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Clinique d’immunothérapie orale (CITO)
Questionnaire de la qualité de vie pour fins d'analyse pharmacoéconomique
Les questionnaires suivants portent sur l'impact des allergies alimentaires sur votre vie et celle
de votre enfant. Les questionnaires de type FAQLQ (Europreval) ont été développés
spécifiquement pour les patients atteints d'allergies alimentaires. Le questionnaire SF-6D est un
questionnaire de qualité de vie standardisé lié à la santé en général (c'est-à-dire s'appliquant
potentiellement à tout problème de santé).
Dans le cadre de votre application à la clinique d'immunothérapie du CHU Sainte-Justine, nous
vous demandons de remplir ces questionnaires au meilleur de vos connaissances. Il est
important de répondre à toutes les questions. Veuillez noter que les questionnaires FAQLQ –
TF et SF-6D 12+ doivent être remplis par l’enfant.
Vos réponses aux questionnaires NE SERONT PAS utilisées pour déterminer votre admissibilité
et votre priorisation au sein de la clinique. Elles serviront comme outils de mesure de
performance pour la clinique pour mesurer l'impact du traitement sur la qualité de vie des
patients et des familles et pour mieux estimer les besoins à combler. Il est donc important que
vos réponses reflètent le plus fidèlement votre situation.
Identification de l’enfant :
Nom :
Prénom :
Date de naissance:
# Assurance maladie:
Date d’expiration:
Pour remplir le questionnaire de façon électronique, vous pouvez utiliser le logiciel Adobe acrobat. Pour le télécharger gratuitement: https://get.adobe.com/fr/reader/
(no.3)
Français - Version du parent (adolescents)
FAQLQ-PFT
Questionnaire sur la qualité de vie liée aux
allergies alimentaires –Formulaire du parent -
adolescents âgés de 13 à 17 ans
Pour citer le questionnaire originel en langue anglaise : Knibb et coll., non publié
Pour citer le questionnaire originel en langue hollandaise : van der Velde JL, Flokstra-de Blok BMJ, Hamp A, Knibb RC, Duiverman EJ, Dubois AEJ. Adolescent-parent disagreement on quality of life of food allergic adolescents; Who makes the difference? Allergy. Déc. 2011 ;66(12):1580-9
Questionnaire sur la qualité de vie liée aux allergies
alimentaires –Formulaire du parent - adolescents âgés de
13 à 17 ans
Instructions à l’intention des participants
Les scénarios suivants sont des exemples donnés par les parents de la façon dont
les allergies alimentaires nuisent à la qualité de vie de leurs adolescents.
Veuillez indiquer l’ampleur de l’impact de chaque scénario sur la qualité de vie de
votre adolescent en cochant l’une des cases numérotées de 0 à 6.
Si vous croyez que le scénario n’a aucun impact sur votre adolescent, veuillez choisir
0 (Pas du tout). Il est important que vous répondiez à toutes les questions pour nous
aider à comprendre l’impact des allergies alimentaires sur la qualité de vie des
adolescents.
Choix de réponse
0 = Pas du tout
1 = À peine
2 = Légèrement
3 = De façon modérée
4 = Beaucoup
5 = Énormément
6 = Extrêmement
Toutes les informations recueillies sont confidentielles
Le questionnaire sera uniquement désigné d’un code numérique.
Choix de réponse
Question 0 1 2 3 4 5 6
Pas
du to
ut
À p
ein
e
Légère
ment
De fa
çon
modéré
e
Beauco
up
Énorm
ém
ent
Ext
rêm
ement
1. Mon adolescent mange toujours les
mêmes aliments en raison d’une allergie
alimentaire
2. Mon adolescent suit un régime alimentaire
restrictif en raison d’une allergie
alimentaire
3. En vacances, mon adolescent ne peut pas
essayer différents mets en raison d’une
allergie alimentaire
4. Mon adolescent se prive en raison d’une
allergie alimentaire
5. Mon adolescent fait généralement plus
attention en raison d’une allergie
alimentaire
6. Mon adolescent s’en tient aux aliments
qu’il connait
7. Mon adolescent doit être plus raisonnable
que ses pairs en raison d’une allergie
alimentaire
8. Mon adolescent démontre plus d’intérêt
envers les aliments en raison d’une
allergie alimentaire
9. Mon adolescent lit les étiquettes de tous
les aliments qu’il ou elle mange
10. Pour mon adolescent, l’étiquetage
alimentaire est source de frustration
11 Mon adolescent se méfie davantage de
certaines situations en raison d’une
allergie alimentaire
12. Mon adolescent se sent différent parce
qu’il ne peut pas manger les mêmes
aliments que ses amis
13. Mon adolescent ressent de l’anxiété
lorsqu’il est au restaurant
14. Mon adolescent trouve difficile de poser
des questions sur les ingrédients lorsqu’il
est au restaurant
Question 0 1 2 3 4 5 6
Pas
du
tout
À p
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Légè
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De
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n
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ent
Ext
rêm
emen
t
15. Mon adolescent évite de parler aux gens
de son allergie alimentaire jusqu’à ce qu’il
les connaisse bien
16. Mon adolescent s’irrite en raison de son
allergie alimentaire
17. Mon adolescent s’inquiète parce qu’il doit
toujours porter un sac contenant son
médicament
18. Les sorties scolaires ne sont pas faciles
pour mon adolescent
19. Mon adolescent s’inquiète du fait qu’il
puisse seulement manger dans un
éventail limité de restaurants
20. Mon adolescent a eu très peur lors d’une
réaction allergique
21. Mon adolescent ressent de la nervosité
autour des aliments en raison d’une
allergie alimentaire
22. Son allergie alimentaire effraie mon
adolescent
23. Je sens que mon adolescent a dû grandir
plus rapidement en raison de son allergie
alimentaire
24. Mon adolescent doit davantage faire
preuve de responsabilité que d’autres
adolescents
25. Mon adolescent s’est fait taquiner en
raison d’une allergie alimentaire
26. Mon adolescent ressent de la frustration
en raison d’une allergie alimentaire
27. Mon adolescent se sent différent des
autres adolescents en raison d’une
allergie alimentaire
Veuillez répondre aux questions selon l’échelle de référence en 7 points ci-dessous.
0 = Extrêmement improbable
1 = Très improbable
2 = Assez improbable
3 = Probable
4 = Assez probable
5 = Très probable
6 = Extrêmement probable
Question Échelle de référence
en 7 points
0 1 2 3 4 5 6
1 Selon vous, quels sont les risques que votre adolescent ingère
accidentellement les aliments auxquels il est allergique?
2 Selon vous, quels sont les risques que votre adolescent ait une réaction
grave s’il ingère ces aliments de façon accidentelle?
3 Selon vous, quels sont les risques que votre adolescent décède en raison
de son allergie alimentaire suite à l’ingestion d’un aliment?
4 Selon vous, quelles sont les probabilités que votre adolescent se traite ou
reçoive un traitement efficace d’autres personnes (y compris
l’administration de l’Epipen) s’il ingère accidentellement un aliment
auquel il ou elle est allergique?
French – Teenager version
FAQLQ-TF Questionnaire de qualité de vie en cas d’allergie
alimentaire pour adolescents (13-17 ans)
To cite this questionnaire: Flokstra-de Blok BMJ, DunnGalvin A, Vlieg-Boerstra BJ, Oude Elberink JNG, Duiverman EJ, Hourihane JO, Dubois AEJ. Development and validation of the self-administered Food Allergy Quality of Life Questionnaire for adolescents. J Allergy Clin Immunol 2008 Jul;122(1):139-144.
Les questions suivantes traitent de l’influence qu’a ton allergie alimentaire. Il est important que tu
répondes aux questions toi-même. Tu peux demander des explications à tes parents mais ils ne peuvent
pas te donner la réponse. Répond à toutes les questions en cochant la bonne case. Tu as le choix entre
les réponses suivantes.
0 1 2 3 4 5 6 pas du tout presque pas un peu moyennement pas mal beaucoup énormément
Concernant ton allergie alimentaire, cela t’ennuie … 0 1 2 3 4 5 6
1 de devoir toujours faire attention à ce que tu manges ?
2 de pouvoir manger moins de choses ?
3 de ne pas pouvoir acheter certaines choses que tu aimerais manger?
4 de devoir lire les étiquettes ?
5 d’avoir le sentiment de moins bien contrôler ce que tu manges quand tu ne
manges pas chez toi?
6 de pouvoir moins spontanément accepter de rester manger chez quelqu’un
7 de pouvoir essayer ou goûter moins de produits quand tu ne manges pas à la
maison?
8 de devoir vérifier toi même si tu peux manger un aliment quand tu ne manges
pas chez toi ?
9 D’hésiter à prendre certains aliments si tu n’es pas certain qu’ils soient sûrs?
10 De devoir refuser des friandises en classe ou au travail ?
11 De devoir faire attention à ne pas toucher certains aliments?
12 De devoir avoir sur toi un stylo auto-injecteur d’Adrénaline (par exemple :
Epipen, Anapen, Jext) ? (Si tu n’as pas de stylo auto-injecteur, coche cette
case )
2
0 1 2 3 4 5 6 pas du tout presque pas un peu moyennement pas mal beaucoup énormément
Concernant ton allergie alimentaire, cela t’ennuie … 0 1 2 3 4 5 6
13 que les ingrédients des aliments changent?
14 que l’étiquetage mentionne: “Peut contenir des traces de ...” ?
15 que l’étiquetage des emballages en vrac contenant plusieurs unités (par
exemple carton ou sachet) soit différent de celui des unités emballées
individuellement ?
16 de devoir expliquer que tu as une allergie alimentaire à ton entourage ?
17 que les autres mangent un aliment auquel tu es allergique pendant que tu es
avec eux ?
18 que pendant des activités en groupe, on ne tienne pas assez compte de ton
allergie alimentaire ?
Concernant ton allergie alimentaire, as-tu peur ... 0 1 2 3 4 5 6
19 d’une réaction allergique?
20 de manger par accident un produit auquel tu es allergique?
21 de manger quelque chose que tu n’as jamais mangé?
Répond aux questions suivantes: 0 1 2 3 4 5 6
22 A quel point te sens-tu découragé pendant une réaction allergique ?
23 A quel point es-tu déçu quand on ne tient pas compte de ton allergie
alimentaire?
3
Dans les quatre questions suivantes, nous te demandons d’évaluer le risque que tu cours de faire des
réactions liées à ton allergie alimentaire. Choisis entre les réponses proposées.
Apres ces questions suivent encore 2 questions au sujet de ton allergie alimentaire. Répond à toutes les
questions en cochant la case appropriée.
0 1 2 3 4 5 6 jamais très peu peu assez très très grande sûr et certain (probabilité de 0%) probable probable probable probable probabilité (probabilité de 100%)
Quel est selon toi la probabilité que tu … 0 1 2 3 4 5 6
1 manges par accident un aliment auquel tu es allergique?
2 aies une réaction allergique sévère si tu manges, par accident, un aliment
auquel tu es allergique ?
3 décèdes, après avoir mangé, accidentellement, un aliment auquel tu es
allergique ?
4 ne saches pas correctement réagir en cas de réaction allergique après avoir
mangé un aliment auquel tu es allergique ?
5 Combien de produits dois-tu éviter à cause
de ton allergie alimentaire?
6 Quelle est l’influence de ton allergie
alimentaire sur ta vie sociale?
presque aucun
très peu
négligeable
très petite
peu petite
certains raisonnable
beaucoup grande
énormément très grande
presque tous extrêmement grande
4
Questionnaire sur l’état de santé
Le questionnaire suivant doit être rempli par le parent de l’enfant allergique. Il porte sur l’influence de
la condition de l’enfant à la fois sur son état de santé ET sur celui du parent (traités comme un tout). Il
s’agit d’un questionnaire global traitant de différents aspects de la santé physique et mentale.
Veuillez répondre à chaque question en choisissant la réponse qui décrit le mieux votre santé ET celle
de votre enfant telles qu’influencées par ses allergies alimentaires ou toute autre condition de santé.
Questions :
1. Actuellement, votre état de santé ou celui de votre enfant vous limitent-t-ils dans vos activitésphysiques au quotidien?
Pas du tout limité dans les activités exigeant un effort physique important (comme courir, soulever des objets lourds, pratiquer des sports violents)
☐
Un peu limité dans les activités exigeant un effort physique important (comme courir, soulever des objets lourds, pratiquer des sports violents)
☐
Un peu limité dans les activités modérées (comme déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux quilles ou au golf)
☐
Très limité dans les activités modérées (comme déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux quilles ou au golf)
☐
Très limité pour prendre un bain ou m’habiller ☐
2. Au cours des 4 dernières semaines,combien de fois vous ou votre enfantavez accomplis moins de choses quevous ne l’auriez voulu au travail, à l’écoleou dans vos autres activitésquotidiennes, en raison son état de santéphysique ou moral (incluant le fait de sesentir déprimé ou anxieux)?
3. Au cours des 4 dernières semaines, est-
ce que vous ou votre enfant avez
éprouvé des douleurs physiques?
Jamais ☐
Rarement ☐
Parfois ☐
La plupart du temps ☐
Tout le temps ☐
Aucune douleur ☐
Douleurs très légères ☐
Douleurs légères ☐
Douleurs moyennes ☐
Douleurs intenses ☐
Douleurs très intenses ☐
4. Au cours des 4 dernières semaines,
combien de fois vous ou votre enfant
vous êtes-vous senti épuisé et vidé?
6. Au cours des 4 dernières semaines,
combien de fois vous ou votre enfant
vous êtes-vous senti triste et démoralisé
ou très nerveux?
Jamais ☐
Rarement ☐
Parfois ☐
La plupart du temps ☐
Tout le temps ☐
5. Au cours des 4 dernières semaines,
combien de fois l’état de santé physique
ou moral de votre enfant a-t-il nui à vos
activités sociales ou à celles de votre
enfant (comme sortir au restaurant, visiter
des amis, etc.) ?
Jamais ☐
Rarement ☐
Parfois ☐
La plupart du temps ☐
Tout le temps ☐
Jamais ☐
Rarement ☐
Parfois ☐
La plupart du temps ☐
Tout le temps ☐
Questionnaire sur l’état de santé
Le questionnaire suivant doit être rempli par l’adolescent allergique (12-17 ans). Il porte sur l’influence
de la condition de l’adolescent sur son état de santé physique et mentale.
Veuillez répondre à chaque question en choisissant la réponse qui décrit le mieux votre santé telle
qu’influencée par les allergies alimentaires ou toute autre condition de santé.
Questions :
1. Actuellement, votre état de santé vous limite-t-il dans vos activités physiques au quotidien?
Pas du tout limité dans les activités exigeant un effort physique important (comme courir, soulever des objets lourds, pratiquer des sports violents)
☐
Un peu limité dans les activités exigeant un effort physique important (comme courir, soulever des objets lourds, pratiquer des sports violents)
☐
Un peu limité dans les activités modérées (comme déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux quilles ou au golf)
☐
Très limité dans les activités modérées (comme déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux quilles ou au golf)
☐
Très limité pour prendre un bain ou m’habiller ☐
2. Au cours des 4 dernières semaines,
combien de fois avez-vous accompli
moins de choses que vous ne l’auriez
voulu au travail, à l’école ou dans vos
autres activités quotidiennes, en raison
de votre état de santé physique ou moral
(incluant le fait de se sentir déprimé ou
anxieux)?
3. Au cours des 4 dernières semaines, est-
ce que vous avez éprouvé des douleurs
physiques?
Jamais ☐
Rarement ☐
Parfois ☐
La plupart du temps ☐
Tout le temps ☐
Aucune douleur ☐
Douleurs très légères ☐
Douleurs légères ☐
Douleurs moyennes ☐
Douleurs intenses ☐
Douleurs très intenses ☐
4. Au cours des 4 dernières semaines,
combien de fois vous êtes-vous senti
épuisé et vidé?
6. Au cours des 4 dernières semaines,
combien de fois vous êtes-vous senti
triste et démoralisé ou très nerveux?
Jamais ☐
Rarement ☐
Parfois ☐
La plupart du temps ☐
Tout le temps ☐
5. Au cours des 4 dernières semaines,
combien de fois votre état de santé
physique ou moral a-t-il nui à vos
activités sociales (comme sortir au
restaurant, visiter des amis, etc.) ?
Jamais ☐
Rarement ☐
Parfois ☐
La plupart du temps ☐
Tout le temps ☐
Jamais ☐
Rarement ☐
Parfois ☐
La plupart du temps ☐
Tout le temps ☐
