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Dr Amélie BOHM-SIGRAND
Chef de clinique – assistante
Service de Rhumatologie,
CHU Dijon
Septembre 2016 Cours IFSI
1ère partie (2 heures)
Introduction
Processus inflammatoires en rhumatologie
2ème partie (2 heures)
Pathologies infectieuses
Pathologies rachidiennes
Arthrose
Ostéoporose
1ère partie (2 heures)
Introduction
Processus inflammatoires en rhumatologie
2ème partie (2 heures)
Pathologies infectieuses
Pathologies rachidiennes
Arthrose
Ostéoporose
Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur
(rhumatismes)
-> Maladies des os/articulations/
muscles/tendons/ligaments
Demande résulte la plupart du temps d’une douleur
Classification des pathologies :
Selon la structure atteinte : pathologie articulaire /
périarticulaire
Selon la localisation de l’atteinte : pathologie axiale
(rachidienne) / périphérique
Selon les caractéristiques de la douleur : pathologie
inflammatoire/pathologies mécaniques
Caractéristiques de la douleur Mécanique :
▪ A l’effort (calmée par le repos)
▪ Plus importante le soir
Inflammatoire : ▪ Prédominante au repos
=> réveils nocturnes
▪ Plus importante le matin, Raideur => dérouillage matinal
Définir la topographie de l’atteinte :
Atteinte Axiale : rachis
Atteinte Périphérique : articulations
▪ Atteinte Proximale : épaules, hanches
▪ Atteinte Distale : aux extrémités (petites articulations)
Définir le nombre d’articulations impliquées :
Monoarthrite : une articulation
Oligo arthrite : de 2 à 4 articulations
Polyarthrite : à partir de 5 articulations
Pièces Osseuses Cartilage
Capsule/Synoviale Structures péri-articulaires : Muscles Tendons Ligaments Enthèse
Arthrose Dégénérescence cartilagineuse
Douleur mécanique
Arthrite • Inflammation synoviale
• cartilage indemne
• Douleur inflammatoire
• Aspect inflammatoire
(rougeur/chaleur locale),
augmentation de volume
• Etiologies :
• Arthrite septique
• Arthrite microcristalline
• Rhumatisme inflammatoire
1ère partie (2 heures)
Introduction
Processus inflammatoires en rhumatologie
2ème partie (2 heures)
Pathologies infectieuses
Pathologies rachidiennes
Arthrose
Ostéoporose
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Arthrite septique
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Pathologie inflammatoire
articulaire (synoviale)
péri-articulaire (enthèse)
Evolution chronique
A connaître :
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthropathies
Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent prévalence 0.5 à 0.8 % de la population
Femme (4/1) Entre 40 et 60 ans
Etiologie : multi-factorielle Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux) Facteurs exogènes (environnementaux, germes,
psychologique, tabac etc)
Formes différentes
Co-morbidités : cardiovasculaire, infectieuse, lymphome
Patiente 50 ans Douleur : INFLAMMATOIRE
Réveils nocturnes
Dérouillage matinal > 30 min
Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains ▪ polyarthrite
▪ distale (petites articulations : MCP et IPP)
Symétrique
Douleur à la pression
Examen : Nombres d’articulations gonflées = arthrite
Nombre d’articulation douloureuse à la pression
Evolution depuis > 6 semaines
Clinique Paraclinique
Biologique
▪ Syndrome inflammatoire biologique ▪ Vitesse de sédimentation : VS
▪ Protéine C réactive : CRP
▪ Immunologique : ▪ Facteur rhumatoïde (FR) +
▪ Anti-CCP ou ACPA (Ac anti-protéines citrullinées) +
Radiologique : destruction articulaire progressive : ▪ Pincement articulaire
▪ Erosions
▪ Pas de reconstruction
Echographique
Visualisation :
Synovite : inflammation synoviale, activité
Ténosynovite : autour des tendons
Erosions osseuses
Le suivi : Score DAS 28 :
▪ Nb d’articulation douloureuses
▪ Nb d’articulations gonflées
▪ EVA activité (0-10)
▪ Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP)
Suivi radiologique : érosions
Suivi échographique
Connaître l’évolution spontanée : chronique, destruction articulaire
Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE Urgence articulaire
Traitement de la crise : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Corticothérapie cure courte Antalgiques Traitements locaux : infiltration
Traitement de fond indispensable
Au départ per os (DMARDs = disease modifying anti-rheumatics drugs) ▪ Méthotrexate (Novatrex©, Imeth ©) ▪ Leflunomide (Arava©) ▪ Sulfasalazine (Salazopyrine©)
Methotrexate injectable (METOJECT©) En cas d’échec et selon l’activité de la maladie : biothérapies (anti TNF
alpha, etc) En Sous cutané (possible à domicile, et suivi en consultation) En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement
Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation
thérapeutique, chirurgie, etc....
Anti-TNF alpha En sous cutané :
▪ HUMIRA = adalimumab
▪ ENBREL = etanercept
▪ CIMZIA = certolizumab
▪ SIMPONI = golimumab
En Intra-veineux : ▪ REMICADE = infliximab
Les autres Biothérapies Anti CD20 : MABTHERA = rituximab
Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab
Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept
Hospitalisation
de Jour
A Domicile
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant :
Spondyloarthrite Ankylosante (SA)
Rhumatisme psoriasique (RP)
SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)
Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH
Arthrites réactionnelles
Prévalence SPA 0.31% en France
Complications : liées à l’ankylose +++,
perte mobilités rachis,
syndrome restrictif pulmonaire
Aspects épidémiologiques :
Homme : 3 Hommes pour 1 femme
À tout âge, mais le plus souvent adulte jeune
étiologies :
▪ Prédisposition génétique : HLA B27
▪ Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale)
Cible anatomique :
▪ enthèse
▪ puis synovites secondaires.
Enthèses :
zone d’insertion au niveau de l’os des :
▪ tendons
▪ ligaments
▪ capsule articulaire
Sacro-iliaque :
Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques
Rachialgies
Fessalgies d’horaire inflammatoire = sacro-iliaques
Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire
Enthèses :
▪ Tendon d’Achille et aponévrose plantaire (talalgies souvent symétriques)
▪ Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent
aussi être touchées
Articulaire :
▪ oligo-arthrite
▪ grosses articulations
▪ asymétrique
▪ membres inférieurs
Evolution vers l’ankylose
Mesure de l’ankylose : distance occiput / mur
Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol
Atteinte enthésithique périphérique :
Enthésite : tendon d’Achille (talalgie inférieure
et postérieure)
Dactylite : Aspect « en saucisse » des doigts ou
des orteils
Syndrome articulaire périphérique :
Oligoarthrite asymétrique des membres
inférieurs, touchant en particulier genoux /
chevilles
Manifestations systémiques :
Signes généraux (sujet âgé)
Ophtalmo : uvéite antérieure aigue
Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique…
Pulmonaire : syndrome restrictif
Rénale : amylose
Atteintes neurologiques
Musculaires ….
Pathologies associées
Cutanées : psoriasis
Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de
Crohn, rectocolite hémorragique)
Biologie :
Recherche d’ un syndrome inflammatoire
HLA B27
Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d’une
arthrite réactionnelle
Imagerie :
Radiographies standards
Scanner
Scintigraphie
IRM rachis et sacro iliaques.
Premier temps : AINS : « test diagnostique »
Si échec : discussion traitement de fond
Formes périphériques :
▪ ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE
Formes «axiales » biothérapies (anti TNF alpha)
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Sujet âgé (> 60 ans)
Douleurs articulaires des ceintures
épaules
hanches
Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)
Altération de l’état général
Rechercher une vascularite associée
Signes oculaires : maladie de Horton
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux
Responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes
3 grand types :
Goutte : cristaux d’acide urique (dégradation des purines)
Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium
Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)
Hyperuricémie chronique > 420 micromol/L (résultant de la
dégradation des purines)
formation de cristaux d’urate monosodique (UMS) qui se
déposent dans les structures articulaires et périarticulaires
Différentes manifestations cliniques :
• Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique
=> crise de goutte du gros orteil
• Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus
goutteux : correspondant à une extension extra articulaire
de la maladie
Tableau clinique :
En cas de poussée aiguë : monoarthrite du gros orteil
▪ Parfois subfébrile ou fièvre
▪ Survenue nocturne
▪ Hyperalgique avec allodynie
▪ Pseudo septique avec syndrome inflammatoire
Rhumatisme inflammatoire chronique :
▪ Destruction progressive articulaire
▪ Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux
Paraclinique :
Possible syndrome inflammatoire biologique
Hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance)
Diagnostic :
Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux
Terrain :
Homme de plus de 35 ans,
Femme ménopausée
Régime alimentaire : excès d’alcool
et viandes riches en purines
Greffé, dialysé
Diurétiques long cours
Crise : colchicine ou anti-inflammatoires
Traitement de fond :
Règles hygiéno diététiques (bannir sodas,
bières, alimentation riche en protéine, alcool)
Adaptation médicamenteuse
Traitement hypo uricémiant (pour faire
diminuer le taux d’acide urique dans le
sang) : Allopurinol…
Terrain : femme âgée
Peut être secondaire à d’autres affections (hyper-parathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc...)
Forme aigue : mono ou oligoarthrite
genou/poignet
Peut être asymptomatique
Diagnostic :
radiologique : calcifications
ponction : cristaux visualisés
Traitement :
Crise : AINS ou colchicine
Pas de traitement de fond
Dépôt le plus souvent péri-articulaire épaules/hanches
Crises aigues Peut être asymptomatique
Terrain :
femme jeune (30 à 50 ans)
hémodialysé
Signes radiologiques : calcifications tendineuses
Traitement : AINS
Pas de traitement de fond
traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Plusieurs voies d’administration :
Orale (Cortancyl ®)
Intra-Musculaire (kenacort ®)
Intra-veineuse (Solumédrol)
Locale (infiltration) Plusieurs modalités :
en bolus IV en hospitalisation :
▪ polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire
en cure courte :
▪ polyarthrite rhumatoïde,
▪ arthropathies microcristallines
▪ pathologies rachidiennes : lombosciatiques
au long court :
▪ pseudopolyarthrite rhizomélique
A court terme : Hypertension artérielle (HTA)
Déséquilibre gycémique
Psychiatrique (agitation psycho-motrice, insomnie)
Au long court : Risque cardiovasculaire (rétention hydro-sodée)
Ostéoporose
Effet immunosuppresseur (risque infectieux)
Modalités de prise : le matin
régime peu salé, peu sucré
Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion
Attendre le feu vert du médecin
Surveillance :
Tension artérielle
glycémie (dextro)
Mesures associées :
régime sans sel, sans sucre
Ne jamais arrêter brutalement risque d’insuffisance surrénale aigue (asthénie,
douleurs abdominales, nausées, vomissements, hypotension artérielle)
Régime peu salé et peu sucré Effets secondaires : HTA
Diabète
Risque cardio-Vasculaire
Ostéoporose
Favorise les infections
Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines Propriétés : anti-pyrétique
diminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique)
antalgique
anti-inflammatoire
inhibition des fonctions plaquettaires
Complications : Digestives
Rénales
Gynécologiques/Obstétricales
Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)
générale :
orale
rectale
intra-musculaire
intra-veineuse
locale :
pommade, gel
A prendre au cours des repas
Digestifs :
Ulcères gastro-duodénaux
Cutanés :
éruption, allergie/oedème de Quincke
prurit
Rénales :
insuffisance rénale aigue
rétention hydro-sodée
vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc
Geste médical Indications :
intra-articulaires
▪ arthrite inflammatoire
▪ arthrose en poussée
péri-articulaire
▪ tendinopathie
▪ bursite
syndrome canalaires : canal carpien
rachidiennes : épidurales
Contre-indications :
Infection générale ou locale
Trouble de la coagulation
Hypersensibilité à un constituant de la préparation
Modalités :
asepsie stricte
repos 24 à 48 heure suivant le geste
limiter nombre d’infiltration (3-4/an sur même
site)
Ces traitements visent principalement à bloquer des mécanismes importants de l’inflammation, en ciblant précisément une cellule ou un messager chimique.
Anti-TNF alpha cible le TNF (rôle central dans l’inflammation et dans la production d’enzymes qui détruisent l’os et le cartilage)
Anti-interleukine (Tocilizumab = anti-IL6)
Anti-lymphocytes
▪ Anti-lymphocytes B = RITUXIMAB (via récepteur membranaire CD 20)
▪ Anti-lymphocyte T = ABATACEPT
Utilisées en association au méthotrexate si possible (car plus efficaces)
Large bilan pré-thérapeutique comprenant : NFS-ionogramme-urée-créatinémie
ALAT, ASAT
Sérologies virales VHB, VHC, VIH
Electrophorèse des protéines sériques
RP + panoramique dentaire
IDR +/- quantiféron
Ces traitements sont chers ! Environ 11 000 euros/an Remboursés à 100 % par la sécurité sociale
(dans le cadre de l’ALD) Prescription initiale hospitalière (sur
ordonnance de produits d’exception) Renouvellement annuel hospitalier
Mise à jour du calendrier vaccinal - Évidemment les vaccinations obligatoires (dTP :
diphtérie, tétanos, polio +/- coqueluche) REVAXIS ou BOOSTRIXtetra
- Vaccination anti-VHB (ENGERIX) J1-J10-J21 = schéma
rapide
- Vaccination anti-pneumococcique :
PREVENAR 13 puis 2 mois plus tard PNEUMO 23
- Vaccination anti-grippale : annuelle
Injections sous cutanées : les premières
Education du patient
Surveillance biologique régulière
Méthotrexate en Sous cutané : METOJECT : 1/semaine Se poser la question de faire ou non l’injection si : Dyspnée
Infection sévère, fièvre
désir de grossesse OU PATERNITE !!......
Produit gardé au frigo (2 à 8 °C)
Sortir 20 minutes avant l’injection
Zone saine
Stylo injecteur ou seringue pré-remplie
▪ stylo injecteur :
ne pas retirer rapidement l’aiguille du site d’injection (perte de produit)
Les effets secondaires :
▪ Infections +++ :
▪ voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées
▪ Reviviscence de tuberculose latente
▪ Réaction locale au point d’injection, limitée :
▪ changer de site
▪ glacer suite à l’injection
▪ Plus importante : déclarer au médecin
Améliorer tolérance :
▪ sortir 20 minutes avant du frigo
▪ glacer la zone avant l’injection
▪ varier les sites d’injection (cuisses, abdomen)
Dans quel cas ne pas faire l’injection :
Fièvre, infection
Intervention chirurgicale programmée,
ou dans les suites quand non encore cicatrisé