LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé

Les pansements d’escarres en soins palliatifs

Sommaire

1. Évaluer l’état général du patient 2. Prise en soins globale 3. Définir l’objectif de la prise en soins 4. Stratégies de soins 5. Prise en charge de la plaie

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1. Évaluer l’état général du patient

• Stade de la maladie et état général • Évaluation pronostique : la personne est-elle en fin de vie ? • Le patient est-il à risque d’escarre ?

‒ A-t-il des escarres ?

• Le patient est-il algique ? • Quels sont ses souhaits ?

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2. Prise en soins globale

• Prise en charge pluridisciplinaire : équipe soignante, kinésithérapeute, ergothérapeute

• Soins à mettre en place pour tous et à adapter en fonction de chaque patient

• Surveillance de l’état cutané, effleurage des zones à risque, dépistage des escarres de stade I ‒ Repérage et prévention des escarres

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2. Prise en soins globale

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CICATRISATION • Protocole bien codifié à

appliquer – Nutrition, hydratation – Soins locaux (détersion,

etc.)

Fin de vie = Qualité de Vie

PLUS DE DÉMARCHE CURATIVE

• Accepter la prise en charge palliative

• Accompagner la personne

Plaie chronique Situation paradoxale

OBJECTIF Curat i f Pa l l iat i f Terminal

3. Objectif de la prise en soins

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Cicatrisation de la plaie

Prévenir les complications - Infectieuses - Hémorragiques - Détersion à poursuivre? - Amputation? Prévenir les symptômes inconfortables Prévenir l’apparition d’autres escarres

Soins de confort uniquement

4. Les stratégies de prise en soins

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Escarre Évaluation de la plaie

Localisation, stade, surface, volume, etc.

État général de la personne Phase palliative,

phase terminale ?

Souhaits de la personne

- Traiter le ou les symptômes les plus gênants Odeur, exsudat, etc. - Cicatrisation ?

Durée de cicatrisation d’une escarre ‒Stade I : quelques jours ‒Stade II et III : plusieurs semaines ou mois ‒Stade IV : 1 an ou plus

Objectifs et stratégies

définis en équipe pluridisciplinaire

4. Les stratégies de soins

• Stratégies en fonction du pronostic* ‒ Palier 1 : cicatriser l’escarre (escarres stades I et II) ‒ Palier 2 : l’extension et éviter la survenue d’escarres ‒ Palier 3 : en phase ultime, limiter les contraintes du soin

* HAS 2001 - Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé (Conférence de Consensus 2001)

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4. Les stratégies de soins

• Les principes généraux des soins locaux restent valables

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‒ Maintenir la plaie en milieu humide • En évitant les macérations

‒ Nettoyer à l’eau et au savon (ou sérum physiologique) ‒ Déterger les plaies

• Retirer la nécrose et la fibrine (détersion mécanique ou autre) ‒ Ne pas utiliser de colorants ‒ Ne pas utiliser d’antiseptiques ‒ Protéger la peau péri-lésionnelle ‒ Éviter les pansements adhésifs si la peau est fragile

Stratégie en cas d’escarre de stade I

• Palier 1 et 2 ‒ Suppression du point d’appui ‒ +/- application d’un film de polyuréthane

• Effet protecteur (macération, frottements) • Effet antalgique

• Pallier 3 (phase terminale) ‒ Si suppression du point d’appui impossible ‒ Hydrocolloïde ou Hydrocellulaire

• Rôle d’amortisseur de pression

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Stratégie en cas d’escarre de stade II, III ou IV

• Palier 1, 2 ou 3 ‒ Suppression du point d’appui si possible ‒ Gérer les exsudats ‒ Diminuer les odeurs ‒ Détersion des tissus nécrosés ‒ Éviter les complications

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Stratégie en cas d’escarre de stade II, III ou IV

• Palier 1, 2 ou 3 ‒ Gérer les exsudats

• Choix du pansement en fonction de l’exsudat – Absorption suffisante maintien en milieu humide

• En phase terminale – pouvoir absorbant du pansement – la fréquence des changements de pansements

Exemple de cicatrisation dirigée (alginate ou fibres à haut pouvoir d’absorption) 12

Stratégie en cas d’escarre de stade II, III ou IV

• Palier 1, 2 ou 3 ‒ Diminuer les odeurs

• Préférer alginates aux hydrocolloides – Odeurs nauséabondes au retrait

• Détersion des tissus nécrosés de la plaie • Pansements à base de charbon • Métronidazole (gel ou irrigation) • Aérer, désodoriser

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Stratégie en cas d’escarre de stade II, III ou IV

• Palier 1, 2 ou 3 ‒ Détersion des tissus nécrosés

• Diminue les douleurs, les odeurs et le risque d’infection

• Détersion autolytique (nécrose sèche ou humide)

– Hydrocolloide, alginate, hydrogel, irrigo-absorbant

• Détersion mécanique (ciseaux ou bistouri)

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Stratégie en cas d’escarre de stade II, III ou IV

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Détersion mécanique

Détersion autolytique, cicatrisation dirigée

Quelques jours

Quelques semaines

Stratégie en cas d’escarre de stade II, III ou IV

• Palier 1, 2 ou 3 ‒ Éviter les complications

• Infection, hémorragie • Prise en charge complexe en cas de terrain artéritique (AOMI stade IV)

Détersion d’escarre

Ulcère chronique

Risque infectieux

Catastrophe chirurgicale

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Prise en soins en cas d’infection

• Infection des tissus mous superficielle ou profonde ‒ Antibiothérapie probabiliste

« palliative » (10-15 j) ‒ Pansement à l’argent ou au PHMB

action bactéricide locale

• Infection osseuse ou systémique ‒ Décisions prises en équipe médico-

chirurgicale • Bénéfice/contrainte • Antibiothérapie (4-6 semaines) • Détersion chirurgicale, amputation,

etc.

Définition de l’infection (Conférence formalisée d’expert Méthode Delphi)

- Importance élevée • Cellulite

- Importance modérée • cicatrisation, douleur • Inflammation des berges • > 105 bactéries/g de tissu Cellulite Ostéite

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Soulager la douleur

• Évaluer l’intensité de la douleur (échelle d’évaluation) • Identifier la ou les causes (soin, mobilisations) • Évaluer le retentissement sur le comportement et l’état

psychologique

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Soulager la douleur

• Soulager ‒ Douleurs chroniques

• Pansement à l’ibuprofène • Antalgiques de palier 2 ou 3

‒ Douleurs liées aux soins de plaie • Sédation consciente (MEOPA), hypnose • Antalgiques locaux • Choix du pansement : plus absorbant, non adhésif, non adhérent à la plaie

ATTENTION

Le soulagement de la douleur ne se limite pas à la prescription d’antalgiques - Organisation des soins - Savoir-être - Techniques non médicamenteuses

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Conclusion

En soins palliatifs,

plus que le choix du bon pansement, les équipes médicale, paramédicale et chirurgicale doivent se poser la question de l’objectif du soin

et s’adapter à l’état clinique souvent instable du patient et à ses souhaits

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