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Rappels réglementaires concernant la

prévention du risque Legionelle dans les

réseaux sanitaires

Journées de formation/séminaire - Gestion des risques sanitaires et industriels – 21 novembre 2013

Dr Laure Belotti – Praticien contractuel – laboratoire d’Hygiène – HUS

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Une législation florissante

� Eau/Legionellose� 46 textes

� Décret� Arrêté� Circulaire� Instruction� Note de service� Guide

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Les textes qui nous intéressent� Circulaire DGS/SD7A/SD5C – DHOS/E4 n° 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la

prévention du risque légionelles dans les établissements de santé

� Circulaire DHOS/E4/DGS/SD7A n°2005-417 du 9 septemb re 2005 relative au guide technique sur l’eau dans les établissements de santé: guide technique eau et santé. Ministère de la santé et des solidarité, 2005

� Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2 n° 2005-493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées

� Arrêté du 21 janvier 2010 modifiant l’arrêté du 11 janvier 2007 relatif au programme de prélèvements et d’analyses du contrôle sanitaire pour les eaux fournies par un réseau de distribution, pris en application des articles R1321-10, R321-15 et R.1321.16 du code de la santé publique

� Arrêté du 1 er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire

� Circulaire DGS/EA4 n°2010-448 du 21 décembre 2010 relative aux missions des ARS dans la mise en œuvre de l’arrêté du 1er février 2010.

� Instruction DGS/EA4/2013/34 du 30 janvier 2013 relative au référentiel d’inspection-contrôle de la gestion des risques liés aux légionelles dans les installations d’eau des bâtiments

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Arrêté du 1er février 2010

� Relatif à la surveillance des legionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire

� Ces prescriptions s’appliquent aux:� Etablissements de santé� Etablissements sociaux et médico sociaux� Etablissements pénitentiaires� Hôtels� Résidences de tourisme� Campings � Autres établissements recevant du public (ERP)� Attention: Cet arrêté ne s’applique pas aux installations

alimentées en eaux minérales naturelles utilisées à des fins thérapeutiques dans les établissements thermaux

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� S’agissant des établissements de santé et médicosociaux:� L’arrêté reprend les modalités de surveillance et les objectifs

cibles prévus par les circulaires:

� Circulaire DGS/SD7A/SD5C – DHOS/E4 n° 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque légionelles dans les établissements de santé

� Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2 n° 2005-493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées

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� Plusieurs points importants:

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Responsabilité de cette surveillance

Traçabilité de cette surveillance

Délégation des analyses à un laboratoire accrédité

La responsabilité de cette surveillance

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� Responsable des installations (le responsable juridique du fonctionnement du réseau):

� Le propriétaire des installations� Le directeur d’établissement

� Un exploitant (si cette responsabilité lui a été déléguée contractuellement)

La responsabilité de cette surveillance

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• Mesures de température

• Campagnes de prélèvements

• Mesures préventives si inutilisation du réseau

Cette responsabilité repose sur l’organisation:

Seuils dépassésMise en place

d’actions correctives

- Sécuriser les points

- Rétablir la qualité

microbiologique de l’eau

Points de surveillance Mesures obligatoires

Sortie de la production d’eau chaude sanitaire (mise en distribution)

Température de l’eau: 1x/ jour (ou en continu)

Retour de boucle Analyse Legionelle: 1x/anTempérature de l’eau: 1x/jour

Fond de ballon de production, stockage Analyse Legionelle: 1x/an-Dans le dernier ballon si installés en série-Dans un des ballons si installés en parallèle

Point d’usage à risque, les plus éloignés de la production d’eau chaude

Analyse Legionelle: 1x/anTempérature de l’eau: 1x/semaine

Points d’usage représentatifs (dans les services accueillant des patients à risque: décision du CLIN)

Analyse Legionelle: 1x/anTempérature de l’eau: 1x/semaine

Pour les établissements de santé

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PRODUCTION

STOCKAGE

DISTRIBUTION Point d’usage à risque:

Tout point accessible au public et pouvant produire des aérosols (douche, douchette, bain à remous ou à jet)

Points de surveillance Mesures obligatoires

Sortie de la production d’eau chaude sanitaire (mise en distribution)

Température de l’eau: 1x/ mois

Retour de boucle Analyse Legionelle: 1x/anTempérature de l’eau: 1x/mois

Fond de ballon de production, stockage Analyse Legionelle: 1x/an-Dans le dernier ballon si installés en série-Dans un des ballons si installés en parallèle

Point d’usage à risque, les plus éloignés de la production d’eau chaude

Analyse Legionelle: 1x/anTempérature de l’eau: 1x/mois

Pour les établissements sociaux et médico sociaux, pénitentiaires, hôtels, résidences de tourisme, campings autres RCP

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Traçabilité de la surveillance

� Il s’assure de consigner :� Les modalités et les résultats de la surveillance avec les

éléments descriptifs du réseau ECS

� La maintenance (fichier sanitaire des installations) – doit être tenu à disposition des autorités sanitaires

� Cette surveillance doit être renforcée en cas d’incident� Qualité d’eau ne respecte pas les objectifs cibles

� Un cas de légionellose est mis en relation avec l’eau distribuée

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Le responsable des installations doit s’assurer de la traçabilité de cette surveillance:

Délais d’application

� Dispositions effectives depuis le 1er juillet 2010 pour:� Les établissements de santé� Les établissements médico sociaux d’hébergement pour

personnes âgées: maison de retraite, logements-foyers

� Dispositions effectives depuis le 1er janvier 2011 pour:� Les hôtels, résidences de tourisme, campings� Les établissements pénitentiaires, centre de détention ou semi

liberté� Les autres établissements médico-sociaux: foyers et maisons

d’accueil spécialisés, centre d’hébergement et de réinsertion sociale….

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Délais d’application

� Dispositions effectives depuis le1er janvier 2012 pour:� les autres établissements recevant du public

� Les établissements thermaux (sauf eaux minérales naturelles)� Les villages vacances, foyers logements pour jeunes travailleurs

(gîtes de plus de 5 chambres)� Les piscines et complexes aquatiques, gymnases, salles omnisport� Les résidences universitaires, collèges, lycées comportant des blocs

sanitaires, bains, hammam, saunas� Balnéothérapie et spa en démonstration� Stations service comportant des blocs sanitaires� Etablissements en plein air

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Circulaire du 21 décembre 2010

� Relative aux missions des ARS dans la mise en œuvre de l’arrêté du 1er février 2010

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MISSIONS ARS

Inspection et contrôle de la

mise en œuvre des actions

Répondre aux sollicitations

des particuliersCommunication

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En pratique, comment faire, que doit-on retenir de ces textes

Circulaire du 21 décembre 2010: le guide

d’information : La surveillance des points techniques

� Mesure de la température permet:� De déterminer les portions des réseaux d’ECS où l’hydraulique n’est

pas satisfaisante (cf: guide technique hydraulique, défaillances et préconisations –édité par le centre scientifique et technique du bâtiment, CSTB)

� D’être un indicateur du quotidien et représentatif de la maîtrise ou non des risques de brûlures et de prolifération des légionelles dans le réseau.

� Analyses microbiologiques

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d’information: La surveillance des points techniques

La sortie de distribution (mise en distribution)� Respect des valeurs minimales exigées (arrêté du 30 novembre 2005):

� Mise en distribution d’une eau de température suffisamment élevée et supérieure à 55°C = limite le risque de prolifération des légionelles

� Obligation réglementaire pour les installations où la production et les réseaux d’ECS ont été réceptionnés par le maître d’ouvrage après le 15 décembre 2006

� Valeurs guide à respecter pour les autres installations

(Au niveau des points d’usage, les valeurs mentionnées dans cet arrêtés’appliquent quelques soit l’ancienneté des installations)

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d’information: La surveillance des points techniques

Le fond de ballon de production et de stockage� Point particulièrement sensible (inertie de l’eau)� Prélèvement après un écoulement abondant (chasser les dépôts

et boues)

Le retour de boucle� Indicateur de l’équilibrage du réseau� Mesure de la température sur chaque boucle� Valeur T° en tous points du réseau ≥ T° en retour de boucle

� T° minimale en retour de boucle = 50°C

� Analyses microbiologiques pour connaître l’état de l’ensemble du réseau

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Circulaire du 21 décembre 2010: le guide d’information: La

surveillance des points techniques

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d’information: surveillance des points d’usage

� Mesure de la température: 1x/semaine ou 1x/mois

� Mesure de la température: > 50°C en tous points du réseau = mesure du temps d’obtention de l’eau la plus chaude (30 secondes)

� Analyse microbiologique: alternance de prélèvement purge et au premier jet (contrôle de l’exposition)

� Elaborer une stratégie d’échantillonnage� Choix des points les plus représentatifs:

� Usage quotidien des usagers: un maximum d’exposition� Points utilisés par des personnes vulnérables� Points les plus éloignés de la production d’eau = points défavorisés

� Moment du prélèvement: � Installation ou rénovation récente: stagnation possible, décollement de biofilm avec vibration sur le réseau

� Nombre de points de prélèvements: doit être proportionnel:� au nombre de points d’usage à risque (douches)� au nombre de personnes exposées par an � à l’impact sur l’établissement en cas de survenue d’un cas de légionellose

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d’information: surveillance des points d’usage

� Pour les bains à remous à usage collectif ou recevant du public (sauf ceux utilisés à usage strictement médical)

� Même réglementation que les piscines� Alimentation en eau désinfectée et désinfectante

� Eau qui re-circule donc non représentative de l’eau du réseau

� Ne sont pas concernés par l’arrêté du 1er février 2010

� Concernés par la circulaire DGS/EA4/2010/289 du 27 juillet 2010

� Attention: les bains à remous à usage individuel (balnéothérapie) sont soumis à l’arrêté du 1er février 2010.

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d’information: Laboratoire en charge des prélèvements

� Choix du laboratoire:

� Le prélèvement et l’analyse doivent être effectués par un laboratoire accrédité (prélèvement = cf AFNOR FD T 90-522)

� Information rapide en cas de résultats supérieurs aux valeurs cible

� Conservation des souches

� Si les analyses sont demandées par l’ARS et lorsque les seuils sont dépassés = il faut conserver les souches pendant 3 mois (obligation)

� Si un cas de légionellose et est relié à un séjour dans un ERP + présence de légionelles dans le réseau = source potentielle de contamination mais preuve non suffisante � Comparaison de souche (CNR Legionelles)

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� Analyse par la méthode de culture (norme NF T 90-431)

� Constitue un indicateur de management global de la surveillance

du risque légionelle en plus de la mesure de température

Résultats sous 10-12 jours

� Interprétation des résultats doit être contextuelle (au regard des dispositions préventives mises en place + recherche des dysfonctionnements)

� Attention: un résultat conforme ne veut pas dire que tout va bien. La concentration en légionelle peut varier en fonction du temps:� Variation en fonction de la période de l’année

� Variation si présence de travaux (vibration décolle le biofilm)

� Après traitement du réseau (chimique, thermique) = résultat de la désinfection. Nécessité d’un re contrôle quelques semaines plus tard pour voir la réelle contamination du réseau.

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� Les niveaux cibles� Cas général des points d’usage à risque dans les ERP (article 4 – arrêté du 1er février 2010)

� ≤ 1000 UFC/L Legionella pneumophila

� Cas des secteurs à risques (patients à risque) dans les établissements de santé: � < 250 UFC/L Legionella non détectée

� Bains à remous à usage collectif et recevant du public ainsi que les piscines: � < 250 UFC/L Legionella non détectée

Absence de Legionella pneumophila, mais présence de Legionella spp: signe d’une dégradation de la

qualité de l’eau

� Analyse par PCR:

� Amplification de l’ADN bactérien présent dans l’eau couplée à une quantification du génôme

� Norme NF T 90-471

� Utilisée dans la surveillance complémentaire ou pour réaliser le plan d’échantillonnage initial

� Attention, les résultats obtenus ne peuvent pas être pris en compte dans le cadre de la surveillance demandée par cet arrêté!

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d’information: établissements qui sont inoccupés

� L’article 3 de l’arrêté du 1er février 2010 précise que « dans le cas où les réseaux d’ECS ne sont pas utilisés pendant plusieurs semaines, des prélèvements pour analyses de légionelles sont réalisés après purge des réseaux dans les 2 semaines qui précédent l’accueil du public »

� Pas d’obligation de réaliser les contrôles si le réseau est vidangé (déconseillé quand acier galvanisé)

� Les opérations à réaliser:� Purge et rinçage du réseau:

� Vidange complète des systèmes de stockage d’eau + chasse au niveau des points d’usage

� Laisser couler abondamment l’eau froide et l’eau chaude

� Enlever les mousseurs pour éliminer aussi les dépôts

� Contrôle d’eau: prélèvement après les purges

� Mesures techniques (maintenances préventives) pour le maintien de la qualité de l’eau pendant la période intermédiaire� Avant l’accueil du public

� Mais aussi pendant les phases de pleine exploitation

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Circulaire du 21 décembre 2010: le guide d’information:

mesures de prévention

� 3 axes d’actions:� Éviter la stagnation et s’assurer de la bonne circulation

� Lutter contre l’entartrage et la corrosion (conception et entretien)

� Maintenir l’eau à une température élevée

� 1. Bonne connaissance du réseau:� Identifier une personne en charge du thème Legionelles

� Directeur d’établissement (pour les petites structures: campings, hôtel)

� Services techniques + EOH, CLIN pour les établissements de santé

� Être attentif lors de la conception, mise en œuvre, mise en eau et réception du réseau : purge et désinfection avant l’accueil du public (obligation de résultats)

� Mettre à jour les schémas hydrauliques et les plans des réseaux intérieurs

� Documenter les installations, les contrats, les opérations relatives aux travaux, à leur réception, à l’exploitation et à la surveillance� Mise en place d’un cahier ou fichier technique et sanitaire des installations

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d’information: mesures de prévention

� La cahier sanitaire comporte au minimum:� Les plans ou synoptique des réseaux� La liste des travaux de modification, rénovation ou extension des

installations� Les opérations de maintenance et d’entretien réalisées� Les traitements de lutte contre le tartre et la corrosion réalisés� Les traitements de désinfection réalisés� Les résultats des analyses concernant l’évolution de la qualité de

l’eau� Les relevés de température� Les volumes consommés (eau froide et ECS)

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� 2. circulation d’eau

� Conditions d’utilisation:� Quantités d’eau consommées

� Fréquence d’utilisation des points d’usage� Identifier les périodes pendant lesquelles la température de l’eau n’est pas

suffisante pour contrôler la prolifération des legionelles.

� Pendant les périodes de faible activité: penser à purger EFS et ECS surtout dans les pièces de toilette destinées au patient (si plus de 48h d’inutilisation)

� Conditions d’exploitation:� Éviter la stagnation

� Identifier et supprimer les bras morts

� Respect des réf normatives – vitesse minimale de l’eau (DTU 60.11)

� Respect des obligations réglementaires – température de l’eau (arrêté du 30/11/2005) –T° dans le réseau > 50°C et distribution aux points d’usage à max 50°C

� Hydraulique et entretien du réseau ECS bouclé – diamètre canalisation, défaut d’équilibrage = T° insuff et colmatage des organes de réglage et canalisation.

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� 3. Travaux� Remplacer les installations corrodées, nettoyer les installations entartrées

(1x/an)� Vidange, curage, nettoyage, désinfection des lieux de stockage

� Dépose des éléments de robinetterie, nettoyage, détartrage, désinfection (2x/an minimum)

� Maintenance régulière des installations

� Calorifuger les réseaux� Passage de réseau dans locaux surchauffés

� Proximité réseau chaud et froid

� Mélange d’ECS et EFS au niveau des mitigeurs (EFS < 20-25°C)

� Changer les dispositifs « anti-retours »

Pour les établissements type hôtels, résidences de tourisme et campings = info

complémentaires : guide technique établi par la DGS et CSTB (2008)

http://www.sante.gouv.fr/guide-etablissements-touristiques.html

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d’information: mesures curatives

� Si valeurs cibles dépassées � Etablissements de santé, sociaux et médico sociaux

d’hébergement pour personnes âgées: circulaires 22/04/2002 et 28/10/2005

� Pour les autres établissements:� Vérification de l’origine des écarts (résultats antérieurs,

dysfonctionnements, risque)

� Restriction d’usage

� Entretien installations

� Renforcement des contrôles

� +/- désinfection par choc thermique ou chimique (en dernier recours)

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� Désinfection curative:

� Produits et procédés autorisés par le ministère de la santé (cf guide du conseil supérieur d’hygiène publique de France – circulaire DGS 2002/273 du 02/05/2002)

� S’assurer au préalable de la compatibilité avec les matériaux

� Si réseau d’eau destinée à la consommation humaine: produits conformes aux dispositions de l’article R1321-50 du CSP

� Rinçage abondant du réseau après le traitement

� Contrôles

� Contrôle de la désinfection = au moins 48h après la mise en œuvre actions

� Contrôle pérennité des actions: 2 à 8 semaines après la désinfection.

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Produits

Composés chlorés générant des hypochlorites(hypochlorite de sodium ou de calcium)

100 mg/L de chlore libre pendant 1h50 mg/L de chlore libre pendant 12h15 mg/L de chlore libre pendant 24h

Dichloroisocyanurates 100 mg/L éq chlore libre pendant 1h50 mg/L éq chlore libre pendant 12h15 mg/L éq chlore libre pendant 24h

Peroxyde d’hydrogène mélangé à de l’argent 100 à 1000 mg/L de H2O2 pendant 12h

Acide peracétique + peroxyde d’hydrogène 1000 ppm en éq H2O2 pendant 2h

soude pH> 12 pendant 1h (à neutraliser avant rejet égout)

Procédé

Choc thermique (que réseau ECS) 70°C pendant 30 minutes

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Instruction du 30 janvier 2013: référentiel

d’inspection

� La publication de ce référentiel répond à trois objectifs : � 1) fournir aux ARS des outils pour la réalisation de leurs missions

d'inspection-contrôle en rapport avec les objectifs qui leur sont assignés annuellement

� � contrôler la mise en œuvre de l'arrêté du 1er février 2010 pour tout ERP dont la fréquentation est reliée à un cas de légionellose déclaré : il peut s’agir d’un contrôle sur pièces ou in-situ

� � inspecter les établissements de santé de la région dans la continuité des missions engagées par les autorités sanitaires depuis 2004 ;

� � faciliter l’intervention des ARS dans le cadre de l'investigation et la gestion d'alerte se rapportant notamment à un cluster de cas de légionellose dans un établissement ;

� 2) harmoniser les pratiques entre les ARS en proposant une base de travail commune, appelée à évoluer périodiquement en fonction du retour d'expérience

� 3) porter à la connaissance des établissements les dif férentes mesures qui peuvent faire l'objet d'une inspection- contrôle et favoriser l'autocontrôle des établissements à ce sujet.

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Instruction du 30 janvier 2013: référentiel

d’inspection

� Le document proposé comprend sept chapitres et une annexe :

� 1 - Caractéristiques de la mission d'inspection-contrôle � 2 - Contrôle de la mise en œuvre de l'arrêté du 1er février 2010 relatif à la

surveillance des légionelles dans les installations d'eau chaude sanitaire (ECS)

� 3 - Evaluation de la qualité du suivi et des défaillances des installations d'eau

� 4 - Examen de la prise en charge des cas de légionellose nosocomiaux et de la prise en compte des risques liés aux légionelles dans les établissements de santé ou d'hébergement pour personnes âgées

� 5 - Contrôle sanitaire des bains à remous (spa) à usage collectif et recevant du public

� 6 - Eléments descriptifs des fontaines décoratives et des systèmes collectifs de brumisation

� 7 - Fiche récapitulative des items qui seront à renseigner systématiquement par l’ARS dans le système d’information en santé-environnement des ERP (SISE-ERP). Cette fiche peut servir de base à la réalisation d'un contrôle simple d'un établissement ou à la gestion d'une situation d'alerte, notamment dans le cadre d’une astreinte, en lien avec un établissement.

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Documents

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