Stratégie thérapeutique 63

Réflexions sur la chirurgie bariatrique : de la prise en charge de l’obésité au traitement chirurgical du diabète

L a chirurgie de l’obésité, communé-ment appelée maintenant « chirur-gie bariatrique » est passée par

plusieurs étapes.Il y a quelques décennies, elle a été ini-tiée par les chirurgiens, plus que jamais taxés par les médecins, les biologistes, les biochimistes,… de « plombiers », puisqu’il s’agissait d’un réaménagement de la « tuyauterie » intestinale. Les lour-des interventions initiales, fondées sur une malabsorption digestive, condam-nées à la fois par la physiologie et la philosophie ont été remplacées un peu plus tard par des méthodes dites res-trictives. L’amputation définitive d’une partie de l’estomac, puis réversible, à l’aide d’un anneau gastrique ajustable, l’irruption de la laparoscopie versus la laparotomie ont provoqué un engoue-ment, peut-être excessif, pour ce type de chirurgie [1].Nous rappellerons les diverses métho-des actuellement disponibles. Les principaux résultats, tant en termes d’efficacité pondérale que d’effet sur les co-morbidités associées à l’obé-sité, sont de plus en plus connus avec précisions. Si le « cahier des charges » est assez consensuel, il n’est pas syno-nyme d’indications, qui restent difficiles à préciser. Savoir comment fonctionne la chirurgie bariatrique, peut permettre à la fois de la proposer jusque dans le traitement préventif du diabète de type 2 et au minimum de préciser, ou tenter

de le faire, les facteurs pronostiques de réussite. C’est le retour, voire la récupé-ration par les médecins, d’innovations et de techniques qui doivent tout aux chirurgiens.

Quelques statistiques

Pour retenir un chiffre, arrondi comme l’ensemble des données de cet exposé pour améliorer sa lisibilité, disons qu’il y a environ 300 millions d’obèses dans le monde [2] dont l’association à des co-morbidités menace l’espérance de vie [3]. Les indications de la chirurgie bariatrique aux États-Unis ont été multi-pliées par neuf de 1988 à 2000. Les assu-rances privées prennent en charge ces interventions dans 75 % des cas, dont le coût a été multiplié par huit pendant la même période, passant de 147 millions à 1,26 milliard de dollars constants [4].En France, en 1997, 2 700 patients ont bénéficié de ce type d’intervention. Après un pic vers 17 000 dans les années 2000, on est redescendu à un chiffre compris entre 10 000 et 12 000 par an. Les inter-ventions de chirurgie bariatrique augmen-tent plus vite que l’obésité, qui pourtant elle-même est galopante. Les interven-tions en Ile de France et dans la région PACA sont de loin plus nombreuses que dans la région Nord-Pas de Calais où la prévalence de l’obésité est pourtant très supérieure, ce qui d’emblée souligne les

Correspondance :

Jean-Jacques AltmanService de diabétologie-nutrition- endocrinologieHôpital Européen Georges Pompidou20, rue Leblanc75908 Paris cedex 15jean-jacques.altman@egp.aphp.fr

J.-J. Altman1, J.-M. Chevallier21 Professeur des Universités, Chef de service, Service de diabétologie-nutrition- endocrinologie,2 Professeur des Universités, Chef de service, Service de chirurgie digestive et générale, Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris.

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La chirurgie bariatrique permet de réduire les apports caloriques en modifiant l’anatomie du tractus gastro-intestinal. Elle permet des réductions pondérales considérables et améliore spectaculairement les co-morbidités. Le cahier des charges est très précis. L’assignement d’un patient à une procédure reste difficile et nécessite une collaboration incluant notamment le « métabolicien », le chirurgien, mais aussi le psychiatre et l’anesthésiste. Seules des équipes expérimentées devraient pratiquer une telle chirurgie. L’évolution souhaitable est donc la mise au point de méthodes chirurgicales optimales, au mécanisme parfaitement compris, et aux indications spécifiques, en fonction par exemple, de l’âge des co-morbidités, de l’état psychologique…, permettant de lutter efficacement contre l’épidémie d’obésité et de diabète de type 2.

64 Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

aspects sociaux-culturels de la chirurgie bariatrique [5]. Elle est particulièrement « à la mode » en France, qui occupe le 2e rang après les États-Unis, pour le nom-bre d’interventions. L’Assurance maladie contrôle assez rigoureusement cette stra-tégie thérapeutique dont 20 % seulement des interventions sont réalisées dans des institutions publiques. L’Assistance Publique a agréé des centres devant dis-poser d’une pleine équipe multidiscipli-naire et ceux-ci viennent d’être audités, ce qui est signe de qualité [6].

Les méthodes

Globalement la chirurgie bariatrique, en modifiant l’anatomie du tractus gastro-intestinal, permet de réduire les apports caloriques. Au moins deux revues récen-tes, très claires et illustrées, présentent les options principales [7, 8]. On distingue les méthodes restrictives, qui réduisent les apports alimentaires en créant de petits réservoirs gastriques dont le délai de vidange est par ailleurs augmenté, et les méthodes malabsorptives. Par défi-nition, une méthode malabsorptive induit une malabsorption à divers niveaux de l’intestin grêle.Dans les premières méthodes, restricti-ves, la gastroplastie au sens propre est en pratique synonyme de gastroplastie verticale calibrée. Elle est obtenue par un agrafage de l’estomac qui permet cette réduction du réservoir gastrique. Dans la gastrectomie restrictive verticale en man-che (sleeve gastrectomy), on ne laisse subsister qu’un tube stomacal résiduel. La méthode dite « vulgairement » de l’anneau gastrique, et de façon plus sophistiquée de l’annuloplastie ajusta-ble (banding des anglo-saxons), utilise un anneau synthétique en silicone posé autour de l’estomac ce qui permet de créer une petite poche stomacale vite remplie d’environ 15 à 20 ml, soit un verre d’eau, et qui se vide lentement. L’ajustabilité est obtenue grâce à un réservoir inséré en sous-cutané et plus ou moins rempli de sérum physiologique. L’intervention peut se faire dans la majo-rité des cas sous laparoscopie. La tech-nique du ballon gonflable intra-gastrique est la moins invasive, la moins documen-tée et actuellement la moins efficace.

Il existe deux grandes méthodes malab-sorptives. Dans la dérivation digestive ou « by-pass » (court-circuit), la malabsorp-tion est obtenue en anastomosant l’es-tomac à une partie plus ou moins distale de l’intestin grêle, en général à mi-niveau du jéjunum. L’anse alimentaire restante est donc de longueur très variable. Dans la diversion bilio-pancréatique, terme clair, obtenue par exemple par switch duodénal sur une longueur résiduelle très courte de grêle, la malabsorption est sévère. Ces méthodes malabsorpti-ves peuvent être associées à la création préalable, par les divers moyens exposés ci dessus, de poches gastriques. Il s’agit alors d’une procédure dite mixte.Il existe d’autres types de classifications fondées par exemple sur la réversibilité ou non de l’intervention, l’abord laparos-copique ou laparotomique. Des classifi-cations sur les complications, l’efficacité pondérale, les avantages, les inconvé-nients ont également été proposées. Une évaluation précise des résultats permettrait certainement de préciser les indications.

Résultats de la chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique a été longtemps décriée car elle ne présentait pas de résultats « scientifiques ». Il est clair maintenant, qu’au moins pour la prise en charge de l’obésité, cette chirurgie fait partie intégrante des options de prise en charge de ce fléau et que la richesse des résultats publiés lui permettrait cer-tainement « d’obtenir l’AMM » à plus de titre que certaines molécules médica-menteuses tapageuses. Des résultats exhaustifs sont par exemple présentés dans la méta-analyse publiée en 2004 par Buchwald et al. [9], cette méta-ana-lyse a été instituée à partir de 2 738 références initiales pour conserver 136 publications sélectionnées. Une étude exhaustive de Medline et de la Cochrane Library [10] a permis de repérer plus de 22 000 patients de 91 populations diffé-rentes, ce qui autorise à généraliser les conclusions à presque toutes les ethnies. L’âge moyen des patients opérés était de 39 ans avec un Indice de masse cor-porelle (IMC) de 47 kg/m2 et concernait

20 % d’hommes et 80 % de femmes. Toutes méthodes confondues, plus de 60 % de « perte de poids en excès » a été obtenue. Ce paramètre est égal à la perte de poids divisé par le poids en excès, ce dernier étant lui-même égal au poids diminué du poids idéal et multiplié par 100.Les résultats ont été stratifiés en fonc-tion des méthodes et cette « perte de poids en excès » est de 47 % pour les anneaux, 62 % pour les by-pass et 70 % pour les dérivations bilio-pancréatiques. Il est peut-être plus parlant de dire que l’IMC moyen a baissé de 14 kg/m2 ou qu’environ 40 kg ont été perdus en moyenne par patient. Cette méta-analyse a également étudié de façon exhaustive l’évolution des co-morbidités. Dans 77 % des cas, le diabète a disparu, ter-minologie qui comprend également l’ar-rêt des traitements médicamenteux. Ce chiffre atteint 86 % si l’on prend comme critère l’amélioration du trouble glycé-mique. L’hyperlipémie s’est améliorée ou normalisée dans 83 % des cas, avec par exemple, un gain de 0,30 g/l pour le cholestérol total et de 0,80 g/l pour les triglycérides. C’est dans 65 % des cas que l’hypertension artérielle disparaît. Une perte de 1 % de poids permet de gagner 1 mmHg de pression artérielle systolique et 2 mmHg de pression arté-rielle diastolique. Quant au syndrome obstructif d’apnée du sommeil, dans 85 % des cas, il disparaît. Certes, ces résultats tendent à s’estomper avec le temps, mais ils se maintiennent. On voit que plus la méthode est drastique et meilleure sont les résultats. La lourdeur de l’intervention est également corrélée à la mortalité rapportée à l’intervention. Celle-ci peut-être considérée comme très faible en valeur absolue, puisqu’elle est de 0,1 % pour la gastroplastie, de 0,5 % pour les by-pass et de 1,1 % pour les diversions biliaires. Comparé à la morta-lité de l’obésité, ces chiffres apparaissent encore comme plus favorables.Cette méta-analyse a également étu-dié les complications à court, moyen et long termes. La complication principale de l’annuloplastie est le glissement de l’anneau. Les complications des métho-des chirurgicales plus lourdes sont les complications habituelles : des infections et des problèmes de sutures. Toutes les

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65Réflexions sur la chirurgie bariatrique : de la prise en charge de l'obésité au traitement chirurgical du diabète

méthodes exposent aux atteintes veineu-ses, aux phlébites et aux embolies pul-monaires, avec un pourcentage remar-quablement faible de cette complication malgré un terrain très favorable. Le coût est assez abstrait et d’une grande varia-bilité selon les pays. Il est à rapprocher du fait que la prise en charge de la santé d’un patient obèse coûte en moyenne trois fois plus cher qu’un patient de poids normal.Des auteurs suédois ont présenté leurs résultats dans une publication très spec-taculaire de leur étude SOS (Swedish Obese Subjects) [11]. Il s’agit d’une étude prospective contrôlée, comportant plus de 2 000 patients bénéficiant de chirurgie bariatrique de tous types (plus ou moins précisés), que l’on compare à des patients traités médicalement par des méthodes non standardisées, elles-même plus ou moins sophistiquées. L’âge moyen des sujets était de 48 ans et l’IMC moyen de 41 kg/m2. Les deux cohortes, soit 4 000 patients, ont été suivies pendant deux ans avec 15 % de perdus de vue. Il y a des données à très long terme à 10 ans avec 25 % de perdus de vue. Tous les paramètres sont en faveur des patients chirurgicaux chez qui la perte de poids globale est de 25 % à deux ans et encore de 16 % à 10 ans, alors qu’elle augmente dans le groupe traité médicalement. Les patients chirurgicaux sont physiquement plus actifs à deux ans comme à 10 ans. Le taux de guérison du diabète, de l’hy-pertriglycéridémie, de l’hypoHDLémie, de l’hyperuricémie et de l’hypertension artérielle (HTA) est plus élevé chez les opérés : on a donc obtenu une amélio-ration des plus importants facteurs de risque. Seul le cholestérol est inchangé. L’intervention prévient également de façon significative l’apparition du diabète et de l’hypertriglycéridémie. Les effets sont significativement plus importants en cas de by-pass gastrique qu’avec la gastroplastie par agrafage, et plus faibles avec l’annuloplastie. La morta-lité est considérée comme négligeable à 0,25 %, et la morbidité est limitée à 13 %, dominée par des saignements, des thromboses veineuses et des pro-blèmes dits chirurgicaux nécessitant une reprise chez seulement un peu plus de 2 % des cas. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une étude randomisée, bien que le

critère mortalité cardiovasculaire ne soit pas plus qu’évoqué, les effets globaux sont meilleurs et supérieurs à quantité d’interventions médicales sur le compor-tement ou d’essais médicamenteux de molécules décevantes récentes.Notre équipe, à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), un des cen-tres agréé de l’AP-HP, pratique près de la moitié des interventions de chirurgie bariatrique de cette institution. Les résul-tats ont été présentés à de nombreuses reprises [12, 13]. En 2006, l’équipe a vu près de 3 000 patients, au rythme de plus de 60 patients par semaine, dont plus de 500 pour la première fois, dont environ 300 ont été opérés. Ils présen-taient 347 co-morbidités diversement associées, et en premier lieu, une HTA dans un tiers des cas. Les annuloplasties représentaient plus de la moitié des inter-ventions, les by-pass plus du quart. Il y a eu 90 réinterventions. Toutes les règles du cahier des charges étaient scrupuleu-sement respectées. Les patients ont eu des réponses précises à des questions aussi diverses que : combien de temps peut-on garder un anneau ? Y a t’il des rejets d’anneau ? Que faire de l’excès de peau quand on a perdu 50 kg ? Pourquoi il y a t’il plusieurs types d’opération ?L’analyse fine des résultats de toutes les équipes permettrait probablement de préciser les indications, qui pour l’ins-tant, ne sont qu’un simple cahier des charges.

Cahier des charges et indications

Qu’il s’agisse des recommandations françaises [14], du Guideline Européen très récent [15] qui propose 145 référen-ces précises, ou des recommandations du National Institutes of Health (NIH) des États-Unis [2], l’ensemble des prérequis est globalement consensuel, homogène et sans surprise.C’est dans une fourchette d’âge com-prise entre 18 et 60 ans que la chirurgie bariatrique peut-être proposée.Un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2 est nécessaire, ou supérieur ou égal à 35 kg/m2 en cas de co-morbidités, métaboli-ques comme le diabète ou l’hyperLDLé-mie, ou des maladies au premier rang

desquelles figurent l’HTA, le syndrome obstructif d’apnée du sommeil ou les pathologies rhumatismales très sévères. Si pendant la phase première de prise en charge, le patient repasse en dessous du seuil limite de l’IMC, la chirurgie peut toujours être proposée. Il doit en effet s’associer à ces prérequis, un échec dit « documenté » des méthodes médicales classiques. Il existe également une liste de contre-indications, dites chirurgicales, tout à fait classiques, de l’ulcère de l’es-tomac à la coronaropathie sévère, mais les contre-indications d’ordre psycholo-gique sont beaucoup plus complexes. Une parfaite compréhension de la procé-dure est nécessaire, les risques doivent être compris et tout particulièrement les contraintes. En particulier, il est néces-saire d’avoir de fortes motivations pour les règles diététiques post-chirurgicales. Les addictions sévères, une espérance de vie réduite et un isolement social sont défavorables. Si le suivi s’avère com-plexe, voire impossible, qu’il s’agisse d’absence d’environnement familial ou médical, l’intervention peut-être aban-donnée. En effet, en particulier pour les méthodes avec malabsorption, une sur-veillance de paramètres aussi variés que la vitamine B12, le 25-hydroxy-vitamine D3, la ferritine, le calcium, l’albumine, l’hémoglobine, le magnésium, le zinc,… doivent être régulièrement surveillés et supplémentés. Tout ceci nécessite une équipe de spécialistes en préopératoire, mais également en postopératoire.Cet ensemble, respectable et respecté, conduit à l’heureuse nécessité d’une approche multidisciplinaire médicale, chirurgicale, nutritionnelle et psychologi-que, sans parler de l’anesthésie. Malgré ces règles simples, l’assignation d’un patient à une procédure n’est pas simple. De l’anneau ajustable à la dérivation bilio-pancréatique, en passant par le by-pass, la perte de poids que l’on peut obtenir est de plus en plus significative, mais la complexité chirurgicale et les risques à long terme varient dans l’ordre inverse. On peut proposer deux indications cari-caturales. Dans un premier cas, l’IMC est proche de 40 kg/m2 et il n’y a pas de problème local de type hernie hiatale, il n’y a pas de co-morbidité significative ; certes une hyperphagie est présente, mais une compliance peut-être obtenue,

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66 Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

le contexte psychosocial culturel est de qualité : une annuloplastie semble idéale. À l’opposé, pour un IMC plus proche de 60 kg/m2 avec de lourdes co-morbidités, peu de compliance et des troubles du comportement alimentaire, un by-pass, voire une dérivation biliaire, semble plus indiqué. Cette dichotomie est simplifica-trice et de très nombreux intermédiaires sont possibles. Les indications seraient probablement plus affinées si les méca-nismes précis expliquant les résultats des différentes méthodes de chirurgie bariatrique étaient mieux connus [16].

La chirurgie bariatrique : comment ça marche ?

Depuis que les médecins ont « récu-péré » la chirurgie bariatrique, les théo-ries de type purement mécanique ou mécanistique ne sont plus uniquement retenues, mais on s’oriente plus vers un décryptage fin du « signaling » intes-tin-cerveau, relayé par de nombreux médiateurs. Plusieurs constatations préalables sont à l’origine de cette nou-velle démarche. S’il existe, globalement, un parallélisme entre la perte de poids et les améliorations des co-morbidités en particulier métaboliques, il existe deux types de dissociation. D’une part les améliorations biologiques sont consta-tées rapidement, avant même que les pertes pondérales soient significatives [17]. Par ailleurs, des publications pré-liminaires ont montré que des taux de médiateurs pouvaient être modifiés de façon différente en fonction du type de l’intervention chirurgicale [18, 19]. Par exemple, la ghréline diminue après les interventions comportant un court-cir-cuit, mais pas après les annuloplasties. Les taux de ghréline les plus bas sont observés dans la gastrectomie en man-che où une majorité de l’estomac est reti-rée. Quant aux incrétines, en particulier le GLP-1 (glucagon-like peptide 1) et, dans une moindre mesure le GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide), ils sont stimulés par les interventions comportant un by-pass [16].Plusieurs éditoriaux ont présenté la chirurgie bariatrique comme un traite-ment du diabète de type 2 [20-22]. Des titres facétieux ont été proposés : « Qui

aurait pu imaginer cela ? Une interven-tion chirurgicale démontre sa supério-rité thérapeutique dans le diabète de type 2 » [23], avant même que l’industrie pharmaceutique ne s’empare des incré-tino-mimétiques et des inhibiteurs de la DPP-IV (dipeptidyl peptidase IV) [24]. À nouveau, les chirurgiens ont proposé des modèles expérimentaux chez l’ani-mal pour expliquer ce mode d’action. L’effet de l’exclusion duodéno-jéjunal dans un modèle de rat diabétique de type 2 a été publié à plusieurs reprises. Dans une première étude [25] chez le rat GK (Goto-Kakizaki), un modèle accepté de diabète type 2, un by-pass gastro-jéjunal avec préservation d’un estomac intact a été pratiqué. Le groupe contrôle comportait notamment des rats traités avec la rosiglitazone. L’efficacité, testée par une hyperglycémie provoquée à jeun, était meilleure dans le groupe opéré, évoquant l’hypothèse d’une régulation locale où interviennent, c’est mainte-nant l’objet de toutes les convoitises, les hormones entéro-insulaires. Une étude beaucoup plus complète dans ce même modèle de rat, a été proposée très récemment par la même équipe [26]. En plus du groupe bénéficiant d’une sim-ple gastro-jéjunostomie sans by-pass, un nouveau groupe contrôle bénéficie d’un court-circuit excluant l’intestin proximal. Dans les groupes contrôles, les modifications chirurgicales sont cor-rigées dans un deuxième temps. Les hyperglycémies provoquées et le poids sont les deux paramètres principaux étu-

diés. Il n’y a justement pas de différence dans l’évolution pondérale, ni d’ailleurs dans l’absorption des divers nutriments. En revanche, les rats bénéficiant d’une exclusion intestinale ont une tolérance au glucose très améliorée par rapport à tous les groupes contrôles. La suppression de ce by-pass rétablit l’intolérance au glucose. Les hypothèses proposées font non seulement appel à une stimulation plus directe des cellules L de l’intestin qui sécrètent le GLP-1, mais aussi à de plus hypothétiques substances anti-incréti-nes ou anti-résistance à l’insuline [16]. La reprise pondérale bénéficie également d’hypothèses physiopathogéniques en cours d’évaluation, comme l’hyperplasie résiduelle du tissu adipeux, la diminu-tion de la lipolyse basale des adipocy-tes, une diminution plus importante de la leptine que ne le voudrait la perte de masse grasse, sans qu’il soit forcément nécessaire de faire appel à des explica-tions triviales comme une diminution des dépenses énergétiques ou une reprise excessive d’aliments.Avec les greffes de pancréas et d’îlots pancréatiques, les chirurgiens ont déjà proposé le traitement chirurgical du dia-bète de type 1. Le plus spectaculaire serait la prévention du diabète du type 2 par la chirurgie. On voit bien qu’une intervention radicale chez quelqu’un de jeune et pas encore diabétique ne peut, pour l’instant, être retenue. Une obésité sans co-morbidité peut se révéler béni-gne et/ou résolutive. Au plan médical, si le rôle des incrétines dans la prise en

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• La chirurgie bariatrique a été initiée par les chirurgiens.

• La méthode la plus répandue est une méthode restrictive, l’annuloplastie ajustable

(anneau gastrique).

• Les effets persistants à long terme sur le poids sont démontrés.

• L’amélioration, la guérison, la prévention des principales co-morbidités : diabète, dys-

lilipidémie, hypertension artérielle, sont obtenues au prix d’une morbidité très faible.

• Le cahier des charges est strictement réglementé.

• Des équipes multidisciplinaires expérimentées sont nécessaires : l’Hôpital Européen

Georges Pompidou (Paris) pratique près de la moitié de la chirurgie bariatrique de

l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP).

• Les médecins ont « récupéré » cette stratégie thérapeutique.

• La diminution de la ghréline et l’augmentation des hormones incrétines pourraient faire

proposer la chirurgie bariatrique comme un traitement du diabète de type 2 rivalisant

avec des traitements pharmacologiques parfois décevants...

Les points essentiels

67Réflexions sur la chirurgie bariatrique : de la prise en charge de l'obésité au traitement chirurgical du diabète

charge thérapeutique du diabète de type 2 est redécouvert par les firmes phar-maceutiques plusieurs dizaines d’années après la découverte des hormones [24], la puissance des médicaments existant ne paraît pas supérieure aux molécules beaucoup plus classiques comme la metformine et les sulfamides hypogly-cémiants, et le rôle sur la préservation de la fonction bêta-pancréatique est plus qu’hypothétique et peu documenté [24]. On n’est jamais sûr qu’un patient obèse, même ayant hérité de tous les gènes du diabète, développera à coup sûr la maladie et on sait même l’inverse. Chez les Indiens Pima, sujets à très haut risque, une prise en charge préventive, fondée sur une activité physique, même modérée, et une planification alimen-taire raisonnable, effondre le risque de survenue du diabète. Pour l’instant, le pari que l’abaissement de la ghréline et l’élévation du GLP-1 par des méthodes chirurgicales pourraient prévenir le dia-bète de type 2 ne peut être évoqué qu’au niveau expérimental, en particulier chez l’animal.Peut-être que l’indication chez les per-sonnes de moins de 18 ans est plus facile à proposer devant la précocité de plus en plus remarquable de l’obésité chez l’adolescent [27]. Il est clair qu’il faudrait un IMC > 40 kg/m2, un échec vraiment documenté pendant une année des méthodes classiques, un dévelop-pement adulte évidemment atteint et un équilibre psychologique de haut niveau chez un patient décidé à avoir un suivi médical, diététique et psychiatrique de très longue durée. Bien entendu, il fau-drait bénéficier d’une équipe multidisci-plinaire très expérimentée chez l’adulte et chez l’enfant, une situation somme toute rarement réunie [27].Pour l’instant, et à l’opposé, il y a peu de partisans pour opérer des personnes plus âgées de 60 ans, chez qui le béné-fice en termes de survie et de co-morbi-dité serait à priori très faible, même si une amélioration de la qualité de vie peut-être espérée [28].Par contre, de nombreuses équipes étu-dient la possibilité d’opérer des sujets dont l’IMC serait situé entre 30 et 35 kg/m2, des paramètres du fameux syndrome métabolique (s’il existe !) seraient amélio-rés ainsi, tout comme la qualité de vie.

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Médecine des maladies Métaboliques - Novembre 2007 - Vol. 1 - N°4

Sans faire du « racisme anti-gros », il n’y a probablement pas d’obésité sans trouble

psychologique, qu’ils soient l’origine ou la conséquence de l’obésité [29]. De nombreux

éléments du contexte psychosocial, s’ils sont défavorables, majorent ces troubles

[30]. La chirurgie bariatrique ne doit pas être présentée comme une panacée. Des

espoirs non réalistes dans l’effet de la chirurgie sont probablement un facteur de mau-

vais pronostic. À l’opposé, un amaigrissement préalable, qui peut-être obtenu, est un

facteur de bon pronostic. Les patients sont invités à se rencontrer. Des malades ou

des associations de malades ont émis des recommandations (communication per-

sonnelle). Dans l’ensemble, ils considèrent que la multidisciplinarité est déficiente et

que les associations pourraient combler cette carence [31]. Le concept de l’éducation

préopératoire et l’organisation du suivi doivent être développés. Seules des équipes

multidisciplinaires et expérimentées devraient pratiquer une telle chirurgie : en dessous

de 25 opérations par chirurgien, l’expérience est considérée comme insuffisante ; au-

delà de 100, elle est au contraire considérée comme excellente [32]. Les chirurgiens

ont longtemps traité les médecins d’incapables dans la prise en charge de l’obésité, les

médecins ont considéré les chirurgiens comme de simples « rafistoleurs de tuyaux ».

L’évolution heureuse des synergies des dernières années laisse espérer qu’une colla-

boration étroite va permettre le développement de méthodes chirurgicales optimales,

dont le mécanisme sera parfaitement compris et dont l’indication spécifique pourrait

être portée individuellement en fonction, en particulier, de l’âge, des co-morbidités et

de l’état psychologique.

Conclusion

68 Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

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Médecine des maladies Métaboliques - Novembre 2007 - Vol. 1 - N°4