APPORT PRONOSTIQUE DE L’ÉCHOGRAPHIE

DANS LES TENDINOPATHIES DU SPORTIF

(ACHILLE ET EPICONDYLE)

Institut Régional de Médecine du Sport Dr VINCENT

DR VINCENT DR ROUDESLI, DR BEHAGUE, DR MICHAUD, DR BERTIN,

DR LEVAVASSEUR, DR CAUCHOIS, DR MARTINET

12 octobre

Échographie et tendinopathie

L’échographie est un examen souvent prescrit pour le diagnostic de tendinite. Bien que non systématique, c’est un examen performant.

En-dehors des cas d’urgence, il est particulièrement intéressant dans le cadre des douleurs tendineuses chroniques, afin de poser un diagnostic et/ou un pronostic évolutif ainsi que pour proposer un traitement adapté

Cependant, aucune étude n’a jamais montré de critère pronostique échographique certain, pour la reprise sportive ou les douleurs.

Échographie et tendinopathie

3 sites anatomiques :

Tendon d’Achille (le plus fréquemment étudié)

Tendon commun des extenseurs du poignet (épicondylite

latérale)

Tendon patellaire

Le tendon sain est riche en collagène, et présente

une orientation structurée des fibres, bien visible en

échographie

Quelques notions d’anatomie (Achille)

Le tendon d’Achille (tendon calcanéen) est le tendon

du triceps sural, réunion des lames tendineuses des

muscles gastrocnémiens et soléaire.

Il est soumis à des charges importantes, car

propulseur du pied (surtout en course)

Il peut être le siège de 2 sites d’atteinte :

son enthèse, et sa partie corporéale.

Quelques notions d’anatomie (Epicondyle)

Epicondylite latérale: atteinte de l’enthèse des

tendons extenseurs des doigts et du poignet

Tendon commun de plusieurs muscles, non

différentiables (long et court extenseur radial du

carpe, extenseur commun des doigts, extenseur

ulnaire du carpe)

Epicondylite = « tennis elbow »

Quelques notions d’anatomie (tendon patellaire)

Le tendon patellaire est tendu entre la pointe de la

rotule et la tubérosité tibiale antérieure.

Epaississement parfois physiologique de son

insertion proximale sur la rotule, à ne pas confondre

avec une tendinopathie : comparer au côté

controlatéral

Tendon superficiel, s’étudie facilement à

l’échographie

Echographie

Utilisation d’une sonde linéaire haute fréquence

Analyse de l’échogénécité tendineuse, de

l’épaississement (importance de la comparaison au

côté controlatéral), de la présence d’un nodule, de

calcifications, de fissures, d’une bursite.

Analyse en mode doppler couleur, à la recherche

d’une hyperhémie

Critères d’analyse échographique

Épaississement tendineux

Remaniements hypoéchogènes

Hétérogénécité du tendon

Nodule

Hypervascularisation en

Mode doppler couleur/énergie

Bursites

L’apport pronostique de l’échographie dans le diagnostic est bien établi dans la littérature

Critères pronostiques échographiques

Les études pronostiques portent beaucoup sur le tendon d’Achille

La littérature est très hétérogène sur le sujet et en particulier sur le critère d’hypervascularisation en mode doppler couleur

Les méthodologies des études sont très variables, en particulier le délai de suivi (de 12 semaines à 4 ans)

Concernant l’hétérogénéité du tendon :

L’étude de Bakkegaard and al, de 2015, retrouve

l’hétérogénéité du tendon comme un critère de mauvais

pronostic, de même que celle de Ohberg and al (Br J

Sports Med. 2004 Feb; 38(1): 8–11).

Ohberg montre que les patients encore douloureux

après travail excentrique présentent un tendon

hétérogène persistant (alors que les patients

répondeurs s’améliorent échographiquement)

Concernant l’hypoéchogénéité

Ce signe est moins discuté dans la littérature

Cependant, les études qui le prennent en compte

retrouvent une corrélation à la clinique

(Bakkegaard)

L’amélioration clinique entraîne une disparition du

caractère hypoéchogène du tendon

Et les patients encore douloureux sont ceux qui

présentent encore des plages hypoéchogènes

(Ohberg)

Concernant l’épaississement du tendon :

Correlé à la douleur dans la plupart des études. La

diminution de l’épaisseur tendineuse serait corrélée avec la diminution de la douleur à la palpation et à l’effort

Bakkegaard montre que le suivi des patients qui s’améliorent cliniquement est associé à une diminution de l’épaisseur tendineuse en échographie

Ohberg montre également la corrélation écho-clinique après travail excentrique, après un recul de 4 ans, chez 25 patients (diminution de l’épaisseur avant – après ttt, et diminution de l’hétérogénéité et des plages hypo chez les patients répondeurs)

Richards (2010) montre que l’épaisseur diminue en dernier (après la diminution de la vascularisation, et de l’hétérogénéité), après 1 an de suivi.

Concernant l’hypervascularisation

L’hypervascularisation est reportée par certaines

études comme étant un signe corrélé également à la

douleur, et à la restriction des activités mais les

résultats sont disparates dans la littérature.

En tous cas, aucune étude ne met en lien la

vascularisation avec le pronostic.

Il existe possiblement un lien entre

hypervascularisation et adaptation physiologique à

la pratique sportive (Boesen, 2012).

Hyper vascularisation (2)

Richards (2005) a montré que la vascularisation se

faisait par la face ventrale du tendon d’Achille

Et que les tendinites d’Achille symptomatiques avaient

le plus souvent une hyperhémie doppler (ce que nous

retrouvons également, par biais de recrutement)

La plupart des études montre qu’une

néovascularisation après traitement est plus fréquente

chez les patients non répondeurs

Hyper vascularisation (3)

Vos (2007) a trouvé qu’environ 2/3 des tendinites achilléennes symptomatiques avaient une hyperhémie, sans corrélation statistique avec la sévérité clinique initiale mais avec une corrélation dans le suivi (à 12 semaines)

Mais pas de différence dans l’amélioration après ttt chez ceux qui avaient une hyperhémie initiale et les autres : l’hyperhémie n’est pas un critère pronostique d’évolution favorable

Bakkegaard montrait aussi que le signal doppler était corrélé à la douleur, mais n’était pas pronostique

Hypervascularisation comme critère pronostique

Une étude de Hirschmüller en 2012 montre même que l’hyperhémie débutante chez les coureurs sans symptomatologie est un signe pronostique de survenue d’une tendinopathie achilléenne symptomatique. En revanche, l’hétérogénéité et l’épaississement sont rarement visualisés chez les patients asymptomatiques.

Ce qui est contraire à une étude de Mahieu de 2010, chez des militaires, montre que la douleur survient avant la réaction vasculaire du tendon.

En revanche, le flux résistif serait de mauvais pronostic, d’après JL Brasseur.

Chronologie des signes échographiques

Richards (2010) montre avec un suivi à 1 an une réduction de l’activité doppler, corrélée à la clinique, qui précède l’amélioration structurelle et la diminution de l’épaisseur tendineuse : il y aurait une chronologie des signes échographiques

De plus, les symptômes s’améliorent avant l’imagerie : retard écho-clinique

Les études de Richards montrent également un lien entre épaisseur et hyperhémie tendineuse : plus le tendon est épais, plus il est néo-vascularisé.

Chronologie (2)

Il y aurait donc un continuum clinico-échographique

avec une chronologie telle que :

Apparition de la douleur (à écho normale)

puis épaississement, puis plages hypoéchogènes, puis

néo-vascularisation (qui accompagne l’épaississement

d’après Richards).

Amélioration clinique

Puis normalisation des signes échographiques :

réduction de l’activité doppler puis amélioration

structurelle

Homme / femme : des différences ?

1 étude montre que les femmes présente une

hyperhémie tendineuse plus marquée que les

hommes, pour une tendinopathie d’Achille

symptomatique « identique »

Parallèle avec notre étude

16 tendons d’Achille (chez 13 patients), 16 épicondyles (chez 15 patients) et 4 tendons patellaires (chez 4 patients) ont été étudiés échographiquement

84 % des patients ont une hyperhémie initiale. Ce critère ne ressort pas comme étant pronostique du fait d’un trop faible nombre de patient dans le groupe « non répondeur au traitement »

Il s’agit d’un probable biais de recrutement

Parallèle avec notre étude (2)

La majorité des épicondylites sont droites, alors que le ratio gauche/droite est équilibré pour les Achille

Le ratio homme /femme est presque équilibré à 0.9

78% présentent un épaississement tendineux

69% présentent une hypoéchogénécité

4 patients présentent une fissure (12.5%)

7 tendinopathies d’achille présentent un nodule (44%)

Aucun ne présente de bursite

Au total 81% ont pu être améliorés de manière satisfaisante par les traitements.

Parallèle avec notre étude (3)

18 patients ont pu bénéficier d’un contrôle échographique entre 2 et 8 mois: 10 Achille, 6 épicondyliens, et 2 patellaires

Parmi les patients répondeurs ayant une tendinite d’Achille , les échographies sont inchangées chez 2/3 des patients, améliorées dans 22% des cas (diminution de l’inflammation), normalisée chez 1 patient (11%)

Parmi les non-répondeurs ayant une tendinite d’Achille, aucun n’est amélioré.

Parmi les patients répondeurs ayant une épicondylite, 75% ont une échographie inchangée, 25% une baisse minime de la vascularisation.

Parmi les non-répondeurs avec épicondylite, aucune amélioration échographique.

Parmi les patients avec tendinoapthie patellaire : un patient normalise son échographie et s’améliore cliniquement à 100%, et l’autre n’a aucune amélioration ni clinique ni échographique.

Parallèle avec notre étude (3)

72% des tendinites sont encore hyper-vascularisées après

ttt, tous patients confondus

64% des tendinites, parmi les patients améliorés

cliniquement de manière satisfaisante, sont encore

inflammatoires échographiquement

Les patients, même améliorés par les ttt, ont une

hyperhémie persistante : probable contrôle trop précoce

(contrôle entre 1 et 6 mois versus 2 à 4 ans dans la

littérature)

Conclusion de notre étude

Notre étude montre une hypogénécité tendineuse

chez presque tous les patients, ainsi qu’un

épaississement tendineux et surtout une

hypervascularisation chez 84% des patients

consultants

Bonne réponse thérapeutique observée dans la

grande majorité des cas

En revanche, pas d’amélioration significative

constatée des échographies : retard écho-clinique ?

Conclusion de la littérature

Hétérogénécité tendineuse est un critère de mauvais

pronostic (une étude)

Épaisseur du tendon et vascularisation : critères

corrélés à la douleur mais pas au pronostic (sauf

pour une étude)

Le flux résistif serait un critère pronostique, mais

manque de littérature sur le sujet

Retard d’apparition des signes échographiques, et

retard de leur disparition après guérison clinique

Bibliographie

Ultrasonography as a prognostic and objective parameter in Achilles tendinopathy: a prospective observational study. Bakkegaard M, Johannsen FE, Højgaard B, Langberg H. Eur J Radiol. 2015 Mar;84(3):458-62.

JL Brasseur, L Nicolaon, G Saillant. Echographie des tendons opérés. Bard, H. 2003. Tendons et entheses. Sauramps

Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. L Ohberg, R Lorentzon, H Alfredson, and N Maffulli. Br J Sports Med. 2004 Feb; 38(1): 8–11.

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Vascularisation dans les tendinopathies mécaniques. B. Daenen, M.L.Denis, G .Houben

Échographie du tendon achilléen, Ce que tout radiologue généraliste doit connaître. P. Omoumi, L. Bouilleau, O. Favelle, G. Azulay, A. Rolon, J. Brilhault, MJ. Borie, B. Fouquet, D. Alison

Bibliographie (2)

Vascularisation dans les tendinopathies mécaniques. B. Daenen, M.L.Denis,

G .Houben

Échographie du tendon achilléen, Ce que tout radiologue généraliste doit

connaître. P. Omoumi, L. Bouilleau, O. Favelle, G. Azulay, A. Rolon, J.

Brilhault, MJ. Borie, B. Fouquet, D. Alison

Correlation between power Doppler ultrasonography and clinical severity

in Achilles tendinopathy ; Koen H. E. Peers · Peter P. M. Brys, Roeland J. J.

Lysens. International Orthopaedics (SICOT) (2003) 27:180–183

Blood flow of the Achilles tendon during military training. Mahieu N1, Van

Tiggelen D, De Muynck M, Dumalin M, Witvrouw E. Int J Sports Med. 2010

Dec;31(12):901-5.

Superior Achilles tendon microcirculation in tendinopathy among

symptomatic female versus male patients. Knobloch K1, Schreibmueller L,

Meller R, and al. Am J Sports Med. 2008 Mar;36(3):509-14.

Bibliographie (3)

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The value of power Doppler ultrasonography in Achilles tendinopathy: a prospective study. Vos RJ1, Weir A, Cobben LP, Tol JL. Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1696-701.

Associations between abnormal ultrasound color Doppler measures and tendon pain symptoms in badminton players during a season: a prospective cohort study. Boesen AP, Boesen MI, Torp-Pedersen S, and al. Am J Sports Med. 2012 Mar;40(3):548-55.

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