Quelles évaluations dans la prise en charge globale du patient ?

B. Lebouché MD, PhD

McGill University, Montreal, Canada

Symposium MSD France. Vivre avec le VIH « au cœur du patient »

XIVème congrès SFLS, 25 octobre 2013, Poitiers

Divulgation de conflits d’intérêt potentiels

• Conférencier:– Gilead Sciences – Merck Canada– Bristol-Myers Squibb– Abbvie– ViiV Healthcare Canada

• Invitation CROI 2013: Abbvie Canada, IAS 2013 : Merck Canada.

• Subvention de recherche : Merck Dhome Chibret France

De plus amples détails peuvent être donnés après la présentation.

TasP : bouleversement du modèle de prise en charge globale du patient

4

Évolution du modèle de la prise en charge globale du VIH

Maladie aiguëRéactifFocus sur les traitementsSoins non-standardisésrôle central du médecin

Maladie chronique Proactif

Focus sur les comportements

Soins standardisésRôle central du

patientApproche

multidisciplinaire

Adapté de Kathleen Clanon, MD 2007

1980 2010

Treatment as prevention (TasP)

3 stratégies:1.La personne VIH+ débute les ARV à un taux de CD4 plus tôt que d’habitude:

– Possiblement au diagnostic– Pour réduire la transmission secondaire du VIH proche

de zéro

2.PreP: ARV pour protéger des personnes séronégatives à haut risque d’exposition au VIH3.Ou après l’exposition: TPE

Recommandations : vers un traitement plus précoce

• Un diagnostic précoce et un traitement rapide peuvent changer le cours de l'épidémie

• Les changements récents de plusieurs recommandations en témoignent :– Évolution vers un traitement pour tous– Inclusion du traitement comme prévention

Questions : Quels seraient les critères les mieux adaptés pour choisir une cART pour un traitement précoce ? Qui les choisira?

K. Y. Smith, Putting the DHHS HIV Treatment Guidelines Into Practice, CCO, Jan 2013

TasP : Prise en charge globale du patient

Patient VIH+: traité plus tôt, plus longtemps

Partenaires séronégatifs: pharmaceuticalisation de

cette population (TPE, PreP)

D’ après le Meilleur de la CROI 2013

Comparaison E-U/France/ Colombie Britannique

Comparaison E-U/France/ Colombie Britannique

100%

80%

62%

41%36%

28%

100%

86%79%

56%

45%

32%

100%

81%74%

60%52%

0%

20%

40%

60%

80%

100% United States

British Columbia, Canada

France

Po

urc

enta

ge

Infectés par VIH

diagnostiqués Liens avec les soins VIH

Retenus ds soins

Sous ART Indétectables*

Engagement dans les soins au VIH

CB: données de 1996 à 2009, France : données 2010, US: données 2011

1

2

3

1,178,350

941,950

725,302

480,395426,590

328,475

~11,000 149,900

NoData

*US ≤200 copies/mL, BC and France < 50 copies/mL 1. Adapted from CDC, MMWR 2011;60:1618-16232. Adapted from Nosyk B, et al. CROI 2013; Atlanta, GA. #1029

3. Costagliola D, et al. ibid. #1030

4. Althoff K, et al. ibid. #10265. Novak R, et al. ibid. #1032a 6. Horberg M, et al. ibid. #1033

32 % des séropositifs sont susceptibles d’aller bien et de ne pas transmette le virus

50 → 86 %

12 349 pers.Adhérence

Objectif

Comment faire évoluer et mieux évaluer la prise en charge globale du patient à l’heure du TasP? Modèle multidisciplinaire de soins du VIH : le continuum de soins du VIH, du dépistage au traitement ART efficace, est optimisé en privilégiant une intervention multidisciplinaire. Interférence minimale: placer le patient au cœur du choix et de l’évaluation du TasP

Développer le modèle multidisciplinaire de soins du VIH

Modèle multidisciplinaire de soins du VIH

JIAPAC 2013: Pharmacien comme acteur clé pour l’adhérence aux ART

Équipe multidisciplinaire pour l’adhérence/ médecin seul:•seul le pharmacien fait une différence •Effet maximum sur adhérence : médecin + pharmacien + coordinateur de soins

Rôles : •Intervention sur l’adhérence, suivi téléphonique•Interactions médicamenteuses•Lien avec pharmacien communautaire (renouvellement délivrances cARV à temps +++): chaine pharmaceutique

Cocohoba et al., Pharmacist Support For Antiretroviral Adherence, 8th International Conference on HIV treatment and Prevention Adherence Conference, Miami, June 2013

Horberg, et. al. Determination of Optimized Multidisciplinary Care Team for Maximal Antiretroviral Therapy Adherence. JAIDS 2012;60:183–190

L’adhérence est le talon d’Achille du TasP

JIAPAC 2013: Quels interventions ont un impact sur l’adhérence aux ART ?

Objectif: •Revue des données de EBM sur les facteurs qui ont un impact sur l’adhérence aux cART et estimer leur impact réel (effect size)

Méthode: •méta-analyse des articles parus entre juillet 1996 et juillet 2012•Common effect size (impact de l’effet) : r (≤0.10 petit, 0.25 moyen, ≥0.40 grand)

Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

Quelles facteurs ont une action sur l’adhérence aux cART?

Nienke Langebeek et al., Predictors and correlates of adherence to combination antiretroviral therapy (cART): meta-analysis, JIAPAC 2013.

Petit effet Effet petit-moyen Effet moyen

Age (+), genre masculin (+)

Symptomes de depression (-)

Préoccupation concernant les ART (-)

Inhibiteur de protéase dans la cART (-), la fréquence journalière des doses (-), fardeau des pilules (-)

Abus de drogues (-) Croyance sur la nécessité des cART (+)

Support social(+), stigma lie au VIH (-), contraintes financières (-)

Confiance/ satisfaction envers le soignant (+)

Confiance en sa propre capacité à adhérer (self-confident adhérence)

Locus interne de controle*(+)

*Locus interne de contrôle: la tendance que les individus ont à considérer que les événements qui les affectent sont le résultat de leurs actions

DHHS 2013: les objectifs des cART

● Objectifs du traitement:

- Réduire la mortalité et morbidité et prolonger la durée et la qualité de vie

- Restaurer et préserver la fonction immunitaire

- Maximaliser durablement l’indétectabilité de la charge virale

- Prévenir la transmission secondaire du VIH

● Individualiser les stratégies de traitement

- Tailler les cART sur mesure pour améliorer l’adhérence

- Génotype de résistance pré-traitement

- Maximiser les conditions qui favorisent l’adhérence

DHHS. Disponible sur: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Revision February 12, 2013.

Le patient est au cœur du TasP

TasP: une bonne nouvelle pour les patients ?

NON pour certains :•TasP priorise les bénéfices en santé publique•Au détriment de la santé individuelle : Stratégies coercitives de dépistage et d’obligation au traitement•Hyper-responsabilité de la personne qui prend des ARV (criminalisation)•Si le contexte sociétal demeure défavorable: discrimination, impossibilité de vivre ouvertement avec le VIH,…

S. Strubb, Public health and the Rights of people with HIV, Poz Blogs, Poz. 2012

Le patient au cœur du choix et de l’évaluation du TasP:

le concept d’interférence minimale

Contexte de l’étude

Objectifs – Global

• Mieux comprendre si et comment une stratégie de type Test and Treat pourrait s’appliquer en France

– Plus spécifique (pour le concept d’interférence minimale)

• Décrire les critères importants pour les experts pour cART utilisé précocement comme prévention

Traitement précoce: prescription de cART quand ≥500 CD4 c/mm3 ou juste testé VIH+

B. Lebouché , K. Engler , et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives , AIDS Care, Feb 2013, DOI:10.1080/09540121.2013.764394

Résultats : critères pour cARV précoce

diffusion (compartiments

génitaux)

diffusion (compartiments

génitaux)

forte barrière

génétique

forte barrière

génétique

validation du traitement

validation du traitement réduction

rapide de la charge virale

réduction rapide de la

charge virale

coûtcoût

tolérance, effets secondaires et toxicité

efficacité virologique efficacité virologique simplicitésimplicité

individualisationindividualisation

Quels critères pour le choix du TasP

Les critères les plus fréquemment priorisés par les experts sont:•Tolérance, effets secondaires et/ou profile de toxicité des ART •Simplicité du traitement •Individualisation de la cARV•Efficacité virologique

Ensemble, ils peuvent être regroupés sous le terme d’Interférence Minimale pour le patient.

B. Lebouché , K. Engler , et al. (2013): Minimal interference: A basis for selecting ART for prevention with positives , AIDS Care, Feb 2013, DOI:10.1080/09540121.2013.764394

L’ interférence minimale (IM)

Diffusion (compartiments

génitaux)

Diffusion (compartiments

génitaux)

Barriere génétique

haute

Barriere génétique

haute

Traitements validés

Traitements validés

Réduction rapide de la charge virale

Réduction rapide de la charge virale

CoûtCoût

SimplicitéSimplicitéIndividualisation Individualisation

Différences homme-femme

Discussion

• Critères pour choisir une cART précoce : – La possibilité d’un traitement qui interfère

minimalement dépend de…• sa tolérance, effets secondaires et toxicité• son individualisation• sa simplicité d’utilisation• son efficacité (indétectabilité) -quasiment assurée ou

déjà établie

Discussion : changement de paradigme

Compte tenu de la grande efficacité des traitements actuels : choisir cARV qui interfère le moins possible dans la vie des patients, à court et à long terme

TasP

IM : au cœur du choix et du suivi

• Critères pour choisir une cART précoce : – Interférence minimale est, en partie, subjective

et dépend d’un patient en particulier et de ses perceptions

• Pas de traitement « one-size-fits-all » mais plutôt d’un traitement adapté à chacun

– L’adhérence est la principale préoccupation des experts concernant le TasP (comme pour PreP) : elle dépend principalement des patients

– L’interférence minimale peut aider à l’adhérence

IM : au cœur du choix et du suivi

• IM : pertinent pour supporter cART précoce comme prévention, car dans ce contexte il faut traiter...– plus tôt et plus longtemps – Des patients moins malades – Sans assurance d’un bénéfice clinique individuel

immédiat– Avec un bénéfice potentiel plus grand pour la société

(santé publique)

• IM : au cœur du choix du premier traitement, du suivi et des switch

Le patient au cœur de l’initiation et de l’évaluation du TasP

Le patient au cœur du choix des ARV

Graeme Moyle, Multiple Integrase Inhibitors, Multiple Patients Types, 14 European Aids Conference, 16-19 October 2013, Brussels.

Moskowitz and Bodenheimer, Moving to Evidence-Based Medicine to Evidence-Based Health, JGIM, 2010

Patient naïfSimplification, Switch pour intolerance

STR: Single Treatment Regimen

Adhérence assuréeSTR

Interférence minimale STR: Superbly Tolerated

Regimen

Un traitement qui “fit” avec moi

STR: Superbly Taken Regimen

Avec le TasP, le patient est : au cœur du modèle multidisciplinaire de soins du VIH, comme un acteur à part entièreacteur incontournable de l’ adhérence + hyperresponsabilité Au cœur du choix thérapeutique et de l’évaluation de sa prise en charge

L’interférence minimale nous rappelle:Pas de traitement « taille unique »Que le meilleure traitement c’est celui qui « fit » avec mon patient

Stratégiquement, l’interférence minimale remet le patient au cœur d'une intervention TasP, davantage axée sur la santé publique.

Conclusion