Questionnaire de santé Pour établir un programme optimal et adapté à vos besoins, nous prenons quelques informations sur votre état de santé et votre niveau d’entraînement. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle. Nom: ____________________________________ Prénom: ___________________________________________ Adresse: __________________________________ N° Postal: ______ Localité: ___________________________ Tél. fixe: __________________________________ Natel: _____________________________________________ Date de naissance: __________________________ E-Mail: ____________________________________________ Profession: ________________________________

1) Comment avez-vous découvert le Leader Top ? (Amis, Pub, Internet …) __________________________________________________________________________________________________________________________ 2) Pour quelles raisons vous entraînez-vous dans notre centre ? (but) __________________________________________________________________________________________________ 3) Quel est votre état physique actuel ? (votre estimation) O très bon O bon O moyen O mauvais 4) Pratiquez-vous du sport ? O oui O non O occasionnellement O régulièrement O professionnellement 5) Fumez-vous ? O oui O non 6) Activité professionnelle ? O manuelle O debout O assis 7) Etes-vous en traitement médical actuellement ? O oui O non 8) Prenez-vous régulièrement des médicaments ? O oui O non Si oui, pourquoi ? ___________________________________________________________________________________ 9) Avez-vous des problèmes de pression ? O oui O non 10) Souffrez-vous de problèmes cardiaques ? O oui O non 11) Souffrez-vous de problèmes de dos ? O oui O non 12) Souffrez-vous des suites d’un accident, d’une opération ou d’une blessure ? O oui O non Si oui, quoi ? ____________________________________________________ 13) Combien de fois pouvez-vous vous entraîner ? O 1x O 2x O plus 14) Avez-vous déjà fait des entraînements aux machines ? O oui O non 15) Avez-vous des problèmes avec le système respiratoire ? O oui O non 16) Connaissez-vous des faiblesses ou des problèmes de l’appareil locomoteur ? O oui O non 17) Avez-vous déjà pratiqué des activités sportives ? O oui O non Si oui, à quelle fréquence (2-3x sem./1x mois) ___________________________________________________________

Quels sont vos désirs pour votre entraînement dans notre centre de fitness ? O bien-être / santé O repos / détente O augmentation de la performance corporelle O renforcement de la musculation / former la musculation O diminution du poids O meilleur niveau dans mon activité sportive O programme de nutrition

Remarques : _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Signature : ______________________________________ Date : ______________________________________ Responsable : ______________________________________