Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6 477

R U B R I Q U E P R A T I Q U E

Quelle stratégie pour prévenir les nausées et vomissements après anesthésie générale ?Jean-Étienne Bazin

Les progrès réalisés ces dernièresdécennies dans la qualité de prise encharge de la période périopératoireont majoré les exigences et fontmaintenant tenir compte de patholo-gies jusque-là considérées commemineures et inéluctables en chirur-gie et en anesthésie.Les nausées et les vomissementspostopératoires (NVPO) sont parmi

les effets secondaires les plus courants de l’anesthésie et dela chirurgie. On considère qu’ils surviennent chez 25 à 30 %des patients (toute chirurgie et tout type de patient confondu).De plus, on estime qu’environ 1 patient sur 500 va présenterdes NVPO au-delà de toute ressource thérapeutique, prolon-geant le séjour en salle de surveillance post intervention-nelle, retardant la sortie de l’hôpital voire imposant unehospitalisation non programmée pour les actes ambulatoires.Les NVPO font partie des effets secondaires très désagréa-bles survenant en période post-chirurgicale et sont une desraisons principales d’insatisfaction des patients pendantcette période. Dans une étude, les patients étaient prêts àpayer jusqu’à 100 US$ pour éviter les NVPO (1).Compte tenu de l’importance du phénomène, il est admisdepuis plusieurs années qu’une prévention s’impose. Cepen-dant, les NVPO ne concernant qu’un tiers des patients, ilserait totalement déraisonnable d’envisager une prophylaxiesystématique. L’identification des patients à haut risque deNVPO et le recours à des protocoles adaptés constituent labase d’une gestion rationnelle de cette pathologie. Il fautdonc s’attacher à définir, à la lumière des études cliniquestrès nombreuses, quelles sont, parmi la très grande quantitéde thérapeutiques proposées, celles dont les rapports effica-cité/effets secondaires et éventuellement efficacité/coût sontles plus élevés. Par ailleurs il faut également déterminer sil’association de certaines thérapeutiques pourrait en amélio-rer l’efficacité.

IDENTIFIER LES PATIENTS À RISQUE

On connaît de longue date des facteurs de risques liés àl’anesthésie, au patient et au geste chirurgical (2), et desscores ont été établis en fonction de ces facteurs de risque

(3, 4). Dans les anesthésies par inhalation, quatre facteursprédictifs des NVPO ont été identifiés : sexe féminin, anté-cédents de mal des transports ou de NVPO, fait de ne pasfumer et utilisation d’opiacés en postopératoire. L’inci-dence des NVPO augmente de 10 % à 21 % puis 39 %, 61 %et 78 % selon qu’il n’existe aucun ou 1, 2, 3 ou 4 de cesfacteurs de risque (3). Selon une étude récente, le score deKoivuranta et coll., qui attribue une valeur plus importanteaux antécédents de NVPO, aurait une meilleure valeur pré-dictive que celui d’Apfel et coll. (5). En utilisant une régres-sion logistique et un logiciel informatique d’anesthésie avecplus de 30 variables chez plus de 27 000 patients, Junger etcoll. ont retrouvé et pondéré les « critères patient » avec desvariables anesthésiques qui sont : l’utilisation peropératoirede morphiniques (odds ratio (OR) = 4,18), de protoxyded’azote (OR = 2,24) et de propofol (OR = 0,4, réduction durisque de 60 %) (6). On sait aussi que certaines interven-tions chirurgicales sont plus souvent émétisantes, comme lachirurgie laparoscopique gynécologique ou vésiculaire, lachirurgie ophtalmologique et la chirurgie ORL (oreillemoyenne) (Tableau 1).

CHOIX THÉRAPEUTIQUES

Agents pharmacologiquesLa liste des possibilités thérapeutiques comprend :

– les anti-émétiques conventionnels : phénothiazines (promé-thazine ou prochlorpérazine), butyrophénones (dropéridol),

Tableau 1Facteurs de risque classiques des NVPO (2).

Facteursanesthésiques

Facteursliés au patient

Facteurschirurgicaux

– Entretien par des agents volatils

– Utilisation de N2O– Utilisation d’opiacés– Fortes doses de néostigmine

– Sexe féminin – Antécédents de NVPO ou de mal des transports– Anxiété– Douleur

– Actes longs – Chirurgies intra-abdominales,gynécologiques,laparoscopiques,ORL, du strabisme

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6478antihistaminiques (cyclizine), anticholinergiques (scopola-mine), ibenzamides (métoclopramide) et antagonistesdes récepteurs de la sérotonine (5-HT3) (ondansétron, dolasé-tron, granisétron) ;– des anti-émétiques non conventionnels : corticoïdes,propofol ;– d’autres thérapeutiques qui pourraient avoir un bénéficepotentiel : benzodiazépines, éphédrine, apport d’oxygène,antagonistes des récepteurs NK 1.

Techniques non pharmacologiquesCes techniques incluent l’acupuncture, l’acupressure,l’électro-acupuncture, la stimulation électrique transcuta-née, la stimulation laser du point de pression P 6 d’acu-pressure et l’hypnose.

INDICATIONS ET MODALITÉS DE LA PROPHYLAXIE

Plusieurs centaines d’essais cliniques, contrôlés et randomi-sés, étudiant l’efficacité prophylactique de différentes inter-ventions anti-émétiques, ont été publiés. Seules les revuessystématiques (méta-analyses) fournissent des données inté-ressantes pour cibler l’efficacité des traitements. Actuelle-ment plus d’une trentaine de revues systématiques traitantdu contrôle des NVPO et de certains problèmes méthodo-logiques dans le cadre des NVPO ont étépubliées (7).Les questions qui se posent sont :– Existe-t-il un agent anti-émétique supé-rieur aux autres ?– L’association de plusieurs anti-éméti-ques est-elle préférable à une monothé-rapie ?– Si oui, quelle est la meilleure association ?– Faut-il systématiquement utiliser une approche multimo-dale de la prévention des NVPO ?

Une thérapeutique est-elle supérieure aux autres ?Il existe au moins quatre systèmes de neurotransmetteursimpliqués dans la survenue de nausées et vomissements :dopaminergiques (D2), cholinergiques (muscariniques), hista-minergiques (H1) et sérotoninergiques (5-HT3). On considèrehabituellement que l’antagonisme d’un de ces types de récep-teurs est la clé de voûte du traitement des NVPO.Le métoclopramide (Primpéran®) et le dropéridol sont lesantagonistes des récepteurs dopaminergiques les plus utili-sés. Le métoclopramide a des effets prokinétiques, mais sonefficacité anti-émétique n’est pas démontrée. Près de la moi-tié des études montrent qu’à la dose de 10 mg IV, il n’estpas plus efficace qu’un placebo. Le métoclopramide ayantdes effets antisérotoninergiques et antidopaminergiques, il

est inutile de l’associer à un autre antisérotoninergique (parexemple l’ondansétron) ou à un autre antidopaminergique.Le dropéridol, très utilisé, a des propriétés anti-émétiquesdémontrées. À des doses supérieures à 2,5 mg, il a deseffets sédatifs qui peuvent s’avérer problématiques. À faibledose (1,25 mg), ses effets secondaires sont identiques àceux observés avec les antagonistes des récepteurs 5-HT3.Dans une méta-analyse d’essais randomisés portant sur ledropéridol, le nombre de sujets à traiter pour empêcher lasurvenue de NVPO chez un patient de plus que dans legroupe placebo (NST : nombre de sujets à traiter pourobserver un effet bénéfique du traitement chez un sujet deplus que dans le groupe placebo) était compris entre 5 et 7(8). Le dropéridol a été utilisé pour la prophylaxie et le trai-tement des NVPO depuis plus de 30 ans, avec une inci-dence d’effets secondaires tout à fait acceptable. Récemment,on a pu montrer que le dropéridol pouvait allonger l’espaceQT et engendrer des torsades de pointes, avec dans certainscas des arythmies cardiaques létales. Ces troubles deconduction et du rythme semblent survenir chez despatients à risque, à des doses importantes, supérieures à25 mg. Même si les effets secondaires sont très rares avecles faibles doses utilisées en prophylaxie des NVPO, la FDAconseille de n’utiliser le dropéridol que quand les autrestraitements sont inefficaces.Les antagonistes des récepteurs 5-HT3, commercialisés il

y a une dizaine d’années, ont faitpreuve de leur efficacité anti-émétiqueau prix d’effets secondaires minimes.L’ondansétron (Zophren®) est le plusutilisé. Il n’existe aucune différenced’efficacité entre les différentes molé-cules de cette classe. Dans une métaanalyse d’essais randomisés contrôlés

portant sur l’ondansétron, le NST était de 5 à 6. Par rap-port au dropéridol, les effets anti-émétiques de l’ondan-sétron sont plus marqués que ses effets anti-nauséeux(9). Dans un large essai randomisé, multicentrique,contrôlé, incluant plus de 2 000 patients à haut risque denausées et vomissements postopératoires, Fortney etcoll. ont comparé l’ondansétron (4 mg) avec le dropéri-dol (0,625 mg et 1,25 mg) (10). Au cours des 24 heurespostopératoires, il n’y avait pas de différence entre lestrois groupes (aucun NVPO et aucun traitementd’appoint). La proportion de patients ne présentant pasde nausée était supérieure avec 1,25 mg de dropéridolpar rapport à 4 mg d’ondansétron et 0,625 mg de dropé-ridol (43 % contre 29 % et 29 % respectivement). Leseffets sédatifs n’étaient pas différents entre les trois grou-pes mais les céphalées étaient plus fréquentes avecl’ondansétron. Avec une dose de 1,25 mg de dropéridol,on observait un meilleur indice de satisfaction des

L’efficacité anti-émétique du métoclopramide n’est pas démontrée.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6 479patients et une plus grande efficacité que le dropéridol0,625 mg ou l’ondansétron 4 mg (11, 12). De plus, lecoût du dropéridol est inférieur à celui de l’ondansétron.Une méta-analyse portant sur 7 324 patients issus de54 essais contrôlés randomisés a comparé l’efficacité etl’innocuité de l’ondansétron, du dropéridol et du méto-clopramide (13). L’ondansétron et le dropéridol étaientplus efficaces que le métoclopramide pour prévenir lesvomissements, l’ondansétron était plus efficace que ledropéridol pour prévenir les vomissements chez l’enfant,et l’ondansétron et le dropéridol étaient équivalents pourprévenir les nausées postopératoires. Le risque global desurvenue d’effets secondaires n’était pas différent entreles trois groupes.

La scopolamine est un agent anticholinergique qui a ététrès utilisé en prémédication avec les opiacés. Sous formetransdermique, il s’est avéré efficace pour prévenir les nau-sées et vomissements après chirurgie laparoscopique ambu-latoire et lors de l’administration péridurale de morphine.

La dexaméthasone a aussi des propriétés anti-émétiques prou-vées. Dans une méta-analyse de 17 études (1 946 patients), ellea semblé particulièrement efficace sur les NVPO tardifs (14). Àla dose de 8 ou 10 mg IV chez l’adulte (1 à 1,5 mg/kg chezl’enfant), les NST pour prévenir les vomissements précoces ettardifs par rapport à un placebo étaient de 7,1 et 3,8 respecti-vement. Chez l’adulte, le NST pour prévenir les vomissementstardifs uniquement était de 4,3. Aucun effet délétère significa-tif n’a été rapporté avec une injection unique de dexamétha-sone dans la prophylaxie des NVPO. Des nécroses de la têtefémorale ont été rapportées lors de son emploi répété en pro-phylaxie anti-émétique au cours des chimiothérapies antican-céreuses (15). Ce risque n’a pas été évalué après une injectionunique. De même, le risque d’une injection unique de gluco-corticoïdes chez des patients diabétiques ou souffrants d’ulcè-res gastroduodénaux ou présentant une immunodéficience,n’est pas démontré.

L’anesthésie totale intraveineuse utilisant le propofol réduitl’incidence des NVPO et s’avère aussi efficace que 4 mgd’ondansétron. Les effets prophylactiques du propofolenvers les NVPO ne sont pas démontrés lorsque cet agentn’est utilisé que comme agent d’induction. Il semble existerune dose réponse entre la quantité de propofol utilisée etl’efficacité à prévenir les NVPO (16).

En 1999, Lee et Done ont conduit une méta-analyse pourétudier l’efficacité des techniques non pharmacologiques(acupuncture) pour prévenir les NVPO (17). Ces techni-ques non pharmacologiques ont significativement dimi-nué les NVPO précoces chez l’adulte par rapport à unplacebo, et leur efficacité semble comparable à celle desanti-émétiques conventionnels (métoclopramide, cycli-zine, dropéridol, prochlorpérazine) pour la préventiondes NVPO précoces ou tardifs. En revanche, chez l’enfant,

aucun effet bénéfique n’a été démontré. Plus récemment,on a comparé l’électro-acupuncture à l’ondansétron 4 mgchez les patients devant subir une chirurgie mammaire. Ilsemble que l’électro-acupuncture au point P6 tende àdiminuer l’incidence des nausées à 2 heures comparée àune prophylaxie par ondansétron ou placebo. Il est inté-ressant de noter que les douleurs postopératoires étaientmoins intenses dans le groupe acupressure.

Au total, aucune des thérapeutiques proposées ne peut êtreprésentée comme la référence. Utilisées seules chez despatients à risque de NVPO, leur efficacité prophylactiqueest relative, puisqu’il faut en moyenne traiter 5 patientspour éviter un effet secondaire chez un patient de plus quedans un groupe placebo.

L’association de thérapeutiques anti-émétiques est-elle plus efficace que la monothérapie pour prévenir les NVPO ?Plus de 40 essais contrôlés randomisés ont évalué l’intérêtdes associations d’anti-émétiques en prophylaxie. L’asso-ciation d’un antagoniste des récepteurs 5-HT3 avec soit ledropéridol soit la dexaméthasone a été la plus étudiée.L’immense majorité de ces études rapporte une meilleureefficacité de l’association par rapport à une monothérapie.Une méta-analyse de 33 essais contrôlés randomisésincluant 3 447 patients a comparé l’association d’un anta-goniste des récepteurs 5-HT3 (ondansétron, granisétronou tropisétron), avec soit du dropéridol soit de la dexamé-thasone, à un anti-émétique seul. Il n’existait aucune diffé-rence dans l’incidence des effets secondaires entrel’association et la monothérapie. Les deux associationsavaient une efficacité comparable sur les NVPO précoces(avant la 6e heure postopératoire) ou tardives au cours des24 heures postopératoires. Les effets secondaires étaientidentiques dans les deux associations (18). Au total, lesassociations de dropéridol ou de dexaméthasone à unantagoniste des récepteurs 5 HT3 sont équivalentes etplus efficaces que l’utilisation d’un antiémétique seul enprophylaxie des NVPO.

Une approche multimodale pour prévenir les nausées et vomissements postopératoires est-elle encore plus efficace ?L’étiologie des NVPO étant multifactorielle, une approchemultimodale semble a priori être la meilleure stratégiepour diminuer leur incidence. Scuderi et coll. ont étudiél’intérêt d’une approche multimodale chez des patientessubissant une laparoscopie ambulatoire (19). Ils asso-ciaient une anesthésie intraveineuse au propofol et rémi-fentanil, sans protoxyde d’azote ni curarisation, à uneréhydratation importante de 25 ml/kg et une triple pro-phylaxie par ondansétron 3 mg, dropéridol 0,625 mg et

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6480dexaméthasone 10 mg. Le groupe contrôle n’incluait quedes patientes sous anesthésie balancée avec ou sans 4 mgd’ondansétron en prophylaxie. Dans le premier groupeseules 2 % des patientes ont présenté des nausées et uneseule a été traitée, et aucun vomissement n’a été rapporté.Gan et coll. ont également montré que l’association detrois techniques préventives anti-émétiques, comportantl’ondansétron, le dropéridol et une anesthésie entretenuepar le propofol, diminuait l’incidence des NVPO et amé-liorait la satisfaction des patients par rapport à la mêmeassociation sans propofol (16). Rappelons que le propofolutilisé uniquement comme agent d’induction, n’a pasd’effet sur les NVPO. L’éviction du N2O semble efficacesur les vomissements mais pas sur les nausées.

EN PRATIQUE COMMENT GÉRER LA PROPHYLAXIE DES NVPO ?

L’existence d’au moins quatre facteurs de risque de NVPOliés au patient ou au geste chirurgical, surtout s’il existedes antécédents de NVPO, doit faire entreprendre uneprophylaxie multimodale, associant trois antiémétiques(antagoniste 5 HT3, dropéridol et dexaméthasone) et uneanesthésie totale intraveineuse par propofol (20)(figure 1). La prophylaxie doit probablement être admi-nistrée en fin d’intervention. Cette attitude n’a pas de fon-dement scientifique formel, mais on n’a pas non plusdémontré l’intérêt d’une administration au début del’intervention. Lorsque le risque est faible (1 ou 2 facteursde risque), la prophylaxie est peu efficace ; si on décidemalgré tout d’y recourir, il convient d’utiliser le produit lemoins cher et présentant le moins de risque d’effet secon-daire : le plus adapté semble ici la dexaméthasone. Pourles risques moyens (3 facteurs de risque), on peut propo-ser une association d’ondansétron et de dexaméthasone

ou de dropéridol, sauf s’il existe des antécédents de NVPO(ceux-ci ayant généralement laissé un très mauvais souve-nir aux patientes et semblant être liés à un plus fort risquede NVPO), où on préférera une prophylaxie multimodale.En résumé, s’il existe au moins deux facteurs de risqueplus des antécédents de NVPO, il faut entreprendre uneprophylaxie multimodale, sinon une prophylaxie serapeut-être moins efficace alors que le traitement curatif dèsles premiers signes de NVPO au réveil avec de faiblesdoses d’antagonistes des récepteurs 5-HT3 associées à dudropéridol et de la dexaméthasone est extrêmement etrapidement efficace (21). Il est en tout cas recommandé,en cas d’échec de la prophylaxie, d’utiliser en curatif unmédicament d’une autre classe que celui utilisé pour laprévention.

En ce qui concerne les nausées et vomissement induit parla morphine postopératoire, le seul médicament dont ona pu établir l’efficacité est le dropéridol. L’adjonction de2,5 mg de dropéridol à 100 mg de morphine en PCAassure une prévention satisfaisante des nausées et desvomissements induits par la morphine sans risque demajoration de la sédation ou d’autres effets secondaires(22). En tout état de cause, il faut autant que possiblerecourir à une analgésie postopératoire locorégionalebasée sur les anesthésiques locaux, moins pourvoyeuse denausées et de vomissements.

CONCLUSION

Incontestablement, la prophylaxie des NVPO améliore leconfort postopératoire des patients. Les agents pharmacolo-giques utilisables en prévention ayant des mécanismesd’action différents, il est conseillé de les associer chez lespatients ayant plusieurs facteurs de risque.

Facteurs de risque de NVPO�:

Sexe fémininPas de tabagisme

NVPO ou mal des transportsMorphiniques en post op

Chirurgie à risque ou longue durée

Pas de facteur de risque 1 à 2 facteurs de risque3 facteurs de risquesans antécédent de

NVPO

3 facteurs de risquedont antécédent de

NVPO ou 4 ou 5 facteursde risque

Pas de prophylaxie

Déxamthasone 4 mget/ou dropéridol

1,25 mgOu

Pas de prophylaxie

Ondansétron 4 mget Déxaméthasone 4 mg

et/ou dropéridol1,25 mg

Prophylaxie multimodale�:Ondansétron 4 mg

et Déxaméthasone 4 mg et/oudropéridol 1,25 mg et anesthésie

totale intraveineusepar propofol sans N20

Figure 1. Proposition de stratégie de prophy-laxie des NVPO.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 6 481RÉFÉRENCES1. Gan T, Sloan F, Dear G, El-Moalem HE, Lubarsky DA. How much are

patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? AnesthAnalg 2001;92:393-400.

2. Rowbotham DJ. Current management of postoperative nausea and vomi-ting. Br J Anaesth 1992;69:46S-59S.

3. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified riskscore for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology1999;91:693-700.

4. Koivuranta M, Läärä E, Snare L, Alahuhta S. A survey of postoperative nau-sea and vomiting. Anaesthesia 1997;52:443-9.

5. Van den Bosch JE, Kalkman CJ, Vergouwe Y, et al. Assessing the applica-bility of scoring systems for predicting postoperative nausea and vomiting.Anaesthesia 2005;60:323-31.

6. Junger A, Hartmann B, Benson M, et al. The use of an anesthesia informa-tion management system for prediction of antiemetic rescue treatment atthe postanesthesia care unit. Anesth Analg 2001;92:1203-9.

7. Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative nausea andvomiting. Evidence from systematics reviews. Part II. Recommendations forprevention and treatment, and research agenda. Acta Anaesthesiol Scand2001;45:14-9.

8. Henzi I, Sonderegger J, Tramèr MR. Efficacy, dose-response, and adverseeffects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting.Can J Anesth 2000;47:537-51.

9. Tramer MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy, dose-res-ponse, and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea andvomiting: a quantitative systematic review of randomized placebo-control-led trials. Anesthesiology 1997;87:1277-89.

10. Fortney JT, Gan TJ, Graczyk S, et al. A comparison of the efficacy, safety,and patient satisfaction of ondansetron versus droperidol as antiemetics forelective outpatient surgical procedures. Anesth Analg 1998;86:731-8.

11. Hill RP, Lubarsky DA, Phillips-Bute B, et al. Cost effectiveness of prophy-lactic antiemetic therapy with ondansetron, droperidol or placebo. Anes-thesiology 2000;92:958-67.

12. Tang J, Watcha MF, White PF. A comparison of costs and efficacy ofondansetron and droperidol as prophylactic antiemetic therapy for electiveoutpatient gynaecologic procedures. Anesth Analg 1996;83:304-13.

13. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy andsafety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing post-

operative nausea and vomiting: A meta-analysis. Anesth Analg 1999;88:1370-9.

14. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of pos-toperative nausea and vomiting: A quantitative systematic review. AnesthAnalg 2000;90:186-94.

15. Virik K, Karapetis C, Droufakou S, Harper P. Avascular necrosis of bone:the hidden risk of glucocorticoids used as antiemetics in cancer chemothe-rapy. Int J Clin Pract 2001;55:344-5.

16. Gan TJ, Glass PS, Howell ST, Canada AT, Grant AP, Ginsberg B. Determi-nation of plasma concentrations of propofol associated with 50% reductionin postoperative nausea, Anesthesiology 1997;87:779-84.

17. Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent posto-perative nausea and vomiting: A meta-analysis. Anesth Analg 1999;88:1362-9.

18. Habib AS, El-Moalem HE, Gan TJ. The efficacy of the 5-HT3 receptor anta-gonists combined with droperidol for PONV prophylaxis is similar to theircombination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized control-led trials. Can J Anaesth 2004;51:311-9.

19. Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR. Multimodal antiemetic manage-ment prevents early postoperative vomiting after outpatient laparoscopy.Anesth Analg 2000;91:1408-14.

20. Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative nausea andvomiting. Evidence from systematic reviews. Part II. Recommendations forprevention and treatment, and research agenda. Acta Anaesthesiol Scand2001;45:14-9.

21. Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative nausea andvomiting: evidence from systematic reviews. Part I. Efficacy and harm ofantiemetic interventions, and methodological issues. Acta AnaesthesiolScand 2001;45:4-13.

22. Culebras X, Corpataux JB, Gaggero G, Tramèr MR. The antiemetic efficacyof droperidol added to morphine patient-controlled analgesia: a randomized,controlled, multicenter dose-finding study. Anesth Analg 2003;97:816-21.

Tirés à part : Jean Étienne BAZIN,Service d’Anesthésie-Réanimation,

Hôtel-Dieu, Boulevard Léon Malfreyt,63058 Clermont-Ferrand.