Quelle prophylaxie de la MTEV lors des urgences ......Pour des informations complètes sur la prescription, veui llez-vous référer aux résumés des ... Traumatisme MI Immobilisation

Quelle prophylaxie de la MTEV lors

des urgences traumatologiques ?

Pr. Pierre-Marie Roy

Département de Médecine d’Urgence Centre Vasculaire et de la Coagulation

CHU & Université d’Angers Institut MITOVASC, UMR

ANGERS - France

Avertissement

Cet événement est sponsorisé par Aspen France dans le but de faire progresser les connaissances

scientifiques et éducatives des professionnels de la santé.

Aspen France n'approuve ni ne recommande l'utilisation de médicaments d'une autre manière que ce qui

figure dans les résumés des caractéristiques des produits approuvés.

Pour des informations complètes sur la prescription, veuillez-vous référer aux résumés des

caractéristiques des produits approuvés par les autorités réglementaires en France (ANSM)

1 – Titulaire de brevets/Porteur de parts

sociales ou membre d’une structure de gouvernance ou salarié

………………………............................ non................

2 – Consultant ou membre d’un Conseil

scientifique

Sanofi-Aventis, Lilly, Biomérieux, Boehringer-

Ingelheim, GlaxoSmithKline, Bristol Myers Squibb

3 – Conférencier ou auteur/rédacteur

rémunéré d’articles ou documents

Bayer Shering Pharma, Biomérieux, Boehringer-

Ingelheim, GlaxoSmithKline, LFB biomédicaments, Lilly, Sanofi-Aventis, Pfizer, Bristol Myers Squibb, Aspen

4 – Prise en charge de frais de voyages,

d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Bayer Shering Pharma, Biomérieux, Boehringer-

Ingelheim, GlaxoSmithKline, LFB biomédicaments, Lilly, Sanofi-Aventis, Pfizer, Bristol Myers Squibb

5 – Investigateur principal d’une recherche

ou d’une étude clinique

Sanofi-Aventis, Bayer Shering Pharma,

GlaxoSmithKline

6 – Co-Investigateur d’une étude clinique

GlaxoSmithKline, Bayer Shering Pharma,

Boehringer-Ingelheim, LFB biomédicaments, Sanofi-Aventis, Daiichi-Sankyo, Bristol Myers Squibb

Le contenu et/ou les opinions exprimées lors de cette présentation, notamment celui ou celle(s) relatifs à la stratégie théra peutique ont été réalisés en toute indépendance et sous ma responsabilité. La prescription des produits en France doit se faire dans le cadre de l’AMM et des RCP et être conforme à la stratégie thérap eutique émise par la Haute Autorité de Santé.

Déclaration de relations professionnelles et liens d’intérêt

Prévention : un rôle majeur

• MTEV : 1,8 / 1000 habitants (Europe et USA)

• EP : 0,6 / 1000 habitants

Oger E et al. Throm Haemost 2000

Silverstein M, et al Arch Int Med 1998

Incidence annuelle ajustée sur l ’âge et le sexe 1966-1990

Olmsted County, Minnesota, USA

• Traumatologie non sévère

• Traumatologie non chirurgicale

Urgences traumatologiques ou traumatologie aux Urgences?

Traumatisme mineur = facteur de risque

thromboembolique ?

• Etude cas (n=2471 MTEV) – témoins (n=3534) : MEGA study

• Traumatismes « mineurs » dans les 3 mois précédents :

– Exclusion : chirurgie, plâtre, hospitalisation, alitement > 4 jours

Van Stralem et al. Arch Intern Med 2008

Plâtre = facteur de risque thromboembolique ?

• Etude cas (n=4418 MTEV) – témoins (n=2933) : MEGA study

Van Adrichem et al. J Thromb Haemost 2014

En France en 2004

Riou et al. Am J Emerg Med 2007

450 SAU

750 urgentistes

3658 Patients

Traumatisme MI

Immobilisation

Non hospitalisé

2761 ED

au retrait

60 % prévention

MTEV

177 TVP (6,4%)

25 symptomatiques (1%)

5 TVP proximales (0,2%)

0 EP

Intérêt de la prévention ?

Chapelle et al. Arthroscopy 2014

Testroote et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014

Intérêt de la prévention ?


Traumatisme non chirurgical :

2 + 1 études

591 + 205 patients

HBPM vs. pas de traitement


Major VTE = Symptomatic VTE and/or proximal DVT

Symptomatic VTE = distal or proximal VTE

Quels patients ?


Recommandations SFAR

• 3.4. Ligamentoplastie, fracture rotule, tibia, cheville, tendon

d’Achille, plâtre

• Les HBPM réduisent le risque d’ETEV asymptomatique sans

augmentation significative du risque hémorragique majeur

dans ces situations. Compte tenu du risque TE modéré, la

prescription d’HBPM est recommandée (1+). Toutefois, une

prophylaxie prolongée pendant l’immobilisation est suggérée

jusqu’à l’appui plantaire (2−).

Samama et al. Ann Fr Anesth Reanim 2011

Recommandations ACCP

Falk-Ytter et al. (ACCP) Chest 2012

Etude POT-CAST

Van Adrichem et al. N Engl J Med 2017

• Etude multicentrique randomisée ouverte avec évaluation en aveugle du CJP

Etude de supériorité

CJP : évènements thromboemboliques

symptomatiques à 3 mois

Exclusion Polytraumatisme grave

Antécédent MTEV Contre indication HBPM Traitement anticoagulant Grossesse

Perdus de vue (23) Autre critères (33)

Randomisation

N=1519

N=716

Pas de traitement préventif

N=719

Nadroparine 2850 UI ou

Dalteparine 2500 UI*

> mobilisation complète EP

ambulatoire

Inclusion Plâtre > 1 semaine

Age > 18 ans

Etude POT-CAST


Intérêt de la thromboprophylaxie en 2017 ?

• META-ANALYSE COCHRANE :

– Evènements symptomatiques : OR: 0.4 [0.21-0.76]

– Hétérogénéité +++ > bas niveau de preuve--

– « Future research might give more directives on specific advice for different

patients or patient groups, based on patient and trauma characteristics ».

Zee et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017

• POT CAST :

– Pas d’effet significatif des HBPM chez les patients « non sélectionnés » ayant un

traumatisme non grave avec une immobilisation rigide.

Stratification du risque

L-TRiP(cast)

Nemeth et al. Plos One. 2015

→ Dérivation et validation sur base de donnée de cas-témoins (MEGA Study)

→ Pas de prise en compte du traumatisme

Imm

obil

isa

tio

n

Pa

tie

nt

AUC: 0.78 (95% CI:0.69-0.88)

Importance du traumatisme

Riou et al. Am J Emerg Med 2007 Van Stralem et al. Arch Intern Med 2008

TIP score : Trauma – Immobilisation - Patient

Douillet et al. ISTH 2018

• Méthode Delphi

• 27 experts internationaux

Results analysis

Litterature review

Final list: TIP score

Consensus if > 75% of identical quotations

on at least 75% of items

Expert group

1

(n=7)

Preliminary list

Results analysis

Expert

group 2

(n=27)

Fourth round

First round

Consensus if > 75%

of identical quotations :

Validated criteria

Results analysis

Third round

Second

round

Results analysis

Consensus if > 75% of identical quotations:

Validated criteria

Consensus if > 90% of identical quotations:

Validated criteria

Figure 1. Flow chart of the Delphi method

TIP score : Trauma – Immobilisation - Patient

Douillet et al. ISTH 2018

AUC (MEGA study) : 0.77 (95% CI: 0.70-0.85)

Nemeth et al. Submitted

Score combiné : TRiP(cast) score


TRiP(cast) score

Table 1. TRiP(cast) score*

Trauma † Points

High-risk trauma

3 Fibula and/or tibia shaft fracture

Tibial plateau fracture

Achilles tendon rupture

Intermediate risk trauma

2

Bi or tri-malleolar ankle fracture

Patellar fracture

Ankle dislocation, lisfranc injury

Severe knee sprain (with oedema / haemarthrosis)

Severe ankle sprain (grade 3)

Low-risk trauma

1

Single malleolar ankle fracture

Patellar dislocation

(Meta)Tarsal bone(s) or forefoot fracture

Non-severe knee sprain or ankle sprain (grade 1 or 2)

Significant muscle injury

Immobilization ‡

Upper-leg cast 3

Lower-leg cast 2

Foot cast (ankle free) 1

or any semi-rigid without plantar support

Patient characteristics ¶

Age ≥ 35 and <55 years 1

Age ≥ 55 and <75 years 2

Age ≥ 75 years 3

Male sex 1

Body Mass Index BMI ≥25 and <35 kg/m2 1

Body Mass Index BMI ≥35kg/m2 2

Family history of VTE (first-degree relative) 2

Personal history of VTE or known major thrombophilia 4

Current use of oral contraceptives or Estrogenic hormone therapy 4

Cancer within the past 5 years or active cancer 3

Pregnancy or puerperium 3

Immobilization (other) §

2 Hospital admission, bedridden or flight > 6 hours within 3 months

Lower limb paralysis

Surgery within the past 3 months 2

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

Ob

serv

ed

rIs

k

Predicted risk

Calibration plot

Table 4 Performance of the TRiP(cast) score in the POT-CAST study

AUC (95%CI) in complete cases AUC (95%CI) in Imputed d

TRiP(cast) score 0.74 (0.61 - 0.87) 0.72 (0.60 - 0.84)

* Sensitivity Specificity PP † †Cutoff 4 100.0% 1.9% 1.6

Cutoff 5 95.7% 16.6% 1.8

Cutoff 6 85.7% 32.2% 2.0

Cutoff 7 76.1% 51.2% 2.5

Cutoff 8 64.8% 67.9% 3.2

Cutoff 9 53.0% 80.0% 4.1

Cutoff 10 45.7% 88.8% 6.2

Cutoff 11 31.7% 94.4% 8.5

* Cut-off represents the value at which the TRiP(cast) score was dichotomized to calculate model

AUC denotes Area under the Curve, PPV denotes positive predictive value, NPV denotes negativvalue

† Based on a VTE prevalence of 1.6%


TRiP(cast) score

< 7 ≥ 7 et < 12 ≥ 12

% patients * 50% 45% 5%

Risque MTEV * <1% 2% >10%

(sans traitement)

* Dans POT-CAST

Etude observationnelle angevine

% patients 70% 28% 2%


Stratification thérapeutique

Risque faible (<1%)

TRiP(cast) < 7

Etude CASTING PHRCIR 2018

Pas de traitement ?



Risque faible (<1%)

TRiP(cast) < 7

Risque intermédiaire

7 ≥ TRiP(cast) < 12

Risque important

TRiP(cast) ≥ 12


Pas de traitement ?



Risque faible (<1%)

TRiP(cast) < 7

1.8% ETV symptomatiques

10% ETV symptomatiques

chez les patients ayant un

traumatisme du MI et traités par

HBPM.

Pas de traitement ?



Risque important

TRiP(cast) ≥ 12





Risque faible (<1%)

TRiP(cast) < 7

Pas de traitement ?



Risque important

TRiP(cast) ≥ 12


Traitement non inférieur (≥) HBPM ?

Traitement supérieur (>) HBPM ?

ASPIRINE – FONDAPARINUX – AOD

Aspirine et chirurgie orthopédique

ASA / placebo : réduction du risque significative de 25 % (mais < HBPM ou AOD)

étude PEP = 80% de la méta-analyse

= 40 % des pts sous héparine

effet global favorable

ASA / AOD : ASA non inférieure au rivaroxaban après 5 j d’AOD

- concept de prophylaxie hybride : FORTE FAIBLE

- Intérêt économique – pas de différence / hémorragies

ASA / autres AT bases de données favorables

recos de grade 2C

Aucune étude en traumatologie de MU : principe de désescalade ?

ASPIRINE dans chirurgie orthopédique

mais non comparabilité +++

Anderson, N Engl J Med, 2018

ESA, Eur J Anaesthesiol. 2018

Wilson, Bone Joint J 2016

32

AOD dans chirurgie orthopédique

Gomez- Outes, BMJ 2012

Bénéfice net non prouvé / HBPM – coût élevé

Aucune étude en traumatologie de MU

Désescalade difficilement applicable

Trauma ss le genou

Immobilisation >21j

et > 1 FdR : -Fracture

-Age > 40ans

-IMC > 30 Kg/m2

-Ttt hormonal

-Cancer actif -ATCD ETEV

-hypercoagulabilité

n = 675

n = 675

V4 Contact

Téléphonique (V3+5 sem.)

J21- 45

Fondaparinux 2,5 mg/j ou 1,5 mg/j (ClCr 30-50 ml/min)

J1

Durée du traitement 21- 45 jours

HBPM (nadroparine 2850 UI/j)

V3 Echodoppler V1 Randomisation

R

V2 Contact

Téléphonique

FONDAPARINUX

Étude de supériorité

• Critère principal : ETEV ou décès entre l’inclusion et la mobilisation complète (Comité Central d’Adjudication)

Samama et al. J Thromb Haemost 2013

Critère principal : ETEV ou décès à la mobilisation

8,2 %

n = 48

2,6 %

n = 15

0,5 %

n = 3

1,5 %

n = 11 1,3 %

n = 7

7,4 %

n = 42

0 %

2 %

4 %

6 %

8 %

10 %

ETEV

ou décès EP/TVP

Sympto-

matique

TVP Asympto-

matique

Fondaparinux, n=584

Nadroparine, n=586

OR = 0,30 IC 95% : [0,15-0,54]

p < 0,001

Tolérance hémorragique

Fonda parinux

Nadro parine p

Hémorr. Majeure

1 (0,1 %) 0 NS

Hémorr. Non Maj. Cliniquement pertinentes

1 (0,1 %)

3 (0,4 %) NS

Hémorr. mineures

9 (1,3 %)

3 (0,4 %) NS

Samama et al. J Thromb Haemost 2013

35

Etude PROTECT

Bruntink et al. Injury 2017

Inclusion Fracture cheville ou pied

Immobilisation ≥ 4 semaines Age ≥ 18 ans

Exclusion Chirurgie

Délai trauma – admission > 72h ATCD MTEV Risque hémorragique Contre indication HBPM ou Fx

Etude de supériorité

CJP : évènements thromboemboliques symptomatiques ou au retrait du plâtre (ED)

Randomisation

N=467

N=157 > 92 Fondaparinux 2.5 mg

> Retrait du plâtre

N=154 > 92 évaluables

Nadroparine 2850 UI


N=156 > 94 Pas de traitement

préventif

36

Etude PROTECT

Bruntink et al. Injury 2017

N=157 > 92

Fondaparinux 2.5 mg > Retrait du plâtre

N=154 > 92 évaluables

Nadroparine 2850 UI


N=156 > 94

Pas de traitement préventif

TVP= 2 (2.2%) asymptomatiques

MTEV = 11(11,7%) 2 avec EP non grave

9 asymptomatiques

TVP= 1 (1,1%) asymptomatiques

P=0.011 P=0.003

Saignements

- grave: 0

- mineur: 19 (27.1%)

Saignements

- grave: 0

- mineur: ?

Saignements

- grave: 0

- mineur: 7 (9.6%)

Conclusion

• Des patients différents

– stratification du risque

• Des traitements différents

– Pas de traitement / HBPM / Fondaparinux

• Une décision thérapeutique individualisée

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Documents

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