Radioanatomie du péritoine - CERF...Anatomie du péritoine. Peritoine pariétal et viscéral. 1 seule couche de cellules mésothéliales. tissu de soutien fibro-conjonctif et graisseux,

Radioanatomie du

péritoine

Dr C.Caramella

Cours DES 13/01/2017

GUSTAVE ROUSSY Comment optimiser la lecture du péritoine en scanner?

Anatomie du péritoine

Peritoine pariétal et viscéral

1 seule couche de cellules mésothéliales

tissu de soutien fibro-conjonctif et graisseux, au sein

duquel cheminent des vaisseaux sanguins, des

lymphatiques et des rameaux nerveux

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Replis péritonéaux

Mésos :

fixent un segment mobile

du tube digestif à la paroi

Contiennent vaisseaux,

lymphatiques et nerfs

végétatifs

Insertion posterieure =

« racine »

mésentère

Mésosigmoïde

mésocôlon transverse

divise l’abdomen en étage

sus et sous mésocolique

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Mésentère

De l’angle de Treitz à la valvule iléocaecale

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Mesosigmoide

Attache la boucle sigmoïdienne à la paroi

posterieure

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Plusieurs espaces formés par des LIGAMENTS

dont le rôle est de relier les organes à la paroi

et entre eux

L’espace sous phrénique droit

En haut et en avant coupole

diaphragmatique / en bas et en arrière

ligament coronaire et triangulaire droits

L’espace sous phrénique gauche

Séparé du droit par le ligament falciforme.

En bas par le ligament phrenicocolique

(suspend l’angle colique G)

Entre les 2 en arrière area nuda non

péritonéisée

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Le ligament rond (vestige veine

paraombilicale) se trouve DANS le

ligament falciforme

Etage sus mésocolique


Etage sus mesocolique

Petit omentum

constitué par le ligament

gastrohépatique (contient le

pédicule coronaire

stomachique) et

hépatoduodénal (contient tronc

porte, artère hépatique et la

VBP)

Ouvert sur la grande cavité par le

hiatus de Winslow

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Bourse omentale (ACE)

Ligament gastrosplénique (vx gastriques courts) ,

splénorénal, pancréaticosplénique (contient vx

spléniques)

Cloisonné par le ligament phrénicocolique G

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http://docplayer.fr/11582563-Radio-anatomie-de-la-bourse-omentale.html


Grand omentum

S’insère sur la

grande

courbure de

l’estomac et

tapisse la face

anterieure de

l’abdomen

Continue le

ligament

gastrocolique

Taille très

variable

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Ligament gastrocolique


Autre vision?

Distinction cavité péritonéale (virtuel) vs espace

sous peritonéal

L’espace sous péritonéal comprend

L’espace extra peritonéal

Les ligaments

Les mesos

TOUS les organes, vaisseaux, lymphatiques, nerfs

L’espace sous péritonéal est donc très large et

interconnecté par les ligaments et mésos

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The subperitoneal space and peritoneal cavity: basic concepts

Harpreet K. Pannu and Michael Oliphant

Abdominal Imaging 2015

GUSTAVE ROUSSY Comment optimiser la lecture du péritoine en scanner? 11

RS: espace sous phrenique D

LS: petit omentum

M: recessus de Morrisson

RP: gouttière parietocoliqueD

RV: espace rectovésical

IC: espace sousmesocolique

LP: gouttière parietocoliqueG

Espace péritonéal

Ligament phrenicocolique

Hiatus de Winslow


Espace sous péritonéal

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L : foie

ST: esomac

S: rate

P : pancreas

C : colon

K: reins

SB: grêle

B: vessie


En arrière: séparation avec l’espace extrapéritonéal

du retropéritoine:

Fascia pararénaux (anterieur et posterieur)• Le fascia para rénal antérieur contient le pancréas duodénum colon

ascendant et descendant

• Le fascia para rénal posterieur ne contient aucun organe

Espace perinephrique• Contient les reins et les surrénales

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En bas:

En avant : le fascia

ombilicovésical contient la vessie

et l’ouraque

En arrière le fascia perirectal

contient le rectum

Au milieu: fascia rectovésical

(homme) et rectovaginal (femme)

Chez la femme le péritoine

forme le ligament large qui

suspend les organes génitaux

L’ostium des trompes s’ouvre

dans l’espace péritonéal

Les ovaires sont immédiatement

sous péritonéaux

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Dissémination des processus pathologiques

Dans l’espace sous péritonéal facilement

Le long des mesos et ligaments

Par voie lymphatique

Pour les organes recouverts par du péritoine

Par voie transpéritonéale

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Drainage lymphatique du peritoine

A l’état physiologique

Drainage posterieur par canal thoracique

A l’état pathologique

Drainage antérieur : ganglion de l’angle cardio-

phrénique

Caramella Eur J Cancer 2013

Value of cardiophrenic angle lymph node for the diagnosis of colorectal peritoneal carcinomatosis. Caramella et al

EJC 2013


Variantes anatomiques

Hernies internes

Paraduodénale G: anses jéjunales « encapsulées »

Paraduodénale D

Péricaecale: anses iléales en arrière ou en dehors du

caecum

À travers le hiatus de Winslow

… ETC…

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Malrotations

Mésentère commun complet: tout le côlon à G, tout le

grêle à D, le D3 reste à droite donc pas de duodénum

dans la pince Ao-mes

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Variantes anatomiquesPoster JFR 2008 imagerie des volvulus du

tube digestif

http://invision.online.fr/mesent/pages/patho

_rot.htm

caecum

duodenum

polysplénie


Mésentère commun incomplet: risque de volvulus ++

Caecum proche de la jonction duodénojéjunale

« brid de Ladd »

Verticalisation ou inversion des vaisseaux mésentériques sup• Veine au dessus ou à G de l’artère

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Tout ceci n’est valable

Que chez les patients non opérés…

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CHIP

Colectomie D


Interpréter des anomalies péritonéales :

pièges


Signes « simples »

Scalloping


Est ce si simple?

Scalloping ou métastase hépatique?

Lésions sous capsulaires uniquement

Ovaire



Macronodules


Est ce si simple?


Mme F, 53 ans, cancer ovarien

Intérêt des reconstructions coronales


Infiltration diffuse du grand epiploon

« gateau épiploïque »



Est ce si simple?


Mr D, 75 ans, cancer de la prostate


Nougaret S et al. Radiographics 2012

Plaques (a), densification de la graisse (b), petites lésions réticulaires (c), nodules (d).

Signes plus subtiles


Nodule ombilcal de sœur Marie Joseph vs hernie ombilicale


ovaires

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Les trompes s’ouvrent dans la

cavité péritonéale

Atteinte ovarienne


penser aussi à CP devant

Dilatation urétérale « sans » obstacle


ne pas trop chercher

Jonction iléo caecale…

Lymphome


Evaluer l’extension de la CP: SNFGE

Critères permettant de discuter l’indication d’une CHIP

pour carcinose péritonéale (en cours de validation)

Critères majeurs d’exclusion :

Age > 70 ans, OMS >2 atcd médicaux graves

Métastases extra-abdominales

Métastases hépatiques (sauf si < 3, périphériques et aisément

résécables)

Progression sous chimiothérapie systémique

Critères mineurs d’exclusion :

Carcinose étendue au scanner ou cliniquement importante

Obésité (BMI > 40)

Occlusion

Métastase associée intra-abdominale


Laparoscopie préalable en cas de doute

en imagerie

Index de Sugarbaker peropératoire :

Divise l’abdomen et le pelvis en

13 régions

Diamètre du dépôt tumoral le plus

grand score 1 5 cm

Score 0 to 39

Valeur pronostique de la

probabilité d’obtenir une chir

d’éxèrèse R0 et de la survie

globale

Score simplifié : 7 régions

Evaluer l’extension de l’atteinte péritonéale

Sugarbaker PH, 1998

De Bree E., Jour Surg Oncol, 2004


Diagnostics différentiels

Pictorial Essay. Tuberculosis: A Benign Impostor. Cher H. Tan, et al AJR 2010


Sarcoïdose

Amylose

Péritonite à éosinophiles

Carcinose primitive:

Mésotheliome

Carcinome primitif séreux papillaire

Tumeur desmoplasique à petites cellules

Unusual nonneoplastic peritoneal and subperitoneal

conditions: CT findings. Pickhardt PJ et al Radiographics. 2005


Outils: TEP-scan

Sensibilité 53 – 89%

Limite principale =

Résolution spatiale

Type histologique• Adénocarcinome mucineux

Toujours regarder les images correspondantes en TDM (faux +)

Bilan métastatique complémentaire

Turlakow A et al J Nucl Med 2003; 44:1407-12

Dromain C et al Abdom Imaging 2007; Jul 14


Faux négatif


Vrai positif


DWI b= 0 DWI b= 600

Diffusion:

en principe idéal: élimination du signal de

l’eau et accentuation du signal tissulaire

En pratique: faux + (anses digestives)

Résolution spatiale encore insuffisante

Outils: IRM - diffusion


Conclusion

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Radioanatomie du péritoine complexe mais explique

la diffusion des processus pathologiques

Connaitre les sites clefs et les pièges pour

l’interprétation des examens radiologiques

L’étude du péritoine doit être systématique dans tout bilan

oncologique

L’absence d’ascite n’élimine en aucun cas le diagnostic


La carcinose péritonéale

Peut être le seul site métastatique

Digestif : colo-rectal, estomac, pancréas, biliaire, CHC

Ovaire

Tumeur neuroendocrine digestive

Pseudomyxome

Mécanismes

Invasion directe de contigüité, rupture de la tumeur

Ensemencement iatrogène

Hématogène


Autres cancers

Souvent associée à une maladie évoluée pluri-métastatique

Sein: 30% (lobulaire 2/3 – canalaire 1/3)

Metastatic Lobular Carcinoma of the Breast Corinne B. Winston, et al AJR 2000

Prostate 10%Atypical Metastases From Prostate Cancer: Anant H. Vinjamoori et al AJR 2012

Urothelial 8%Peritoneal carcinomatosis in urinary bladder cancer. Turkbey B, Clin Imaging. 2008

Mélanome / Poumon 1%?

Atteinte hématogène


Rôle du radiologue

Il est donc important de détecter la présence d’une

CP dans tout bilan oncologique:

Modification de la stratégie thérapeutique

Modification du pronostic

L’évaluation de son extension est également

importante


Scanner et carcinose

Kim et al, Radiology 2009:

Etude retrospective des scanners (16 ou 64b, ep 0,67 à 2 mm) de

498 patients avec cancer de l’estomac avant chirurgie

53 avec CP prouvée

Sensibilité 28.3% / spécificité 98.9%

De Bree et al, J Surg Oncol 2004:

Etude retrospective de 25 scanners avec CP, 2 radiologues

en aveugle, étendue de la CP

Sen globale 60 et 76% / par implant 9% (5

cm)

Mauvaise corrélation inter obs (0.30)

Le scanner reste l’examen de référence préthérapeutique

dans la CP


Protocole

TDM multicoupes

Reconstructions coronales ++

Injection de produit de contraste IV

d’autant plus nécessaire que le contenu adipeux

intra abdominal est faible

Ingestion d’hydrosolubles? Eau?

Selon les centres, permet parfois de mieux

distinguer anse digestive/macronodule

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