Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2010 ? Partie 3 : anaphylaxie, allergie cutanée, alimentaire, médicamenteuse et aux insectes (une revue de la littérature internationale

Quoi de neuf

Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2010 ? Partie 3 : anaphylaxie,allergie cutanée, alimentaire, médicamenteuse et aux insectes

(une revue de la littérature internationale 2010)

What’s new in pediatric allergology in 2010? Part 3: Anaphylaxis, cutaneous, food,drug and insect allergy (a review of the 2010 international literature)

C. PonvertService de pneumologie & allergologie, département de pédiatrie, université Paris Descartes, hôpital Necker–Enfants-Malades,

149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France

Reçu le 18 octobre 2011 ; accepté le 20 octobre 2011

Disponible sur Internet le 13 decembre 2011

Résumé

On peut retenir, entre autres, en 2010, que : le risque d’allergie alimentaire paraît majoré chez les enfants nés en automne-hiver, suite à un déficitrelatif en vitamine D pendant la grossesse et le début de la vie, du fait d’un faible ensoleillement ; le risque d’allergie alimentaire est clairementaugmenté lorsque sont détectables des sensibilisations précoces. Selon certains, ce risque serait favorisé par des expositions trop précoces, y compris inutero et/ou par l’allaitement maternel (arachide), alors que, selon d’autres, une exposition précoce favoriserait le développement de la tolérance (lait,œuf) ; dans les cas douteux, le dosage des IgE sériques spécifiques des allergènes moléculaires, voire la mesure de l’affinité des IgE pour ces allergènes,présenterait un intérêt diagnostique certain. En revanche, les dosages des IgG4 spécifiques n’ont aucune valeur diagnostique ; lorsqu’une allergiealimentaire persiste, malgré l’éviction, cette éviction pourrait majorer la dysrégulation immunologique responsable de l’allergie alimentaire ; lesrésultats des désensibilisations par voie orale, chez les enfants atteints d’allergie alimentaire persistante et/ou grave, sont très encourageants, mais desétudes prospectives sont encore nécessaires pour déterminer les modalités de ces désensibilisations en fonction de l’aliment en cause, de la nature et lagravité des réactions initiales, des résultats des bilans allergologiques et de l’âge des enfants ; enfin, des sensibilisations, occultes ou non, peuvent sedévelopper vis-à-vis des antigènes polyosidiques et être responsables de réactions anaphylactiques aux vaccins microbiens, tels les vaccinspneumococciques, pour lesquels les tests cutanés à lecture immédiate semblent avoir une bonne valeur diagnostique.# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Allergie alimentaire ; Allergie cutanée ; Allergie médicamenteuse ; Anaphylaxie ; Enfant ; Venins d’insectes

Abstract

The most interesting findings in 2010 are: food allergy risk is increased in children born in automn-winter, due to vitamin D deficiency resultingfrom a low level of sun exposure; food allergy risk is also increased in children with early sensitization to foods. Although early exposure, including inutero and/or by breast feeding, may induce early sensitization (peanut), it may also promote tolerance and reduce the risk of food allergy (milk, egg).Thus, at present, it is inappropriate and potentially dangerous to promote early food exposure to prevent food allergy risk; levels of IgE specific formajor allergens of foods (peanut and milk especially), and affinity of IgE for these allergens, may help in the diagnosis of food allergy in children, butspecific IgG4 determinations have no diagnostic value; in children with persistent food allergy, prolonged eviction may increase immune dysregulationresponsible for food allergy; results of oral desensitizations with foods, performed in children with persistent and/or severe food allergy, areencouraging, but other prospective studies are necessary to answer multiple questions such as initial dosing, optimal dose and ideal duration ofimmunotherapy according to the food involved, the severity of allergic reactions, results of allergological tests, and age of the children; finally,microbial polyosides may sensitize children and be responsible for anaphylactic reactions to microbial vaccines such as pneumococcal vaccines.Immediate-reading skin tests with these vaccines seem to have a good diagnostic value.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Anaphylaxis; Child; Cutaneous allery; Drug allergy; Food allergy; Insect allergy

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Revue française d’allergologie 52 (2012) 103–120

Adresse e-mail : [email protected].

1877-0320/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.reval.2011.10.005

http://www.sciencedirect.com/science/journal/18770320

http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2011.10.005

mailto:[email protected]

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C. Ponvert / Revue française d’allergologie 52 (2012) 103–120104

1. Anaphylaxie

Malgré l’augmentation de la prévalence des réactionsanaphylactiques dans les pays occidentaux pendant lesdernières décennies, les facteurs de risque d’allergie etd’anaphylaxie alimentaire restent mal connus. Mullins et al.[1] ont analysé les ventes de laits hypo-allergéniques et destylos auto-injectables d’adrénaline, en Australie, en fonctionde l’âge des patients et de leur lieu de résidence. Les ventes deces laits et stylos ont été plus fréquentes chez les patients demilieux socioéconomiques favorisés que chez les patients demilieux socioéconomiques défavorisés ( p < 0,001 et 0,001–

0,002 respectivement), ainsi que chez les patients vivant enmilieu urbain ( p < 0,001 et 0,045–0,001 respectivement, parrapport aux patients vivant en milieu rural). Enfin, les tauxd’admission aux urgences pour anaphylaxie alimentaire ont étéplus élevés chez les jeunes enfants de milieu socioéconomiquefavorisé que chez les enfants des milieux socioéconomiquesdéfavorisés ( p = 0,03), et chez les adultes des milieuxsocioéconomiques défavorisés ( p = 0,01), mais sans différenceselon le lieu de résidence. Ces résultats suggèrent que la viedans un milieu socioéconomique favorisé et en milieu urbainreprésente un facteur de risque d’allergie et d’anaphylaxiealimentaire chez l’enfant. Toutefois, les différences observéespourraient aussi refléter l’accessibilité au système de santéplutôt que des différences réelles de prévalence.

La tryptase est un marqueur d’activation mastocytaire dontle dosage est recommandé chez les patients présentant dessymptômes évoquant une réaction anaphylactique. Brunel et al.[2] ont analysé rétrospectivement les dossiers de 77 enfants quiavaient consulté aux urgences pour suspicion d’allergie aiguë,dont 40 pour réaction anaphylactique plus ou moins grave et21 pour urticaire généralisée isolée. Les taux de tryptase ont étésignificativement plus élevés que les taux normaux chez tousces enfants, et ont été significativement et positivement corrélésà la gravité de la réaction ( p < 0,001), confirmant ainsi lesrésultats d’études antérieures.

2. Allergie cutanée

2.1. Dermatite atopique

Diverses études ont suggéré qu’une exposition auxendotoxines pendant les premières années de la vie seraitassociée à une réduction du risque ultérieur de maladieallergique. Chen et al. [3] ont dosé les endotoxines dans laliterie de 2166 nourrissons allemands qui ont été suivis, auxâges de deux et six ans, sur la base des réponses des parents à unquestionnaire et sur la base des résultats des dosages des IgEsériques spécifiques des aéro-allergènes et trophallergènescourants. Aucune relation significative n’a été objectivée entrele niveau d’exposition aux endotoxines pendant le début de lavie et le risque ultérieur de dermatite atopique (DA).

D’autres études ont suggéré que l’augmentation de laprévalence de la DA dans les pays occidentaux pourraitrésulter des modifications des habitudes nutritionnelles (déséqui-libre de la consommation des acides gras, diminution de la

consommation des antioxydants), mais les résultats de cesétudes sont contradictoires. Dans une étude dérivée de la phaseIII de l’étude International Study of Asthma and Allergies inChildhood (Isaac), Suárez-Varela et al. [4] ont analysé lespossibles relations entre DA de l’enfant, habitudes alimentaireset régime méditerranéen chez plus de 20 000 enfants espagnolsâgés de six à sept ans, vivant dans des régions différentes. Le tauxde réponse des parents au questionnaire standardisé qui leur avaitété adressé a été de 76,5 %. Les résultats montrent qu’uneimportante consommation de lait et de laitages est associée à unediminution relative du risque de DA, mais qu’il n’existe aucunerelation significative entre ce risque et les régimes de typeméditerranéen.

Il est bien établi que la DA peut récidiver ou se développerde novo pendant l’adolescence, mais aucune étude prospectivede grande ampleur n’a été effectuée pour déterminer lesprévalences et les facteurs de risque de récidive ou dedéveloppement de la DA chez les adolescents. Dans une étudeprospective, issue de la phase II de l’étude Isaac [5], près de3000 enfants allemands non sélectionnés ont pu être suivisjusqu’à l’adolescence. Les risques de développement (21,4 %),de récidive (81,7 %) ou de persistance (87,6 %) de la DA ont étéparticulièrement élevés chez les adolescents accumulantplusieurs facteurs de risque, et notamment des antécédentsatopiques parentaux, un sexe féminin, une allergie respiratoirepersonnelle, et une participation régulière à des activitésconsidérées comme à risque (boulangerie, nettoyage, gardesd’enfants, assistance sanitaire).

Si la prévalence de la DA n’a cessé d’augmenter dans toutesles régions du monde, les prévalences les plus élevées sontobservées dans les pays occidentaux et dans les milieux socio-économiques les plus favorisés. Les résultats d’une étude, issuedes phases II et III de l’étude Isaac, confirment, sur plusieursdizaines de milliers d’enfants autrichiens, que la prévalence dela DA est élevée (6,7–9,6 %, selon les critères retenus), et que,après prise en compte des antécédents parentaux, le niveaud’éducation parental est positivement et significativementcorrélé au risque de DA (OR = 1,13–1,37) [6]. Les facteurssusceptibles d’expliquer cette relation restent hypothétiques(souci de la santé des enfants, hygiène plus poussée, etc ?).

Le syndrome d’hyperactivité avec troubles de l’attentionaffecte environ 5 % des enfants. Il s’agit certainement d’unsyndrome d’origine multifactorielle, mais des études récentessuggèrent une possible relation avec les maladies allergiques,DA notamment. Romanos et al. [7] ont effectué une étudetransversale chez plus de 13 000 enfants allemands de tous âgesdans le but de déterminer les possibles relations entre déficit del’attention-hyperactivité, DA, et caractéristiques cliniques etdémographiques des enfants. Les prévalences cumulées de laDA et du syndrome d’hyperactivité avec troubles de l’attentionont respectivement été de 14,7 et 4,9 %. Le risque de syndromed’hyperactivité avec déficit de l’attention a été significative-ment plus élevé chez les enfants atteints de DA que chez lesautres enfants (OR = 1,54, p < 0,001), et a été considérable-ment majoré lorsque ces enfants souffraient de troubles dusommeil (OR = 2,67, p = 0,001 par rapport aux enfants atteintsde DA sans troubles du sommeil). Les auteurs attribuent donc la

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fréquence élevée du syndrome d’hyperactivité avec troubles del’attention avant tout aux troubles du sommeil, fréquents chezles enfants atteints de DA.

De nombreuses études ont montré que, peut-être à cause deleurs troubles du sommeil, les enfants atteints de DAprésentaient de fréquents troubles de l’attention et problèmesde comportement, mais aucune étude n’a porté sur les possiblesrelations entre DA du nourrisson et troubles de l’attention et/oudu comportement ultérieurs. Schmitt et al. [8] ont suivi près de3000 enfants allemands non sélectionnés, de la naissancejusqu’à l’âge de dix ans, sur la base d’interrogatoires réguliersdes parents, et, à l’âge de dix ans, sur la base d’un test deperformance, également assuré par les parents puis contrôléspar un médecin. Les scores de performances psychiques etintellectuelles ont été significativement plus mauvais chez lesenfants dont l’eczéma avait débuté avant l’âge de deux ans quechez les enfants qui n’avaient jamais eu d’eczéma(OR = 1,49 et 1,62 respectivement), et ont empiré avec ladurée de l’eczéma. Ces résultats montrent donc que, mêmelorsqu’elle a guéri, la DA du jeune enfant affecte durablementles performances psychiques et intellectuelles. La relation entrel’importance des perturbations des performances psycho-intellectuelles et la durée de la DA incitent fortement à traiterau mieux les enfants atteints de DA précoce.

Le traitement de la DA repose classiquement sur lesémollients et les dermocorticoïdes, ainsi que sur l’éviction desallergènes responsables lorsqu’il en existe et lorsqu’ils ont étéidentifiés. L’influence préventive et curative des probiotiquesreste controversée et une méta-analyse récente a conclu à lanécessité de poursuivre les études cliniques avec de nouvellesformules probiotiques.

Gerasimov et al. [9] ont administré, en double insu vsplacebo, un nouveau mélange de probiotiques (L. acidophilusDDS-1, B. lactis UABLA-12) et de prébiotiques (fructo-oligosaccharides) à 90 enfants atteints de DA modérée à sévère.L’efficacité a été jugée, après 12 semaines de traitement, sur lesmodifications du Scorad (score de DA) et sur les effets de cetteformule sur les lymphocytes des enfants. La diminution duScorad a été de 33,7 % chez les enfants traités par le mélange deprobiotiques et de prébiotiques, contre seulement 19,4 % chezles enfants du groupe placebo ( p = 0,001). Cette améliorationclinique s’est accompagnée d’une diminution significative de laconsommation des corticoïdes et d’une importante améliora-tion de la qualité de vie des enfants et de leurs familles. Même sile pourcentage des lymphocytes totaux (CD3) n’a pas changé,l’amélioration du SCORAD a été significativement corrélée àune diminution du pourcentage des lymphocytes TCD4+CD25+ et à une augmentation du pourcentage deslymphocytes T CD8+ (suppresseurs) ( p < 0,007 et 0,05 respec-tivement, par rapport aux résultats observés dans le groupeplacebo). Les auteurs concluent que ce nouveau mélange deprobiotiques et de prébiotiques exerce des effets immunomo-dulateurs qui contribuent à l’amélioration de la DA des enfants.

Van der Aa et al. [10] ont traité, en double insu,90 nourrissons allaités au biberon et tous atteints de DAmodérément sévère à sévère, pendant 12 semaines consécu-tives, par un supplément synbiotique à base de Bifidobacterium

breve M-16V (probiotique) et de galacto-/fructo-ologosaccha-ride (prébiotique) ou par du placebo. Aucune améliorationclinique significative n’a été observée, tant chez les enfantstraités par le synbiotique que chez les enfants du groupeplacebo. Une légère amélioration a cependant été observéechez les enfants atteints de DA allergique (avec des IgEspécifiques des aéro-allergènes et/ou trophallergènes courantsdétectables) et traités par le synbiotique. Enfin, le synbiotique ainduit une augmentation du nombre des bifidobactéries et unediminution du nombre des clostridies fécales, non retrouvéechez les enfants du groupe placebo. Ces résultats suggèrent que,bien qu’améliorant la composition de la flore intestinale desenfants, ce synbiotique a peu d’efficacité clinique chez lesenfants atteints de DA, sauf, peut-être, chez les enfants atteintsde DA allergique.

Les résultats d’études déjà anciennes ont suggéré que lespatients atopiques, et notamment les patients atteints de DA,présentaient un déficit immunitaire relatif susceptible dediminuer l’efficacité protectrice des vaccinations.

Schneider et al. [11] se sont proposé d’étudier l’efficacité duvaccin contre la varicelle, en termes de réponse immunitaire,chez les enfants atteints de DA. Pour ce faire, ils ont effectuédes dosages des IgE et IgG sériques spécifiques du virus etétudié la fréquence des lymphocytes T spécifiques producteursd’IFN-g (interféron-gamma) chez 37 enfants atteints de DA,deux à huit semaines après l’injection de vaccin. Les résultatsobservés chez ces enfants ont été comparés aux résultatsobtenus chez 31 autres enfants, non atopiques.

Les concentrations des IgE spécifiques du virus ont étésignificativement plus élevées chez les enfants atteints de DAallergique (taux élevés des IgE sériques totales) que chez lesautres enfants, atteints de DA non allergique et non atopiques( p = 0,002). Les concentrations des IgG spécifiques ont étéidentiques dans les trois groupes d’enfants. Enfin, même si lafréquence des lymphocytes T spécifiques producteurs d’IFN-g aété faible chez deux enfants atteints de DA allergique, aucunedifférence significative n’a été mise en évidence entre les troisgroupes d’enfants.

Ces résultats montrent donc que la vaccination contre lavaricelle est aussi efficace, en termes de réponse anticorpsspécifique, chez les enfants atteints de DA que chez les autresenfants. Ils confirment aussi la notion, déjà rapportée pourd’autres vaccins, selon laquelle les vaccinations peuventinduire, notamment chez les enfants atopiques, la productiond’IgE spécifiques, mais sans caractère pathogène.

2.2. Urticaire

Peu de données sont disponibles en ce qui concerne lesurticaires chroniques de l’enfant. Jirapongsananuruk et al. [12]ont effectué un bilan exhaustif à la recherche d’auto-anticorpsanti-IgE et anti-récepteurs des IgE (FceRIa), d’une pathologiethyroïdienne, d’une vascularite urticarienne, d’une infectionparasitaire chronique et d’une allergie alimentaire chez94 enfants thaïlandais, après avoir exclus les enfants chezlesquels avait été diagnostiquée une urticaire physique. Destaux élevés d’auto-anticorps antinucléaires ont été détectés


chez 2 % des enfants chez lesquels le diagnostic de vasculariteurticarienne a été écarté sur la normalité du dosage du CH50(complément hémolytique 50 %), de la numération formulesanguine (NFS) et de la vitesse de sédimentation (VS). Aucunepathologie thyroïdienne n’a été mise en évidence. Uneparasitose a été détectée chez 5 % des enfants, mais letraitement antiparasitaire n’a induit aucune amélioration del’urticaire. Les prick-tests alimentaires ont été positifs chez35 % des enfants, mais la sensibilisation ainsi détectée n’a étéassociée à une allergie alimentaire que dans la moitié des cas,sur la base d’une histoire clinique hautement évocatrice ou surla positivité des tests de provocation par voie orale (TPO). Chezles enfants atteints d’allergie alimentaire, l’éviction desaliments responsables s’est accompagnée d’une rémission del’urticaire. Enfin, le prick-test au sérum autologue, censédétecter les auto-anticorps anti-IgE et anti-FceRI, a été positifchez 38 % des enfants, mais la signification et la pertinence dece test sont fortement controversées.

Ces résultats confirment donc que, chez les enfants atteintsd’urticaire chronique, les bilans exhaustifs sont peu utiles. Ilssuggèrent aussi que, chez ces enfants, il pourrait être utile derechercher systématiquement une allergie alimentaire, mêmeen l’absence d’histoire clinique évocatrice.

3. Allergie alimentaire

3.1. Introduction (épidémiologie, grands principesdiagnostiques et thérapeutiques, prévention)

Diverses études ont suggéré que le risque d’allergiealimentaire de l’enfant était influencé par le statut vitaminiqueD de la mère, pendant la grossesse, et de l’enfant, pendant lespremiers mois de vie. Compte tenu du faible ensoleillementpendant l’automne et l’hiver, Vassalo et al., dans deux étudescomplémentaires [13,14], ont cherché à déterminer si laprévalence de l’allergie alimentaire était plus importante chezles enfants nés pendant cette période que chez les enfants nés auprintemps ou en été. Pour ce faire, les auteurs ont analysé lesdonnées informatisées, concernant les admissions aux urgencesde trois hôpitaux américains pour des réactions allergiquesd’origine alimentaire entre janvier 2001 et décembre 2006.Mille deux cas, dont les deux tiers d’anaphylaxie plus ou moinsgrave, ont été recensés. Chez les enfants de moins de cinq ans,le risque de passage aux urgences pour allergie alimentaire a étésignificativement plus élevé lorsque les enfants étaient néspendant l’automne ou l’hiver que lorsqu’ils étaient nés auprintemps ou en été (OR = 1,58, p = 0,002). Toujours chez lesenfants de moins de cinq ans, le taux de passage aux urgencespour des motifs autres qu’une allergie alimentaire n’a pas étéinfluencé par la période de naissance. Enfin, aucune influencede la saison de naissance sur le risque de passage aux urgencespour allergie alimentaire n’a été mise en évidence chez lesenfants de plus de cinq ans, les adolescents et les adultes. Cesrésultats confirment donc, au moins chez les jeunes enfants, lanotion selon laquelle le niveau d’exposition aux rayonsultraviolets B (UVB) solaires, et, par voie de conséquence,

le statut de la vitamine D, influe sur le risque d’allergiealimentaire.

Lorsqu’elles sont recherchées systématiquement, les sensi-bilisations alimentaires sont fréquentes chez les enfants, maisl’on manque de marqueurs précoces et fiables permettant dedéterminer le risque de développement d’une allergiealimentaire chez les enfants ainsi sensibilisés. Les résultatsde l’étude de Schnabel et al. [15], dérivée de l’étude Lisa(Lifestyle, Immune system and Allergy), ayant porté sur3097 nouveau-nés suivis prospectivement jusqu’à l’âge de sixans par des dosages répétés des IgE sériques spécifiques destrophallergènes courants et sur les réponses des parents à desquestionnaires standardisés concernant la santé de leursenfants, montrent, chez les 1082 enfants suivis jusqu’au termede l’étude, qu’une sensibilisation alimentaire précoce (positi-vité du fx5) et/ou persistante représente un important facteur derisque de développement d’une allergie alimentaire médicale-ment diagnostiquée à l’âge de six ans (OR = 4,7 et 6,1 respec-tivement). Le risque a encore été majoré chez les enfants nés deparents atopiques. Il apparaît donc qu’une sensibilisationalimentaire détectable avant la seconde année de vie et/oupersistante représente un bon marqueur de risque dedéveloppement ultérieur d’une allergie alimentaire, notammentchez les enfants à risque atopique élevé.

Dans le but de déterminer les possibles facteurs génétiqueset non génétiques susceptibles d’être à l’origine de lapersistance et de l’aggravation de l’allergie alimentaire chezl’enfant, Sicherer et al. [16] ont effectué des prick-tests et desdosages des IgE sériques spécifiques du lait, de l’œuf et del’arachide, et des tests d’activation lymphocytaire à ces mêmesallergènes, chez 512 nourrissons, tous sensibilisés au lait et/ou àl’œuf. Trois cent huit enfants (60 %) étaient cliniquementallergiques au lait et/ou aux protéines aviaires. Soixante-neufpour cent des 512 enfants étaient également sensibilisés àl’arachide, notamment sur la base des résultats des dosages desIgE sériques spécifiques, qui se sont révélés plus sensibles queles prick-tests. Enfin, l’expression de l’interleukine-4 (IL-4) parles cellules mononucléées sanguines activées par le lait etl’arachide a été significativement plus importante chez lesenfants allergiques au lait et/ou à l’œuf que chez les enfantsuniquement sensibilisés à ces allergènes, et chez les enfantssensibilisés à l’arachide que chez les enfants non sensibilisés àce fruit à coque. Ces résultats suggèrent donc fortement que lerisque de sensibilisation et, peut-être, d’allergie ultérieure àl’arachide est particulièrement élevé chez les enfants précoce-ment sensibilisés ou allergiques au lait et/ou aux protéinesaviaires. Ils suggèrent aussi que, chez ces enfants, l’étude de laréactivité lymphocytaire à l’arachide pourrait représenter unexamen présentant une certaine valeur prédictive du risqueultérieur de développement d’une allergie à l’arachide.

Chez l’enfant, les aliments représentent la principale caused’anaphylaxie, et, selon les données de nombreuses étudesépidémiologiques, la prévalence des allergies alimentaires n’acessé d’augmenter, pendant les dernières décennies, chez lesenfants des pays occidentaux. Rudders et al. [17] ont recensétous les enfants qui s’étaient présentés, pendant six années(2001–2006), au service d’urgence d’un hôpital pédiatrique


américain pour des réactions allergiques aiguës d’originealimentaire, et ont analysé les caractéristiques démographiqueset cliniques de ces enfants. Le nombre de visites pouranaphylaxie alimentaire n’a cessé de croître entre 2001 (n = 78,soit 14,9 p. 10 000 consultations) et 2006 (n = 207, soit38 p. 10 000 consultations), sans modifications significativesdes caractéristiques démographiques (rapport M/F, âge moyen,ethnicité, etc.), ni cliniques (aliments suspects, gravité desréactions, etc.). Ces résultats confirment donc que la fréquencede l’anaphylaxie alimentaire n’a cessé de croître chez l’enfant.

À l’adolescence, la responsabilité de l’allergie alimentairepasse des parents aux adolescents eux-mêmes, alors mêmequ’augmentent les situations à risque liées à une indépendancerelative (repas pris en dehors du domicile, notamment). Dans lebut de déterminer la façon dont les adolescents prenaient encharge leur allergie alimentaire, Monks et al. [18] ont interrogéde façon semi-structurée 18 adolescents (dix filles + huitgarçons) anglais atteints d’allergie alimentaire, à l’arachide etaux fruits à coque notamment. La majorité des adolescents areconnu consommer des aliments susceptibles de contenir, sousforme masquée, les aliments auxquels ils étaient allergiques, eta indiqué porter un stylo d’adrénaline auto-injectable, au moinslorsqu’ils risquaient de se retrouver dans une situation à risque(voyage, repas avec des amis, etc.). Enfin, la majorité desadolescents avait bien compris les signes précurseurs d’ana-phylaxie et connaissait les mesures à prendre, même siquelques-uns ne savaient pas se servir correctement de leurstylo d’adrénaline. Ces résultats suggèrent donc que, globale-ment, les adolescents semblent, au moins théoriquement, savoirtraiter leurs réactions allergiques aux aliments. Ils montrentaussi que les adolescents atteints d’allergie alimentaire seplacent non exceptionnellement dans des situations à risquequi, peut-être, pourraient être évitées si une éducation pouvaitêtre dispensée à leurs camarades d’école et à leurs ami(e)s.

Il a bien été établi que l’allergie alimentaire de l’enfantperturbe la vie sociale et la qualité de vie de l’enfant lui-même,mais aussi de l’entourage responsable de l’enfant. Springstonet al. [19] ont étudié les connaissances, les attitudes, lescroyances et la qualité de vie des parents ou tuteurs de plus de1000 enfants américains atteints d’allergie alimentaire. Lesrésultats de cette étude, basée sur les réponses des parents oututeurs à un questionnaire, confirment que l’allergie alimentairede l’enfant perturbe la vie sociale et la qualité de vie de lafamille, cette perturbation étant d’autant plus importante queles enfants sont poly-allergiques et que les parents ou tuteursont un niveau de connaissance élevé de l’allergie alimentairedes enfants.

Les médecins de famille et les pédiatres sont en premièreligne en ce qui concerne l’identification d’une possible allergiealimentaire de l’enfant, son diagnostic et son suivi, une foisporté le diagnostic. Mais les connaissances de ces médecins,leurs croyances et leurs attitudes diagnostiques et thérapeu-tiques semblent varier considérablement d’un médecin à unautre. Quatre cent sept médecins de famille et pédiatresaméricains ont répondu à un questionnaire validé qui leuravait été adressé. Les connaissances de base en matièred’allergie alimentaire (symptômes évocateurs, grands principes

diagnostiques et thérapeutiques) ont globalement été jugéescorrectes dans 61 % des cas. Toutefois, seuls 25 à 30 % desmédecins ont été jugés susceptibles d’interpréter correctementles résultats des examens biologiques d’allergie, connaissaientles indications des tests de provocation, tant au moment dudiagnostic que pendant le suivi des enfants, savaient que lesyaourts, petits-suisses et fromages pouvaient être dangereuxchez les enfants allergiques au lait, et paraissaient capables detraiter correctement les enfants atteints d’allergie alimentaire. Ilest donc clair que des connaissances complémentaires surl’allergie alimentaire de l’enfant doivent être prodiguées auxmédecins de famille et aux pédiatres, sous forme d’articles dansdes revues médicales largement diffusées et sous forme deformations complémentaires (congrès, réunions de formationprofessionnelle continue, etc.). Il n’y donc pas qu’en Franceque la formation allergologique des médecins est déficiente.

Le diagnostic de guérison de l’allergie alimentaire del’enfant repose le plus souvent sur la bonne tolérance du TPOeffectué lorsque les tests allergologiques (prick-tests, dosagesdes IgE sériques spécifiques, etc.) permettent de penser quel’enfant est guéri. Flammarion et al. [20] ont étudié laconsommation des aliments, la fréquence des récidives et lesconséquences sur la vie quotidienne des enfants après un TPOnégatif signant l’acquisition de tolérance après une périoded’éviction plus ou moins longue. Pour ce faire, desquestionnaires ont été adressés aux parents de 110 enfantssuivis pour allergie alimentaire et considérés comme guéris,suite à un TPO négatif. Le taux de réponse a été de 75 %.L’aliment en cause était consommé régulièrement par 83 % desenfants, mais certains parents ou enfants refusaient laconsommation de cet aliment, tantôt par crainte d’une réactionallergique et tantôt par dégoût. Six réactions bénignes àmodérément graves, dont quatre probablement allergiques, ontété rapportées à la consommation de l’aliment après lanégativité du TPO. Enfin, même si 37 % des parents craignaientune récidive et si 17 % des parents craignaient le développe-ment d’une nouvelle allergie alimentaire, la qualité de vie desparents et des enfants a été considérée comme très nettementaméliorée dans 70 % des cas. Ces résultats montrent donc que,chez les enfants atteints d’allergie alimentaire, il faut proposerdes TPO lorsque l’on estime, sur la base des résultats des testscutanés et des dosages des IgE sériques spécifiques, que latolérance a été obtenue.

Chez les enfants atteints d’allergie alimentaire, la préventiondes récidives passe classiquement par l’éviction des alimentsresponsables. Diverses études ont clairement montré que,lorsqu’elle portait sur des aliments indispensables, comme lelait chez les jeunes enfants ou sur un grand nombre d’alimentschez les enfants polysensibilisés/poly-allergiques, cette évic-tion induisait un retard de croissance et des carences en oligo-éléments divers. Mais aucune étude ne s’est projetée dansl’avenir pour déterminer la croissance et le statut nutritionneldes enfants qui avaient été soumis à un régime d’évictionpendant les premières années de vie.

Des questionnaires concernant les antécédents allergiquesde leurs enfants ont été adressés aux parents de près de15 000 écoliers japonais non sélectionnés, âgés de sept à 15 ans


[21]. Des renseignements interprétables ont été obtenus chez11 473 enfants chez lesquels ont été mesurés la taille, le poids etl’indice de masse corporelle. Le poids moyen, la taille moyenneet la fréquence du surpoids et de l’obésité ont été signi-ficativement plus faibles chez les enfants qui avaient été soumisà une éviction alimentaire (lait notamment) que chez lesautres enfants. De ce fait, la majorité des enfants soumis à uneéviction alimentaire pendant la première année de vie ont eu unpoids correspondant à leur âge, tandis qu’une importanteproportion des autres enfants était atteinte de surpoids, voired’obésité. Compte tenu de l’augmentation régulière de laprévalence du surpoids et de l’obésité dans la populationpédiatrique générale, les évictions justifiées par une allergiealimentaire pendant le début de la vie auraient donc plutôt uneffet bénéfique à moyen terme.

Dans le but d’étudier l’influence des régimes d’éviction surle système immunitaire, Tomicic et al. [22] ont suiviprospectivement, de façon très régulière, la production descytokines Th1 et Th2 par les lymphocytes sanguins de21 enfants atteints de DA associée à une sensibilisationcutanée et biologique au lait et/ou à l’œuf, jusqu’à l’âge de4,5 ans. Les résultats ont été interprétés en fonction du statutclinique des enfants à cet âge (guérison vs persistance del’allergie alimentaire, prouvée par la positivité du TPO ou parune réaction allergique récente à l’ingestion accidentelle de laitou d’œuf). À 4,5 ans, 15 enfants étaient complètement guéris etun enfant tolérait le lait, mais pas l’œuf. À l’inclusion, laproduction des cytokines (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 et IFN-g) parles lymphocytes activés par la bêtalactoglobuline et l’ovalbu-mine a été identique chez les enfants appelés à guérir de leurallergie et chez les enfants restant intolérants au lait et/ou àl’œuf à 4,5 ans. La production de ces cytokines, et notammentde l’IL-5 et de l’IFN-g, est restée stable chez les enfants appelésà guérir, alors qu’elle n’a cessé d’augmenter chez les enfantsconservant leur allergie. Les différences entre les deux groupesd’enfants sont devenues hautement significatives à l’âge de4,5 ans. Ces résultats suggèrent donc que, lorsqu’ils nes’accompagnent pas d’une guérison, les régimes d’évictioninduiraient une dysrégulation des réponses immunitairesspécifiques susceptibles de s’opposer à l’installation de latolérance alimentaire.

Si les régimes d’éviction sont efficaces chez la majorité desenfants allergiques au lait et à l’œuf, leur efficacité est faible,sinon nulle, lorsque ces allergies tendent à persister ou lorsquel’allergie concerne d’autres aliments, comme l’arachide et lesfruits à coque, le poisson, les crustacés et les mollusques, etc.De plus, certaines études ont montré que la consommationrégulière de très faibles quantités des aliments responsables desréactions allergiques était susceptible de favoriser l’installationde la tolérance à ces aliments. Sur la base de ces données,certaines équipes ont tenté de désensibiliser, par voie orale ousublinguale, des enfants atteints d’allergies alimentairesdiverses, en administrant à ces enfants des doses initialementtrès faibles, puis progressivement croissantes, des aliments encause, soit exclusivement en milieu hospitalier, soit en milieuhospitalier puis à domicile. Dans une revue critique, Nowak-Wegrzyn et al. [23] montrent que le taux de réussite de ces

désensibilisations atteint 50 à 75 %, malgré de nombreusesréactions intercurrentes, tant pendant la période ascensionnelleinitiale que pendant la période d’entretien. Ces résultats sontdonc encourageants, mais de nombreuses études prospectivesparaissent nécessaires pour déterminer les modalités optimalesde ces désensibilisations (dose initiale, vitesse de progressiondes doses, doses optimales d’entretien, durée), probablementdifférentes selon les aliments en cause, la nature et la gravitédes réactions initiales, les résultats des bilans allergologiques etl’âge des enfants.

En termes de prévention primaire, les recommandationsinternationales incitent à retarder l’âge de la diversificationalimentaire chez les enfants à risque atopique élevé. Cependant,certaines études ont suggéré qu’une introduction trop tardive dulait, des laitages et des aliments courants pourrait nuire àl’installation de la tolérance à ces mêmes aliments. Kumar et al.[24] ont sélectionné 960 enfants, dont 411 atteints d’uneallergie immédiate prouvée aux aliments (concordance entrel’histoire clinique et les résultats du bilan allergologique) et391 sans allergie alimentaire. Le risque d’allergie alimentaire aété analysé en fonction de l’âge d’introduction du lait et desaliments courants dans l’alimentation des enfants, et del’existence, ou non, d’une DA. Des antécédents de DA ontété associés à une importante augmentation du risque d’allergiealimentaire (OR = 8,4). Chez les enfants eczémateux, l’âged’introduction du lait et des aliments courants n’a eu aucuneinfluence sur les risques d’allergie alimentaire, alors que cerisque a été diminué par le retard apporté à l’introduction du lait(� six mois) et des aliments solides (� 12 mois) chez lesenfants sans antécédents de DA. De façon inattendue, lesrésultats de cette étude suggèrent que l’âge de la diversificationn’a aucune influence sur le risque de développement d’uneallergie alimentaire chez les enfants à risque atopique élevé, etque, en revanche, le report de la diversification serait bénéfiquechez les enfants sans risque atopique particulier.

Enfin, dans une revue générale critique des études portantsur l’influence des expositions précoces aux aliments sur lerisque d’allergie alimentaire chez l’enfant, Prescott et al. [25]concluent que, avant de préconiser une exposition précoce ouplus tardive, il « est urgent d’attendre » les résultats de largesétudes prospectives de longue durée portant sur des nouveau-nés non sélectionnés, d’une part, et, d’autre part, sur desnouveau-nés à risque atopique élevé.

3.2. Lait

Les données concernant la prévalence de l’allergie immédiateaux protéines du lait de vache, le risque de réactivité auxprotéines de soja chez les enfants allergiques au lait de vache, etles facteurs de risque de l’allergie aux protéines du lait de vachesont variables d’une étude à une autre, ne serait-ce que parce quela majorité des études est basée sur des questionnaires dont lesréponses peuvent être imprécises et/ou entachées d’erreurs.

Plus de 13 000 nouveau-nés non sélectionnés ont été inclusdans une étude prospective basée sur des interrogatoires desparents. Les enfants chez lesquels a été suspectée une allergieaux protéines du lait de vache ont fait l’objet d’un bilan


allergologique comportant des prick-tests au lait et au soja, etdes TPO [26]. La quasi-totalité des enfants a pu être suiviejusqu’au moment où la majorité d’entre eux consommaitnormalement du lait. L’incidence cumulée de l’allergie IgE-médiée prouvée aux protéines du lait de vache a été de 0,5 %(n = 66). L’âge moyen de l’introduction du lait dansl’alimentation a été plus précoce chez les enfants nonallergiques que chez les enfants allergiques (61 � 92 joursvs 116 � 65 jours, p < 0,001), et seuls 0,05 % des enfants ayantreçu du lait avant la fin de la deuxième semaine de vie ontdéveloppé une allergie aux protéines du lait de vache contre1,75 % des enfants ayant reçu du lait après le troisième mois dela vie ( p < 0,001). Le risque d’allergie au lait a été multipliépar 19 chez les enfants ayant reçu du lait après le 15e jour de lavie, par rapport aux enfants qui avaient reçu du lait avant cettedate ( p < 0,001). Enfin, les enfants allergiques au lait et ayantreçu des substituts à base de protéines de soja ont parfaitementtoléré ces formules. Ces résultats suggèrent donc que, dans lamajorité des études, la prévalence de l’allergie immédiate auxprotéines du lait de vache est surestimée. Ils suggèrent aussiqu’une exposition précoce au lait est susceptible de favoriserl’acquisition de la tolérance aux protéines du lait de vache etque, chez les enfants allergiques au lait, les formules à base deprotéines de soja sont une bonne alternative aux hydrolysatspoussés de protéines du lait de vache. Ces deux derniers aspectsseront revus un peu plus loin, sur la base des résultats d’autresétudes.

Les résultats de diverses études effectuées chez les enfantsallergiques aux protéines du lait de vache ont suggéré que laguérison de cette allergie était associée à une augmentation dunombre et des fonctions des lymphocytes T régulateurs (Treg).Savilahti et al. [27] ont étudié l’expression des acidesribonucléiques (ARN) messagers (mARN) et des protéinescorrespondantes (CD4, CD25, CD127 et Fox p 3, notamment)par les cellules mononucléées sanguines de 16 enfants atteintsd’allergie persistante aux protéines du lait de vache, aprèsactivation in vitro par la bêtalactoglobuline. Les résultats ont étécomparés aux résultats obtenus chez 20 enfants guéris de leurallergie aux protéines du lait de vache et chez 21 enfantstémoins, bien portants. L’expression du GATA-3, un facteur detranscription impliqué dans la polarisation Th2 des réponsesimmunitaires, a été significativement plus élevée chez lesenfants atteints d’allergie persistante que chez les enfants guérisde leur allergie et les enfants témoins. Il en a été de même en cequi concerne l’expression du Fox p 3, un marqueur deslymphocytes Treg, et le nombre des lymphocytes CD4+CD25+

exprimant ce marqueur. Ces résultats suggèrent donc que, chezles enfants allergiques aux protéines du lait de vache, il existeune importante proportion et une importante activation deslymphocytes Treg spécifiques, mais aussi que les autres cellulesde l’immunité (lymphocytes Th2, peut-être lymphocytes Bproducteurs d’IgE) sont peu sensibles aux effets inhibiteurs deces lymphocytes. Ce qui est vrai pour l’allergie au lait l’estprobablement aussi pour les autres allergies alimentaires, àl’œuf notamment.

Dans la mesure où des résultats d’études récentes ontsuggéré que, en sus des lymphocytes Treg classiques

(CD4+Fox p 3+), des lymphocytes B régulateurs (B1,CD19+CD5+) pourraient contrôler les réactions d’hypersen-sibilité retardée (HSR), Lee et al. [28] ont étudié les réponsesaux caséines du lait de vache, ex vivo, chez des enfantsatteints de DA induite/exacerbée par le lait. Les résultats ontété comparés à ceux obtenus chez des enfants égalementatteints de DA, mais non allergiques au lait. Le pourcentagedes lymphocytes B régulateurs et la production d’IL-10 parces cellules ont été plus faibles chez les enfants allergiquesau lait que chez les autres enfants avant toute activation, et,après activation par la caséine, ont diminué chez les enfantsallergiques au lait alors qu’ils sont restés stables chez lesenfants eczémateux non allergiques au lait. Ceci suggèredonc que, chez les enfants atteints de DA allergique auxprotéines du lait de vache, il existe un déficit relatif, à la foisquantitatif et fonctionnel, des lymphocytes B régulateurs(Breg) spécifiques, et que ce déficit, exacerbé par l’exposi-tion aux protéines du lait, pourrait être, au moins en partie,responsable de la DA de ces enfants. Là encore, ce qui estvrai pour l’allergie aux protéines du lait de vache pourraitêtre vrai pour les autres allergies alimentaires.

Les facteurs maternels et périnatals susceptibles dereprésenter des facteurs de risque d’allergie aux protéines dulait de vache chez le jeune enfant sont incomplètement connus.Metsäla et al. [29] ont analysé les informations concernant lagrossesse, les modalités de l’accouchement et les premiersjours de vie de plus de 16 000 enfants finlandais atteintsd’allergie aux protéines du lait de vache, et comparé lesrésultats obtenus chez ces enfants aux résultats obtenus chez unnombre identique d’enfants, appariés pour l’âge et pour le sexe,non allergiques au lait. Les principaux facteurs de risqued’allergie aux protéines du lait de vache ont été unaccouchement par césarienne (OR = 1,18) et un âge maternelsupérieur à 35 ans (OR = 1,23), tandis qu’un milieu socio-économique défavorisé, un tabagisme passif pendant lagrossesse, un nombre important de frères et sœurs plus âgéset une multiparité ont été plutôt protecteurs (OR = 0,65–0,72).Si certaines de ces associations peuvent, dans une certainemesure, être expliquées par l’hypothèse hygiéniste, les autresrestent à élucider. Quoiqu’il en soit, ces résultats montrent quele statut maternel pendant la grossesse et les conditions de vieprécoces des enfants ont une influence sur le risque d’allergieaux protéines du lait de vache.

Les bilans allergologiques classiques, basés sur des prick-tests et des dosages des IgE sériques spécifiques des diversesprotéines du lait, permettent, lorsqu’ils concordent avecl’histoire clinique, de confirmer une allergie aux protéinesdu lait de vache, mais ne permettent pas d’apprécierparfaitement la gravité de cette allergie ni son évolution àmoyen/long terme. Diverses études, basées sur le dosage desanticorps spécifiques des allergènes moléculaires, ont donnédes résultats encourageants, tant en termes d’évaluation de lagravité de l’allergie qu’en termes pronostiques, dans lesallergies à l’arachide et aux protéines du lait de vache. Avec lamise sur le marché de microméthodes permettant de doser lesanticorps spécifiques de multiples épitopes, on peut espérer desprogrès rapides.


Grâce à une telle microméthode, Wang et al. [30] ont analyséla spécificité des IgE et IgG4 spécifiques des protéines du lait devache et déterminé l’affinité de ces anticorps pour ces protéineschez 17 enfants allergiques au lait cuit et cru et 16 enfantsallergiques au lait cru, mais tolérant le lait cuit. Les résultats ontété comparés à ceux obtenus chez huit enfants guéris de leurallergie au lait et chez 11 enfants témoins non allergiques. Alorsqu’aucune différence n’a été observée entre les divers groupesd’enfants, y compris les enfants guéris de leur allergie, en ce quiconcerne la diversité des protéines reconnues par les IgG4 etl’affinité de ces anticorps pour ces protéines, une relationpositive et significative a été objectivée entre la gravité del’allergie au lait et, d’une part, la diversité des protéines et desépitopes reconnus par les IgE, et, d’autre part, l’affinité des IgEpour ces protéines et ces épitopes. Autrement dit, plus les IgEreconnaissent un grand nombre de protéines du lait etd’épitopes portés par ces protéines, et plus l’affinité des IgEpour ces protéines et ces épitopes est importante, plus l’allergieau lait est grave.

Si l’allergie aux protéines du lait de vache est appelée àguérir chez la majorité des enfants, elle peut persister pendantde nombreuses années chez 10 à 15 % des enfants. Dans le butde déterminer les facteurs susceptibles d’influencer l’histoirenaturelle de l’allergie au lait, Santos et al. [31] ont analysé defaçon rétrospective les caractéristiques cliniques initiales de139 enfants portugais ayant guéri de leur allergie avant l’âge dedeux ans, ayant guéri plus tardivement ou atteint d’une allergiepersistante. Les principaux facteurs de guérison tardive ou depersistance ont été une allergie IgE-médiée aux protéines du laitde vache, un diamètre important de la papule (� 10 mm/prickau lait entier), une concentration élevée (� 17,5 KU/L) des IgEsériques spécifiques du lait entier, une poly-allergie alimentaireet un asthme associé.

Dans une autre étude, ayant porté sur 83 nourrissonsfinlandais allergiques aux protéines du lait de vache, suivisprospectivement jusqu’à l’âge médian de 8,5 ans, Savilahtiet al. [32] montrent que des concentrations initiales faiblesd’IgE sériques spécifiques de la bêtalactoglobuline ( p = 0,01)et élevées d’IgA spécifiques de cette même protéine ( p = 0,01),et une augmentation progressive des concentrations desIgG4 spécifiques de l’alpha-caséine ( p = 0,05), sont de bonsmarqueurs d’acquisition d’une tolérance aux protéines du laitde vache avant l’âge de deux ans.

Globalement, les résultats de ces deux dernières étudestendent à confirmer les résultats d’études antérieurementpubliées.

Classiquement, le traitement de l’allergie du nourrisson auxprotéines du lait de vache repose sur l’éviction du lait et sonremplacement par des laits extensivement hydrolysés ou,éventuellement, par des protéines de soja (après six mois) ou deriz. L’impact de ces mesures sur le délai d’acquisition de latolérance des protéines du lait de vache et sur les risques deréaction à une exposition accidentelle à ces protéines reste malconnu.

Reche et al. [33] se sont proposé d’étudier l’éventuelleallergénicité, la tolérance et l’efficacité d’une nouvelle formuleà base de protéines de riz partiellement hydrolysées,

supplémentée en L-lysine et L-thréonine. Pour ce faire,92 nourrissons atteints d’allergie immédiate aux protéines dulait de vache ont reçu, en ouvert, un hydrolysat poussé deprotéines du lait de vache ou cette formule à base de protéinesdu riz partiellement hydrolysées. Les enfants ont été suivis auxâges de trois, six, 12, 18 et 24 mois sur la base de leur histoireclinique et de leurs caractéristiques anthropométriques. Aucuneréaction allergique n’a été rapportée à la formule à base deprotéines de riz, alors qu’un enfant a présenté une réaction àl’hydrolysat de protéines du lait de vache. Sur la base desrésultats des TPO au lait de vache, régulièrement effectués,l’acquisition de la tolérance du lait de vache a été identique chezles enfants nourris avec des hydrolysats de protéines du lait devache et chez les enfants traités par l’hydrolysat partiel deprotéines de riz. Enfin, la croissance des enfants a été normale etidentique dans les deux groupes. Ces résultats suggèrent doncque, chez les nourrissons allergiques au lait de vache, lesformules à base de protéines de riz partiellement hydrolyséesreprésentent une alternative, à la fois efficace et bien tolérée,aux hydrolysats poussés de protéines du lait de vache.

Terracciano et al. [34] ont suivi prospectivement, pendantplusieurs années, 72 nourrissons atteints d’allergie immédiateprouvée aux protéines du lait de vache, après avoir remplacé lelait de vache par des hydrolysats poussés de protéines du lait devache, une formule à base de protéines de soja ou une formule àbase de protéines de riz. L’acquisition de la tolérance du lait devache a été diagnostiquée sur la réponse des enfants à des TPOeffectués tous les six mois. La durée moyenne d’acquisition decette tolérance a été de 40,2 � 4,8 mois chez les enfants traitéspar les hydrolysats de protéines du lait de vache, de24,3 � 3,6 mois chez les enfants traités par les protéines deriz, et 24,3 � 2,6 mois chez les enfants traités par des protéinesde soja. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les enfantsqui n’étaient pas initialement allergiques au soja ou qui ne lesont pas devenus secondairement. Ces résultats suggèrent doncque, chez les nourrissons allergiques aux protéines du lait devache, le remplacement du lait par des protéines de soja ou deriz permet d’obtenir une tolérance du lait plus rapide que leremplacement du lait par des hydrolysats poussés. Ilsconfirment aussi que l’existence ou le développement d’uneseconde allergie alimentaire, associée à l’allergie au lait,représente un facteur de risque de persistance de l’allergie aulait.

Un certain nombre de médecins, notamment dans leMaghreb et les pays du Moyen-Orient, préconise le lait dechamelle chez les enfants allergiques aux protéines du lait devache. Cette démarche est justifiée par le fait que les allergènesdu lait de chamelle diffèrent des allergènes du lait de vache etsont aisément détruits par la chaleur. Al-Hammadi et al. [35]rapportent le cas d’un enfant arabe, n’ayant jamais reçu de laitde vache et consommant régulièrement, depuis sa naissance, dulait de chamelle, et ayant présenté une réaction anaphylactiquegravissime lors de l’ingestion d’un verre de lait de chamellefrais, à l’âge de cinq ans. Cet enfant était égalementasthmatique et allergique à l’arachide et aux fruits à coque,au sésame et à la noix de coco. Le prick-test effectué avec unextrait commercial de lait de vache a été négatif tandis que le


prick-test effectué avec du lait de chamelle frais a étéfranchement positif. Ce cas montre donc que, même s’il estconsidéré comme hypo-allergénique (absence de bêtalactoglo-buline, faible teneur en bêtacaséines, très faible réactivitécroisée avec les autres laits), le lait de chamelle peut être àl’origine de réactions allergiques graves, médiées par des IgE,et ne saurait être proposé en routine comme une alternative aulait de vache chez les enfants allergiques aux protéines du laitde vache. Mais, peut-être ne se serait-il rien passé si l’enfantavait absorbé du lait de chamelle chauffé, compte tenu de lathermo-sensibilité de ses protéines.

Diverses équipes proposent des protocoles d’accoutumance/désensibilisation aux enfants atteints d’allergie immédiate auxprotéines du lait de vache, mais il n’existe aucun consensusinternational sur les modalités, la tolérance et l’efficacité de cesprotocoles. Kaneko et al. [36] proposent un protocoled’accoutumance très lent, débutant à une goutte de lait parjour, pendant deux semaines, suivie d’une augmentation trèsprogressive toutes les deux semaines. Appliqué à dix enfants, ceprotocole a permis d’atteindre une dose quotidienne de 100 mLde lait par jour chez huit enfants. Des réactions modérémentgraves, obligeant à interrompre la progression, ont étéobservées chez deux enfants, et des réactions bénignes cheztrois autres enfants. Même si les auteurs n’indiquent pas si laprogression des doses a été effectuée en milieu hospitalier ou audomicile des enfants, non plus que le délai d’acquisition de latolérance au lait, les protocoles d’accoutumance au lait selonune progression ultra-lente semblent prometteurs.

Nieto et al. [37] rapportent le cas d’une adolescente de15 ans atteinte d’une allergie immédiate persistante auxprotéines du lait de vache, et ayant développé une rhinite etun asthme allergiques à l’âge de quatre ans. Compte tenu de lapersistance de son allergie au lait, une accoutumance/désensibilisation a été initiée, émaillée tout d’abord de pousséesurticariennes bénignes à modérées, puis, à la dose de 10 mL,d’une rhinite suivie rapidement d’une crise d’asthme aiguëgrave ayant nécessité un passage en unité de soins intensifs. Cecas confirme donc que, notamment chez les enfants atteints à lafois d’allergie alimentaire et d’asthme, les risques de réactionallergique grave à l’ingestion de doses, y compris faibles, del’aliment auquel ils sont allergiques sont élevés et que, chez cesenfants, les accoutumances alimentaires doivent être effectuéesde façon très précautionneuse et en milieu sécurisé.

3.3. ¨uf

Si, globalement, la concentration des IgE sériques spécifi-ques des protéines de l’œuf est positivement corrélée auxrésultats des TPO à l’œuf, il n’en reste pas moins que lasensibilité de ce dosage est imparfaite. Il serait doncsouhaitable de disposer d’autres paramètres permettant deporter avec plus de fiabilité le diagnostic d’allergie à l’œuf et delimiter les indications des TPO, coûteux en temps et en argent,et potentiellement dangereux. Ahrens et al. [38] ont effectuédes dosages des IgE, IgG et IgG4 spécifiques de l’œuf et desTPO en double insu contre placebo chez 150 enfants consultantpour suspicion d’allergie à l’œuf. Un diagnostic d’allergie

immédiate à l’œuf a été porté chez 66 enfants (44 %) sur lapositivité du TPO. Une sensibilisation non pathogène (sansréaction au TPO) a été diagnostiquée chez 48 enfants (32 %), etune absence de sensibilisation et d’allergie chez 36 enfants(24 %). Si les concentrations moyennes des IgE sériquesspécifiques ont été significativement plus élevées chez lesenfants allergiques à l’œuf que chez les enfants porteurs d’unesensibilisation non pathogène ( p < 0,0001), aucune différencen’a été mise en évidence entre les trois groupes d’enfants en cequi concerne les concentrations des IgG et IgG4 spécifiques. Ilse confirme donc que le dosage de ces dernières classe et sous-classe d’immunoglobulines n’apporte rien au diagnostic.Toutefois, ils ne contredisent pas les résultats des études quiont montré que, chez les enfants allergiques à l’œuf etbénéficiant d’une accoutumance/désensibilisation à l’œuf, uneaugmentation progressive de la concentration desIgG4 spécifiques est un bon indice d’acquisition de la tolérance.

Les résultats des études portant sur les relations entrel’évolution de la concentration des IgE sériques spécifiques etle développement de la tolérance, chez les enfants atteintsd’allergie immédiate à l’œuf, sont très variables d’une étude àune autre. Montesinos et al. [39] ont analysé rétrospectivementles résultats des prick-tests, des dosages des IgE sériquesspécifiques (blanc d’œuf, ovalbumine, ovomucoïde) et des TPOeffectués annuellement chez 42 enfants chez lesquels avait étédiagnostiquée une allergie immédiate à l’œuf. La duréemoyenne de suivi de ces enfants a été de 4 ans. Lesconcentrations initiales moyennes des IgE sériques spécifiquesont été significativement plus faibles chez les enfants appelés àguérir que chez les enfants conservant leur allergie (2,5 vs18,24 kUA/L pour le blanc d’œuf, p < 0,001 ; 3,13 vs20,1 kUA/L pour l’ovalbumine, p = 0,004 ; 2,02 vs14,5 kUA/L pour l’ovomucoïde, p = 0,003). Les concentrationsde ces IgE ont diminué, sous éviction, dans les deux groupesd’enfants, mais cette diminution a été significativement plusmarquée chez les enfants appelés à guérir que chez les autresenfants ( p < 0,001). Ces résultats confirment donc que leschances de guérison sont d’autant plus importantes que lesconcentrations des IgE sériques spécifiques des protéinesaviaires sont initialement faibles et qu’elles diminuentrapidement sous éviction.

Le traitement de l’allergie aux protéines aviaires reposeclassiquement sur l’éviction, mais certaines équipes ontproposé des protocoles d’accoutumance/désensibilisation parvoie orale, notamment chez les enfants atteints d’une allergiepersistante, malgré l’éviction de l’œuf.

Vickeri et al. [40] ont administré des doses d’œufprogressivement croissantes à six enfants atteints d’une allergieimmédiate prouvée aux protéines aviaires, persistant aprèsl’âge de trois ans. Les doses de départ ont été d’autant plusfaibles et la progression des doses d’autant plus lente que lesconcentrations initiales des IgE sériques spécifiques desprotéines aviaires étaient élevées. Des prick-tests à l’œuf,des dosages des IgE et IgG4 sériques spécifiques du blancd’œuf et de l’ovomucoïde, et la production des cytokines Th1,Th2 et Treg par les cellules mononucléées sanguines activéespar les protéines aviaires ont été régulièrement effectués


pendant le suivi des enfants. Ce protocole, adapté à chaqueenfant, a permis d’induire une tolérance de l’œuf, diagnos-tiquée sur la négativation du TPO, chez tous les enfants. Cetteacquisition de tolérance s’est accompagnée d’une réductionsignificative de la réactivité cutanée au blanc d’œuf ( p = 0,03),d’une diminution significative des concentrations des IgEspécifiques du blanc d’œuf et de l’ovomucoïde ( p = 0,03),d’une augmentation significative des concentrations desIgG4 spécifiques correspondantes ( p = 0,03), d’une réduction(non significative) du rapport entre les cytokines Th2 et Th1, etd’une augmentation transitoire (non significative) de laproduction de l’IL-10 et du TGF-b (transforming-growthfactor-bêta). Ces résultats confirment donc que, lorsqu’elle esteffectuée à bon escient et prudemment, la désensibilisation(DS) par voie orale aux protéines aviaires est efficace chez lesenfants allergiques à l’œuf. Ils montrent aussi que lesmodifications immunologiques observées lors de cette DSsont sensiblement identiques aux modifications rapportées pourles DS aux aéro-allergènes.

Sur la base de leur expérience en matière de DS accéléréeaux aéro-allergènes, Itoh et al. [41] ont effectué une DSaccélérée à l’œuf, par voie orale et en milieu hospitalier � dix à15 jours, chez six grands enfants japonais atteints d’allergieimmédiate grave et persistante aux protéines aviaires. Aprèsacquisition de la tolérance, les enfants ont eu à consommer, àdomicile et au moins deux fois par semaine, la dose d’entretienatteinte à la fin de la période initiale de la DS (� 60 g), et ont étésuivis pendant un an sur la base de leur histoire clinique, desrésultats des bilans allergologiques et de l’étude des cytokinesproduites par leurs cellules mononucléées sanguines activéespar les protéines aviaires. Les six enfants sont devenus tolérantsà l’œuf en neuf à 18 jours, et aucune réaction allergique graven’a été observée pendant la période ascensionnelle initiale nipendant la période d’entretien. Au 12e mois de suivi, lesconcentrations des IgE sériques spécifiques du blanc d’œuf etde l’ovomucoïde avaient significativement diminué ( p 0,028) etles concentrations des IgG4 spécifiques des mêmes allergènesavaient significativement augmenté ( p = 0,043), par rapportaux concentrations initiales. Parallèlement, le rapport entre laproduction des cytokines Th1 et Th2 avait significativementdiminué, de même que la production d’IL-10, tandis que laproduction de TGF-b avait significativement augmenté. Mêmesi l’on explique mal certaines des modifications immunologi-ques observées (diminution du rapport Th1/Th2 et de laproduction d’IL-10), ces résultats suggèrent que les protocolesaccélérés de DS par voie orale sont à la fois bien tolérés etefficaces chez les enfants atteints d’allergie immédiatepersistante et grave à l’œuf.

Certaines études ont suggéré qu’une exposition précoce auxallergènes pourrait favoriser le développement de la tolérance àces allergènes. Deux mille cinq cent quatre vingt-neuf enfantsnon sélectionnés, âgés de 12 mois et issus d’une étudeprospective initiée à la naissance, ont participé à une étudebasée sur l’interrogatoire des parents, un prick-test au blancd’œuf et, chez les enfants sensibilisés, un TPO à l’œuf. Lesrésultats ont été analysés en fonction de la durée del’allaitement (complet ou partiel) au sein et de l’âge de la

diversification alimentaire, et notamment de l’introduction del’œuf dans l’alimentation des enfants [42]. Une sensibilisation àl’œuf a été détectée chez 9 % des enfants. Le risque d’allergieaux protéines aviaires, diagnostiqué sur la base d’une histoireclinique hautement évocatrice ou sur la positivité du TPO, a étésignificativement plus élevé chez les enfants chez lesquelsl’œuf avait été introduit après les 10e et 12e mois que chez lesenfants chez lesquels il avait été introduit entre quatre et sixmois (OR = 1,6 et 3,4 respectivement), y compris chez lesenfants sans risque atopique évident. Chez les enfants chezlesquels l’œuf avait été introduit entre le quatrième et le sixièmemois, le risque allergique a été plus élevé lorsque l’œuf avait étéintroduit sous forme de friandises (biscuits, etc.) que lorsqu’ilavait été directement introduit sous forme d’œuf cuit. Enfin, ladurée de l’allaitement maternel et la date d’introduction desautres aliments solides n’ont eu aucune influence sur le risqued’allergie à l’œuf. Ces résultats, sur un nombre importantd’enfants, tendent donc à confirmer la notion selon laquelle uneexposition précoce à l’œuf est susceptible de favoriser ledéveloppement de la tolérance à cet allergène, et, par là même,de diminuer le risque de développement d’une allergie à l’œuf.

3.4. Arachide et fruits à coque

Si la réponse des lymphocytes B est clairement orientée versla production d’IgE chez les patients atteints d’allergieimmédiate à l’arachide, les réponses lymphocytaires T deces patients ont peu été étudiées. Flinterman et al. [43] ontétabli des lignées de lymphocytes T spécifiques de l’arachide àpartir des lymphocytes T sanguins, activés par l’arachide, de18 enfants atteints d’allergie immédiate prouvée à l’arachide,de sept enfants sensibilisés, mais non allergiques à l’arachide,et de 11 adultes témoins, non atopiques. Ces lignéeslymphocytaires ont ensuite été cultivées en présence desallergènes Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 et Ara h 6, et les cytokinesproduites par les lymphocytes ainsi activés ont été étudiées. Laprolifération lymphocytaire induite par un extrait brutd’arachide a été significativement plus importante chez lesenfants allergiques à l’arachide et chez les enfants sensibilisés,mais non allergiques, à l’arachide que chez les sujets témoins,sans différence significative entre la réponse observée chez lesenfants allergiques et les enfants sensibilisés, mais nonallergiques. En revanche, la réponse proliférative des lignéesde lymphocytes T a été significativement plus marquée chez lesenfants allergiques que chez les enfants porteurs d’unesensibilisation non pathogène, et plus marquée chez cesderniers que chez les sujets témoins. Enfin, après activation parl’allergène Ara h 3 et, à un plus faible degré, par les allergènesAra h 1, Ara h 6 et Ara h 2, seules les lignées lymphocytairesdes enfants allergiques à l’arachide ont produit d’importantesquantités d’IL-13, une des principales cytokines impliquéesdans la production des IgE. Ces résultats montrent donc que laréponse « fine » des lymphocytes T aux allergènes d’arachideest une réponse du type Th2-prédominant chez les enfantsatteints d’allergie immédiate à l’arachide.

L’allergie à l’arachide représente un problème de santépublique. Etant donné que les réactions allergiques à ce fruit à


coque surviennent souvent lors de la première expositionconnue, se pose le problème de l’origine des sensibilisationsoccultes du très jeune enfant (expositions indirectes, par voierespiratoire ou cutanée dans les familles fortement consomma-trices d’arachide ou expositions directes par l’application detopiques ou la consommation de médicaments contenant del’arachide, la consommation d’aliments contaminés par del’arachide ou par de l’arachide excrétée dans le lait maternel,etc ?). Sicherer et al. [44] ont effectué des dosages des IgEsériques spécifiques de l’arachide chez 503 nourrissonssensibilisés ou allergiques aux protéines du lait de vache et/ou à l’œuf. Des taux d’IgE supérieurs ou égaux à 5 kUA/L ontété considérés comme significatifs. Une sensibilisation àl’arachide a ainsi été détectée chez 140 (27,8 %) des enfants.L’analyse des caractéristiques sociales, environnementales etdiététiques des familles, établies sur la base des réponses desparents à un questionnaire, a montré que la consommationmaternelle d’arachide pendant la grossesse (OR = 2,9,p < 0,001), et, à un plus faible degré, pendant l’allaitementau sein (OR = 1,57, p = NS), représentaient des facteurs derisque de sensibilisation des enfants à l’arachide. De plus, lestaux des IgE sériques spécifiques de l’arachide ont étépositivement et significativement corrélés à l’importance dela consommation maternelle d’arachide pendant la grossesse etl’allaitement au sein. Les autres facteurs de risque identifiés ontété des concentrations élevées d’IgE sériques spécifiques du laitde vache ( p = 0,001) et de l’œuf ( p < 0,001), le sexe masculin( p = 0,02) et la race non blanche ( p = 0,02).

DesRoches et al. [45] ont analysé les caractéristiques del’alimentation maternelle, pendant la grossesse et l’allaitementau sein, et des enfants eux-mêmes, ainsi que les habitudesalimentaires familiales, à la recherche d’une exposition occulteà l’arachide, chez 202 enfants de 18 mois, atteints d’une allergieimmédiate à l’arachide, prouvée par la concordance entrel’histoire clinique des enfants et les résultats du bilanallergologique. Les résultats ont été comparés aux résultatsobtenus chez 201 enfants témoins de même âge, sans atopie niallergie connues. Si l’exposition indirecte à l’arachide a étéidentique dans les deux groupes d’enfants, la consommationmaternelle d’arachide pendant la grossesse et l’allaitement ausein a été associée à un risque significativement accru d’allergieà l’arachide (OR = 4,22 et 2,28 respectivement), aprèsajustement en fonction des antécédents atopiques familiaux.

Les résultats de ces études suggèrent donc qu’une expositionprécoce aux allergènes d’arachide, in utero et/ou par le biais del’allaitement maternel, est susceptible d’induire une sensibi-lisation occulte et, par voie de conséquence, de majorer lerisque d’allergie à l’arachide, non seulement chez les enfants àrisque atopique élevé, mais aussi chez les enfants sans risqueatopique connu. Ils se distinguent donc des résultats rapportéspour le lait et l’œuf, et incitent, comme cela a été suggéré dansune revue générale critique évoquée plus haut, à ne pas concluretrop rapidement sur l’influence des expositions précoces auxtrophallergènes sur le risque d’allergie alimentaire.

Ces résultats sont confortés par Venter et al. [46], qui ontcomparé les résultats de trois études, basées sur les réponses desparents à un questionnaire et les résultats des bilans

allergologiques (prick-tests, dosages des IgE sériques spécifi-ques et TPO lorsque l’histoire clinique était douteuse),effectuées en 1989, 1994–1996 et 2001–2002 chez les enfantsde trois à quatre ans de l’île de Wight. La prévalence dessensibilisations à l’arachide a été respectivement de 1,3 %,3,3 % et 2 %, et celle de l’allergie à l’arachide de 0,5 %, 1,4 % et1,2 %. Ces résultats suggèrent donc que, après une période deprogression importante, la prévalence de l’allergie à l’arachidetend à se stabiliser, voire même à régresser légèrement, chez lesjeunes enfants anglais. Selon les auteurs, ce phénomènerésulterait d’une adhésion des familles à la recommandation,faite en 1998, de retarder à au moins 18 mois et, si possible, àl’âge de trois ans, l’introduction de l’arachide dans l’alimenta-tion des enfants.

Diverses études ont montré qu’une allergie alimentairereprésentait un facteur potentiel de gravité d’un asthme associé.Dans le but d’étudier les possibles relations entre allergie àl’arachide et asthme, Simpson et al. [47] ont analysé les scoressymptomatique et médicamenteux d’asthme, ainsi que lafréquence des hospitalisations pour asthme aigu grave, chez160 enfants américains asthmatiques, dont 46 (28,75 %)également allergiques à l’arachide et 141 (71,25 %) sansallergie à l’arachide. La gravité de l’asthme a été signi-ficativement plus importante chez les enfants allergiques àl’arachide que chez les autres enfants, tant en termes de scoremédicamenteux (OR = 1,59 pour les besoins en corticoïdesoraux ou injectables, p < 0,001) qu’en termes de fréquence deshospitalisations pour asthme aigu grave (OR = 2,32, p = 0,03).Il en a été de même chez les enfants asthmatiques atteintsd’allergie immédiate au poisson (OR = 3,41, p < 0,001) et,dans une moindre mesure, à l’œuf (OR = 1,53, p = 0,006). Il seconfirme donc bien qu’une allergie alimentaire, à l’arachide etau poisson notamment, associée à un asthme représente unfacteur de risque de gravité de l’asthme.

À l’inverse, il a été montré qu’un asthme associé à uneallergie alimentaire représentait un facteur potentiel de gravitéde l’allergie alimentaire. Toutefois, aucune étude n’a étéeffectuée chez les enfants guéris de leur allergie alimentaire,tout en conservant leur asthme. Hughes et al. [48] ont effectuédes dosages du monoxyde d’azote dans l’air exhalé (eNO) chez94 enfants atteints d’une allergie immédiate prouvée àl’arachide, dont 30 (32 %) non asthmatiques, 37 (39 %)atteints d’un asthme et recevant un traitement de fond, 20(21 %) siffleurs occasionnels sans traitement de fond, et sept(7 %) guéris de leur asthme depuis au moins deux ans. Desconcentrations d’eNO supérieures à 35 ppb ont été détectéeschez les sept enfants guéris de leur asthme, 75 % des siffleursoccasionnels, et quelques rares enfants non asthmatiques ouasthmatiques recevant un traitement de fond. Ces résultatsmontrent donc que les enfants allergiques à l’arachide et ayantguéri de leur asthme conservent une inflammation bronchiqueallergique, et suggèrent que cette inflammation pourraitreprésenter un facteur de risque de gravité potentiel de leurallergie à l’arachide (risque de crise d’asthme aiguë grave àl’ingestion accidentelle d’arachide). Tout comme les enfantsatteints d’asthme persistant, ces enfants devraient probable-ment faire l’objet d’une attention particulière.


La pertinence des sensibilisations à l’arachide ne paraîtpas toujours bonne, notamment chez les patients sensibilisésou allergiques aux pollens. Plus de 4000 nouveau-nés suédoisnon sélectionnés ont été inclus, en 1994–1996, dans uneétude prospective se proposant de déterminer les principauxfacteurs de risque d’allergie respiratoire et alimentaire del’enfant. Les enfants ont été suivis régulièrement sur la basedes réponses des parents à des questionnaires, et, aux âges dequatre et huit ans, sur la base des résultats des dosages desIgE sériques spécifiques des aéro-allergènes et trophal-lergènes courants [49]. Plus de 2000 enfants ont été suivisjusqu’à l’âge de huit ans. Des concentrations d’IgE sériquesspécifiques de l’arachide supérieures ou égales à 0,35 kUA/Lont été détectées chez 5,5 % et 7,4 % des enfants, aux âges dequatre et huit ans respectivement. Ces concentrations ont étésignificativement plus élevées chez les enfants qui n‘étaientpas sensibilisés au pollen de bouleau que chez les enfantssensibilisés à la fois à l’arachide et au pollen de bouleau,aussi bien à quatre ans ( p = 0,093) qu’à huit ans ( p = 0,003).À l’âge de huit ans, la prévalence de l’allergie à l’arachide aégalement été significativement plus élevée chez les enfantsisolément sensibilisés à l’arachide que chez les enfantssensibilisés à l’arachide et au pollen de bouleau (76 vs 46 %,p = 0,002).

Dans une autre étude ayant porté sur les mêmes enfants, lesmêmes auteurs [50] montrent que 87 % des enfants de huit ansayant des concentrations plus ou moins élevées d’IgE sériquesspécifiques des allergènes Ara h 1 et/ou Ara h 2 et/ou Ara h3 sont réellement allergiques à l’arachide, contre seulement17 % des enfants ayant, de façon isolée, des concentrations plusou moins élevées d’IgE sériques spécifiques de l’allergène Arah 8 ( p < 0,001). Ils montrent aussi que le risque d’allergie àl’arachide augmente avec le nombre d’allergènes reconnus(Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3).

Dans l’étude de Nicolaou et al. [51], ayant porté sur933 enfants non sélectionnés âgés de huit ans, une sensibilisa-tion à l’arachide a été détectée chez 110 enfants (11,8 %), dont29 (27,4 %) ont été considérés comme allergiques sur la based’une histoire clinique hautement évocatrice ou d’un TPOpositif. Les dosages des IgE sériques spécifiques des diversallergènes polliniques n’ont pas permis de discriminer lesenfants allergiques et non allergiques à l’arachide. En revanche,les dosages des IgE sériques spécifiques d’Ara h 2 et, à un plusfaible degré, d’Ara h 1 et Ara h 3, ont été plus fréquemmentpositifs chez les allergiques que chez les non allergiques, et lesconcentrations des IgE spécifiques de ces divers allergènessignificativement plus élevées chez les allergiques que chez lesnon allergiques.

Les résultats de ces diverses études suggèrent donc qu’uneimportante proportion des sensibilisations à l’arachidedétectées chez les enfants sensibilisés au pollen de bouleaucorrespond à des sensibilisations non pathogènes résultantd’une allergénicité croisée entre le pollen de bouleau etl’arachide (Bet v 1/Ara h 8, Bet v 2/Ara h 5), et confirmentl’intérêt des dosages des IgE sériques spécifiques des allergènesmoléculaires (Ara h 1, 2 et 3 notamment) dans le diagnostic del’allergie à l’arachide chez l’enfant.

Malgré les progrès réalisés en matière de diagnosticmoléculaire de l’allergie, les TPO restent le standard en ordu diagnostic de l’allergie alimentaire. Des seuils de réactivitécutanée (diamètre de la papule des prick-tests) et sérologique(concentrations des IgE sériques spécifiques) se sont vusattribuer des valeurs prédictives positives (VPP) ou négatives(VPN) plus ou moins bonnes, censées permettre d’affiner lesindications des TPO, potentiellement dangereux, par divers,auteurs, chez les enfants explorés pour suspicion d’allergie àl’arachide. Toutefois, ces seuils sont variables d’une étude à uneautre, et leur sensibilité est imparfaite.

Des dosages des IgE sériques spécifiques et des TPO (dosecumulée inférieure ou égale à 12 g) ont été effectués chez59 enfants explorés pour suspicion d’allergie à l’arachide etayant un prick-test positif à l’arachide, dans le but dedéterminer les seuils de réactivité cutanée et sérologiquesusceptibles d’être associés à un risque de réaction anaphylac-tique lors du TPO [52]. Le TPO a induit une réactionanaphylactique chez 21 enfants, une réaction non anaphylac-tique bénigne à modérée chez six enfants, et a été parfaitementtoléré par 28 enfants. Le diamètre de la papule et laconcentration des IgE sériques spécifiques ont été positivementet significativement corrélés à la gravité de la réaction. En cequi concerne le risque d’anaphylaxie, la sensibilité et laspécificité du diamètre de la papule ont été respectivement de95 et 56 % pour un diamètre de 6,75 mm, et de 33 et 97 % pourun diamètre de 11,25 mm. La sensibilité et la spécificité desdosages des IgE spécifiques ont été respectivement de 95 et85 % pour une concentration de 2,08 kUA/L, et de 70 et 97 %pour une concentration de 7,7 kUA/L. Les auteurs proposent des’aider de ces seuils pour décider de l’indication ou non, duTPO chez les enfants explorés pour suspicion d’allergie àl’arachide.

La prise en charge des enfants atteints d’allergie immédiate àl’arachide repose classiquement sur des mesures d’éviction et laprescription de stylos auto-injectables d’adrénaline. Pourapprécier l’influence de ces mesures sur la qualité de viefamiliale, Cummins et al. [53] ont distribué des questionnairesde qualité de vie à 41 grands enfants, tous allergiques àl’arachide, et aux mères de ces enfants. La qualité de viesociale, émotionnelle et psychologique des enfants allergiquesà l’arachide a été significativement plus faible que celle déjàétablie chez les enfants non allergiques ( p = 0,04–0,004). Laqualité de vie des enfants allergiques et de leurs mères n’a pasété influencée par la gravité de la/des réaction(s) initiale(s) àl’arachide, mais a été significativement améliorée par laprescription de stylos d’adrénaline ( p < 0,001 et 0,043 respec-tivement), même si 30 % des enfants ne suivaient passcrupuleusement les règles d’éviction de l’arachide et neportaient pas régulièrement leurs stylos d’adrénaline sur eux. Sices résultats paraissent rassurants, ils sont en fait plutôtinquiétants dans la mesure où la prescription de stylos auto-injectables d’adrénaline suffit à donner une impression desécurité aux enfants et à leurs parents, impression illusoirelorsque ces stylos ne sont pas immédiatement accessibles etlorsque les enfants se placent dans des situations à risque. Lesauteurs insistent donc sur la nécessité de fournir et de


renouveler régulièrement aux enfants et à leurs familles uneéducation adéquate concernant les mesures d’éviction del’arachide, le port et le bon usage des stylos d’adrénaline.

La prise en charge de l’allergie à l’arachide peut aussireposer sur une accoutumance/désensibilisation par voie orale,proposée par un certain nombre d’équipes, notamment chez lesenfants atteints d’allergie grave et persistante.

Moneret-Vautrin et al. [54] décrivent deux protocolesd’induction de tolérance à l’arachide, dont l’un est basé surune augmentation progressive des doses, jusqu’à atteindre 12 g/semaine, en prises quotidiennes, sur 17 semaines, et l’autre sur34 semaines. Ces protocoles ont été appliqués à 51 enfants etjeunes adultes, tous atteints d’une allergie immédiate persis-tante à l’arachide, prouvée par la positivité des TPO effectuésen double insu vs placebo. La dose d’entretien a pu être atteintechez 48 patients dans les délais impartis, et plus tardivementchez 2 autres patients. Des réactions adverses ont été rapportéespar 36,8 % des patients du premier groupe et par 53,1 % despatients du second groupe, le risque de réaction étant favorisépar la gravité des réactions initiales, par la prise concomitanted’aspirine, par une exposition solaire, une gastro-entérite virale,une pollinose ou l’ingestion de l’arachide en décubitus. Autotal, l’efficacité globale a été de 92,1 % et l’acquisition de latolérance a été associée à une diminution de la concentrationmoyenne des IgE sériques spécifiques.

Blumchen et al. [55] ont désensibilisé par voie orale23 enfants atteints d’une allergie immédiate grave (anaphy-laxie) à l’arachide, prouvée par la positivité d’un TPO endouble insu vs placebo. La période initiale a été accélérée (septjours ou plus en l’absence de tolérance), jusqu’à atteindre unedose de 0,5 g de cacahuète grillée. Cette dose a ensuite étémaintenue quotidiennement, à domicile, pendant 8 semaines(entretien), période au terme de laquelle a été effectué unsecond TPO en double insu vs placebo, destiné à déterminer leseuil de tolérance des enfants à l’arachide. Seul un enfant atoléré la période ascensionnelle initiale de sept jours. Chez lesautres enfants, la dose d’entretien n’a pu être atteinte qu’aprèsplusieurs semaines ou mois. Au second TPO, la dose moyenned’arachide tolérée a été de 1 g (extrêmes : 0,25–4 g), contreseulement 0,19 g au TPO initial ( p < 0,01). Des réactionsadverses plus ou moins graves ont été rapportées à 2,6 % desadministrations d’arachide, justifiant l’arrêt de la DS chezquatre enfants. Enfin, les bilans immuno-allergologiqueseffectués ont montré que l’acquisition de la tolérance étaitassociée une augmentation significative de la concentration desIgG4 spécifiques ( p < 0,001), alors que les concentrations desIgE sériques spécifiques ne variaient pas significativement.Enfin, l’acquisition de la tolérance s’est accompagnée d’unediminution significative de la production des interleukines 2,4 et 5 par les cellules mononucléées sanguines des enfants,après activation in vitro par l’arachide.

En règle générale, les protocoles d’induction de tolérance del’arachide se déroulent en milieu hospitalier, au moins pendantla période initiale d’augmentation des doses. Ojeda et al. [56]rapportent le cas d’un enfant atteint d’allergie immédiate graveà l’arachide, chez lequel un protocole de DS par voie orale,extrêmement progressif et effectué au domicile de l’enfant, a

permis d’atteindre, en cinq mois, une dose d’entretien de5500 mg/24 h, contre une dose réactogène initiale de 62,5 mg.Des réactions adverses, toutes bénignes à modérées, ont étérapportées à 28 % des administrations. Parallèlement, ont étéobservées une diminution de la concentration des IgE sériquesspécifiques et une augmentation significative de la concentra-tion des IgG4 spécifiques.

Les résultats encourageants de ces diverses études incitentdonc à poursuivre les études concernant les doses de départ àadministrer, la durée de la période ascensionnelle initiale et dela période d’entretien, et la dose optimale à administrer enfonction des caractéristiques individuelles des enfants.

3.5. Divers

L’allergie au soja est l’une des allergies alimentaires les plusfréquentes du jeune enfant, mais son histoire naturelle est malconnue. Savage et al. [57] ont analysé rétrospectivement lesdonnées allergologiques, cliniques et démographiques de133 enfants atteints d’allergie immédiate au soja, prouvéepar la positivité d’un TPO ou hautement probable, sur la base del’histoire clinique des enfants et sur la positivité des dosagesdes IgE sériques spécifiques. L’âge moyen des enfants a étéd’un an (extrêmes : deux mois à 17,5 ans) au moment dudiagnostic, et les enfants ont été suivis pendant cinq ans enmoyenne. La grande majorité des enfants (64–85 %) étaitatteinte ou a développé une DA, une rhinite et/ou un asthmeallergique, et 88 % des enfants étaient atteints d’une allergieassociée à l’arachide.

Sous éviction, les taux de guérison de l’allergie au soja ontété de 25 % à l’âge de quatre ans, 45 % à l’âge de six ans et 69 %à l’âge de dix ans. Les chances de guérison ont été d’autant plusimportantes que les concentrations d’IgE sériques spécifiquesétaient faibles au moment du diagnostic et à l’âge de six ans ( ptendance < 0,01), et n’ont pas été influencées par lespathologies allergiques associées, y compris les autres allergiesalimentaires.

Ces résultats montrent donc que l’allergie au soja s’inscritbien dans le cadre d’un terrain atopique, compte tenu de sesfréquentes associations à d’autres pathologies allergiques. Ilssuggèrent aussi qu’elle tend spontanément à guérir, même si lestaux et la vitesse de guérison sont plus faibles que les taux etvitesses rapportés pour d’autres allergies alimentaires cou-rantes de l’enfant, à l’œuf et au lait notamment. Ils montrentenfin que, comme dans les autres allergies alimentaires, lesconcentrations initiales d’IgE sériques spécifiques et l’évolu-tion de ces concentrations sont de bons indices prédictifs del’évolution de l’allergie au soja.

Les casse-croûte à base de graines, de tournesol et decitrouille notamment, sont très répandus et consommésfréquemment par les enfants. Pour autant, seules quelquesréactions allergiques à ces graines ont été rapportées dans lalittérature, notamment chez l’enfant. Caubet et al. [58]rapportent les cas de trois enfants atopiques ayant présentédes réactions anaphylactiques plus ou moins graves, dechronologie immédiate, à l’ingestion de graines de tournesolou de citrouille ou de casse-croûte contenant ces graines. Dans


les deux cas imputables aux graines de tournesol, le diagnostica été suspecté sur la positivité du prick/prick effectué avec desgraines de tournesol et/ou sur la positivité du dosage des IgEsériques spécifiques, et confirmé par la positivité du TPO. Dansle cas imputable aux graines de citrouille, le prick/prick a éténégatif, et le diagnostic a été porté sur la positivité du TPO, sansque soit mise en évidence une réactivité croisée avec les autrescucurbitacées. Si, dans les cas ici rapportés, le diagnosticétiologique était pratiquement évident, sur les données del’interrogatoire, les auteurs suggèrent que certaines réactionsanaphylactiques qualifiées d’idiopathiques pourraient être liéesà la consommation, souvent machinale et oubliée, de cesgraines ou d’amuse-gueule ou casse-croûte contenant cesgraines.

Enfin, Pétrus et al. [59,60] rapportent le cas d’un enfant deneuf ans, connu pour une allergie respiratoire aux phanèresanimales, ayant présenté une urticaire géante associée à unecrise d’asthme quelques heures après l’ingestion de comprimésde spiruline, une cyanobactérie utilisée comme complémentalimentaire en raison de sa richesse en protéines.

Le diagnostic a été confirmé par la positivité du prick/prickeffectué au travers de la poudre de comprimés de spirulineécrasés, la négativité de ce test chez cinq sujets témoins, et lapositivité du TPO effectué, en milieu hospitalier, avec des dosescroissantes de spiruline. L’immuno-empreinte, réalisée avec lesérum de l’enfant, a révélé plusieurs bandes allergéniques qui,après hydrolyse trypsique et en spectrométrie de masse, se sontrévélées être les chaînes alpha et bêta de la phycocyanine C, uneprotéine intervenant dans le processus de photosynthèse descyanobactéries.

Il semble là s’agir du premier cas diagnostiqué d’allergie à laspiruline rapporté dans la littérature. Les auteurs attirentl’attention sur ce complément alimentaire qui est incorporédans de nombreux aliments industriels (nouilles, soupesinstantanées, crèmes glacées, yaourts, bonbons, boissonsfermentées et barres énergétiques).

4. Médicaments et substances biologiques

4.1. Antibiotiques

Dix à 20 % des enfants rapportent des réactions présuméesallergiques aux bêtalactamines. En six ans, 161 enfants ontconsulté dans un service d’allergologie portugais poursuspicion d’allergie à ces antibiotiques [61]. Les réactionsétaient immédiates dans 20 % des cas, non immédiates dans20 % des cas, et de chronologie indéterminée dans 60 % des cas.La quasi-totalité des réactions était bénigne à modérémentsévère, seul un cas d’anaphylaxie étant rapporté. Les testscutanés (TC : prick-tests et intradermoréactions à lectureimmédiate et retardée) ont été effectués chez 47 enfants, et ontété positifs, en lecture immédiate, chez huit d’entre eux (17 %).Les TPO, effectués avec la bêtalactamine suspecte, tout d’abordà doses progressivement croissantes, en milieu hospitalier (j1),puis à dose thérapeutique, à domicile, pendant cinq joursconsécutifs, ont été positifs chez 12 des 153 enfants (7,8 %)chez lesquels les TC n’avaient pas été effectués ou avaient été

négatifs. La réaction induite par les TPO ont été immédiateschez quatre enfants et retardées chez huit enfants. Les TPOeffectués avec des bêtalactamines alternatives (céphalosporinesnotamment) ont été tolérés par 98,4 % des enfants chez lesquelsles TC ou les TPO avec la bêtalactamine suspecte avaient étépositifs. Au total, une allergie aux bêtalactamines a donc étédiagnostiquée chez 20 enfants (12,4 %), la grande majorité deces enfants tolérant des bêtalactamines alternatives. Cesrésultats confirment donc ceux d’études antérieures. À noter,toutefois, que, dans cette étude, les auteurs observent unpourcentage élevé d’allergies alimentaires et/ou d’asthme chezles enfants allergiques aux bêtalactamines, suggérant donc unepossible relation entre atopie et allergie aux bêtalactamines.

Soyer et al. [62] rapportent le cas d’un enfant de troissemaines, ayant présenté une réaction anaphylactique grave autrosisième jour d’un traitement par amoxicilline et ceftazidime(Fortum1) instauré pour cellulite orbitaire, et quelques minutesaprès la troisième injection IV de ceftazidime. Il s’agissait là dupremier traitement antibiotique administré à cet enfant, àl’exception d’un traitement par un collyre à base de pénicillineentre j18 et j21, et la mère n’avait pas reçu de bêtalactaminespendant la grossesse, lors de l’accouchement et pendantl’allaitement au sein. Aucun bilan allergologique n’a étéeffectué, suite au refus des parents, et les auteurs concluent àune réaction anaphylactique à la ceftazidime, sur la base del’histoire clinique. Malgré les incertitudes qui persistent, suiteau refus du bilan par les parents, ce cas rappelle que, même sielles sont exceptionnelles, des réactions allergiques induites parles médicaments peuvent survenir chez de très jeunes enfants.

La valeur diagnostique des TC aux macrolides estconsidérée comme faible. Mori et al. [63] ont effectué desTC à la clarithromycine (prick-tests et intradermoréactions) etdes TPO chez 64 enfants consultant pour des réactionsprésumées allergiques à ce macrolide. Les réactions étaientimmédiates et non immédiates chez respectivement 18,5 % et81,5 % des enfants. Les concentrations non irritantes declarithromycine (50 mg/mL en prick, et 0,05–0,5 mg/mL enintradermoréaction) ont été déterminées chez 18 enfantstémoins tolérant la clarithromycine.

Les intradermoréactions (IDR) ont été positives, en lectureimmédiate, chez neuf enfants, et les TPO chez quatre enfants(deux réactions immédiates et deux réactions non immédiates),dont trois avaient une IDR positive. L’analyse des corrélationsentre les résultats des TC et des TPO permet d’estimer lasensibilité des TC à la clarithromycine à 75 % et leur spécificitéà 90 %. Les auteurs concluent que la valeur diagnostique desTC à la clarithromycine est correcte et que la pratique de cestests pourrait permettre de réduire les indications des TPO,potentiellement dangereux.

4.2. Antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires

Rapportée à la consommation importante du paracétamol(acétaminophène), les réactions de type allergique à cetantalgique-antipyrétique non opiacé sont très rares. Trujilloet al. [64] rapportent le cas d’un enfant de 11 ans, qui avaitpréalablement toléré de nombreux traitements par le


paracétamol, et qui a présenté un syndrome de Stevens-Johnson(SSJ) typique, trois jours après le début d’un traitement par leparacétamol, pour un rhume fébrile, et cinq jours après uneprise de naproxène.

Les prick-tests (100 mg/mL) et les IDR (1 mg/mL) effectuésavec le paracétamol ont été négatifs en lecture imédiate etretardée, ainsi qu’avec le naproxène (25 mg/mL), l’aspirine(250 et 0,25 mg/mL respectivement), l’ibuprofène (60 et 6 mg/mL) et la dipyrone (métamizole, 400 et 4 mg/mL), mais le TPO,effectué en milieu hospitalier avec le paracétamol, a induit unerécidive du SSJ, à la 48e heure. Les résultats de l’étudehistologique d’une biopsie de lésion ont été compatibles avec lediagnostic clinique. Enfin, les TPO, effectués secondairement,avec l’aspirine et la dipyrone ont été bien tolérés.

On se demande pourquoi les auteurs ont éffectué des TCavec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) autres quele paracétamol et le naproxène, puisque les toxidermies(potentiellement) sévères sont spécifiques des (familleschimiques de) médicaments suspects et ne résultent pasd’une action pharmacologique des médicaments. Quoiqu’il ensoit, ce cas nous rappelle que, comme cela a été indiqué dans le« Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2009–Partie 3 ? »,même si cela est rare, le paracétamol est une cause nonexceptionnelle de toxidermies potentiellement sévères chezl’enfant [65].

Malgré la fréquence élevée des prescriptions de corticoïdeschez l’enfant, la fréquence des réactions allergiques à cesmédicaments paraît faible dans cette tranche d’âge. De Souzaet al. [66] rapportent cinq cas de réactions immédiates plus oumoins graves chez des enfants traités par la bétaméthasone parvoie orale (po), la prednisolone po et la prednisolone par voieintraveineuse (IV). Les TC (prick-tests au 1/1, IDR au 1/1000e–

1/10e) ont été effectués avec la prednisolone, la méthyl-prednisolone, la dexaméthasone, l’hydrocortisone et labêtaméthasone chez quatre enfants. Ils ont été positifs avecle corticoïde accusé chez les quatre enfants, et avec d’autrescorticoïdes chez deux de ces enfants. Enfin, les TPO effectuésavec un corticoïde récent, le déflazacort, ont été tolérés chez cesquatre enfants, et le TPO effectué avec la bêtaméthasone a étébien toléré chez le cinquième enfant, qui avait réagi à laprednisolone IV.

Ces résultats confirment donc la bonne valeur diagnostiqueet la bonne VPN des TC à lecture immédiate aux corticoïdes,non seulement chez l’adulte, mais aussi chez l’enfant.

4.3. Vaccins

Les réactions anaphylactiques aux vaccins pneumococci-ques sont extrêmement rares, et seul un cas, rapporté il y a unedizaine d’années, a fait l’objet d’un bilan allergologique [67].La réaction étant survenue lors d’une première injection devaccin 23-valent (Pneumo-231), les auteurs avaient conclu quedes sensibilisations IgE-médiées aux antigènes pneumococci-ques pouvaient se développer de façon occulte.

Les mêmes auteurs [68] rapportent un second cas survenuchez une fillette de 3,5 ans, qui avait toléré trois injections dePrevenar-71 et qui, pour une raison inconnue, a reçu une

injection de rappel de Pneumo-231, à l’origine d’une réactionanaphylactique immédiate grave (grade 4). Les prick-tests (1/1)et les IDR (au 1/100e), effectués avec le Pneumo-231, lePrevenar1 et le phénol (solvant du Pneumo-231), ont éténégatifs chez des enfants témoins non vaccinés ou ayant toléréces vaccins, et franchement positifs, en IDR, avec le Pneumo-231 et le Prevenar-71, chez la patiente.

Ces résultats confirment donc que les enfants peuvent sesensibiliser, soit de façon occulte (cas initial), soit de façonactive (cas actuel), aux antigènes polyosidiques des vaccinsmicrobiens, même si cela est rare. Ils confirment aussi la bonnevaleur diagnostique des TC à lecture immédiate aux vaccinspneumococciques. Enfin, ils permettent de rappeler la règle,souvent méconnue, selon laquelle toute injection de vaccin doitêtre effectuée par un médecin ou un(e) infirmier(e) disposant demoyens de réanimation adéquats (antihistaminiques, corti-coïdes et adrénaline injectables), et doit être suivie d’unesurveillance du patient pendant une trentaine de minutes auminimum.

Plus inattendu et « rigolo » est le cas de réaction vaccinalerapporté chez une enfant de 15 ans, ayant parfaitement tolérétoutes les injections antérieures de vaccins, à l’exception d’unrash érythémateux immédiat, affectant le bras entier, lors desdeux injections précédentes de vaccin contre les papillomavirus [69]. La même réaction est survenue lors de la troisièmeinjection du vaccin. . . avant même que l’aiguille ne touche lapeau. En revanche, aucune réaction n’est survenue lorsquel’injection a été effectuée, après désinfection de la peau avec lemême antiseptique, dans le bras controlatéral, ni lorsque a étéeffectuée, quelque temps après, une injection de vaccin contrela grippe H1N1.

Ce cas nous rappelle qu’il existe d’étroites interactions entrele système nerveux et le système immunitaire.

4.4. Conclusion

Chez les enfants ayant présenté des réactions allergiquesimmédiates (potentiellement) graves aux médicaments etsubstances biologiques, et chez lesquels l’administration deces médicaments et substances est absolument indispensable, leseul moyen d’administration repose sur les méthodes d’accou-tumance. Sur la base d’une revue extensive de la littérature, deGroot et al. [70] proposent un algorithme décisionnel basé sur lerapport bénéfice/risque de ces méthodes et les moyensdiagnostiques d’allergie médicamenteuse existants et validés,et précisant les indications de l’accoutumance aux médica-ments chez l’enfant.

5. Insectes

Chez l’enfant, après les aliments, les piqûres d’hyménop-tères représentent la deuxième ou troisième cause d’anaphy-laxie, à peu près à égalité avec les médicaments et substancesbiologiques. Aucune étude épidémiologique sur ce sujetn’ayant été effectuée en Irlande, Jennings et al. [71] ontdistribué des questionnaires adaptés à 5560 écoliers irlandais.


Les réponses des parents ont été interprétables dans 74 % descas. Sur la base de ces réponses, 1544 enfants (37,5 %) avaientété piqués à une ou plusieurs reprises. Le risque de piqûre a étéplus élevé chez les garçons que chez les filles ( p < 0,05), chezles enfants de plus de 10 à 11 ans (OR = 1,7) et chez les enfantsvivant à la campagne (OR = 1,6). Les taux de réaction localeimportante, de réaction systémique bénigne à modérée et deréaction systémique grave ont respectivement été de 5,8 %,3,4 % et 0,8 %, correspondant donc à des prévalences de 2,2 %,1,3 % et 0,2 % de la population pédiatrique générale. Le risquede réaction systémique grave a été significativement plusimportant chez les enfants vivant en milieu rural que chez lescitadins (OR = 4,3, p = 0,013), ainsi que chez les enfantsasthmatiques (OR = 2,8, p < 0,05). Une atopie personnelle areprésenté un facteur de risque de réaction systémique bénigneà modérée (OR = 2–2,1).

Ces résultats sont donc sensiblement identiques aux résultatsrapportés dans d’autres études européennes. En revanche, chezles enfants irlandais, la prévalence des réactions aux piqûresd’hyménoptères a été plus faible que celle rapportée dansd’autres pays, comme la Grèce et Israël, où le niveaud’exposition est plus élevé.

La dose d’entretien classique chez les patients, adultes etenfants, désensibilisés pour allergie aux venins d’hyménop-tères, est de 100 mg par injection, même si certaines équipespréconisent une dose d’entretien de 50 mg.

Houliston et al. [72] ont revu rétrospectivement les dossiersde 143 enfants australiens qui avaient été désensibilisés auvenin d’abeille, à raison d’une dose d’entretien de 50 mg,pendant au moins deux ans et avaient arrêté leur DS depuis aumoins un an. Quatre vingt-cinq pour cent des familles ont puêtre contactées 2,5 à 5,6 ans après l’arrêt de la DS.

Pendant leur DS, 34 enfants avaient été repiqués 55 fois parune abeille, et seules sept réactions systémiques bénignes àmodérées avaient été rapportées à ces piqûres (12,7 %). Aprèsl’arrêt de la DS, 44 enfants ont été repiqués 96 fois, avec cinqréactions systémiques bénignes à modérées (5,2 %) et uneréaction grave nécessitant le recours à des injections d’adréna-line (1 %). Selon les auteurs, les taux de protection conférés parla DS à la dose de 50 mg/injection (86,4 % des enfants et 93,8 %des repiqûres) sont identiques aux taux rapportés chez lespatients désensibilisés à raison de 100 mg/injection.

Compte tenu de ce résultat et compte tenu du fait que levolumedevenin injecté est plus faible (0,5 vs 1 mL) et, donc, mieux tolérépar les enfants, les auteurs concluent à l’intérêt de la DS effectuéeà la dose d’entretien de 50 mg/injection chez l’enfant.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2010 ? Partie 3 : anaphylaxie, allergie cutanée, alimentaire, médicamenteuse et aux insectes (une revue de la littérature internationale