curatif et médicosocial
La territorialisation
Une approche des besoins au plus près des personnes et des territoires
La responsabilisation
On déconcentre et on localise les prises de décisions, avec l’éclairage de l’ensemble des parties prenantes
L’union des forces de l’Etat et de l’Assurance maladie
Trois défis basés sur quatre principes directeurs
Titre Ier
Moderniser les établissements de santé
Titre II
Permettre l’accès de tous nos concitoyens à une
offre de soins de qualité et rationalisée sur
l’ensemble du territoire
Titre IV
Mettre en place un pilotage transversal et
territorialisé de la politique de santé :
l’Agence Régionale de Santé
11 22
44Titre III
Faire de la prévention un élément central du dispositif
33
C’est l’ambition ce cette loi HPST (loi d’organisation du système de santé) qui se décompose en 4 titres
Le cadre général de la loi HPST
L’installation progressive des ARS
L’impact sur le secteur médico-social
Les conséquences pour les EHPAD
Plan
9
Les ARS intègrent tout ou partie des structures existantes
URCAM
Une partie des caisses du RSI et de la MSA
Une partie des DDASS
ARH
Une partie des DRASS
MRS
Chacune des 26 agences régionales de santé formera un système intégré regroupant l’Etat et l’assurance maladie :
ARS
X 26
Une partie des DRSM
Une partie des CRAMGRSP
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Le pilotage de la santé publique Organiser la veille et la sécurité sanitaires ainsi que l’observation de la santé. Définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé. Contribuer à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet.
La régulation de l’offre de santé dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier dans sa dimension territoriale : pour une meilleure répartition de l’offre sur le
territoire ; dans sa dimension économique : pour une meilleure utilisation des ressources et la
maîtrise des dépenses.
Deux grandes missions pour les ARS
L’arrivée des DGARS préfigurateurs marque le démarrage de la phase 4 du projet ARS
Les deux premières phases du projet ont abouti à la rédaction du texte de loi « hôpital, patients, santé et territoires » et au cadrage du projet ARS.
La troisième phase a permis de définir les missions et les modalités d’intervention de l’ARS, à la fois sur les aspects métiers et sur les fonctions supports.
Depuis le vote définitif de la loi, est préparée la préfiguration régionale permettant la création des ARS.
La dernière phase, après la création des nouvelles structures, doit permettre la montée en régime des ARS pour atteindre un fonctionnement cible au 31 décembre 2010.
Juin Juil. AoûtSept
.Déc.
Phase 1
Partage de la vision stratégique
Phase 2Elaboration du projet de loi
Lancement de la mise en programme
Phase 3
Conception détaillée des ARS et préparation opérationnelle de la mise en place
Phase 4
Mise en place des ARS
(Préfiguration)
Phase 5
Montée en régime des ARS
Juil.
2008
2009
2010
Démarrage opérationnel des
ARS
Fonctionnement cibledes ARS
Vote de la loi
Conseil des ministres 22/10/08
Avril
Nomination des préfigurateurs
Sept.
La préfiguration actuellement en œuvre se divise en deux grandes phases
2011
Préparation des ARS (2009) Début de mise en place des ARS (2010)
Les structures existantes poursuivent leurs missions Le DGARS prend la responsabilité de la nouvelle structure
Fonctionnement cible
Mois 5Mois 2
ConsultationsCTP / IRP
Mois 3 : Décembre Mois 1 : Octobre
Nomination des responsables préfigurateurs
Séminaire d’intégration Prise de fonction des
préfigurateurs en région
Mois 4 Création juridique
Phase 1 Phase 2
Formation des préfigurateurs
La préfiguration régionale se divise en 2 grandes phases :
1. Une première phase centrée sur les travaux d’organisation de la future ARS et les consultations sociales dont l’aboutissement sera le projet d’organisation des services, la préparation et la négociation des conventions de transferts des biens (mi-décembre 2009), et la consultation des CTP et IRP (janvier 2010) ;
2. Une deuxième phase permettant la mise en place opérationnelle et le lancement des travaux d’élaboration de la stratégie.
Parallèlement, le préfigurateur :
effectue ses premières prises de contacts avec les acteurs régionaux afin d’installer l’ARS dans son environnement ;
poursuit son cursus de formation.
L’objectif est une création des ARS au printemps 2010Page 12
Conseil national de pilotage des ARSprésidé par les ministres ;Le ministre chargé du budget en est membre;composé des directions d'administration centrales, caisses nationales
d'assurance maladie, CNSA ;pilote les ARS, coordonne l'action des directions et des caisses
d'assurance maladie sur les politiques mises en œuvre localement par les ARS.
Conférence régionale de santé et de l’autonomie
participe par ses avis à la définition et la mise en œuvre de la politique de santé
en région
Agence régionale de santé
définit et met en œuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population ; veille à la gestion efficiente du système de santé.
Conseil de surveillanceprésidé par le préfet de
régioncontrôle et évalue l’action
de l’ARS ; est consultée sur les orientations stratégiques de l’ARS
Commissions de coordination des politiques
assurent la cohérence et la complémentarité des actions
dans les domaines de la prévention et du médico-social
Professions de santé Ambulatoire Hôpital Médico-social
Prévention et promotion de la
santé
Veille et sécurité sanitaires
Champs de compétence de l'ARS
Anime, pilote
Conférence de territoireparticipe à identifier les besoins
locaux et les réponses à ces besoins
Délégation territoriale décline la politique régionale, accompagne les acteurs locaux dans
la mise en œuvre des projets.
Ministre chargé de l’assurance maladie
Ministre chargéde la santé
Ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées
Un pilotage intégré va se mettre progressivement en place
Terr
itor
ial
Nati
on
al
Amenant à ne nouvelle organisation du jeu des acteurs
Organismes locaux d‘assurance maladie
ARS
Conseil national de pilotage
DHOS / DGS CNSA / DGASUNCAM / ETAT
Associations de patients, de professionnels...
•Participation aux grands choix d'organisation des soins (recomposition...)
Collectivités territoriales
•Co financement de certains établissements médico-sociaux
•Participation aux grands choix d'organisation des soins (recomposition...)
Animation réseau ARS
HAS
Rég
ion
al
Partenaires « internes » Partenaires « externes »•Fixation des objectifs prioritaires de
régulation et évaluation
•Mise à disposition d'outils pour programmer, tarifer...
•Mise à disposition d'outils pour réaliser les schémas, les contrats, allocation de ressources...
•Réalisation des plans nationaux de gestion du risque
•Evaluation, certification et recommandations sur les bonnes pratiques médicales
•Mise à disposition d'outils et de guides méthodologiques
•Préparation et mise en œuvre des actions de gestion de risque en commun
ANESM
ANAP
•Appui sur les pratiques et les méthodes
•Recommandations sur les bonnes pratiques médico-sociales
Une action régionale articulée autour du projet régional de santé
Plans de santé publiquePlans de santé publique
CPOMCPOM
SROSSROSSchéma de
l ’organisation médico sociale
Schéma de l ’organisation médico
sociale
Schéma de prévention
+ sécurité sanitaire
Schéma de prévention
+ sécurité sanitaire
ProgrammesProgrammes ProgrammesProgrammes PRIACPRIAC
Contrats locaux de santéContrats locaux de santé
26 Agences régionales de santé
Projet régional de santé *
Plan stratégique régional de santé
* en annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé
Projet régional de santé *
Plan stratégique régional de santé
* en annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé
Orientations nationales de la politique de santé
Politiques nationales de la perte d’autonomie
Appels à projet AutorisationsAppels à projet Autorisations
Le cadre général de la loi HPST
L’installation progressive des ARS
L’impact sur le secteur médico-social
Les conséquences pour les EHPAD
Plan
17
Une place se choix pour le médico-social dans cette approche globale de la santé
ARS
Veille et sécurité sanitaires
Prévention
Organisation des soinsMédecine de ville
Hôpital
Sujets transverses : permanence des soins…
Médico-social
Fonctions transverses aux deux directionsFonctions transverses aux deux directions
Option 1
Offre de soins en premier recours (permanence des soins, démographie médicale, construction des maisons de santé)
Offre de prise en charge (hôpital, ambulatoire, médico-social) Construction des réseaux ville-hôpital Allocation de ressources Gestion de la formation des professionnels Gouvernance Gestion du risque Appui à la Performance
Offre de soins en premier recours (permanence des soins, démographie médicale, construction des maisons de santé)
Offre de prise en charge (hôpital, ambulatoire, médico-social) Construction des réseaux ville-hôpital Allocation de ressources Gestion de la formation des professionnels Gouvernance Gestion du risque Appui à la Performance
Direction de l’offre de santéDirection de l’offre de santé
HOPITAL AMBU MEDICO-SOCIAL
Option 2
Direction de l’Offre de soinsDirection de l’Offre de soins
Organisation de l’offre Allocation de ressources Gouvernance des établissements Continuité des soins
Organisation de l’offre Allocation de ressources Gouvernance des établissements Continuité des soins
Direction de l’offre médico-socialeDirection de l’offre médico-sociale
Organisation de l’offre Allocation de ressources Gouvernance des établissements
Organisation de l’offre Allocation de ressources Gouvernance des établissements
Desc
ripti
on
Desc
ripti
on
Transversalité totale entre les secteurs les fonctions de régulation, de gouvernance, de gestion du risque, …
Nécessite de clarifier l’organisation interne de la direction Association dans une même direction de fonctions aux objectifs
contradictoires (régulation et gouvernance-appui à la performance) Pas de visibilité donnée à la spécificité du secteur médico-social
Constitution de directions aux profils homogènes Distinction des missions en fonction de leurs objectifs Prise en compte de la spécificité du médico-social Maîtrise et technicité des sujets
Risque de cloisonnement des régulations sanitaire-ambulatoire et du médico-social
Avanta
ges
Avanta
ges
Inco
nvén
ien
tsIn
con
vén
ien
ts
Définition d’une direction unique de l’offre de santé : couvrant l’ensemble des secteurs (ambulatoire, hôpital, médico-social), regroupant toutes les fonctions de régulation, de gouvernance, d’appui à la
performance, … Scénario à privilégier pour les petites ARS et l’Outre-mer
Création de deux directions assurant une régulation distincte sanitaire – ambulatoire médico-social
Création de filières et pôles transversaux en charge de la gestion de la formation des professionnels, de la gestion du risque et de l’appui à la performance
Une identification systématique du médico-social dans les ARS?
Sanitaire
Hospitalier / Médecine de ville
Médico-social Social
Etat
Ddass
Etat Assurance maladie
SROS PRIAC Schémas départementaux
Addicto MS
ARS
Assurance maladie
La coordination de deux compétences
Conseil
général
Il est prévu que le schéma régional de l’ARS sera arrêté après avis des PCG et après consultation de la commission de coordination des décideurs et qu’il devrait veiller à l’articulation au niveau régional de l’offre relevant de la compétence de l’ARS et de celle des conseils généraux
Il est prévu que les schémas des conseils généraux PA-PH seraient arrêtés après concertation avec l’ARS et le Préfet de département dans le cadre de la commission de coordination des décideurs
Où et comment la concertation de terrain ?
Peut-on envisager des constructions arrêtées conjointement par le CG et l’ARS ?
Comment s’opère cette coordination ?
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« Il faudra être attentif à ce que les problématiques du médico-social soient bien au cœur des préoccupations des ARS, comme l’exigent l’évolution démographique et la montée des pathologies neuro-dégénératives. Cela suppose notamment que l’organigramme des ARS tienne compte des spécificités de la gouvernance du médico-social, en particulier du rôle des collectivités »
. Les établissements de l'enfance inadaptée (CMPP, IME, SESSAD, IMPRO, ITEP, IEM,etc.) ; Les Centres d'Actions Médico-Sociale précoce ; Les établissements et services pour personnes âgées médicalisées (EPHAD, services de soins
infirmiers à domicile) ; Les établissements et services pour adultes handicapés médicalisés (foyers d'accueil médicalisé,
maisons d'accueil spécialisées, SSIAD,etc.) ; Les centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de
proximité et établissements expérimentaux qui accueillent des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées
Les établissements ou services à caractère expérimental ; Les CSAPA (prévention en addictologie), CAARUD (prévention drogues), les lits haltes soins santé et
les appartements de coordination thérapeutique ;
Les compétences des ARS sur le médico-social
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via le plan stratégique régional de santé, qui permettra une approche commune des exercices de planification en matière hospitalière, ambulatoire et médico-sociale centrée sur les besoins des personnes ;
via le schéma régional de l'organisation médico-sociale (Srosms), élaboré par le directeur général de l'ARS, après consultation de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social et avis des présidents de conseils généraux, qui déclinera les orientations et les objectifs du plan stratégique régional de santé pour le secteur médico-social ;
via le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), qui précisera les modalités spécifiques d'application du schéma régional en termes de création de places médico-sociales
Si la loi HPST rationalise l'architecture institutionnelle de planification et de programmation médico-sociale
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Les sujets transverses où demain l’ARS sera un acteur majeur voire unique :
le parcours du patient, notamment de patients ayant des maladies chroniques,
des personnes âgées ou handicapées ; les reconversions hospitalières, pour de grands comme de petits hôpitaux ; la permanence des soins ; la démographie médicale et paramédicale ; le développement de la qualité des soins ; la collecte et l’interprétation des données sanitaires et médico-sociales de la région.
Les secteurs où l’ARS disposera de leviers renforcés : la promotion de la santé - prévention (contrats locaux de santé,…) la veille et la sécurité sanitaires (mutualisation des compétences et des expertises) l’ambulatoire (outils de contractualisation) ; l’hôpital (contrôle de gestion et actions communes avec l’assurance maladie, nominations,…) ; l’accompagnement médico-social (nouvelles procédures d’autorisation, …).
Les ARS introduisent partout plus de transversalité
Le cadre général de la loi HPST
L’installation progressive des ARS
L’impact sur le secteur médico-social
Les conséquences pour les EHPAD
Plan
La simplification et l'extension du périmètre des tarifs est un enjeu à 1 milliard d'euros
La démarche engagée avec l'intégration des dispositifs médicaux se poursuivra à travers l'accroissement, voire la généralisation, du tarif global de soins
L'expérimentation de la gestion des médicaments en Ehpad en 2010 préparera la généralisation de 2011 qui représente un enjeu de 800 millions d'euros
Le développement des groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) concerne plus de 30.000 établissements et services très atomisés pour lesquels il existe, aujourd'hui, de très importantes marges d'efficience qu'il faut mobiliser, au même titre que dans le champ hospitalier
Comme pour les autres acteurs, l’exigence de davantage d’efficience
La mise en œuvre de la procédure d’appel à projets fera une large place à l’innovation et permettra d’autoriser plus rapidement les établissements et les services qui répondent le mieux aux besoins de la population.
Les appels à projet seraient obligatoires pour tous les projets qui feraient appel partiellement ou intégralement à des financements publics
Alimentant un débat sur :
Risque pour l’innovation
Risque de standardisation des réponses mises en œuvre
Risque de privilégier le projet le moins onéreux pour la collectivité au détriment de la qualité des intervenants et des réponses mises en œuvre
Une évolution des autorisations vers la procédure d’appel à projet
Formaliser et structurer la coordination des soins avec la création d’une Commission de Coordination Gériatrique (CCG) au sein des EHPAD
Formaliser une charte de bonnes pratiques entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur
Renforcer le rôle des médecins coordonnateurs dans la gouvernance de l’outil PATHOS essentiel pour le financement des EHPAD.
Investir dans les géronto-technologies , secteur formidablement porteur d’avenir, qui doivent permettre de valoriser un travail de plus en plus qualifié pour développer de nouvelles prestations,
Une gouvernance modernisée
