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Traumatismes Thoraciques
Quelques Pièges des Urgences à la Réanimation« Hors Pneumothorax »
• Deux présentations, deux âges, deux gestions
• Traumatisme Thoracique
• Un thorax
• Des plèvres
• Un parenchyme
• Des vaisseaux
Deux présentations, deux âges, deux gestions
Traumatisme sévère
TraumaDsme Thoracique dans le cadre d’un polytraumaDsme
Avéré ou suspecté (anamnèse)
Gestion SMUR
Hospitalisation Réanimation ou SAUV
Scanner corps entierFacile !!
Traumatisme à priori béninTraumatisme Thoracique « isolé », contexte hors urgence vitale
RégulaDon plus aléatoire : accident de loisir, chute …
Arrivée au SAU : VSAV, autonome, ambulance …
Le plus souvent pas de détresse vitale mais …
Bilan ? Orientation ? UHCD ?Pneumologie ?Chirurgie Thoracique ?Domicile ?
Traumatisme à priori bénin• Admission en service d’urgence
• Jusqu’à 15% des urgences traumatologiques en service d’urgence
Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9:450–453.
• Une mortalité rapportée très variable de 4 à 60% !Injury 2012; 43:8–17
• Présentation très variable (AVP, chute)• Pauci symptomatique mais évolutivité potentielle• Hémothorax et fracture de cotes
Simon BJ et al. J Trauma 1998; 45: 673–6.
Modèle pronostique sur les complications du traumatisme thoracique avec première phase d’analyse rétrospective (n=274) puis phase de validation prospective multicentrique (n= 237)
Le traumaDsme thoracique aux Urgences
Eric Bergeron et al. J Trauma. 2003;54:478 –485
A total of 1303 isolated blunt chest wall trauma patients presented to the ED in MorristonHospital in 2012 and 2013 with complications recorded in 144 patients (11%).
Influence des traitements anti agrégeant plaquettaires
Battle C et al. PLoS ONE 2014; 9(3): e91284.
Complications : in-hospital mortality, morbidity including all pulmonary complications (chest infection, pneumonia, haemothorax, pneumothorax, pleural effusion, or empyema), ICU admission, an unplanned representation to the ED, or a prolonged length of stay as defined as a total hospital stay of seven or more days.
Fractures Thoraciques, focus fracture sternale
• Traumatisme Thoracique
• Un thorax
R. Demirhan et al. / Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 9 (2009) 450–453
Fractures Sternales et Costales
Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma:a 10-year experience
Admission en service d’urgenceMajorité d’AVP
Physiopathologie
24% de FC versus 0,7% de FS
Pas la même problématique …
Fractures Sternales Physiopathologie
Forte association aux fractures de côtes
Syndrome de la ceinture de sécurité ?
Traumatisme Thoracique dans le cadre d’un polytraumatisme
Avéré ou suspecté (anamnèse)
Gestion SMUR
Hospitalisation Réanimation ou SAUV
Scanner corps entier
Une différentiation (triage) dès la phase pré - hospitalière
Fractures Sternales et Costales Physiopathologie
Cas de figure 1
Fractures Sternales
Une lésion sternale associée à une lésion vertébrale est un facteur de gravité
L’existence d’une fracture sternale a des implications variables
Cas de figure 1
Fracture Sternale dans le cadre d’une urgence vitaleTraumatisé sévère suspecté ou avéré
Fracture Manubrium Sternal
Lésions associées ?
Vertébrale ?
Isthme aortique ?
Fractures Sternales L’existence d’une fracture sternale a des implicaDons variables
Fixation Chirurgicale ?
Analgésie Impossible
Instabilité osseuse – lésions osseuses associées
Défaillance respiratoire
Slobogean GP et al. J Am Coll Surg 2013; 216: 302-11
Durée de ventilation mécanique
Développement d’une pneumopathie
Évaluation chez des patients préalablement intubés et ventilés
Fractures Costale
Traumatisme Thoracique « isolé », contexte hors urgence vitale
Régulation plus aléatoire : accident de loisir, chute …
Arrivée au SAU : VSAV, autonome, ambulance …
Le plus souvent pas de détresse vitale mais …
Bilan ? Orientation ?UHCD ?Pneumologie ?Chirurgie Thoracique ?Domicile ?
Des Traumatismes Thoraciques « simples »
Fractures Sternales et Costales Physiopathologie
Cas de figure 2
Un Traumatisme Thoracique incluant une fracture sternale n’est pas plus grave
L’existence d’une fracture sternale a des implications variables
Cas de figure 2
Cas des Urgences Non Vitales
Fractures Sternales
Quelle prise en charge ?Fractures Sternales et Costales
FS isolées sans signe clinique, ECG ou antécédents cardiaques
RAD sans complication ultérieure
La contusion pulmonaire : un chemin clinique
• TraumaDsme Thoracique
• Un thorax
• Des plèvres
• Un parenchyme
Contusion Pulmonaire : Physiopathologie
Contusion pulmonaire Autres lésions thoraciques et extra thoraciques
Hypoxémie Troubles Ventilatoires (notion de zone pénombre)
Zone de déstruction alvéolocapillaire
Zones de « pénombre » Atélectasies
Absence d’œdème et de réaction inflammatoire durant les première heures
Prunet B et al. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016
Prunet B et al. Shock. 2014, 41: 159-65
Couret D et al. Am J Emerg Med. 2013, 31: 1220-5
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
T0 5 10 15 30 60 120 180 240
PaO
2/FI
O2
Temps (min)
Evolution du rapport PaO2 / FiO2
TRAUMA
CONTRÔLE
*
**
***
*p<0,05 versus T0
Évolution du Pa/Fi sur modèle porcin de CP isolée – Couret D. et al Am J Emerg Med 2013
Contusion Pulmonaire : Physiopathologie
Contusion pulmonaire Autres lésions thoraciques et extra thoraciques
Hypoxémie Troubles Ventilatoires (notion de zone pénombre)
Temps
Œdème lésionnel Réaction Inflammatoire
Locale puis systémique
AggravaDon Coagulopathie
Raghavendran K et al Shock 2009
Décompartimentalisation des processus inflammatoires
Cinétique des ces phénomènes ??
Ø 6 à 8 heures dans le contexte de traumatisé sévère
Ø Probablement > 12 heures lors de lésion isolée
Couret D. et al Am J Emerg Med 2013Prunet B. et al Shock 2014
Contusion Pulmonaire : Physiopathologie
Contusion pulmonaire Autres lésions thoraciques et extra thoraciques
Hypoxémie Troubles Ventilatoires (notion de zone pénombre)
Temps
Œdème lésionnel Réaction Inflammatoire
Défaillance Respiratoire - SDRA
Pneumopathies Acquises sous VA
• Oui • Miller PR et al. J Trauma 2001
• Volume ≥ 20% de CP et complicaDon (n=49 pts)• A gravité iniDale comparable• Plus de SDRA• Plus de pneumopathies
• Wang S et al. Ann Thor Surg 2011• Volume > 21% de CP• Plus de SDRA et de Pneumopathie• PrédicDon pour SDRA ?
Contusion pulmonaire : corrélation taille et gavité ?
Conclusion: Extent of contusion volumes measured using three-dimensionalreconstruction allows identification of patients at high risk of pulmonary dysfunction as characterized by development of ARDS.
Contusion Pulmonaire : Physiopathologie
Contusion pulmonaire Autres lésions thoraciques et extra thoraciques
Hypoxémie Troubles Ventilatoires (notion de zone pénombre)
Zones de destrucDon alvéolaire et vasculaire= bilan neutre pour oxygénaDon
Zones de troubles ventilatoires avec effet shunt
Résolution possible et rapide
Indication de la VNI ??
1 – Ca marche !2 – C’est l’effet PEP qui marche
VNI et Trauma Thoracique• Population sélectionnée
• Mono défaillance respiratoire +++• Analgésie correcte (Bloc Para Vertébral)• Compliance du patient• Respirateur adapté (mode VNI – compensation fuites)
• Réévaluation +++• Évolutivité des lésions thoraciques• Efficacité de la VNI
Et si nous avons besoin de les ventiler mécaniquement ??
6 Réa, 147 TT graves évalués, 115 analysés
• Stratégie de prise en charge ventilatoire
Vt de 9 ml/kg
Vt de 6 ml/kg
Le poumon du Traumatisé Thoracique est Hétérogène ++++
Des Vaisseaux et du sang
• Traumatisme Thoracique
• Un thorax
• Des plèvres
• Un parenchyme
• Des vaisseaux
Les Hémothorax – Histoire naturelle
HémothoraxRésorption
CaillotageSaignement
Coagulopathie
Infection
SymphyseSéquelles Fnelles
Détresse Respiratoire
Un poumon guéri est un poumon à la paroi !!!
Traumatologie de l’aorte thoracique
Endoprothèses et Rupture Isthmique
n Comment ça marche ?n Différentes tailles disponibles immédiatementn Durée de la procédure = 94 ± 16 minutesn Pas d’héparinen Temps d’expansion de l’endoprothèse < 5
secondesn L’oxygénation et l’hémodynamique ?
Michelet P et al. Endovascular treatment of isthmic aortic rupture: use of second generation stent grafts.
Ann Fr AnesthReanim, 2005, 24, 355-60
Fiche Réflexe - Prise en Charge du Traumatisé Thoracique Sévère
Pré HospitalierSi FDG = Régulation vers Centre de Niveau 1 – Contact Réanimateur et Chirurgien compétents en chirurgie thoracique
ÉvaluaDon des facteurs de gravité (FDG) Intérêt du bilan échographique pleuro pulmonaire en sus du FAST
Décompression pleurale si doute tamponnade gazeuse (exsuflation voire thoracostomie) Contrôle analgésique morphiniqueIntra Hospitalier
VentilationIntérêt de la VNI précoce (rôle prépondérant de la PEP) après exclusion hypothétique pneumothorax
Stratégie de ventilation protectrice si ventilation mécanique requise (Vt=6-8ml/kg et PEP après exclusion pneumothorax)
IconographiePatient Stable : radio thorax – scanner corps entier injecté
Patient Instable : échographie FAST + radio thorax
AnalgésieImportance du monitoring de la douleur
Si inefficacité dans les 6 heures : intérêt de l’ALR (péridurale thoracique, bloc paravertébral)
Voie IV : intérêt des morphiniques et de la kétamine
Drainage ThoraciqueVoie axillaire mieux maitrisée en France Epanchement symptomatique = évacuation
Hémothorax > 500 ml = drainage
Drains 18 à 24F pour pneumothorax isolé
Drains 28 à 36F pour hémothorax ou hémo-pneumothorax
Antibio-prophylaxie SSI trauma pénétrant
Spécificités Chirurgicales Trauma pénétrant = avis chir thoracique Lésion isthme aorDque = endo prothèse aorDque
Thoracostomie d’hémostase si : instabilité hémodynamique malgré drainage ou > 1500 ml d’emblée et > 200 ml/h dès la 1ière heure ou < 1500 ml d’emblée mais > 200 ml/h durant 3 heures
Volet thoracique et détresse respiratoire = avis chirurgien thoracique pour fixation costale
Scanner si stabilisation ou bloc et/ou radio Interventionnelle
Age > 65 ans, pathologie pulmonaire ou cardiovasculaire, trouble de la coagulation congénital ou acquis, cinétique élevée, traumatisme pénétrantExistence d’une détresse respiratoire et/ou hémodynamique
Objectifs1. Oxygénation2. Analgésie3. Triage
Merci de votre écoute …