QUOI DE NEUF DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS OVARIENNES Professeur Richard VILLET Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon Email : [email protected]

QUOI DE NEUF DANS LA PRISE EN CHARGE DES TUMEURS OVARIENNES

Professeur Richard VILLET

Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon

Email : [email protected]


• Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes

• Prise en charge des Stades III et IV

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes

Problématique :

• Le traitement va de la kystectomie à l' HTNC avec omentectomie et curage ganglionaire

• Comment affirmer la malignité d'une tumeur ovarienne ?

valeur des examens complémentaires

• Seul un examen histologique permet un diagnostic exact

valeur de l'examen extemporané


Cette attitude va dépendre :

1. de l'âge ( ménopause )

2. du désir de grossesse

3. de la présentation clinique, paraclinique et histologique de la tumeur

Consultation pré-opératoire : désir de la patiente

information +++ (cicatrice, réintervention)


Valeur des examens complémentaires

• Echographie pelvienneTransvaginale > Abdominale

- Sensibilité : 62 - 100 % - V P P : 31 - 88 %- Spécificité : 73 - 95 % - V P N : 81 - 100 %

• CA 125 (Cut off)(femme jeune : HCG, faeto, LDH)

• (TDM - IRMM)

Risque de Malignité (RMI) Jacobs I and allBr. J. Obstet. Gynecol. 1990


Evaluation préopératoire des patientes :

1) Faible risque de malignité« apparence de bénignité »

2) Risque modéré de malignité« suspicion de malignité »

3) Evidence de malignité

Risque

de

malignité

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur en évidence de malignité

Laparotomie (médiane) ? Laparoscopie?

T. résécable avec résidu < 1cm T. non résécable

Examen extemporané : confirmation histo du g de T invasive

HTNC Chambre implantable omentectomie ( chimio néoadjuvante) curage iliaque et lomboaortique +/_ exérèse viscérale appendicectomie

Tumeurs ovariennes : valeur de l'extemporanée

En cas de cancer invasif :

VPP 100% VPN : 95.3%

Spécificité : 100% Sensibilité : 86%

( Obiakor I et coll. Gynecol Oncol 1991 )

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur bénigne ou suspecte

Plus de 90% des tumeurs annexielles sont bénignes.

La laparoscopie est le « gold standard » dans la prise

en charge des masses annexielles mais … elle reste

discutée dans le traitement du cancer de l'ovaire car :

1) Etudes experimentales situations cliniques

2) Pas d'essai controlé sur la survie

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes Précautions laparoscopiques

• Pas d'aspiration des kystes

• Pas de morcellation des tumeurs solides

• Kystes > 10 cm

• Tumeurs adhérentes à la paroi pelvienne

• Extraction dans un sac

• Pas de traumatismes des orifices de trocarts (trocarts à la paroi)

• Exsuffler le pneumopéritoine avant l'ablation des trocarts

• Fermer le péritoine et la paroi des orifices

• Résultats anatomopathologiques en "urgence"

? laparotomie

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur suspecte

L'intervention débute par une laparoscopie :

Cytologie péritonéale

Exploration pelvis et cavité abdominale

Biopsie et … examen extemporané (kyste, annexe) ( dans les T. invasive : VPP 100%, VPN 95%

Spéc. 100%, Sens. 86%)

Bénin Douteux Tolm Cancer invasif Le traitement dépendra également de l'âge et du désir de grossesse

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs ovariennes : tumeur suspecte

Attitude après l'examen extemporané

Benin ou douteux Cancer invasif

« urgence oncologique »

- lavage arrêt de l'intervention chirurgie de staging

- cytologie chirurgie définitive de

staging ultérieure chirurgien oncologue - Exsufler le pneumopéritoine avant l'ablation des trocarts

- Fermer le péritoine et les orifices de trocart

Histologie définitive le plus rapidement possible

immédiate

Attitude pratique en cas de tumeur maligne

Chirurgie définitive Chirurgie immediate de staging ultérieure de staging

- Delai < 2 - 3 semaines ?

- Excision des orifices de trocarts

- HTNC

- Lymphadenectomie iliaque et lombo-aortique

- Omentectomie

- Appendicectomie

par laparotomie (laparoscopie ?)

Chirurgien Oncologue

Attitude pratique dans la prise en charge des tumeurs

ovariennes en cas de désir de grossesse

Le traitement conservateur…

…en cas de cancer invasif ne peut s'envisager que dans les stades Ia

…en cas de TOLM possible quel que soit le stade

(75 à 85 % des TOLM sont diagnostiquées au stade I 1/3 ont moins de 40 ans

seulement 19 % des TOLM sont des stades III )

Femmes non ménopausées désireuses de conserver une

fertilité : Lésion unilatérale Stade Ia

Kystectomie (pas de végétations exokystiques)

Annexectomie (annexe controlatérale normale)

Biopsie ovaire controlatéral ?

Examen extemporané

a priori béninPas de conclusion

limite de malignité

malin

Cytologie de fin d 'intervention

Omentectomie infracoliqueBiopsie péritonéale dirigée

Chirurgie de staging conservatrice

Femmes non ménopausées désireuses de conserver

une fertilité : Lésion bilatérale Stade Ib

Extemporané : il pourrait s'agir d'une TOLM = Chirurgie du Pari

kystectomies multiples

ovariectomie unilatérale + kystectomie controlatérale

( ? Cryoconservation ovocytes,ovaires ? )

L'anapath. définitive confirme le diagnostic de TOLM

Bilan des lésions

TUMEUR OVARIENNE(Echographie – Doppler , Marqueurs +/- TDM)

Apparence de bénignité Suspecte Evidence de malignité

Attendre 1 à 2 mois COELIOSCOPIE LAPAROTOMIE

EXAMEN EXTEMPORANE

Bénin Doute TOLM Cancer invasif

Kystectomie HTNC Désir de grossesse HTNC ou Omentectomie Omentectomieannexectomie Appendicectomie Appendicectomie

Curage

Traitement conservateur

Stade indifférent si IA

ANATOMOPATHOLOGIE DEFINITIVE

Réintervention si nécessaire Patiente prévenue


CONCLUSION

• Information de la patiente

• Laparoscopie = traitement de référence obéir à des règles précises

• Rôle de l'extemporanée

• Possibilité de traitement conservateur

• Chirurgie oncologique

CHIRURGIE DES STADES III ET IV

• Reliquat tumoral: facteur pronostique le plus important dans les TEO de stade avancé (Bristow)

• Trois niveaux de dissection :– Standard : HTNC + Omentectomie + Curages pelvien et lombo-

aortique + Appendicectomie

– Radical : Standard + Résection monobloc du recto-sigmoïde

– Supra-radical : Radical + autres resections digestives, splénectomie, péritenectomie extensive …

CHIRURGIE DES STADES III ET IV

• Chirurgie supraradicale avec résection complète : -

faisable dans 30 à 70% des cas - dépend de l’expérience du chirurgien +++

Chirurgien facteur pronostique en lui-même

• Mais chirurgie source de complications majeures (30% à 35%)

Place de la chimiothérapie néo-adjuvante

CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE DANS LES TEO

• Van der Burgh 1995 : seules études prospectives Redman 1994 : randomisées comparant un groupe Rose 2002: chimiothérapie néo-adjuvante seule vs

chimiothérapie + chirurgie.

• Études de faisabilité de la chimiothérapie première suivie d'une chirurgie d'intervalle (Lawton 1989, Lim 1993, Surwit 1996, Ansquer 2001).

• Études comparatives sans appariement (Vergote 1998, Schwartz 1999).

• Deux études avec appariement comparant chirurgie d'intervalle / chirurgie initiale (Jacob 1991, Morice 2003).

CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE DANS LES TEO

• Survie similaire • Mais morbidité moindre meilleure qualité de vie

Sélection des patientes ? – Indications de la néochimiothérapie– Evaluation de la résécabilité Gestes minimum à faire ?

EXAMENS POUR SÉLECTIONNER LES MALADES

AVEC UNE MALADIE "INRESECABLE" D'EMBLEE

Examen biologique : Ca 125

Examen radiologique : TDM

PET Scan

Chirurgie

CA 125 : Étude de Chi et al. (2000)

CA 125 chez 100 patientes (stade III) ayant bénéficié d'une chirurgie.

Chirurgie optimale ( 1 cm) - CA 125 < 500 u/ml

33 / 45 (73 %)

- CA 125 > 500 u/ml 12 / 55 (22 %)

Sensibilité = 78 % VPP = 78 % Spécificité= 73 % VPN = 73 %

TOMODENSITOMETRIE

Nelson Meyer Forstner Taieb Bristow

1993 1995 1996 2000 2000

Sensibilité % 92 % 58 % 50 % 91 % 100 %

Spécificité % 79 % 100 % 100 % 95 % 85 %

TOMODENSITOMETRIE

Étude de Bristow (Cancer 2000) : score 13 points étudiés

Éléments les plus évocateurs de "non résécabilité" Épaississement péritoine

Implants 2 cm

Implants grêle 2 cm

Mésentère envahi 2 cm

Epiploon envahi (estomac, rate)

Extension pelvienne

Ganglions supra-rénaux

PET Scan (Rose 2001)

• 22 patientes rémission complète après 6 cycles

chimiothérapie

second look après PET Scan

– Sensibilité : 10 %

– Spécificité : 42 %

PLACE DE LA CHIRURGIE

• La résécabilité dépend de l'extension mais sans doute également de l'agressivité "biologique" de la tumeur

• La résécabilité est appréciée au moment de sa réalisation :

Laparotomie Laparoscopie ?

AVANTAGES DE LA CHIRURGIE / SCANNER

• Permet une évaluation de l'extension péritonéale initiale plus fiable.

• Permet de réaliser des gestes biopsiques (ovariectomie ou biopsies épiploïques).

• Permet de comparer, avec une analyse morphologique la chimio-sensibilité de la tumeur + + + (après 3 cures)

SITE PRIVILÉGIÉ D'ÉTUDE DU TDM / CHIRURGIE

• Parenchyme profond (hépatique, rate, poumon)

• ACE

• Rétro-péritoine (ganglions supra-rénaux)

• Coupoles diaphragmatiques

• Pédicule hépatique

CHIRURGIE : LAPAROSCOPIE POUR ÉVALUER

LES CRITÈRES DE NON RESECABILITE

Étude multicentrique française (Cancer 2001)

• 33 laparoscopies

• Pas d'incidents liés à la laparoscopie

• Mais métastases sur sites de trocart

AVANTAGES :

LAPAROSCOPIE / LAPAROTOMIE

• Suites postopératoires plus simples.

• Délai mise en route de la chimiothérapie plus court + + +

TOPOGRAPHIE DONT L'ÉTUDE EST

PRIVILÉGIÉE LORS DE LA LAPAROSCOPIE

• Péritoine pelvien et abdominal

• Epiploon

• Coupole

• Intestin grêle

• Côlon

• Rate

TOPOGRAPHIE INACCESSIBLE

LORS DE LA LAPAROSCOPIE

• ACE (pancréas)

• Rétro-péritoine

• Parenchyme profond (hépatique, rate, extra-abdominal)

• Pelvis (quand recouvert par de la carcinose et les anses

grêles et intestinales).

INDICATIONS DE CHIMIO NEO-ADJUVANTE

• État général précaire, debulking non envisageable.• Atteinte d'organes "non résécables":

– gg. LA supra-rénaux,– pancréas,– estomac,– mésentère,– pédicule hépatique,– méta-hépatique ou pulmonaire.

• Atteinte d'organe avec résection possible mais morbidité "cumulée"

– rate,– envahissement > 1 segment digestif,– coupole.

GESTES MINIMA A FAIRE

• Aucun en dehors des biopsies laparoscopie

• Annexectomie bilatérale

Aucun argument mais :

diminution du volume tumoral

action de la chimiothérapie

laparotomie médiane sous-ombilicale

DUREE DE LA CHIMIOTHERAPIE

6 cures ?

Réduction tumorale lors du "second look"

Résultats discordants… efficace si réduction complète

3 cures

Appréciation correcte de la chimiosensibilité

Moins de toxicité poursuite après la chirurgie


Stade III ou IV TDM Thorax Abdomino-Pelvien + Coelio

Debulking 3 curesréalisable

TDM

Progression Stable Réponse

Pas de chirurgie A discuter Chirurgie (2ème ligne de au cas d'intervalle chimio) par cas

(Chirurgie au maximum radicale et résidu < 1 cm)

Documents

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