Quoi de neuf

Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2009 ? Partie 3 : anaphylaxie,allergie cutanée, alimentaire, médicamenteuse et aux insectes

(une revue de la littérature internationale de fin 2008 à fin 2009)

What’s new in pediatric allergology in 2009? Part 3: Anaphylaxis, cutaneous, food, drug andinsect allergy (a review of the international literature from late 2008 to late 2009)

C. PonvertService de pneumologie, allergologie et dermatologie, département de pédiatrie, université Paris-Descartes, hôpital Necker–Enfants-malades,

149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France

Reçu le 13 septembre 2011 ; accepté le 13 septembre 2011

Disponible sur Internet le 4 octobre 2011

Résumé

Les études publiées en 2009 dans le domaine de l’anaphylaxie et des allergies cutanées, alimentaire, médicamenteuse et aux insectes chezl’enfant sont trop nombreuses pour que, même en se limitant aux études les plus intéressantes, il soit possible d’en faire un résumé de 250 mots. Lelecteur est donc invité à « jeter un coup d’œil » sur le dernier chapitre de cet article (Conclusion), avant de « se plonger avec délectation » dans lalecture complète de ce « Quoi de neuf en allergologie pédiatrique ? ».# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Allergie alimentaire ; Allergie cutanée ; Allergie médicamenteuse ; Anaphylaxie ; Enfant ; Venins d’insectes

Abstract

Numerous studies in children with anaphylaxis and (suspected) cutaneous, food, drug and insect allergy have been published in 2009. It is notpossible to summarize these studies in 250 words. The reader is invited to ‘‘have a glance’’ at the conclusions of this article before an ‘‘enjoyable’’reading of this ‘‘What’s new in pediatric allergology in 2009?’’.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Key words : Anaphylaxis; Child; Cutaneous allergy; Drug allergy; Food allergy; Insect allergy

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Revue française d’allergologie 51 (2011) 576–598

1. Allergie cutanée

Les enfants atteints de dermatite atopique (DA) sont souventsensibilisés à des trophallergènes et aéro-allergènes divers. Honet al. [1] ont effectué des prick-tests aux trophallergènes et aéro-allergènes courants chez 90 enfants et adolescents atteints deDA, et comparé les résultats avec ceux obtenus chez 29 enfantsconsultant pour des manifestations cutanées diverses, sansrapport avec une DA (urticaire, vitiligo, dermite de contact,gale, etc.). Les sensibilisations les plus fréquemment détectéeschez les enfants témoins et les enfants atteints de DA ont les

Adresse e-mail : claude.ponvert@nck.aphp.fr.

1877-0320/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.reval.2011.09.005

sensibilisations aux acariens domestiques et à l’arachide. Cessensibilisations ont été significativement plus fréquentes chezles enfants atteints de DA, chez lesquels ont également étédétectées des sensibilisations au lait, que chez les autresenfants. Enfin, le taux de sensibilisation a globalementaugmenté avec l’âge des enfants. De Benedictis et al. [2] ontdéterminé les scores de DA (SCORAD), les taux des IgEsériques totales et les taux des IgE sériques spécifiques denombreux trophallergènes et aéro-allergènes chez plus de2200 nourrissons, tous atteints de DA, et issus de l’étude EarlyPrevention of Asthma in Atopic Children (EPAAC), dans le butde comparer les sensibilisations détectées dans les divers payset régions du monde. Globalement, 55 % des enfants ont étésensibilisés à au moins un allergène, mais le taux de

és.

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sensibilisation a considérablement varié d’un pays à un autre.Les taux de sensibilisation les plus élevés ont été observés enAustralie (83 %), en Angleterre (79 %) et en Italie (76 %), et lestaux les plus faibles en Pologne et en Belgique (34,6 % danschacun de ces deux pays). Les aéro-allergènes les plusfréquemment en cause ont été les acariens, le chat, les pollensde graminées et alternaria, par ordre décroissant de fréquence.Les trophallergènes les plus fréquemment en cause ont été lelait, l’œuf et l’arachide, la répartition des sensibilisations à cesallergènes étant très variable d’un pays à un autre, alors que larépartition des sensibilisations aux aéro-allergènes a peu varié.Ces résultats, qui montrent que, chez les jeunes enfants atteintsde DA, les taux de sensibilisations aux allergènes courants,trophallergènes notamment, sont très variables d’un pays à unautre, indiquent que les résultats observés dans un pays donnéne peuvent pas être généralisés.

Si les sensibilisations et l’allergie aux aliments sontfréquentes chez les enfants atteints de DA, « l’histoirenaturelle » des sensibilisations alimentaires chez ces enfantsn’est pas bien connue. Eller et al. [3] ont effectué une étudeprospective chez 562 enfants danois, suivis de la naissancejusqu’à l’âge de six ans, dans le but de déterminer, chez cesenfants, la fréquence d’apparition de la DA et les sensibilisa-tions et allergies alimentaires associées, par des prick-tests etdes dosages des IgE sériques spécifiques des aliments courantsde l’enfant, et par des tests de provocation orale (TPO) auxaliments suspects. Au total, seuls 20 enfants ont développé uneallergie alimentaire (lait, œuf, arachide), le plus souvent auxalentours du 18e mois de vie. Parmi les 122 enfants atteints deDA, seuls 18 (14,8 %) ont développé une allergie alimentaire,IgE-médiée dans la grande majorité des cas, tandis que lessensibilisations à des aliments bien tolérés ont été trèsfréquentes. Ces résultats montrent que de très nombreuxenfants atteints de DA développent des sensibilisations auxaliments, mais que les sensibilisations pathogènes ne représen-tent qu’une faible proportion des cas.

Les sensibilisations, alimentaires notamment, détectéeschez les enfants atteints de DA peuvent être immédiates(IgE-dépendantes) ou non immédiates (dépendantes deslymphocytes T). Devillers et al. [4] ont effectué des patch-tests à lecture immédiate (skin application food test [SAFT],censé étudier les sensibilisations immédiates), des patch-tests àlecture retardée et des dosages des IgE sériques spécifiques dulait, de l’œuf (cru et cuit) et de l’arachide chez 148 enfantsatteints de DA plus ou moins sévère. Les résultats ont étécomparés à ceux des TPO ou des tests d’éviction/réintroductioneffectués avec les aliments correspondants. Sur la base de cesderniers tests, une allergie alimentaire a été diagnostiquée chez23 % (œuf) à 28 % (lait, arachide) des enfants. Cinquante à75 % de ces enfants ont eu des SAFT positifs pour les alimentscorrespondants. Sauf chez les enfants allergiques à l’arachide,chez lesquels ils ont permis d’identifier un nombre nonnégligeable d’enfants chez lesquels les SAFT étaient négatifs,les dosages des IgE sériques spécifiques et les patch-tests n’ontprésenté qu’un intérêt additionnel très limité. Les auteursconcluent que, sauf en ce qui concerne l’arachide, les dosagesdes IgE sériques spécifiques et les patch-tests sont en principe

inutiles chez les enfants ayant un SAFT positif au lait ou àl’œuf. Il est toutefois bien difficile, dans cette étude, d’apprécierla sensibilité et la spécificité respectives des trois tests utilisés,et il est bien possible que, si les auteurs s’étaient initialementfocalisés sur les prick-tests et/ou les dosages d’IgE sériquesspécifiques, et les patch-tests, l’intérêt diagnostique additionneldes SAFT serait devenu négligeable. Les patch-tests auxaliments sont couramment effectués chez les enfants atteints deDA et/ou de symptômes digestifs évoquant une hypersensibilitéalimentaire non immédiate. Toutefois, la sensibilité et laspécificité de ces tests varient considérablement d’une étude àune autre, probablement du fait de leur absence destandardisation. Ballabio et al. [5] ont comparé, par sodiumdodecyl-sulfate polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE), la qualité allergénique du lait et de l’œuf frais avecla qualité d’extraits allergéniques pour patch tests d’atopieproposés par certains laboratoires. Le nombre des bandesallergéniques et leur épaisseur ont été identiques dans lesaliments frais et dans les extraits commerciaux. Les auteurssuggèrent donc que des extraits alimentaires, commercialiséspar des laboratoires après qu’ait été contrôlée leur qualitéallergénique par SDS-PAGE, pourraient permettre une meil-leure standardisation des patch-tests d’atopie aux aliments, et,ainsi, pourraient permettre une harmonisation des conditions deréalisation de ces tests.

La production des IgE est sous le contrôle de gènes codantpour des cytokines diverses, interleukine-13 (IL-13) notam-ment. Certains allèles ou variants des gènes codant pour l’IL-13 sont associés à des taux élevés d’IgE sériques totales chez lespatients atopiques, mais on ignore si cette association affecteaussi les taux des IgE sériques spécifiques. Dans une étudeayant porté sur 453 enfants atteints de DA, tous issus de l’étudeEarly Treatment of the Atopic Child (ETAC), Zitnik et al. [6]montrent que les taux des IgE sériques totales sont signi-ficativement plus élevés chez les enfants homozygotes pourl’allèle 130Q du gène de l’IL-13 que chez les enfantshétérozygotes 130Q/130R ou homozygotes pour l’allèle130R. Ils montrent aussi que ces deux allèles sont positivementet significativement associés à un risque élevé de sensibilisationprécoce aux aliments, œuf notamment. Ces résultats suggèrentdonc fortement que le polymorphisme des gènes codant pourl’IL-13 affecte non seulement la production des IgE totales,mais aussi celle des IgE spécifiques.

La majorité des enfants atteints de DA liée à une allergiealimentaire, au lait ou à l’œuf notamment, guérit de son allergiealimentaire avant la fin de la quatrième ou cinquième année devie, sous régime d’éviction. Des prick-tests négatifs à cesaliments et/ou des taux faibles d’IgE spécifiques, au moment dudiagnostic, seraient associés à un pronostic évolutif favorable.Tomicic et al. [7] ont inclus 89 nourrissons, tous atteints de DAliée à une allergie alimentaire prouvée par les tests d’éviction/réintroduction ou les TPO, dans une étude prospective destinéeà déterminer les facteurs susceptibles de prédire une guérison,de quatre à cinq ans, sous régime d’éviction. Les chances deguérison ont été significativement plus importantes chez lesenfants ayant des prick-tests négatifs, des taux élevésd’IgG4 sériques spécifiques et/ou un rapport IgG4/IgE sériques

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spécifiques élevé. Contrairement à ce qui est prôné danscertains pays du Nord, du Centre et de l’Est de l’Europe, lesIgG4 spécifiques, non seulement ne permettraient pas de porterun diagnostic d’allergie alimentaire, mais seraient plutôt un bonfacteur prédictif de guérison.

La peau des patients atteints de DA est volontiers coloniséepar des staphylocoques dorés, et de nombreuses études ontmontré que cette colonisation jouait un rôle important dans lapathogénie de la DA. Lebon et al. [8] ont effectué desécouvillonages nasals, à la recherche de stapylocoques dorés,chez 1079 enfants hollandais suivis de la naissance jusqu’àl’âge de deux ans, aux âges de un, cinq, six et 14 mois. Lesrésultats ont été corrélés au développement d’une DA et à lagravité de cette DA. La mise en évidence de staphylocoquesdorés dans les sécrétions nasales à l’âge de six mois a étéassociée à un risque significativement accru de DA pendant lapremière et la seconde année (x 2,13–2,88), ainsi qu’à un risqueaccru de DA grave pendant la même période (x 3,27). Le risquede DA grave a encore été plus important chez les enfants chezlesquels des staphylocoques dorés avaient été détectés dansplusieurs des trois prélèvements effectués jusqu’à l’âge desix mois (x 4,29). On regrette un peu que les auteurs n’aient pascomparé leurs résultats avec ceux d’une étude de lacolonisation cutanée par le staphylocoque doré. Quoiqu’il ensoit, ces résultats confirment l’existence de relations étroitesentre colonisation par le staphylocoque doré et DA du jeuneenfant. Les staphylocoques dorés libèrent des substances qui,comme les entérotoxines A, B, C et D, et la toxic shocksyndrome toxin-1 (TSST-1), exercent des effets pro-inflamma-toires, mais possèdent aussi des propriétés antigéniques/allergéniques. Diverses études ont montré que près de 80 %des patients atteints de DA, grave notamment, produisaient desIgE spécifiques de ces substances, mais peu d’études ont étéeffectuées chez des enfants atteints de DA bénigne àmodérément sévère. Dans une étude ayant porté sur 50 enfantsaméricains atteints de DA, Ong et al. [9] montrent que des IgEspécifiques des antigènes/allergènes staphylococciques sontdétectables, à des taux plus ou moins élevés, dans le sérum de38 % des enfants atteints de DA bénigne, et dans le sérum de63 % des enfants atteints de DA modérément sévère. Cesrésultats, qui restent à confirmer sur un nombre plus élevéd’enfants, suggèrent que les sensibilisations IgE-dépendantesaux antigènes/allergènes staphylococciques sont fréquenteschez les enfants atteints de DA, même lorsque leur DA est peugrave. Compte tenu de la relation observée entre le taux desensibilisation des enfants à ces antigènes/allergènes et lagravité de la DA, ils confirment aussi la notion selon laquelle lessensibilisations aux antigènes/allergènes staphylococciquesjouent un rôle dans la physiopathologie de la DA.

Certaines études ont suggéré que l’augmentation de laprévalence de la DA pendant les dernières décennies pourrait,au moins en partie, résulter d’une augmentation de la pollutionatmosphérique, domestique et alimentaire par des polluantsdivers comme, entre autres, le plomb. Hon et al. [10] onteffectué des dosages du plomb dans le sérum de 58 enfantschinois (Hong Kong) atteints de DA plus ou moins grave.Même si les taux de plomb ont le plus souvent été inférieurs au

seuil supérieur de la normale, ces taux ont été positivement etsignificativement corrélés aux taux des IgE sériques totales et àla gravité de la DA. Ils ont également été plus élevés chez lesenfants traités par des médecines traditionnelles chinoises quechez les enfants traités classiquement. Ces résultats permettentdonc de suggérer que, au moins dans une certaine mesure, desexpositions fortes et/ou répétées au plomb pourraient favoriserles risques de DA et de gravité de la DA chez l’enfant.

La DA de l’enfant nécessite des traitements longs etrépétitifs. Bien que les consensus internationaux recomman-dent, pendant les poussées de DA, l’application d’émollients ensus des dermocorticoïdes, très peu d’études randomisées ontcomparé l’efficacité des dermocorticoïdes seuls ou associés àdes émollients. Dans une étude ayant porté sur 52 enfantsatteints de DA en poussée et suivis pendant six semaines(deux semaines de traitement, puis quatre semaines d’observa-tion), Szczepanowska et al. [11] montrent qu’un traitementinitial associant des applications de dermocorticoïdes et desapplications séparées d’émollients est significativement plusefficace qu’un traitement par les dermocorticoïdes seuls,notamment en termes de durée de la rémission, de réductiondu prurit et d’amélioration de la xérose. N’oublions donc pas lesémollients, non seulement en traitement d’entretien, mais aussien traitement des poussées de DA. L’idéal serait peut-être quel’on puisse utiliser un seul produit associant des dermocorti-coïdes et un émollient. Msika et al. [12] ont étudié l’efficacitéd’un nouvel émollient, issu de la distillation de l’huile detournesol, en termes de capacité à réduire les doses decorticoïdes appliquées sur la peau des enfants atteints de DA.Pour ce faire, ils ont appliqué pendant trois semaines, sur lapeau de 86 enfants atteints de DA, des dermocorticoïdes seulsou un mélange des mêmes dermocorticoïdes, à une dose plusfaible, et de l’émollient. Au 21e jour, les résultats ont étésignificativement meilleurs chez les enfants traités par lemélange corticoïdes-émollient que chez les enfants traités parles dermocorticoïdes seuls, en termes de réduction du Scorad etd’amélioration de la qualité de vie. Outre son intérêt pratique(utilisation d’un seul produit), le mélange de cet émollient etdes dermocorticoïdes permet donc d’obtenir de meilleursrésultats pour une exposition réduite aux corticoïdes.

D’autres protocoles thérapeutiques permettraient aussi deréduire les doses de dermocorticoïdes appliquées sur la peaudes enfants atteints de DA. Dans une étude en ouvert ayantporté sur 28 enfants atteints de DA, Kubota et al. [13] montrentque, après une période initiale de traitement par lesdermocorticoïdes, une application quotidienne de tacrolimuspeut permettre d’alléger le traitement corticoïde et, à terme,peut se substituer efficacement aux dermocorticoïdes, tant entermes d’amélioration du Scorad qu’en termes d’améliorationde la qualité de vie. Dans une autre étude [14], 152 enfants etadolescents atteints de DA modérée à sévère ont reçu untraitement d’attaque par des dermocorticoïdes ou du tacrolimus0,05 %, à raison de deux applications par jour, puis, aprèsamélioration significative, un traitement d’entretien de16 semaines par du tacrolimus 0,03 % ou du placebo, à raisond’une application tous les deux jours. Si, initialement,l’amélioration de la DA a été plus rapide chez les enfants

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traités par les dermocorticoïdes que chez les enfants traités parle tacrolimus, aucune différence significative n’a été observéeentre les deux groupes d’enfants au terme du traitementd’entretien. En revanche, l’amélioration de la DA, pendant cettepériode d’entretien, a été significativement meilleure chez lesenfants traités par le tacrolimus que chez les enfants qui avaientreçu du placebo. Ces résultats confirment donc que, entraitement d’entretien, le tacrolimus est efficace chez lesenfants atteints de DA, même lorsqu’il est appliqué sur la peautrois fois par semaine. Des résultats identiques sont rapportéspar Thaçi et al. [15], dans une étude multicentrique etmultinationale ayant porté sur 267 enfants atteints de DA ettraités par le tacrolimus 0,03 %, à raison de deux applicationspar semaine.

Le pimécrolimus est un autre inhibiteur de la calcineurinequi a donné satisfaction chez les patients atteints de DA. Dansune étude multicentrique en double insu versus placebo, ayantporté sur 200 enfants atteints de DA de la face et du coucorticodépendante et/ou associée à une intolérance auxcorticoïdes, Hoeger et al. [16] montrent que, au bout dequelques mois, la crème de pimécrolimus 1 % est signi-ficativement plus efficace que le placebo en termes derégression des lésions et de rapidité d’action. Le pimécrolimuspourrait donc être une bonne alternative aux dermocorticoïdes,notamment chez les patients dépendant des et/ou intolérantsaux dermocorticoïdes. Diverses études ont par ailleurs montréque l’application biquotidienne de pimécrolimus sur les lésionsde DA était sensiblement aussi efficace que les dermocorti-coïdes, en phase aiguë, et que, toujours à raison de deuxapplications par jour, le pimécrolimus prolongeait sign-ificativement les périodes de rémission. Ruer-Mulard et al.[17] ont cherché à déterminer si, en période de rémission, uneseule application par jour de crème de pimécrolimus 1 % étaitaussi efficace que deux applications par jour. Pour ce faire,300 enfants en poussée de DA ont reçu deux applications depimécrolimus 1 % par jour pendant six semaines, puis, aprèsrandomisation, une seule ou deux applications par jour pendantles 16 semaines suivantes. Ce traitement d’entretien a étéinterrompu en cas de rémission complète, et repris en cas dedébut de récidive. Le taux de récidive a été plus élevé chez lesenfants recevant une application quotidienne de pimécrolimusque chez les enfants traités deux fois par jour (14,7 versus9,9 %), mais, en tenant compte du nombre de récidives, de leurdurée, de la durée des périodes de rémission et de diversfacteurs confondants, aucune différence statistiquement signi-ficative n’a été objectivée entre les deux groupes. Ces résultatssuggèrent donc que, en traitement d’entretien, une applicationpar jour de pimécrolimus 1 % est aussi efficace qu’uneapplication biquotidienne.

Diverses études ont suggéré que les prébiotiques et lesprobiotiques seraient efficaces chez les enfants atteints de DA.Shibata et al. [18] ont administré du kestose, un oligosaccharidedoué de propriétés prébiotiques, ou du placebo (maltose) àraison d’une prise orale par jour pendant 12 semaines, à unetrentaine de nourrissons atteints de DA. Le Scorad et desnumérations des bifidobactéries fécales de ces enfants ont étéétudiés à j0 et à la fin des sixième et 12e semaines. À la sixième

et à la 12e semaines de l’étude, le Scorad des enfants traités parle kestose a été significativement meilleur que celui des enfantsdu groupe placebo ( p = 0,004 et < 0,001 respectivement). Lenombre des bifidobactéries a augmenté dans les selles desenfants traités par le kestose, mais cette augmentation n’a étévraiment significative que chez les enfants dont le nombre debifidobactéries fécales était très faible à j0. Enfin, aucunecorrélation n’a été mise en évidence entre l’amélioration duScorad et l’augmentation du nombre des bifidobactériesfécales. Quoiqu’il en soit, ces résultats tendent à confirmerl’intérêt des prébiotiques chez les enfants atteints de DA. Enrevanche, dans une revue systématique des études publiéespendant les 20–25 dernières années et portant sur l’efficacitédes probiotiques dans la DA, Boyle et al. [19] concluent que lesrésultats de ces études sont extrêmement hétérogènes et,globalement, à une efficacité très faible, sinon nulle, desprobiotiques.

La prise en charge des enfants atteints de DA ne reposeprobablement pas exclusivement sur les médicaments etsubstances biologiques. En effet, la chronicité, avec des« coups de feu » et des périodes d’accalmie, de cette affectionn’est pas sans poser des problèmes psychologiques aux enfantset à leurs parents. Ricci et al. [20] ont dispensé, à raison d’uneséance par semaine pendant six semaines, un programmeéducatif associant un pédiatre, un dermatologue et unpsychologue, aux parents d’enfants atteints de DA. À la findu programme, les parents ont eu à répondre à un questionnairepermettant d’évaluer leurs éventuels « progrès ». Les réponsesdes parents à ce questionnaire montrent une diminution trèssignificative de leur niveau d’anxiété. Les auteurs suggèrentque, de même qu’il existe des écoles de l’asthme et de l’allergiealimentaire, il serait bon de développer des écoles de la DA.Compte tenu du développement de l’Internet, Bergmo et al.[21] ont développé un site interactif, animé par des pédiatres etdes dermatologues, destiné aux parents d’enfants atteints deDA. Pour étudier l’intérêt de ce type de site, les auteurs ontlaissé, après une formation initiale courte, libre accès à ce site àune cinquantaine de familles d’enfants atteints de DA, tandisque, parallèlement, une cinquantaine d’autres familles n’a paseu accès au site et n’a pu recourir qu’à un suivi classique parleurs médecins et dermatologues. Seuls 38 % des « élus » ontplus ou moins régulièrement consulté le site pendant les12 mois qu’ont duré l’étude. Au terme de ces 12 mois, aucunedifférence significative n’a été observée entre les deux groupesd’enfants en termes de scores cliniques, besoins médicamen-teux, nombre de consultations médicales et de passage auxurgences hospitalières pour DA. Les auteurs concluent donc àune inefficacité des sites Web dédiés dans la prise en charge desenfants atteints de DA. Il est probable que, si, comme tous lessites Internet, ces sites impersonnels peuvent aider ponctuelle-ment, ils ne peuvent en aucun cas, comme nous le savons tous,remplacer les contacts interpersonnels directs entre enfants etparents, d’un côté, et personnel soignant, d’un autre côté.

Si l’on quitte le domaine de la DA pour celui des dermites decontact, certaines études ont estimé qu’au moins 20 % desenfants étaient atteints de cette pathologie. Hammonds et al.[22] ont effectué des patch-tests à de multiples allergènes de

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contact chez 136 enfants consultant pour suspicion de dermitede contact. Soixante et un pour cent des enfants ont eu au moinsun patch-test positif à l’une des substances testées, pertinentavec la clinique dans 53 % des cas. Le risque de sensibilisationa été plus élevé chez les garçons de moins de dix ans et chez lesfilles de plus de dix ans. Les allergènes les plus fréquemmentresponsables de ces sensibilisations ont été le nickel, le cobalt,l’or et les sels de mercure. S’ils ne permettent pas de déterminerla prévalence des sensibilisations de contact dans la populationpédiatrique générale, ces résultats montrent que près des deuxtiers des enfants consultant pour suspicion de dermite decontact sont réellement sensibilisés à un ou plusieurs allergènesde contact, et que, même si la pertinence des patch-testseffectués avec ces allergènes est imparfaite, il est souhaitabled’explorer ces enfants pour prendre les mesures d’éviction/prévention appropriées. Selon les résultats de diverses études,les sensibilisations de contact aux topiques cutanés seraientparticulièrement fréquentes chez les enfants atteints de DA.Mailhol et al. [23] ont effectué des patch-tests aux émollients,antiseptiques et corticoïdes locaux, ainsi que des prick-tests auxtrophallergènes et aéro-allergènes courants, à la recherched’une sensibilisation IgE-dépendante à ces allergènes, chez641 enfants atteints de DA. Une sensibilisation à au moins unallergène de contact a été détectée chez 40 enfants (6,2 %), lesallergènes les plus fréquemment en cause étant les émollients(47,5 %), la chlorhexidine (42,5 %), l’hexamidine (7,5 %), lepivalate de tixocortol (2,5 %) et le bufexamac (2,5 %). Lesprincipaux facteurs de risque de sensibilisation aux allergènesde contact ont été la gravité (x 3,3) et l’ancienneté (x 2,7) de laDA, ainsi qu’une sensibilisation IgE-dépendante à un ouplusieurs trophallergènes et/ou aéro-allergènes (x 2,5). Cesrésultats montrent que si, chez les enfants atteints de DA, lessensibilisations aux topiques cutanés sont globalement peufréquentes, leur prévalence n’est pas négligeable, notammentchez les enfants atteints de DA grave et/ou ancienne, etprésentant une sensibilisation IgE-dépendante aux trophal-lergènes et aéro-allergènes courants. Au moindre doute, il nefaut donc pas oublier de rechercher une sensibilisation decontact aux topiques auxquels ces enfants sont régulièrementou fréquemment exposés.

2. Anaphylaxie

La prévalence de l’anaphylaxie a augmenté pendant les deuxou trois dernières décennies, cette augmentation affectant,semble-t-il, tout particulièrement les tranches d’âge les plusjeunes. Lin et al. [24] ont analysé les données informatisées dusystème de santé new-yorkais, de 1990 à 2006, en utilisantcomme mots clés allergie, urticaire, angio-œdème et anaphy-laxie, dans le but de mettre en évidence d’éventuellesmodifications des taux d’hospitalisation pour anaphylaxiegrave, en fonction du temps, chez les enfants et les adultes demoins de 20 ans. Pendant cette période, et pour cette tranched’âge, près de 2000 hospitalisations pour anaphylaxie ont étérecensées, affectant tout particulièrement les enfants de moinsde 3–4 ans et les adolescents de sexe masculin. Le tauxd’hospitalisation pour anaphylaxie est passé de 1/100 000 en

1990 à 4,7/100 000 en 2006, cette augmentation étant en grandepartie liée à une augmentation des réactions aux aliments,arachide notamment. Ces résultats confirment donc que laprévalence de l’anaphylaxie, alimentaire tout particulièrement,a fortement augmenté chez les enfants et les adolescentspendant les 20–30 dernières années.

De Swert et al. [25] ont étudié les caractéristiquesdémographiques et cliniques des enfants consultant, dans larégion de Louvain (Belgique), pour l’exploration allergologi-que d’une réaction anaphylactique, entre mai 2004 et avril2006. Soixante-quatre réactions anaphylactiques ont étérapportées par 48 enfants âgés de six mois à 15 ans, dontprès de la moitié survenues au domicile des enfants. Lessymptômes prédominants ont été cutanés (96,9 %) etrespiratoires (89,1 %), devançant largement les symptômesgastro-intestinaux (29,7 %), neurologiques (29,7 %) etcardiovasculaires (21,8 %). Les causes les plus fréquentesont été les aliments (76,4 %), loin devant les médicaments etsubstances biologiques (14,6 %) et les piqûres d’insectes(7,3 %). Dans le tiers des cas, l’allergie à la substanceresponsable était déjà connue. Enfin, au plan thérapeutique, unrecours à l’adrénaline n’a eu lieu que dans 19,3 % des cas, et,sur neuf enfants disposant de stylos auto-injectables et chezlesquels la réaction était survenue à domicile, seul un a reçu uneinjection d’adrénaline effectuée par son entourage. Cesrésultats confirment donc des données déjà connues sur lescauses de l’anaphylaxie pédiatrique, la relative rareté desréactions (potentiellement) gravissimes, et la sous-utilisation del’adrénaline auto-injectable.

La fréquence et les causes de l’anaphylaxie varient d’unerégion du monde à une autre et, dans une même grande région,d’un pays à un autre. Sheehan et al. [26] ont analysé les donnéesinformatisées du système de santé pédiatrique américain pourdéterminer l’évolution de l’incidence des réactions anaphylac-tiques, entre janvier 2003 et décembre 2007, chez l’enfant. Desdonnées fiables avaient été fournies à cette base de données par24 grands hôpitaux pédiatriques de 18 états. L’incidence del’anaphylaxie a été calculée sur la base du rapport entre lenombre de cas d’anaphylaxie et le nombre total de consulta-tions aux urgences. Sur cette base, l’incidence globale del’anaphylaxie pédiatrique a été de 0,75/1000, avec uneimportante augmentation entre janvier 2003 (0,64/1000) etdécembre 2007 (0,96/1000, p < 0,001). L’âge moyen desenfants a été de 4,1 ans, sans différences significatives selon lesexe. Les principales causes d’anaphylaxie ont été les aliments(32,2 %), les vaccins et les sérums (27,9 %) et les médicaments(25,2 %). Enfin, l’incidence de l’anaphylaxie a été signi-ficativement plus importante dans les états du nord des États-Unis que dans les états du sud (0,88 versus 0,63/1000,p < 0,001). Bien que cette étude ne permette pas de déterminerl’incidence de l’anaphylaxie dans la population pédiatriquegénérale, elle montre que, aux États-Unis, il existe un gradientnord-sud très important, dont les causes restent à élucider. Cephénomène ne peut pas résulter des différences de populationentre les états du nord et les états du sud puisque, si l’on regardeune carte des États-Unis (cf., par exemple, le site Internet :fr.academic.ru/dic.nsf/frwiki/551049), on s’aperçoit que, à

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l’exception de l’état de New York, qui est situé dans le nord, lesétats du sud sont plus peuplés que les états du nord.

Les réactions anaphylactiques biphasiques sont non excep-tionnelles, mais leur prévalence varie, selon les études, entre6 et 20 %. Les facteurs de risque de ces réactions (gravité de laréaction initiale, antécédents de réaction anaphylactiquebiphasique, traitement inadapté de la réaction initiale) ontessentiellement été étudiés chez des adultes ou dans desgroupes mixtes d’adultes et d’enfants. Mehr et al. [27] ontétudié la fréquence et les caractéristiques cliniques desréactions anaphylactiques observées chez 109 enfants ayantconsulté aux urgences et/ou ayant été hospitalisés pouranaphylaxie plus ou moins grave entre 1998 et 2003. Cent-neuf réactions ont été recensées, dont 95 (87 %) ont été simples,12 (11 %) biphasiques, et deux (2 %) prolongées, sans intervallelibre entre la réaction initiale et la réaction tardive. Les seulsfacteurs de risque de réaction biphasique identifiés ont été lenombre (> 1) des injections initiales d’adrénaline ( p < 0,01), ladose d’adrénaline initialement injectée (0,6 versus 0,1 mg/kg,p < 0,01), et l’administration intraveineuse de substituts duplasma ( p = 0,01), tous ces facteurs reflétant la gravité de laréaction initiale. Ces résultats confirment donc que, chezl’enfant comme chez l’adulte, la gravité de la réactionanaphylactique initiale, et, par voie de conséquence, lesbesoins thérapeutiques, sont positivement et significativementcorrélés au risque de réaction anaphylactique biphasique.

L’augmentation du taux de la tryptase sérique est un bonmarqueur biologique de l’anaphylaxie, qu’elle soit allergique(spécifique) ou non allergique (pharmacologique, physicochi-mique, etc.). De plus, diverses études ont montré que des tauxélevés de tryptase sérique, à l’état basal, représentaient unfacteur de risque de réaction anaphylactique, notamment chezles allergiques aux venins d’hyménoptères. Les valeursnormales de la tryptase sérique (m = 5 ng/ml, extrêmes :1–15 ng/ml) ont été établies chez des sujets adultes, mais sontinconnues chez l’enfant. Komarow et al. [28] ont effectué desdosages de la tryptase dans le sérum de 197 enfants âgés desix mois à 18 ans, consultant pour suspicion d’allergierespiratoire et/ou alimentaire. Sur la base des résultats desbilans allergologiques (prick-tests, dosages des IgE sériquestotales et spécifiques), 153 enfants ont été considérés commeatopiques et 44 comme non atopiques-non allergiques. Les tauxmoyens de tryptase sérique ont été de 3,44–3,56 ng/ml, sansdifférence significative entre les enfants atopiques et nonatopiques, ni selon le sexe et l’âge. Cependant, les taux detryptase ont été légèrement et significativement plus élevéschez les enfants de race blanche que chez les enfants de racenoire et d’origine asiatique. Une étude sensiblement identique aété effectuée chez 137 enfants français âgés de dix jours à14 ans, allergiques ou non allergiques [29]. Sauf chez lesnourrissons, atopiques notamment, de moins de 12 mois, où ilsont été élevés (8,36 � 2,93 ng/ml avant l’âge de trois mois, et3,97–4,90 2,01–2,11 ng/ml entre trois et 12 mois), les tauxsériques de tryptase ont été identiques à ceux détectés chez lesadultes (3,53–4,32 � 1,51–3,03 ng/ml), sans différencevraiment significative entre les sexes. Les résultats de cesdeux études montrent donc que, sauf chez les tout jeunes

enfants, les valeurs de référence établies chez l’adulte sont toutà fait applicables à l’enfant.

Le traitement de base de l’anaphylaxie (potentiellement)grave repose, en première intention, sur l’injection d’adrénalinepar voie intramusculaire (IM). Des stylos d’adrénaline auto-injectables sont maintenant à la disposition des parents et desenseignants, qui, en principe, devraient être à même de pouvoirles utiliser à bon escient. Joshi et al. [30] ont effectué uneenquête auprès des personnels d’une vingtaine d’écolesprimaires australiennes, dans le but de déterminer leursconnaissances théoriques et pratiques concernant l’utilisationde ces stylos. Une formation avait été dispensée dans chacunede ces écoles, mais, dans la majorité des cas, elle datait de plusd’un an. Seules 11 écoles disposaient de plans écrits d’action.Enfin, une prise en charge correcte des réactions anaphylac-tiques n’a été identifiée que dans trois écoles. Ces résultatsconfirment donc le manque de formation des personnelsscolaires à la prise en charge des réactions anaphylactiques àl’école, et incitent à développer des mesures destinées àaméliorer cette formation.

Diverses études ont suggéré que la longueur des aiguilles desstylos d’adrénaline auto-injectables n’était pas parfaitementadaptée. Stecher et al. [31] ont mesuré, par ultrasonographie,l’épaisseur de la peau de la face externe de la cuisse chez256 enfants âgés de un à 12 ans. Douze pour cent des enfants demoins de 30 kg, qui auraient donc du recevoir une injection dustylo « Junior », et 30 % des enfants de plus de 30 kg, quiauraient bénificié d’une injection du stylo 0,30 mg/0,30 ml, onteu une peau dont l’épaisseur était supérieure à la longueur del’aiguille des stylos auto-injectables d’adrénaline correspon-dants. Il apparaît donc que, dans 12 à 30 % des cas, les aiguillesdes stylos auto-injectables d’adrénaline sont trop courtes, etque, chez les enfants dont la peau est épaisse, l’injectiond’adrénaline est en fait effectuée par voie SC, et non par voieIM.

3. Allergie alimentaire

3.1. Épidémiologie et aspects particuliers

La prévalence de l’allergie alimentaire (présumée) n’est pasconnue chez les enfants finlandais. Pyrhönen et al. [32] ontanalysé les réponses des parents de près de 5000 jeunes enfantsfinlandais, âgés de un à quatre ans, à un questionnaire auquel ilsavaient eu à répondre au cours d’une visite de contrôle annuelledans un centre de protection maternelle et infantile. Près de30 % des parents ont indiqué que leurs enfants étaient peut-êtreou probablement atteints d’allergie alimentaire, tandis qu’undiagnostic médical d’allergie alimentaire n’a été porté que chez9 % des enfants. Le lait de vache a été l’aliment le plus souventincriminé. Enfin, au moins un aliment considéré commeallergisant par les parents avait été éliminé de l’alimentation deprès des deux tiers des enfants présumés allergiques. Bien quel’on ignore les conditions dans lesquelles le diagnostic médicald’allergie alimentaire avait été effectué, ces résultats confir-ment que, en Finlande comme dans de nombreux autres pays,de nombreux parents pensent que leurs enfants sont allergiques

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aux aliments et instaurent des régimes d’éviction susceptiblesd’être préjudiciables à la santé de leurs enfants. La prévalenceet les caractéristiques cliniques de l’allergie alimentaire n’ontjamais été étudiées chez les enfants turcs. Orhan et al. [33] ontquestionné les parents de 3500 enfants turcs, âgés de six à neufans, à la recherche d’une présomption d’allergie alimentaireIgE-médiée. Des prick-tests à une large batterie d’allergènesalimentaires et d’aéro-allergènes ont été effectués chez lesenfants chez lesquels était suspectée une allergie alimentaire.Enfin, des TPO ont été effectués, en double insu versus placebo,chez les enfants « volontaires » chez lesquels avait été détectéeune sensibilisation alimentaire. Le taux de réponse des parents aété de 78,2 %, et la prévalence de l’allergie alimentaireprésumée de 5,7 %. Seuls 33 % des enfants présumésallergiques se sont révélés sensibilisés à un ou plusieursaliments, dont seuls 46 % se sont révélés allergiques sur lapositivité des TPO. La prévalence de l’allergie alimentaire IgE-médiée dans la population pédiatrique étudiée a donc été de0,8 %. Enfin, les aliments les plus fréquemment en cause ont étéla viande bovine (31,8 %) et le lait de vache (18,1 %), le cacao(18,1 %), le blanc d’œuf (13,6 %) et le kiwi (13,6 %). Bien quela prévalence des sensibilisations alimentaires n’ait pas étéétudiée, puisque la recherche d’une sensibilisation occulte, nonpathogène, n’a pas été effectuée chez les enfants dont lesparents ne rapportaient pas de symptômes évocateurs, lesrésultats de cette étude montrent que la prévalence de l’allergiealimentaire IgE-médiée est sensiblement identique chez lesenfants turcs et chez les enfants des autres nationalités. Ilsmontrent aussi que le profil des allergies alimentaires desenfants turcs diffère de celui observé dans d’autres pays,confirmant ainsi la variabilité déjà rapportée dans d’autresétudes. L’épidémiologie de l’allergie alimentaire est égalementmal connue chez les enfants asiatiques. Les parents de près de4000 enfants d’origine chinoise, âgés de deux à sept ans etvivant à Hong Kong, ont répondu à un questionnaire détaillévisant à déterminer la prévalence de l’allergie alimentaire, etses éventuels facteurs de risque [34]. Le taux de réponsesfiables a été très élevé (96 %). La prévalence de l’allergiealimentaire (présumée), rapportée par les parents, a été de8,1 %, et celle de l’allergie alimentaire médicalementdiagnostiquée de 4,6 %. Les principaux aliments accusés ontété les coquillages (15,8 %), l’œuf (9,1 %), l’arachide (8,1 %),la viande bovine (6,4 %), le lait de vache (5,7 %) et les fruits àcoque autres que l’arachide (5 %). Les principaux facteurs derisque ont été le jeune âge des enfants ( p = 0,01) et desantécédents familiaux d’atopie, et notamment d’allergiealimentaire ( p = 0,02–0,001). Ces résultats montrent doncque la prévalence et les facteurs de risque d’allergie alimentairechez les jeunes enfants chinois vivant à Hong Kong sontsensiblement identiques à ceux observés chez les caucasiens.

Le statut atopique, à l’âge scolaire, des enfants ayant guéride leur allergie à l’œuf, au lait de vache ou à la farine de blé aucours des trois ou quatre premières années de vie n’est pas bienconnu. Kusunoki et al. [35] ont adressé un questionnaire auxparents de près de 15 000 écoliers japonais pour apprécier leursantécédents et leur statut clinique actuel. Le taux de réponse aété de 90 %. Une allergie (présumée) au lait, à l’œuf ou à la

farine de blé, pendant les premières années de vie, a étérapportée chez 5,4 % des enfants de sept ans et chez 3 % desenfants de 15 ans. Près de 80 % de ces enfants étaientconsidérés comme guéris de leur allergie alimentaire. Laprévalence des maladies allergiques (DA, rhinite et/ouconjonctivite allergique, asthme) a été significativement plusélevée chez les enfants rapportant des antécédents d’allergiealimentaire, même guérie, que chez les enfants ne rapportantpas de tels antécédents. Enfin, une éviction durable de certainsaliments (coquillages, sarrasin, etc.) a été retrouvée plusfréquemment chez les enfants ayant des antécédents d’allergiealimentaire, y compris guérie, que chez les autres enfants. Cesrésultats confirment donc qu’une allergie alimentaire précoce,même guérie, représente un signe précurseur d’atopie, etmontrent aussi qu’elle peut exposer les enfants à des évictionsalimentaires excessives et durables, y compris à des alimentsautres que ceux initialement accusés.

De nombreuses études ont montré que l’allergie alimentairede l’enfant avait un impact négatif sur la qualité de vie familiale(anxiété, précautions prises pour l’éviction, susceptibles deperturber la vie sociale, etc.). Quarante-six enfants atteintsd’allergie à l’arachide, leurs parents et les membres de leurfratrie ont répondu à des questionnaires adaptés visant àapprécier la qualité de vie et le niveau d’anxiété de chaquemembre de la famille [36]. D’une façon générale, cette allergiea altéré la qualité de vie et induit une anxiété chez tous lesmembres de la famille, mais c’est essentiellement chez lesenfants allergiques et leurs mères que ces altérations ont été lesplus significatives. Grâce à un entretien direct avec des enfantsatteints d’allergie alimentaire, Flokstra-de-Blok et al. [37] ontidentifié 139 items susceptibles de faire partie d’un ques-tionnaire portant sur la qualité de vie de ces enfants. Lequestionnaire ainsi élaboré a ensuite été adressé à 115 autresenfants allergiques, pour validation. Par comparaison avec unautre questionnaire standard, le questionnaire élaboré par lesauteurs s’est révélé tout à fait valide et parfaitement adapté àl’étude de l’impact de l’allergie alimentaire sur la qualité de viedes enfants, notamment en fonction du nombre d’alimentsauxquels ces enfants étaient allergiques. Les auteurs suggèrentdonc de généraliser la diffusion de ce questionnaire, jugé pluscourt et plus simple que les autres questionnaires.

Greenhawt et al. [38] ont envoyé, par Internet, unquestionnaire à près de 15 000 étudiants américains de plusde 18 ans dans le but de déterminer, dans cette tranche d’âge, laprévalence de l’allergie alimentaire (présumée) et les conduitesalimentaires des étudiants (se croyant) allergiques auxaliments. Seuls 513 étudiants (3,5 %) ont répondu auquestionnaire. Il s’est probablement agi des étudiants les plusconcernés par ce problème puisque 57 % d’entre eux étaientatteints d’une allergie alimentaire présumée ou prouvée, dans letiers des cas de type anaphylactique. Les aliments les plusfréquemment accusés étaient l’arachide et les fruits à coque, etles poissons et crustacés. Près de 50 % de ces étudiantspossédaient des stylos d’adrénaline auto-injectable, maisseulement 6,6 % les portaient sur eux en permanence, et seuls40 % étaient vraiment attentifs aux aliments qu’ils consom-maient. Le « sérieux » des étudiants (mesures d’éviction

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alimentaire, possession ou port des stylos d’adrénaline) a étépositivement corrélé à la gravité des réactions allergiques etinversement corrélé au délai entre la (dernière) réactionallergique et le moment de l’enquête. Ces résultats montrentdonc, une fois de plus, que la prise en charge de leur allergiealimentaire par les sujets jeunes est inappropriée.

De nombreuses études, essentiellement rétrospectives, ontmontré que la prévalence de l’allergie alimentaire étaitconsidérablement augmentée chez les enfants, de moins d’unà deux ans notamment, ayant bénéficié d’une transplantationhépatique. Si, dans certains cas, cette allergie a été attribuée autransfert passif d’une allergie affectant le donneur, elle a étéattribuée, dans la grande majorité des cas, aux effetsimmunomodulateurs des traitements (tacrolimus, corticoïdes)administrés pour faire tolérer la greffe. Aucune étude de« l’histoire naturelle » de cette allergie n’a, jusqu’à présent, étéeffectuée. Ozbek et al. [39] ont suivi, de façon prospective, surla base de leur histoire clinique et par des numérations-formulessanguines (NFS), des dosages des IgE sériques totales, et desdosages des IgE sériques spécifiques de 24 trophallergènes,pendant deux ans, 28 enfants ayant reçu récemment une greffede foie. Six enfants (21,5 %) ont développé une allergie IgE-médiée à un ou plusieurs aliments, lait de vache et œufnotamment, en moins d’un an dans cinq cas, et en un peu plusd’un an dans le sixième cas. Le développement de cette allergiea été précédé d’une augmentation du nombre des éosinophilessanguins et du taux des IgE sériques totales. Curieusement, lesauteurs n’évoquent pas les modifications affectant les taux desIgE sériques spécifiques des trophallergènes. Enfin, lesprincipaux facteurs de risque ont été le jeune âge (� 1 an)au moment de la greffe et une infection par le virus d’EpsteinBarr, probablement favorisée par les traitements immunosup-presseurs, après la transplantation. Les auteurs suggèrent doncque les enfants ayant reçu une transplantation hépatique doiventfaire l’objet de bilans immuno-allergologiques, à la recherchede signes précoces d’allergie et d’une infection par le virusd’Epstein Barr, notamment lorsque la transplantation a étéeffectuée avant l’âge d’un an.

On considère classiquement que les patients qui présententdes réactions généralisées à l’inhalation d’allergènes alimen-taires sont atteints d’une allergie grave à ces allergènes etdoivent être soumis à un régime d’éviction strict. Baranes et al.[40] rapportent les observations de huit jeunes enfantsatopiques, n’ayant apparemment jamais consommé d’arachide,mais ayant présenté des réactions généralisées relativementgraves lors de l’inhalation accidentelle d’allergènes d’arachide.Chez ces enfants, les prick-tests et les dosages des IgE sériquesspécifiques ont confirmé l’existence d’une sensibilisation àl’arachide. Le caractère pathogène de cette sensibilisation a étéconfirmé par la positivité des TPO, mais les doses cumuléesréactogènes d’arachide ont varié entre 50 et 500 mg, permettantainsi d’éviter, chez certains enfants, un régime d’évictionrigoureux. Ces résultats montrent donc que la survenue d’uneréaction généralisée à l’inhalation d’allergènes alimentairesn’est pas obligatoirement le témoin d’une allergie alimentaire(potentiellement) gravissime, et indiquent que le régimed’éviction doit être adapté en fonction des résultats du TPO.

Diverses études ont clairement montré que la coexistenced’une allergie alimentaire et d’un asthme représentait unfacteur de gravité de l’allergie alimentaire, mais peu d’étudesont porté sur l’influence de l’allergie alimentaire sur la gravitéde l’asthme. Vogel et al. [41] ont analysé les dossiers de72 enfants américains hospitalisés dans une unité de soinsintensifs pour crise d’asthme aiguë grave, et comparé lescaractéristiques démographiques et cliniques de ces enfants àcelles de 108 enfants traités pour asthme aux urgences, maisnon hospitalisés, et à celles de 108 autres enfants asthmatiquesn’ayant pas eu à consulter aux urgences ni à être hospitaliséspour asthme. Les risques d’hospitalisation en unité de soinsintensifs ont été significativement plus importants chez lesenfants chez lesquels les parents rapportaient des antécédentsévoquant une allergie alimentaire que chez les enfants dont lesparents ne rapportaient pas de tels antécédents ( p < 0,001–

0,004). Ils ont également été plus importants chez les jeunesenfants ( p < 0,01) et les enfants afro-américains ( p < 0,001)que chez les autres enfants. Ces résultats suggèrent donc que lacoexistence d’une allergie alimentaire et d’un asthmereprésente non seulement un facteur de risque de gravité del’allergie alimentaire, mais aussi un facteur de risque de gravitéde l’asthme.

Deux études, publiées il y a quelques années, avaient montréque certains probiotiques pouvaient induire des réactionsanaphylactiques plus ou moins graves chez les enfantsallergiques aux protéines du lait de vache, suite à unecontamination de ces probiotiques par des protéines du lait,mais la prévalence des sensibilisations aux probiotiques chezles enfants sensibilisés ou allergiques au lait est inconnue.Bruni et al. [42] ont effectué des prick-tests au lait de vache etavec divers probiotiques chez 85 enfants atteints de DA. Trentesix enfants (42,3 %) ont eu un prick-test franchement positif aulait, dont 28 (78 %) ont également réagi au Florilac1, 4(14,3 %) au Dicoflor1, et 4 (14,3 %) au Reuterin1. Deuxenfants ayant des prick-tests négatifs au lait ont très légèrementréagi à un probiotique. Il apparaît donc que les sensibilisations àcertains probiotiques sont fréquentes chez les enfantssensibilisés et/ou allergiques au lait de vache, ce qui incite,chez ces enfants, à ne prescrire des probiotiques qu’avec la plusgrande circonspection.

La proctocolite allergique induite par les protéinesalimentaires n’est pas exceptionnelle chez le nourrisson, maisa rarement été décrite chez les enfants plus âgés. Ravelli et al.[43] rapportent les cas de 16 enfants préalablement en bonnesanté, et ayant développé, entre les âges de deux et 14 ans, uneproctocolite allergique induite par les aliments. Une sensibi-lisation IgE-dépendante aux protéines du lait de vache ou àl’œuf n’a été détectée que chez trois enfants, grâce aux dosagesdes IgE sériques spécifiques. Les biopsies coliques ont montré,chez tous les enfants, une infiltration éosinophilique massive etune hyperplasie lymphoïde folliculaire focale. Sous régimeoligo-allergénique excluant le lait, l’œuf et le blé, la guérisonclinique et histologique est survenue en moins d’un an chez50 % des enfants. Même si, au plan allergologique, cette étudeest incomplète (pas de prick-tests ni de patch-tests auxaliments), ses résultats montrent que la proctocolite allergique

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induite par les protéines alimentaires peut survenir chez legrand enfant. Cette affection doit être évoquée sur dessaignements rectaux d’apparition récente, surtout lorsque cessaignements sont associés à d’autres troubles gastro-intestinaux(douleurs abdominales, nausées et/ou vomissements, diarrhée),et guérit souvent rapidement sous régime d’éviction.

Les résultats de nombreuses études ont montré que laprévalence de l’allergie à l’arachide avait augmenté pendant les20–30 dernières années. Par ailleurs, d’autres études ontsuggéré que « le pic de l’épidémie allergique » avait été atteintet que la prévalence des maladies allergiques s’était stabiliséedepuis cinq à dix ans dans les pays occidentaux. Ben-Shoshanet al. [44] ont adressé un questionnaire à plus de 8000 famillesde jeunes enfants canadiens chez lesquels avait été diagnos-tiquée ou soupçonnée une allergie à l’arachide entre décembre2000 et septembre 2002, et entre octobre 2005 et décembre2007. Le taux global de réponse a été de 65 %. Les calculsstatistiques montrent que, entre 2000–2002 et 2005–2007, laprévalence de l’allergie pédiatrique à l’arachide n’a augmentéque de 0,13–0,28 %. Ces résultats suggèrent donc que, au moinsau Canada, la prévalence de l’allergie pédiatrique à l’arachides’est stabilisée. Mullins et al. [45] ont analysé, de façonrétrospective, les dossiers de plus de 18 000 enfants de la régionde Melbourne, ayant consulté, entre 1995 et 2007, poursuspicion d’allergie alimentaire dans un réseau de pédiatresallergologues. Une allergie alimentaire a été diagnostiquéechez plus de 2200 enfants (12,2 %), dont 778 (35,3 %) atteintsd’allergie à l’arachide, non exceptionnellement associée àd’autres allergies alimentaires. L’analyse des caractéristiquesdémographiques et cliniques de ces enfants montre quel’incidence des sensibilisations et de l’allergie à l’arachide asignificativement augmenté (0,84 et 0,73 % en 1995 versus1,53 et 1,15 % en 2007). Pour le reste, l’âge moyen de survenuedes premiers symptômes, le ratio M/F, la gravité de l’allergie àl’arachide et l’influence des comorbidités n’ont pas étésignificativement modifiés. Enfin, le risque d’anaphylaxie aété d’autant plus élevé que l’âge de début de l’allergie àl’arachide a été tardif.

L’allergie à l’arachide est souvent associée à unesensibilisation au lupin, et vice versa, mais la fréquence del’allergie au lupin chez les enfants allergiques à l’arachide n’estpas connue. Fiocchi et al. [46] ont effectué des prick-tests aulupin, des dosages des IgE sériques spécifiques du lupin et deses allergènes, des immuno-empreintes, et des TPO en doubleinsu versus placebo, avec des pâtes au lupin, chez 12 enfants etadolescents ayant une allergie immédiate prouvée, plus oumoins grave, à l’arachide. Une sensibilisation au lupin a étédétectée chez sept à dix enfants (58–83 %) par les tests in vitroet chez tous les enfants par les prick-tests. Une réaction au TPOn’a été observée que chez deux enfants (16,6 %), aux dosesrespectives de 50 mg et 1,6 g de protéines de lupin. Il apparaîtdonc que, même s’il existe une importante allergénicité croiséeentre l’arachide et le lupin, et même si la (quasi) totalité desenfants allergiques à l’arachide est sensibilisée au lupin, lamajorité des enfants allergiques à l’arachide peut tolérer lelupin. Les auteurs suggèrent donc que, chez les enfantsallergiques à l’arachide et sensibilisés au lupin, il importe

d’effectuer des TPO au lupin pour déterminer si ces enfants sontallergiques, ou non, au lupin. Dans une autre étude basée sur desimmuno-empreintes, des dosages des IgE spécifiques par uneméthode enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) et desinhibitions réciproques de l’Elisa, effectués sur les sérums de6 enfants atteints d’une allergie immédiate prouvée au lupin,Holden et al. [47] montrent que, même si les résultats varientd’un enfant à un autre, les conglutines (conglutines-anotamment) se comportent comme les allergènes majeurs dulupin, et confirment qu’il existe une importante allergénicitécroisée entre le lupin, l’arachide et l’amande.

L’allergie à la farine de maïs est rare, sauf dans certains paysfortement consommateurs (tortillas, polenta, etc.), comme leMexique et l’Italie. Certains cas d’allergie à la farine de maïspourraient aussi résulter d’une sensibilisation occulte, par voierespiratoire, en milieu agricole. Pétrus et al. [48] rapportent lecas d’un enfant de huit ans ayant présenté une réactionanaphylactique grave peu après la consommation d’une michecontenant de la farine de maïs et du sang de porc. Les prick-testseffectués avec les aliments natifs ont été positifs pour la farinede maïs jaune, les grains de maïs jaune crus et cuits, et négatifspour la farine de blé, la maïzena (dérivé non protéique de lafarine de maïs), la viande de porc et l’œuf. Les dosages des IgEsériques spécifiques n’ont été franchement positifs que pour lafarine de maïs. Enfin, les tests de provocation labiale (TPL) etles TPO n’ont été positifs que pour la farine de maïs. Unesensibilisation a également été détectée pour les acariens et lespollens de graminées. Bien que l’allergie à la farine de maïs soitrare dans les pays occidentaux, elle n’en existe donc pas moins.Les allergènes majeurs connus sont une protéine de transfertdes lipides (LTP), résistante à la chaleur et à la digestionenzymatique, et une thioredoxine possédant une allergénicitécroisée avec les céréales, et notamment le blé. La démarchediagnostique doit donc rechercher une possible réactivitécroisée avec les farines d’autres céréales. La prévention desrécidives repose sur une éviction stricte de la farine de maïs,susceptible d’être retrouvée, de façon plus ou moins masquée,dans de nombreux aliments agro-industriels. Enfin, la maïzenareprésente une alternative possible à la farine de maïs.

Les sensibilisations au navet sont fréquentes chez les enfantsfinlandais atteints de DA, alors que ce sont les sensibilisations àla moutarde qui prédominent chez les enfants français. Dans lamesure où la moutarde et le navet appartiennent tous deux à lafamille botanique des Brassicacaes, Poikonen et al. [49] ontétudié la fréquence des allergies au navet et la fréquence dessensibilisations et des allergies à la moutarde chez 14 enfantsfinlandais et 14 enfants français, tous atteints de DA etsensibilisés au navet. Les résultats de cette étude, basée sur desprick-tests au navet et à la moutarde, sur des dosages des IgEsériques spécifiques correspondantes et sur des TPL et des TPOau navet et à la moutarde, montrent que les 14 (100 %) enfantsfinlandais sont allergiques au navet, contre seulement cinq(36 %) enfants français. Une sensibilisation à la moutarde a étédétectée chez 93 % des enfants finlandais et chez 71 % desenfants français. Enfin, seuls 36 % des enfants sensibilisés aunavet ont été allergiques à la moutarde, quelle qu’ait été leurnationalité. L’allergène responsable de la réactivité croisée

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entre le navet et la moutarde (albumine 2S) a été identifié par lesinhibitions réciproques des Elisa– navet et moutarde. Il apparaîtdonc que, même s’il existe des différences entre les enfantsfinlandais et français, les sensibilisations au navet sontfréquemment pathogènes chez les enfants atteints de DA, etsont fréquemment associées à une sensibilisation à la moutarde,pathogène dans environ le tiers des cas. Il importe donc, chezles enfants atteints de DA et sensibilisés au navet, d’effectuer unbilan allergologique à la recherche d’une sensibilisation etd’une possible allergie à la moutarde. Il serait probablementintéressant d’étudier la fréquence des sensibilisations et desallergies au navet chez les enfants atteints de DA et sensibilisésà la moutarde.

Les gélatines de bœuf, de porc et de poisson sontcouramment utilisées, en tant qu’émulsifiants et/ou clarifiants,dans les aliments préparés et de nombreuses confiseries etpâtisseries, ainsi que dans certains médicaments et substancesbiologiques. Ces gélatines « cachées » ont été responsables deréactions allergiques, parfois graves, aux aliments, médica-ments et substances biologiques, mais la prévalence dessensibilisations à la gélatine est inconnue chez les enfantssensibilisés ou allergiques au lait, aux viandes et au poisson.Bogdanovic et al. [50] ont effectué des dosages des IgE sériquesspécifiques des gélatines de bœuf et de porc chez 141 enfantschez lesquels avait été diagnostiquée une sensibilisation ou uneallergie au lait de vache, à la viande bovine et/ou la viandeporcine. Des taux plus ou moins élevés d’IgE spécifiques de lagélatine bovine ont été détectés chez 16 % des enfantssensibilisés ou allergiques au lait et/ou à la viande bovine, et desIgE spécifiques de la gélatine porcine chez 38 % des enfantssensibilisés ou allergiques à la viande de porc. La majorité desenfants sensibilisés à la gélatine bovine s’est révéléesensibilisée à la gélatine porcine et vice versa, suggérant doncl’existence d’une importante allergénicité croisée entre cesdeux gélatines, confirmée secondairement par les inhibitionsréciproques des Radio-Allergosorbent Tests (RAST). Cesrésultats montrent donc que les gélatines bovine et porcinepossèdent une importante allergénicité croisée, et qu’uneimportante proportion des enfants sensibilisés ou allergiques aulait, à la viande bovine et/ou la viande porcine est sensibiliséeaux gélatines de bœuf et de porc, et présente donc, au moins enthéorie, un risque de réaction plus ou moins grave à l’ingestionou l’injection d’aliments, médicaments et substances biologi-ques contenant de la gélatine.

Suite aux problèmes posés par l’encéphalopathie spongi-forme bovine, la gélatine de bœuf, couramment utilisée dans lesindustries agro-alimentaire et pharmaceutique a été progressi-vement, au moins en partie, remplacée par la gélatine de porc,et, plus récemment, par la gélatine de poisson, à la fois pour desraisons éthiques (religieuses) et parce que l’allergie à la gélatinede poisson paraît très rare, même chez les allergiques aupoisson. Pour mémoire, André et al. [51] avaient montré queseuls 3 % des patients sensibilisés ou allergiques au poissonétaient sensibilisés à la gélatine de poisson. Kuehn et al. [52]rapportent le cas d’un enfant atteint d’une allergie immédiateprouvée au poisson, et ayant présenté une réaction anaphylac-tique grave immédiatement après l’ingestion de marshmallow

casher contenant de la gélatine de poisson. Les prick-tests et lesdosages des IgE sériques spécifiques ont été franchement positifspour divers mélanges self-made de parvalbumines de poisson etde gélatines de poisson, ainsi qu’avec un extrait préparé à partirdes marshmallows incriminés. Parallèlement, les dosages desIgE sériques spécifiques de la gélatine de poisson n’ont étépositifs que chez un des dix (10 %) patients témoins allergiquesau poisson, et ont été négatifs chez 100 autres sujets témoins,atopiques ou non atopiques. Ces résultats montrent donc que,même si elle est rarissime, l’allergie à la gélatine de poisson peutsurvenir chez les patients allergiques au poisson.

Des réactions anaphylactiques plus ou moins graves ont étérapportées chez des patients consommant des alimentscontaminés par des acariens, des moisissures ou du latex chezdes patients connus pour être allergiques à ces allergènes.Iglesias-Souto et al. [53] rapportent le cas d’un enfant ayantprésenté une réaction anaphylactique modérément grave,immédiatement après l’ingestion d’une crêpe préparée par samère avec de la farine dont le sac avait été ouvert longtempsauparavant. Cet enfant était connu pour avoir une rhinocon-jonctivite allergique aux acariens, mais n’avait jamais présentéde réaction allergique aux aliments. Les prick-tests et lesdosages des IgE sériques spécifiques ont confirmé l’allergiedéjà connue aux acariens domestiques et à Blomia tropicalis,mais sont restés négatifs pour tous les aliments testés, incluantla farine de blé. L’examen de la farine de blé utilisée pour lafabrication de la crêpe a révélé une importante contaminationpar Thyreophagus entomophagus, et les prick-tests, dosagesd’IgE sériques spécifiques et tests de provocation nasale (TPN)effectués avec un extrait de cet acarien de stockage ont étépositifs, confirmant donc que, chez cet enfant, la réactionrapportée résultait d’une allergie immédiate à cet acarien,probablement par allergénicité croisée avec les autres acariensdomestiques et/ou de stockage.

3.2. Diagnostic

Les tests cutanés (TC) représentent la première phase dubilan allergologique chez les patients consultant pour suspiciond’allergie alimentaire. Les patch-tests sont de plus en plussouvent effectués chez les enfants rapportant des symptômesévoquant une hypersensibilité alimentaire non immédiate, maisla valeur diagnostique de ces tests a fait l’objet de nombreusescontroverses. Jesenak et al. [54] ont effectué de façon répétitivedes patch-tests au lait de vache, à l’œuf, à la farine de blé et à latomate chez 118 enfants tout-venants, dans le but d’étudier lareproductibilité de ces tests dans le temps. Qu’ils aientinitialement été positifs ou négatifs, et que les antécédents desenfants soient évocateurs ou non évocateurs d’une allergiealimentaire, les patch-tests effectués 7, 14 et 21 jours après lapremière série de tests ont été très peu reproductibles et leursrésultats n’ont pas concordé significativement avec les résultatsdes prick-tests effectués avec les mêmes aliments. Les auteursconsidèrent que la faible reproductibilité des patch-tests auxaliments courants de l’enfant ne permet pas de considérerces tests comme des tests diagnostiques fiables de l’allergiealimentaire de l’enfant.

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Comme pour les dosages des IgE sériques spécifiques,certains auteurs ont tenté de déterminer des valeurs seuils, ayantune bonne valeur prédictive positive (VPP) et une bonne valeurprédictive négative (VPN), pour les prick-tests aux aliments,dans le but de limiter les indications des TPO, potentiellementdangereux. Les résultats ont été très variables d’une étude à uneautre et sont controversés, probablement parce que ces étudesont, pour l’essentiel, été effectuées avec des concentrationsfixes d’extraits allergéniques ou avec des aliments natifs, dontla concentration en allergènes ne peut être déterminée. Tripodiet al. [55] ont effectué des dosages des IgE sériques spécifiques,des prick-tests avec diverses dilutions (1/1, 1/4, 1/16, 1/64, etc.)d’un extrait standardisé de blanc d’œuf, et des TPO chez47 enfants consultant pour suspicion d’allergie à l’œuf. LesTPO ont été positifs chez 20 enfants (42,5 %). L’aire sous lacourbe, obtenue à partir des diamètres des papules induites parles prick-tests, a été significativement plus importante chez lesenfants allergiques à l’œuf que chez les enfants non allergiques(0,99 versus 0, 83, p < 0,05), de même que la taille de la papuleobtenue à la dilution optimale, donnant une papule d’au moins3 mm de diamètre (0,99 versus 0,88, p < 0,05). La dilution laplus discriminante a été de 1/256, avec une sensibilité de 95 %et une spécificité de 10 %, nettement supérieures à la sensibilitéet la spécificité des dosages des IgE sériques spécifiques. Lesauteurs suggèrent donc que les prick-tests au blanc d’œuf,effectués à des dilutions successives de l’allergène, présententune excellente valeur prédictive chez les enfants allergiques àl’œuf, et se proposent d’effectuer le même type d’étude chez lesenfants rapportant des réactions présumées allergiques àd’autres aliments. Il faut toutefois reconnaître que la méthodeproposée n’est pas simple à réaliser et nécessite de multiplesmesures et des calculs complexes.

Le dosage des IgE sériques spécifiques représente laseconde phase du bilan diagnostique de l’allergie alimentaire,notamment chez les patients rapportant des réactions évoquantune allergie IgE-médiée. Divers auteurs ont déterminé, pourun certain nombre d’aliments, des valeurs seuils censéesprésenter une bonne VPP et/ou une bonne VPN, et permettant,en principe, de limiter les indications des TPO, longs, coûteuxet potentiellement dangereux. Maloney et al. [56] ont analysél’histoire clinique de 324 enfants consultant pour suspiciond’allergie à l’arachide, aux fruits à coques ou à diversesgraines, et porté le diagnostic d’allergie à ces aliments sur laconcordance entre l’histoire clinique des enfants et lesrésultats des prick-tests et des dosages des IgE sériquesspécifiques (ImmunoCAP Phadia). En fonction de cesrésultats, des courbes de probabilité ont été établies pour lamajorité des aliments accusés, et des valeurs seuils,correspondant à un diagnostic d’allergie hautement probable,ont été déterminées pour la pistache (88 UI/ml, VPP = 90 %),l’arachide (6 KU/L, VPP = 90 %, et 13 KU/l, VPP = 95 %), et lanoix (9 KU/l, VPP = 90 %, et 18,5 KU/l, VPP = 95 %). Lesauteurs concluent donc à l’utilité des dosages des IgE sériquesspécifiques pour le diagnostic de l’allergie alimentaire chezl’enfant. Toutefois, dans cette étude, le diagnostic n’a été portéque sur la concordance entre l’histoire clinique des enfants etles résultats des prick-tests et des dosages des IgE sériques

spécifiques, sans qu’aient été effectués des TPO, même dansles cas douteux.

Plusieurs études ont suggéré que, chez les enfantsallergiques à l’œuf, les taux des IgE sériques spécifiques del’ovomucoïde étaient positivement et significativement corrélésau risque de réaction au blanc d’œuf. Ando et al. [57] onteffectué des dosages des IgE sériques spécifiques du blancd’œuf, de l’ovalbumine et de l’ovomucoïde chez 108 enfantsconsultant pour suspicion d’allergie à l’œuf. Les résultats de cesdosages ont été corrélés aux résultats des TPO effectués, enmilieu hospitalier et en double insu versus placebo, avec dublanc d’œuf cuit, puis, en cas de tolérance de ce test, avec dublanc d’œuf cru. Quarante et un enfants (38 %) ont toléré lesdeux TPO, 29 (27 %) n’ont réagi qu’au blanc d’œuf cru, et 38(35 %) ont réagi au blanc d’œuf cuit. Chez les enfants quiavaient réagi seulement au blanc d’œuf cru, les seuils d’IgEsériques spécifiques du blanc d’œuf ayant une VPP et une VPNde 95 % ont été respectivement de 7,4 et 0,6 KU/l. Chez lesenfants ayant réagi à l’œuf cuit, ces seuils ont été respective-ment de 10,8 et 1,2 KU/l pour l’ovomucoïde. Les auteursconcluent que les taux des IgE sériques spécifiques du blancd’œuf et de l’ovomucoïde présentent une bonne valeurprédictive de l’allergie à l’œuf cru ou à l’œuf cuit,respectivement. Rappelons toutefois que, s’ils ont une valeurstatistique, les seuils établis peuvent être pris en défaut auniveau individuel, compte tenu de la variabilité des taux des IgEsériques spécifiques d’un enfant à un autre.

Les gliadines sont les principaux allergènes impliqués dansl’allergie immédiate à la farine de blé, et l’v5�gliadine est lacause principale de l ‘anaphylaxie à l’effort à la farine de blé.Ito et al. [58] ont effectué des dosages des IgE spécifiques del’v5-gliadine dans le sérum de 88 enfants sensibilisés à lafarine de blé, dont 35 soumis à un TPO, dans le but dedéterminer les possibles relations entre ces anticorps et le risqueet la gravité de l’allergie à la farine de blé chez l’enfant.Soixante pour cent des enfants soumis à un TPO se sont révélésallergiques à la farine de blé. Des corrélations positives etsignificatives ont été mises en évidence entre la détection d’IgEanti-v5-gliadine et le risque d’allergie à la farine de blé, et entreles taux de ces anticorps et la gravité des réactions aux TPO.Ces résultats suggèrent donc que la mise en évidence d’IgEanti-v5-gliadine dans le sérum et le taux de ces IgE sont,respectivement, de bons marqueurs du risque d’allergie à lafarine de blé et de la gravité de cette allergie.

Peu d’études ont porté sur l’intérêt des microméthodes,récemment développées, de dosage des IgE sériques spécifi-ques des allergènes moléculaires dans le diagnostic de l’allergiealimentaire chez l’enfant. Ott et al. [59] ont effectué des prick-tests au lait de vache et/ou à l’œuf, des dosages des IgE sériquesspécifiques correspondantes, des dosages des IgE sériquesspécifiques des allergènes moléculaires correspondants(méthode ISACTM/CRD51), et des TPO chez 130 nourrissonset enfants consultant pour suspicion d’allergie IgE-médiée àl’œuf et/ou au lait de vache. Globalement, le dosage des IgEsériques spécifiques des allergènes moléculaires a permis deconfirmer et, parfois, de préciser les sensibilisations détectéespar les prick-tests et/ou les dosages classiques des IgE sériques

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spécifiques, avec une bonne spécificité, mais n’a pas permis dedistinguer les sensibilisations pathogènes, à l’origine deréactions aux TPO, des sensibilisations non pathogènes, sansréactions aux TPO. Les auteurs concluent que, au moins en cequi concerne les allergies au lait et à l’œuf, l’intérêt principal dudosage des IgE sériques spécifiques des allergènes moléculairesrésulte du fait que ce dosage repose sur une microméthode peugourmande en sang, et donc applicable aux jeunes enfants.Toutefois, la valeur prédictive de cette méthode de dosage n’estpas établie et ne permet pas de se passer des TPO.

La place des tests d’activation cellulaire (tests d’activationdes basophiles [TAB], de la libération d’histamine ou desleucotriènes) dans la démarche diagnostique de l’allergieimmédiate fait l’objet de nombreux débats. Sainte-Laudy et al.[60] ont effectué des prick-tests, des dosages des IgE sériquesspécifiques, des TAB en cytométrie de flux et 87 TPO chez72 enfants, âgés de huit mois à 15 ans, consultant poursuspicion d’allergie alimentaire. L’interprétation du TAB a étéeffectuée sur la base du pourcentage d’expression du CD63 etde l’index d’activation (rapport MFI-CD63/MFI-IgE), et lediagnostic final d’allergie alimentaire a été porté sur lesrésultats des TPO. Sur la base d’une expression duCD63 supérieur ou égal à 30 %, les VPP et VPN de ce testont été de 95 et 77 %, et sur la base d’un index d’activationinférieur ou égal à 16, elles ont été de 82 et 96 %. Compte tenude ces résultats, les auteurs concluent que la pratique des TAB,interprétés en fonction de l’expression du CD63 et de l’indexd’activation, permettrait de réduire des deux tiers lesindications des TPO, potentiellement dangereux. Ocmantet al. [61] ont effectué des TAB étudiant les marqueursCD63 et CD203c, ainsi que des tests de la libération desleucotriènes (cellular allergen-stimulated test [CAST]), chezplusieurs dizaines d’enfants atteints d’une allergie prouvée àl’œuf ou à l’arachide, chez des enfants sensibilisés, mais nonallergiques, à ces aliments, et chez des enfants témoins, sansallergie ni sensibilisation à l’œuf et à l’arachide. Si,globalement, la spécificité des tests a été bonne (94–100 %),leur sensibilité a été très variable d’un test à un autre et selonl’allergène testé (62–89 %). Ces résultats sont donc beaucoupmoins enthousiasmants que ceux de l’étude précédente.

La valeur prédictive des dosages des IgE sériquesspécifiques de la farine de blé est faible, et le diagnosticd’allergie à cet aliment repose essentiellement sur les TPO.Touda et al. [62] ont effectué des TAB/CD203c et des TPOrépétés chez 58 enfants ayant consulté pour suspicion d’allergieà la farine de blé et ayant des dosages des IgE sériquesspécifiques positifs, puis suivi ces enfants prospectivement tousles six mois. Trente-deux enfants (55,2 %) ont présenté uneallergie plus ou moins durable et 26 (44,8 %) ont été tolérants àla farine de blé, malgré des taux plus ou moins élevés d’IgEspécifiques. La sensibilité et la spécificité des TAB effectuésavec des extraits protéiques de farine, avec l’v5-gliadine nativeet l’v5-gliadine recombinante ont été excellentes, notammentavec l’v5-gliadine native (85 et 77 % respectivement). Lesauteurs suggèrent donc que le TAB/CD203c présente un bonintérêt diagnostique dans l’allergie pédiatrique à la farine deblé, et que son utilisation permettrait de limiter les indications

des TPO. Peut-être, cependant, pourrait-on se contenterd’effectuer des dosages des IgE sériques spécifiques del’v5-gliadine, beaucoup moins gourmands en sang, et dontl’intérêt diagnostique a été évoqué un peu plus haut.

En l’état actuel, et malgré les progrès réalisés dans ledomaine de la biologie, le diagnostic de certitude repose donc,dans la grande majorité des cas, sur les TPO. Ceux-ci peuventinduire des signes subjectifs qui sont difficiles à interpréter. Koket al. [63] ont effectué une étude rétrospective, ayant porté sur52 enfants qui avaient été soumis à un TPO en double insuversus placebo au lait de vache, afin de déterminer si lasurvenue d’un syndrome oral précédait, ou non, le développe-ment de symptômes objectifs lors de la poursuite du TPO. Dixenfants (19,2 %) ont rapporté un syndrome oral, qui a précédé ledéveloppement de réactions systémiques ou généralisées dansneuf cas (90 %). Par comparaison avec les TPO restés négatifs,la VPP du syndrome oral a été de 90 % et sa VPN de 7 %. Cesrésultats suggèrent donc que, au moins chez l’enfant, lasurvenue d’un syndrome oral au cours d’un TPO alimentaire estun bon critère diagnostique d’allergie alimentaire.

Diverses études ont suggéré qu’une augmentation précocedes taux de certains médiateurs de l’allergie dans le sérum et/oules urines permettait de prédire la positivité du TPO, autorisantainsi son interruption avant la survenue d’une réaction clinique.Zanconato et al. [64] ont dosé le leucotriène E4 (LTE4) et lesprostaglandines F2 (PGF2-9a et -11b) dans les urines de31 enfants suspects d’allergie immédiate à des aliments divers,à l’occasion des TPO effectués avec les aliments incriminés.Aucune réaction clinique au TPO et aucune modification destaux urinaires du LTB4 et des PGF2 n’ont été observées chez lesenfants témoins, sans allergie alimentaire. Chez les enfantssensibilisés aux aliments, les taux urinaires du LTE4 et desPGF2 ont significativement augmenté au cours du TPO( p < 0,001–0,003), mais aucune différence significative n’aété mise en évidence entre les enfants réagissant au TPO et lesenfants tolérant le test. Ces résultats remettent donc en cause lesrésultats évoqués plus haut, et montrent aussi que la réactionallergique ne dépend pas seulement de la production desmédiateurs de l’allergie, mais aussi de la réactivité, propre auxindividus, des organes et des tissus cibles à ces médiateurs.

Si les TPO sont le standard diagnostique « en or » (goldstandard) de l’allergie alimentaire IgE-médiée, ils exposent lespatients à des réactions anaphylactiques plus ou moins graves,nécessitant le recours à l’adrénaline dans 10 à 15 % des cas,selon les données de la littérature. Järvinen et al. [65] onteffectué, entre 1999 et 2007, 1273 TPO chez des enfantsexplorés pour suspicion d’allergie alimentaire, dans le but deconfirmer ou infirmer cette allergie, de déterminer la prévalencede l’allergie alimentaire chez les enfants ayant une allergieprésumée aux aliments, d’étudier les caractéristiques cliniquesdes réactions aux TPO et de déterminer les éventuels facteursde risque de réactions graves et/ou biphasiques. Seuls 436 TPO(34 %) ont été positifs, dont seuls 50 (11 %) ont nécessité unrecours à l’adrénaline. Les principaux facteurs de risqueidentifiés ont été l’âge (7,9 versus 5,8 ans en moyenne,p < 0,001), la nature des allergènes responsables (arachidenotamment, p = 0,006). Le sexe, un asthme associé, la gravité

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des réactions initiales, le taux initial des IgE sériquesspécifiques, le niveau de réactivité cutanée et la quantitéd’aliment administrée lors du TPO n’ont pas représenté desfacteurs de risque significatifs. Seule une réaction biphasique(2 % des réactions) a été observée. Ces résultats suggèrent queles réactions anaphylactiques graves et/ou biphasiques sont peufréquentes lors des TPO aux aliments effectués chez les enfantsallergiques aux aliments, les principaux facteurs de risque étantl’âge des enfants et l’allergie à l’arachide.

De nombreux enfants consultant pour suspicion d’allergiealimentaire ont des TPO négatifs, même lorsqu’ils sontsensibilisés. Selon certaines études, la négativité du TPO estsusceptible de rassurer les parents, mais aucune étude de grandeenvergure n’a porté sur ce sujet. Kemp et al. [66] ont effectuédes TPO à l’œuf chez 84 enfants consultant pour suspiciond’allergie à cet aliment. Les parents ont ensuite répondu à unquestionnaire dont les résultats ont été comparés à ceux obtenuschez les parents de 83 autres enfants également explorés poursuspicion à l’œuf, mais chez lesquels les TPO n’avaient pas étéeffectués. Cinquante-sept enfants (68 %) ont eu un TPO négatifet 27 (32 %) un TPO positif. Les perceptions et l’anxiété desparents des enfants chez lesquels le diagnostic d’allergie àl’œuf avait été infirmé ont été significativement améliorées( p � 0,02 par rapport aux parents dont les enfants avaient réagiau TPO, et p � 0,005 par rapport aux parents dont les enfantsn’avaient pas bénéficié d’un TPO). Ces résultats confirmentdonc, sur un nombre élevé d’enfants, que la négativité des TPOalimentaires améliore significativement la qualité de viefamiliale.

Outre leur indication diagnostique, les TPO représentent leseul moyen fiable pour déterminer si un patient est devenutolérant à l’aliment auquel il était initialement allergique. Peud’études se sont attachées à déterminer les éventuels facteurssusceptibles de prédire avec une certaine fiabilité les résultatsd’un second TPO chez les patients dont le TPO initial avait étépositif. Mudd et al. [67] ont étudié de façon rétrospective lesdossiers de 101 enfants qui avaient réagi à 112 TPO au lait, àl’œuf et/ou à l’arachide, et chez lesquels avaient été effectués aumoins un second TPO. Ce second TPO a induit une réactiondans près de 60 % des cas. Par comparaison avec les enfantsdont le second TPO avait été toléré, les principaux facteurs derisque de récidive ont été la gravité de la réaction au TPO initial,notamment pour le lait, indépendamment de la dose déclen-chante, et le taux initial des IgE sériques spécifiques. Trenteenfants ont été soumis à 34 nouveaux TPO. Ces derniers ont ànouveau induit une réaction dans près de 60 % des cas, mais, cettefois ci, sans relation avec la gravité de la réaction au premier ouau deuxième TPO. Le seul facteur prédictif a été la brièveté desdélais entre le premier et le deuxième, et entre le deuxième et letroisième TPO, notamment pour le lait. Ces résultats suggèrentdonc que, mis à part pour le lait, il est bien difficile de déterminerles risques de réaction à un deuxième, voire un troisième TPO, etqu’il est nécessaire de répéter les TPO, de préférence à distanceles uns des autres, pour déterminer si les enfants ont guéri, ou non,de leur allergie alimentaire.

Compte tenu de leurs dangers potentiels, certains hésitent àeffectuer des TPO chez les patients ayant présenté des réactions

anaphylactiques graves initiales aux aliments. Vingt et unenfants ayant présenté, quatre mois à 12,8 ans auparavant, desréactions anaphylactiques induites par les aliments, dont18 avaient encore des prick-tests et/ou des dosages d’IgEsériques spécifiques positifs, ont été soumis à des TPO endouble insu versus placebo dans le but de déterminer s’ilsétaient devenus tolérants ou s’ils conservaient leur allergie.Quinze enfants (71 %) ont réagi aux TPO, montrant ainsi queseul le tiers des enfants était guéri. Les réactions rapportées auxTPO ont toutes été bénignes à modérément graves, aucuned’entre elles n’ayant nécessité le recours à l’adrénaline. Lesauteurs concluent que, chez les enfants chez lesquels on peutespérer une guérison, il est tout à fait indiqué d’effectuer desTPO, même lorsque les enfants avaient initialement présentédes réactions anaphylactiques (potentiellement) graves, etmême lorsqu’il existe encore des signes de sensibilisation auxaliments. Cependant, nous avons tous en mémoire un ouplusieurs cas de réactions anaphylactiques graves survenueschez des enfants chez lesquels on pouvait espérer une guérison.Enfin, dans l’étude ici rapportée, la majorité des enfants ayantréagi aux TPO avaient des taux élevés d’IgE sériquesspécifiques. Chez ces enfants, probablement faudrait-il limiterles indications des TPO.

3.3. Traitement et prévention des récidives

Le traitement de l’allergie alimentaire repose classiquementsur une éviction stricte et plus ou moins durable du/desaliment(s) responsable(s), associé à un suivi régulier par des TCet des dosages des IgE sériques spécifiques. Diéguez et al. [68]ont effectué des prick-tests au blanc et au jaune d’œuf, àl’ovalbumine, l’ovomucoïde, l’ovotranférine et au lysozyme,des dosages des IgE sériques totales et spécifiques du blanc etdu jaune d’œuf, de l’ovalbumine et de l’ovomucoïde, et desTPO en double insu versus placebo à l’œuf (jaune cuit, puisblanc cuit, blanc cru et, enfin, œuf cuit entier), à raison d’uneintroduction par jour, en milieu hospitalier et sur cinq joursconsécutifs, chez 157 enfants ayant une allergie immédiateprouvée à l’œuf et soumis à un régime d’éviction strict depuisau moins six mois, dans le but de déterminer la valeur prédictivede guérison ou de persistance de l’allergie des prick-tests et desdosages d’IgE spécifiques. Les TPO ont été positifs chez100 enfants (63,7 %). Des prick-tests franchement positifs aublanc d’œuf (diamètre de la papule > 7–9 mm) et des tauxélevés d’IgE spécifiques du blanc d’œuf (� 1,5–25 KU/l) ont euune excellente VPP (90–100 %). La valeur prédictive des prick-tests et des dosages des IgE spécifiques des autres allergènes del’œuf a été significativement plus faible. Les auteurs concluentdonc à l’intérêt d’effectuer régulièrement des prick-tests aublanc d’œuf et des dosages des IgE sériques spécifiques de cetallergène chez les enfants allergiques à l’œuf et soumis à unrégime d’éviction.

Il est bien souvent difficile d’assurer une éviction stricte desaliments courants, susceptibles d’être masqués dans l’alimen-tation des enfants, et l’on peut se demander si, en dehors desaccidents que ces expositions sont susceptibles d’induire, cesexpositions accidentelles affectent le processus d’acquisition de

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tolérance aux aliments. Allen et al. [69] ont questionné lesparents de 261 enfants allergiques à l’œuf et soumis à un régimed’éviction strict. Les réponses à ce questionnaire indiquent queprès de 70 % des enfants suivaient réellement un régime strictd’éviction, mais que, malgré les précautions prises par lesparents, 47 % des enfants avaient ingéré de l’œuf de façonaccidentelle. Le « sérieux » des parents n’a pas paru dépendrede la gravité de la réaction initiale. Enfin, sur 84 enfants soumisà un TPO à l’œuf, après trois à cinq ans d’éviction, 57 (68 %)ont parfaitement toléré le TPO et ont été considérés commeguéris de leur allergie à l’œuf. Aucune différence n’a été miseen évidence entre ces enfants et ceux qui avaient réagi au TPOen ce qui concerne l’attention des parents au régime d’évictionet les ingestions accidentelles d’œuf pendant cette éviction. Cesrésultats, sur un nombre important d’enfants, suggèrent doncque des expositions occasionnelles accidentelles aux alimentsn’affectent pas le développement du processus de toléranceinduit par l’éviction alimentaire. D’ailleurs, dans une revuegénérale de la littérature, les mêmes auteurs [70] concluentqu’une éviction drastique des aliments n’est probablement pasnécessaire, et suggèrent que des méthodes destinées àpromouvoir la tolérance (expositions plus ou moins régulièresà de faibles quantités d’aliments, « désensibilisation ») seraientpeut-être plus utiles et plus efficaces, et ce, d’autant que lesrégimes d’exclusion stricts sont susceptibles d’induire descarences nutritionnelles préjudiciables, comme en témoignentles résultats de Aldámiz-Echevarria et al. [71]. Ces auteurs ontdosé les acides gras essentiels dans le sérum de 25 enfantsatteints de poly-allergie alimentaire et soumis à des régimesd’éviction importants, et comparé les résultats observés chezces enfants aux résultats observés chez 61 enfants bien portants,non soumis à un régime d’éviction. Les taux des acides graspoly-insaturés, et notamment ceux des acides gras v3 (acideseicosapentanénoïque et docosahéxanéoïque tout particulière-ment), indispensables à la croissance, au développementneurologique et à l’équilibre cardiovasculaire, ont été signi-ficativement plus faibles chez les enfants soumis à un régimed’éviction que chez les autres enfants.

Depuis quelques années, de nombreuses études destinées àapprécier la tolérance et l’efficacité des méthodes d’inductionde tolérance aux aliments, par voie sublinguale ou orale, ont étéinitiées. Caminiti et al. [72] décrivent un protocole d’inductionde tolérance aux protéines du lait de vache, par paliers, à raisond’une lente augmentation des doses administrées, une fois parsemaine, en milieu hospitalier, chez dix enfants atteintsd’allergie immédiate plus ou moins grave aux protéines dulait de vache. Au bout de quatre mois, les sept enfants ayantbénéficié de ce protocole ont toléré 200 ml de lait par jour,tandis que les trois enfants ayant reçu, pendant la mêmepériode, du placebo (lait de soja) n’ont développé aucunetolérance au lait de vache. Zapatero et al. [73] ont effectué, parpaliers, une désensibilisation (DS) par voie orale, sur neuf à17 semaines, selon la tolérance des enfants, au lait chez18 enfants atteints d’allergie IgE-médiée prouvée aux protéinesdu lait de vache. Bien que les réactions adverses aient étéfréquentes, mais le plus souvent bénignes à modérémentgraves, ce protocole a permis d’induire une tolérance de

200–250 ml de lait par jour chez 16 enfants (89 %). Le suivi deces enfants a, en outre, montré que la tolérance ainsi acquisedurait au moins un an. Skripak et al. [74] ont désensibilisé, parpaliers, 12 enfants atteints d’allergie immédiate au lait. Lesrésultats, en termes de tolérance et d’efficacité, ont étécomparés à ceux observés chez sept enfants témoins, égalementallergiques au lait, mais ayant reçu, en double insu, du placebo.Chez tous les enfants, le TPO initial a induit une réactionallergique à la dose de 40 mg de lait. La fréquence moyenne desréactions au protocole d’accoutumance a été significativementplus élevée chez les enfants qui recevaient du lait que chez lesenfants du groupe placebo (35 versus 1 %). La majorité desréactions a été bénigne ou modérément grave. Lors des TPOeffectués au terme du protocole, dont la durée a varié d’unenfant à un autre, en fonction de la tolérance, la dose cumuléedéclenchante moyenne a été de 5140 mg (extrêmes : 2540–

8140 mg) chez les enfants qui avaient reçu du lait, alors qu’ellen’a pas varié chez les enfants du groupe placebo (40 mg,p = 0,0003). Enfin, aucune modification du taux des IgEsériques spécifiques n’a été observée dans les deux groupes,alors que le taux des IgG (IgG4 notamment) sériquesspécifiques a significativement augmenté chez les enfantsdevenus tolérants au lait. Ces résultats confirment donc que,sous réserve d’être effectuée très progressivement et précau-tionneusement, la DS par voie orale est plutôt bien tolérée et estparfaitement efficace chez les enfants allergiques au lait.

Hofmann et al. [75] décrivent un protocole de DS àl’arachide par voie orale, par paliers, chez 28 enfants atteintsd’allergie immédiate plus ou moins grave à l’arachide. La dosemaximale administrée a été de 300 mg, consommée ensuitequotidiennement par les enfants, à leur domicile. Vingt enfants(71,5 %) ont poursuivi le protocole jusqu’à son terme. Lafréquence des réactions cutanées et/ou respiratoires a été élevéele premier jour (70–80 %), mais beaucoup plus faible (25–

40 %) lors des hospitalisations suivantes pour augmentation desdoses. Enfin, elle a été très faible (3,5 %) pendant la périoded’entretien, effectuée secondairement au domicile des enfants.Les auteurs indiquent donc que leur protocole est adapté à laprise en charge des enfants allergiques à l’arachide puisque lerisque de survenue de réactions au domicile des enfants est trèsfaible, les réactions, lorsqu’elles surviennent, se produisantpour l’essentiel en milieu hospitalier et pouvant donc êtretraitées immédiatement. Toutefois, la dose atteinte en fin deprotocole est relativement faible, et rien n’indique que lesenfants ont guéri de leur allergie à l’arachide. Clark et al. [76]ont effectué une DS par voie orale chez quatre enfants atteintsd’une allergie immédiate plus ou moins grave à l’arachide.Après un premier TPO, ayant permis de déterminer la doseréactogène, les enfants ont reçu de l’arachide deux fois parsemaine, en milieu hospitalier, à doses progressivementcroissantes. Les doses administrées à l’hôpital ont ensuiteingérées quotidiennement à domicile jusqu’à l’hospitalisationsuivante, La plus forte dose administrée a été de 800 mg,ensuite ingérée quotidiennement à domicile pendantsix semaines, au terme desquelles a été effectué un secondTPO, Les quatre enfants ont parfaitement toléré l’augmentationdes doses. La dose cumulée réactogène moyenne, au TPO

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effectué en fin d’étude, a été de 2,5 g (extrêmes : 2,38–2,76 g),contre 39 mg (5–50 mg) au TPO initial. Ces résultats sont donctrès encourageants. Dans l’étude de Jones et al. [77], 39 enfantsallergiques à l’arachide ont été désensibilisés en milieuhospitalier selon une méthode rapide, jusqu’à la dose de50 mg, puis ont très progressivement augmenté cette dose, àdomicile, jusqu’à atteindre la dose de 300 mg/jour. Dix enfants(25 %) ont présenté des réactions plus ou moins graves pendantla période initiale d’augmentation des doses, à domicile, et onabandonné le protocole. Sur les 29 enfants restants, 27 onttoléré, quatre à 22 mois plus tard, un TPO jusqu’à la dose de3,9 g d’arachide (succès jugé complet), et deux jusqu’à la dosede 2,1 g (succès partiel). Ainsi, au total, 75 % des enfants ontacquis une tolérance plus ou moins complète de l’arachide.Parmi les divers paramètres immunologiques et allergologiquesétudiés, certains témoignent d’une acquisition de tolérance(diminution franche de la réactivité cutanée, du taux des IgEsériques spécifiques et de l’activabilité des basophilessanguins ; augmentation du taux des IgG4 sériques spécifiques,plus ou moins bien corrélée avec le développement d’uneactivité « bloquante » du sérum sur l’activation des basophiles ;induction transitoire de lymphocytes T régulateurs (Treg) et dela production d’IL-10), tandis que d’autres sont plus difficile-ment interprétables (augmentation de la production descytokines du type Th2 et des cytokines pro-inflammatoires,et diminution des signes d’apoptose). Quoi qu’il en soit etmême si, dans cette étude, aucun des enfants désensibilisésn’avait rapporté de réaction anaphylactique grave initiale, cesrésultats sont encourageants, tant au plan clinique qu’au planimmunologique.

Feuillet-Dassonval et al. [78] présentent une trentaine de casd’enfants désensibilisés par voie orale au lait, à l’œuf ou au blé.Plusieurs « leçons » intéressantes peuvent être tirées de cetteétude :

� la motivation et une bonne éducabilité des parents sont despréalables indispensables au respect du protocole et à lagestion des incidents et accidents susceptibles de survenir ;� les symptômes initiaux graves (anaphylaxie) ou atypiques

(douleurs abdominales [DA] isolées) et des taux initiauxélevés d’IgE sériques spécifiques ne représentent pas unecontre-indication absolue ;� les incidents et accidents, parfois graves, ne sont pas

exceptionnels, mais ne représentent pas, non plus, une contre-indication à la reprise ou à la poursuite du protocoled’accoutumance, même lorsqu’ils surviennent à des dosesinférieures aux doses antérieurement tolérées.

Les mécanismes immunologiques susceptibles d’expliquerl’acquisition de tolérance chez les enfants désensibilisés auxaliments par voie orale ont déjà été évoqués un peu plus haut.Sachant que les enfants tolérant les aliments cuits (lait ou œuf)guérissent plus rapidement de leur allergie que les enfants netolérant pas les aliments cuits, Lemon-Mulé et al. [79] ont suivi,pendant un an, 12 enfants allergiques à l’œuf, mais tolérantl’œuf cuit, par des prick-tests et des dosages des IgE etIgG4 sériques spécifiques du blanc d’œuf, de l’ovalbumine et

de l’ovomucoïde. Chez ces enfants, la consommation régulièred’œuf cuit s’est accompagnée d’une diminution de leurréactivité cutanée à l’œuf et des taux des IgE sériquesspécifiques, et d’une augmentation des taux des IgG4 sériquesspécifiques. Il s’agit là de modifications immunologiquescompatibles avec le développement d’une tolérance de l’œufcru/peu cuit. On attend avec impatience que les auteurseffectuent des TPO avec de l’œuf non cuit chez ces enfants.Dans une autre étude, Wanich et al. [80] ont effectué des TABau lait, en l’absence et en présence de sérum autologue, chez13 enfants ne tolérant ni le lait cru ni le lait bouilli, 32 enfantsallergiques au lait cru, mais tolérant le lait bouilli, dix enfantsguéris de leur allergie au lait et 13 enfants témoins bienportants, dans le but de déterminer les mécanismes susceptiblesd’expliquer la guérison plus rapide des enfants tolérant le laitbouilli. Le TAB a été négatif chez tous les enfants témoins etchez la quasi-totalité des enfants guéris de leur allergie au lait.L’activabilité par le lait des basophiles des enfants tolérant lelait bouilli a été significativement plus faible que celle desenfants ne tolérant ni le lait bouilli ni le lait cru ( p < 0,001).Enfin, l’activabilité des basophiles des enfants tolérant le laitbouilli a été plus importante en présence de sérum autologuequ’en l’absence de sérum, témoignant donc de la présence defacteurs inhibiteurs dans le sérum. Ces résultats indiquent doncque la réactivité des basophiles des enfants tolérant le laitbouilli est plus faible que la réactivité des basophiles desenfants intolérants à ce lait, et que ce phénomène, qui pourraitêtre responsable de la guérison plus rapide des enfants tolérantle lait bouilli, résulte au moins en partie de facteurs inhibiteursprésents dans le sérum des enfants. La nature de ces facteurs(IgG/IgG4 ?) reste à déterminer. Dans une autre étude ayantporté sur huit enfants intolérants au lait cru et bouilli, 18 enfantsallergiques au lait mais tolérant le lait bouilli, sept enfantsguéris de leur allergie au lait et sept enfants témoins bienportants, les mêmes auteurs [81] montrent que, bien que lepourcentage des lymphocytes Treg spécifiques de la caséinesoit faible chez les enfants témoins (2,9 %) et les enfants guérisde leur allergie au lait (9 %), le pourcentage de ces lymphocytesest significativement plus élevé chez les enfants tolérant le laitbouilli que chez les enfants ne le tolérant pas (16,85 versus4,9 %, p < 0,01). Les fonctions régulatrices de ces lymphocytessont attestées par le fait que leur déplétion s’accompagne d’uneimportante augmentation de la réactivité lymphocytaire à lacaséine. Ces résultats montrent donc que la tolérance du laitbouilli est associée à la génération de lymphocytes Treg,susceptibles d’expliquer, au même titre que la diminution de laréactivité des basophiles évoquée plus haut, les plus grandeschances de guérison des enfants tolérant le lait bouilli. Ilssuggèrent aussi que la génération de ces lymphocytes n’est quetransitoire, puisqu’elle n’est pas retrouvée chez les enfantsguéris de leur allergie, non plus que chez les enfants témoins.Cette induction transitoire de lymphocytes Treg a également,pour mémoire, été mise en évidence chez les patientsdésensibilisés avec des allergènes conventionnels (acariens,pollens, etc.) et des venins d’hyménoptères.

Une fois la tolérance acquise, après un régime d’éviction ouune DS, se pose le problème des modalités d’entretien de la

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tolérance. Faut-il, ou non, faire consommer régulièrement lesaliments par les enfants ? Dans une étude ayant porté chez desenfants chez lesquels avait été induite, par une DS par voieorale, une tolérance au lait de vache, Narisety et al. [82]montrent qu’une augmentation très progressive des doses delait de vache quotidiennement ingérées à domicile permet,malgré de fréquentes réactions adverses, le plus souventbénignes à modérément graves, d’entretenir la tolérance etd’obtenir une tolérance de doses de plus en plus importantes delait de vache. Parallèlement, une négativation des prick-tests,une réduction significative des taux des IgE sériquesspécifiques, et une augmentation des taux des IgG4 sériquesspécifiques a été observée chez la majorité des enfants. Cesrésultats suggèrent donc fortement que, une fois que latolérance à plusieurs milliers de milligrammes de protéines delait de vache a été acquise, il est possible et souhaitabled’entretenir et de parfaire cette tolérance en continuant àadministrer régulièrement des doses progressivement crois-santes de lait. Ce qui est vrai pour le lait est-il vrai pour d’autresaliments ? Boyle et al. [83] rapportent le cas d’une enfant ayantprésenté, à l’âge de six mois, une réaction anaphylactique graveà l’arachide, par procuration, puis ayant récidivé quelques moisplus tard, suite à une ingestion accidentelle d’arachide. Aprèsdeux années d’éviction stricte, un TPO a montré que l’enfantétait devenue tolérante à l’arachide, et un régime d’entretien decette tolérance a été instauré, à raison de l’ingestionquotidienne de 1,2 g d’arachide. Ce régime a été bien tolérépendant plusieurs semaines, avant que ne se produisent desréactions répétées, de plus en plus graves, à l’ingestiond’arachide, y compris à des doses très faibles (0,1 g). Cesrésultats, qui sont à rapprocher de ceux d’autres études ayantporté sur des enfants allergiques à des aliments divers (arachide,poisson, etc.), indiquent donc que, chez les enfants considéréscomme guéris de leur allergie, la consommation régulière desaliments en cause peut, non pas entretenir la tolérance acquise,mais, au contraire, réactiver l’allergie alimentaire. Les enfantset leurs familles devraient donc être informés de cettepossibilité et devraient disposer d’un plan d’action d’urgence,en cas de récidive. Enfin, il serait indispensable de développerdes études permettant d’identifier d’éventuels facteurs de risquede récidive chez les enfants considérés comme guéris de leurallergie alimentaire.

4. Médicaments et substances biologiques

Les études concernant l’épidémiologie des réactionsadverses, et notamment des réactions présumées allergiques,aux médicaments et substances biologiques chez l’enfant sontpeu nombreuses. Lange et al. [84] ont distribué un questionnaireaux parents des enfants consultant aux urgences ou accom-pagnant leurs enfants hospitalisés dans un grand centrehospitalier pédiatrique allemand, entre mai et novembre 2004,dans le but de déterminer la prévalence et les caractéristiques desréactions présumées allergiques aux médicaments et substancesbiologiques chez les enfants allemands. Lorsqu’elles existaient,les ambiguïtés ont été levées par un interrogatoire des parents, partéléphone. Les 1447 réponses interprétables apportées à ce

questionnaire ont montré que la prévalence des réactionsprésumées allergiques aux médicaments et substances biologi-ques était de 7 % (n = 108). Seules six réactions ont étéconsidérées comme graves, nécessitant une hospitalisation plusou moins prolongée. Par ordre de fréquence décroissante, lesagents accusés ont été les médicaments anti-infectieux (85 %),pénicillines notamment, les médicaments à visée respiratoire(4,9 %) et anti-inflammatoires (4,9 %), les vaccins (3,3 %) et lesproduits de contraste (3,3 %). Un examen critique des réponsesdes parents a montré que nombre des réactions rapportéescomme allergiques correspondait à des réactions adverses sansrapport avec une possible allergie médicamenteuse. Les parentsde près de 5000 écoliers vivant à Singapour ont répondu à unquestionnaire portant sur l’histoire clinique, et notamment sur lesantécédents d’allergie médicamenteuse présumée, de leursenfants [85]. Un entretien téléphonique, destiné à préciser lanature des symptômes, leur gravité et l’existence, ou non, d’undiagnostic médical, voire allergologique, a été effectué dans unsecond temps avec les parents qui avaient rapporté desantécédents de réactions présumées allergiques aux médica-ments et substances biologiques chez leurs enfants. Laprévalence de cette allergie présumée a été de 5,4 %. Lesréactions avaient été cutanées dans 58 %, à type d’œdème facialdans 23 %, et respiratoires dans 5 % des cas respectivement.Les médicaments les plus fréquemment accusés ont été lesantibiotiques (60 %), et notamment les bêtalactamines, et lesantalgiques-antipyrétiques-anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS). Une allergie présumée à plusieurs médicaments et/ousubstances biologiques a été rapportée chez 3,8 % de ces enfants.Enfin, seuls 7 % des enfants avaient bénéficié d’un bilan médical/allergologique. Les résultats de ces deux études sont sensible-ment identiques à ceux d’autres études, tant en ce qui concerne laprévalence de l’allergie présumée aux médicaments et sub-stances biologiques qu’en ce qui concerne la nature des réactionset les grandes familles de médicaments accusées. Ils confirmentaussi que peu d’enfants bénéficient d’un bilan diagnostiqueadapté.

Le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et la nécro-épidermolyse toxique (NET, anciennement appelée syndromede Lyell) sont des pathologies rares, mais graves, avec un tauxde mortalité élevé. Dans la population générale, et notammentchez les adultes, les médicaments sont les principauxresponsables de ces toxidermies sévères, les médicaments lesplus fréquemment en cause étant les anti-épileptiques, lessulfamides anti-infectieux, les oxicams, la névirapine etl’allopurinol. Levi et al. [86] ont combiné les résultats desétudes nationale et européenne Severe Cutaneous AdverseReactions (SCAR) et EuroSCAR dans le but de déterminer lesfacteurs de risque de toxidermie (potentiellement) sévère chezles enfants de moins de 15 ans. Quatre-vingt cas ont étéidentifiés chez ces enfants. Par comparaison avec 216 enfantstémoins, appariés pour l’âge et le sexe, les risques relatifs deprésenter une toxidermie (potentiellement) sévère ont étéparticulièrement élevés chez les enfants traités par lessulfamides anti-infectieux, par des anti-épileptiques (phéno-barbital, carbamazépine, lamotrigine et acide valproïquenotamment), et par les AINS. De façon inattendue, le risque

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a également été augmenté, mais plus modestement, chez lesenfants traités par le paracétamol. Il apparaît donc que, mis àpart le paracétamol, les principaux médicaments inducteurs detoxidermie (potentiellement) sévère sont les mêmes chez lesenfants et chez les adultes.

Même si elles sont moins souvent prescrites, et, de ce fait,moins souvent accusées que les pénicillines, les céphalospo-rines n’en sont pas moins à l’origine de réactions présuméesallergiques chez l’enfant. Par ailleurs, si la valeur diagnostiquedes TC aux pénicillines est bien étayée, celle des TC auxcéphalosporines reste encore incertaine. Romano et al. [87] onteffectué des TC (prick-tests, intradermo-réactions [IDR] etpatch-tests), ainsi que des tests de provocation/réintroduction(TP), lorsque les TC étaient négatifs, chez 148 enfantsrapportant des réactions présumées allergiques aux céphalos-porines. Les réactions avaient été immédiates dans 43 cas, etnon immédiates dans 105 cas. Chez les enfants rapportant desréactions non immédiates, les TC ont diagnostiqué unehypersensibilité (HS) immédiate dans un seul cas. Les TC àlecture retardée ont été négatifs dans tous les cas, et seul un des96 enfants soumis à un TPO a réagi, de façon retardée, au TPOeffectué avec la suspension orale de céphalosporine accusée,tout en tolérant le TPO effectué avec la même céphalosporinesous forme de gélule. En revanche, un diagnostic d’hypersen-sibilité immédiate (HSI) aux céphalosporines et, dans un cas,d’HSI aux céphalosporines et aux pénicilines, a été porté chez34 des 43 (79 %) enfants rapportant des réactions immédiates,sur la positivité des TC dans tous les cas. Tous les enfantsrapportant des réactions immédiates, mais ayant des TC àlecture immédiate négatifs, ont parfaitement toléré les TPeffectués avec les céphalosporines accusées. Ces résultatsmontrent donc que la grande majorité des réactions nonimmédiates aux céphalosporines ne relèvent pas d’une allergieà ces bêtalactamines, et que la valeur diagnostique des TC àlecture immédiate aux céphalosporines est excellente. Lavaleur diagnostique des TC à lecture retardée aux céphalos-porines n’a pas pu être déterminée, compte tenu de l’absence deresponsabilité des céphalosporines dans les réactions nonimmédiates rapportées par les enfants. Enfin, ces résultatsmontrent que, comme dans le cas des pénicillines, le risqued’allergie aux céphalosporines augmente avec la précocité de laréaction.

Depuis quelques années, le nombre de réactions anaphylac-tiques plus ou moins graves au cefaclor n’a cessé d’augmenterchez les enfants italiens, probablement suite à une importanteaugmentation de la prescription de cette bêtalactamine, alorsque, auparavant, les réactions potentiellement graves aucefaclor étaient rarissimes. Novembre et al. [88] ont examinérétrospectivement les dossiers de tous les enfants explorés entre1998 et 2006 pour des réactions immédiates aux bêtalacta-mines. Sur les 253 enfants explorés pour ce type de réaction, 13(5,1 %) avaient présenté une réaction anaphylactique, aucefaclor dans huit cas (61,5 %), à l’amoxicilline dans deux cas,à la ceftriaxone dans deux cas, et à la pénicilline G dans un cas.Chez les enfants qui avaient présenté des réactions anaphylac-tiques au cefaclor, les TC (prick-tests � IDR) effectués,quelques mois après la réaction, avec les métabolites des

pénicillines, l’amoxicilline et le cefaclor ont été positifs avec lecefaclor dans tous les cas, et ont révélé une réactivité croiséeavec l’amoxicilline dans un cas. Les dosages des IgE sériquesspécifiques du cefaclor n’ont été légèrement positifs que chezdeux enfants. Enfin, les enfants ayant des TC négatifs àl’amoxicilline ont parfaitement toléré les TPO effectués, enmilieu hospitalier, avec cette bêtalactamine. Ces résultatsmontrent donc, chez l’enfant, que les réactions anaphylactiquesau cefaclor sont loin d’être exceptionnelles, au moins en Italieoù cette bêtalactamine est largement prescrite, et que les TC àlecture immédiate au cefaclor ont une bonne valeur diagnos-tique. Ils confirment aussi la faible valeur diagnostique des TCaux métabolites des pénicillines chez les patients rapportant desréactions aux céphalosporines, ainsi que la faible valeurdiagnostique des dosages des IgE sériques spécifiques desbêtalactamines, même lorsque ces dosages sont effectués peuaprès la réaction.

Blanca-López et al. [89] ont comparé les résultats des bilansallergologiques (IDR à lecture retardée, patch-tests et TPO)obtenus chez 20 enfants rapportant des réactions nonimmédiates aux aminopénicillines, liées à une authentiqueHS non immédiate, authentifiée par la positivité des TC ou desTPO. Les résultats ont été comparés avec ceux obtenus chez20 autres enfants chez lesquels le diagnostic d’HS nonimmédiate aux aminopénicillines avait été infirmé sur lanégativité des TC et des TPO, initiés en milieu hospitalier, puispoursuivis pendant cinq jours au domicile des enfants. Les IDRet les patch-tests n’ont été positifs que chez un enfant atteintd’HS non immédiate aux aminopénicillines (5 %), le diagnosticayant été porté sur la positivité du TPO chez les autres enfants.Le délai moyen entre le début du TPO et la réaction a été de5,8 jours (extrêmes : 1–8 jours). Ces résultats confirment doncla faible sensibilité des TC à lecture retardée aux bêtalacta-mines et indiquent que, dans la grande majorité des cas, lediagnostic d’HS non immédiate aux bêtalactamines repose surles tests de provocation/réintroduction effectués, de façonprolongée, au domicile des enfants.

Entre 5 et 15 % des patients chez lesquels le diagnosticd’allergie aux bêtalactamines a été infirmé sur la négativité desTC et des TP rapportent des réactions présumées allergiques àces antibiotiques, lors de traitements ultérieurs, dans le courantdes mois ou années suivant le bilan allergologique. Certainsauteurs ont suggéré que les TP effectués lors de ce bilanpourraient réactiver une sensibilisation devenue non détectablepar les TC, et, ainsi, exposer les patients à une réactionallergique lors d’un traitement ultérieur. Hershkovic et al. [90]ont effectué des prick-tests, des IDR et des TPO chez166 enfants rapportant des réactions diverses, susceptiblesd’évoquer une HS immédiate ou non immédiate auxbêtalactamines. Ce bilan a permis de diagnostiquer une allergieaux bêtalactamines chez dix enfants (6 %), sur la positivité desTC (n = 4) ou des TPO (n = 6). Un second bilan allergologique,identique au précédent, a été effectué, un à cinq mois plus tard,chez 98 enfants chez lesquels le bilan initial avait été négatif. Àl’occasion de ce bilan, une (re)sensibilisation aux bêtalacta-mines n’a été détectée que chez deux enfants (2 %). Enfin,71 enfants chez lesquels les deux bilans avaient été négatifs ont

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pu être suivis pendant trois à neuf ans. Pendant cette période,seuls 59 (83 %) enfants avaient reçu un traitement par lesbêtalactamines initialement accusées, et seul un d’entre eux(1,7 %) avait rapporté une récidive présumée allergique. Cesrésultats confirment donc ceux d’une étude antérieure [91] quiavaient montré que seule une infime proportion des enfantschez lesquels a été infirmée une allergie aux bêtalactaminesdevenait secondairement allergique à ces antibiotiques.

Chez l’enfant, comme chez l’adulte, les réactions(présumées) allergiques aux antibiotiques concernent essen-tiellement les bêtalactamines. Cependant, des réactionsévoquant une allergie à d’autres antibiotiques ont étérapportées. Ben-Shoshan et al. [92] rapportent le cas d’uneenfant ayant toléré des traitements antérieurs par la clarithro-mycine, mais ayant présenté une réaction anaphylactiquemodérément grave, moins d’une heure après la dernière prise,au quatrième jour d’un traitement par ce macrolide. Comptetenu de la mauvaise valeur diagnostique des TC aux macrolideset de l’absence de dosage des IgE sériques spécifiques, lediagnostic d’HSI à la clarithromycine a été porté sur l’histoireclinique hautement évocatrice. Curieusement, les auteurs n’onteffectué aucun TP avec les macrolides, à la recherche d’unepossible réactivité croisée. Quoiqu’il en soit, cette étude montreque, même si elles sont rares, les réactions allergiques,éventuellement graves, aux macrolides n’en existent pas moins.

Les antalgiques-antipyrétiques-AINS sont la seconde causede réactions présumées allergiques aux médicaments chezl’enfant. Le diclofenac (Voltarène1) étant une moléculeprescrite non exceptionnellement chez l’enfant, Standinget al. [93] ont effectué une étude prospective, basée sur lesuivi de 385 enfants hospitalisés dans des services de chirurgiepédiatrique de deux grands hôpitaux anglais, dans le but dedéterminer la fréquence et la nature des réactions adverses à cetAINS. Seuls 0,8 % des enfants ayant reçu du diclofenac ontprésenté des réactions cutanées susceptibles d’évoquer une HSallergique ou non allergique à ce médicament. Les autresréactions susceptibles d’être imputées au diclofenac (troublesneurologiques, troubles digestifs, etc.) n’ont en rien évoqué unepossible HS. Ces résultats montrent donc que, chez l’enfant, lafréquence des réactions de type allergique au diclofenac est trèsfaible et sensiblement identique à celle qui est rapportée chezl’adulte.

Diverses études ont montré qu’une importante proportiondes enfants immunisés par les vaccins anti-tétanique et anti-coquelucheux développait des IgE spécifiques de ces deuxvaccins, sans, pour autant, réagir aux injections suivantes.Ownby et al. [94] ont effectué des dosages des IgE sériquesspécifiques de l’anatoxine tétanique chez près de 400 enfantsayant déjà reçu quatre injections de vaccin anti-tétanique, etcomparé la prévalence des sensibilisations à cette anatoxine àcelle des IgE sériques spécifiques de Solenopsis invicta,observée chez 42 enfants témoins vivant dans une zoned’endémie de ces « mouches de feu ». Selon le seuilsélectionné, 35,7 % (0,35KU/l) à 57,1 % (0,10 KU/l) desenfants vivant dans une zone d’endémie de S. invicta étaientsensibilisés à cet hyménoptère. Toujours selon les mêmesseuils, 42,7 et 52,9 % des enfants immunisés par le vaccin

anti-tétanique étaient sensibilisés à l’anatoxine tétanique, bienqu’ayant parfaitement toléré les injections de vaccin. Il apparaîtdonc qu’une importante proportion des enfants exposés defaçon intermittente à des injections de faibles doses (S. invicta)ou de fortes doses (anatoxine tétanique) d’antigène développeune sensibilisation IgE-médiée, le plus souvent non pathogène,à ces antigènes.

Les réactions allergiques au measles-mumps-rubella vac-cine (MMR, équivalent du ROR) ont initialement été attribuéesaux protéines aviaires, puis, plus récemment, à la gélatinecontenue dans ce vaccin. Depuis quelques années, le nombre deréactions immédiates plus ou moins graves à un nouveau vaccinMMR n’a cessé de croître en Italie et au Brésil, deux pays danslesquels le fabricant de ce vaccin est bien implanté. Ce vaccinne contient pas de gélatine et ne contient que des traces infimesde protéines aviaires et de caséine hydrolysée. En revanche, ilcontient des quantités non négligeables de dextran, ce dernierconstituant ayant été suspecté par analogie aux réactionsanaphylactiques rapportées, il y a quelques années, au dextrandu BCG. Zanoni et al. [95] ont effectué des dosages (artisanaux)des IgM, IgG et IgE spécifiques du dextran dans le sérum de12 enfants italiens ayant présenté des réactions anaphylactiquesplus ou moins graves à l’injection de MMR. Les résultats ontété comparés à ceux obtenus chez 11 enfants ayant présenté desréactions immédiates à d’autres vaccins, chez quatre enfantsayant parfaitement toléré l’injection de MMR et chezdix enfants témoins non vaccinés par le MMR. Des taux trèsélevés d’IgG anti-dextran ont été détectés chez neuf des12 enfants (75 %) ayant réagi au MMR, contre seulement un des11 enfants (9 %) ayant réagi à d’autres vaccins, et aucun desenfants témoins non vaccinés ni des quatre enfants ayant toléréle MMR. Les taux des IgM et IgE anti-dextran ont été trèsfaibles chez tous les enfants, et non statistiquement différentsd’un groupe d’enfants à un autre. Ces résultats, qui sont donc àrapprocher de ceux observés chez les enfants ayant présenté desréactions anaphylactiques au BCG, confirment que le dextraninclus dans les vaccins peut être à l’origine de réactionsimmédiates plus ou moins graves, médiées par des IgGspécifiques. Suite aux études effectuées à ce sujet, le MMR-dextran commercialisé au Brésil et en Italie a été retiré dumarché.

Depuis quelques années, la vaccination contre les papillomavirus s’est largement développée chez les adolescentes. EnAustralie, cette vaccination est essentiellement assurée dans lecadre de la médecine scolaire. Kang et al. [96] ont effectué uneétude rétrospective des données des centres de médecinescolaire de deux états australiens portant sur cette vaccination.Trente-cinq réactions présumées allergiques ont été rapportées,pour plus de 380 000 doses de vaccin administrées(0,09 p.mille). Des prick-tests et des IDR ont été effectuésavec les vaccins bivalent et quadrivalent (dilution 1/10) et avecle polysorbate 80 contenu dans ces vaccins (concentration de100 mg/ml) chez 25 de ces adolescentes. Les prick-tests auxvaccins ont été négatifs chez toutes les adolescentes, et les IDRont été positives pour le vaccin quadrivalent seulement chez uneadolescente. Les revaccinations, effectuées, soit avec le vaccinbivalent, soit avec le vaccin quadrivalent, chez 21 adolescentes

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chez lesquelles les TC avaient été négatifs ont été parfaitementtolérées, sauf chez une adolescente ayant présenté une urticairebénigne de chronologie non immédiate. Ces résultats montrentdonc que les réactions aux vaccins contre les papilloma virussont, pour l’essentiel, des réactions d’HS non allergique qui nerécidivent pas lors des injections de rappel.

Les prick-tests sont classiquement considérés comme destests inoffensifs, mais des réactions plus ou moins graves à cestests ont été rapportées, notamment chez des patients exploréspour anaphylaxie aux venins d’hyménoptères ou aux médica-ments. Dans une étude prospective menée dans plusieurscentres d’allergologie pédiatrique suédois, publics et privés,Norrman et al. [97] se sont proposé de déterminer la prévalencedes réactions adverses au prick-tests, la nature et les possiblesfacteurs de risque de ces réactions. Au total, 40 000 prick-testsont été effectués avec des allergènes divers (aéro-allergènes ettrophallergènes, médicaments et substances biologiques) chez5900 enfants âgés d’un mois à 18 ans. Quatorze réactionsadverses (0,24 %) ont été rapportées, dont sept réactionsvasovagales (0,12 %) et sept réactions allergiques systémiquesou généralisées (0,12 %). Les facteurs de risque de réactionvasovagale ont été le sexe féminin et le nombre de prick-testseffectués. Les facteurs de risque de réaction allergique ont été lejeune âge (� 1 an, OR = 6,28, p < 0,05), l’existence d’unepoussée de DA (OR = 1,7, p < 0,001), et, dans une certainemesure, la nature des allergènes testés (trophallergènes,p = NS). Il apparaît donc que, même s’il est extrêmementfaible, le risque de réaction allergique aux prick-tests n’est pasnul, notamment chez les très jeunes enfants atteints de DA enpoussée et testés avec des trophallergènes. Tout médecineffectuant des prick-tests doit donc disposer de moyens deréanimation appropriés.

La mécasermine est une hormone de croissance humainerecombinante dont l’administration est indiquée chez lesenfants atteints de retard de croissance lié à un déficit eninsulin-like growth factor-1 (IGF-1). Les réactions allergiques àcette substance biologique sont rares et, jusqu’à ce jour, seul uncas de réaction anaphylactique avait été rapporté. Allred Metzet al. [98] rapportent le cas d’un enfant de 11 ans, traité par lamécasermine depuis plusieurs semaines, et ayant développé desréactions urticariennes et œdémateuses, tout d’abord locales,puis généralisées et associées à une gêne respiratoire, dans lesminutes suivant les injections de cette hormone. Les TC (prick-tests au 1/100, 1/10 et 1/1, et IDR au 1/100 et au 1/10) étantnégatifs, le traitement a été repris, mais a induit des récidives,tout d’abord locales, puis généralisées, obligeant à interromprele traitement. Ces résultats suggèrent donc que la sensibilité desTC à lecture immédiate à la mécasermine est faible.

5. Insectes

Les résultats des études, déjà anciennes, portant sur lesrelations entre atopie et allergie aux venins d’hyménoptèressont contradictoires. Graif et al. [99] ont distribué desquestionnaires (ISAAC) à plus de 13 000 familles d’écoliersisraéliens âgés de 14–15 ans dans le but de déterminer sil’existence d’une atopie personnelle représentait, ou non, un

facteur de risque de réaction allergique aux piqûres d’hymé-noptères, tant en termes de fréquence qu’en termes de gravitédes réactions. Plus de 10 000 familles ont répondu de façonfiable. Un peu plus de la moitié des enfants avaient été piquéspar des hyménoptères à une ou plusieurs reprises. Le taux deréaction à ces piqûres a été de 36,9 % chez les enfants atteintsde DA, rhinite et/ou asthme allergiques, contre seulement24,8 % des enfants non atopiques ( p < 0,0001). Le risque deprésenter une réaction modérément grave à grave a étésignificativement plus élevé chez les enfants atopiques que chezles enfants non atopiques (x 2,01–3,64, p < 0,0001). Cesrésultats, sur un nombre très élevé d’enfants, tendent donc àconfirmer les résultats d’autres études qui avaient montréqu’une atopie personnelle majorait les risques d’allergie auxvenins d’hyménoptères, ainsi que le risque de gravité de cesréactions.

Peu d’études récentes ont porté sur l’efficacité et la tolérancede la DS aux venins d’hyménoptères chez l’enfant. L’examendes dossiers de 21 enfants espagnols, désensibilisés pour desréactions allergiques modérément graves à graves aux venins deguêpe ou d’abeille entre janvier 1997 et février 2008, montreque 18 enfants ont poursuivi leur DS jusqu’à son terme [100].Les auteurs n’indiquent malheureusement pas les raisons pourlesquelles trois enfants ont abandonné (mauvaise tolérance,lassitude, autres raisons ?). Chez les 18 enfants qui ont étésuivis régulièrement, seules deux réactions systémiques degravité modérée ont été rapportées aux injections de venind’abeille. Là encore, les auteurs n’indiquent pas si ces réactionssont survenues pendant la phase ascensionnelle rapide initialeou pendant la période d’entretien. Une réduction significativede la réactivité cutanée ( p = 0,004) et des taux des IgE sériquesspécifiques ( p < 0,0001) a été observée en fin de DS. Enfin, surles sept enfants repiqués pendant la période d’entretien ou aprèsl’arrêt de la DS, seuls 3 ont présenté des réactions, qui ont étéexclusivement locales. Malgré le faible nombre d’enfantsétudiés et le manque de certaines informations importantes, cesrésultats tendent à confirmer que la DS aux venins d’hymé-noptères est à la fois plutôt bien tolérée et efficace chez l’enfant.

6. Conclusion

De très nombreuses études ont été publiées en 2009 dans ledomaine de l’anaphylaxie et des allergies cutanée, alimentaire,médicamenteuse et aux insectes chez l’enfant. Sont indiquéesci-après les données qui nous ont paru les plus intéressantes àsignaler, sans vouloir pour autant dissuader le lecteur de lire defaçon complète l’ensemble de cet article.

En ce qui concerne les allergies cutanées et alimentaires, ilapparaît que les sensibilisations aux aliments, IgE-dépendantesnotamment, sont très fréquentes chez les enfants atteints de DA,mais que la répartition de ces sensibilisations est très variabled’un pays à un autre et que seul un faible nombre d’enfantssensibilisés est réellement atteint d’allergie alimentaire ouappelé à développer une telle allergie. Chez ces enfants, lavaleur diagnostique des patch-tests aux aliments est trèsvariable d’une étude à une autre, probablement suite à unmanque de standardisation des tests et des réactifs utilisés

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(extraits allergéniques commercialisés, aliments natifs).Contrairement à ce qui est prôné dans certains pays du nordet de l’est de l’Europe, dans lesquels des taux élevés d’IgG/IgG4 spécifiques sont considérés comme un bon témoind’allergie, les dosages de ces anticorps ne permettent pas deporter le diagnostic d’allergie alimentaire et représentent plutôtun bon indice de guérison. Un usage régulier des émollients et/ou des inhibiteurs de la calcineurine semblerait permettre uneréduction significative de l’usage des dermocorticoïdes. Enfin,les sensibilisations aux allergènes de contact, aux allergènestopiques notamment, sont fréquentes chez les enfants atteintsde DA, en particulier lorsque leur DA est ancienne et/ou sévère.

Il se confirme que la prévalence de l’anaphylaxie,alimentaire notamment, a augmenté chez l’enfant pendantles dernières décennies. Dix à 15 % des enfants présentent desréactions biphasiques ou prolongées, le risque de ces réactionsétant significativement et positivement corrélé à la gravité de laréaction initiale. Le traitement d’urgence des réactionsanaphylactiques (potentiellement) graves repose sur l’injec-tion intramusculaire d’adrénaline, mais la longueur desaiguilles des stylos auto-injectables est inadaptée dans 12 à30 % des cas.

Les aliments responsables d’allergie alimentaire sont trèsvariables d’une région du monde à une autre, mais, quels quesoient les aliments en cause, une allergie alimentaire du jeuneenfant représente bien un facteur de risque de développementultérieur d’autres allergies, alimentaires et/ou respiratoires. Lagravité des réactions liées à l’inhalation d’allergènes alimen-taires n’est pas corrélée à la gravité des réactions à l’ingestiondes mêmes aliments. Il importe donc, chez les enfants ayantprésenté une réaction grave à l’inhalation d’allergènesalimentaires, d’effectuer un bilan comportant un test deprovocation par voie orale, de façon à déterminer leur seuilde réactivité aux aliments ingérés. Bien que de nombreuxenfants allergiques à l’arachide soient sensibilisés au lupin,seuls peu d’entre eux sont allergiques à cet aliment. Bien querare, une allergie à la farine de maïs doit être recherchée chezles enfants allergiques à la farine de blé. Enfin, il existe uneimportante allergénicité croisée entre les gélatines porcine etbovine, pour lesquelles des sensibilisations sont détectées chez16 à 38 % des enfants sensibilisés ou allergiques au lait et auxviandes de bœuf ou/et de porc. En revanche, les allergies à lagélatine de poisson sont rares chez les enfants allergiques aupoisson.

En matière de diagnostic, il se confirme que, statistiquement,des taux élevés d’IgE sériques spécifiques représentent un bonindice d’allergie alimentaire. La valeur diagnostique des TABest très discutée, et il ne faut pas hésiter à faire effectuer desTPO dans les cas douteux, d’autant que le risque de réactionanaphylactique (potentiellement) grave paraît faible.

Que ce soit suite à une guérison spontanée, après uneéviction plus ou moins durable, ou induite par un protocoled’induction de tolérance, la majorité des études s’accorde sur lefait que la tolérance ainsi obtenue doit être entretenue par uneconsommation régulière des aliments correspondants. Cepen-dant, les parents doivent être informés que cette consommationpeut être à l’origine de réactions allergiques plus ou moins

graves, heureusement rares, et doivent être en possession d’unetrousse de secours d’urgence.

Il se confirme que, chez l’enfant, la majorité des réactionsnon immédiates aux bêtalactamines ne relèvent pas d’unehypersensibilité allergique à ces antibiotiques, et que, contra-irement à ce qui est observé pour les TC à lecture immédiate, lavaleur diagnostique des TC à lecture non immédiate est faible,le diagnostic étant le plus souvent porté sur la positivité destests de provocation/réintroduction. Il se confirme aussi que lerisque de (re)sensibilisation aux bêtalactamines accusées esttrès faible chez les enfants chez lesquels le bilan allergologiqueinitial a été négatif. Les vaccins associés induisent unesensibilisation non pathogène à l’anatoxine tétanique chez prèsde 50 % des enfants, et la majorité des réactions de typeallergique aux vaccins contre les papilloma virus résulte d’unehypersensibilité non allergique et ne récidive pas lors desinjections de rappel de ces vaccins.

Enfin, un terrain atopique représente, de façon évidente, unfacteur de risque d’allergie aux vaccins d’hyménoptères, tant entermes de fréquence qu’en termes de gravité des réactions.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Hon KLE, Leung TF, Ching G, Chow CM, Luk V, Ko WSF, et al. Patternsof food and aeroallergen sensitization in childhood eczema. Acta Pae-diatr 2008;97:1734–7.

[2] de Benedictis FM, Franceschini F, Hill D, Naspitz C, Simons FER, WahnU, et al. The allergic sensitizations in infants with atopic eczema fromdifferent countries. Allergy 2009;64:295–303.

[3] Eller E, Kjaer HF, Høst A, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. Foodallergy and food sensitization in early childhood: results from the DARCstudy. Allergy 2009;64:1023–9.

[4] Devillers ACA, de Waard-van der Spek FB, Mulder PGH, Oranje AP.Delayed- and immediate-type reactions in the atopy patch-test with foodallergens in young children with atopic dermatitis. Pediatr AllergyImmunol 2009;20:53–8.

[5] Ballabio C, Fiocchi A, Martelli A, Pecora S, Burastero SE, Restani P. Amethod for the analysis of milk and egg allergens for the atopy patch test.Exp Dermatol 2009;18:886–8.

[6] Zitnik SE, Rûschendorf F, Müller S, Sengler C, Lee YA, Griffioen RW,et al. IL-13 variants are associated with total serum IgE and earlysensitization to food allergens in children with atopic dermatitis. PediatrAllergy Immunol 2009;20:551–5.

[7] Tomicic S, Norrman G, Fälth-Magnusson K, Jenmalm MC, Devenney I,Fagerås Böttcher M. High levels of IgG4 antibodies to foods duringinfancy are associated with tolerance to corresponding foods later in life.Pediatr Allergy Immunol 2009;20:35–41.

[8] Lebon A, Labout JAM, Verbrugh HA, Jaddoe VWV, Hofman A, vanWamel WJB, et al. Role of Staphylococcus aureus nasal colonization inatopic dermatitis in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:745–9.

[9] Ong PY, Patel M, Ferdman RM, Dunaway T, Church JA. Association ofstaphylococcal superantigen specific immunoglobulin E with mild andmoderate atopic dermatitis. J Pediatr 2008;153:803–6.

[10] Hon KL, Ching GK, Hung EC, Leung TF. Serum lead levels in childhoodeczema. Clin Exp Dermatol 2009;34:e508–9.

[11] Szczepanowska J, Reich A, Szepietowski JC. Emollients improve treat-ment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis: arandomized comparative study. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:614–8.

C. Ponvert / Revue française d’allergologie 51 (2011) 576–598596

[12] Msika P, De Belilovsky C, Piccardi N, Chebassier N, Baudouin C,Chadoutaud B. New emollient with topical corticosteroid-sparing effectin the treatment of childhood atopic dermatitis: SCORAD and quality oflife improvement. Pediatr Dermatol 2008;25:606–12.

[13] Kubota Y, Yoneda K, Nakai K, Katsuura J, Moriue T, Matsuoka Y, et al.Effect of sequential applications of topical tacrolimus and topicalcorticosteroids in the treatment of pediatric atopic dermatitis: anopen-label pilot study. J Am Acad Dermatol 2009;60:212–7.

[14] Paller SA, Eichenfeld LF, Kirsner RS, Shull T, Jaracz E, Simpson EL,et al. Three times weekly tacrolimus ointment reduces relapse instabilized atopic dermatitis: a new paradigm for use. Pediatrics 2008;122:e1210–8.

[15] Thaçi D, Reitamo S, Gonzalez Ensenatt MA, Moss C, Boccaletti V,Cainelli T, et al. Proactive disease management with 0.03% tacrolimusointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized,multicentre, comparative study. Brit J Dermatol 2008;159:1348–56.

[16] Hoeger PH, Lee KH, Jautova J, Wohlrab J, Guettner A, Mizutani G, et al.The treatment of facial atopic dermatitis in children who are intolerant of,or dependent on, topical corticosteroids: a randomized, controlled cli-nical trial. Brit J Dermatol 2009;160:415–22.

[17] Ruer-Mulard M, Aberer W, Gunstone A, Kekki OM, Estebaranz JLL,Vertruyen A, et al. Twice-daily versus once-daily applications of pime-crolimus cream 1% for the prevention of disease relapses in pediatricpatients with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2009;26:551–8.

[18] Shibata R, Kimura M, Takahashi H, Mikami K, Aiba Y, Takeda H, et al.Clinical effects of kestose, a prebiotic oligosaccharide, on the treatmentof atopic dermatitis in infants. Clin Exp Allergy 2009;39:1397–403.

[19] Boyle RJ, Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J, Murrell DF, Tang MLK.Probiotics for the treatment of eczema: a systematic review. Clin ExpAllergy 2009;39:1117–27.

[20] Ricci G, Bendandi B, Aiazzi R, Patrizi A, Masi M. Three years of Italianexperience of an educational program for parents of young childrenaffected by atopic dermatitis: improving knowledge produces loweranxiety levels in parents of children with atopic dermatitis. PediatrDermatol 2009;26:1–5.

[21] Bergmo TS, Wangberg SC, Schopf TR, Solvall T. Web-based consulta-tions for parents of children with atopic dermatitis: results of a rando-mized, controlled trial. Acta Paediatr 2009;98:316–20.

[22] Hammonds LM, Hall VC, Yiannias JA. Allergic contact dermatitis in 136children patch-tested between 2000 and 2006. Int J Dermatol 2009;48:271–4.

[23] Mailhol C, Lauwers-Cances V, Rancé F, Paul C, Giordano-Labadie F.Prevalence and risk factors for allergic contact dermatitis to topicaltreatment in atopic dermatitis: a study in 641 children. Allergy 2009;64:801–6.

[24] Lin RY, Anderson AS, Shah SN, Nurruzzaman BA. Increasing anaphy-laxis hospitalizations in the first two decades of life: New York State,1990–2006. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:387–93.

[25] De Swert LFA, Bullens D, Raes M, Dermaux AM. Anaphylaxis inreferred pediatric patients: demographic and clinical features, triggers,and therapeutic approach. Eur J Pediatr 2008;167:1251–61.

[26] Sheehan WJ, Graham D, Ma L, Baxi S, Phipatanakul W. Higherincidence of anaphylaxis in northern areas of the United States. J AllergyClin Immunol 2009;124:850–2.

[27] Mehr S, Liew WK, Tey D, Tang MLK. Clinical predictors for biphasicreactions in children presenting with anaphylaxis. Clin Exp Allergy2009;39:1390–6.

[28] Komarow HD, Zoughui H, Brittain E, Uzzaman M, Gaskins D, MetcalfeDD. Serum tryptase levels in atopic and non atopic children. J AllergyClin Immunol 2009;124:845–7.

[29] Ibrahim Z, Bougrand P, Carayou P, Vitte J. Détermination du taux detryptase sérique dans une population pédiatrique. Rev Fr Allergol2009;49:524–7.

[30] Joshi P, Katelaris CH, Frankum B. Adrenaline (epinephrine) autoinjectoruse in preschools. J Allergy Clin Immunol 2009;124:383–4.

[31] Stecher D, Bulloch D, Sales J, Schaefer C, Keahey L. Epinephrine auto-injectors: is needle length adequate for delivery of epinephrine intra-muscularly? Pediatrics 2009;124:65–70.

[32] Pirhönen K, Näyhä S, Kaila M, Hiltunen L, Läärä E. Occurrence ofparent-reported food hypersensitivity and food allergies among childrenaged 1–4 yr. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:328–38.

[33] Orhan F, Karakas T, Cakir M, Aksoy A, Baki A, Gedik Y. Prevalence ofimmunoglobulin E-mediated food allergy in 6–9-year-old schoolchildrenin the eastern Black Sea region of Turkey. Clin Exp Allergy 2009;39:1027–35.

[34] Leung TF, Yung E, Wong YS, Lam CWK, Wong GWK. Parent-reportedadverse food reactions in Hong Kong Chinese preschoolers: epidemio-logy, clinical spectrum and risk factors. Pediatr Allergy Immunol2009;20:339–46.

[35] Kusunoki T, Morimoto T, Nishikomari R, Heike T, Fujii T, Nakahata T.Allergic status of schoolchildren with food allergy to eggs, milk or wheatin infancy. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:642–7.

[36] King RM, Knibb RC, Hourihane JO’B. Impact of peanut allergy onquality of life, stress and anxiety in the family. Allergy 2009;64:461–8.

[37] Flokstra-de-Blok BMJ, DunnGalvin A, Vlieg-Boerstra BJ, Oude Elbe-rink JNG, Duiverman EJ, Hourihane JO’B. Development and validationof a self-administered food allergy quality of life questionnaire inchildren. Clin Exp Allergy 2009;39:127–37.

[38] Greenhawt MT, Singer AM, Baptist AP. Food allergy and food allergyattitudes among college students. J Allergy Clin Immunol 2009;124:323–7.

[39] Ozbek OY, Ozcay F, Avci Z, Haberal A, Haberal M. Food allergy afterliver transplantation in children: a prospective study. Pediatr AllergyImmunol 2009;20:741–7.

[40] Baranes T, Bidat E. Allergie alimentaire : les réactions à l’inhalationsont différentes des réactions à l’ingestion. Rev Fr Allergol 2009;49:72–4.

[41] Vogel NM, Katz HT, Lopez R, Lang DM. Food allergy is associated withpotentially fatal childhood asthma. J Asthma 2008;45:862–6.

[42] Bruni FM, Piacentini GL, Peroni DG, Bodini A, Fasoli E, Boner AL.Cow’s milk allergic children can present sensitization to probiotics. ActaPaediatr 2009;98:321–3.

[43] Ravelli A, Villanacci V, Chiappa S, Bolognini S, Manenti S, Fuoti M.Dietary protein-induced proctocolitis in childhood. Am J Gastroenterol2008;103:2605–12.

[44] Ben-Shoshan M, Kagan RS, Alizadehfar A, Joseph L, Turnbull E, StPierre Y, et al. Is the prevalence of peanut allergy increasing? A 5-yearfollow-up study in children in Montreal. J Allergy Clin Immunol2009;123:783–8.

[45] Mullins RJ, Dear KBG, Tang MLK. Characteristics of childhood peanutallergy in the Australian Capital Territory, 1995 to 2007. J Allergy ClinImmunol 2009;123:689–93.

[46] Fiocchi A, Sarratud P, Terracciano L, Vacca E, Bernardini R, Fuggetta D,et al. Assessment of the tolerance to lupine-enriched pasta in peanut-allergic children. Clin Exp Allergy 2009;39:1045–51.

[47] Holden L, Sletten GBG, Lindvik H, Faeste CK, Dooper MMBW.Characterization of IgE binding to lupin, peanut and almond with serafrom lupin-allergic patients. Int Arch Allergy Immunol 2008;146:267–76.

[48] Pétrus M, Jésu J, Cossarizza G, Torregrosa A, Gardes H, Inguarao JP,et al. Allergie à la farine de maïs : à propos d’une nouvelle observationchez un enfant de 8 ans. Rev Fr Allergol 2009;49:379–82.

[49] Poikonen S, Rancé F, Puumalainen TJ, Le Manach G, Reunala T,Turjanmaa K. Sensitization to turnip rape: a comparison between theFinnish and French children with atopic dermatitis. Acta Paediatr2009;98:310–5.

[50] Bogdanovic J, Halsey NA, Wood RA, Hamilton RG. Bovine and porcinegelatin sensitivity in children sensitized to milk and meat. J Allergy ClinImmunol 2009;124:1108–10.

[51] André F, Cavagna S, André C. Gelatin prepared from tuna skin: a riskfactor for fish allergy or sensitization? Int Arch Allergy Immunol2003;130:17–24.

[52] Kuehn A, Hilger C, Hentges F. Anaphylaxis provoked by ingestion ofmarshmallow containing fish gelatin. J Allergy Clin Immunol 2009;123:708–9.

C. Ponvert / Revue française d’allergologie 51 (2011) 576–598 597

[53] Iglesias-Souto J, Sanchez-Machin I, Iraola V, Poza P, Gonzalez R,Matheu V. Oral mite anaphylaxis by Thyreophagus entomophagus ina child: a case report. Clin Molec Allergy 2009;7:1–3.

[54] Jesenak M, Banovcin P, Rennerova Z, Jakusova L, Havlicekova Z,Pohanka V, et al. Reproducibility of food atopy patch-tests over timein the general child population. Int J Dermatol 2009;48:941–6.

[55] Tripodi S, Di Rienzo Businco A, Alessandri C, Panetta V, Restani P,Matricardi PM. Predicting the outcome of oral food challenges withhen’s egg through skin test end-point titration. Clin Exp Allergy2009;39:1225–33.

[56] Maloney JM, Rundengren M, Ahlstedt S, Bock S, Sampson HA. The useof serum-specific measurements for the diagnosis of peanut, tree nut andseed allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:145–51.

[57] Ando H, Movérare R, Kondo Y, Tanaka A, Borres MP, et al. Utility ofovomucoid-specific IgE concentrations in predicting symptomatic eggallergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:583–8.

[58] Ito K, Futamura M, Borres MP, Takaoka Y, Dahlstrom J, Sakamoto T,et al. IgE antibodies to v5-gliadin associate with immediate symptomson oral wheat challenge in Japanese children. Allergy 2008;63:1536–42.

[59] Ott H, Baron JM, Heise R, Ocklenburg C, Stanzel S, Merk HF, et al.Clinical usefulness of microarray-based IgE detection in children withsuspected food allergy. Allergy 2008;63:1521–8.

[60] Sainte-Laudy J, Ménétrey C, Brianchon C, Lienhardt-Roussie A, CognéM. Évaluation de la cytométrie en flux par rapport au test de provocationen simple insu pour le diagnostic de l’allergie alimentaire de l’enfant.Rev Fr Allergol 2009;49:454–61.

[61] Ocmant A, Mulier S, Hanssens L, Goldman M, Casimir G, Mascart F,et al. Basophil activation tests for the diagnosis of food allergy inchildren. Clin Exp Allergy 2009;39:1234–45.

[62] Tokuda R, Nagao M, Hiraguchi Y, Hosoki K, Marsuda T, Kouno K, et al.Antigen-induced expression of CD203c on basophils predicts IgE-mediated wheat allergy. Allergol Int 2009;58:193–9.

[63] Kok EE, Meijer Y, Kentie PA, Pasmans SGM, Knulst AC, Hoekstra MO.Oropharyngeal symptoms predict objective symptoms in double-blind,placebo-controlled, food challenges to cow’s milk. Allergy 2009;64:1226–7.

[64] Zanconato S, Carraro S, Gottardi G, Rusalen F, Alinovi R, Corradi M,et al. Dissociation between biological and clinical responses to oralchallenge in children with food allergy. Allergy 2008;63:1408–10.

[65] Järvinen KM, Amalanayagam S, Shreffler WG, Noone S, Sicherer SH,Sampson HA, et al. Epinephrine treatment is infrequent and biphasicreactions are rare in food-induced reactions during oral food challengesin children. J Allergy Clin Immunol 2009;124:1267–72.

[66] Kemp AS, Allen CW, Campbell DE. Parental perceptions in egg allergy:does egg challenge make a difference? Pediatr Allergy Immunol 2009;20:648–53.

[67] Mudd K, Paterakis M, Curtin-Brosnan J, Matsui E, Wood R. Predictingoutcome of repeat milk, egg or peanut oral food challenge. J Allergy ClinImmunol 2009;124:1115–6.

[68] Diéguez MC, Cerecedo I, Muriel A, Zamora J, Abraira V, Camacho E,et al. Utility of diagnostic tests in the follow-up of egg-allergic children.Clin Exp Allergy 2009;39:1575–84.

[69] Allen CW, Kemp AS, Campbell DE. Dietary advice, dietary adherenceand the acquisition of tolerance in egg-allergic children: a 5-yr follow-up.Pediatr Allergy Immunol 2009;20:213–8.

[70] Allen CW, Campbell DE, Kemp AS. Food allergy: is strict avoidance theonly answer? Pediatr Allergy Immunol 2009;20:415–22.

[71] Aldámiz-Echevarria L, Bilbao A, Andrade F, Elorz J, Prieto JA, Rodri-guez-Soriano J. Fatty acid deficiency profile in children with food allergymanaged with elimination diets. Acta Paediatr 2008;97:1572–6.

[72] Caminiti L, Passalacqua G, Barberi S, Vita D, Barberio G, De Luca R,et al. A new protocol for specific oral tolerance induction in children withIgE-mediated cow’s milk allergy. Allergy Asthma Proc 2009;30:443–8.

[73] Zapatero L, Alonso E, Fuentes V, Martinez MI. Oral desensitization inchildren with cow’s milk allergy. J Investig Allergol Clin Immunol2008;18:389–96.

[74] Skripak JM, Nash SD, Rowley H, Brereton NH, Oh S, Hamilton RG,et al. A randomized, double blind, placebo-controlled study of milk oral

immunotherapy for cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1154–60.

[75] Hofmann AM, Scurlock AM, Jones SM, Palmer KP, Lokhnygina Y,Steele PH, et al. Safety of a peanut oral immunotherapy protocol inchildren with peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2009;124:286–91.

[76] Clark AT, Islam S, King Y, Deighton J, Anagnostou K, Ewan PW.Successful oral tolerance in severe peanut allergy. Allergy 2009;64:1218–20.

[77] Jones SM, Pons L, Roberts JL, Scurlock AM, Perry TT, Kulis M, et al.Clinical efficacy and immune regulation with peanut oral immunothe-rapy. J Allergy Clin Immunol 2009;124:292–300.

[78] Feuillet-Dassonval C, Baranes T, Bidat E. Induction de tolérance oraleaux aliments chez l’enfant : aspects pratiques. Rev Fr Allergol 2008;48:533–8.

[79] Lemon-Mulé H, Sampson HA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S,Nowak-Wegrzyn A. Immunologic changes in children with egg allergyingesting extensively heated egg. J Allergy Clin Immunol 2008;122:977–83.

[80] Wanich N, Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Shreffler WG. Allergen-specific basophil suppression associated with clinical tolerance inpatients with milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2009;123:789–94.

[81] Shreffler WG, Wanich N, Moloney M, Nowak-Wegrzyn A, SampsonHA. Association of allergen-specific regulatory T cells with the onset ofclinical tolerance to milk protein. J Allergy Clin Immunol 2009;123:43–52.

[82] Narisety SD, Skripak JM, Steele P, Hamilton RG, Matsui EC, Burks AW,et al. Open-label maintenance after milk oral immunotherapy for IgE-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2009;124:610–2.

[83] Boyle RJ, Tang MLK. Recurrent peanut allergy may not be prevented bycontinued peanut ingestion. Int Arch Allergy Immunol 2008;147:260–2.

[84] Lange L, Koningsbruggen SV, Rietschel E. Questionnaire-based surveyof lifetime prevalence and character of allergic drug reactions in Germanchildren. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:634–8.

[85] Tan VAK, Gerez IFA, Van Bever HP. Prevalence of drug allergy inSingaporean children. Singapore Med J 2009;50:1158–61.

[86] Levi N, Bastuji-Garin S, Mockenhaupt M, Roujeau JC, Flahault A, KellyJP, et al. Medications as risk factors of Stevens-Johnson syndrome andToxic Epidermal Necrolysis in children: a pooled analysis. Pediatrics2009;123:e297–304.

[87] Romano A, Gaeta F, Valluzzi R, Alonzi C, Viola M, Bousquet PJ.Diagnosing hypersensitivity reactions to cephalosporins in children.Pediatrics 2008;122:521–7.

[88] Novembre E, Mori F, Pucci N, Bernardini R, Romano A. Cefacloranaphylaxis in children. Allergy 2009;64:1233–5.

[89] Blanca-López N, Zapatero L, Alonso E, Torres MJ, Fuentes V, Martinez-Molero MI, et al. Skin testing and drug provocation in the diagnosis ofnon-immediate reactions to aminopenicillins in children. Allergy2009;64:229–33.

[90] Herschkovic J, Broides A, Kirjner L, Smith H, Gorodischer R. Beta-lactam allergy and resensitization in children with suspected betalactamallergy. Clin Exp Allergy 2009;39:726–30.

[91] Ponvert C, Weilenmann C, Wassenberg J, Walecki P, Le Bourgeois M, deBlic J, et al. Allergy to betalactam antibiotics in children: a prospectivefollow-up study in retreated children after negative responses in skin andchallenge tests. Allergy 2007;62:42–6.

[92] Ben-Shoshan M, Moore A, Primeau MN. Anaphylactic reaction toclarithromycin in a child. Allergy 2009;64:962–3.

[93] Standing JF, Ooi K, Keady S, Howard RF, Savage I, Wong ICK.Prospective observational study of adverse drug reactions to diclofenacin children. Brit J Clin Pharmacol 2009;68:243–51.

[94] Ownby DR, Partridge ME, Wegienka GR, Woodcroft KJ, Peterson EL,Joseph CLM, et al. Influence of dose and frequency of antigen injectionon IgE development in young children: a comparison of fire ant stingsand tetanus immunizations. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:337–41.

[95] Zanoni G, Pucetti A, Dolcino M, Simone R, Peretti A, Ferro A, et al.Dextran-specific IgG responses in hypersensitivity to measles-mumps-rubella vaccine. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1233–5.

C. Ponvert / Revue française d’allergologie 51 (2011) 576–598598

[96] Kang LW, Crawford N, Tang MLK, Buttery J, Royle J, Gold M, et al.Hypersensitivity reactions to human papilloma vaccine in Australianschoolgirls: retrospective cohort study. Brit Med J 2008;337:a2642.

[97] Norrman G, Fälth-Magnusson K. Adverse reactions to skin prick testingin children: prevalence and possible risk factors. Pediatr Allergy Immu-nol 2009;20:273–8.

[98] Allred Metz K, Assa’ad A, Lieri MB, Backeljaw P. Allergic reaction tomecasermin. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:82–3.

[99] Graif Y, Romano-Zelekha O, Livne I, Green MS, Shohat T. Increasedrate and greater severity of allergic reaction to insect sting amongschoolchildren with atopic disease. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:757–62.

[100] Carballada González FJ, Crehuet Almirall M, Manjón Herrero A, De laTorre F, Boquete Paris M. Hymenoptera venom allergy: characteristics,tolerance and efficacy of immunotherapy in the paediatric population.Allergol Immunopathol 2009;37:111–5.