pour en savoir plus

biblio

Réhabilitation Améliorée

n°04

 –dé

cembre 2016

édito

J'ai pris connaissance de la démarched'implémentation de la RéhabilitationAméliorée après Chirurgie à laquellevous participez comme 40 établis‐sements de santé de la partieRhonalpine de notre nouvelle région.Deux éléments ont particulièrementretenu mon intérêt.

La promotion de la RAC elle‐même:Rendant le patient acteur de sa priseen charge, c'est un élément essentieldu virage ambulatoire. Informer etaider le patient à se préparer à l'inter‐vention, limiter l'agression chirurgica‐le, mobiliser toute l'équipe soignantedans un projet de réhabilitationprécoce, permettent une récupérationbeaucoup plus rapide, un séjourhospitalier plus bref et réduisentd'autant les risques nosocomiaux.

Au‐delà des résultats très prometteursliés à la RAC, je vois dans la méthoded'apprentissage utilisée dans cettedémarche – les plus expérimentéspartageant leur expérience avec despostulants – un vrai modèle "gagnant‐gagnant" pour les équipes hospita‐lières: ce compagnonnage permetl'implémentation dans de nouveauxservices et conforte dans le mêmetemps cette démarche exigeante dansles services référents.

Dr Jean-Yves GrallDG ARS ARA

La Lettre du Comité Régional

La Lettre du CRRAC est une publication duprojet RAC coordonnée par l’ARS Auvergne‐Rhône‐Alpes et APSIS Santé.

La Le

ttre

du

CRRA

C

après Chirurgie

‐ Chef de Projet: ARS ARADr Pierre MENARD – 04 27 86 57 18 Edwige OLMEDO – 04 27 86 56 21‐ Accompagnement: APSIS SantéPhilippe DEVILLERS – 06 87 75 17 14philippe.devillers@apsis‐sante.com

‐ Comité Régional RAC:Pr Karem SLIM – CHU Clermont‐FerrandPr Eddy COTTE – CHU LyonPr Sébastien LUSTIG – CHU LyonDr Jean‐Pierre BONGIOVANNI – GH St‐Joseph St‐LucDr Franck MAISONNETTE – HP Loire St Etienne

agendaJanv 2017 – ARS Ile de France, Lancement du projet de développement de la RAC en IDF, inspiré du projet ARS ARA12 janv 2017 – Congrès AFCA, Maison de la chimie, Paris30 mars 2017 – ARS Auvergne‐Rhône‐Alpes, Réunion bilan du développement de la RAC en région Rhône‐Alpes2 juin 2017 – GRACE Symposium, Cité Universitaire, Paris

HAS – juin 2016Programmes de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) : état des lieux et perspectives.

GRACE AssociationComment j’implémente la RAC dans mon établissement.

RAC au CHU Saint-Etienne: vers une nouvelle prise en charge du patient en chirurgie digestiveEn 2012, l’équipe de chirurgie digestivedu CHU Saint Etienne a commencé àmodifier la prise en charge et leparcours patient selon le protocole RACinspiré des travaux du Dr Henrik Kehlet,chirurgien scandinave, le premier àmettre en évidence, dans les années90, l’importance d’une prise en chargemultimodale et multidisciplinaire dessoins péri‐opératoires.

Ces protocoles pré, per et postopératoires, mis en route par les DrsBarabino et Beauchesne, permettentde diminuer la morbidité et la durée deséjour des patients. Après un démar‐rage avec des patients choisis, l’équipemédicale, avec l’aide de Mme Sorlin(cadre de santé), a généralisé cettepratique à tous les patients. Le CHU aparticipé au projet de l’ARS Rhône‐Alpes sur la RAC, afin de partager sonexpérience avec des établissements dela région et d’améliorer ses pratiques.

Le 11 octobre, le CHU Saint‐Etienne aorganisée une conférence RAC enprésence d’experts, Pr Slim deClermont‐Ferrand, et Pr Cotte de Lyon.

La participation élevée de praticiensd’établissements voisins et demédecins généralistes a fait ladémonstration palpable de l’intérêtpour la RAC aujourd’hui.

Les principes de la RAC reposent sur ladiminution du stress chirurgical et lemaintien de l’homéostasie avec unretour rapide à l’état physiologique debase. Ce programme associe infirmiers,kinés et diététiciens, autour d’unpatient acteur de sa prise en charge.

En préop, on explique au patient l’orga‐nisation des soins et on insiste sur lanécessité de sa participation active. Ilest conseillé de pratiquer une activitéphysique (marche 1h/jour). Le médecinprescrit des séances de kiné respira‐toire et un complément nutritionnelstimulant les défenses immunitaires. Al’arrivée à l’hôpital, le patient n’a pasde préparation intestinale (lavement)sauf parfois pour la chirurgie rectale.

Il mange normalement la veille au soir,prend une préparation sucrée dans lasoirée et le matin deux heures avant lachirurgie afin d’éviter un jeûne tropprolongé, inconfortable, et de diminuerla phase inflammatoire et la résistanceà l’insuline en postopératoire.

Lorsque c’est possible, la chirurgie esteffectuée par cœlioscopie, moinsinvasive, en enlevant les différentessondes gastriques et urinaires dès la finde chirurgie, et sans drainagechirurgical. Il est important demaintenir la température correcte dupatient et un remplissage hydroélec‐trique restrictif. En anesthésie, diversblocs de parois et infiltrations visent àréduire l’utilisation de morphiniques,diminuant ainsi leurs effets secondaires(nausées, somnolence, hyperalgésie) etfacilitant la reprise du transit.

Après le réveil et le retour dans leservice, le patient est rapidement assisau bord du lit. Il se lève, et prend unrepas léger dès le soir s’il le désire. Lelendemain, il se lève, fait sa toilette,marche avec le kiné et se nourrit à sonappétit sans restriction. Rapidement, ilretrouve un état proche de celui àl’arrivée dans le service. Le départ estpossible dès que le transit est normal,en l’absence de fièvre ou de douleuravec un bilan biologique satisfaisant.Les études montrent que les élémentsles plus importants pour la reprise dutransit et la durée de séjour sont lanutrition et la mobilisation rapide.

« L’adhésion à la RAC de la part del’équipe médicale et paramédicale de lachirurgie digestive a permis d’améliorerl’hospitalisation et le confort du patientavec une diminution de la morbidité etde la durée de séjour.

Cette prise en charge et ce parcours desoins sont le présent et le futur de lachirurgie moderne.

Dans la poursuite de la RAC, le CHUSaint‐Etienne a réalisé les premièrescolectomies et sleeve gastrectomiesen ambulatoire.

De nouveaux projets sont actuellementen cours afin de faire évoluer lapratique de la RAC : hospitalisation dupatient le jour de la chirurgie,évaluation de l’impact sur le devenir dela personne âgée, sur l’évolution de lamaladie cancéreuse… Nous sommes audébut de cette révolution au service dupatient. »

Dr Gabriele Barabino, PHU Chir. Digestive, CHU St-Etienne

On ne se croirait pas à l’hôpital ? C’est le but !Première photo de la nouvelle zone d’accueil des patients le jour de l’interventionau CHU Lyon Sud. Le Pr Eddy Cotte témoigne: « Ce nouveau salon d’accueil est trèsapprécié des patients. Il permet de les accueillir dans de bonnes conditions le jourmême de leur opération et ainsi d’éviter une nuit d’hospitalisation inutile la veille.Le cadre très agréable (fauteuils confortables, lumière douce et fond musical), àl’abri des tumultes d’un service d’hospitalisation classique, permet de limiterl’anxiété pré‐opératoire et ainsi le recours à la prémédication qui est un deséléments d’un programme RAC. »

RAC et Ambulatoire, même combat !L’Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA) avait inscrit la RAC auprogramme des journées scientifiques 2016 à Paris, preuve de la convergencedes pratiques pour ces prises en charge:

• De la réhabilitation améliorée à la chirurgie ambulatoire ‐ yes we can: la chirurgie du colon. Dr Benoit Gignoux, CAPIO Clin. Sauvegarde • Recommandations de la Fédération Française de Chirurgie Viscérale et Digestive. Pr Karem Slim, CHU Clermont‐Ferrand• Surveillance après la sortie: utilisation des SMS dans les programmes de réhabilitation améliorée. Dr Olivier Raspado, Infirmerie Protestante de Lyon

Pour le congrès 2017, nul doute que les grands principes de la RAC seront aucentre des débats: patient first, travail pluridisciplinaire, anticipation et suivi…Les ressorts sont les mêmes pour la RAC et l’ambu !

1

Bonne chance pourla poursuite decette implémenta‐tion. J'en suivraiattentivement lespremiers résultatsdont vous pourrezrendre compte le 30mars prochain.

2 3

Audit des pratiquesImplémenter la RAC signifie la mise enapplication d’un certain nombre debonnes pratiques, entre 20 et 30selon les spécialités et les gestes.

Ces pratiques, techniques ou organi‐sationnelles, médicales et soignantes,correspondent à des changementsplus ou moins radicaux par rapportaux pratiques traditionnelles.

Certaines sont déjà quasi générali‐sées: le jeûne moderne pour touteschirurgies, RAC ou non, l’adaptationde la prémédication, par bon sens…

D’autres prennent le contre‐pied depratiques acquises depuis des lustres :désappareillage du patient, épargnemorphinique, mobilisation et réali‐mentation normale dès le soir del’intervention… Ces changements sontdifficiles et nécessitent un effort deconviction important et répété.

D’autres impliquent des équipementsspécifiques: monitorage du remplissa‐ge, maintien de la température, sanslesquels leur respect est impossible.

D’autres enfin, comme l’informationet l’éducation patient, sont des sujetsd’améliorations permanentes tant ilest ardu d’avoir une bonne efficacité.

Il n’est donc pas immédiat d’observertoutes ces bonnes pratiques pour leschirurgies engagées dans la RAC, d’oùl’intérêt de suivre l’évolution dans letemps de leur niveau d’application.

L’association GRACE propose uneplate‐forme Internet d’AUDIT despratiques de prises en charge RAC.L’expérience des premiers établisse‐ments à s’être livrés à cette saisiedans GRACE AUDIT a montré desdifficultés de deux ordres:

1‐ Les données nécessaires à la consti‐tution du dossier GRACE AUDIT setrouvent bien souvent dans plusieurssystèmes d’informations et parfois nesont pas tracés (en postop…).

2‐ La sécurisation élevée de la plate‐forme Internet nuit à la fluidité de lasaisie, sauf à disposer de toutes lesdonnées sous la main et d’en faire untravail de secrétariat médical.

Dans la mise en place du reporting àl’ARS, nous nous sommes inspirésd’un topo présenté par l’équipe dechirurgie digestive du GH Paris Saint‐Joseph lors du symposium GRACE2016. Il y était montré comment unsuivi trimestriel de l’observance desbonnes pratiques, via un export desdonnées de GRACE AUDIT, permettaitde mesurer les progrès de l’équipe.

Le système de reporting devient donc:

1‐ Utiliser la fiche navette (papier)pour renseigner toutes les étapes dela prise en charge. Cette fiche faitpartie du dossier du patient. Tous lesprofessionnels de santé peuvent ysaisir les données relatives à leursinterventions sur le patient.

2‐ Dès la sortie du patient, organiserla saisie sur Internet GRACE AUDIT parune secrétaire médicale ou une IDERAC, par délégation du chirurgien. Encas de réadmission après la sortie, lafiche et la saisie sont complétées.

3‐ Exporter chaque mois les donnéesde GRACE AUDIT dans l’outil de suiviet étudier l’évolution de ses pratiques.

4‐ Tous les 3 mois, faire parvenir àl’ARS le rapport synthétique de suivipour compilation régionale.

Aujourd’hui, le professionnel de santén'a pas de moyen simple pour évaluers'il a affaire à un gadget qui relève dela mode, à une vraie avancée possible,ou si l'objet ne va pas créer plus denuisances que de bénéfices.Le congrès S2CA de novembre est néde ce constat. Après une table rondepour poser la problématique, quatreateliers ont permis de discuter del'impact des objets connectés respec‐tivement sur les patients / aidants /proches, les structures de soins, lesprofessionnels de santé et l'éthique.Par exemple, nous nous sommesrendu compte que les appareilsd'automesure de la pression artériellerenforçaient des conduites anxieuses.Le patient, inquiet, prend la mesure desa tension plusieurs fois par jour et cestress a un impact négatif sur satension artérielle...

Objet connecté: gadget, nuisance ou atout ? Avec le développement des soins enambulatoire, le patient repart à lamaison avec des appareils de suivi dedifférentes constantes. Les donnéessont transmises en continu auprofessionnel de santé chargé de sonsuivi, qui est sensé regarder et réagir àces mesures. Mais quelle charge detravail et quelle charge mentale celava‐t‐il entraîner quand on a tout ungroupe de patients à domicile qui vousenvoient des données 24h/24.Comment le gérer ? La nuisance pourle professionnel de santé n'est‐elle pasdisproportionnée par rapport aubénéfice ? C'est tout cela sur lequel ilnous reste encore à réfléchir. »

A lire: HAS, nov 2016 ‐ Référentiel de bonnes pratiques pour la conception et l’évaluation des applications et des objets connectés en santéA paraître: Guide à destination des utilisateurs (professionnels et usagers)

Pr Pierre‐Marie Roy, Professeur deThérapeutique et Médecined'Urgence au CHU d’Angers,président du conseil scientifique ducongrès S2CA "Science et SantéConnectées à Angers", expliquequels défis les objets connectés ensanté posent aux professionnels.

« En matière d'objets connectésdédiés à la santé, nous sommes faceà une multitude d'expériences indivi‐duelles, le plus souvent sous formed'évaluation, de recherche, de test.Mais il n'y a pas de synthèse.

Nous nous sommes inspirés aussi dela fiche navette du Dr Bongiovanni,Chef Dépt Anesthésie au CH St‐JosephSt‐Luc (Lyon), précurseur de la RAC enFrance. Son support de descriptiondétaillée de la prise en charge postopdes patients RAC est rempli par lesIDE et kiné au décours du séjour et ill’utilise comme complément de sonsystème d’informations pour saisir lesdonnées dans GRACE AUDIT.Sans pouvoir faire d’hypothèse sur lescapacités du système informatiqued’un établissement, nous avons doncdécidé de produire une fiche navettequi reprend tous les items d’undossier de GRACE AUDIT. Comme lesrecommandations de bonnes prati‐ques changent selon la sous‐spécialitéchirurgicale, il y a une fiche navettespécifique par protocole RAC.

Philippe Devillers, APSIS Santé

Salon RAC à HP LoireGrace au financement de l’ARS, l’HPLa ouvert début octobre son SalonRAC. L’objectif est de permettre lasortie sécurisée à J3 des patientsopérés d’une chirurgie colique, sélec‐tionnés en amont par le chirurgien. Ilpermet dès J1 de favoriser la mobilitédes patients en toute sécurité sous lasurveillance d’un kiné. En fonction despossibilités des patients, ils peuventreprendre une activité de marche oude vélo. L’aide des appareils permetd’engager rapidement une posturemoins « repliée sur soi‐même», ce qui

permet aux patients d’être plusrapidement autonomes.C’est également un lieu convivial où ilest possible d’échanger autour d’unrepas. « Prendre son repas dans unesalle dédiée et non pas dans son lit estdéjà un pas vers la guérison » déclareun patient. A ce jour, une dizaine depatients ont bénéficié de cette priseen charge. Tous ont été ravisd’intégrer ce parcours de soins. En2017, l’objectif sera de le proposer àd’autres spécialités.

Blandine Puzenat, Resp de Service, Hôpital Privé Loire

Bluffant ! les patients sur scène 6 heures après la chirurgie

Si le changement, c’est de la communication, la Clinique Générale d’Annecy a réussiun coup formidable en faisant témoigner sur scène en fin d’après‐midi les patientsopérés le matin. Une séquence très émouvante qui a marqué les esprits, en présencede l’équipe au complet: kiné, diét, directrice, IDE, IDE RAC et MAR (Dr Delaunay).Seul manque le chirurgien (Dr de Polignac) qui officie au micro…

La fiche navette consiste en une feuille A3 format portrait, divisée en 3 parties horizontales pré, per et post opératoire. Ici, exemple de la partie préopératoire.

L’outil de suivi interne de l’évolution des pratiques traite les données GRACE AUDIT.