Quel délai d’attente après radiochimiothérapie pour ...cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/11h40-lefevre.pdf · – Cancer du moyen ou du bas rectum • moins de 10 cm de la ligne

Quel délai d’attente après radiochimiothérapie pour cancers du rectum: 7 ou 11 semaines ?

Etude GRECCAR 6

J Lefevre, L Mineur, S Kotti, E Rullier, P Rouanet, C de Chaisemartin, B Meunier, J Mehrad, E Cotte, J Desrame, M Karoui, S Benoist,

S Kirzin, A Berger, Y Panis, G Piessen, A Saudemont, M Prudhomme, F Peschaud, A Dubois, J Loriau, JJ Tuech, G Meurette, R Lupinacci,

N Goasgen, Y Parc, T Simon, E Tiret

• 10-30% pCR.... Comment augmenter ?

ChirurgieSélection des patients

Radiothérapie Attente

Petite tumeur

Biopsie préttt

> 50 Gy RCT

Association CT

CT post RT

Délai d’attente

Introduction Protocole/ Méthodes Résultats Conclusion

• 242 cancers rectum ttt par RCT. • 50 Gy + 5FU. • Rétrospective – Facteurs de réponse histologique complète – N=58 (24%) de réponse complète.

• 201 cancers du rectum (T2-T3 Nx M0). • 39 Gy ! 2 sem vs. 6-8 sem

– Meilleure réponse tumorale 72% vs. 53% après 6-8 sem



Avant 8 sem : 16% ! Après 8 sem : 31%




Etude GRECCAR 6

Etude randomisée multicentrique évaluant l’impact de l’allongement du délai entre

la radio-chimiothérapie néo-adjuvante et la chirurgie carcinologique

sur la réponse histologique complète dans le cancer du rectum

(7 semaines versus 11 semaines)


• PHRC 2011

• Promoteur de l’étude : Département de la Recherche Clinique et du Développement de

l’AP-HP : DRCD Ile de France • Méthodologie et analyse statistique :

– URC-Est de l’Hôpital Saint Antoine • Coordination logistique et monitoring :

– URC-Est de l’Hôpital Saint Antoine

• Clinicaltrial.gov : NCT01648894


OBJECTIF PRINCIPAL

Améliorer le taux de réponse histologique complète (ypT0N0) du cancer du rectum après traitement néo-adjuvant en allongeant la durée

entre la radio-chimiothérapie et la chirurgie carcinologique (7 versus 11 semaines).

L’intervention chirurgicale ayant lieu à M2 ou M3 selon le groupe.


OBJECTIFS SECONDAIRES

Evaluer l’efficacité de l’allongement du délai d’attente après la fin de la radiochimiothérapie grâce à la régression tumorale sur : ➢ La survie et le taux de récidive locale ➢ La conservation sphinctérienne ➢ La marge circonférentielle latérale


• Calcul d’effectif –Groupe 7 sem: 12% ypT0N0

– Hypothèse : 11 sem ! 26%

• α=0,05 et β=0,20 • 120 patients par groupe • 10% de patients non évaluables

– 264 patients à randomiser


• Critères d’inclusion – Patient âgé de 18 ans et plus, – Performance status (ECOG) : 0-1, – Cancer du moyen ou du bas rectum

• moins de 10 cm de la ligne pectinée ou 12 cm de la marge anale – Tumeur classée T3-T4N0, TxN+ – Sans localisation secondaire – Ayant reçu une RCT de 45-50 Gy + 5-FU néoadjuvante – Traitement chirurgical curatif prévu

• avec exérèse totale du mésorectum, – Patient apte – Consentement libre éclairé et signé par le patient, – Patient affilié à un régime de sécurité sociale (sauf AME)


• Critères d’exclusion – Patient métastatique d’emblée, – Tumeur classée T1 ou T2N0 à l’écho-endoscopie et à l’IRM, – Tumeur rectale dont le pôle inférieur est à plus de 10 cm de la ligne

pectinée, – Patient n’ayant pas terminé le protocole complet de radiothérapie

ou de chimiothérapie – Antécédents de tumeurs < 5 ans. – Patient atteint d'une déficience ou inapte – Personne sous tutelle, personne sous curatelle … – Femmes enceinte ou mères qui allaitent


Fin de la cure de radio-chimiothérapie néo-adjuvante

Patient porteur d’un adénocarcinome TxN+ ou T3-4N0 du bas ou moyen rectum recevant une radiothérapie néo-adjuvante 45

Gy+/- 5Gy local et une chimiothérapie à base de 5-FU

Vérification des critères d’inclusion et de non inclusion

Inclusion et randomisation

Groupe S7

7 semaines d’attente (+/- 5 j)

Groupe S11

11 semaines d’attente (+/- 5j)

Délai d’intervention chirurgicale relatif au soin courant

Délai d’intervention chirurgicale relatif à la recherche

Signature du consentement


Groupe S7

7 semaines d’attente (+/- 5 j)

Groupe S11

11 semaines d’attente (+/- 5j)

Proctectomie + exérèse totale mésorectum ACR basse / ACA / AAP

Examen anatomopathologique

Double relecture par 2 anatomopathologistes en aveugle du groupe de randomisation

Surveillance Classique pendant 5 ans


• 24 centres ont participés27 centres ont accepté de participer

Introduction Résultats ConclusionProtocole/ Méthodes

oct-12

nov-12déc-12

janv-13févr-1

3

mars-13avr-1

3mai-1

3juin-13

juil-13

août-13

sept-13oct-1

3nov-13

déc-13

janv-14févr-1

4

mars-14avr-1

4mai-1

4juin-14

juil-14

août-14

sept-14oct-1

4nov-14

déc-14

janv-15févr-1

50

50

100

150

200

250

300

Mois

Nb P

atien

ts In

clus

265 inclusions en 2 ans et 4 mois 9,5 patients / mois


Jean M

injoz

, Bes

anco

n

Cochin

La C

roix S

t-Sim

on

Pitié-S

alpétriè

re, M

eneg

aux

Saint J

osep

h

Rouen

Nantes

Clermon

t Ferr

and

Lille,

Pruv

ot

Ambroise

Paré

Nimes

Lille,

Mari

ette

BeaujonHEGP

Toulouse

Kremlin

Bicè

tre

Pitié S

alpétr

ière,

Karoui

Oscar

Lambre

t

Lyon S

ud

Jean

-Merm

oz, L

yon

RennesIPC

Val D'Aure

lle

Bordeaux

St Cath

erine

, Avig

non

Saint-A

ntoine

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50N

b Pa

tient

s In

clus

24 centres ont participé Médiane: 9 patients/centre (1-42)


265 patients inclus

Pas d’intervention N=6

Métastases (n=2) Arrêt prématuré (n=2) Perdu de vue (n=1) Refus chirurgie (n=1)

Pas d’intervention

N=3 Métastases (n=2) Décès prématuré (n=1)

groupe S7

N=127

groupe S11

N=129

groupe S11 TME=128

groupe S7 TME=126

Exérèse locale (n=1) Exérèse locale (n=1)

groupe S7 N=133

groupe S11 N=132


Caractéristiques 7 semaines 11 semainesPatientsAge 63,8 ± 10 62,7 ± 11Homme 84 (63%) 85 (64%)TumeurHauteur (cm) 5 IQR (4-6) 5 IQR (4-6)Distance SE (cm) 3 IQR(1-5) 3,5 IQR(1-4,9)

Circonférentielle 46 (36%) 37 (29%)Intervention prévue avant RCTAnastomose colo-rectale 22 (20%) 27 (24%)Anastomose colo-anale 80 (72%) 71 (64%)Amputation abdomino-périnéale 9 (8%) 13 (12%)


Caractéristiques 7 semaines 11 semainesExplorations pré-opératoiresIRM 113 (86%) 120 (97%)EE 82 (63%) 88 (67%)Stade cTNMT2N+ 7 (5%) 4 (3%)T3Nx 113 (88%) 115 (88%)

T4Nx 7 (5%) 11 (8%)Marge circonférentielleMoyenne (mm) 2 (0-6) 2 (0-7,3)R1 (<= 1mm) 27 (39%) 32 (41%)


• Radiochimiothérapie – Dose moyenne : 49,2 ± 2,1 Gy

• Chimiothérapie – 5FU/capécitabine : 260 (98,5%) – FOLFOX/XELOX : 3 (1,1%)


6 avant (5%) (6-6,1 sem)

Groupe S7 (n=125)26 après (21%) (7,9-13,7 sem)

93 (74%) 7 sem +/- 5 jours

9 avant (7%) (9.7-10.1 sem)

Groupe S11 (n=128)11 après (9%)

(11,9-17,4 sem)108 (84%)

11 sem +/- 5 jours

– Délai avant intervention

• S7: 7,4 ± 0,9 sem

• S11: 11,0 ± 0,9 sem

• 201 (80%) ont un délai respecté


• Réponse clinique (>50%) –Groupe S7

• 98 (82%) –Groupe S11

• 100 (83%)

– Réponse clinique complète: n=3 (1,5%)

– Simple cicatrice : n=20 (10%)


Caractéristiques 7 semaines 11 semaines pIntervention réalisée (n=253)Anastomose colo-rectale 63 (50%) 69 (54%)Anastomose colo-anale 50 (40%) 45 (35%) 0,8524Amputation abdomino-périnéale 12 (10%) 14 (11%)

Stomie de protection 105 (93%) 105 (92%)


Caractéristiques 7 semaines 11 semaines pypT0 20 (16%) 27 (21%)

0,6627

ypTis 4 (3%) 1 (1%)

ypT1 8 (6%) 7 (5%)

ypT2 36 (29%) 35 (27%)

ypT3 52 (42%) 49 (38%)

ypT4 5 (4%) 8 (6%)

N0 86 (69%) 87 (68%) 0,9539

Taux de ypT0N+ : 8,5% (4/47) Discordance entre les deux relectures • Stade T: 1,6% (n=4)


• Critère principal (ypT0N0) en ITT – 265 patients

– S7: 20 (15,0%)

– S11: 23 (17,4%) p=0,5983

• Critère principal (ypT0N0) en per protocole – 201 patients

– S7: 16/93 (17,2%)

– S11: 17/108 (15,7%) p=0,7800


Caractéristiques 7 semaines 11 semaines pypT0-Tis-T1 33 (24,8%) 36 (27,3%) 0,6481

TRG3+TRG4 70 (56,0%) 70 (55,6%) 0,9435Taille tumorale (cm) 2,5 (1,5-3,5) 2,5 (1,5-3,9) 0,5101

Marge circonférentielle (mm) 7 (2-10) 5,5 (2-11) 0,9570Résection R1 14 (11%) 17 (13%) 0,6174

Nb ganglions prélevés 15,7 +/- 8,5 15,4+/-7,4 0,7438Ratio ganglionnaire 4%+/-1 5%+/-1,1 0,5564

Qualité MésorectumComplet (I) 108 (90%) 96 (78,7%)

0,0156Presque (II) / Incomplet (III) 12 (10%) 26 (21,3%)


Caractéristiques 7 semaines 11 semaines p

Coelioscopie 106 (85%) 103 (81%) 0,3635Conversion 10 (10%) 15 (15%) 0,2638Cause de conversionObésité 3 3Difficulté de dissection pelvis 1 7

Plaie uretère 0 2Autre 6 3Durée opératoire (min) 270 (220-345) 285(235-360 0,3577Difficulté per-opératoires 32 (26%) 40 (32%) 0,3190Dissection pelvienne 12 12

Obésité 4 8Fibrose pelvienne 1 5


Caractéristiques 7 semaines 11 semaines pMorbidité Globale (n=253) 39 (31%) 57 (45%) 0,0289Mortalité 2 (1,6%) 0 (0%) NS

DindoI-II 22 (53%) 38 (67%)

0,6740III-IV 17 (43%) 19 (33%)

Fistule anastomotique (n=227) 18 (16%) 16 (14%) 0,689Fistule clinique 14 (78%) 12 (75%) 1Réintervention 9 (50%) 8 (50%) 1Complication périnéale post AAP 2 (17%) 6 (43%) 0,216

Complications médicales 24 (19%) 42 (33%) 0,0123Complications urinaires 12 (10%) 21(16%)Taux de réintervention global 12 (10%) 13 (10%) 1


• Durée d’hospitalisation (p=0,2639) – S7: 9 jours (7-13)

– S11: 11 jours (8-15)


• GRECCAR 6 – Inclusion de 265 patients

• Pas d’impact sur le taux de ypT0N0 (15 vs. 17%)

• Allongement du délai de 4 semaines

– Augmente la morbidité globale – Ne modifie pas le taux de conservation sphinctérienne – Impact la qualité d’exérèse du mésorectum – Hospitalisation plus longue de 2 jours

• Possible difficulté de dissection

• La chirurgie d’exérèse du rectum (TME) doit être faite 7

semaines après la fin de la radiochimiothérapie

Introduction ConclusionRésultatsProtocole/ Méthodes

• 24 centres ont participés

MERCI A TOUS LES CENTRES QUI ONT PARTICIPE A GRECCAR 6

Introduction ConclusionRésultatsProtocole/ Méthodes

Documents

Quel délai d’attente après radiochimiothérapie pour ...cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/11h40-lefevre.pdf · – Cancer du moyen ou du bas rectum • moins de 10 cm de la ligne