Questionnaire sur les facteurs de risques entourant le trouble déficitaire de

l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H)

© Poissant, Lecomte, Sylvestre 2001

Étude épidémiologiqueUniversité du Québec à Montréal

Université d’Ottawa

Directives générales :

1- LIRE attentivement les directives écrites au début de chaque section.

2- Répondre à TOUTES les questions des sections qui vous concernent.

Pour débuter...

Date (jj/mm/aa):       Heure:      

Endroit:      

* Si vous avez un enfant ayant un TDA/H, débutez à la section 1 (p.2).

* Si vous n’avez PAS d’enfant ayant un TDA/H , débutez à la section 2 (p.8).

Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800 (poste 4119) ou par courriel : cmontgom@uottawa.ca

SECTION 1 - Informations sur l’enfant ayant un TDA/H

* Si vous avez plus d’un enfant ayant un TDA/H, débutez par le plus âgé.

Répondez à chacune des 16 questions.Lorsque vous aurez complété cette section, allez directement à la section 3 et remplissez une fiche pour chacun de vos enfants (ayant ou non un TDA/H).

Identification de l’enfant :

Date de naissance (mm/aa):      

Âge:      

Sexe : M F

Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Langues parlées par l’enfant à la maison :Français Anglais Espagnol Autre :      

Informations scolaires   :

1. Indiquez le niveau scolaire actuel de votre enfant :

MaternellePrimaire 1 2 3 4 5 6Secondaire 7 8 9 10 11 12Autre :      

2. Votre enfant a-t-il repris une ou plusieurs années scolaire(s)? 

Primaire : Oui Non Secondaire : Oui Non

1

3. Actuellement, votre enfant fait-il partie d’un programme particulier? (Si oui, indiquez lequel) 

Non Oui, programme modifié/adapté (modified/adapted program) Plan d’enseignement individualisé (PEI) Plan d’action (action plan)

Campus de la cité (outreach program) Programme de formation professionnelle (8ème à 12ème année, Integrated

occupational program) Autre :      

4. Comparativement aux autres enfants de son âge (en classe régulière), vous diriez que votre enfant se situe habituellement :

Sous la moyenne

dans la moyenne

au-dessus de la moyenne Variable **

Rendement scolaire généralQualité de la lectureQualité de l’expression écriteQualité de la calligraphie (écriture)Calculs et mathématiques

** Variable: La performance de votre enfant varie beaucoup (plus de 15 points) d’une étape à l’autre.

5. Votre enfant est :

Droitier Gaucher Ambidextre (droitier ET gaucher)

2

État de santé de votre enfant ayant un TDA/H   :

6. Votre enfant a-t-il reçu un DIAGNOSTIC pour un ou plusieurs de ces troubles?

Si oui, veuillez préciser l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui (mettre la lettre appropriée dans la case)?

A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)

B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue

scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)

Type Non OuiÂge de l’enfant

(au moment du diagnostic)

Posé par(indiquer la lettre correspondante)

Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)

       

Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement

       

Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)

       

Troubles anxieux        Dépression        Trouble de comportement        Trouble oppositionnel        Phobie (préciser la nature :       )        Trouble d’apprentissage        Trouble bipolaire (maniaco-dépression)        Syndrome de Gilles de la Tourette        Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)        Autre(s) :      

                

  

3

7. Votre enfant reçoit-t-il ou a-t-il déjà reçu un type de traitement pour sa/ses difficulté(s)? (voir question 6)

Si oui, le(s)quel(s)? Veuillez préciser le degré d’amélioration obtenu.

Type de traitement NON OUI Amélioration observéeélevée moyenne faible aucune

MédicationRitalin (méthylphénidate)Dexédrine (dextroamphétamine)Wellbutrin (bupropion)Clonidine (catapress)Tofranil (imipramine)Autres :      

      Médecine alternative

DièteAccuponctureNaturopathieOstéopathieChiroprathieHoméopathie

Thérapie Par modification du comportementThérapie individuelle Thérapie familiale

Suivi scolaireEnseignant ressourceOrthophoniePsycho-éducationTravailleur social

Autres :      

8. Durée de la grossesse :       semaines

4

9. Difficultés de la mère durant la grossesse pour l’enfant ayant un TDA/H :

Oui Non Ne sais pasSaignementsSaignements nécessitant l’alitement (rester au lit)Nausées (vomissements) persistantes au-delà des 3 premiers moisGain de poids de plus de 25 lbs. (ou 11 kg.) Gain de poids de moins de 15 lbs. (ou 7 kg.)Haute pression Anémie maternelleToxémieInfection ou maladie (précisez) :            Accidents et blessures (précisez) :             Problèmes familiaux ou émotionnels (précisez)            Autres (précisez)           

5

10. Indiquez dans le tableau suivant le type et la fréquence moyenne des consommations que la mère a prises durant la grossesse de l’enfant ayant un TDA/H:

TypeFréquence moyenne mensuelle (pour un mois)

Jamais 1 - 10 fois par mois

11 - 20 fois par mois

21 - 30 par mois

Tous les jours(Préciser le

nombre par jour)Alcool (bière, vin, spiritueux)      

Cigarettes      Médicaments (précisez) :                                                                  Opium, héroïne, morphine, codéïne      

Cocaïne, amphétamines, crack      

Marijuana, haschish, huile de haschish      

LDS, mescaline, Extasy, PCP      

Renseignements sur l’accouchement de l’enfant ayant un TDA/H   :

11. Indiquez le type d’accouchement que vous avez eu pour cet enfant :(Si accouchement naturel avec épidurale, veuillez cocher Naturel ET Anesthésie)

Oui Ne sais pasNaturelCésarienneAnesthésie (épidurale, générale )VentousesForcepsAutres complications :           

6

12. Cochez les éléments qui décrivaient votre bébé à la naissance :

Oui Ne sais pasNé le cordon ombilical autour du couBlessures au cours de la naissance (décrivez) :      Difficultés respiratoiresJaunisseAnémieCyanose (devenait bleu)Détresse foetaleCrises convulsivesAdministration d’oxygèneAdministration de médicamentsGardé à l’hôpital plus de 7 joursDifficulté à sucerAutres complications (décrivez) :     

13. Durée du travail (à partir de la première contraction) :

      heures Ne sais pas

14. Durée de l’accouchement (1ère poussée jusqu’à l’expulsion) :

      heures Ne sais pas

15. Échelle Apgar :       1 min       5 min Ne sais pas

16. Poids (en livres ou en kilos) de l’enfant à la naissance :

      livres       kilos Ne sais pas

Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions de la section 1.

Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800 (poste 4119) ou par courriel: cmontgom@uottawa.ca

Veuillez maintenant passer à la section 3 (p.15).

7

SECTION 2 - Informations sur l’enfant aîné (le plus vieux de la famille) Si vous n’avez pas d’enfant ayant un TDA/H

* Si vous avez plus d’un enfant sans TDA/H, débutez par le plus âgé.

Identification de l’enfant :

Répondez à chacune des 16 questions. Commencez par décrire l’aîné de la famille.Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 3 et remplissez une fiche pour chacun de vos autres enfants (sans TDA/H).

Date de naissance (mm/aa):      

Âge:      

Sexe : M F

Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Langues parlées par l’enfant à la maison :Français Anglais Espagnol Autre :      

Informations scolaires   :

1. Indiquez le niveau scolaire actuel de votre enfant :

MaternellePrimaire 1 2 3 4 5 6Secondaire 7 8 9 10 11 12Autre :      

2. Votre enfant a-t-il repris une ou plusieurs années scolaire(s)? 

Primaire : Oui Non Secondaire : Oui Non

8

3. Actuellement, votre enfant fait-il partie d’un programme particulier? (Si oui, indiquez lequel) 

Non Oui, programme modifié/adapté (modified/adapted program) Plan d’intervention personnalisé (PIP) Plan d’action (action plan)

Campus de la cité (outreach program) Programme de formation professionnelle (8ème à 12ème année, Integrated

occupational program) Autre :      

4. Comparativement aux autres enfants de son âge (en classe régulière), vous diriez que votre enfant se situe habituellement :

Sous la moyenne

dans la moyenne

au-dessus de la moyenne Variable **

Rendement scolaire généralQualité de la lectureQualité de l’expression écriteQualité de la calligraphie (écriture)Calculs et mathématiques

** Variable: La performance de votre enfant varie beaucoup (plus de 15 points) d’une étape à l’autre.

5. Votre enfant est :

Droitier Gaucher Ambidextre (droitier ET gaucher)

9

État de santé de votre enfant (aîné de la famille) :

6. Votre enfant a-t-il reçu un DIAGNOSTIC pour un ou plusieurs de ces troubles?

Si oui, veuillez préciser l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui (mettre la lettre appropriée dans la case)?

A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)

B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue

scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)

Type Non OuiÂge de l’enfant

(au moment du diagnostic)

Posé par(indiquer la lettre correspondante)

Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)

       

Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement

       

Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)

       

Troubles anxieux        Dépression        Trouble de comportement        Trouble oppositionnel        Phobie (préciser la nature :       )        Trouble d’apprentissage        Trouble bipolaire (maniaco-dépression)        Syndrome de Gilles de la Tourette        Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)        Autre(s) :      

                

  

10

7. Votre enfant reçoit-t-il ou a-t-il déjà reçu un type de traitement pour sa/ses difficulté(s)? (voir question 6)

Si oui, le(s)quel(s)? Veuillez préciser le degré d’amélioration obtenu.

Type de traitement NON OUI Amélioration observéeélevée moyenne faible aucune

MédicationRitalin (méthylphénidate)Dexédrine (dextroamphétamine)Wellbutrin (bupropion)Clonidine (catapress)Tofranil (imipramine)Autres :      

Médecine alternativeDièteAccuponctureNaturopathieOstéopathieChiroprathieHoméopathie

Thérapie Par modification du comportementThérapie individuelle Thérapie familiale

Suivi scolaireEnseignant ressourceOrthophoniePsycho-éducationTravailleur social

Autres :      

Renseignements sur la grossesse pour l’enfant (aîné de la famille)   :

8. Durée de la grossesse :       semaines

11

9. Difficultés de la mère durant la grossesse de l’enfant:

Oui Non Ne sais pasSaignementsSaignements nécessitant l’alitement (rester au lit)Nausées (vomissements) persistantes au-delà des 3 premiers moisGain de poids de plus de 25 lbs. (ou 11 kg.) Gain de poids de moins de 15 lbs. (ou 7 kg.)Haute pression Anémie maternelleToxémieInfection ou maladie (précisez) :            Accidents et blessures (précisez) :             Problèmes familiaux ou émotionnels (précisez)            Autres (précisez)           

12

10. Indiquez dans le tableau suivant le type et la fréquence moyenne des consommations que la mère a prises durant la grossesse de cet enfant.

TypeFréquence moyenne mensuelle (pour un mois)

Jamais 1 - 10 fois par mois

11 - 20 fois par mois

21 - 30 par mois

Tous les jours(Préciser le

nombre par jour)Alcool (bière, vin, spiritueux)      

Cigarettes      Médicaments (précisez) :                                                                  Opium, héroïne, morphine, codéïne      

Cocaïne, amphétamines, crack      

Marijuana, haschish, huile de haschish      

LDS, mescaline, Extasy, PCP      

Renseignements sur l’accouchement de l’enfant (aîné de la famille)   :

11. Indiquez le type d’accouchement que vous avez eu pour cet enfant :(Si accouchement naturel avec épidurale, veuillez cocher Naturel ET Anesthésie)

Oui Ne sais pasNaturelCésarienneAnesthésie (épidurale, générale )VentousesForcepsAutres complications :           

13

12. Cochez les éléments qui décrivaient votre bébé à la naissance :

Oui Ne sais pasNé le cordon ombilical autour du couBlessures au cours de la naissance (décrivez) :      Difficultés respiratoiresJaunisseAnémieCyanose (devenait bleu)Détresse foetaleCrises convulsivesAdministration d’oxygèneAdministration de médicamentsGardé à l’hôpital plus de 7 joursDifficulté à sucerAutres complications (décrivez) :     

13. Durée du travail (à partir de la première contraction) :

      heures Ne sais pas

14. Durée de l’accouchement (1ère poussée jusqu’à l’expulsion) :

      heures Ne sais pas

15. Échelle Apgar :       1 min       5 min Ne sais pas

16. Poids (en livres ou en kilos) de l’enfant à la naissance :

      livres ou       kilos Ne sais pas

Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions de la section 2.

Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800 (poste 4119) ou par courriel: cmontgom@uottawa.ca

Veuillez maintenant passer à la section 3 (page suivante).

14

SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant

Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille. (Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)

Date de naissance (mm/aa):       Âge:       Sexe : M F

Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:

Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe

Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).

Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.

A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)

B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue

scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)

Type Non OuiÂge de l’enfant

(au moment du diagnostic)

Posé par(indiquer la lettre correspondante)

Trouble d’apprentissage        Troubles anxieux        Dépression        Trouble de comportement        Trouble oppositionnel        Phobie (préciser la nature :       )        Trouble bipolaire (maniaco-dépression)        Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)

       

15

Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement

       

Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)

       

Syndrome de Gilles de la Tourette        Autre(s) :              

SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant

Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)

Date de naissance (mm/aa):       Âge:       Sexe : M F

Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:

Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe

Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).

Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.

A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)

B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue

scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)

Type Non OuiÂge de l’enfant

(au moment du diagnostic)

Posé par(indiquer la lettre correspondante)

Trouble d’apprentissage        Troubles anxieux        Dépression        Trouble de comportement        Trouble oppositionnel        Phobie (préciser la nature :       )        Trouble bipolaire (maniaco-dépression)        

16

Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)

       

Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement

       

Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)

       

Syndrome de Gilles de la Tourette        Autre(s) :              

SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant

Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)

Date de naissance (mm/aa):       Âge:       Sexe : M F

Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:

Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe

Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).

Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.

A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)

Type Non OuiÂge de l’enfant

(au moment du diagnostic)

Posé par(indiquer la lettre correspondante)

Trouble d’apprentissage        Troubles anxieux        Dépression        Trouble de comportement        Trouble oppositionnel        Phobie (préciser la nature :       )        Trouble bipolaire (maniaco-dépression)        

17

Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)

       

Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement

       

Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)

       

Syndrome de Gilles de la Tourette        Autre(s) :              

SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant

Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)

Date de naissance (mm/aa):       Âge:       Sexe : M F

Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:

Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe

Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).

Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.

A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)

Type Non OuiÂge de l’enfant

(au moment du diagnostic)

Posé par(indiquer la lettre correspondante)

Trouble d’apprentissage        Troubles anxieux        Dépression        Trouble de comportement        Trouble oppositionnel        Phobie (préciser la nature :       )        Trouble bipolaire (maniaco-dépression)        

18

Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)

       

Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement

       

Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)

       

Syndrome de Gilles de la Tourette        Autre(s) :              

SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant

Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)

Date de naissance (mm/aa):       Âge:       Sexe : M F

Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:

Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe

Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).

Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.

A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue scolaire, etc.)D. Autre (précisez dans la case)

Type Non OuiÂge de l’enfant

(au moment du diagnostic)

Posé par(indiquer la lettre correspondante)

Trouble d’apprentissage        Troubles anxieux        Dépression        Trouble de comportement        Trouble oppositionnel        Phobie (préciser la nature :       )        Trouble bipolaire (maniaco-dépression)        

19

Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)

       

Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement

       

Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)

       

Syndrome de Gilles de la Tourette        Autre(s) :              

SECTION 3 – Renseignements sur les frères et soeurs de l’enfant

Veuillez remplir une fiche pour CHACUN des autres enfants de la famille.(Si vous avez 3 autres enfants, vous devez remplir 3 fiches)Lorsque vous aurez complété cette section, allez à la section 4 (p.21)

Date de naissance (mm/aa):       Âge:       Sexe : M F

Rang dans la famille : 1er 2ème 3ème 4ème 5ème 6ème

Par rapport au premier enfant que vous venez de décrire, cet enfant est:

Frère / Soeur biologique (Mêmes Mère et Père biologiques)Demi-frère / Demi-soeur Même mère biologique + pas même père biologiqe

Même père biologique + pas même mère biologiqeN’a aucun lien de parenté biologique avec le premier enfant (ex : adopté).

Indiquez si cet enfant a déjà reçu un des diagnostics suivants. Si oui, précisez l’âge de l’enfant au moment où l’évaluation a été complétée et par qui.

A. Personnel en milieu hospitalier (médecin de famille, psychiatre, neurologue, pédiatre, etc.)

B. Personnel en clinique privée (neurologue, psychologue clinicien, etc.)C. Personnel en milieu scolaire (enseignant, enseignant-ressource, psychologue scolaire,

etc.)D. Autre (précisez dans la case)

Type Non OuiÂge de l’enfant

(au moment du diagnostic)

Posé par(indiquer la lettre correspondante)

Trouble d’apprentissage        Troubles anxieux        Dépression        Trouble de comportement        Trouble oppositionnel        

20

Phobie (préciser la nature :       )        Trouble bipolaire (maniaco-dépression)        Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)

       

Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement

       

Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH) (type mixte)

       

Syndrome de Gilles de la Tourette        Autre(s) :              

SECTION 4 – Informations sur le(s) parent(s)

Veuillez répondre à chacune des 10 questions suivantes.

Identification du répondant   :

Date de naissance du répondant (jj/mm/aa):      

Code postal du domicile:      

1. Lien de parenté avec l’enfant (section 1 ou 2):

Biologique Non-biologiqueMère MèrePère PèreAutre :       Autre :       (Ex : grand-parent) (Ex : tuteur)

2. Veuillez compléter le tableau suivant:

Origines ethniques et culturellesMÈRE PÈRE

Caucasienne (blanche) Caucasien (blanc)Africaine AfricainAsiatique AsiatiqueHispanique HispaniqueAmérindienne AmérindienAutre :       Autre :      

21

3. Votre statut civil actuel:

Marié (e) Séparé (e) Conjoint (e) de faitCélibataire Divorcé (e)

4. Votre niveau d’étude complété:

Primaire Collégial ou technique Secondaire Universitaire

5. Occupation ACTUELLE:

Occupez-vous actuellement un emploi?OUI NON

Temps plein Temps partiel Sur appel

Depuis quand occupez-vous cet emploi?Moins de 6 mois6 à 12 mois12 à 24 mois2 à 5 ans5 ans et plus

Précisez la raison:ChômageGrossesseProblèmes de santé (préciser)      Raisons familiales (préciser)       Autres (préciser)      

6. Occupation PRÉCÉDENTE:

Occupiez-vous un emploi auparavant?OUI NON

Temps plein Temps partiel Sur appel

Depuis quand occupez-vous cet emploi?Moins de 6 mois6 à 12 mois12 à 24 mois2 à 5 ans5 ans et plus

Précisez la raison:ChômageGrossesseProblèmes de santé (préciser)      Raisons familiales (préciser)       Autres (préciser)      

22

7. Quel est le revenu annuel moyen total de la famille?

Moins de 20 000$ 20 000 $ – 40 000$ 40 000 – 60 000$ 60 000 $ et plus

8. Cochez parmi ces énoncés ceux qui s’appliquent à vous. Précisez le moment, la durée, la gravité, les circonstances, le type et la fréquence du problème, etc.

S’applique Précisez :Difficultés pour apprendre à lire       Difficultés en arithmétique (calcul)       Difficultés d’élocution (prononciation des mots)       Difficultés de comportement       Agitation excessive       Reprise d’année(s) scolaire(s) (redoublement (s))       Accident (s) de la route       Antécédent (s) judiciaire (s) (casier judiciaire)       Déménagement (s) au cours de la dernière année       Déménagement(s) au cours des 5 dernières années

     

Isolé(e) socialement       Problème (s) cardiaque (s)       Problème (s) neurologique (s)       Difficulté (s) conjugale (s)       Hospitalisation (s)       Violence conjugale       Autres problèmes ou difficultés :             Aucun      

Renseignements médicaux sur le répondant:

9. Avez-vous ou avez-vous déjà reçu un diagnostic pour: Type Non Oui

DépressionTroubles anxieux

23

Trouble obsessionnel-compulsifPhobie (préciser la nature) :       Trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité/ impulsivité (TDAH)Trouble déficitaire de l’attention seulement (TDA)Trouble de l’hyperactivité/impulsivité seulement Troubles de comportementTrouble bipolaire (maniaco-dépression)Dépendance à l’alcool Dépendance aux drogues ou aux médicamentsTrouble délirant (schizophrénie, paranoïa, …)Autre(s):      

10. Avez-vous déjà pris ou prenez vous actuellement l’un des médicaments suivants? Si oui, précisez la durée du traitement.

Type de médication NonOui, pendant …

Moins de 6 mois

7 à 23 mois

2 à 5 ans 6 à 10 ans

11 ans et +

Prozac, Zoloft, Paxil, Serzone ou autres ISRSTofranil, Tégrétol ou autres antidépresseurs tricycliques Ativan, Xanax, Buspar, Valium, Rivotril ou autres anxiolotiquesWellbutrin (bupropion)Ritalin, Dexédrine ou autres psychostimulantsHaldol, Clozaril, Risperdal, Largactil ou autres tranquillisants majeurs Lithium, acide valpoïde, Épival ou autres thymorégulateursParnate, Nardil ou autres IMAO Effexor (venlafaxine)Autres :                  

Veuillez vérifier que vous avez bien répondu à toutes les questions de la section 4.

24

Vous pouvez à tout moment demander de l’aide en composant le 613-562-5800 (poste 4119) ou par courriel: cmontgom@uottawa.ca

25

MERCI!

Vous avez maintenant terminé de remplir le questionnaire.Les renseignements que vous nous avez fournis sont très précieux pour nous et pour les programmes de prévention du TDA/H. Soyez assurés que tous ces renseignements seront gardés confidentiels.

Nous serions intéressés à vous revoir ou à voir vos enfants pour poursuivre cette recherche.Veuillez remplir la fiche suivante, si vous désirez collaborer encore avec nous.

Je serais intéressé(e) à être informé(e) ou à participer à des projets de recherche futurs sur le TDA/H.

NOM :      

NO. TÉLÉPHONE  (domicile):       (travail) :      

J’ai un enfant ayant un TDA/H: OUI NON

POUR REMETTRE LE QUESTIONNAIRE AU RESPONSABLE,Sauvegarder le document sur votre ordinateur et envoyez-le ensuite   :

Par courrier à l’adresse suivante : Dr. Cameron Montgomery,  P.h.D, Faculté d'éducation, Université d'Ottawa, 145 rue Jean-Jacques Lussier, Ottawa (Ontario), K1N 6N5, Canada.Par courriel: cmontgom@uottawa.ca (veuillez noter que la confidentialité risque de ne pas être préservée via le courriel)

Site web: http://aix1.uottawa.ca/~cmontgom/; (613) 562-5800 (4119)

26