Qu’est-ce que la

RHUMATOLOGIE ?

Définitions historiques et modernes

Un symptôme : la douleur

Une spécialité complète

Dr Jean-Cyril PONCET

Comment s’y retrouver ?

Par l'horaire de la douleur

Douleur nocturne (=DN+)

Raideur matinale > 30mn

= Horaire inflammatoire

=> éliminer :

– un cancer

– une infection

– un rhumatisme inflammatoire

Douleur :

– aggravée par l’effort

– calmée par le repos

– dérouillage matinal < 5mn

= Affection mécanique

Rhumatologie

Inflammatoire :

Métabolisme

osseux :

Ostéoporose

Ostéomalacie

Algodystrophie

M. de Paget

Douleurs mécaniques :

Maladies de système :

•LED

•sclérodermie

•vascularites

•Horton

•PPR

•VS élevée !!

=> médecine interne

néphro, pneumo

•Polyarthrite rhumatoïde

•Spondylarthropathies

•rhumatisme psoriasique

•Goutte

•chondrocalcinose

•infections

•myélomes

•Métastases

Le rachis

•sciatique

•sciatalgies

•scoliose

•cyphose

•lombalgies

=>neurochirurgie

rééducation fonct.

ostéopathie

traumatologie

arthropathies

arthrose

•épaule

•genou

•hanches

=>orthopédie

rééducation fonct.

médecine du sport

Toutes

les

douleurs

La Polyarthrite Rhumatoïde

(PR)

Définition : Le rhumatisme inflammatoire

périphérique et symétrique le plus fréquent

(0,4 à 0,8 %)

3 F = 1 H

Dr Jean-Cyril PONCET

PHYSIOPATHOLOGIE :

- Maladie auto-immune : auto anti-corps (Ac)

- épaississement (= pannus) synovial pseudo-tumoral

- Les globules blancs proviennent du sang.

MALADIE POLY-FACTORIELLE :

Facteurs :

- psychologiques (éléments déclenchant le plus fréquent)

- hormonaux (PR après accouchement)

- génétiques (12 à 30 % des cas chez les jumeaux).

DIAGNOSTIC PRECOCE :

Diagnostic clinique ++ :

– interrogatoire ++ (savoir écouter)

– Intérêt du contexte clinique : traumatisme affectif

récent

– Aucune déformation initiale

Mode de début le plus fréquent (70 %) :

Oligoarthrites distales +/- fixes et symétriques

Signes fonctionnels :

– fatigue

– F°, +/- amaigrissement

Examen Clinique :

– doigts en fuseau,

– ténosynovite

(intérêt diagnostic ++),

2. Forme fébrile : 20%

3. Début rhizomyélique : 5 % (Dg : PPR)

4. Forme mono-arthritique

5. Rhumatisme intermittent = rhumatisme palindromique

6. Polyarthralgie chronique

7. Forme extra-articulaire : diagnostic difficile (rare)

CRITERES DE CLASSIFICATION DE LA PR

PROPOSES PAR L’ARA (1987)

1. RM > à 1 heure durant 6 semaines au minimum

2. Gonflement des parties molles > 3 articulations simultanées

3. Gonflement d’au moins une articulation des mains (poignet, MCP ou IPP)

4. Atteinte articulaire simultanée et symétrique

5. Atteinte radiologique des IPP, MCP et poignet à type d’érosion ou de

déminéralisation

6. Nodule sous-cutané rhumatoïde

7. Sérologie rhumatoïde positive

Remis à jour en 2010 par l’ACR (USA) et EULAR (Europe).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

urgence articulaire

Septicémie à Streptocoque ou Staphylocoque

(attention à la Cortisone)

Endocardite infectieuse

RAA

Polyarthrite virale VIH ou hépatite C

Connectivite (LED…)

Tuberculose

POIGNET

et

MAINS

= 90 %

SIGNES ARTICULAIRES

A LA PHASE D’ETAT :

COUP DE VENT

CUBITAL

– Progressif

– classique,

– prédomine sur main

dominante

DOIGTS EN BOUTONNIERE

– Flexum IPP, Hyper-EXT IPD

COL DE CYGNE

– Flexum MCP,

– HyperE IPP et flexum IPD

C’est de l’arthrose déformante !

La PR n’atteint jamais les inter-phalangienne

distale ( = IPD)

PIED RHUMATOIDE : 90 %

Avant-pied plat triangulaire.

– Durillons d’appui,

= porte d’entrée infectieuse

Griffes des orteils.

Radio des mains et des pieds

systématiques

GENOU : 60 %

Synovite chronique

=> atrophie du quadriceps

Risque de flexum

=> jamais de coussin

sous les genoux

EPAULE : 40 à 50 % Lésion du cartilage, et de la coiffe des rotateurs

– Rééducation préventive

– infiltrations

– Prothèse Totale d’épaule

COUDE : 40 à 50 %

Attitude antalgique en flexion

Gêne de la pronation

ARTHRITE C1/C2 :

MANIFESTATIONS TENDINEUSES :

Ténosynovites :

– constantes

Canal carpien

Chirurgie précoce dès

que la ténosynovite

persiste

BIOLOGIE de la PR :

Inflammation : augmentation de la

– vitesse de sédimentation = VS,

– Protéine C réactive = CRP

Sérologies :

– Latex et Waaler-Rose :

tardifs,

non spécifiques

– Anticorps anti peptides citrulinés (2003)

les plus spécifiques et sensibles

EVALUATION DE LA PR :

Infirmière :

– Echelle EVA (Echelle Visuelle Analogique)

– Indice HAQ (Health Assessement Questionnaire) validé en langue

française

Médecin :

– DAS 28

Les nouveautés

dans la

polyarthrite rhumatoïde

Les grandes stratégies :

I. Pyramides dans le temps

En 1996, l’ACR publie ses

premières recommandations :

le traitement de fond n’y figure que

si l’évolutivité persiste malgré les

AINS.

la PR était considérée comme

volontiers bénigne :

- possibilité de rémission spontanée.

- traitements de fond n’étaient introduits que tardivement

(Netter)

L’actualisation des recommandations

de l’ACR précise :

que l’utilisation d’un traitement de fond devrait être

proposé dans les trois premiers mois

d’évolution de la maladie

II. Traitements médicamenteux : 1. immunosuppresseurs : association de

Cortisone < 7.5 mg/j : RAS sauf si diabète.

Méthotrexate (Novatrex°).

Surveillances biologiques tous les mois car :

- baisse de l’immunité possible

- risque d’hépatite (pour tous)

2. La révolution des biothérapies

- les anti TNF alpha (1998)

- les anti lymphocytes (2005)

- Anti stimulateur des Lc (2006)

- Anti IL 6 (2010)

Mécanisme des inhibiteurs du

TNF-

Cytokine inflammatoire

Processus physiologique

Neutralisation des TNF-a

Recepteur de la cytokine

Récepteur soluble

Ac Monoclonal

Pas de signal Signal inflammatoire

Adapted with permission from Choy EHS, Panayi GS. N. Engl. J. Med. 2001;344:90–916.

Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Evolution des anticorps

monoclonaux

Adalimumab

(Adalimumab)

Humain recombinant

murin

Chimerique

Humanisé

5–10% protéine de souris

Humain recombinant (pas de

structure protéique d’origine

murine)

25% protéine de souris

100% protéine de souris Infliximab

CDP571

CDP870

Adalimumab

Auto-injection (seringue ou stylo)

Perfusions mensuelles en HdJ

3. la réadaptation fonctionnelle :

le grand oubli

Orthèses nocturnes en poussée

Entretien des amplitudes articulaires : intérêt de

l’auto-rééducation

Piège des aides (économie articulaire)

Ergothérapie : non remboursée par la SS !

Exemple : le renforcement des interosseux en ergothérapie

corrige le coup de vent cubital !

Ces déformations sont facilement prises en charge par

une ergothérapie et une rééducation précoce !

Plateau canadien

La Polyarthrite Rhumatoïde

Objectif : une vie normale (excepté les

médicaments, le suivi)

Traitement précoce : 27% de guérison

Intérêt de l’hygiène de vie et l’alimentation

La spondylarthrite ankylosante

Definition : rhumatisme axial ossifiant,

touchant aussi l’œil et le coeur

Physiopathologie :

– homme jeune (début entre 18 et 35 ans),

– HLA B 27 + dans 90 % (contre 8 % dans la

population générale caucasienne),

– touche 9 hommes pour 1 femme.

Signes cliniques :

Forme débutante :

– douleurs fessières, sciatiques tronquées à

bascule.

– Douleur nocturne +. Raideur matinale +.

– Parfois, douleurs atypiques :

thoraciques,

arthrite périphérique,

talalgie.

– Pas de signes généraux.

SPA en phase d’état :

atteinte axiale : sacro-iliite.

SPA en phase d’état : atteinte axiale,

ascendante,

enraidissante

SPA en phase d’état :

atteinte axiale :

– Atteinte sterno-costale et costo-vertébrale :

=> mesure de l’ampliation thoracique

– évolution cyphosante,

– enraidissement de la cage

thoracique

– fusion des sacro-iliaques.

– enraidissement lombaire

Atteintes périphériques (60 %) :

Coxite

Atteintes périphériques (60 %) :

Tendinite :

– achilléenne, tendinite ischiatique, tronchantérienne…

– épine calcanéenne,

Atteinte viscérale de la SPA :

oculaire : iritis, uvéïte antérieure isolée

Atteinte viscérale de la SPA :

Atteinte cardiaque :

– Insuffisance aortique (=> prothèse valvulaire).

– troubles de conduction (bloc oreillettes-ventricules)

Traitement :

Les AINS sont le

traitement de base.

Pas de cortisone, ou de

traitement

immunosuppresseur

Nouveauté : biothérapies

Rééducation ++

Mécanisme vasculaire et non articulaire

Personnes âgées (> 60 ans)

2F = 1H

2 maladies fréquentes :

– Maladie de Horton

– Pseudo-polyarthrite rhizomyélique (=PPR)

Douleurs inflammatoires des

ceintures scapulaires et pelviennes

Maladie de Horton

Définition et physiopathologie : artérite segmentaire des branches de l’aorte (carotide externe ++)

Clinique : céphalée et douleurs des ceintures, AEG ++

Biologie : VS élevée

Urgence, car risque de cécité

=> biopsie de l’artère temporale (=BAT)

Traitement : corticoïdes (1 mg/kg) à diminuer sur 2 ans

Pseudo-polyarthrite rhizomyélique

(=PPR)

Même terrain

Pas de maux de tête, seulement des douleurs des

ceintures

Moins de risques

traitement : corticoïdes (40 mg/j), dégressifs sur 1 an

40% de rebonds sur 10 ans