Quels sports pour les coronariens stables, porteurs ou non de stent ?

33 ème journée Liégoise de cardiologie

30 MAI 2015 – Mise à jour septembre 2016

Dr JM GUY

Saint Priest-en Jarez

wwwclubcardiosport.com

Prescription de l’activité physique en prévention secondaire: posologie

Activités physique d’ endurance: Durée : 30 - 45 minutes Intensité : modérée, à la limite de l’essoufflement Au moins 3 fois par semaine (Marche, Vélo, …)

Activités de renforcement musculaire: Durée : 30 - 45 minutes Charges légères Répétions longues ( 15 à 20 mouvements)

1-2 fois par semaine Masses musculaires importantes et variées

Pyramide de l’activité physique

Chaque jour

Etape 1

Changement mode de vie

Stop sédentarité

Etape 4 AP supplémentaire

Sport

Etape 2

Chaque jour Activité physique 30 min

En plus de étape 1

Etape 3

Activité physique programmée

Augmentation progressive Objectifs raisonnables

Sédentaire : pratique d’activité physique < 30 mn/j ou < 3h30 par semaine.

Loisir : pratique d’activité physique ≥ 30 mn/j ou ≥ de 3h30 par semaine, sans esprit de compétition et toujours < au seuil d’essoufflement.

Loisir intense : pratiquée avec parfois esprit de compétition à une intensité > au seuil d’essoufflement.

Compétition : licencié -- certificat de non contre-indication

QUANTITE INTENSITE ENVIRONNEMENT

ADHERENCE AU TRAITEMENT NON RESPECT DES REGLES DE BONNE PRATIQUE

• Mons

Mons U et al .Heart 2014 ;100:1043-49

Recommandations « notion de risque »

• histoire cardiologique (IDM +/- , stabilité )

• Fraction d’éjection échographique (< ou > 50%)

• Epreuve d’effort (douleur, ST, ESV, niveau d’effort)

• US : degré d’atteinte coronaire (sténose >70% coro ou score calcique >100)

• UE : profil de risque SCORE

Thompson PD et al , J Am Coll Cardiol 2005 Pellicia A et al Eur Heart J 2005

Sports de loisir

Angor stable

chirurgie ou angioplastie même si IDM

TOUT SPORT LOISIR AUTORISE

si risque < 5% + FC à 10 b/min < SV1 ou ischémie

si risque >5% : pas de sport

Borjesson M et al Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006

Conroy RM. Eur Heart J 2003 ; 24 : 987-1003

Risque de décès cardiovasculaires : pays à faible risque

* établi sur une population de patients majoritairement non diabétiques

*

Evaluation du risque

• Risque élevé – Fonction VG sévèrement altérée < 30% – Ischémie sévère ou arythmie ventriculaire complexe à l’effort – Faible capacité physique < 5 Mets (à distance de la phase aigüe) – Évolution clinique hospitalière compliquée – Survivants de mort subite

• Risque intermédiaire – Capacité fonctionnelle entre 5 et 6 Mets (à distance de la phase aigüe) – Fonction VG modérément altérée – Ischémie et/ou arythmie ventriculaire peu sévère au repos ou à l’effort

• Risque faible – Evolution clinique hospitalière non compliquée – Capacité fonctionnelle > 6 Mets (à distance de la phase aigüe) – Fonction VG normale – Absence d’ischémie ou d’arythmie ventriculaire sévère au repos ou à l’effort

Coronarien /sport (12mois)

Coronariens à risque faible

Sports IA et IIA

Coronariens à haut risque

Sports IA

Coronariens à risque faible

Sports IA

Coronariens à haut risque : aucun sport

Dynamique

Statique

A

Faible

(< 40% VO2 max.)

B

Moyenne

(40-70%% VO2 max.)

C

Forte

(> 70% VO2 max.) I

Faible

(<20%FMV)

Billard

Bowling

Cricket

Tir arme à feu

Golf

Baseball

Volleyball

Escrime

Tennis de table

Football, Ski de fond

(classique), Course LD,

Course orientation, Marche

athlétique

Tennis, Badminton

Squash, Racket ball

II

Moyenne

(20-50 %)

Tir à l’arc

Plongée SM

Auto, Motocyclisme

Equitation

Sprint, Sauts (athlétisme)

Patinage artistique

Football américain, Rugby Surf

Natation synchronisée

Basket-ball, Handball

Hockey sur glace

Ski de fond (skating)

Course à pied MD

Natation

III

Forte

(>50%)

Lancers,Haltérophilie

Gymnastique,Luge,

Escalade,Voile,

Planche à voile, Ski

nautique,

Sports de combat

Lutte,

Body-building

Ski alpin,

Surf des neiges,

Skateboard

Canoé-kayak, Aviron

Boxe, Décathlon

Cyclisme, Triathlon

Patinage de vitesse

Classification des sports – Mitchell et al 2005

Dynamique

Statique

A

Faible

(< 40% VO2 max.)

B

Moyenne

(40-70%% VO2 max.)

C

Forte

(> 70% VO2 max.) I

Faible

(<20%FMV)

Billard

Bowling

Cricket

Tir arme à feu

Golf

Baseball

Volleyball

Escrime

Tennis de table

Football, Ski de fond

(classique), Course LD,

Course orientation, Marche

athlétique

Tennis, Badminton

Squash, Racket ball

II

Moyenne

(20-50 %)

Tir à l’arc

Plongée SM

Auto, Motocyclisme

Equitation

Sprint, Sauts (athlétisme)

Patinage artistique

Football américain, Rugby Surf

Natation synchronisée

Basket-ball, Handball

Hockey sur glace

Ski de fond (skating)

Course à pied MD

Natation

III

Forte

(>50%)

Lancers,Haltérophilie

Gymnastique,Luge,

Escalade,Voile,

Planche à voile, Ski

nautique,

Sports de combat

Lutte,

Body-building

Ski alpin,

Surf des neiges,

Skateboard

Canoé-kayak, Aviron

Boxe, Décathlon

Cyclisme, Triathlon

Patinage de vitesse

Classification des sports – Mitchell et al 2005

Homme de 37 ans, triathlète Aucun ATCD, aucun FDRCV SCA 12 h après triathlon sprint sans conditions particulières Diagnostic tardif , Plaque IVA proximale , angioplastie stent actif Pas de séquelle Bilan 6 mois EE , 360 watts sans traitement BB , FC Max 107 % FCMT Ras

Avis d‘experts Français

31.7%

58.7%

9.6%

permanently contra-indication

no contra-indication

no decision

Contre-indication définitive Pas de contre-indication Sans décision

13 « experts » 6 coronariens désireux de reprendre la compétition 27-70 ans Risque faible 1 Foot 2 CAP LD 1 vélo 1 natation 1 tennis

D’après R . Brion et al. 2004

Limites des recommandations

• Classification des activités physiques – Contraintes subjectives

– Type de pratique

– Sports recommandés ?

III C

II C

Limites des recommandations

• Classification des activités physiques

• Activité « LOISIR »

Limites des recommandations

• Classification des activités physiques

• Activité « LOISIR »

• Risque individuel?

Activité physique = activité à risque ?

Siskovic N Engl J Med 1984

Entraîné

Risque d’accident cardiaque

Repos

100

1

Exercice intense

Sédentaire

Activité physique = activité à risque ?

CORONARIEN TRAITE

Risque d’accident cardiaque

Repos

100

1

Exercice intense

HAUT RISQUE CARDIO VASCULAIRE

?

Limites des recommandations

• Classification des activités physiques

• Activité « LOISIR »

• Risque individuel?

• Pathologie coronaire en cause

Le coronarien « sportif »

• 3 aspects essentiels :

Eviter un nouvel accident coronaire

la rupture d’une plaque endo-coronaire

progression de la pathologie

Maitriser le risque rythmique

Problème de l’endoprothèse coronaire

Le processus de déstabilisation

La plaque vulnérable La rupture de plaque

?

≈ 70% des cas

Davies et al. British Heart J 1988

± THROMBOSE

L’hémorragie intraplaque

?

± disséquant

L’érosion

?

± THROMBOSE

≈ 20% des cas

≈ 25% des cas

≈ 5% des cas

Remodelage positif

(>1.0)

Important PB%

(>50%)

Plaque excentrée

Arc sain

Important core lipido-nécrotique

(>30-40% du PB%)

Fine capsule fibreuse

(< 100 microns)

Non obstructive

Yamagishi M. et al. JACC 2000;35:106-11. Von Birgelen C. et al. JACC 2001;37:1864-70. Rioufol G. et al. Circulation 2002;106 :804-808.

La plaque vulnérable

Hemodynamiques

BP PP HR

Geometrie

Eccentricity

Plaque burden

Arterial positive remodeling

Cap/core

Processus inflammatoire

RUPTURE DE LA PLAQUE ET THROMBOSE INTERACTIONS DE PHENOMENES COMPLEXES

facteurs inflammatoires Aggr .plaquettaire facteurs fibrinolytiques déshydratation relative

THROMBOSE

Ex. Physique FC PA PP spasme Inflammation . Plaquettes

Rupture de plaque

Rupture de plaque Thrombose aiguë

Thrombose aiguë SCA Kannel et al. Am Heart J 1987 Benetos et al. Hypertension 1999 Diaz et al. Eur Heart J 2005 Fox et al. Lancet 2008

Chevalier et al. Eur J Cardiovasc Rehabil 2009 Thompson et al. Circulation 2007 Siascovick et al. NEJM 1984 Albert et al. NEJM 2000 Corrado et al. Eur Heart J 2011

Davies et al. Eur Heart J 1989 Davies et Thomas NEJM 1984 Burke et al. NEJM 1987 Virmani et al. ATVB 2000

Ciampricotti et al. Am Heart J 1990 FC PA PP spasme

Prévenir un nouvel accident

• Contrôler les facteurs de risque modulables Tabac, HBA1c, poids ,HTA , LDL < 1 g/l

• Sensibiliser : pratique d’un effort

comportements à risque

symptômes suspects

ETP « mieux vivre avec sa pathologie »

Maitriser le risque rythmique

• IDM :potentiel arythmogène • Troubles ioniques sur efforts

prolongés/ conditions environnementales

• Effet pro-arythmique de

certains anti-arythmiques à l’effort (Ic).

• Evaluer à l’effort maximal

• Intérêt du holter ECG d’effort

• Attention aux diurétiques de l’anse et thiazidiques

• Pas de sport en période fébrile

• Pas de sport lors pics pollution

• Proscrire les Ic chez les sportifs

Problème de l’endoprothèse

Sport Patient coronarien

Activité physique sport ?

Stent nu ou stent actif Double antiaggrégation plaquettaire ? Quand reprendre une activité physique? Quand reprendre le sport? A quelle intensité ?

Stents et activités physiques

• Effort modéré compatible avec une reprise très rapide .Goto et al. Circulation 2002

Safety and implementation of exercise testing and training after coronary stenting in patients with acute myocardial infarction.

• Etude de la vasomotricité des artères stentées en fonction du type de stents à +6 mois. Togni et al J Am Coll Cardiol 2005 Sirolimus-eluting stents associated with paradoxic coronary vasoconstriction

• L'activité physique a plutôt un effet favorable sur la resténose Munk PS, et al Am Heart J. 2009 High-intensity interval training may reduce in-stent restenosis following percutaneous coronary intervention with stent implantation A randomized controlled trial evaluating the relationship to endothelial function and inflammation.

• Prudence pour les efforts plus intenses et plus prolongés, même à distance. Zwart B, et coll. Platelets 2010 Vigourous exercice as a triggering mechanism for late thrombosis : a description of three cases

Agrégation plaquettaire /sport

• Stent =risque prothrombotique transitoire par moindre activité fibrinolytique, (dysfonction endothéliale et des dissections vasculaires)

• Exercice = état d’augmentation du nombre de plaquettes circulantes et

d’activation plaquettaire adrénaline ( Schaffner A Arch Int Med 1985) acide lactique (Haber P 1980) résistance > endurance ( El Sayed 2010) intensité de l’effort ( El Sayed Sports Med 1996) • Coronarien + Exercice :

• Hyper agrégation plaquettaire systématique ( El Sayed 2010) • Aspirine peu d’efficacité (Andreotti F 1999, Li N Circulation

1999,Perneby 2004) • Entrainement +++ (Wang JS 1995 1997)

PAS DE RECOMMANDATIONS

• Pas de compétition avant 12 mois (IA IIA) et cas par cas .

• Bon sens clinique …

• Reprise «tranquille »

Stent nu : >2 mois

Stent actif : >6 mois

Enquête SCAPS

Stent Coronaire Activité Physique et Sportive

Dr Passard, Dr Louchard, Dr Verdier, Dr Nivoix-Blesius, Dr Doutreleau, Dr Gabriel, Dr Gueneron, Dr Girard Girod, Dr Poinson, Dr Mourot, Dr Ramseyer, Dr Gauthier, Dr Lafay, Dr Panh, Dr Mathieu, Dr Chevalier, Dr Corone, Dr Chagué, Dr Vacher, Dr Guillot, Dr Millet, Dr Carré, Dr Schnell, Dr Guy.

Population: 111 patients (108 ♂, 3 ♀) 167 endoprothèses

âge : 57.4 ± 9 ans (38-78 ans) Suivi médian :48 mois

Type de stents et artères traitées

155 artères dilatées, 167stents (100 BMS, 67 DES)

-Revascularisation « complète » 89%

stent nu 60%

stent actif 40%

Stents

FE échocardiographique MOYENNE : 60 ± 7.2 % (35-77%)

[35-40%[ 1%

[40-45%[ 1%

[45-50%[ 4%

[50-55%[ 10%

[55-60%[ 17%

≥ 60% 67%

Fraction d'éjection VG (%)

Série2

0

10

20

30

40

50

60

70

Sédentaire Loisir

Loisir intense

Compétition

0

30

60

21

Evolution des facteurs de risque entre initial et inclusion

•Indice moyen de masse corporelle : 25.5 ± 2.9 kg/m² (19.0 – 32.8)

Facteurs initial inclusion étude p

obésité * 18% 7.2% = 0.015

tabagisme 37% 5.5% <0.001

HTA 29% 40.5% =0.07

hypercholestérol 51.3% 49.5% ns

diabète 2 5.4% 9% ns

Leisure sport (n=30) Intensive sport and

competitive sport (n=81)

60IL /21 C

p

Age (yrs) 61.2 ± 7.4 56.0 ± 9.1 p<0.01

Weight (kg) 79.0 ± 9.4 75.5 ± 9.8 NS

Height (cm) 173.3 ± 5.7 173.6 ± 5.2 NS

BMI (kg/m²) 25.2 ± 3.2 25.0 ± 2.9 NS

LVEF (%) 59.3 ± 7.4 60.2 ± 7.1 NS

Stent 1.3 ± 0.5 1.5 ± 0.9 NS

Stent number (BMS/ DES) 31 (24/7) 86 (49/37) /

Smoke 1 5 NS

Antihypertensive treatment 13 32 NS

Antihypercholesterolemic

treatment

19 36 NS

Treatment for type II diabetes 2 8 NS

Obese 4 4 NS

Events 5 (16.6%) 12 (14.8%)

7 IL (11.6 %) / 5 (23.8%)

NS

Restenosis 2 (6.6%) 7 (8.6%) 6 IL /1C NS

Thrombosis 1 (3.3%) 3 (3.7%) NS

Stenosis 2 (6.6%) 2 (2.5%)

1 IL / 1 C

NS

Hommes 4

Age moyen 49.2 ± 8.6 ans

Tableau initial :

IDM / angor stable / angor instable

2 / 1 / 1

Stents (nus / actifs) 4/0

IVA / CD / Cx 1, 3, 1

Revascularisation totale 4

Diamètre >3.5 mm

Longueur > 18 mm

4

Compétiteurs

4

Après effort

autre

3/4

1/4

Thrombose SCAPS

Conclusions SCAPS

• 73% pratiquent une activité physique de loisir intense ou compétition

• Pas de différence statistique survenue d’événements quel que soit le niveau d’intensité de ACTIVITE PHYSIQUE

• 2.4% thrombose (suivi 4 ans) (DAPT (AHA) 2014 thrombose tardive BMS 2.61% à 33 mois vs 1.7 % DES)

• Sport de compétition + stent nu = plus à RISQUE ??

• Limite d’une enquête retrospective ….

En résumé

• Sportif reste coronarien ! • Activité précoce et encadrée en rééducation • Traitement médical optimal • Contrôle des facteurs de risque et Sensibilisation aux

comportements à risque • Activité contrôlée par la suite • les recommandations sont très (trop ?) restrictives .Contexte

médico légal • Compétition reste exceptionnelle mais nombreux sont dans le

loisir intense .

• Des études , enquêtes , registres …..