Équipe de conception Objectifs pédagogiques€¦ · 1) A et C 2) B et D 3) A, B et C 4) Toutes ces réponses Choix de réponse : Au cœur des lipides 2009 | A. Une femme de 55 ans

Au cœur des lipides 2009 | 1 Au cœur des lipides 2009 | 2

� Dr Robert DufourOmnipraticien, Institut de recherches cliniques de Montréal

� Dr Jean GrégoireCardiologue, Institut de cardiologie de Montréal

� Dr Claude GuimondOmnipraticien, directeur adjoint, formation professionnelle, FMOQ

� Dr Martin LabelleOmnipraticien, rédacteur en chef de Médecin du Québec et directeur adjoint, formation professionnelle, FMOQ

� Dre Hélène LaporteOmnipraticienne, Clinique médicale Lanaudière

COLLABORATRICES (AstraZeneca)� Mme Jacynthe Bouchard� Mme Josée Samson

Équipe de conception

Au cœur des lipides 2009 | 3

Au terme de la formation, l’omnipraticien pourra, à l’aided’une série de questions-réponses :

� Résumer les principaux changements des lignes directrices canadiennes 2009 sur le diagnostic et le traitement des dyslipidémies et sur la prévention cardiovasculaire.

� Discuter des données probantes appuyant ces recommandations.

� Évaluer le risque cardiovasculaire et viser l’atteinte des cibles thérapeutiques chez ses patients.

� Utiliser à bon escient les examens paracliniques.

� Prescrire les différentes options thérapeutiques non pharmacologiques et pharmacologiques et en assurer le suivi.

Objectifs pédagogiques


La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), organisme pleinement agréé en formation continue par le Collège des médecins du Québec, reconnaît 1 heure ou 1.5 heure de crédits de catégorie 1 aux participants selon la durée de cette activité, pour peu que le code d’éthique du Conseil québécois de développement professionnel continu des médecins (CQDPCM) soit respecté.

www.cemcq.qc.ca

Accréditation


� Agence de la santé publique du Canada� Association canadienne de réadaptation cardiaque (L’)� Association des pharmaciens du Canada� Association médicale canadienne� Association canadienne du diabète� Canadian Working Group on Dyslipidemias� C-Change: Canadian Cardiovascular Harmonization of National Guidelines Endeavor.

Putting Prevention into Practice.� Collège des médecins de famille du Canada (Le)� Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada� Conseil canadien des infirmières et infirmiers en soins cardiovasculaires� Conseil canadien pour le contrôle du tabac� Instituts de recherche en santé du Canada� Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires� Réseau Canadien Obésité� Société canadienne d’hypertension artérielle (La)� Société canadienne de cardiologie� Société canadienne de physiologie de l’exercice

Intervenants dans l’élaboration des lignes directrices canadiennes 2009

Dépistage


A. Chez un homme de 28 ans dont le père est décédésubitement à 58 ans.

B. Chez un homme de 38 ans atteint d’arthrite psoriasique.C. Chez une femme de 42 ans avec un IMC de 32 kg/m2.

D. Chez une femme de 30 ans atteinte de la maladiede Crohn.

Q1 : Dans quelles conditions cliniques suivantes devrait-on effectuer le dépistage d’une dyslipidémie?

1) A et C 2) B et D 4) Toutes ces réponses3) A, B et CChoix de réponse :


A. Chez un homme de 28 ans dont le père est décédésubitement à 58 ans.

B. Chez un homme de 38 ans atteint d’arthrite psoriasique.C. Chez une femme de 42 ans avec un IMC de 32 kg/m2.

D. Chez une femme de 30 ans atteinte de la maladiede Crohn.

Q1 : Dans quelles conditions cliniques suivantes devrait-on effectuer le dépistage d’une dyslipidémie?

3) A, B et CRéponse :

Au cœur des lipides 2009 | 9Han C et coll. J Rheumatol. 2006 ; 167-72

Polyarthrite rhumatoïde (PR), arthrite psoriasique (AP), spondylite ankylosante (SA)

Événement cardiovasculaire Risque relatif

Mal. ischémique cardiaquePR 1,5AP 1,3SA 1,2

AthérosclérosePR 1,9AP 1,4SA 1,5

Insuffisance cardiaquePR 2,0AP 1,5SA 1,8

Mal. vasculaire périphériquePR 2,4AP 1,6SA 1,6

Maladie cardiovasculairePR 1,6AP 1,3SA 1,7

Maladies rhumatismales et risque cardiovasculaire


� Homme ≥ 40 ans, femme ≥ 50 ans ou ménopausée

� Tous les patients présentant un des facteurs suivants,peu importe l’âge :> Diabète

> Hypertension

> Tabagisme actuel

> Embonpoint et obésité (IMC > 27 kg/m2)

> Antécédents familiaux de coronaropathie précoce (parent au 1er degré de < 60 ans)

> Maladies inflammatoires* (lupus systémique, arthrite rhumatoïde, psoriasis)

> Maladies rénales chroniques (TFGe < 60 mL/min/1,73m2)

> Manifestations d’athérosclérose

> Infection par le VIH prise en charge par un traitement HAART

> Signes cliniques d’hyperlipidémie (xanthomes, xanthélasma, arc cornéen précoce)

> Dysfonction érectile

> Enfants : antécédents familiaux d’hypercholestérolémie familiale ou d’hyperchylomicronémie

* Données sur les maladies intestinales insuffisantes

Indications pour le dépistage

Stratification du risque


A. Le calcul du risque de Framingham évalue le risque combinéd’infarctus, de décès cardiovasculaire, d’angine, d’AVC/ICT, d’insuffisance cardiaque et de maladie vasculaire périphérique au cours des 10 prochaines années.

B. L’antécédent de maladie cardiovasculaire précoce (< 60 ans) chez l’un des deux parents multiplie approximativement le risque par deux.

C. Pour stratifier le risque, on devrait mesurer la hs-CRP chez tous les hommes de plus de 50 ans et toutes les femmes de plus de 60 ans.

D. Tous les hommes diabétiques de plus de 50 ans sont d'emblée considérés comme présentant un risque élevé.

Q2 : Selon les lignes directrices 2009, lequel des énoncés suivants est faux?


A. Le calcul du risque de Framingham évalue le risque combinéd’infarctus, de décès cardiovasculaire, d’angine, d’AVC/ICT, d’insuffisance cardiaque et de maladie vasculaire périphérique au cours des 10 prochaines années.

B. L’antécédent de maladie cardiovasculaire précoce (< 60 ans) chez l’un des deux parents multiplie approximativement le risque par deux.

C. Pour stratifier le risque, on devrait mesurer la hs-CRP chez tous les hommes de plus de 50 ans et toutes les femmes de plus de 60 ans.

D. Tous les hommes diabétiques de plus de 50 ans sont d'emblée considérés comme présentant un risque élevé.

Q2 : Selon les lignes directrices 2009, lequel des énoncés suivants est faux?


POINTS Âge C-HDL Cholestéroltotal

TAS non traitée

TAStraitée Fumeur Diabétique

- 2 > 1,6 < 120- 1 1,3-1,6

0 30-34 1,2-1,3 < 4,1 120-129 < 120 NON NON

1 0,9-1,2 4,1-5,2 130-1392 35-39 < 0,9 5,2-6,2 140-159 120-1293 6,2-7,2 160 et + 130-139 OUI4 > 7,2 140-159 OUI5 40-44 160 et +67 45-498 50-54910 55-5911 60-641213 65-6914 70-7415 75 et + TOTAL

Points alloués

MCV − Points pour les hommes


POINTS RISQUE POINTS RISQUE POINTS RISQUE

- 3 ou moins < 1 % 5 3,9 % 13 15,6 %

- 2 1,1 % 6 4,7 % 14 18,4 %

- 1 1,4 % 7 5,6 % 15 21,6 %

0 1,6 % 8 6,7 % 16 25,3 %

1 1,9 % 9 7,9 % 17 29,4 %

2 2,3 % 10 9,4 % 18 et + > 30 %

3 2,8 % 11 11,2 %

4 3,3 % 12 13,3 %

MCV − Risque cardiovasculaire pour les hommes


POINTS Âge C-HDL Cholestéroltotal

TAS non traitée

TAStraitée Fumeuse Diabétique

- 3 < 120

- 2 > 1,6

- 1 1,3-1,6 < 120

0 30-34 1,2-1,3 < 4,1 120-129 NON NON

1 0,9-1,2 4,1-5,2 130-139

2 35-39 < 0,9 140-149 120-129

3 5,2-6,2 130-139 OUI

4 40-44 6,2-7,2 150-159 OUI

5 45-49 > 7,2 > 160 140-149

6 150-159

7 50-54 160 et +

TOTAL

8 55-59

9 60-64

10 65-69

11 70-74

12 75 et +

Points alloués

MCV − Points pour les femmes


MCV − Risque cardiovasculaire pour les femmes

POINTS RISQUE POINTS RISQUE POINTS RISQUE

- 2 ou moins < 1 % 6 3,3 % 14 11,7 %

- 1 1,0 % 7 3,9 % 15 13,7 %

0 1,2 % 8 4,5 % 16 15,9 %

1 1,5 % 9 5,3 % 17 18,51 %

2 1,7 % 10 6,3 % 18 21,5 %

3 2,0 % 11 7,3 % 19 24,8 %

4 2,4 % 12 8,6 % 20 27,5 %

5 2,8 % 13 10,0 % 21 et + > 30 %


Évén. CV, père < 55 ans ou mère < 65 ans

Adapté de Lloyd-Jones DM JAMA.2004 ;291 (18) : 2204-11

* Ajusté en fonction de l’âge, du ratio CT/C-HDL, de la TAS, du diabète, de l’IMC et du tabagisme

n = 2302 − Cohorte d’enfants> 30 ans (44 ans)

Antécédents familiaux des deux parents documentés(cohorte initiale)

Compare le risque CV desenfants avec ou sans MCVparentale

Suivi de 8 ans

Étude Framingham Heart Study : antécédents familiaux et risque cardiovasculaire

Maladie cardiovasculaire occulte


A. Une femme de 55 ans avec une épaisseur intima-média carotidienne de 1,5 mm.

B. Une femme de 42 ans asymptomatique, sans facteur de risque, avecun ECG d'effort cliniquement négatif, mais électriquement positif.

C. Un homme de 60 ans avec un indice tibio-huméral de 0,85.

D. Un homme de 52 ans sans autre facteur de risque, présentant un score calcique coronarien de 90.

Q3 : On devrait considérer d’emblée comme étant porteur d’une maladie cardiovasculaire occulte et donc présentant un risque élevé :

2) B et D 3) A, B et C 4) Toutes ces réponses1) A et C

Choix de réponse :


A. Une femme de 55 ans avec une épaisseur intima-média carotidienne de 1,5 mm.

B. Une femme de 42 ans asymptomatique, sans facteur de risque, avecun ECG d'effort cliniquement négatif, mais électriquement positif.

C. Un homme de 60 ans avec un indice tibio-huméral de 0,85.

D. Un homme de 52 ans sans autre facteur de risque, présentant un score calcique coronarien de 90.

Q3 : On devrait considérer d’emblée comme étant porteur d’une maladie cardiovasculaire occulte et donc présentant un risque élevé :

1) A et C

Réponse :

Au cœur des lipides 2009 | 20Redburg R F et coll. J. Am. Coll. Cardiol. 2003 ; 41 : 1886-98

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

35-45 46-55 56-65 > 65

Hommes Femmesmm

âge

Valeurs de référence pour l’épaisseur intima-média (EIM) en fonction de l’âge (75e percentile)


� Tension cheville/tension bras> Normale > 0,9 et < 1,3

> MAP < 0,9

> Claudication 0,5-0,9

> Ischémie critique < 0,5

� Attention aux vaisseaux calcifiés (ITH > 1,3)> Résultats faussement élevés> Diabétiques (30 % de vaisseaux calcifiés)

> Personnes âgées

Roussin A, et coll. Can J Cardiol 2005 ; 21(12) : 997-1006.

Diagnostic de la MAP : indice tibio-huméral (ITH)

Au cœur des lipides 2009 | 22Bonow RO. NEJM 2009 ;361 (10) : 990-7.

Risque cardiovasculaire selon le score de Framingham et le score calcique coronarien

Syndrome métabolique


A. La présence d’obésité abdominale (tour de taille) est essentielle pour qualifier un sujet de porteur du SM.

B. Une TA mmHg > 130/80 est un critère du syndrome métabolique selon la FDI (Fédération internationale du diabète).

C. La présence d’un syndrome métabolique augmente davantage le risque cardiovasculaire des femmes que celui des hommes.

D. Les patients porteurs du syndrome métabolique doivent être considérés comme appartenant à la catégorie de risque supérieure à celle établie par le calcul de Framingham.

Q4 : Toujours selon les plus récentes lignes directrices (2009), il est vrai de dire, à propos du syndrome métabolique (SM) que :

2) B et D 3) A, B et C 4) Toutes ces réponses1) A et CChoix de réponse :


A. La présence d’obésité abdominale (tour de taille) est essentielle pour qualifier un sujet de porteur du SM.

B. Une TA mmHg > 130/80 est un critère du syndrome métabolique selon la FDI (Fédération internationale du diabète).

C. La présence d’un syndrome métabolique augmente davantage le risque cardiovasculaire des femmes que celui des hommes.

D. Les patients porteurs du syndrome métabolique doivent être considérés comme appartenant à la catégorie de risque supérieure à celle établie par le calcul de Framingham.

Q4 : Toujours selon les plus récentes lignes directrices (2009), il est vrai de dire, à propos du syndrome métabolique (SM) que :

1) A et CRéponse :


� Obésité abdominale (tour de taille)> Européens Hommes ≥ 94 cm, femmes ≥ 80 cm> Sud-Asiatiques Hommes ≥ 90 cm, femmes ≥ 80 cm> Chinois Hommes ≥ 90 cm, femmes ≥ 80 cm> Japonais Hommes ≥ 90 cm, femmes ≥ 80 cm> Ethnies du Sud et Américains du Centre. Utiliser les recommandations des Sud-Asiatiques

jusqu’à ce que des données spécifiques soient disponibles.> Premières nations. Utiliser les recommandations des Sud-Asiatiques jusqu’à ce que des

données spécifiques soient disponibles.> Africains subsahariens. Utiliser les données des Européens jusqu’à ce que des données

spécifiques soient disponibles.> Méditerranéens de l’Est et habitants du Centre-Est (Arabes). Utiliser les données des

Européens jusqu’à ce que des données spécifiques soient disponibles.

� Et 2 de ces facteurs :> Triglycérides > 1,7 mmol/L> C-HDL

> Hommes < 1,03 mmol/L> Femmes < 1,3 mmol/L

> Tension artérielle > 130/85 mm Hg (ou traité pour hypertension artérielle)> Glycémie à jeun > 5,6 mmol/L

Critères de syndrome métabolique selon la Fédération internationale du diabète

Au cœur des lipides 2009 | 26Wilson PW et coll. Circulation 2005 ; 112 : 3066-72

ÉvénementNbre de facteurs de risque du syndrome

métabolique

Hommes, RR(IC à 95 %)

Femmes, RR(IC à 95 %)

MCV 0 1,0 1,0

1 ou 2 1,48 3,39

≥ 3 3,99 5,95

Événements coronariens majeurs (infarctus, décès)

0

1 ou 2

≥ 3

1,0

0,98

2,55

1,0

3,77

7,21

Événements coronariens totaux

0

1 ou 2

≥ 3

1,0

1,24

3,01

1,0

3,29

3,96

DNID 0 1,0 1,0

1 ou 2 4,16 6,10

≥ 3 23,83 29,69

Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire selon le sexe


� Le syndrome métabolique augmente le risque coronarien, mais il n’existe aucune donnée probante pour justifier un changement de catégorie de risque.

� Les lignes directrices 2009 ne suggèrent pas d’augmenter le risque calculé.

Syndrome métabolique

Objectifs thérapeutiques


A. La découverte, chez un homme, d’un indice tibio-huméral < 0,9 exige que l’on abaisse son taux de C-LDL à moins de 2 mmol/L.

B. On devrait obtenir un taux de C-LDL inférieur à 2,0 mmol/L chez la plupart des patients diabétiques.

C. On doit prescrire un hypolipidémiant à une femme de 30 ans, ayant des antécédents familiaux, sans facteur de risque, dont le taux de C-LDL est de 5,5 mmol/L.

D. Chez un homme présentant un risque modéré (12 %), dont le taux de C-LDL est de 3,7 mmol/L, on doit instaurer un traitement pharmacologique en même temps que modifier ses habitudes de vie.

Q5 : Au sujet des objectifs thérapeutiques visés, on considère dans les lignes directrices de 2009 que :

1) A et C 2) B et D 4) Toutes ces réponses3) A, B et CChoix de réponse :


A. La découverte, chez un homme, d’un indice tibio-huméral < 0,9 exige que l’on abaisse son taux de C-LDL à moins de 2 mmol/L.

B. On devrait obtenir un taux de C-LDL inférieur à 2,0 mmol/L chez la plupart des patients diabétiques.

C. On doit prescrire un hypolipidémiant à une femme de 30 ans, ayant des antécédents familiaux, sans facteur de risque, dont le taux de C-LDL est de 5,5 mmol/L.

D. Chez un homme présentant un risque modéré (12 %), dont le taux de C-LDL est de 3,7 mmol/L, on doit instaurer un traitement pharmacologique en même temps que modifier ses habitudes de vie.

Q5 : Au sujet des objectifs thérapeutiques visés, on considère dans les lignes directrices de 2009 que :

3) A, B et CRéponse :


Q6 : L’étude Jupiter a démontré les bénéfices significatifs d’un traitement hypolipidémiant en prévention primaire. Considérant cette étude, pour quels patients présentant un risque modéré les lignes directrices canadiennes recommandent-elles un dosage de la hs-CRP? (Une seule bonne réponse)

A. LDL < 3,0 mmol/L, CT/C-HDL > 4, H > 40 ans, F > 50 ansB. LDL > 3,0 mmol/L, CT/C-HDL > 5, H > 45 ans, F > 50 ans

C. LDL < 3,0 mmol/L, CT/C-HDL > 5, H > 50 ans, F > 60 ansD. LDL < 3,5 mmol/L, CT/C-HDL < 5, H > 50 ans, F > 60 ans


Q6 : L’étude Jupiter a démontré les bénéfices significatifs d’un traitement hypolipidémiant en prévention primaire. Considérant cette étude, pour quels patients présentant un risque modéré les lignes directrices canadiennes recommandent-elles un dosage de la hs-CRP? (Une seule bonne réponse)

A. LDL < 3,0 mmol/L, CT/C-HDL > 4, H > 40 ans, F > 50 ansB. LDL > 3,0 mmol/L, CT/C-HDL > 5, H > 45 ans, F > 50 ans

C. LDL < 3,0 mmol/L, CT/C-HDL > 5, H > 50 ans, F > 60 ansD. LDL < 3,5 mmol/L, CT/C-HDL < 5, H > 50 ans, F > 60 ans


Q7 : Le dosage de l’apo B est maintenant reconnu comme cible alternative chez le patient présentant un risque élevé ou modéré. Quelles sont les cibles d’apo B?

A. < 0,8 g/L < 1,0 g/L

B. < 0,8 g/L < 0,8 g/LC. < 1,0 g/L < 1,0 g/LD. < 1,0 g/L < 1,2 g/L

Risque élevé Risque modéré


Q7 : Le dosage de l’apo B est maintenant reconnu comme cible alternative chez le patient présentant un risque élevé ou modéré. Quelles sont les cibles d’apo B?

A. < 0,8 g/L < 1,0 g/L

B. < 0,8 g/L < 0,8 g/LC. < 1,0 g/L < 1,0 g/LD. < 1,0 g/L < 1,2 g/L

Risque élevé Risque modéré


Niveaux de risque Cibles

Instaurer traitement si :Valeur cible

primaire : C-LDLAlternative

aux valeurs cibles

Risque élevéMCV, MVP, athéroscléroseMajorité des patients

diabétiquesSRF ≥ 20 % SRR > 20 %

Envisager traiter tous les patients

< 2 mmol/Lou ↓ ≥≥≥≥ 50 % C-LDLClasse I, niveau A

apo B < 0,80 g/LClasse I, niveau A

Risque modéréSRF 10-19 %

• C-LDL > 3,5 mmol/L ou• Ratio CT/C-HDL > 5,0 ou• hs-CRP > 2 mg/L

o Hommes > 50 anso Femmes > 60 ans

Antécédents familiaux et hs-

CRP modulent le risque (SRR)

< 2 mmol/Lou ↓ ≥≥≥≥ 50 % C-LDLClasse IIa, niveau A

apo B < 0,80 g/LClasse IIa, niveau A

Risque faibleSRF < 10 %

C-LDL ≥ 5,0 mmol/L ↓ ≥≥≥≥ 50 % C-LDLClasse IIa, niveau A

SRF : score de risque de Framingham SRR : score de risque de Reynolds

Cibles thérapeutiques


Cibles secondaires facultatives (une fois que la cible de C-LDL ou d’apo B est atteinte)

> Rien ne prouve que l’atteinte des cibles secondaires facultatives réduit le risque.

> À envisager chez les patients présentant un risque élevé.

Cibles secondaires facultatives

Ratio CT/C-HDL < 4,0

Cholestérol non HDL < 3,5 mmol/L

TG < 1,7 mmol/L

Apo B/apo A1 < 0,80

hs-CRP < 2 mg/L


Âge 66,0

Hommes (%) 62,1

Race blanche (%) 71,1

TA systolique [mmHg] 134

TA diastolique [mmHg] 80

Fumeurs (%) 16,0

Lipides

CT [mmol/L] 4,88

C-LDL [mmol/L] 2,79

TG [mmol/L] 1,33

C-HDL [mmol/L] 1,27

hs-CRP (mg/L) 4,3

Ridker et al, New Engl J Med 2008 ;359 : 2195-207

Jupiter (n = 17 802)


Placebo Placebo Placebo Placebo 251 / 8901251 / 8901251 / 8901251 / 8901

RosuvastatineRosuvastatineRosuvastatineRosuvastatine 142 / 8901142 / 8901142 / 8901142 / 8901

RR : 0,56; IC à 95 % : 0,46-0,69p < 0,00001

- 44 %

0 1 2 3 4

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

Inci

denc

e cu

mul

ativ

e

Suivi (années)Nombre à risqueRosuvastatinePlacebo

8901 8631 8412 6540 3893 1958 1353 983 538 1578901 8621 8353 6508 3872 1963 1333 955 531 174

Ridker et al, New Engl J Med 2008 ;359 : 2195-207

Paramètre principal : IM, AVC, angine de poitrine instable/revascularisation, décès CV


� Infections aiguës

� Maladies chroniques� Tabagisme� Hormonothérapie

� Obésité� Âge

� Diabète� Syndrome métabolique

hs-CRP et faible spécificité


� Pas d’indication de dépistage de la hs-CRP dans la population.

� Bénéfice possible chez le patient présentant un risque modéré.

� Requiert deux mesures à > 2 semaines d’intervalleet on retient la valeur la plus basse.

� Pas d’indication de dosage répété de la hs-CRPpour ajuster le traitement.

Recommandations de l’AHA et lignes directrices 2009 : hs-CRP


Score de risque de Reynolds (www.reynoldsriskscore.org)

Au cœur des lipides 2009 | 40Étude cardiovasculaire de Québec, 1998

Patient A Patient B

LDLApo B

LDLApo B

LDLApo B

C-LDL : 3,0 mmol/LApo B : 0,8 g/L

LDLApo B

LDLApo B

LDLApo B

LDLApo B

LDLApo B

LDLApo B

C-LDL : 3,0 mmol/LApo B : 1,6 g/L

Apo B et C-LDL


� Apo B > 1,2 g/L et TG > 1,5 mmol/L = augmentation du risque x 6

� Fréquent chez les patients atteints du syndrome métabolique

� Bon indicateur de l’efficacité du traitement

� Prédit aussi bien le risque cardiovasculaire que le C-LDL� Peut être mesuré sans être à jeun

Étude cardiovasculaire de Québec, 1998

Apo B

Traitement


A. Exercice, � consommation d’alcool, restriction des sucres concentrés, perte de poids, oméga-3

B. � consommation d’alcool, diète riche en sucre, sédentarité

C. � gras saturés, � consommation d’alcool, exercice, perte de poids

D. Arrêt du tabagisme, perte de poids, ézétimibe

Q8 : Il n’y a actuellement pas de cible thérapeutique obligatoire pour les triglycérides en prévention primaire ou secondaire. En présence de triglycérides élevés, un traitement peut-être envisagé. Outre l’utilisation des fibrates, lequel des choix suivants permet une réduction significative des triglycérides? (La meilleure réponse)


A. Exercice, � consommation d’alcool, restriction des sucres concentrés, perte de poids, oméga-3

B. � consommation d’alcool, diète riche en sucre, sédentarité

C. � gras saturés, � consommation d’alcool, exercice, perte de poids

D. Arrêt du tabagisme, perte de poids, ézétimibe

Q8 : Il n’y a actuellement pas de cible thérapeutique obligatoire pour les triglycérides en prévention primaire ou secondaire. En présence de triglycérides élevés, un traitement peut-être envisagé. Outre l’utilisation des fibrates, lequel des choix suivants permet une réduction significative des triglycérides? (La meilleure réponse)


Tabagisme

Diabète

HTA Apo B/apo A

1 + 2 + 3

4 + obésité

+ psychosocial

Tous les facteurs

2,9 2,4 1,9 3,3 13,0 42,3 68,5 182,9 333,7

1

2

4

8

16

32

64

128

256

512

Rap

port

de

cote

s (I

C à

99 %

)

INTERHEART Lancet 2004 ; 364 : 937-52

Facteurs de risque et IM aigu


Rap

port

de

cote

s (I

C à

99 %

)

0,35 0,70 0,86 0,91 0,24 0,21 0,19

0,125

0,25

0,5

1,0

Nonfumeur

Fruits/légumes

Exercice Alcool Non fumeurFruits/lég.

Non fumeurFruits/lég.Exercice

Non fumeurFruits/lég.ExerciceAlcool

Réduction du risque d’IM aigu et habitudes de vie

INTERHEART Lancet 2004 ; 364 : 937-52


Q9 : Chez un patient sous statine ayant un taux de C-LDL situé dans les valeurs cibles, mais qui demeure avec un taux de C-HDL bas, quelle est la meilleure approche pour augmenter le taux de C-HDL?

A. Perte de poids, arrêt du tabagisme, exerciceB. Perte de poids, oméga-3, fibrate

C. Perte de poids, arrêt du tabagisme, exercice, acide nicotinique

D. Perte de poids, fibrate, ézétimibe, � consommation d’alcool


Q9 : Chez un patient sous statine ayant un taux de C-LDL situé dans les valeurs cibles, mais qui demeure avec un taux de C-HDL bas, quelle est la meilleure approche pour augmenter le taux de C-HDL?

A. Perte de poids, arrêt du tabagisme, exerciceB. Perte de poids, oméga-3, fibrate

C. Perte de poids, arrêt du tabagisme, exercice, acide nicotinique

D. Perte de poids, fibrate, ézétimibe, � consommation d’alcool


Q10 : Les patients présentant un risque élevédoivent avoir un taux de C-LDL cible < 2,0 mmol/L ou une baisse du taux de C-LDL ≥ 50 %. En pratique, quels médicaments suivants, combinés ou non, sont les plus susceptibles d’avoir un impact significatif sur le taux C-LDL?

A. Ézétimibe, fibrates, statines

B. Acide nicotinique, résines, statines C. Acide nicotinique, ézétimibe, statines

D. Fibrates, oméga-3, statines


Q10 : Les patients présentant un risque élevédoivent avoir un taux de C-LDL cible < 2,0 mmol/L ou une baisse du taux de C-LDL ≥ 50 %. En pratique, quels médicaments suivants, combinés ou non, sont les plus susceptibles d’avoir un impact significatif sur le taux C-LDL?

A. Ézétimibe, fibrates, statines

B. Acide nicotinique, résines, statines C. Acide nicotinique, ézétimibe, statines

D. Fibrates, oméga-3, statines

Au cœur des lipides 2009 | 48Can J Cardiol 2009 ; 25 (10) : 567-79

Recommandations de traitement

Traitement pharmaceutique

STATINE : doser selon cibles et valeurs de départ

Si cibles non atteintes

Augmentation de la dose

Si cibles non atteintes

Association avec ézétimibe comme 1er choix, résines 2e choix

Si besoin d’augmenter C-HDL ou diminuer TG

Association avec niacine ou fibrate

Risque élevé Risque modéré Risque faible

Diète et modification des habitudes de vie

Si non tolérée

Ézétimibe ou résines


1. Changements dans les indications de dépistage 2009> Embonpoint et obésité (IMC > 27 kg/m2)

> Antécédents familiaux de coronaropathie précoce (parent au 1er degré de < 60 ans)

> Maladies inflammatoires* (lupus systémique, arthrite rhumatoïde, psoriasis)

> Infection par le VIH prise en charge par un traitement HAART

* Données sur les maladies intestinales insuffisantes

Messages clés


2. Chez les patients présentant un risque élevé : Viser un taux de C-LDL < 2,0 mmol/L ou une réduction ≥ 50 %

3. Le dosage de la hs-CRP est utile chez le patient présentant un risque modéré (homme > 50 ans ou femme > 60 ans), avec un C-LDL < 3,5 mmol/L et un ratio CT/C-HDL < 5

4. Voir le tableau récapitulatif des cibles thérapeutiques à la page suivante

Messages clés


Cibles thérapeutiques

SRR : score de risque de Reynolds (www.reynoldsriskscore.org)

Niveaux de risque Cibles

Instaurer traitement si :Valeur cible

primaire : C-LDLAlternative

aux valeurs cibles

Risque élevéMCV, MVP,

athéroscléroseMajorité des patients

diabétiquesSRF ≥ 20 % SRR > 20 %

Envisager traiter tous les patients

< 2 mmol/Lou ↓ ≥≥≥≥ 50 % C-LDLClasse I, niveau A

apo B < 0,80 g/LClasse I, niveau A

Risque modéréSRF 10-19 %

• C- LDL > 3,5 mmol/L ou• Ratio CT/C-HDL > 5,0 ou• hs-CRP > 2 mg/L

o Hommes > 50 anso Femmes > 60 ans

Antécédents familiaux et hs-

CRP modulent le risque (SRR)

< 2 mmol/Lou ↓ ≥≥≥≥ 50 % C-LDLClasse IIa, niveau A

apo B < 0,80 g/LClasse IIa, niveau A

Risque faibleSRF < 10 %

C-LDL ≥ 5,0 mmol/L ↓ ≥≥≥≥ 50 % C-LDLClasse IIa, niveau A

SRF : score de risque de Framingham Au cœur des lipides 2009 | 52

� Participation de la Coalition canadienne pour la santé vasculaire et des IRSC� Prévention secondaire et prévention chez les personnes présentant un

risque élevé :> Stratégie mieux définie> Études cliniques sur la maladie au stade terminal (insuffisance cardiaque

avancée et hémodialyse)� Prévention primaire

> Outils d’évaluation du risque cardiovasculaire > Le score de risque de Framingham (SRF) comprend la maladie cardiovasculaire

(MCV)> Risque modéré défini par un SRF de 10 à 19 % sur 10 ans > Antécédents familiaux inclus dans la stratification du risque> Taux de hs-CRP inclus dans la stratification du risque chez les sujets présentant

un risque modéré dont le taux de C-LDL n’a pas encore justifié de traitement (hommes > 50 ans et femmes > 60 ans)

� Cibles> Cibles simplifiées > Définition du rôle de l’apo B > Cibles secondaires évaluées d’après les données disponibles

Changements depuis 2006

Références

Can J Cardiol 2009 ; 25 (10) : 567-79 Au cœur des lipides 2009 | 53

Documents

Équipe de conception Objectifs pédagogiques€¦ · 1) A et C 2) B et D 3) A, B et C 4) Toutes ces réponses Choix de réponse : Au cœur des lipides 2009 | A. Une femme de 55 ans