Quelle place pour les innovations technologiques dans la prise

en charge du diabétique âgé ?

Dr Michael JOUBERT – Diabétologie-Endocrinologie – CHU Caen

Épidémiologie du diabète

BEH 2013 CDC 2012

Particularités du diabète chez le sujet âgé

• Peu d’études ont inclus des patients > 65 ans… • Les comorbidités sont plus fréquentes au fil de la vie

Blaum C. Med Care 2010;48:327-34.

Particularités du diabète chez le sujet âgé • Qualité de vie :

• Les comorbidités, les complications du diabète et surtout les hypoglycémies sont corrélées à une altération des scores de qualité de vie

• Hypoglycémies : + fréquentes chez les sujets âgés

Huang E. BMJ 2016;353:i2200 Lipska K. JAMA Intern Med 2014;174:1116–1124

Objectif glycémique chez le sujet âgé

Huang E. BMJ 2016;353:i2200 HAS 2013

Quelle place pour la technologie chez le sujet âgé ?

Que disent les recommandations ? Sujets âgés

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S99–S104

Prendre en compte le contexte médical, cognitif, fonctionnel, social

Dépistage annuel des troubles cognitifs débutants (MMS, MOCA…)

Éviter les hypoglycémies

Traiter les sujets âgés « en forme » comme des sujets jeunes

Que disent les recommandations ? CGM

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S48–S56

Le CGM reste principalement l’outil thérapeutique de l’adulte DT1 ≥ 25 ans

Le CGM peut être utile en cas d’hypoglycémies fréquentes ou non ressenties

Une éducation, un encadrement et une évaluation régulière sont nécessaires pour les porteurs de CGM Les sujets qui utilisent un CGM avec succès peuvent poursuivre son utilisation après 65 ans

Pompe à insuline

Pompe à insuline : étude OPT2MISE

-0,7% P<0,001

Reznik Y. Lancet 2014;384:1265-72.

170 patients par bras Âge moyen 55±9 ans Ancienneté diabète 15 ans IMC 33 HbA1c à la randomisation 9% Dose totale d’insuline 1.1 U/kg/j

Pompe à insuline : étude OPT2MISE

Reznik Y. Lancet 2014;384:1265-72.

• Aucun épisode céto-acidosique n’a été observé dans les 2 groupes pendant l’étude • 1 épisode d’hypoglycémie sévère a été observé dans le groupe MI • 4 événements indésirables sérieux ont été observés dans le groupe P

• Deux hyperglycémies sans cétose avec hospitalisation • Un abcès de paroi • Une cellulite

Et chez les sujets âgés ?

• La pompe à insuline est aussi efficace chez les patients DT2 autonomes ou dépendants • Le score MOCA < 24 permet de prédire la dépendance du patient (sensibilité 81%; spécificité 81%)

Reznik Y. Diabetes Technol Ther 2010;12:931-6 Reznik Y. J Diabetes Sci Technol 2014;8:760-5

.

Exemple de suivi au long cours

• Patient DT2 obèse de 75 ans. Sous pompe depuis 15 années • Démence débutante tentative de repasser aux multi-injections • Hypoglycémies – diminution de la qualité de vie – inquiétude de

l’épouse … • Prise en charge de la pompe par l’épouse (bolus) et l’IDE (réservoir/KT) • 1,7 U/h 24/24 ; bolus 15-15-15 ; Dose totale 1u/Kg/j • HbA1c = 7,1%. Pas d’hypoglycémies

Données personnelles

Exemple de suivi au long cours

Données personnelles

Demain, des pompes plus simples

Capteurs de glucose

Le système FreeStyle Libre

• Pas de calibration • Fonctionnel

pendant 14 jours • Mémoire tampon 8

heures

112 m g / d l

• Accès intermittent à la mesure continue du glucose à chaque scan

• Utilisation thérapeutique en temps réel

• Mémoire des données 90 jours

Technologie Patient Médecin

• Logiciel médecin/patient • Présentation des données

en courbes AGP • Analyse des profils à

posteriori

Mode de diffusion original par vente directe en ligne (≈120 euros/mois) Remboursement imminent DT1 et DT2 ≥ 3 injections/jour

Données étude REPLACE

Critères d’inclusion • DT2 > 18 ans sous MDI ≥ 3/j ou CSII • HbA1c 7,5-12% • 10 SMBG/semaine

Critères d’évaluation • HbA1c • Paramètres capteurs (temps en hypo, en hyper, variabilité…) • Qualité de vie • Nombre de SMBG

Pas d’effet sur le critère primaire:

HbA1c : -0.29/-0,31% pour les groupes FSL/SMBG (p=0,82) Haak T. Diabetes Ther 2017;8:55-73

Données étude REPLACE 6 mois: analyse par sous-groupe d’âge

Patients < 65 ans (FSL n=84 ; SMBG n=47)

Patients > 65 ans (FSL n=65 ; SMBG n=28)

Haak T. Diabetes Ther 2017;8:55-73

Données étude REPLACE 12 mois: analyse par sous-groupe d’âge

Patients < 65 ans (FSL n=84 ; SMBG n=47) Patients > 65 ans (FSL n=65 ; SMBG n=28)

<70 mg/dL

<55mg/dL

<45mg/dL

Demain, quelle technologie CGM ?

http://ous.eversensediabetes.com/?whichSite=ous

Télémédecine

La télémédecine : exemple du système DIABEO

High BG values

New proposal of insulin dosage

The average of your BG values is above 140 mg/dl, you should increase Insulin dosage by 4 units.

Aide à l’insulinothérapie fonctionnelle (DT1 et DT2 sous pompe ou MDI)

Aide à la titration de la basale (DT2)

Etude TELEDIAB2

Etude TELEDIAB2

• Pas d’analyse en sous groupe selon l’âge des patients • Expériences individuelles très favorables avec des patients âgés

La révolution des objets connectés

http://www.techandaging.org/RPMPositionPaper.pdf

La révolution des objets connectés

http://www.techandaging.org/RPMPositionPaper.pdf

L’expérimentation Française de télémédecine

• Contexte – Article 36 de la loi N° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 – Un cahier des charges des modalités de télésurveillance des sujets diabétiques est en cours

de rédaction

• Périmètre – 9 régions pilotes : Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie,

Languedoc-Rousillon, Martinique, Pays de Loire, Picardie – Patients éligibles : DT1 et DT2 sous insuline avec HbA1c > 8%

• Quelle prestation ? 1. Fourniture d’une solution technique de télésurveillance (600 à 750 € /patient/an) 2. Télésurveillance médicale (220 € /patient/an) 3. Prestation d’accompagnement thérapeutique (120 € /patient/an)

• Qui va répondre à ce cahier des charges ? prestataires pompes (1 et 3) ?

L’expérimentation Française de télémédecine

http://www.techandaging.org/RPMPositionPaper.pdf

870 € /patient/an

Prestataire ? Industriel ?

220 € /patient/an

Diabéto ?

L’expérimentation Française de télémédecine

http://www.techandaging.org/RPMPositionPaper.pdf

750 € /patient/an

Prestataire ? Industriel ?

340 € / patient/an

Service de diabéto ?

Conclusion

• Les sujets âgés représentent une cible importante pour la technologie du diabète

• L’arrivée du Freestyle Libre et de l’expérimentation nationale de télémédecine va mettre au premier plan cette problématique « technologie – sujet âgé »

• Des dispositifs adaptés/dédiés aux sujets âgés vont arriver prochainement sur le marché

L’avenir de la diabétologie gériatrique est probablement technologique

Merci pour votre attention !