e.mail : rvillet@hopital-dcss.org

Richard Villet

18 rue du Sergent Bauchat

75012 Paris

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN

Professeur Richard VILLET

Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon

Email : rvillet@hopital-dcss.org

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN

Qualité de la mammographie dépistage ….

Lésions palpables non palpables

Evidence de classification extempo impossible malignité ACR ? repérage après prélèvement ?

Triplet diagnostique Macrobiopsie Cytologie

Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal). Correspondance avec le système BIRADS de l ’American College of Radiology (ACR)

CLASSIFICATION ACR

ACR 1

ACR 2

Anomalies typiquementbénignes (ni surveillance ni examen complémentaire)

ACR 3

Anomalies probablement bénignes(surveillance à court termeconseillée)

Mammographie normale

- Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)- Ganglion intramammaire- Opacité(s) ronde(s) : kyste(s) typique(s) en échographie- Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux)- Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture- Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vasculaires, etc.)- Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques- Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses

- Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé.- Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome- Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidiennes en échographie- Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse

ACR4Anomalie indéterminéeou suspecte (vérification histologique)

ACR 5Anomalie évocatrice d’un cancer

- Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds ni ovales- Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses- Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses- Image(s) spiculée(s) sans centre dense- Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume- Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable- Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutif(s)

- Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées- Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique- Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité- Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifica- tions dont la morphologie et la distribution sont devenues suspectes- Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers- Opacité spiculée à centre dense

CANCER DU SEIN ET ACR

ACR Systématique Diagnostique N = 47 651 N = 6 152

1 0.1 % 0.5 %

2 0.1 % 0.6 %

3 0.8 % 1.4 %

4 13.6 % 19.1 %

5 60.5 % 85.1 %

0 0.6 % 4.4 %

Poplack 2000

PROBABILITES DU CANCER DU SEIN

Age ACR 1 et 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5 % % % %

30-39 0.02 1 9 5740-49 0.04 2 30 8750-59 0.04 5 39 9260-69 0.08 7 54 90 70 0.10 7 63 97

Classification ACR et décision de prélèvement

• ACR 1 et 2 : surveillance• ACR 4 et 5 : nécessité d'une histologie• ACR 3 : Surveillance clinique et radiologique

ou Macrobiopsie si : - facteurs de risque élevés

- surveillance impossible - âge > 70 ans - discordance / autres examens sénologiques - début ou désir de grossese

CANCERS APPARUS DANS LA SURVEILLANCE DES ACR 3 : 4 533 images

Microcalcifications isolées 0.4

Microcalcifications généralisées 1.4

Opacité unique bien circonscrite 0.6

Opacités multiples bien circonscrites 0.2

Asymétries localisées 0.3

Autres 0

% cancer

Sickles et Varas

Méthodes de prélèvement

• Ponction à l'aiguille : cytologie

• Drill – biopsie

• Micro – biopsie "standard" (core biopsy)

• Biopsie avec aspiration : macro-biopsie (large core vacuum assisted biopsy)

• Biopsie – Exérèse ( large core excisional biopsy)

1990

Histo - logie

Aiguille 20 à22 G

Méthodes de guidage

• Mammographie : Système accessoire

Système avec table dédiée

• Echographie : Microbiopsie standard sous contrôle échographique

Système HH

Système Accessoire

Table dédiée

Assise Procubitus(opérateur gêné par la tête) Plus stable (plus pratique)! Arthrose cervicale ou déformation vertébrale

Malaise vagal La patiente ne voit pas l’examenGlissement du sein Ponction à 360° mais région axillaire etpréthoracique moins accessible

Faible coût X 8Encombrement d’un + + +mammographe standardPermet les micro biopsies avec aspiration et les macro biopsies

PAT IENTE

APPAREIL

Comparaison système

dédiéaccessoire

Méthodes de guidage

• Prélèvements guidés par échographie

– Sonde à balayage linéaire de 7.5 ou 10 mégaHertz

– Abord tangentiel ou oblique

• … Appareil dédié à la pathologie mammaire (Mammotome* HH)

Macrobiopsies

échoguidées

Matériels de prélèvement

• Matériel pour biopsie avec aspiration– Mammotome (1995)

• Biopsys Ethicon Endo Surgery Breast Care• Table dédiée FISCHER (LORAD)• Guidage échographique (Mammotome HH)• Aiguille 14, 11, 8 Gauges

– MIBB (Minimal Invasive Breast Biopsy) (1999)• USSC - Autosuture• Table dédiée LORAD• Aiguille 8 Gauges (3 mm)

Macrobiopsies guidées par stéréotaxie

Macrobiopsie Macrobiopsie 11 G 14 G

94 mg 37 mg

Biopsie 14 G

18 mg

M BAA 8 G 150 mg

Réponse 3 : 90 mg

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN

Après le diagnostic de cancer confirmé histologiquement par macrobiopsie ou biopsie chirurgicale, l'attitude thérapeutique dépend :

1. du type histologique de la lésion

2. de l'étendue des lésions et en particulier des microcalcifications

3. de la morphologie du sein et du désir de la patiente

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEIN

CANCER LOBULAIRE IN SITU

• microcalcifications = découverte du CLIS

• attitude fonction du contexte :

- Surveillance ( exérèse complète, absence d'autres facteurs de risque)

- Reprise chirurgicale

APRES MACROBIOPSIE DU SEIN

• Disparition de l'image dans 13 à 48 % des cas

• 58 à 93 % si la lésion < 5 mm

• Après disparition de l'image 75 % des exérèses chirurgicales sont positives *

• L'analyse histologique des carottes ne permet pas d'établir le VNPI qui inclut la taille de la lésion et l'analyse des berges

* L. LIBERMAN ; Radiol Clin North Am 2000

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUESDU SEIN

CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )

Reprise chirurgicale : zonectomie ou mammectomie avec conservation + ou - large de la peau,

+ ou - reconstruction immédiate

Contrainte :

• retrouver la lésion clip dans la zone biopsiée

• voie d'abord mastectomie secondaire

• qualité de l'exérèse pièce non fragmentée, berges

CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )

Qualité de l'exérèse :

Plus étendue que la zone des microcalcifications (plus facile en profondeur que latéralement )

Corrélation taille du foyer radiologique / taille des lésions histologiques :8 % de divergence pour les comédoK47 % " " K micropapillaire ou cribriforme

jusqu'à 20 mm dans 44 % des cas 1

Intervalle de zone saine > 10 mm : 8 % des cas 2

Berge > 3 mm au minimum

Zonectomie Mammectomie avec conservation cutanée ablation du mamelon + reconstruction

immédiate1 R. Holland et coll. Lancet 19902 D. Faverly et coll. Semin Diagn Pathol 1994

CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE

• Radiothérapie

• Chimiothérapie

• Hormonothérapie

100 % de guérison

CANCER CANALAIRE IN SITU (CCIS) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRERADIOTHERAPIE : RÉSULTATS À 12 ANS NSABP

Tumorectomie Tumorectomie + RT N = 403 N = 410 P

Récidives 124 31.7 % 61 15.7 % <5 10-6

Mammaires

Invasives 66 16.8 % 29 7.7 % 10-4

Intracanalaires 57 14.6 % 32 8 % 0.001

Controlatéraux 18 30 0.26

Survie 45 86 % 43 87 % 0.8

Fisher B, Costantino J, Redmond C et al - Clin Oncol 1998

CANCER CANALAIRE IN SITU (CCIS) TRAITEMENT COMPLEMENTAIRERADIOTHERAPIE : RÉSULTATS À 4 ANS DE L'ESSAI DE L'EORTC

Tumorectomie Tumorectomie + RT

N = 503 N = 507 P

Récidives 83 16 % 53 9 % 0.005Mammaires

Invasives 40 8 % 24 4 % 0.04

Intracanalaires 44 8 % 29 5 % 0.06*

Controlatéraux 8 1 % 21 3 % 0.01**

Survie 12 99 % 12 99 % 0.94

Bijker N, Peterse JL, Fentiman IS et al Clin Oncol 2001

CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE

HORMONOTHERAPIE

• La relecture du NSABP B24

• Tamoxifène et prévention

Le Tam n'agit que sur les RE+ plus à titre préventif ? effets secondaires ?

Ca. sein(tous évts) RR p

ER+ 0,41(59 %) 0,0002

ER- 0,80 (20 %) 0,51

Placebo

69 CCIS

15,9/1000

TAM

35 CCIS

7,7/1000

P < 0.02

CANCER CANALAIRE IN SITU ( CCIS )TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE

• La radiothérapie représente le standard thérapeutique des CCIS opérés par chirurgie conservatrice avec des berges saines

• Il n'y a aucune indication de chimiothérapie

• L'hormonothérapie reste discutée plus à titre préventif que curatif

Carcinome invasif

Traitement classique des CI : Tumorectomie + Curage Axillaire … mais 70 % des cancers infracliniques sont des T 1a ou CCIS

EXERESE GLANDULAIRE

ZONECTOMIE MASTECTOMIE

• Etendue des microcalcifications

• Découverte d'une invasion sur la pièce d'un CCIS

• Reprise pour marges insuffisantes

Intérêt des microbiopsies ?

CURAGE AXILLAIRE

Impact of core biopsy on the surgical management

of impalpable breast cancer L Liberman, AJR, 1997.

• 90 patientes avec micro-biopsie et 107 patientes avec biopsie chirurgicale

• Procédure chirurgicale en un temps :– 84% après micro-biopsie– 29% après biopsie chirurgicale

• Marge d’exérèse positive :– 8% après micro-biopsie– 54% après biopsie chirurgicale

Large-core needle biopsy of nonpalpable breast cancers.

The impact on subsequent surgical excisions D. N. Smith Arch Surg 1997

• 677 patientes ayant eu un cancer du sein infra-clinique diagnostiqué par micro-biopsie versus biopsie chirurgicale

• Nombre d’interventions :– 1.25 après micro-biopsie– 2.01 après biopsie chirurgicale

Mammographically detected breast cancer. Benefits of stereotactic core

versus wire localization biopsy. Yim. Ann Surg 1997

• 52 patientes avec carcinome invasif du sein dont 21 avec micro-biopsie et 31 avec biopsie chirurgicale

• Marge d’exérèse– Positive dans 55 % après BC et 0 % après MB– Patientes avec traitement conservateur : réexcision

dans 74 % après BC et 0 % après MB– Coût réduit de 1000 $ après MB/BC

Envahissement axillaire dans les carcinomes invasifs infracliniques

Références Effectif pT1a N+

pT1b N+

pT1c N+

Lebouedec 1996

206 0 % 5.8 % 10.7 %

Ciatto 1994 427 0 % 7 % 13 %

Barth 1997 117 3 %

Tabar 1999 (dépistage)

2468 2.8 % 7.7 % 28.8 %

Dowlatshahi 1995

133 5 % 10 % 27 %

Carcinome invasifAttitude vis à vis du creux axillaire

• Classique (…fonctionnel )

• Abstention : T1a ( grade 1, EV- )

• Ganglion sentinelle ( oui mais…)

Pronostic des cancers inférieurs à 10 mm *

Survie à 10 ans > 90 %

Age < 40 ans : mauvais pronostic

Rôle des récepteurs faible sur la survenue des métastases

Récidive locale : 2 % pT1a versus 9.5 % pT1b

mauvais pronostic des récidives précoces 44 % de métastases à 10 ans

Métastases : pT1a 0 %

pT1b à 10 ans : pN- 12.6 % ; pN+ 22 %

* Stratégies de prise en charge des cancers du sein de moins de 10 mm

XXV émes journées de la SFSPM. Nice 2003

CANCER INVASIF : TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE

• Radiothérapie : toujours après tt conservateur

• Hormonothérapie : en cas de RE+ ( action homo et controlatérale )

• Chimiothérapie : 47 essais ( 1800 Femmes )

bénéfice à 10 ans : SSR SG

en mois avant 50 ans 10.3 5.4

après " " 6.8 2.9

Recherche de facteurs pronostiques plus pertinents

Prescription individuelle

B.Cole et coll Lancet 2001

PRISE EN CHARGE DES LESIONS INFRACLINIQUES DU SEINConclusion

• Le pronostic est excellent mais nécessite une prise en charge rigoureuse

• Les microbiopsies assistées par le vide améliorent celles-ci

• Qualité de toutes les étapes de la prise en charge :

Biopsie - indication : décision d'équipe ( radiologue, oncologue, chirurgien, anatomopathologiste)

siège, nombre des sites à ponctionner

- réalisation : taille de l'aiguille, marquage du site, radiographie de la pièce, du sein - histologie - compte-rendu et suivi Traitement

- qualité de l'exerèse - personnalisation des traitements complémentaires