Christine Biron-AndréaniLaboratoire d’hématologie – CRTH

CHRU Montpellier

1947 _ 2010

ACCP Chest 2008

RBP Afssaps 2009

SOR 2008

MTEV proximale: durée minimale 3 mois (grade A)

Facteurs Risque annuel récidive après arrêt

Durée ttt recommandé

Grade de recomm.

MTEV avec f.déclenchant majeur transitoire

MTEV avec f. risque majeur persistant

MTEV idiopathique

Chir,Immob > 3j, fracture M Inf 3 mois

Cancer en cours de ttt, SAPL

Faible (3%)

Elevé (9%)

Elevé (9%)

3 mois

>6 mois prolongé si f. persistant

> 6 mois

Grade A

Accord prof.

Grade B

Afssaps 2009

Afssaps 2009◦ 1 à 2 ans (accord professionnel)◦ Bénéfice au delà en cours d’évaluation Étude PADIS-EP EP idiopathique 6 mois vs 24 mois◦ MTEV idiopathique récidivante: durée non limitée

(grade B)

ACCP Guidelines 2008◦ Évaluation du bénéfice/risque du ttt au long cours Faible risque hémorragique (grade 1A) 2 épisodes idiopathiques (grade 1A)

Kearon, 1999Agnelli, 2001DURAC, 1995DOTAVK, 2001WODIT-PE, 2003

Afssaps 2009◦ 1 (à 2) ans (accord professionnel)◦ Bénéfice au delà en cours d’évaluation Étude PADIS-EP EP idiopathique 6 mois vs 24

mois◦ MTEV idiopathique récidivante: durée non

limitée (grade B)

Kearon, 1999Agnelli, 2001

DURAC, 1995DOTAVK, 2001WODIT-PE, 2003

ACCP 2008◦ Comparaison ttt indéfini vs ttt intermédiaire

(3-6 mois)◦ Analyse de l’efficacité Réduction de 90% AVK conventionnel Réduction 64% AVK INR 1.5-2◦ Analyse du risque hémorragique 3%/an ( 6 1ers mois, DURAC2) 1.1% patient-année vs 0.6% (RR 1.8; 95%

0.72-4.51)

DURAC 2, LAFIT, PREVENT, PROLONG

ACCP Guidelines 2008◦ Traitement initial de 3 mois (1A)◦ Après 3 mois de ttt, évaluation systématique du

bénéfice/risque du ttt au long cours (1C) Si 1er MTEV idiopathique proximale et faible risque

hémorragique, long court recommandé (grade 1A) 2 épisodes idiopathiques, long court recommandé

(grade 1A) Si 1er MTEV distale, suggestion 3 mois suffisant (grade

2B)

INR 1.5-2ELATE,2003 PREVENT, 2003

ACCP, 2008

PAPRE, 2003WAPS, 2005• INR 3-4

MTEV proximale: durée minimale 3 mois (grade A)

Facteurs Risque annuel récidive après arrêt

Durée ttt recommandé

Grade de recomm.

MTEV avec f.déclenchant majeur transitoire

MTEV avec f. risque majeur persistant

MTEV idiopathique

Chir,Immob > 3j, fracture M Inf 3 mois

Cancer en cours de ttt, SAPL

Faible (3%)

Elevé (9%)

Elevé (9%)

3 mois

>6 mois prolongé si f. persistant

> 6 mois

Grade A

Accord prof.

Grade B

Afssaps 2009

MTEV◦ 2ième cause de mortalité chez les patients

avec cancer MTEV + thromboses artérielles = 9% des décès Cancer diagnostiqué au moment ou dans

l’année d’un épisode de MTEV = mortalité à 1 an ↑ (X3)

◦ 4-20% des patients◦ Risque X 7◦ TVP et EP◦ MTEV idiopathique → recherche cancer

Poumon (15%), prostate, pancreas, colon, sein (4.3%)

Risque hémorragique X2

Khorana AA et al, JTH 2007Sorensen HT et al, N Engl J Med 2005Prandoni P et al, Blood 2002

Durée optimale non codifiée Evaluation HBPM avec relais précoce AVK◦ Pas de données spécifiques◦ 6 à 16.9% de récidives (HBPM+AVK) ◦ 2.9 à 16% de saignement

Efficacité HBPM curative 3 à 6 mois◦ 4 essais randomisés HBPM+AVK vs HBPM seule Bénéfice (n=2) Lee 2003, Hull 2006 Pas de différence Meyer 2002, Deitcher 2006 Méta-analyse Ferretti 2006, Hull 2006

MTEV : En faveur des HBPM seules : RR 0.5 (0.35-0.72) Saignement: pas de différence : RR 0.8 (0.61-1.05)

◦ 2 études prospectives sur acceptabilité des HBPM au long cours (Noble 2005, 2006) + CLOT (Dranitsaris, 2006) Impact positif

Les HBPM seules au long cours (3 à 6 mois) chez les patients cancéreux avec MTEV diminuent de 50% du taux de récidive sans augmentation du risque hémorragique (niveau de preuve A)

SOR 2008

Au delà, absence de données de la littérature, traitement maintenu maladie cancéreuse en progression ou en cours de traitement (experts).

MTEV proximale: durée minimale 3 mois (grade A)

Facteurs Risque annuel récidive après arrêt

Durée ttt recommandé

Grade de recomm.

MTEV avec f.déclenchant majeur transitoire

MTEV avec f. risque majeur persistant

MTEV idiopathique

Chir,Immob > 3j, fracture M Inf 3 mois

Cancer en cours de ttt, SAPL

Faible (3%)

Elevé (9%)

Elevé (9%)

3 mois

>6 mois prolongé si f. persistant

> 6 mois

Grade A

Accord prof.

Grade B

Afssaps 2009

Schulman, Am J Med, 1998

n=1124 dont 897 premier épisode MTEV, SAPL ISAPL I

n=412, AVK 6 mois, suivi 4 ans

29%

14%

p=0.0013RR 2.1 (1.3-3.3)

taux récidive:

0.10/patient-an ACL+ vs 0.04 ACL-• Risque majoré 6 1ers mois après arrêt AVK

• Risque augmente avec le titre

15%

6%

p=0.01

Mortalité à 4 ans: EP et IDM

Baglin Lancet 2003 Christiansen JAMA 2005

Thrombophilies héréditaires et récidive

HR:1.50 (0.82-2.77) HR:1.4 (0.9-2.2)

Pas d’effet des facteurs biologiques sur la récidive

Seulement 25 déficitaires en AT, PC, PS

Thrombophilies et récidiveLETS

Christiansen JAMA 2005

Lifjering et al. Blood 2009

Def.0

FV LeidenPT20210A

Def.AT

Def.PSDef.PSDef.PC

Age de 1ere TV : 29 ans vs 40 ans p<0.001

Thrombophilies et 1er évènement

Lifjering et al. Blood 2009

Thrombophilies et récidive

FV Leiden, FII20210A hétérozygote◦ Données contradictoires, faible impact sur le

risque de récidive◦ FVL RR 0.5-1.4; FII20210A RR 0.7-2.2

FV Leiden, FII20210A homozygotes ou double hétérozygotes◦ Augmentation du risque de récidive RR

Déficits en inhibiteurs◦ Risque 1er événement : OR 20 à 50◦ Risque récidive: RR 2-3 sous-estimé

FVIII◦ Faible impact?

Hyperhomocystéinémie◦ RR 0.9-2.2◦ Pas d’effet de la correction vitaminique sur le

risque de récidive

Pas d’étude randomisée comparant les durées de ttt

Christiansen SC, JAMA 2005

Atcds familiaux Filtre cave TV résiduelle D-dimères

« Anticoagulant therapy for VTE should be continued for the following: ◦ (1) until benefits no longer clearly outweight

risks, ◦ or (2) it is patient preference to stop treatment

even if continuing treatment is expected to be of net benefit »

ACCP, 2008, 484S

Indications au long cours◦ Caractéristiques de la MTEV◦ Cancer◦ Thrombophilie/SAPL et thrombophilies combinées

Avis du patient Evaluation régulière du bénéfice risque-

risque Nouveaux anticoagulants oraux