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Prise en charge de la douleur postopératoire

F. Sztark

Ecole IADE mars 2011

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Prise en charge de la DPOGénéralités (1)

• La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes (ISAP)

• La DOULEUR AIGUE- Est… un symptôme (signal d'alarme)- Impose… une évaluation initiale- Doit…être traitée rapidement

Traitement étiologique (long)Traitement symptomatique (immédiat)

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Prise en charge de la DPOGénéralités (2)

• L’une des missions essentielles des médecins, de l’ensemble des soignants et des établissements de soins

• Insuffisance de cette prise en charge : au niveau national, près d’un patient sur deux se plaint de douleurs moyennes ou fortes en postopératoire

• Audit en chirurgie orthopédique en 1996 :- 45% des patients souffraient de douleurs fortes ou très fortes en SSPI, 55% durant la nuit, 35% à 24h.- Les prescriptions d’opiacés et de non-opiacés n’étaient respectées que dans 10 et 50% des cas avec un intervalle interprise augmenté dans 73 et 44% des cas respectivement.

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Les déterminants de la DPO• Déterminants chirurgicaux

� Nature et siège de l’intervention : chirurgie abdominale, thoracique articulaire, rachidienne

� Type d’incision, coeliochirurgie

• Déterminants anesthésiques� Choix de la technique (AG, ALR)� Analgésie résiduelle� Anticipation de la survenue de la DPO

• Déterminants psychiques� Pour une même intervention, l’intensité de la douleur peut varier

considérablement d’un individu à l’autre� Pour un même patient, la douleur varie d’une période à l’autre de la

journée� Rôle de l’anxiété, de la peur, de l’expérience personnelle

antérieure, de la séparation du milieu familial et social

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Évaluation de la DPO

• Pourquoi évaluer ?

� Reconnaître la douleur� Parler le même langage� Recueillir les données analysables� Centraliser les données� Mettre en place un traitement� Évaluer l’efficacité du traitement� Réajuster le traitement si besoin

Traçabilité

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Les points clés de l’évaluation

• Le plus important n’est pas le choix de l’échelle, mais la

décision d’évaluer la douleur par une échelle, choisie par

l’équipe.

• Évaluer et transmettre le résultat de l’évaluation

• Réaliser les premières évaluations dès la SSPI

• Intégrer les données de l’évaluation aux paramètres de

surveillance

• Le patient doit participer activement à la mesure de sa propre

douleur

• Évaluer la douleur au repos et en mouvement (toux,

mobilisation …)

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• Autoévaluation

� Adulte et enfant > 5 ans

� Méthode unidimensionnelle

- EVA

- EN

- EVS

� Méthode multidimensionnelle(Mac Gill Pain Questionnaire : MPQ)

- Pas de place en postopératoire immédiat

- Temps de réalisation non négligeable

- Parfaite compréhension de la langue

Évaluation de la DPO

Difficile en postopératoire immédiat

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• Echelle visuelle analogique

au verso ligne graduée en mm de 0 à 100 mm≤ 3 (ou 30 mm) = douleur faible> 3 et ≤ 6 = douleur modérée> 6 = douleur forte à intense

Évaluation de la DPO

L’EVA est l’échelle recommandée par le Ministère de la Santé (circulaire du 11 février 1998) : « Le personnel médical et paramédical doit être en possession des échelles d’évaluation analogique de mesure de l’intensité de la douleur qui se présentent sous forme d’une réglette

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Évaluation de la DPO

• Echelle numérique : chiffre de 0 (pas de douleur) à 10 (pire douleur imaginable)

• Echelle verbale simpleDouleur absente = 0 0Douleur faible = 1 2Douleur modérée = 2 5Douleur intense = 3 7Douleur extrême = 4 9

Correspondance EVA

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• Hétéroévaluation

� Consommation d’analgésiques = indice indirect de mesure de la DPO

� Observation du comportement du patient→ Echelles comportementales

� Échelles validées chez l’enfant de moins de 5 ans (OPS, CHEOPS)

� Échelles validées chez la personnes âgée :- ECPA, DOLOPLUS 2, ALGOPLUS

� Validation à Bordeaux de l’EOC modifiée

Évaluation de la DPO

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Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur pour la Personne Agée (ECPA)

12

13

Echelle d'Observation Comportementale modifiée

Score

Pousse des gémissements, des plaintes(Expression de pleurs, de gémissements, de cris avec ou sans larmes)

AbsentFaibleMarqué

012

Front plissé, crispation du visage(Expression du visage, du regard, et mimiques douloureuses)

AbsentFaibleMarqué

012

Attitudes antalgiques visant à la protection d'une zone en position de repos "assis ou allongé"(Recherche active d'une posture inhabituelle ou adoption spontanée et continue d'une position de protection d'une zone présumée douloureuse)

AbsentFaibleMarqué

012

Mouvements précautionneux(A la sollicitation, réaction de défense coordonnée ou non d'une zone présumée douloureuse, ou évitement de la mobilisation d'une zone présumée douloureuse)

AbsentFaibleMarqué

012

Agressivité/agitation ou mutisme/prostration(Communication intensifiée traduite par une forte agitation ou absence/refus de communication traduit par une absence de mouvements ou replis sur soi)

AbsentFaibleMarqué

012

Score total /10

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• Quand évaluer la DPO ?

� Systématiquement en SSPI- par auto- ou hétéroévaluation- autorisation de sortie si douleur faible (EVA < 30 mm)

� En salle d ’hospitalisation- selon un protocole défini (4 ou 6 fois/24h)- par tout le personnel soignant (IDE, AS, kiné, médecin)- de façon uniforme avec les mêmes outils- au repos et en situation dynamique

Évaluation de la DPO

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Surveillance des effets collatéraux de l’analgésie

• 4 paramètres à évaluer systématiquement avec une périodicité variable

Fréquence respiratoire et mode ventilatoire

R0 : FR > 10 et respiration calmeR1 : FR > 10 et ronflementsR2 : FR > 10 et respiration irrégulière, obstruction, tirageR3 : FR < 10 et pauses respiratoires, apnée

Évaluation de la sédation

S0 : Malade totalement éveillé et alerteS1 : Malade somnolentS2 : Malade endormi, réveillé par la stimulation verbaleS3 : Malade endormi, réveillé par la stimulation tactile

� Pression artérielle

� Fréquence cardiaque

� Fréquence respiratoire et mode ventilatoire

� Niveau de sédation

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TRAITEMENT DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE

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DPO

Analgésie locorégionaleAnalgésie systémique

Blocs centrauxRachianesthésiePériduraleAssociation opiacés-AL

Blocs périphériquesAnesthésiques locaux(bupivacaine, ropivacaine…)Blocs simplesCathéters périphériquesInfiltrations

Voie IV dont PCA, Puis relais par voie orale

Agents morphiniquesAgents non-morphiniques

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INon

opiacés

IIOpiacésfaibles

IIIOpiacés

forts

MorphineNalbuphine

Buprénorphine

ParacétamolAINS

Néfopam

TramadolCodéine

Dextropropoxyphène

Les trois paliers de l'OMS

Principes du traitement de la DPO :• Utilisation en sens inverse pour la douleur aiguë postopératoire

• Morphine en titration en SSPI

• Analgésie multimodale (association médicamenteuse : paracétamol + AINS …)

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Molécules antalgiques disponibles en France Classification selon palier OMS et propriétés

20

Analgésie multimodale

• Association de médicaments qui agissent sur des cibles différentes : élaboration, transmission ou intégration du signal douloureux

• Effet additif ou synergique• Objectifs : gagner en efficacité et réduire la toxicité• Exemples :

- Paracétamol + Tramadol (effet synergique)- Paracétamol + morphine (épargne de 30% environ)

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Multiplier les moyens

"Analgésie multimodale"

DDOOUULLEEUURR

PsychologiquePsychologiquePsychologique

Abord du patientAbord du patientAbord du patient

ImmobilisationImmobilisationImmobilisation

Chaud, froidChaud, froidChaud, froid

Antalgiquesniveau 1

AntalgiquesAntalgiquesniveau 1niveau 1

Analgésiques "centraux"

AnalgAnalgéésiques siques "centraux""centraux"

AINSAINSAINS

ALALAL

ALRALRALRAGAGAG

N2O/O2N2O/O2N2O/O2

KétamineKKéétaminetamine

Adjuvantsde l'analgésie

AdjuvantsAdjuvantsde l'analgde l'analgéésiesie

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Traitements analgésiques

• Analgésie par voie générale : non-morphiniques

• Paracétamol : effet maximum en 1h30, durée 4-6 h, posologie 60 mg/kg/j. Perfalgan® flacon 500mg ou 1g par voie I.V.

• AINS : plus efficaces dans les douleurs à forte composante inflammatoire (ORL, orthopédie, chirurgie de surface, dentaire)

Utiliser les doses efficaces les plus faibles pendant 3 j au max.CI: ulcères gastro-intestinaux, saignement, insuffisance rénale,

sujet âgéKétoprofène : 50 à 100 mg toutes les 8 à 12 h (posologie max : 300 mg/j)

antiCOX2 injectable : parecoxib (Dynastat®) ??

���� Épargne morphinique de 30 à 40 %

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Traitements analgésiques

• Analgésie par voie générale : non-morphiniques

• Nefopam (Acupan ®) : analgésique central20 mg (1 ampoule) dans 100 ml en 20 min toutes les 6 h ou perfusion continue (4 à 6 amp sur 24h). Posologie max : 120 mg/jEffets secondaires (en bolus rapide) : effets émétisants, vertiges, palpitations …

• Les anti-NMDA : kétamineActivation des récepteurs NMDA :� Tolérance aiguë aux morphiniques, hyperalgésie postopératoireIntérêt de l ’association morphine-kétamine (réduction de 50%)Bolus de 0,15 mg/kg ± perfusion continue 2 µg/kg/min

���� Épargne morphinique de 30% à H24

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• Analgésie par voie générale : morphiniques

• Antalgiques intermédiaires

– Codéine, dextropropxyphène,

– Tramadol (Topalgic® …) :Agoniste des récepteurs µ, plus effet monoaminergiquecentral (inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine)100 mg (1 amp) en 20 min toutes les 4 à 6 h (max 600 mg) ou perfusion continue

• Agonistes purs : morphine– Pas d’effet plafond– voie SC : 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 h– voie i.v. = PCA (bolus 1 mg ; PR : 7-10 min)

Traitements analgésiques

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• Analgésie par voie générale : morphiniques

• Agonistes partiels : buprénorphine– Liaison au récepteur µ très forte, difficilement réversible

par la naloxone– Aujourd’hui : Traitement substitutif des

pharmacodépendances majeures aux opiacés,

• Agonistes ( κκκκ)-antagonistes (µ) : nalbuphine (Nubain ®)– Propriétés analgésiques et sédatives

Effets dépresseurs respiratoires faibles– Voie IV, SC ou IM– Ampoule 20 mg / 2 ml– Posologie : 10 à 20 mg toutes les 4 à 6 h

Traitements analgésiques

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Les différents paliers 3

OXYCODONENouvelle AMM : Traitement des douleurs sévères qui ne

peuvent être correctement traitées que par des analgésiques opioïdes forts, en particulier les douleurs d'origine cancéreuse

(seule l’indication «traitement des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, chez l’adulte (à partir

de 18 ans) » est remboursée.)

10 mg d'oxycodone par voie orale = 20 mg de morphine orale.2 mg d'oxycodone orale = 1 mg d'oxycodone injectable.Rapport d'équianalgésie oxycodone injectable/morphine

injectable est en moyenne de 1:1.

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• Analgésie locorégionale

� Blocs centraux• morphine ou sufentanil (AMM)• Intérêt de la PCEA (diminution des doses d’opiacés)• Association opiacés-anesthésiques locaux

recommandée : diminution des posologies de chaque produit avec une analgésie de meilleure qualité

• Coadministration d’AINS ou paracétamol (jamais d’opiacés) par voie i.v. ou orale

� Blocs périphériques• Bupivacaine, Ropivacaine• Cathéters périphériques• Infiltrations

Traitements analgésiques

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Anesthésie locorégionale

• Recommandée en chirurgie orthopédique- Pour l’analgésie- Pour la rééducation précoce

� Epaule, genou, pied …

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PCA PAR CATHETER PERINEURALMEMBRE SUPERIEURCathéter interscalénique

60 patients . Chirurgie majeure de l ’épaule

30 ml de ropivacaine 0.75% avant l ’induction

PCA intraveineuse : morphine 0.5mg/h

Bolus 2 mg

Réfractaire 20 min

PCA interscalénique : ropivacaine 0.2% 5ml/h

Bolus 4 ml

Réfractaire 20 min

Borgeat Brit J Anaesth 1998

30

Jours de centre rééducationPCA 50 ( 30 - 80 ) *

APD 37 ( 30 - 45 )

Cathéter 40 ( 31 - 60 )

0

20

40

60

80

100

120

140

J1 J3 J5 J7 J10

PCA morphineAPDCathéter

Analgésie post-opératoirepar cathéter nerveux périphérique

Capdevila Anesthesiology 1999

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Arthroplasties et mobilisation postopératoire

Infuseur d’AL

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Mélange protoxyde d’azote/oxygèneMEOPA (Kalinox®…)

• Indications: analgésie en traumatologie ou préparation àdes actes douloureux: pansement de brûlés, ponction lombaire, réduction de certaines fracture, réduction de certaines luxations, petite chirurgie superficielle, ponction artérielle ou veineuse.

• Débit déterminé par la ventilation du patient• Délai d’action: 3 minutes. Geste court<30 min

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Mélange protoxyde d’azote/oxygène

• Contre-indications:� HTIC� Troubles de vigilance� PNO ou emphysème� Distension gazeuse abdominale� Fractures des os de la face� Insuffisance cardiaque, sujet coronarien� Grossesse

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Mélange protoxyde d’azote/oxygène

• Effets indésirables� Euphorie, rêves, paresthésies, sédation profonde,

sensations vertigineuses� Nausées vomissements, angoisse agitation

paradoxale� Risques d’interactions avec d’autres médicaments

à action centrale: benzo, opiacés, psychotropes

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Neuroplasticité et douleur postopératoire

• Tolérance aux opiacés

• Hyperalgésie / Allodynie

• Douleurs chroniques postopératoires

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Traitements antihyperalgésiques

D’après Simonnet et al.

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• Chirurgie colique, incision médiane xyphopubienne, kétamine i.v. versus kétamine péridurale

• Suivi postopératoire jusqu’à 6 mois- Groupe 1 : placebo- Groupe 2 : kétamine i.v. 0,25 mg/kg-0,125 mg/kg/h- Groupe 3 : kétamine i.v. : 0,5-0,25 mg/kg/h- Groupe 4-groupe 5 : kétamine péridurale

D’après de Kock et al., Pain 2001

Effets antihyperalgésiques de la Kétamine

� Kétamine i.v. > péridurale� Mécanisme NMDA supraspinal

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5

24 heures postopératoires

* p < 0,05

Cm2

200

150

100

50

0

Sur

face

hyp

eral

gési

e

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 572 heures postopératoires

* p < 0,05

Sur

face

hyp

eral

gési

e

Cm2

200

150

100

50

0

38

D’après de Kock et al., Pain 2001

Kétamine : diminution des douleurs chroniques

Effets antihyperalgésiques de la Kétamine

39

40

La titration morphiniqueen SSPI

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�Atteindre rapidement le seuil analgésique

�Entretenir un taux sanguin efficace et non toxique

Principes d’administration des antalgiques en postopératoire

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Dose

Temps

SeuilAnalgésique

SeuilToxique

Concentrationsanguineefficace

Zone de Concentrationinsuffisante

Indexthérapeutique

Notion de seuils

43

Principe de la titration

Administrer une dose de chargede morphinique jusqu’au soulagementdu patient

���� Concentration minimale efficace (CME)

44

Dose

Temps

SeuilAnalgésique

SeuilToxique

Dose unique connue

pour amener le patient

au seuil d'efficacité

Dose de charge

Si dose de charge insuffisante

réinjection de dose supplémentaire pour atteindre

le seuil d'efficacité

Atteindre le seuil analgésique

45

Dose

Temps

SeuilAnalgésique

SeuilToxique

Petites doses

répétées Attendrele délai

d'action

Atteindrele seuil

d'efficacitéanalgésique

Principe de la titration

46

Dose

Temps

SeuilAnalgésique

SeuilToxique

TITRATIONpour atteindre

le seuil d'efficacité

Bolus parle patient

Période réfractaire

Principes de la PCA

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Justification de la titration

� PHARMACOCINETIQUE

� PHARMACODYNAMIE

� NEUROPHYSIOLOGIE

48

Bases pharmacocinétiquesde la titration

SN

C C

onc

(% m

ax) 100 -

80 -

Temps

Délai

Durée

Délai d’action Durée d’action

Morphine 6 min 96 min

Alfentanil 1 min 2 min

Délai

Durée

49

CME Vd DC(ng/mL) (L/70kg) (µg/kg)

Morphine 16 224 150

Péthidine 455 305 1000 à 2000

Fentanyl 1 335 1 à 2

Sufentanil 0,04 175 0,1 à 0,2

Détermination de la dosede titration

Dose de charge (DC) = Vd x CME

50

Bases pharmacodynamiquesde la titration

50% -

16 ng/ml CME

Rapport de 1 à 5

� Variabilité interindividuelle de la CME

51

Bases pharmacodynamiquesde la titration

� Variabilité intraindividuelle de la CME

• Concept dynamique (temps, activité du patient)

• Interactions pharmacodynamiques

� Protocole anesthésique ?

52

Rémifentanil vs. Sufentanil

Fin anesthésie

Sufentanil

Morphine 0,15 mg/kg

Rémifentanil

CME

53

La titration :

En pratique…

54

• AU BLOC OPERATOIRE 30 mn A 1 HEURE AVANT LA FIN DE LA CHIRURGIE

• OU A L’ARRIVEE EN SSPI

Gestion de la douleur en SSPI

1 gr PARACETAMOL 100 mg KETO PROFENE

DEBUT DE TITRATION IMMEDIATE MORPHINE 2 à 3 mg IV

DES L’APPARITION D’UNE DOULEUR FORTE (EVA > 3 ; ECHELLE VERBALE > 1)

(par exemple)

55

SCORE DE SEDATION

EVA ≤≤≤≤ 30

PAS DE TITRATIONPoids < 60 kg : 2 mg de morphinePoids ≥≥≥≥ 60 kg : 3 mg de morphine

toutes les 5 à 10 min

FR < 10 c.min-1 FR ≥≥≥≥ 10 c.min-1

Protocole de titration

EVA > 30EVS ≥≥≥≥ 2

Supérieur à 1 0 ou 1

Aubrun et al. Anesthesiology 2002;96:17-23

56

Analgésie contrôlée par le patient

Dans le cadre de la douleur post-opératoire

57

Analgésie contrôlée par le patient (ACP, PCA)

• Concept ancien (1968), couramment utilisé depuis 1985 aux USA.

• Boucle de rétro-contrôle négatif actionnée par le patient

• Voie intraveineuse ou péridurale

• Morphiniques :� Morphine� Fentanyl� Sufentanil� Alfentanil

Morphine : meilleur compromis- délai d’action - durée d’action- puissance- absence d’effet plafond

58

Principe de la PCA

Contrôleur

Douleur(demande)

Analgésie(rétrocontrôle)

Patient

Système deContrôle

Système dePerfusion

PrescriptionDes

réglages

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• ACP = Optimisation thérapeutique

� Pharmacologique :

• Grande variabilité inter- et intra- individuelle dans la demande en analgésique en postopératoire

� Méthodologique :

• Autoévaluation de la douleur

� Logistique :

• Délai entre la demande et l’administration d’un analgésique = échec de l’analgésie conventionnelleBoucle de 1h à 1h 30 (Bonica, 1990)

Analgésie contrôlée par le patient

60

• Indications :

� Douleur postopératoire : chirurgie algogène(orthopédique, abdomino-pelvienne, thoracique).

� Analgésie/Sédation pour certains actes :- endoscopie- LEC- Imagerie

� Douleurs médicales, cancérologie / Ambulatoire

Analgésie contrôlée par le patient

61

Analgésie contrôlée par le patient

• Résultats :

� Taux de satisfaction élevée des patients (> 90 %)

� Malgré un niveau résiduel de douleur (3-4)

- Gestion de la douleur par le patient

- Recherche d’un compromis entre analgésie et effets

indésirables

� Réduction variable de la consommation de

morphine (30-50% selon les études)

62

• Contre-indications :

� Liées au patients :– Refus

– incompréhension de la technique

� Liées à l’utilisation des morphiniques– Risque de dépression respiratoire

• CI absolue : absence de surveillance correcte

• CI relatives : insuffisants respiratoires, obèses, syndromes d ’apnée du sommeil

Analgésie contrôlée par le patient

63

• Effets secondaires et complications= ceux de la morphine

prévention = épargne morphinique (analgésie combinée)

� Dépression respiratoire• Forme sévère nécessitant l’administration de naloxone :

0,1%

• Facteurs favorisants

� Nausées et vomissements (3 à 50 %)• prévention possible par dropéridol 0,05 mg /mg de

morphine (2,5 mg/50 ml)

� Prurit (formes sévères 6 à 10%)

� Rétention urinaire, iléus paralytique

Analgésie contrôlée par le patient

64

65

Analgésie contrôlée par le patient

• Matériel

� Réservoir permettant une autonomie

importante (diminution des erreurs de manipulation)

� Système de perfusion informatisé permettant

l’injection d’une faible dose de morphinique

� Bouton poussoir

� Système de contrôle

(période d’interdiction)

� Valve antireflux (obligatoire)

66

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PCA périnerveuse (AL)

68

• Paramètres de la pompe� Mode bolus seul par voie i.v.

� Dose du bolus : 1 mg (0.5 - 1.5 mg)

� Période réfractaire :

= délai d’obtention du pic d’analgésie (5 à 10 minutes pour la morphine)

� Dose limite horaire ou des 4 heures= paramètres de surveillance (20 à 30 mg /4h)

(Non indispensable)

� Titration : Phase primordiale en SSPI qui conditionne le succès de l ’ACP.

Analgésie contrôlée par le patient

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• Surveillance

� Nécessité d’établir des protocoles d’administration, de surveillance et de conduite à tenir en cas de complication

� Critères de surveillance • Qualité d’analgésie (EVA, EN , EVS)• Niveau de vigilance• Fonction respiratoire (FR, obstruction, SpO2 )• FC, PA

� Rythme de surveillance• Toutes les 4 heures (ASA 1 ou 2)• Toutes les heures (ASA 3 ou 4)• Toutes les 15 min dans l’heure suivant un changement de prescription

Analgésie contrôlée par le patient

70

71

Les pièges à éviter

� Mauvaise sélection des patients- Attention aux sujets âgés, obèses, IRC- Incompréhension du malade

� Personnel non formé� Prescription concomitante de morphinique par une

autre voie +++� Perfusion continue� Dose des bolus trop élevée� Prescription concomitante de BZD

72

Conclusion• La PCA est la technique la plus efficace et la plus sûre

pour administrer des morphiniques en postopératoire. • Cette technique d’analgésie n’est pas exempte d’effets

secondaires et nécessite une organisation parfaite des soins et la formation du personnel.

• Les garants du succès sont l’utilisation d’une programmation adéquate de la pompe après installation d’une analgésie efficace par titration de la morphine, et d’une co-analgésie (paracétamol, AINS …).

Les règles du succès :- Établir des protocoles- Former le personnel- Informer le patient