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Les soins du premier recours :

Des rponses au plus prs des besoins

Parole dexpert

couter et comprendre pour prparer demainLe 26 janvier 2011, Xavier CHASTEL ma confi la responsabilit de runir et danimer le comit technique rgional (Coter) sur le premier recours et les soins domicile (SPR et SAD). Le Coter SPR et SAD nest pas un organe de dcision. Il participe ltablissement, llaboration et au suivi du projet rgional de sant. Le Coter SPR et SAD, travers des avis techniques des membres qui le composent, doit permettre et favoriser les rflexions inhabituelles, dynamiques et novatrices en matire dactions de soins et de prvention, dinter professionnalit, de coordination, de pratiques et de participation la FMI1, au DPC2 et la recherche en soins primaires. Jai pour ma part souhait que la reprsentation au sein du Coter SPR et SAD soit la plus large possible. Tous ses membres, 35 au total, sont reconnus comme des professionnels de terrain en activit et en prise avec les ralits quotidiennes de chaque profession. Ainsi nous avons pu compter sur des professionnels de sant libraux (mdecin gnraliste, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage femme, infirmier, masseur kinsithrapeute, orthophoniste) ou salaris, mais galement des professionnels ou reprsentants des tablissements de soins publics et privs, des structures maisons et ples de sant, de lhospitalisation domicile, des soins palliatifs, des soins infirmiers domicile et enfin du mdico-social En fait, tous ceux qui concourent et garantissent laccs dun patient des soins dits de premier recours, rpartis sur lensemble de notre territoire. Je les remercie de leur prsence active, constante et de la richesse de nos changes qui ont permis une nouvelle approche de nos activits quotidiennes au service de nos patients. La jeune gnration a, elle aussi t nos cts pour, une fois nest pas coutume, faire entendre sa parole et ses choix pour demain. Cest la premire fois que lensemble des professionnels ou des partenaires des soins dits du premier recours scoutent, discutent, expliquent, essaient de comprendre et dapprhender le mtier de lautre, se retrouvent autour dune mme table pour construire ensemble la rflexion et les orientations de loffre de soins en Midi Pyrnes pour demain. Cest aussi rare que capital et certainement bnfique pour laccomplissement de la mission de ce Coter. Au-del du travail fourni et des larges orientations ou prconisations prsentes (valorisation financire des pratiques professionnelles et de lenvironnement professionnel, valorisation et optimisation du temps

Les soins du premier recours:

Stphane OUSTRIC, mdecin gnraliste install Toulouse depuis 18 ans, Professeur des Universits, conseiller ordinal.

Stphane OUSTRIC

Les soins du premier recours sarticulent autour de trois grandes fonctions : lentre dans le systme de soins : diagnostic, orientation, traitement ; le suivi du patient et la coordination de son parcours (y compris dans le secteur mdico-social) ; le relais des politiques de sant publique dont la prvention, le dpistage, lducation la sant. Il appartient lensemble des professionnels de sant de participer ces missions, qui ne sont pas exclusives de tel ou tel professionnel. Les projets structurants du volet ambulatoire du SROS privilgieront une approche en termes de service rendu la population par une quipe pluri-professionnelle, plutt quune approche par profession.

mdical avec dlgations de taches concertes, professionnalisation et dlgation du temps mdicoadministratif, responsabilisation et dynamique de la coordination du bassin de sant, dveloppement de moyens dinformation et de communication dynamique entre professionnels de sant et destination des usagers), nous nous sommes retrouvs parler, enfin, de notre territoire et de nos bassins dactivits. Nous nous sommes penchs sur les problmatiques de nos activits quotidiennes et sur celles de demain. Nous avons dcortiqu la dmographie de chacune des professions de sant, ambulatoire ou des tablissements. Nous nous sommes mis en situation de rflchir comment valoriser, organiser et aider lexistant pour garantir demain. Notre systme de sant, tant et si souvent envi, se retrouve aujourdhui la croise de chemins laquelle les ARS, les tablissements de soins, les professionnels de sant et les usagers vont devoir rflchir et agir ensemble. Notre systme de sant, trop souvent tourn depuis une trentaine dannes vers le soin curatif de qualit, la technologie mdicale de pointe et le fonctionnement hospitalier, va devoir voluer diffremment dans les annes venir. Ces volutions doivent porter sur les besoins globaux de sant de la population, la matrise du cot de la sant dans son ensemble et enfin, la dmographie dynamique des professionnels de sant et leur rpartition sur le territoire. Cela va ncessiter doptimiser la rflexion en terme de prvention et daction de sant publique, de coordination et de coopration mdicale, dinterdisciplinarit, de maillage et dinterfaage entre le sanitaire et le mdico-social. Parce que le plus important a bien t pour nous de garder lesprit comment garantir: Un accs ambulatoire des soins de qualit, en toute scurit, pour tous sur notre territoire rgional, La justice sociale et la rduction des ingalits sociales de sant, La pertinence, la cohrence et la coordination de lorganisation des soins extra-hospitaliers, Jai demand aux membres du CoterSPR et SAD de laudace et de lambition pour les patients et pour les acteurs de la sant de demain Ils ont rpondu prsents et nous continuons ensemble.12

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FMI : Formation Mdicale Initiale DPC : Dveloppement Professionnel Continu

questionSant - n 4 - dcembre 2011 Les soins de premier recoursLe magazine de lARS Midi-Pyrnes

www.ars.midipyrenees.sante.fr

Repres

Mdecins gnralistes :Midi-Pyrnes nest pas confronte au manque de mdecins gnralistes pas plus qu celui des autres praticiens ou des professions paramdicales. Se posent pourtant des problmes de renouvellement, notamment des mdecins gnralistes, et de rpartition. Les zones urbaines pourraient tre en surdensit quand certains bassins de sant sont fragiliss. Les mdecins gnralistesEn 2010, la rgion comptait 3 573 mdecins gnralistes (112 pour 100 000 habitants), soit une densit suprieure lensemble de la France (99,2/100 000). On estime par ailleurs que la distance daccs un mdecin gnraliste varie de 1,4 23 km, avec un temps moyen daccs infrieur 30 minutes. Les mdecins gnralistes sont en revanche ingalement rpartis et le taux de renouvellement doit nous interpeller : prs de 50 % dentre eux, soit 1 507 praticiens, ont 55 ans ou plus et 812, 60 ans ou plus. On estime quen 2015, ils ne seront que 250 sinstaller dans la rgion. Par ailleurs certains territoires manquent dattractivit.

Midi-Pyrnes nen manque pas encore !Les pharmaciensLa Rgion compte 39 officines pour 100 000 habitants (36 au niveau national) et 2,5 pharmaciens par officine (2,4 au niveau national). Aucune commune de 2 500 habitants nest dpourvue de pharmacie : 89 communes ne comptent quune seule officine et un seul prescripteur. 25 communes ont une seule pharmacie dont le titulaire est g de plus de 60 ans.

Les infirmiersIl y a 169 infirmiers libraux pour 100 000 habitants en Midi-Pyrnes contre 94,1 en moyenne nationale, mais avec des disparits lchelle des bassins de sant. Ils sont globalement plus jeunes que les mdecins gnralistes.

Les kinsithrapeutesMidi-Pyrnes en compte 98 pour 100 000 habitants contre 77,4 au niveau national. Mais la rgion abrite de fortes disparits : 60/100 000 Lavelanet, 147/100 000 Villefranche de Lauragais.

Les chirurgiens-dentistesMme densit suprieure en Midi-Pyrnes : 71 pour 100 000 habitants contre 55,6 au niveau national, mais avec des ingalits de rpartition selon les bassins : ils sont 90 Toulouse et moins de 40 dans certains bassins de lAveyron, du Lot ou du Gers.

Pour garantir laccs aux soins sur tout le territoire, lARS Midi-Pyrnes organise 3 niveaux daccs aux services de sant Soins hautementSoins du premier recours : 33 bassins de sant Soins spcialiss : 8 territoires de sant spcialiss : ple rgional

Sages-femmesil y a 213 sages-femmes librales en Midi-Pyrnes soit une densit de 33 pour 100 000 femmes de 15 49 ans (moyenne nationale : 22).

OrthophonistesIl y a 978 orthophonistes en Midi-Pyrnes, soit une densit de 35 pour 100 000 habitants. (moyenne nationale : 30).La Rgion sorganise en 33 bassins de sant o sont assurs les soins du premier recours, 8 territoires de sant, qui pousent les limites administratives des dpartements, o se dispensent les soins spcialiss, autour dun ple rgional pour les soins hautement spcialiss.

Pdicures-podologuesIl y a 603 pdicure-podologues en MidiPyrnes, soit une densit de 21 pour 100 000 habitants (moyenne nationale : 18).

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Initiatives de terrainPour rendre plus attractif un territoire et attirer de jeunes mdecins, pour amliorer la continuit, la coordination et la permanence des soins, et rendre plus efficient le premier recours, les initiatives sont nombreuses et tmoignent dune vritable prise de conscience autant que dune volont dapporter des solutions, souvent innovantes. Attirer de jeunes mdecins pour les sduire Si rien nest fait, le bassin du Couserans qui compte une vingtaine de mdecins gnralistes de plus de 55 ans, connatra court terme des problmes dmographiques importants. Partant de ce constat, le prsident du conseil de lOrdre de lArige, le docteur Jean-Luc Rastrelli, a sensibilis les lus sur lurgence agir et sorganiser. Sachant la difficult faire venir de jeunes mdecins, ce mdecin gnraliste install Saint-Girons, sest rapproch de luniversit de Toulouse pour que des internes en mdecine gnrale viennent faire leur stage au sein de lhpital de proximit qui marche plutt bien. Avec, derrire la tte, lide que le pays, superbe, et les Couseranais, accueillants, en sduisent quelques-uns qui pourraient alors avoir lenvie de sy installer. Et en cinq ans, Saint-Girons en accueillera une centaine. Stphane Oustric qui dirige lenseignement de mdecine gnrale luniversit, a accept mais souhait que des gnralistes deviennent aussi matres de stage ce qua bien volontiers accept le docteur Rastrelli, suivi par deux autres mdecins de ville. De fait, depuis un peu plus dun an, sept stagiaires sont lhpital et trois dans des cabinets de ville. Cest possible parce que lexcellente rputation de luniversit de Toulouse pour la spcialit de mdecine gnrale attire de nombreux tudiants de toute la France explique le docteur Rastrelli qui est persuad que le Couserans peut, dans ce cadre, tirer son pingle du jeu. Notre rgion est superbe, la qualit de vie y est exceptionnelle et on est finalement trs prs de Toulouse. Sauf que Saint-Girons nest pas le Couserans qui recle des valles superbes mais trs recules et donc beaucoup plus loignes de Toulouse. Pour ces zones, tout reste inventer pour avoir des mdecins et organiser la continuit des soins : un lieu de sant trs bien quip, une mdecine itinrante, un autre mode de rmunration. Docteur Jean-Luc Rastrelli Mdecin gnraliste Saint-Girons

Informer les tudiants, inciter linstallation Nous avons organis la premire confrence de France en 2007 sur la dmographie des chirurgiens-dentistes pour alerter les pouvoirs publics, car les tudes ralises nous dmontraient que la rgion Midi-Pyrnes, comme les autres, serait particulirement touche par la baisse de la dmographie des chirurgiens-dentistes partir de 2014, avec un pic en 2020. Une trentaine de communes aux limites du Tarn et de lAveyron pourrait, lors du pic de ce phnomne, en 2020, navoir aucun chirurgien-dentiste pour rpondre aux besoins de leurs 90 000 habitants ! Pour faire face, on a dsormais une meilleure communication avec les tudiants, on pense organiser un forum leur intention pour les inciter sinstaller dans les dpartements ruraux o lon utilise aussi, bien sr, des techniques modernes de soins. De fait, grce cela, on pense avoir une couverture des besoins satisfaisante au moins jusquen 2018. Mais on ne pourra se battre seul. Ltat doit maintenir les services publics dans ces territoires fragiles car sans cole ou poste, nos jeunes confrres ne sinstalleront pas alors quils ne sont pas tous, loin sen faut, attirs par lexercice en milieu urbain. Dans les maisons pluridisciplinaires, les chirurgiens-dentistes ont leur place : nous ne voulons pas travailler de faon isole mais avec les autres professions mdicales. Nous sommes donc preneurs de ces infrastructures mme si le plateau technique inhrent notre exercice qui rend linstallation complexe et onreuse, mriterait des incitations spcifiques. Le docteur Fournier veut le croire : On couvrira le territoire pour tre au plus prs des besoins, mme si les patients devront ncessairement modifier leurs habitudes. Cest pour nous, collectivement, une obligation car la pnurie des praticiens et la surcharge de travail qui en dcoulerait se traduirait immanquablement par une baisse de la qualit des soins, ce que nous refusons.

Serge Fournier, Prsident du conseil rgional de lOrdre des chirurgiens-dentistes

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Initiatives de terrainDocteur Brigitte Pince, Chirurgien-dentiste secrtaire du conseil rgional de lOrdre, prsidente de Domident 31 Pascal Berthin, infirmier en Aveyron, 44 ans infirmier qualiticien devenu libral en 2001, membre du rseau plaies et cicatrisation Aveyron , animateur du bassin de sant de Villefranche-de-Rouergue

Domident 31, une rponse unique en France Les chirurgiens-dentistes ont t prcurseurs en matire de permanence des soins avec les services de garde mis en place par le conseil de lordre au niveau de chaque dpartement, mais aussi pour les soins du premier recours avec laccueil en urgence dans nos cabinets souligne le docteur Brigitte Pince, installe Toulouse. Mais cela ne rpondait pas toutes les demandes et notamment aux besoins des personnes ges dpendantes quelles soient chez elles ou en tablissement spcialis. Le conseil de lOrdre rgional recevant de nombreux appels de famille de patients ou de personnels dEhpad dsempars, Domident 31 est cr en 2006. Notre volont tait de soigner l o se trouvent les patients qui ne pouvaient se dplacer. Brigitte Pince, secrtaire gnrale de lOrdre, sensibilise au problme de la dpendance, en prend la prsidence. Elle lance aussitt une enqute auprs de ses confrres pour dterminer leur intrt et les inviter intgrer lassociation. Trente-quatre dentre eux rpondent lappel et ds 2007 lassociation, dote de mallettes de soins et de mallettes de prothse que les praticiens se passent selon les besoins, est oprationnelle. Concrtement, les familles ou le personnel des tablissements appellent le secrtariat de Domident 31 qui remplit une fiche de traabilit et contacte le dentiste du rseau gographiquement le plus proche du patient. Sur place, le praticien value le degr de dpendance et donc lincapacit du patient se dplacer, et relve le temps pass car il sagit de soins particulirement chronophages qui ne correspondent pas aux actes ordinaires de la nomenclature. Et a marche. Tellement bien que Domident 31 a dsormais la volont de se dvelopper, daller au-del de ses frontires toulousaines. Nous aurons bientt une antenne en Comminges, une autre dans le Couserans. Pour les autres dpartements de la rgion, nous souhaitons essaimer travers les conseils de lordre dpartementaux explique Brigitte Pince. En attendant, et pour tre toujours plus efficace, lassociation cartographie les Ehpad de la Haute Garonne et calque sur la carte les cabinets dentaires en souhaitant affecter chaque tablissement aux cabinets de proximit. Bien sr, il arrive chaque chirurgien-dentiste, dans lexercice quotidien de son activit, de se dplacer au domicile de ses patients pour effectuer des soins. Mais cela restait une dmarche personnelle au bnfice de sa seule patientle. Domident 31 apporte une rponse plus large qui reste, aujourdhui encore, unique en France. Contact Domident 31 : 05 34 43 50 82 www.domident31.fr

Les infirmiers en premire ligne En soins domicile, linfirmier est souvent en premire ligne pour constater les problmes et plus particulirement en ce qui concerne les personnes ges et isoles. Cest donc souvent linfirmier qui, en exerant cette vigilance, tire le premier la sonnette dalarme de la chane des soins en prvenant les proches, en sollicitant lintervention du mdecin traitant ou en alertant les secours durgence ou parfois mme les services sociaux. Cest ce que nous pratiquons tous les jours. Lorganisation des soins du premiers recours va donc formaliser une ralit dexercice qui ne lest pas aujourdhui et faire voluer notre profession vers des fonctions de soutien aux mdecins et llargissement des comptences propres . Le docteur Poutrain, gnraliste qui uvre dans la mme maison pluridisciplinaire que Pascal Berthin, va dans le mme sens : Les mdecins continueraient prendre en charge les pathologies volutives et complexes et les infirmiers soccuper de pathologies quotidiennes, de cas de diabte sans complication ou du renouvellement dordonnance pour des maladies chroniques par exemple Cela mdicalise le rle des infirmiers qui en ont la comptence affirme le gnraliste quand linfirmier ajoute : Avec videmment lobligation dinformer lorsque lon constate une volution ou une anomalie . La place des infirmiers dans les taches du premier recours devrait donc tre appele voluer. Les infirmiers lexemple de Pascal Berthin est cet gard significatif sont dautant plus demandeurs quils sont trs impliqus dans lvolution de la politique de sant. Ainsi Villeneuve dAveyron o les professionnels de la sant, membres du cabinet mdical ou pas, ont rpondu lappel doffres de lARS pour lanimation des bassins de sant. Retenu par lAgence, le projet, anim par le pharmacien, M. Imbert, et Pascal Berthin linfirmier libral, sarticule autour de deux grands thmes : dune part la vaccination, le dpistage de certains cancers, lducation thrapeutique des patients et lducation la sant, et dautre part la coordination entre mdecine de ville et hpital. Pourquoi ne pas envisager de partager des formations et une rflexion commune livre ainsi Pascal Berthin qui souhaiterait que les spcificits de lexercice domicile pour les infirmiers fassent lobjet dune spcialit au mme titre que la mdecine gnrale.

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Partage dexpriencePour sadapter la dmographie mdicale, attirer de jeunes mdecins, mieux coordonner le parcours de soins et travailler en commun, les maisons de sant pluri-professionnelles semblent un bon outil. Exemple travers un centre mdical qui marche depuis prs de 40 ans et de lmergence dune nouvelle philosophie dexercice travers un projet sur le point daboutir.

Un premier recours partagSuperbe bastide pose sur le Causse, Villeneuve dAveyron, pourrait servir dexemple mme si sa Maison mdicale, pluri-professionnelle dirait-on aujourdhui, a dj prs de quarante ans. Un coup de gnie du docteur Audouard, le mdecin du village qui, en 1975 sassocie avec un dentiste pour crer une SCI (socit civile immobilire), construire la maison o sinstalle un deuxime mdecin que viennent rejoindre trois infirmires explique Jean-Christophe Poutrain qui, aprs avoir, trois annes durant, remplac le docteur Audouard, y pose sa plaque, la troisime sur la faade de la maison. Pour accueillir un quatrime praticien, il faudra agrandir la maison prte dsormais accueillir son cinquime mdecin, un chef de clinique de la facult de Toulouse dont la Rgion participe financer le poste. Trois chirurgiens-dentistes et sept infirmires compltent lquipe de ce centre mdical au sein duquel trois internes en mdecine gnrale sont en stage et qui comprend galement deux secrtaires et deux femmes de mnage. Pas mal pour un village de 2000 habitants, 4 500 pour le canton, qui compte galement deux pharmacies. Tous les mdecins sont matres de stage. Jtais matre de stage de Jrme Savignac qui fut, en 2003, le premier gnraliste de France obtenir une mdaille dor pour sa thse sur les tests de diagnostic rapide de langine se souvient avec fiert le professeur Poutrain qui enseigne galement la mdecine gnrale la fac. La coordination des soins est ici naturelle mme si elle est informelle. Je ne peux me passer de lexpertise des infirmiers qui sont considrs comme des collgues, nous changeons videmment en permanence entre confrres ou avec les dentistes mais aussi les pharmaciens du village explique-t-il. Lorganisation du travail est, elle aussi, exemplaire. Dabord parce que les patients sont habitus ne pas voir le mme mdecin et ont appris apprcier un il neuf, ensuite parce que lexercice en groupe permet de ne pas sacrifier sa vie de famille ou ses autres centres dintrt tout en maintenant une relle qualit de services aux patients. Je prends entre huit et dix semaines de congs par an, je donne des cours la fac, mes confrres sont 1er adjoint la mairie ou capitaine des pompiers prcise le professeur Poutrain qui poursuit : Cette organisation correspond aux besoins et il sera de plus en plus difficile de faire autrement. mme si cela nest pas toujours simple ajoute le mdecin qui consacre chaque mois 2 000 (sur 10 000 bruts dhonoraires) au fonctionnement de la Maison. Cest dans lorganisation du premier recours, qui est ici parfaitement partag, que le professeur Poutrain dcle les invitables volutions : La baisse du nombre de mdecins entranera immanquablement lactivit se modifier pour un nouveau partage des tches entre le gnraliste, linfirmier et le pharmacien. Pour amliorer enfin lattractivit des territoires ruraux et favoriser linstallation de jeunes gnralistes permettant de ne pas rompre la chane du premier recours, JeanChristophe Poutrain, qui prside par ailleurs la Confrence de territoire de lAveyron, dfinit trois pistes : les pouvoirs publics doivent tenir compte de lvolution dmographique de la profession (comme par exemple, sa fminisation), les dpartements et rgions doivent rellement prendre la mesure du danger, les mdecins eux-mmes doivent enfin proposer leurs jeunes confrres des conditions attractives.

Jean-Christophe Poutrain, mdecin gnraliste en Aveyron, prsident de la Confrence de territoire de lAveyron, professeur de mdecine gnrale luniversit

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Partage dexprience

Le docteur Nol Wuithier Vic-Fezensac Plus de trois ans de travail la fin de lt prochain ouvrira VicFezensac une maison mdicale pluriprofessionnelle dans laquelle, sur 850 m, sinstalleront 20 professionnels : les 6 mdecins de la ville, 9 infirmires, 2 kins, 2 podologues et 1 sage-femme. Trois secrtaires et de lactivit dentretien par le personnel dune association dinsertion compltent le personnel. Plus de trois ans de travail auront t ncessaires pour mener bien ce projet port par le docteur Nol Wuithier, mdecin gnraliste install Vic-Fezensac. Quatre des six mdecins de la ville ont plus de 60 ans. Dans cinq ans, ils ne seront plus que deux. Que faire ? a-t-il demand ses confrres sachant que les jeunes mdecins ne veulent plus dun exercice isol. Cest donc le souci dmographique qui a conduit imaginer cette maison, mais aussi un souci thique car pour un mdecin, il nest jamais facile de mettre la cl sous la porte et dabandonner ses patients. Restait convaincre ses confrres et les autres professionnels. Ce fut relativement facile mme si pour les trois mdecins qui exeraient dans un cabinet isol, sans secrtaire ni informatique, le changement, important, nest pas vident accepter. Il a aussi fallu prendre en compte laspect financier des choses car exercer dans une maison mdicale reprsente un surcot de lordre de 25 % sur un exercice isol dtaille le mdecin qui se flicite au final que la conscience du danger qui guettait le territoire lait emport . Pour russir crer une maison de sant de ce type, outre la participation des professionnels de sant, une entente parfaite avec les lus est obligatoire, sous peine davoir une maison vide ou un dossier trs compliqu boucler complte le docteur Wuithier. Cest le cas Vic-Fezensac : nos relations avec la communaut de communes, porteur du projet immobilier sont excellentes. Son appui est total . Tout nest pas aussi simple : Nous aurions voulu intgrer des travailleurs sociaux afin de nous rapprocher du monde social. On essaie de ngocier avec le conseil gnral mais pour lheure, on se heurte un mur. Cest dommage regrette-t-il sans pour autant avoir renonc convaincre. Le projet de maison mdicale a aussi, dj, rapproch les professionnels qui ne travaillaient pas forcment ensemble. On se voit trs rgulirement pour organiser la bonne marche de lensemble. Tous sont disponibles pour cela . Un fonctionnement qui prfigure le nouveau mode dexercice professionnel que chacun imagine dchanges, ouvert vers lextrieur.

Le Docteur Nol Wuithier

Au dbut, jtais seul matre de stage. Une consur ma rejoint il y a un an et nous passerons quatre lorsque la MSP sera ouverte. Nous aurons donc en permanence trois ou quatre internes qui peuvent, nous lesprons, se fixer dans notre territoire qui est ainsi plus attractif . La tlmdecine, enfin, apportera lexpertise des spcialistes et louverture de la maison vers luniversit. La Maison mdicale ? On protge nos coronaires ! rsume le docteur Wuithier dune formule.

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Regards croissQuelle place demain pour chacun des acteurs de la sant ?Huit URPS, Unions Rgionales des Professions de Sant, ont t cres en Midi-Pyrnes. Quatre regroupent lensemble des professions mdicales: mdecin, pharmacien, chirurgien-dentiste et sage-femme, et quatre les professions paramdicales: infirmier, kinsithrapeute, orthophoniste et pdicurepodologue. Les prsidents de chacune de ces URPS croisent leur regard sur lexercice au quotidien de leur profession, et disent leurs attentes pour lavenir travers leurs rponses deux questionsdu prsident du Coter, Stphane Oustric.

Dr Jean Louis BENSOUSSAN, URPS Mdecin1) Le premier recours a clairement t dfini dans toutes ses fonctions dans la loi HPST. Les diffrents intervenants se trouvent ainsi conforts dans leurs missions de soins, de prvention, de dpistage et de sant publique. La situation actuelle va donc voluer considrablement. La dsorganisation qui prvaut aujourdhui doit cder la place une vraie coordination et un vritable parcours de soins identifi par les citoyens et accept par tous les intervenants. Notre rle aujourdhui en tant que mdecin traitant est mal compris par nos patients qui se rendent bien compte que ce nest quun mot sans contenu rel. Jinsisterai ainsi sur 2 points. Tout dabord la place des spcialistes libraux en ville et au sein dtablissements. Leur rle est important et doit venir complter loffre de premier recours par leur expertise. Les spcialits en accs direct font, de fait, partie du 1er recours et devront tre intgres dans ce schma rnov. Deuxime point, lhpital. Il doit voir sa mission de soins redfinie, notamment pour ce qui est des consultations externes dont laccs, pourtant essentiel dans certaines situations complexes, est devenu quasi impossible compte tenu des dlais. Ce sont l des lments qui sont ncessaires la vritable volution de notre rle de mdecin traitant pour une meilleure prise en charge globale des patients. 2) LARS a fait le choix dun schma dorganisation des soins autour dun projet de bassins de sant reprenant les concepts du premier recours. Cela va dans le bon sens, mais cela ncessite den dfinir demble les moyens. La quadrature du cercle rside dans la non fongibilit des enveloppes financires entre hpital et ambulatoire. Labsence dun ORDAM complique encore la mise en place de relles rformes allant dans le sens dune efficience accrue du systme de sant. LURPS mdecins participe lensemble des groupes de travail qui rflchissent la mise en place de ces exprimentations de bassins de sant (Coter, CSOS, CRSA, CDT, ...). Nos lus sont trs attentifs ce dbat et surtout ne pas voir charger la barque des libraux du 1er recours, en termes de missions, sans moyens financiers flchs. Nous serons aussi trs vigilants ce que cette nouvelle organisation saccompagne dune information claire de tous les professionnels de sant et des assurs sociaux de chaque bassin.

Bernard Champanet, URPS pharmacien1) Le rseau officinal prsente une rpartition dmo-gographique exemplaire, qui fait de lofficine un lieu unique de sant publique. Proximit, accs direct sans rendez-vous, coute, conseils, orientation, lien social, sont autant de valeurs mises la disposition des 200 000 patients qui franchissent chaque jour la porte des 1080 officines de Midi-Pyrnes. Ajoutons cela une participation obligatoire au service de garde et durgence, avec la prsence effective dun pharmacien faisant de lofficine un maillon essentiel de la permanence des soins. La mise en service de Rsogardes (3237) facilite, la recherche et laccs la pharmacie de garde pour les patients. Espace de communication, lofficine mne des actions dinformation et de prvention, actions qui ne sont pas assez dveloppes en France, bien que chaque pharmacien soit convaincu que la prvention est la garantie la plus sre et la moins chre contre tous les maux de notre temps. Le cot de la dispensation du mdicament reprsente 2.90 % des dpenses dAssurance Maladie. 2) Nous souhaitons participer toutes les actions de Sant Publique, dans la pluridisciplinarit et la complmentarit. Cela permettra de transmettre un message unique au patient, crant ainsi un climat de confiance qui ne peut que renforcer la thrapie. Plus la pluridisciplinarit sera large et varie, plus chaque patient se sentira concern et se retrouvera dans la dmarche de prvention et dans le soin. Le COTER premier recours, regroupant tous les professionnels de sant, doit voir sa mission amplifie car seul lchange et la connaissance des missions de chacun permettront de mettre le patient au cur des dbats. Des actions de formation continue communes sont indispensables pour permettre une coordination entre tous les acteurs de sant du premier recours.

1) En votre qualit de professionnels de sant de premier recours et dans la prise en charge globale des patients, comment dfinissezvous votre rle actuellement ? 2) Dans la rflexion actuelle et loccasion de la mise en place des animations et coordination de soins du premier recours dans les 33 bassins de sant de notre rgion, quelle place souhaitez-vous avoir 8et quen attendez-vous ?



Regards croiss1) En votre qualit de professionnels de sant de premier recours et dans la prise en charge globale des patients, comment dfinissez-vous votre rle actuellement ? 2) Dans la rflexion actuelle et loccasion de la mise en place des animations et coordination de soins de premier recours dans les 33 bassins de sant de notre rgion, quelle place souhaitez-vous avoir et quen attendez-vous ?

Jacques Fabre, URPS chirurgiendentiste1) Les chirurgiens dentistes, professionnels de sant de premier recours, ont un rle transversal en ce quils suivent et traitent quotidiennement nombre de patients prsentant des pathologies gnrales les intgrant dans des filires de soins. Malgr cette vidence, peu de choses ont t ou sont mises en place ce jour pour intgrer leur pratique dans le suivi et le traitement global de ces patients. Preuve en est le peu de rfrence notre spcialit dans les projets et plans rgionaux en construction. Pas ou trs peu de points darticulation ou de coopration entre notre pratique librale de ville largement majoritaire pour notre profession 92% et les tablissements de sant, projets minimaux dintgration du volet bucco-dentaire dans les parcours dfinis dans le PSRS Midi Pyrnes, alors que notre rle ne se limite pas seulement la ralisation de consultations de suivi mais plus certainement la dtection, la prvention et au traitement. Nous souhaitons que le peu dcoute donn jusqualors notre profession dans les phases prparatoires du PRS soit relay par une vritable prise en considration de notre rle auprs des patients. Sans cela la construction rcente des URPS chirurgiens-dentistes, comme interlocutrices privilgies des ARS, est dnue de tout intrt. 2) Les chirurgiens dentistes font un constat ; ils sont les oublis de ces animations et coordinations des SPR en bassins de sant trs (trop !) mdico-centres. Nous exprimons donc encore une fois le souhait dtre couts et que les propositions que nous sommes mme de formuler dans notre domaine de comptence, labores sur la base dune trs bonne connaissance des problmatiques des patients, soient entendues, tudies et dclines dans nos territoires.

Nathalie Jalabert, URPS sage-femme1) Les sages-femmes ne sont gure connues ni du grand public ni des tutelles. Elles sont donc encore moins reconnues commeprofessionnels de sant de premier recours et dans la prise en charge globale des patients. Dans son rapport de 2011 portant sur le rle des sages-femmes dans le systme de soins, la cour des comptes recommande une meilleure valorisation des comptences des sagesfemmes pour en faire des professionnels de premier recours pour les grossesses et les suivis gyncologiques de prvention. LUNCAM, en signant la convention en 2007 avec notre profession, stait engage faire la promotion des sages-femmes auprs des usagers de la sant et cela nest toujours pas ralis. Donc dans ce contexte nous dfinissons notre rle actuel dans le premier recours comme trs faible. Par contre dans le soin domicile nous sommes essentiellement connues pour la surveillance des grossesses pathologiques qui sont des actes prescrits, donc ne constituant pas le cur de notre profession qui est dtre garante de la physiologie. 2) Nous souhaitons tre reconnus comme professionnels de sant du premier recours et visible en tant que tel au niveau de lARS de Midi-Pyrnes. Nous souhaiterions pouvoir proposer aux femmes en bonne sant un suivi de proximit pour la grossesse et la parentalit (accompagnement des parents aprs la naissance), ainsi que dans le domaine de la gyncologie de prvention.Nous attendons dela mise en place des animations et coordinations de soins de premier recours dans les 33 bassins de sant de notre rgion, une meilleure collaboration des professionnels de sant afin damliorer laccs aux soins et la qualit de prise en charge de la sant des femmes. Pour commencer voici quelques informations sur les comptences des sages-femmes : nous assuronsla surveillance mdicale et laccompagnement de la femme lors de la dclaration de grossesse et les consultations suivantes, de la prparation prnatale, de laccouchement, de la consultation postnatale, du suivi dallaitement, de la rducation prinale et du suivi gyncologique de prvention

Christine Darbelet, URPS infirmier1) Actuellement, en notre qualit de professionnels de sant de 1er recours, et conventionns avec lAssurance Maladie, nous prenons en charge dune manire globale des patients atteints de pathologie trs diverses et de tout ge. Notre diversification professionnelle est trs bien dfinie dans une nomenclature dactes trs varis souvent ignors et qui pourrait tre amliore. De la personne ge dpendante au patient cancreux, des soins de chirurgie ambulatoire au suivi de traitement psychiatrique, les infirmiers arrivent avoir des rapports de confiance trs privilgis avec leurs patients do une prise en charge de la maladie mieux accepte. Nous regrettons que notre rle soit souvent rtrci par mconnaissance de nos connaissances et de nos capacits. 2) Plus de 4500 IDE libraux en Midi-Pyrnes, avec un maillage territorial trs satisfaisant (trs peu de territoires sous dots) et une dmographie en hausse. Avec la mise en place de lanimation et la coordination des soins au sein des bassins de sant, nous ne pouvons quavoir un avis dentire participation puisque, notre niveau, nous sommes dj l : en sortie dhospitalisation, nous assurons le relais entre hpital, famille et auxiliaire de vie pour assurer le retour domicile quel que soit le jour ou lheure. Nos relations avec les mdecins traitants sont en gnral trs bonnes. Nous sommes tout fait disposs participer des actions cibles si, bien sr, nos comptences et notre esprit danalyse sont reconnus. Tel que le prvoit lARS, nous assumons dj la permanence des soins 7 J /7 et le maintien des patients domicile fait partie de nos priorits. En revanche, la cration de maisons de sant pluridisciplinaires porte encore rflexion dans la mesure o nos interventions sont, en trs grosse majorit, domicile. Quant au dveloppement des HAD (hospitalisation domicile), notre secteur libral y collabore dj. LHpital, par ailleurs, manque dinfirmiers. Pourra-t-il en dlguer lextrieur? Il faudrait en priorit tudier et dfinir dune manire plus rigoureuse les critres dinclusion en HAD pour distinguer ce qui ressort de lhospitalisation ou du soin infirmier libral (quand mme beaucoup moins onreux!!!)

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Regards croiss1) En votre qualit de professionnels de sant de premier recours et dans la prise en charge globale des patients, comment dfinissez-vous votre rle actuellement ? 2) Dans la rflexion actuelle et loccasion de la mise en place des animations et coordination de soins de premier recours dans les 33 bassins de sant de notre rgion, quelle place souhaitez-vous avoir et quen attendez-vous ?

Fabrice Hennion, URPS Masseurkinsithrapeute1) La mise en place de lURPS des masseurskinsithrapeutes devait tre pour notre profession la possibilit de nous exprimer enfin et de participer activement la politique rgionale de sant. Promouvoir des projets de prvention, participer lamlioration de la qualit des soins par la mise en place dactions de formation dans le cadre du DPC, essayer de dvelopper de nouvelles missions pour la profession dans le cadre de la coopration interprofessionnelle, telles taient nos attentes. Aprs un semestre dexistence, quelle dception de voir les runions se multiplier sans aucun rsultat concret! Les professionnels de sant sont convis par lARS valider implicitement, par leur prsence, le travail de lARS dans un simulacre de concertation Jai actuellement limpression davoir brass de lair et que finalement, on ne nous a jamais couts! 2) Avec le cahier des charges actuel impos par lARS, les masseurs-kinsithrapeutes ne seront jamais des acteurs majeurs de lanimation des bassins de sant ! Ce dispositif est bien trop rigide et contraignant pour quun masseur-kinsithrapeute libral puisse lintgrer! De plus, avec ce systme Mdecin-centr , revendiqu par lARS, y a-t-il seulement une place pour les autres professions de sant? Les masseurs-kinsithrapeutes souhaitent tre reconnus comme des acteurs du systme de sant et non seulement comme des effecteurs de soin! Nous souhaitons que lon nous donne des moyens pour faire de la prvention et que lon nous permette de mettre en place des exprimentations daccs en premire intention sur la petite traumatologie et la kinsithrapie respiratoire. Nous souhaitons pouvoir montrer que nous sommes en capacit de gnrer des conomies et de dsengorger priodiquement les services durgences dune partie de leur activit non motive.

Christophe Rives, URPS orthophoniste1) Lorthophoniste, en tant quacteur de sant, spcialiste des troubles de la communication, est amen intervenir, de la petite enfance la personne ge, dans un large champ de comptences. Les diffrents domaines dintervention intgrent les troubles du langage oral et crit, ceux de la voix (trouble fonctionnel, rhabilitation vocale aprs chirurgie larynge), des dysfonctionnements oro-faciaux mais galement, ceux des pathologies chroniques complexes (neurologiques ou neuro dgnratives), et des handicaps (sensoriels, moteurs ou mentaux). Ces spcificits dintervention dans le domaine du premier recours, placent lorthophoniste au centre de la dmarche de soins mise en uvre. Au-del de la prise en charge rducative, ces interventions concourent diminuer limpact des troubles et des handicaps de communication dans la vie scolaire, professionnelle et sociale des patients et de leur entourage. Lapprentissage de moyens augmentatifs et alternatifs de la communication, par exemple, contribue diminuer la dpendance du patient dans de nombreuses situations de vie. La prise en charge englobe galement laide lentourage proche du patient (les aidants naturels) et permet la coordination avec les aidants professionnels et les soignants. 2) Les orthophonistes pourraient tre associs et mme tre intgrs ces quipes danimation des bassins de sant de notre rgion. Leur rle particulier ( tous les ges de la vie) en terme de coordination des soins ambulatoires pourrait tre reconnu tant sur des aspects techniques (par exemple la prise en charge de la dysphagie oro-pharynge qui peut se manifester dans de nombreuses pathologies et qui impacte considrablement la qualit de vie du patient) que sur un aspect plus global damlioration du handicap de communication (aphasies, maladie dAlzheimer). Les orthophonistes en intervenant au domicile du patient, dans son environnement, participent la prvention de laggravation ou de la chronicisation de certaines pathologies et au dpistage (par des bilans spcifiques) datteintes connexes. La participation des runions ddies la coordination permettrait aux orthophonistes dapporter des indicateurs et des lments de diagnostic pour amliorer la prise en charge globale du patient mais galement de participer des actions de prvention ou dducation sanitaire sur les diffrents bassins de sant.

Catherine Journot,URPS

podologue1) Bien qutant prsents sur tout le territoire de Midi-Pyrnes, les podologues sont sousreprsents dans les groupes de travail, la cause tant certainement un exercice libral, relativement isol, ainsi que labsence de convention. Laccs aux prestations podologiques (soins, appareillage) est limit, du fait du non-remboursement; cest le patient qui en subit les consquences en prenant en charge la quasi-totalit de ses soins. Cela cre une ingalit flagrante face aux soins, car le facteur pcuniaire est primordial pour la majorit des patients. En effet, lexception du patient diabtique risque de plaie (grade 2 ou 3), aucun acte nest rembours correctement. La convention mettant en place le forfait podologique pied diabtique a cr une dynamique, avec la mise en place de journes de formation continue et lintgration des podologues aux quipes plurisdisplinaires dducation thrapeutique. En Midi-Pyrnes, 98 % des podologues sont venus se former, cela prouve le dynamisme de la profession. 2) Les podologues souhaitent devenir acteurs dans lanimation des soins du premier recours dans les bassins. Ils peuvent intervenir en diabtologie, griatrie, dermatologie pdiatrie Leur formation initiale et continue leur permet dintervenir au niveau des soins de podologie, mais aussi de pratiquer des bilans, de confectionner diffrents appareillages destins amliorer la statique et lquilibre Lducation thrapeutique fait aussi partie de leurs comptences. Le podologue intervient souvent trop tardivement dans la prise en charge des patients, cest le dernier recours. Il souhaite tre sollicit plus prcocement, participer au dpistage, agir prventivement, faire partie intgrante de lanimation des bassins.

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Dcryptage

Les jeunes mdecins gnralistes ne veulent plus dun exercice solitairedes mdecins gnralistes : dans lorganisation collective. Je souhaite un cabinet avec plusieurs praticiens, des internes, et des pauses programmes pour que lon puisse changer entre nous. En clair, je ne veux pas tre isole dans lexercice de mon mtier. On est donc au-del du cabinet de groupe o chacun exercerait de faon solitaire On retrouve cette proccupation dans la volont dtre matre de stage, tout au long de sa carrire, et donc accueillir des internes. De la mme faon, Anne-Lise Yverns souhaite pouvoir passer plus de temps avec ses patients. Et pour cela, en limiter le nombre. Je suis prte limiter mon chiffre daffaires indique-t-elle, prcisant que largent nest pas, loin sen faut, la premire de ses proccupations . Lignorance des aides linstallation que rvle lenqute cidessous tmoigne quelle nest pas seule sur cette ligne. Mais cela pourrait ne pas tre aussi simple, voire rester un vu pieu car Anne-Lise Yverns le sait : la dmographie mdicale, le dpart en retraite de nombreux gnralistes dans les annes venir pourrait obliger les jeunes gnralistes enchaner les consultations pour faire face aux besoins. On retrouve lessentiel de ces proccupations dans les rsultats de lenqute mene en 2010 par le syndicat national des internes en mdecine gnrale. Anne-lise Yverns a attaqu son premier remplacement de mdecin gnraliste diplm. Avec enthousiasme. Au terme de ses neuf ans dtudes, lheure dintgrer la vie professionnelle, la jeune gnraliste prend conscience de la page qui se tourne et du temps qui passe. Il faut bien que a sarrte un jour mais je suis triste de voir sachever linternat. Nous avons pass trois annes trs varies, avec des stages formidables. Il y a Toulouse un internat vraiment super. Cest srement pour cela que 75 % des internes en mdecine gnrale dcident dexercer en MidiPyrnes, mme ceux la moiti dentre eux environ qui nen sont pas originaires. Une chance pour notre rgion.

Les chiffres de lenqute70 % des internes en mdecine gnrale (IMG) sont des femmes 87 % ont fait le choix de la mdecine gnrale 76 % dentre eux souhaitent exercer en Midi-Pyrnes mme ceux qui viennent dailleurs 9 : le nombre de demi-journes quils entendent travailler par semaine et pas plus de 9 heures par jour. Ils souhaitent dans leur majorit une rmunration mixte privilgiant les forfaits la capitation et la performance. 72 % aimeraient dlguer les tches administratives 71 % souhaitent tre plus tard matre de stage 86,5 % pensent que la permanence des soins fait partie de leur mtier. Ils veulent moins de 30 minutes de leur lieu dexercice, un laboratoire danalyses mdicales, des professions paramdicales, une pharmacie et un cabinet de radiologie avec chographie. La moiti souhaite un hpital local proche, 46 % un centre hospitalier, une minorit (3 %) veulent tre proximit dun CHU. 33 % veulent un scanner. 3 % seulement dentre eux connaissent les aides linstallation proposes en MidiPyrnes

Le docteur Anne-Lise Yverns, ancienne prsidente de lassociation des internes en mdecine gnrale de Midi-Pyrnes (AIMG-M.-P.).

Contrairement aux ides reues, la ville nattire pas les jeunes mdecins gnralistes comme laimant la limaille. En revanche, ils ont une ide trs prcise de ce quils ne veulent pas. Ce quAnne-Lise Yverns rsume dune phrase : Prendre la suite dun mdecin exerant seul, cest fini. Prsidente de lassociation rgionale des internes en mdecine gnrale (AIMG-MP) en 2010, thse depuis quelques jours, elle entend, avant de sinstaller, effectuer une srie de remplacements. Pour tester plusieurs styles dinstallation et voir la rgion. Voir ce que je veux et surtout ce que je ne veux pas dit-elle trs pragmatique. Pendant son internat, des stages dans le Gers, lArige et les Hautes-Pyrnes lincitent sinstaller plutt en milieu rural, mais une heure au plus de Toulouse o mon compagnon travaille . Dsormais, les jeunes mdecins gnralistes nentendent pas sacrifier leur vie de famille une profession certes vcue comme une vocation mais plus comme un sacerdoce. Il nest pas question pour moi dtre joignable 24 heures sur 24, davoir mon tlphone en permanence sur moi affirme-t-elle, ajoutant notre gnration veut lquilibre entre vie professionnelle et vie personnelle mais je veux participer la continuit des soins et celle-ci doit tre organise Pour autant, cest ailleurs que semble se trouver la proccupation majeure de la nouvelle gnration

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PerspectiveLessentiel du plan stratgique vient du terrainLe bon soin au bon endroit, par le bon professionnel. Telle est lambition du Projet rgional de sant qui se dcline en deux grands chapitres : le plan stratgique et le schma rgional dorganisation sanitaire (SROS). Dix-huit mois de travail, de concertation, dcoute du terrain et de mobilisation des acteurs de sant auront t ncessaires pour rdiger le document. Le plan stratgique a mobilis prs de huit cents professionnels de sant runis dans 17 comits techniques rgionaux, les Coter. Ils ont parfaitement jou le jeu au point quune grande partie du contenu de ce plan vient du terrain. Avant sa prsentation officielle qui interviendra avant lt, il est actuellement soumis aux acteurs de sant et aux lus dans des allers-retours permanents entre le terrain et lAgence. Au-del des obligations nes de la Loi HPST, le directeur gnral de lARS a en effet voulu, en Midi-Pyrnes, que ce soient les professionnels eux-mmes qui fassent remonter leurs besoins et leurs rponses aux problmes de toute nature, attractivit et dmographie incluses. De notre ct, on leur a pos toutes les questions que lAgence se posait. Autre spcificit rgionale voulue par le directeur gnral de lARS : lintgration des problmes situs en amont de la maladie, quil sagisse de prvention, dducation la sant ou thrapeutique, de promotion de la sant Xavier Chastel a galement voulu que lon dfinisse trs prcisment le degr de proximit ncessaire des soins. La rponse en Midi-Pyrnes, ce sont les trentetrois bassins de sant qui constituent le point-cl du dispositif. Dans chacun de ces bassins de sant, les habitants doivent pouvoir trouver tous les soins du premier recours, tous les soins de mdecine polyvalente mais aussi un service durgence. Nous voulons galement que les conditions dexercice soient les plus agrables possibles pour les professionnels de sant notamment dans les zones isoles. Pour cela, le plan stratgique entend favoriser la mdecine itinrante, dvelopper le double statut ville-hpital, mutualiser les moyens du public et du priv lorsque cest ncessaire y compris pour la continuit des soins qui doit tre particulirement bien articule inventer de nouveaux modes de fonctionnement ou dexercice et aussi de rmunration. Enfin, cest une nouveaut et une autre des spcificits du Projet rgional de sant de Midi-Pyrnes, nous avons voulu rapprocher luniversit des bassins de sant et du premier recours dont les mdecins gnralistes sont au cur du dispositif. Le professeur Stphane Oustric prside le Coter Premier recours qui propose dquiper toutes les maisons de sant dune liaison autorisant la tlmdecine et davoir dans chacune des matres de stage. Le plan stratgique reprend ces propositions. En cours de validation, le document sera prsent avant lt 2012.

Docteur Thierry Godet, conseiller mdical du directeur gnral de lARS

Rpondre aux besoins, responsabiliser les acteurs de sant et faire fonctionner la democratie sanitaireLobjectif de lAgence vise structurer le secteur ambulatoire par une meilleure coordination entre les professionnels autour du patient mais aussi larticulation avec lhospitalier et le mdico-social lchelle du bassin de sant. Cela passe par la coordination du parcours de sant des patients dans des bassins rendus attractifs par la ncessaire mutualisation des moyens : secrtariat, accueil tlphonique, mais aussi changes autour des problmes rencontrs par chacun des acteurs du bassin. On parle donc de dynamique locale, ce qui permet de construire partir des besoins du terrain et de la volont des acteurs locaux les mettre en place. LARS souhaite mobiliser et responsabiliser les professionnels de sant dans lorganisation des soins du premiers recours des bassins de sant. Elle considre quune telle dmarche est la mieux mme de garantir latteinte des objectifs fixs dans le plan stratgique rgional de sant. Une animation dans tous les bassins de sant, confie des quipes composes de professionnels de sant libraux, dtablissements de sant et mdico sociaux, se mettra en place progressivement. Elle fournira un cadre de concertation, dchange et danalyse, et des outils, des procdures, des rfrentiels et ventuellement des expertises pour les situations complexes. Un appel candidatures a t lanc. 15 quipes se sont portes candidates : 8 dmarrent lanimation du bassin de sant et les 7 autres affinent leur projet. Ces quipes prsenteront leurs projets aux confrences de territoire, ce qui permettra de participer la dmocratie sanitaire. Tout au long de la dmarche, ma connaissance du terrain dans ses moindres dtails et celle de lensemble des acteurs a t essentielle car il fallait savoir ce quils taient en capacit de faire et daccepter , rsume le Docteur Jean-Jacques Ormires qui conclut en citant Goethe : La meilleure gouvernance est celle qui nous apprend nous gouverner nous-mmes . (*) les 8 bassins retenus dans un premier temps : Saint-Girons/Couserans pour lArige, Le Murtain et le Lauragais pour la Haute Garonne, Tarbes pour les Hautes-Pyrnes, Saint-Cr pour le Lot, Villefranche-deRouergue et Espalion pour lAveyron, CastresMazamet pour le Tarn.

Docteur Jean-Jacques Ormires, mdecin gnraliste , conseiller mdical Sous direction de la dmographie et des professionnels de sant Agence Rgionale de Sant Midi-Pyrnes

questionSant, Magazine bimestriel de lARS Midi-Pyrnes10 chemin du Raison, 31 050 Toulouse CEDEX 9 - www.ars.midipyrenees.sante.frDirecteur de la publication : Xavier Chastel Responsable de la Rdaction : Vronique Bardissa Secrtaire gnral de la rdaction : Muriel Amilhat-Guelfi Rdacteur en chef : Michel Heuillet Invit de la rdaction : Professeur Stphane Oustric Comit ditorial : Xavier Chastel, Christine Ungerer, Jean-Jacques Ormires, Thierry Godet, Benot Elleboode, Vronique Bardissa, Christine Fraboul, Muriel Amilhat-Guelfi, Mat Delarue Avec la participation du service communication de lARS Midi-Pyrnes Maquette/direction artistique : Manu ClabecqDiffus uniquement sur Internet - Dpt lgal parution.

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