Malgré tout, l'implantation d'un CRT- DAI ne règle pas tous les problèmes. Ce type d'appareil nous permet d'étu- dier, a posteriori, le mode de décès de ces patients insuffisants cardiaques graves. Des morts subites surviennent, malgré le défibrillateur, la plupart du temps par dissociation électroméca- nique terminale et dans certains cas par chocs inefficaces, en raison d'une dysfonction ventriculaire gauche trop évoluée.

II ne faut pas oublier également les effets proarythmiques du défibrillateur pour ce type de patients. Certains peu- vent être en rapport avec des tachy- cardies liées à la prothèse (tachycardie par réentrée électronique par exemple) ou des traitements inappropriés sur des troubles du rythme supraventriculaires pouvant induire alors des arythmies ventriculaires menaçantes. Ces pro- thèses nécessitent donc un suivi régu- lier dans un centre de rythmologique spécialisé afin d'optimiser leur pro- grammation.

Les mémoires implantées permettent également d'enregistrer des arythmies auriculaires très fréquentes. Elles sont très importantes à diagnostiquer car elles peuvent être un facteur de décompensation pouvant elles-mêmes induire des arythmies ventriculaires : bi-tachycardies.

L'enregistrement de ces arythmies peut permettre d'introduire un traite- ment antiarythmique, anticoagulant ou curatif par radiofréquence.

Le dernier point concerne le remo- delage auriculaire. Nous avons constaté, pour certains patients resynchronisés en fibrillation auriculaire persistante, un retour en rythme sinusal stable paral- lèle à I'amélioration fonctionnelle, à I'amélioration des diamètres ventricu- laires et aux données de la fraction d'éjection. Cela est probablement lié à l'amélioration des conditions de rem- plissage ventriculaire et à la baisse du stress auriculaire. H

READAPTATION. les paramètres à prendre en compte dans la maladie coronaire et I'insuffisance cardiaque.

Quelle réadaptation sous bêtabloquants ?

s i l'efficacité de la réadapta- de l'exercice lors d'une épreuve tion n'a pasété modifiée par d'effort triangulaire chez les le traitement bêtabloquant, patients insuffisants car-

les modalités pratiques de pres- diaques, sont perturbées d'une cription desséances à partir d'une part par l'effet des différents fréquence cardiaque d'entraîne- thérapeutiques (bêtablo- ment (FcE) l'ont été. quants, digitaliques, corda-

Réadaptation du patient coro- rone, stimulation multisite ...) narien sous bêtabloquant : I'uti- mais également par la stimu- lisation classique de la formule de lation neurohormonale et la Karvonen, FcE = 0,6 (Fc max - Fc down régulation des bêta- repos) + Fc repos, où Fc repos et Fc max récepteurs. Elles sont de ce fait diff iciles représentent les fréquences cardiaques à prédire. L'épreuve d'effort doit obtenues lors de donc être couplée l'épreuve d'effort à la mesure des réalisée avant les La fornule de Kawonen échanges respira- séances de réadap ne pas la fréquence toires chez ces tation, ne semble au Seuil ventilmire, patients afin d'éva- pasvalide pourpré- luer précisément la dire la fréquence tolérance à l'effort cardiaque obtenue au seuil ventilatoire et de pouvoir guider l'intensité des (seuil permettant une utilisation opti- séances de réadaptation à partir d'un male des capacités aérobies du patient) FcE ou d'une charge cible. chez les patients sous bêtabloquants. Dans I'insuffisance cardiaque où Comptetenu de la modification desfré- l'essentiel est d'améliorer les ano- quences, il faut probablement rehaus- malies périphériques, des pro- ser le coefficient de 0,6 a 0,8 dans cette grammes de réadaptation d'un formulechezces patient safin de mieux niveau plus faible, à 40-50 % de la prédire la fréquence cardiaque au seuil V02 max, en dessous du seuil venti- ventilatoire (SV,). latoire, se révèlent non seulement

Réadaptation du patient insuffisant bien tolérés mais efficaces, sans effet cardiaque sous bêtabloquant : les fré- délétère sur le remodelage ventricu- quencescardiaques obtenues au repos, laire gauche. H

au seuil ventilatoire et au maximum

AMC pratique 1 no 154 1 janvier 2007 / 11