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REVUE DE MORTALITÉ MORBIDITÉ
Définition HAS:
Il s'agit de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et
comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.
ORGANISATION:
• Responsable de RMM
• Périodicité, durée des réunions
• Professionnels invités
• Modalité de recueil des cas• Par qui, quand, combien,
sur quels critères
• Annonce des réunionsRépartition, Systématisation
RÉUNION:-DÉSIGNATION D’UN SECRÉTAIRE DE SÉANCE
Étape 1. Présentation du cas : Anonyme, chronologique et factuelle
Étape 2. Recherche et identification de problème(s) de soins
Étape 3. Recherche de causes et analyse de la récupération
Qui a vu, compris agis Étape 4. Proposition d'un plan d'action
-Rédaction d’un compte rendu anonyme présentant les conclusion et modalités de suivi
CAS: H. ALICE
Patiente 37 ans Travail spont à 40 SA+5 Antécédents médicaux:
-Tabac 25cig/j depuis 20ans-Alpha thalassémie mineure
Obstétricaux:-2005 : AVB APD RAS-2009 : MOLE > 2 curretages
Familiaux:-Mere 1 FCS
Biologie: -plq: 126 000 TCA: 1,1 TP: 1,07 -Hb: 11,2(VGM:79) fibrinogene: 4,14
CHRONOLOGIE: ACCOUCHEMENT
27/01/2014 4h30 : Rupture spontanée des membranes
6h : Rentrée en salle de naissance
6h35 : Péridurale posée DR S.
11h30 : Mise sous syntocinon SF D.
12h49 : Accouchement normal en Occipito postérieur, PN: 4450g
HEMORAGIE DE LA DELIVRANCE
13h10: Tentative de DA:Saignements 500mlNon décollement placentaire
echec 13h13: Appel IDG P. 13h16: DARU par P.
2g augmentin Syntocynon 5UI IVDExamen sous valve
ECHEC: GRAVITE INTERMEDIAIRE
GRAVITE INTERMEDIAIRE
13h18: Appel CDG R. + Anesth M., 13h20:Hemoragie de la délivrance
nalador 1 ampoule sur 1h 500gammaExacyl 13h25 2vvp bilan 02 augmentin 2g
13h36 Pose SAD 1L 13h45 Bon globe, Echo réalisée----------------------------------------------------------- 14h20 2e ampoule de nalador sur 5h et
pose Ebb 1.4L 14h37 Pose de Bakri (1er CGR)
14h50 Décision d’embolisation 1.8L 14h55 Transfert en embolisation et arret
du nalador +4CG +2PFC + 3g Clota +1g Exacyl
15h25 début d’embolisation 2.2L 15h50 fin de l’embolisation des artères utérines
HEMORAGIE GRAVE
16h00 décision de passage au bloc opératoire 2L
16h40 Induction en sequence rapide pour ligature des ligaments ronds et arteres hypogastriques + 3CG + 2PFC + 1 CPA
17h persistance, Novoseven + 1,5g clota + 2CG + 3PFC 2.4L
17h20 hysterectomie d’hemostase 3L
AU TOTAL: 8 CGR 7 PFC 1CP 7,5g de clotafact 5mg de
novoseven, 2g exacyl DARU et valve + suture, EBB, Bakri,
embolisation, ligatures, hystérectomie. 3L d’hémorragie sur 5h40 de prise en charge
(min 6,6g/dl à 15h50) Stabilité hémodynamique, conscience et
diurèse conservées.
2) PROBLÈMES RENCONTRÉS / ALTERNATIVES DE PRISE EN CHARGE (COMMENT EST-CE ARRIVÉ?) Radiologiques:
Embolisation des artères hypogastriques, Artériographie grand champ post embolisation. (Si atonie: Artère utérine étendue, au dessus de la bifurcation aortique)
Chirurgicales: Plicature de B-lynch Capitonnage multi-point selon choMais éviter les multiples techniques
chirurgicales, et choisir en fonction de l’expérience de l’operateur
3) Recherche des causes, facteurs favorisantsComment est-ce arrivé? Analyse
systemique
4)Décision immédiate ou différée des mesures correctives : Plan d’action : actions réalistes à
envisagerMise en place de modalités de suivi
Compte rendue de séance et bilan d’activité
TAKE HOME MESSAGE(MESSAGE POUR LA MAISON)
« Nécessité de la méthode dans la recherche de la vérité »
René Descartes (1596 - 1650)