QUELLE PLACE POUR QUELLE PLACE POUR LES NOUVELLES LES NOUVELLES

FAMILLES FAMILLES D’ANTIRETROVIRAUX?D’ANTIRETROVIRAUX?

JL SCHMITJL SCHMIT

28 MARS 200928 MARS 2009

DE QUOI PEUT - ON REVER?DE QUOI PEUT - ON REVER?

►Transformer nos patients en non –Transformer nos patients en non –progresseurs!progresseurs!

- Traiter le virus (ARV), obtenir une Traiter le virus (ARV), obtenir une indétectabilité assez longtemps pour indétectabilité assez longtemps pour réduire le réservoir aux cellules réduire le réservoir aux cellules « dormantes »« dormantes »

- Puis renforcer le contrôle immunologique de Puis renforcer le contrôle immunologique de la réplication virale (vaccin thérapeutique?)la réplication virale (vaccin thérapeutique?)

- Suspendre les ARV quotidiensSuspendre les ARV quotidiens

STRATEGIES ACTUELLESSTRATEGIES ACTUELLES

►Suspendre la réplication virale par une Suspendre la réplication virale par une trithérapie quotidienne définitivetrithérapie quotidienne définitive

►Colonne vertébrale du 1°TT: deux INRTColonne vertébrale du 1°TT: deux INRT

- soucis: métaboliques, risque vasculaire? - soucis: métaboliques, risque vasculaire? rénal? résistancerénal? résistance

►3° molécule: INNRT ou IP3° molécule: INNRT ou IP

‘ ‘ soucis: métabolique, risque hépatique, soucis: métabolique, risque hépatique, lipodystrophique, résistance, lipodystrophique, résistance, interactions interactions

STRATEGIES ACTUELLESSTRATEGIES ACTUELLES

►2° puis n° ligne: selon génotype si 2° puis n° ligne: selon génotype si échappement, selon tolérance si effets échappement, selon tolérance si effets secondairessecondaires

►Enfuvirtide: place à part (efficacité mais Enfuvirtide: place à part (efficacité mais limite liée à la voie sous cutanée +/- limite liée à la voie sous cutanée +/- toléréetolérée

►Donc facteurs « clés » du choix: Donc facteurs « clés » du choix: - Efficacité, tolérance, durabilité, diffusion Efficacité, tolérance, durabilité, diffusion

cérébrale….cérébrale….

PLUSIEURS CAS DE FIGUREPLUSIEURS CAS DE FIGURE

►Patient naif: génotype de résistancePatient naif: génotype de résistance►Patient en échappementPatient en échappement- virologique: génotype parlant ou pas?virologique: génotype parlant ou pas?- ImmunologiqueImmunologique►Effets secondaires avec charge virale Effets secondaires avec charge virale

indétectableindétectable

NOUVEAUX CONCEPTSNOUVEAUX CONCEPTS

►Augmenter la puissance des Augmenter la puissance des associationsassociations

- Multiplier les cibles d’action des ARVMultiplier les cibles d’action des ARV- Traiter plus tôt? (charge virale plus Traiter plus tôt? (charge virale plus

faible, réservoirs plus restreints?)faible, réservoirs plus restreints?)►D’accord, mais sans augmenter les D’accord, mais sans augmenter les

contraintes ni les effets secondairescontraintes ni les effets secondaires

ACTUALITESACTUALITES

►Deux nouvelles classes:Deux nouvelles classes:- Inhibiteurs de l’intégraseInhibiteurs de l’intégrase- Inhibiteurs des co-récepteurs: CCR5Inhibiteurs des co-récepteurs: CCR5► Issues de longues recherches Issues de longues recherches

déclenchées par les découvertes déclenchées par les découvertes concernant le cycle viralconcernant le cycle viral

►Que savent elles faire?Que savent elles faire?►Apportent elles des solutions?Apportent elles des solutions?

CARACTERISTIQUESCARACTERISTIQUES

► RALTEGRAVIRRALTEGRAVIR- Inhibiteur de l’intégraseInhibiteur de l’intégrase- Empêche intégration Empêche intégration

ADN proviralADN proviral- Souches « vierges »Souches « vierges »- Actif quelque soit Actif quelque soit

ancienneté ancienneté - Pas de résistance Pas de résistance

croisée avec IRT ou IPcroisée avec IRT ou IP

► MARAVIROCMARAVIROC- Inhibiteur du CCR5 VIH1Inhibiteur du CCR5 VIH1- Empêche l’entréeEmpêche l’entrée- souches à tropisme souches à tropisme

CCR5 (infection CCR5 (infection récente); test récente); test phénotypique phénotypique nécessaire préalable nécessaire préalable (génotypique?)(génotypique?)

- Pas de résistance Pas de résistance croisée avec IRT ou IPcroisée avec IRT ou IP

CARACTERISTIQUESCARACTERISTIQUES

- Métabolisé par Métabolisé par UGT1A1UGT1A1

- Peu d’interaction Peu d’interaction métabolique: métabolique: rifampicine,oméprazolrifampicine,oméprazolee

► Pas d’utilisation Pas d’utilisation pendant la grossesse pendant la grossesse (toxicité (toxicité expérimentale fœtus)expérimentale fœtus)

► Tolérance bonneTolérance bonne

► Interactions médic Interactions médic (métabolisé/CYP 3A4, (métabolisé/CYP 3A4, non inhibiteur, substrat non inhibiteur, substrat Pglycoprot d’efflux)Pglycoprot d’efflux)

► Tolérance satisfaisanteTolérance satisfaisante► Réserves sur l’impact à Réserves sur l’impact à

long terme sur les long terme sur les défenses anti-défenses anti-infectieuses ou infectieuses ou tumorales tumorales

CARACTERISTIQUESCARACTERISTIQUES

► Pas de diffusion Pas de diffusion notable dans le notable dans le cerveaucerveau

► Variabilité Variabilité pharmacocinétiquepharmacocinétique

► Résistance par Résistance par sélection de mutant sélection de mutant sur gène de sur gène de l’intégrasel’intégrase

► Emergence de Emergence de variants CXCR4 variants CXCR4 préexistantspréexistants

► Mutants CCR5 ( site Mutants CCR5 ( site boucle V3 de GP120)boucle V3 de GP120)

EFFICACITEEFFICACITE

► ExpérimentésExpérimentés

BenchmrkBenchmrk

TrioTrio

EasierEasier

SwitchmrkSwitchmrk► NaifsNaifs

StartmrkStartmrk

► Expérimentés: Expérimentés: Motivate 1 et 2Motivate 1 et 2

► Naifs:Naifs:- essai Merit: <EFVessai Merit: <EFV

1212

ISENTRESSISENTRESS®® (raltégravir, MSD) (raltégravir, MSD)

Études de phase III, patients Études de phase III, patients prétraités, CV> 1000 prétraités, CV> 1000

copiesTT optimisé copiesTT optimisé +Raltégravir ou placébo+Raltégravir ou placébo

BENCHMRKBENCHMRK55 1 & 2 1 & 25. Steigbigel RT et al. Raltegravir with Optimized Background Therapy for Resistant HIV-1 InfectionN Engl J Med. 2008;359(4):339–354

13

BENCHMRKBENCHMRK55 1 & 2 : 1 & 2 :Décroissance de la charge Décroissance de la charge

virale à S48 virale à S48

TO : traitement de fond optimiséSorties d’étude = échec

5. Steigbigel RT et al. Raltegravir with Optimized Background Therapy for Resistant HIV-1 InfectionN Engl J Med. 2008;359(4):339–354

1414

1515

1616

1717

18

18

ANRS 139 TRIOEtude pilote , phase II, non comparative et multicentrique

Objectif principal :Evaluation de l’efficacité virologique d’un traitement

antirétroviral associant le MK-0518, le darunavir/ritonavir (TMC114/r) et l’etravirine (TMC125) chez les patients infectés par le VIH-1 en échec virologique et porteurs de virus multi-

résistants

Y. Yazdanpanah 1, C. Fagard 2, D. Descamps 3, A.M. Taburet 4, B. Roquebert 3, I. Tschope 2, C. Katlama 5, G. Pialoux 6, C. Jacomet 7, C. Piketty 8, D. Bollens 9, J.-M. Molina 10, G. Chene 2 and the ANRS 139 TRIO Trial Group

1 Tourcoing Hospital, Tourcoing, France; 2 INSERM U897, Bordeaux, France; 3 Bichat-Claude Bernard Hosp, Paris, France; 4 Kremlin Bicetre Hosp, Paris, France; 5 Pitie-Salpetriere Hosp, Paris, France; 6 Tenon Hosp, Paris, France; 7 Clermont-Ferrand Hosp, Clermont-Ferrand, France; 8

Georges Pompidou Hosp, Paris, France; 9 Saint-Antoine Hosp, Paris, France; 10 Saint-Louis Hosp, Paris, France

19

19

ANRS 139 TRIOANRS 139 TRIO% patients CV< 50 copies/ml S 24 % patients CV< 50 copies/ml S 24

(perdu de vue = échec)(perdu de vue = échec)

90% (95%CI 85% to

96%)OBT GSSGSS = 0 20%GSS = 0.5 39%GSS = 1 26%GSS > 1 17%

2020

ANRS 139 TRIO

Variation de la CV depuis l’inclusion:

Médiane et IC(log10 copies/ml)

-2.4 log10copies/ml(-1.9 to -2.9)

2121

ANRS 139 TRIOGain de CD4 depuis l’inclusion: mediane et IC (cells/mm3)

+ 99 cells/mm3

(32-147)

2222

IntEgrase Inhibitor MK-0518 to Avoid SubcutaneousInjections of EnfuviRtide

Essai randomisé de non-infériorité comparant une Essai randomisé de non-infériorité comparant une stratégiestratégiede maintien du traitement anti-rétroviral en cours à une de maintien du traitement anti-rétroviral en cours à une stratégiestratégiede substitution de l’Enfuvirtide par un inhibiteur de de substitution de l’Enfuvirtide par un inhibiteur de l’intégrasel’intégrase(MK-0518) chez des sujets infectés par le VIH-1, ayant (MK-0518) chez des sujets infectés par le VIH-1, ayant une ARNune ARNVIH-1 plasmatique inférieur à 400 copies/ml.VIH-1 plasmatique inférieur à 400 copies/ml.

ANRS 138 EASIER

Copyright © 2009 Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, NJ, USA All rights reserverd

EASIER ANRS 138 : Switch from Enfuvirtideto Raltegravir in Highly

Treatment-experienced Patients

Patients with triple-class resistance and HIV RNA <400 copies/mL randomized to continue ENF (n=85) or switch to RAL (n=84)

› Median of 13.6 years prior ART and 2.3 years on ENF

After 24 weeks:

› 1 pt in each arm with virologic failure (ITT) (∆ 0.01%, 95% CI -4.4, +4.5)

› 89% <50 copies/mL in both arms

› No significant CD4 changes in either arm

› Grade 3/4 AE: 11% ENF arm, 19% RAL arm (p=0.12)

Highly treatment experienced patients can safely switch RAL for ENF

De Castro N, at al. 16th CROI; Montreal, Canada; February 8-11, 2009. Abst. 572.

Switching from Stable Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)-Based to Raltegravir (RAL)-Based Combination

Antiretroviral Therapy (ART) Resulted In a Superior Lipid Profile at Week 12 but Did Not Demonstrate

Non-Inferior Virologic Efficacy at Week 24

Joseph Eron*Joseph Eron*11, Jaime Andrade, Jaime Andrade22, Roberto Zajdenverg, Roberto Zajdenverg33, Cassy , Cassy WorkmanWorkman44, David A. Cooper, David A. Cooper55, Benjamin Young, Benjamin Young66, Xia Xu, Xia Xu77, ,

Bach-Yen NguyenBach-Yen Nguyen77, Randi Leavitt, Randi Leavitt77, and Peter Sklar, and Peter Sklar77

11University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA; University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA; 22Antinguo Hospital Civil de Antinguo Hospital Civil de Guadalajara, Guadalajara, Mexico; Guadalajara, Guadalajara, Mexico; 33Hospital Escola Sao Francisco de Assis, Rio de Hospital Escola Sao Francisco de Assis, Rio de

Janeiro, Brazil; Janeiro, Brazil; 44AIDS Research Initiative, Darlinghurst, Australia; AIDS Research Initiative, Darlinghurst, Australia; 55University of University of New South Wales, Sydney, Australia; New South Wales, Sydney, Australia; 66Denver Infectious Disease Consultants, Denver Infectious Disease Consultants,

Denver, CO, USA; and Denver, CO, USA; and 77Merck Research Laboratories, West Point, PA, USAMerck Research Laboratories, West Point, PA, USA

Summary / Conclusions

The patient population enrolled was heterogeneous with regard to prior ART therapy and included patients who previously experienced virologic failure

Raltegravir was superior to LPV/r as measured by % change from baseline in fasting triglycerides, total, and non-HDL cholesterol at Week 12; changes in LDL and HDL from baseline were comparable between the 2 treatment groups

Raltegravir did not demonstrate non-inferiority, as measured by proportion of patients with HIV RNA < 50 copies/mL at Week 24 (NC=F)

Both raltegravir and LPV/r were generally well tolerated

In these studies where virologically suppressed patients on a LPV/r containing regimen were randomized to continue LPV/r or switch to RAL each in combination with background RTIs:

RALTEGRAVIR CHEZ RALTEGRAVIR CHEZ LES NAIFSLES NAIFS

Tolérance et efficacité d’un régime Tolérance et efficacité d’un régime contenant du Raltergravir Versus contenant du Raltergravir Versus

EfavirenzEfavirenz

STARTMRK Protocol 021 STARTMRK Protocol 021

Jeffrey Lennox, Edwin DeJesus, Adriano Lazzarin, Richard Jeffrey Lennox, Edwin DeJesus, Adriano Lazzarin, Richard Pollard, Jose Valdez Ramalho Madruga, Pollard, Jose Valdez Ramalho Madruga, Jing Zhao, Xia Xu, Angela Williams-Diaz, Jing Zhao, Xia Xu, Angela Williams-Diaz,

Anthony Rodgers, Mark DiNubile, Anthony Rodgers, Mark DiNubile, Bach-Yen Nguyen, Randi Leavitt, Bach-Yen Nguyen, Randi Leavitt,

andand Peter Sklar Peter Sklar

For the STARTMRK InvestigatorsFor the STARTMRK Investigators

STARTMRK - Patient STARTMRK - Patient DispositionDisposition

281281Traités par RAL*Traités par RAL*

24 (8.5%)24 (8.5%)Interruptions dues à:Interruptions dues à:8- Effets indésirables 8- Effets indésirables 4- Défaut d’efficacité 4- Défaut d’efficacité

3- Perdus de vue3- Perdus de vue9- Autres raisons9- Autres raisons

Randomisation 1:1 Randomisation 1:1 entre les deux brasentre les deux bras

RAL ou EFVRAL ou EFV

282 282 Traités par EFV*Traités par EFV*

257 (91.5%)257 (91.5%)à S48 à S48

247 (87.6%)247 (87.6%)à S48à S48

35 (12.4%)35 (12.4%)Interruptions dues à:Interruptions dues à:17- Effets indésirables 17- Effets indésirables 2- Défaut d’efficacité 2- Défaut d’efficacité

7- Perdus de vue7- Perdus de vue9- Autres raisons9- Autres raisons

*En association à TDF/FTC

STARTMRK – Pourcentage de patients STARTMRK – Pourcentage de patients avec ARN VIH <50 copies/mL (95% IC)avec ARN VIH <50 copies/mL (95% IC)

(Sortie d’étude = Echec)(Sortie d’étude = Echec)

281 279 281 279 281 279 278 280 280282 282 282 282 281 282 280 281 281

Raltegravir 400 mg b.i.d.*Efavirenz 600 mg q.d.*

Nombre de patients analysablesSemaines

Pou

rcen

tag

e d

e p

ati

en

ts a

vec

AR

N V

IH <

50 C

op

ies/m

L

0 2 4 8 12 16 24 32 40 480

20

40

60

80

100

82%

Non-inférioritép<0.001

86%

*En association avec TDF/FTC

STARTMRK – Variation du bilan STARTMRK – Variation du bilan lipidique par rapport à l’inclusion à lipidique par rapport à l’inclusion à

S48S48

64

10

-3

37

16

33

10

-10

0

10

20

30

40

T CHOL HDL-C LDL-C TG

Mea

n C

han

ge

(mg

/dL

)

Co-prescription d’hypolipémiant RAL*# (%)

EFV *# (%)

‘’ Nouvelle 3 (1) 11 (4)‘’ Majorée 4 (1) 4 (1)

‡p<0.001

‡

*

*

*En association avec TDF/FTC

‡

‡

‡

RAL

EFV

MARAVIROCMARAVIROC

Critères d’inclusion :Critères d’inclusion :►ARN VIH > 5 000 c/ml ARN VIH > 5 000 c/ml ►Virus CCR5 et absence de mise en évidence de virus CXCR4Virus CCR5 et absence de mise en évidence de virus CXCR4►>> 6 mois de traitement ET/OU résistance à au moins une molécule de 3 classes 6 mois de traitement ET/OU résistance à au moins une molécule de 3 classes

d’ARV (≥ 2 pour les IPs)d’ARV (≥ 2 pour les IPs) Randomisation 2:2:1, stratifiée sur CV et utilisation d’enfuvirtideRandomisation 2:2:1, stratifiée sur CV et utilisation d’enfuvirtide Etude de supériorité, puissance > 98 % de détecter différence CV de 0,5 logEtude de supériorité, puissance > 98 % de détecter différence CV de 0,5 log1010 c/ml c/ml

TO* + Maraviroc (150 mg qd**)

TO* + Maraviroc (150 mg bid**)

TO* + Placebo

* TO = 3 à 6 ARV (RTV booster non considéré comme ARV)** MVC 150 mg si association à IP/r (sauf TPV/r) ou delavirdine ; 300 mg dans les autres cas

MOTIVATE 1 (n = 601)

MOTIVATE 2 (n = 475)

S48S24Analyse intermédiaire planifiée

Nelson M, CROI 2007, Abs. 104aLB ; Lalezari J, CROI 2007, Abs. 104bLB

Maraviroc chez les patients prétraités Maraviroc chez les patients prétraités avec VIH à tropisme R5 (Phase 2b/3) (1)avec VIH à tropisme R5 (Phase 2b/3) (1)

80

Maraviroc : résultats à S24 Maraviroc : résultats à S24 (MOTIVATE 1 (MOTIVATE 1 et 2)et 2) (1) (1)

MVC QD MVC BIDPlacebo

0

20

40

60

80

100

120

Réduction moyenne CV (ITT)Réduction moyenne CV (ITT) % CV < 50 c/ml (ITT)% CV < 50 c/ml (ITT)

Augmentation moyenne CD4 (LOCF)Augmentation moyenne CD4 (LOCF)

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

Conclusion :Conclusion :

► Efficacité de MVC démontrée Efficacité de MVC démontrée chez les patients prétraités avec chez les patients prétraités avec virus R5virus R5

► Effet antiviral (réduction CV à Effet antiviral (réduction CV à S24) sous MVC non différent S24) sous MVC non différent selon les stratifications (CV selon les stratifications (CV initiale < ou ≥ initiale < ou ≥ 5 log5 log1010 c/ml, utilisation ou non c/ml, utilisation ou non ENF)ENF)

* Différence = - 0,79 log10 cm/l [IC97,5% = -1,14 ; -0,44]** Différence = - 0,92 log10 c/m/l [IC97,5% = - 1,28 ; - 0,57]

‡ Différence = - 1,02 log10 cm/l [IC97,5 % = -1,43 ; -0,62]‡‡ Différence = - 1,04 log10 c/m/l [IC97,5 % = - 1,44 ; - 0,64]

AR

N V

IH lo

g10 c

/ml

‡

‡‡‡

‡‡*

***

**

MOTIVATE 1 MOTIVATE 2

0

10

20

30

40

50

60

24,6

42,248,5

20,9

40,845,6

MOTIVATE 1 MOTIVATE 2

CD

4/m

m3

64

102112

52

111107

MOTIVATE 1 MOTIVATE 2 Nelson M, CROI 2007, Abs. 104aLB ; Lalezari J, CROI 2007, Abs. 104bLB

82

CV < 50 c/ml selon le nombre de CV < 50 c/ml selon le nombre de molécules actives dans le TOmolécules actives dans le TO

0

10

20

30

40

50

60

70

35 51

56 44

130

134

59

88

104

64 132 121

3

18

29

9

43 43

19

52 53 5561

58

0 1 2 ≥ 3Nombre molécules actives dans le TO

n =

MVC QD + TO MVC BID + T0Placebo + TO

%

Efficacité de MVC bid supérieure à MVC qd uniquement dans le groupe sans molécules actives dans le TO

Maraviroc : résultats à S24Maraviroc : résultats à S24Maraviroc : résultats à S24Maraviroc : résultats à S24

Nelson M, CROI 2007, Abs. 104aLB ; Lalezari J, CROI 2007, Abs. 104bLB

84

Réponse CD4 selon le tropisme du virus à Réponse CD4 selon le tropisme du virus à l’échec virologiquel’échec virologique

Réponse CD4 selon le tropisme du virus à Réponse CD4 selon le tropisme du virus à l’échec virologiquel’échec virologique

Modification moyenne CD4 (/mmModification moyenne CD4 (/mm33))entre J0 et l’échec virologiqueentre J0 et l’échec virologique

Placebo + T0Placebo + T0n = 209n = 209

MVC QD + MVC QD + T0T0

n = 414n = 414

MVC BID + MVC BID + T0T0

n = 426n = 426

Tous les échecs*Tous les échecs* +14 (n = 97)+14 (n = 97) +49 (n = +49 (n = 68)68)

+71 (n = +71 (n = 77)77)

Evolution du tropisme du virus Evolution du tropisme du virus J0 J0 → Echec virologique→ Echec virologiqueR5 R5 → R5→ R5 +15 (n = +15 (n =

80)80)+61 (n = +61 (n =

18)18)+138 (n = +138 (n =

17)17)R5 R5 → Dual/Mixte ou → Dual/Mixte ou X4X4

+67 (n = 4)+67 (n = 4) +37 (n = +37 (n = 31)31)

+56 (n = +56 (n = 32)32)

* Exclusion des patients :• sans résultat de tropisme à l’échec • ou avec virus non-R5 à J0 (8 % des patients randomisés avec virus R5 au screening)

Lorsque le tropisme du virus est non-R5 exclusif au moment de l’échec virologique, la réponse CD4 sous maraviroc est moindre. La réponse CD4 reste toutefois supérieure, chez ces patients, à celle observée chez l’ensemble des patients en échec du groupe placebo

Maraviroc : résultats à S24Maraviroc : résultats à S24Maraviroc : résultats à S24Maraviroc : résultats à S24

Nelson M, CROI 2007, Abs. 104aLB ; Lalezari J, CROI 2007, Abs. 104bLB

85

Maraviroc : conclusions des études Maraviroc : conclusions des études phase 2b/3 chez les patients phase 2b/3 chez les patients

prétraitésprétraités► Patients VIH+ lourdement prétraités, en échec Patients VIH+ lourdement prétraités, en échec

virologique avec virus R5 : bénéfice virologique et virologique avec virus R5 : bénéfice virologique et immunologique du maraviroc à 24 semainesimmunologique du maraviroc à 24 semaines

► Dose de MVC = 150 mg qd ou bid (en combinaison Dose de MVC = 150 mg qd ou bid (en combinaison avec IP/r autre que TPV/r ; 300 mg qd ou bid si avec IP/r autre que TPV/r ; 300 mg qd ou bid si TPV/r) TPV/r)

► Chez les patients sans autre molécule active dans le Chez les patients sans autre molécule active dans le traitement optimisé, l’administration bid semble traitement optimisé, l’administration bid semble plus efficaceplus efficace

► Bonne tolérance du maraviroc, y compris sur le plan Bonne tolérance du maraviroc, y compris sur le plan hépatiquehépatique

Nelson M, CROI 2007, Abs. 104aLB ; Lalezari J, CROI 2007, Abs. 104bLB ; Kuritzkes D, CROI 2007, Abs. 108

86

Questions pour le futur :Questions pour le futur :

Durabilité de l’effet antiviral ?Durabilité de l’effet antiviral ? La réalisation d’un test de tropisme avant mise La réalisation d’un test de tropisme avant mise

sous MVC est elle indispensable ?sous MVC est elle indispensable ? Fréquence de l’émergence de virus non-R5 à long Fréquence de l’émergence de virus non-R5 à long

terme ? Et conséquences ?terme ? Et conséquences ? Conséquences immunologiques à long terme du Conséquences immunologiques à long terme du

blocage des récepteurs CCR5 ?blocage des récepteurs CCR5 ? Tolérance chez les enfants et la femme enceinte ?Tolérance chez les enfants et la femme enceinte ? IntérIntérêt du MVC chez le patient naïf (étude de êt du MVC chez le patient naïf (étude de

phase 3 en cours) ? phase 3 en cours) ? En prévention (post-exposition) ?En prévention (post-exposition) ?

( post CROI 2007 Raffi, Hoen…)( post CROI 2007 Raffi, Hoen…)

PATIENTS NAIFSPATIENTS NAIFS

►Etude MERIT: comparaison à EFVEtude MERIT: comparaison à EFV►Résultats décevants…Résultats décevants…

SYNTHESESYNTHESE

► RaltégravirRaltégravir- Un peu plus de Un peu plus de

reculrecul- Facile à manierFacile à manier- Assez « polyvalent »Assez « polyvalent »- Epargne/substitutEpargne/substitut- Bénéfice à long Bénéfice à long

terme?terme?

► MaravirocMaraviroc- Effet intéressant sur Effet intéressant sur

les CD4les CD4- Plutôt dès la 2° Plutôt dès la 2°

ligneligne- EpargneEpargne- Effet sur CD4 ?Effet sur CD4 ?

AMMAMM

► Patients en échec, Patients en échec, CV détectableCV détectable

► Patients en échec, Patients en échec, CV détectable, CV détectable, VIH1, tropisme VIH1, tropisme CCR5 exclusifCCR5 exclusif

POUR L’INSTANT POINT DE POUR L’INSTANT POINT DE VUE PERSONNELVUE PERSONNEL

►Raltegravir en cas d’échec, souche Raltegravir en cas d’échec, souche multiR (avec Etravirine et Darunavir), multiR (avec Etravirine et Darunavir), ou après NNRTI pour épargner IP par ou après NNRTI pour épargner IP par exex

►Hors AMM: relais enfuvirtide , relais IP Hors AMM: relais enfuvirtide , relais IP si troubles métaboliquessi troubles métaboliques

►Maraviroc: premier échec, si tropisme Maraviroc: premier échec, si tropisme CCR5 (pas encore d’expérience!)CCR5 (pas encore d’expérience!)