Rapport annuel 2018 du Comité d’examen des …...Ramesh Zacharias Médecin chargé du traitement de la douleur chronique et coroner omité d’examen des décès en matièe de soins

Bureau du coroner en chefProvince de l’Ontario

Décembre 2019

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée

Rapport annuel 2018

i

Table des matières

Message du président ii

Composition du Comité iv

Résumé v

Chapitre un : Introduction 1

Chapitre deux : Aperçu statistique (de 2004 à 2018) 5

Chapitre trois : Cas examinés en 2018 8

Chapitre quatre : Leçons à tirer des examens du Comité 12

Annexe A : Résumé des cas et des recommandations de 2018 13

ii

Message du président

Je suis heureux de vous présenter le rapport annuel 2018 du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée. Mis sur pied en 1989, ce comité se compose d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées. Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique qui prévoit l’examen de tous les homicides de résidents de foyers de soins de longue durée (FSLD) ou de maisons de retraite par le Comité. Ce dernier examine aussi les cas qui pourraient découler de problèmes systémiques ou pour lesquels la

famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal ont soulevé d’importantes interrogations. Le Comité effectue des examens complets et approfondis des circonstances entourant les décès et, au besoin, formule des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En 2018, il a examiné 20 cas (tous des décès) et formulé 43 recommandations. Les résultats des examens et les recommandations du Comité sont largement diffusés auprès des fournisseurs de services, des fournisseurs de soins de longue durée et des autres agences et organismes concernés de la province. Cette information doit leur permettre d’améliorer leurs processus, politiques et initiatives pour éviter d’autres décès dans des circonstances similaires. Les décès dans les FSLD ont particulièrement attiré l’attention du public lors de la nomination de la juge Eileen Gillese à la tête de la Commission d’enquête publique sur la sécurité des résidents des foyers de soins de longue durée, le 1er août 2017. Même si les recommandations de la Commission n’ont été publiées qu’en juin 2019, elles influeront grandement sur la façon dont les secteurs de la santé et de la justice géreront les décès dans les FSLD et enquêteront sur ceux-ci. Le BCC a accepté les recommandations et travaille à l’élaboration d’une stratégie pour les mettre en œuvre. J’aimerais remercier Kathy Kerr, directrice générale, pour son aide avec l’administration et la gestion continues des activités et des données du Comité.

iii

C’est un honneur de contribuer au travail du Comité, et je tiens à remercier les membres de leur dévouement envers la population ontarienne. Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés peuvent écrire au BCC, à l’adresse [email protected]. Roger Skinner, M. D., CCMF(MU) Coroner régional principal Président du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée

iv

Composition du Comité (2018) Dr Roger Skinner Coroner régional principal et président du Comité Kathy Kerr Directrice générale Elaine Akers Pharmacienne Julie Cavaliere Diététiste professionnelle Dre Barbara Clive Gériatre Dre Margaret Found Médecin de famille et coroner Dr Sid Feldman Médecin de famille Dr Dov Gandell Gériatre

Dre Heather Gilley Gériatre Dr Barry Goldlist Gériatre Dre Rebekah Jacques Pathologiste Dr Mark Lachmann Psychogériatre et coroner Dre Andrea Moser Médecin de famille Dr Joel Ross Médecin de famille et coroner Anne Stephens Infirmière clinicienne spécialisée Dr Ramesh Zacharias Médecin chargé du traitement de la douleur chronique et coroner

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée – Rapport annuel 2018 v

Résumé

• Mis sur pied en 1989, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée se compose d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la médecine familiale, la psychiatrie, les soins infirmiers, la pharmacologie, la médecine d’urgence et les services aux personnes âgées.

• En 2018, le Comité a examiné 20 cas (tous des décès) et formulé 43 recommandations pour prévenir d’autres décès. Sur ces 20 cas, 5 n’ont donné lieu à aucune recommandation.

• La nature des 20 décès examinés en 2018 se ventile comme suit : ▪ Cinq décès naturels (deux hommes et trois femmes); ▪ Neuf décès accidentels (deux hommes et sept femmes); ▪ Quatre homicides*(un homme et trois femmes); ▪ Deux décès de mode indéterminé (un homme et une femme).

• Sur les 20 personnes décédées, 6 étaient des hommes et 14, des femmes.

• L’âge moyen des hommes était de 83,7 ans.

• Celui des femmes, de 83,6 ans.

• L’âge moyen de l’ensemble des défunts était de 83,6 ans.

• Voici les points à améliorer les plus souvent cités par le Comité dans les cas examinés en 2018 et les recommandations connexes :

▪ Gestion des soins médicaux et infirmiers; ▪ Communication et documentation;

▪ Usage des médicaments chez les personnes âgées; ▪ Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la

Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);

▪ Autres (p. ex., examens de la qualité et aiguillage vers d’autres organisations).

* N. B. : Aux fins d’une investigation du coroner, la conclusion qu’un décès est un « homicide » ne constitue pas le prononcé d’un verdict de culpabilité ou de responsabilité.

Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée – Rapport annuel 2018 1

Chapitre un : Introduction

Le rapport annuel du Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée vise à alimenter la réflexion et la discussion sur les décès liés à ces deux types de soins qui surviennent en Ontario. Il contient des statistiques sur les cas examinés et présente les recommandations formulées à la suite des examens.

Objectifs Voici les objectifs du Comité : 1. Épauler les coroners de la province dans leurs investigations sur les décès de personnes ayant reçu

des soins gériatriques et des services dans un foyer de soins de longue durée (FSLD). 2. Procéder à un examen spécialisé des circonstances dans lesquelles les soins gériatriques et de longue

durée ont été fournis aux personnes avant leur décès. 3. Produire un rapport annuel pouvant être consulté par les médecins, le personnel infirmier, les

fournisseurs de soins de santé, les organismes de services sociaux et d’autres parties intéressées pour prévenir d’autres décès.

4. Examiner les cas pour déterminer s’ils peuvent être attribuables à des problèmes systémiques, des

tendances, des facteurs de risque ou d’autres problèmes ou lacunes, et formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires.

5. Mener et promouvoir des recherches dont les résultats et la compréhension globale peuvent donner

lieu à des recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. N. B. : Ces objectifs et les activités du Comité sont assujettis aux limites imposées par la Loi sur les coroners et la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée de l’Ontario.

Le Bureau du coroner en chef (BCC) a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen exhaustif. D’autres cas de décès de personnes âgées (qu’ils soient ou non survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite) peuvent aussi lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique.


Structure et taille Le Comité compte d’éminents spécialistes de diverses disciplines, dont la gériatrie, la gérontologie, la pharmacologie, la médecine familiale, la médecine d’urgence, la psychiatrie, les soins infirmiers et les services aux personnes âgées. Sa composition est équilibrée de façon à être représentative des régions de la province et des divers types d’établissements fournissant des soins gériatriques et de longue durée. La présidence est assurée par un coroner régional principal ou un coroner en chef adjoint. Le Comité bénéficie de l’appui de la directrice de la gestion des comités du BCC. Au besoin, d’autres personnes ayant une expertise particulière peuvent être invitées à ses réunions (p. ex., des coroners investigateurs, des coroners régionaux principaux, des agents de police ou des spécialistes d’autres disciplines liées au cas examiné). Sa composition est revue régulièrement par le président, et par le coroner en chef sur demande.

Méthodologie Les cas sont soumis au Comité par les coroners régionaux principaux lorsqu’une expertise particulière ou des connaissances spécialisées sont nécessaires pour approfondir l’investigation ou lorsque la famille, le coroner investigateur, le coroner régional principal ou d’autres parties concernées soulèvent d’importants problèmes ou d’importantes interrogations. Tous les homicides qui surviennent dans un FSLD doivent faire l’objet d’un examen du Comité. L’information fournie par le coroner régional principal est examinée par au moins un membre du Comité, qui présente ensuite le cas aux autres membres. Au terme des discussions, le Comité produit un rapport qui résume les événements et présente ses conclusions et recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Le président envoie le rapport au coroner régional principal qui a soumis le cas. Ce dernier peut, au besoin, approfondir l’investigation. Si un membre du Comité est en situation de conflit d’intérêts réel ou potentiel, un remplaçant temporaire peut être invité à participer à l’examen du cas. Le Comité peut aussi examiner le cas en l’absence du membre concerné. Si un cas exige une expertise touchant une autre discipline, un spécialiste externe peut être invité à examiner le dossier, à participer à la réunion et aux discussions, et à formuler des recommandations, au besoin.

Limites Le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée est un comité consultatif qui peut présenter des recommandations par l’intermédiaire de son président. Le contenu du


rapport consensuel se limite aux données dont dispose le Comité; des efforts sont faits pour obtenir toute l’information disponible et nécessaire à l’investigation. Le Comité n’a pas pour mandat de rouvrir d’anciennes investigations (p. ex., une procédure criminelle). Les renseignements recueillis et examinés par le Comité ainsi que son rapport final ne servent qu’aux fins de l’investigation du coroner, conformément au paragraphe 15 (4) de la Loi sur les coroners, et sont assujettis aux restrictions relatives à la confidentialité et à la protection des renseignements personnels de cette loi et de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Par conséquent, les rapports individuels, de même que les comptes-rendus des réunions d’examen et tout autre document ou rapport produit par le Comité, sont confidentiels et ne seront pas rendus publics. Il est possible d’obtenir les versions caviardées des rapports en écrivant à [email protected]. Chaque membre du Comité est lié par une entente de confidentialité énonçant ces intérêts et limites. Les membres du Comité ne se prononcent pas publiquement sur les cas examinés. Il leur est surtout interdit de témoigner à titre d’expert dans un procès civil portant sur un cas examiné par le Comité. Ils ne peuvent pas non plus discuter des cas cliniques pour lesquels ils ont (ou pourraient avoir) un conflit d’intérêts personnel ou professionnel, qu’il soit réel ou perçu, ni rédiger de rapports sur ces cas. Il est reconnu que le Comité n’examine que les décès qui répondent aux critères de renvoi obligatoire (homicides dans les FSLD ou les maisons de retraite) ou de renvoi discrétionnaire (cas possiblement liés à des problèmes ou questions d’ordre systémique). Le renvoi discrétionnaire peut reposer sur des interrogations ou des problèmes soulevés par le coroner investigateur, le coroner régional principal ou la famille. Les statistiques compilées à partir des examens du Comité, particulièrement celles afférentes aux thèmes et aux tendances, peuvent, vu leur nature, être subjectives en raison des critères de sélection des cas présentés au Comité. On reconnaît aussi un certain degré de subjectivité à l’attribution des thèmes pendant l’analyse.

Recommandations L’un des principaux objectifs du Comité consiste à formuler des recommandations pour prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Le président transmet ensuite ces recommandations aux agences et organismes concernés.

On demande aux agences et organismes de faire connaître à la directrice de la gestion des comités du BCC l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur sont adressées dans les six mois suivant leur réception. À l’instar des recommandations formulées à la suite d’enquêtes du coroner, les recommandations du Comité ne sont pas juridiquement contraignantes, donc les agences et organismes concernés ne sont pas légalement tenus de les appliquer ou d’y répondre. Les recommandations formulées à la suite des examens effectués par le Comité en 2018 sont présentées à l’annexe A.

mailto:[email protected]



Les réponses aux recommandations relèvent du domaine public et peuvent être obtenues en écrivant au BCC, à l’adresse [email protected].



Chapitre deux : Aperçu statistique (de 2004 à 2018)

De 2004 à 2018, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 320 cas et formulé 723 recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. En moyenne, il a examiné 21,3 cas et formulé 48,2 recommandations par année. La subjectivité du choix des cas à examiner est reconnue (la plupart des cas sont des renvois discrétionnaires parce qu’ils comportent des problèmes ou suscitent des interrogations). Par ailleurs, les chercheurs peuvent exercer une forme d’influence lorsqu’ils attribuent certains thèmes aux cas et aux recommandations. Malgré ce possible manque d’objectivité, certains thèmes sont récurrents au fil des ans. Ils peuvent s’appliquer de façon générale à différents cas et de façon plus précise à certaines recommandations. Voici quelques-uns des thèmes relevés :

• Gestion des soins médicaux et infirmiers;

• Communication et documentation;

• Usage des médicaments chez les personnes âgées;

• Usage de moyens de contention;

• Détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer;

• Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD);

• Autres, y compris d’autres ministères ou systèmes juridiques et judiciaires de l’Ontario. L’analyse statistique des thèmes qui suit a été divisée en deux parties distinctes :

• analyse fondée sur les cas individuels examinés;

• analyse fondée sur les recommandations individuelles formulées. Les analyses par cas et par recommandations ont permis d’observer des tendances générales dans les thèmes attribués aux cas soumis au Comité comparativement à ceux qui se dégagent des recommandations. Les tendances constatées dans les thèmes attribués aux cas permettent de déterminer les problèmes ou thèmes qui ressortent des cas présentés au Comité. Ainsi, il est possible d’établir si une tendance se dessine dans les types de cas présentés au Comité pour examen. Les tendances observées dans les thèmes attribués aux recommandations permettent de définir les problèmes ou thèmes couverts et traités dans les recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Ces tendances permettent de cerner les domaines auxquels il faudrait s’attarder et dans lesquels il faudrait apporter des changements ou prendre des mesures.


Figure 1 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux cas examinés par le Comité (de 2004 à 2018) De 2004 à 2018, le Comité a examiné 320 cas. Dans bon nombre de ces cas, les recommandations portaient sur plus d’un thème ou problème.

**N. B. : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 1 montre que dans 48 % des cas examinés par le Comité de 2004 à 2018, les problèmes étaient liés la gestion des soins médicaux et infirmiers, que 37 % des cas concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, et que 32 % portaient sur la communication et la documentation. Les autres thèmes importants étaient l’usage des médicaments chez les personnes âgées (20 %), l’usage de moyens de contention (5 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (4 %) et la catégorie « Autres » (9 %).


Figure 2 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité (de 2004 à 2018) De 2004 à 2018, le Comité a formulé 723 recommandations visant à éviter d’autres décès dans des circonstances similaires.

* N. B. : Certaines recommandations ont traité de plus d’un thème ou problème. ** N. B. : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice.

La figure 2 montre le pourcentage des thèmes ou problèmes couramment traités dans les recommandations individuelles formulées à la suite de l’examen des cas, pour la période de 2004 à 2018. Il est possible que plus d’un thème ou problème ait été traité dans certaines recommandations complexes. Notons que 40 % de toutes les recommandations étaient liées à la gestion des soins médicaux et infirmiers, et que 22 % concernaient le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD. Les autres problèmes ou thèmes relevés, mais moins souvent traités dans les recommandations, touchaient la communication et la documentation (20 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (14 %), la détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer (3 %), l’usage de moyens de contention (4 %) et la catégorie « Autres » (5 %).


Chapitre trois : Cas examinés en 2018 En 2018, le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée a examiné 20 décès de personnes âgées (14 femmes et 6 hommes), dont des résidents de foyers de soins de longue durée (FSLD) et de maisons de retraite. Quatre de ces cas constituaient des renvois obligatoires parce qu’il s’agissait d’homicides survenus dans des FSLD. Les 20 décès examinés en 2018 étaient répartis comme suit : 1 en 2013, 1 en 2015, 6 en 2016 et 12 en 2017. [N. B. : Le BCC a adopté une politique voulant que toutes les investigations des coroners sur des homicides survenus dans des FSLD ou des maisons de retraite de la province soient soumises au Comité pour un examen plus poussé. D’autres cas de décès de personnes âgées (survenus ou non dans un FSLD ou une maison de retraite) peuvent lui être soumis s’ils sont attribuables à des problèmes ou questions d’ordre systémique, ou si la famille, le coroner investigateur ou le coroner régional principal ont soulevé des interrogations.] Un résumé des cas examinés et des recommandations formulées en 2018 figure à l’annexe A. Les personnes qui désirent obtenir les rapports détaillés caviardés doivent écrire au BCC, à l’adresse [email protected]. L’âge moyen des défunts dans les cas examinés en 2018 était de 83,6 ans.




Figure 3 : Cas examinés par le Comité en 2018 selon la nature du décès et le sexe du défunt

La figure 3 montre la répartition des cas examinés par le Comité selon la nature du décès et le sexe du défunt. Des 20 cas examinés, on compte cinq décès naturels (trois femmes et deux hommes), neuf décès accidentels (sept femmes et deux hommes), quatre homicides (trois femmes et un homme), deux décès de mode indéterminé (une femme et un homme) et aucun suicide. En 2018, le Comité a formulé 43 recommandations visant à prévenir d’autres décès dans des circonstances similaires. Cinq cas n’ont donné lieu à aucune recommandation. Bien que ces cas n’aient pas fait l’objet de recommandations, l’analyse des circonstances par le Comité et la discussion qui s’est ensuivie ont grandement contribué à l’investigation plus poussée du coroner. Les recommandations issues des examens ont été transmises aux particuliers, aux établissements, aux ministères, aux agences, aux organismes, aux groupes d’intérêt spéciaux, aux professionnels de la santé (et à leurs organismes de réglementation) et aux coroners concernés. On a demandé aux agences et aux organismes en mesure de mettre en œuvre les recommandations de répondre au BCC dans les six mois suivant la réception des recommandations. Ils étaient invités à évaluer l’état de mise en œuvre des recommandations qui leur avaient été adressées. Les recommandations ont également été transmises aux coroners en chef et aux médecins légistes d’autres provinces et territoires canadiens, et peuvent être consultées sur demande.


Figure 4 : Pourcentage des principaux problèmes selon les thèmes attribués aux recommandations du Comité en 2018

** N. B. : La catégorie « Autres » comprend les recommandations destinées à d’autres ministères ou au secteur de la justice. La figure 4 illustre la répartition des thèmes et des problèmes traités dans les recommandations issues des examens de 2018. Les thèmes et problèmes les plus récurrents étaient la gestion des soins médicaux et infirmiers (44 %), le secteur des soins actifs et de longue durée (16 %), la communication et la documentation (19 %), l’usage des médicaments chez les personnes âgées (26 %), et la catégorie « Autres », y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux (30 %). En 2018, aucune recommandation n’a été formulée dans les catégories « détermination de la capacité et consentement au traitement ou ordre de ne pas réanimer » et « usage de moyens de contention ». On reconnaît que les problèmes cernés et les tendances observées reposent sur les cas à examiner. À part les homicides dans les FSLD, dont l’examen est obligatoire selon la politique du BCC, tous les cas examinés font l’objet de renvois discrétionnaires et relèvent donc d’une décision subjective. Le caractère arbitraire de certains renvois peut engendrer des tendances axées sur des interrogations ou des problèmes considérés comme des points qui méritent une attention plus grande et une analyse plus poussée.


Résumé général des cas examinés et des recommandations formulées par le Comité en 2018

• En 2018, le Comité a examiné 20 cas et formulé 43 recommandations.

• Les 20 décès examinés en 2018 étaient répartis comme suit : 1 en 2013, 1 en 2015, 6 en 2016 et 12 en 2017.

• La gestion des soins médicaux et infirmiers était en cause dans 44 % des recommandations.

• La communication et la documentation, dans 19 %.

• Le secteur des soins actifs et de longue durée, y compris le MSSLD, dans 16 %.

• Il a été question de la catégorie « Autres » (y compris les recommandations destinées aux services de police et aux coroners régionaux principaux) dans 30 % des cas.

• L’usage des médicaments chez les personnes âgées est revenu dans 26 % des recommandations.

• Aucune recommandation n’a été formulée sur l’usage de moyens de contention et la

détermination de la capacité et le consentement au traitement ou l’ordre de ne pas réanimer.

• Certaines recommandations visaient plus d’un problème.

• Cinq cas n’ont fait l’objet d’aucune recommandation.

• Les 20 cas examinés portaient sur le décès de 14 femmes et 6 hommes.

• L’âge moyen des défunts dans les cas examinés était de 83,6 ans.

• Les 20 cas examinés en 2018 ont été répartis selon la nature du décès : décès naturel (5), décès accidentel (9), homicide (4) et décès de mode indéterminé (2). Le Comité n’a examiné aucun suicide en 2018.


Chapitre quatre : Leçons à tirer des examens du Comité Les thèmes récurrents qui ressortent des examens du Comité sont les suivants : violence dans les foyers de soins de longue durée (FSLD), mauvais traitements à l’égard des personnes âgées, gestion des soins médicaux, y compris l’usage des médicaments, les moyens de contention, la détermination de la capacité et le consentement au traitement, ainsi que la prise en charge de la démence et des maladies mentales. La prise en charge des problèmes de santé physique et mentale complexes des personnes âgées, en tant que segment de la population, n’est pas aisée; pour bien les servir, il faut faire appel à une équipe multidisciplinaire de fournisseurs spécialisés. Tout ça commence avec la formation et se termine par la surveillance et un examen efficace de la qualité. Le secteur des soins de longue durée est l’un des plus réglementés. Souvent, le Comité constate qu’il ne faut pas resserrer la réglementation, mais plutôt ajouter des ressources pour répondre aux normes prescrites. Le problème de la violence dans les FSLD a reçu une grande attention des acteurs du secteur et du public. Même si des stratégies ont été élaborées et des ressources déployées, le problème persiste. Le Comité reconnaît que le gouvernement, les organismes de réglementation, les acteurs du secteur et les fournisseurs de soins doivent continuer de collaborer afin de mettre en place une approche globale pour s’attaquer au problème. La gestion des comportements agressifs devrait constituer une priorité à l’heure où le gouvernement poursuit la rénovation et l’agrandissement des foyers. En ce qui concerne la détermination de la capacité et le consentement au traitement, les pratiques organisationnelles ne respectent souvent pas la législation qui s’applique au recours aux directives préalables, aux ordres de ne pas réanimer et aux procurations relatives aux soins de la personne. Le Comité a indiqué que l’ensemble du secteur devait être sensibilisé à cette réalité afin de respecter les droits des personnes âgées et des résidents des FSLD. Les fournisseurs de soins de santé doivent connaître leurs responsabilités et pouvoirs ainsi que les ressources mises à leur disposition lorsque des questions sont soulevées ou que des conflits d’intérêts surviennent en matière de consentement et de détermination de la capacité. Enfin, le Comité salue l’engagement des Ontariens qui participent à l’offre de soins aux personnes âgées et tient à souligner qu’ils s’occupent de ce segment précieux et parfois vulnérable de la population avec un savoir-faire et un dévouement exceptionnels. Nous espérons que le travail du Comité sera utile à ces Ontariens et aux familles des défunts dont le cas a été examiné.


ANNEXE A : Résumé des cas et des recommandations de 2018

No de dossier

du Comité

Nbre de recommandations

Résumé du cas Recommandation Thème

2018-01 3 On a demandé au Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée d’examiner les circonstances entourant le décès d’une femme de 87 ans peu après deux visites au service d’urgence local suivant une chute faite dans la maison de retraite où elle résidait. La famille de la défunte se disait préoccupée par la qualité des soins fournis aux urgences après la première visite et par le manque de sécurité qu’elle percevait à la maison de retraite, notamment une porte d’accès aux escaliers non verrouillée.

1. L’hôpital devrait effectuer un

examen de la qualité des soins

pour ce cas. Les discussions

devraient surtout porter sur la

reconnaissance, l’évaluation

et le traitement de l’état de

délire.

2. Il faudrait orienter les

discussions et les tables

rondes sur la violence dans les

foyers de soins de longue

durée (FSLD) sur l’évaluation

des personnes atteintes de

démence qui présentent un

risque accru de

comportements violents afin

d’établir les degrés de soins et

de sécurité appropriés.

3. Il faut rappeler aux médecins

l’importance d’une évaluation

rapide et exhaustive des

résidents, dès leur admission.

Conformément à la

réglementation sur les soins

de longue durée, cette

évaluation doit avoir lieu dans

les sept jours de l’admission.

Le médecin doit alors lire tous

les documents portant sur les

antécédents, les problèmes de

santé et les traitements

médicaux du résident,

notamment les dossiers de

ses anciens médecins de

premier recours, des hôpitaux

où il s’est rendu et des soins

qui lui ont été fournis.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers


No de dossier

du Comité



2018-02 3 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 72 ans poignardée par son mari de 82 ans. Ce dernier (le contrevenant) habitait dans un FSLD, mais était en visite dans sa famille au moment de l’homicide. Le contrevenant est atteint de démence et a des antécédents de délire paranoïde. Il a été déclaré inapte à subir son procès.

1. Les personnes atteintes de

démence ou aux prises avec

une psychose qui sont

admises dans un FSLD

devraient être évaluées par

une équipe gériatrique

spécialisée en santé mentale

et faire l’objet d’un suivi

régulier.

2. Il faudrait orienter les

discussions et les tables

rondes sur la violence dans

les FSLD sur l’évaluation des

personnes atteintes de

démence qui présentent un

risque accru de

comportements violents afin

d’établir les degrés de soins

et de sécurité appropriés.

3. Les FSLD et les maisons de

retraite sont encouragés à

consigner l’ensemble des

antécédents du résident dès

son admission.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD Communication et documentation

2018-03 8 Ce cas est celui d’une femme de 83 ans décédée d’hypothyroïdie grave environ trois mois après son admission dans un FSLD. Lors de son admission, on avait malencontreusement omis ses hormones thyroïdiennes de substitution à vie; elle n’a donc pas reçu son traitement durant son séjour au FSLD.

1. Cet incident relatif aux

médicaments doit être

indiqué dans le Système

canadien de déclaration et de

prévention des incidents

médicamenteux

(http://www.cmirps-

scdpim.ca/) et signalé à

l’Institut pour l’utilisation

sécuritaire des médicaments

du Canada

(https://www.ismp.org/).

2. Il faut rappeler aux médecins

l’importance d’une évaluation

rapide et exhaustive des

résidents, dès leur admission.

Usage des médicaments chez les personnes âgées Gestion des soins médicaux et infirmiers

http://www.cmirps-scdpim.ca/




https://www.ismp.org/

https://www.ismp.org/


No de dossier

du Comité



Conformément à la


de longue durée, cette

évaluation doit avoir lieu dans

les sept jours de l’admission.

Le médecin doit alors lire tous

les documents portant sur les

antécédents, les problèmes de

santé et les traitements

médicaux du résident,

notamment les dossiers de ses

anciens médecins de premier

recours, des hôpitaux où il

s’est rendu et des soins qui lui

ont été fournis.

3. Il faut rappeler aux

pharmaciens consultants que

conformément à la


de longue durée, ils doivent

procéder rapidement à la

revue des médicaments des

nouveaux résidents des FSLD.

Cette première consultation

doit comprendre l’examen des

médicaments prescrits avant

l’admission.

4. Les pharmaciens qui œuvrent

dans le secteur des soins de

longue durée devraient avoir

accès au « Visualiseur des

profils pharmaceutiques des

patients du Programme de

médicaments de l’Ontario »

pour optimiser l’exactitude et

la valeur de la consultation.

5. Il faudrait ajouter à la

réglementation sur les FSLD

l’obligation d’établir un

processus normalisé et officiel

Communication et documentation Gestion des soins médicaux et infirmiers Usage des médicaments chez les personnes âgées Usage des médicaments chez les personnes âgées Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD Usage des médicaments chez les personnes âgées


No de dossier

du Comité



de bilan comparatif des

médicaments par du

personnel spécialisé, au

moment de l’admission et de

la réadmission (p. ex, au

retour de l’hôpital).

6. Le FSLD concerné devrait

revoir ses politiques et

procédures relatives au bilan

comparatif des médicaments

pour s’assurer qu’elles sont

conformes aux pratiques

exemplaires et aux normes

actuelles en matière de soins

de santé. Surtout, le

professionnel de la santé

chargé de l’admission doit se

réserver du temps pour faire

le bilan comparatif des

médicaments.

7. Dans ce cas, le coroner

régional principal devrait

envisager de rencontrer

l’équipe de direction clinique

du FSLD, notamment le

médecin traitant et le

directeur médical, pour

discuter des circonstances de

ce décès et des

recommandations du Comité.

8. L’Ontario Long Term Care

Clinicians devrait prévoir un

volet sur le bilan comparatif

des médicaments à sa journée

de formation annuelle.

Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD Gestion des soins médicaux et infirmiers Usage des médicaments chez les personnes âgées Autres Usage des médicaments chez les personnes âgées


No de dossier

du Comité



2018-04 3 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 85 ans qui habitait dans un FSLD. Le mode de décès est indéterminé et la cause n’a pas été clairement établie. Des préoccupations ont été exprimées quant à la réaction de l’établissement au décès (endroits où la personne est décédée et où on l’a transportée) et aux médicaments prescrits (surtout la dose de sertraline administrée, et le risque d’incident thérapeutique associé à ce médicament).

1. Les patients atteints de

démence devraient faire

l’objet d’une évaluation

rigoureuse afin de dépister les

facteurs déclenchants et les

maladies intercurrentes

(p. ex., délire) avant le début

d’un traitement.

2. La prise en charge des

troubles comportementaux

liés à la démence n’est pas

simple et requiert une

approche coordonnée et

interprofessionnelle en

plusieurs étapes, qui dépasse

la seule administration de

psychotropes. Si des

médicaments sont utilisés, il

faut examiner attentivement

les avantages et les risques,

les surveiller étroitement et

les communiquer aux

personnes concernées.

3. Dans les cas difficiles, il faut

faire appel à des experts en

psychogériatrie. Si un FSLD n’a

pas accès à une telle

expertise, des pressions

doivent être exercées sur le

RLISS local pour obtenir le

financement nécessaire à la

mise en œuvre d’un tel

service de consultation. Le

Projet ontarien de soutien en

cas de troubles du

comportement et le Réseau

Télémédecine Ontario sont

des ressources utiles.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers Usage des médicaments chez les personnes âgées Gestion des soins médicaux et infirmiers Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD

2018-05 1 Ce cas est celui d’une femme de 95 ans décédée après avoir fait

1. On rappelle aux

administrateurs que si un cas

Communication et documentation


No de dossier

du Comité



une chute dans le FSLD où elle rendait visite à quelqu’un. Personne n’a été témoin de la chute; la défunte aurait pu avoir été bousculée par d’autres résidents. La famille de la défunte a soulevé certaines préoccupations parce que l’incident n’a pas été signalé immédiatement au MSSLD ou à la police.

de voies de fait réel ou

présumé survient dans leur

FSLD, ils doivent

immédiatement le signaler au

service de police.

2018-06 3 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 83 ans à la suite d’une blessure subie lors d’une chute dans la maison de retraite où elle résidait.

1. L’hôpital et la maison de

retraite concernés devraient

revoir leurs protocoles et

leurs processus d’évaluation

pour :

a) le suivi après la chute

d’une personne âgée;

b) la gestion du syndrome

de l’intestin narcotique.

2. On rappelle au personnel

médical et infirmier du service

d’urgence qu’il doit évaluer les

changements fonctionnels lors

de l’examen d’une personne

âgée qui a fait une chute.

3. Les praticiens qui prescrivent et

administrent des narcotiques à

des personnes âgées devraient

suivre les directives de pratique

normalisées sur la

reconnaissance et la prise en

charge des effets secondaires

causés par les narcotiques, ce

qui comprend la constipation.

Comme les narcotiques causent

souvent de la constipation chez

les personnes âgées, elle

devrait être prise en charge de

façon proactive et non réactive.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers Usage des médicaments chez les personnes âgées


No de dossier

du Comité



2018-07 3 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 84 ans qui résidait dans un FSLD. La femme est décédée après une altercation avec une préposée aux services de soutien à la personne du foyer.

1. Il faudrait que le FSLD concerné

embauche un conseiller

psychogériatrique pour qu’il

passe en revue les

circonstances entourant ce

décès dans une perspective de

formation avec l’ensemble des

employés qui prodiguent des

soins au FSLD afin de réduire le

risque de décès similaires.

2. Le MSSLD devrait envisager de

modifier la Loi sur les foyers de

soins de longue durée,

L.O. 2007, chap. 8,

particulièrement le

paragraphe 76 (7), afin de

donner des directives plus

précises aux FSLD concernant la

nature et la durée des activités

requises pour satisfaire aux

objectifs de bonne gestion des

symptômes comportementaux

et psychologiques de la

démence et des

comportements réactifs. Des

experts du domaine (p. ex., les

Centres d’apprentissage, de

recherche et d’innovation en

soins de longue durée)

pourraient le conseiller.

3. Il faudrait envisager d’offrir des

fonds supplémentaires aux FSLD

afin de leur permettre de

remplacer le personnel qui suit

une formation pour mettre en

pratique ses connaissances de

façon utile et efficace.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD

2018-08 0 Ce cas est celui d’une femme de 84 ans décédée après une hystérectomie et une

Aucune recommandation


No de dossier

du Comité



salpingo-oophorectomie bilatérale volontaires. Des préoccupations ont été soulevées à l’égard du dépistage de l’hyponatrémie par l’équipe soignante.

2018-09 1 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 95 ans d’une embolie pulmonaire liée à une fracture de la hanche. Des préoccupations ont été soulevées par le mandataire de la défunte concernant la qualité des soins offerts au FSLD où elle résidait et l’usage de moyens de contention.

1. L’hôpital de soins actifs

concerné devrait mener un

examen de la qualité des soins

concernant la gestion de la

thromboembolie veineuse

postopératoire.

Autres

2018-10 2 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 75 ans des suites de l’usage d’hydromorphone. Des préoccupations ont été soulevées quant à l’usage d’opioïdes chez les personnes âgées.

1. On rappelle aux médecins et

aux infirmiers praticiens de

consulter les lignes directrices

canadiennes sur la prescription

d’opioïdes avant de prescrire

des opioïdes à une personne

âgée, surtout en combinaison

avec des médicaments comme

les benzodiazépines.

2. On encourage l’Ordre des

médecins et chirurgiens de

l’Ontario à faire paraître les

détails de cet examen dans sa

publication « Dialogue » pour

sensibiliser davantage le

personnel du domaine de la

santé à l’usage des opioïdes

chez les personnes âgées.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Usage des

médicaments

chez les

personnes âgées

Usage des médicaments chez les personnes âgées Autres

2018-11 0 Ce cas est celui d’un homme de 68 ans ayant des antécédents de troubles neurocognitifs importants décédé d’une sepsie causée par une gangrène de Fournier. Des préoccupations ont



No de dossier

du Comité



été exprimées à l’égard du manque de communication et de coordination des soins des fournisseurs de services, notamment de la planification des congés.

2018-12 5 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 79 ans atteinte de démence qui habitait dans un FSLD jusqu’à ce qu’elle emménage chez sa fille. Des préoccupations de mauvais traitements ou de négligence à l’égard d’une patiente en soins palliatifs à un stade avancé de démence ont été soulevées.

1. Les hôpitaux de soins actifs

devraient envisager l’ajout de

consultations sur les

questions éthiques (ou

psychiatriques) en cas de

soupçons de négligence ou de

mauvais traitements à l’égard

d’une personne âgée avant

de mettre en congé une

personne vulnérable inapte à

prendre des décisions sur son

traitement ou sa situation

d’hébergement.

2. Les services de police

devraient suivre une

formation officielle sur la

démence, notamment sur la

gestion des cas de possibles

mauvais traitements ou de

possible négligence à l’égard

d’une personne âgée.

3. Les services de soins à

domicile et en milieu

communautaire des RLISS

devraient envisager

d’aiguiller les patients qui

sont au stade terminal de

démence, sont confinés à leur

résidence et n’ont pas accès à

des soins primaires vers des

infirmiers praticiens en soins

palliatifs à domicile payés par

les RLISS.

Gestion des soins médicaux et infirmiers Autres Gestion des soins médicaux et infirmiers Secteur des soins actifs et de longue durée en Ontario, y compris le MSSLD


No de dossier

du Comité



4. L’hôpital A devrait examiner

ses politiques en matière de

congés, surtout celles sur les

ressources de suivi (comme

les médecins de famille et les

préposés aux services de

soutien à la personne), les

conditions sociales et

environnementales requises

pour donner congé à un

patient et les problèmes

soulevés précédemment

(p. ex., dans le rapport

d’incident de l’ambulancier

paramédical).

5. Le service d’ambulancier

paramédical concerné devrait

revoir les protocoles de suivi

des questions soulevées dans

le rapport d’incident du

personnel des services

d’urgence.

Autres Autres

2018-13 1 Ce cas est celui d’un homme de 85 ans décédé après une chute dont personne n’a été témoin et qui pourrait avoir été causée par un autre résident de l’unité spéciale sur le comportement du même hôpital de réadaptation.

1. On rappelle à l’hôpital

concerné son obligation de

signaler au service de police

les cas de voies de fait ou les

incidents susceptibles de

découler d’un comportement

agressif impliquant des

patients, des résidents, des

visiteurs ou des membres du

personnel.

Autres

2018-14 0 Ce cas porte sur le décès d’un homme de 86 ans qui a été poussé par une autre personne résidant au même FSLD. Il s’agissait d’un envoi obligatoire, donc le cas devait être examiné par le Comité d’examen des décès en matière de



No de dossier

du Comité



soins gériatriques et de longue durée puisqu’il s’agit d’un homicide.

2018-15 0 Ce cas est celui d’un résident de FSLD de 93 ans décédé après une seconde fracture de la hanche, quatre mois après la première. Après la chute initiale, le FSLD a utilisé une ceinture de sécurité dans le fauteuil roulant du résident. La famille du défunt s’est dite préoccupée par le degré de supervision au foyer.


2018-16 2 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 78 ans qui a été piégée dans son lit au FSLD où elle résidait.

1. Dans les établissements où les

lits et les chaises sont munis

d’un système d’alarme pour

assurer la sécurité des

patients et des résidents, le

personnel doit être formé sur

le fonctionnement adéquat

du système et l’entretien et

les réparations nécessaires.

2. On rappelle aux

établissements qui utilisent

des côtés de lit que ceux-ci,

combinés au matelas, servent

à prévenir le piégeage dans

un lit. Il faudrait qu’ils

mettent en place un

processus ou une politique

pour évaluer chaque année

les normes de sécurité de ces

systèmes et faire une

réévaluation lors du

changement d’un des

éléments (p. ex., le matelas).

Il faudrait évaluer la nécessité

d’installer des côtés de lit

pour chaque patient ou

Gestion des soins médicaux et infirmiers Gestion des soins médicaux et infirmiers


No de dossier

du Comité



résident.

2018-17 0 Ce cas était un renvoi obligatoire, donc il devait être examiné par le Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée puisqu’il s’agit d’un homicide. Une personne de 90 ans est décédée dans un hôpital de soins post-actifs six jours après un incident impliquant un autre patient (le patient A).


2018-18 2 Ce cas est celui d’un homme de 82 ans qui résidait dans une maison de retraite. L’homme est décédé durant son sommeil, mais le personnel n’a découvert son corps que plusieurs jours plus tard. Des préoccupations ont été exprimées à l’égard des ententes et plans relatifs aux soins, notamment la fréquence et la rigueur des vérifications auprès des résidents.

1. La maison de retraite

concernée devrait définir

clairement le processus de

« vérification de sûreté » :

marche à suivre, moment

indiqué (y compris la

fréquence) et personne

responsable. Cette

information devrait être

clairement indiquée dans les

ententes entre

l’établissement et les

résidents, et communiquée à

la famille et aux autres

fournisseurs de soins.

2. On rappelle aux maisons de

retraite l’importance d’avoir

une entente de soins

consignée pour chaque

résident et d’en faire le suivi

et la mise à jour

régulièrement.

Communication et documentation Autres Communication et documentation Autres

2018-19 2 On a demandé au Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée d’examiner les circonstances entourant

1. On recommande à la maison

de retraite concernée

d’envisager, lorsque la

fréquence des chutes d’une

personne augmente

Gestion des soins médicaux et infirmiers


No de dossier

du Comité



le décès d’un homme de 88 ans des suites d’une fracture de la hanche subie lors d’une chute dans la maison de retraite où il résidait. La chute et l’intervention du personnel ont été captées sur les caméras de surveillance.

soudainement, de demander

une évaluation médicale pour

éliminer tout problème

physique et d’envisager des

modifications de

l’environnement et des

comportements.

2. On recommande à la maison

de retraite concernée d’offrir

à son personnel de la

formation sur les chutes et la

démence. Si les chutes sont

fréquentes chez les

personnes âgées, on observe

une prévalence et un taux de

blessure particulièrement

élevés chez les personnes

ayant un trouble cognitif.

Autres

2018-20 4 Ce cas porte sur le décès d’une femme de 80 ans des suites d’une fracture de la hanche subie après une chute survenue alors qu’elle passait de son aide à la mobilité personnelle (déambulateur à roulettes) au monte-escalier de la maison de retraite où elle résidait. Des préoccupations ont été soulevées concernant l’intégrité structurelle de l’aide à la mobilité.

1. Le fabricant de l’appareil

d’aide à la mobilité NeXus

devrait améliorer son site

Web et ses documents

publics pour y inclure de

l’information sur la sécurité,

l’entretien et l’inspection

appropriés de l’appareil

(p. ex., comment éviter les

dommages causés par les

rayons ultraviolets) ainsi que

sur le remplacement des

pièces. Il faudrait aussi faire

la liste des rappels et indiquer

la marche à suivre lorsqu’un

appareil fait l’objet d’un

rappel ou semble défectueux.

2. Le fabricant de l’appareil

d’aide à la mobilité NeXus est

invité à mettre en place des

programmes pour sensibiliser

les utilisateurs à faire faire

Communication et documentation Autres Communication et documentation Autres


No de dossier

du Comité



une vérification périodique

de l’appareil par les vendeurs

et détaillants autorisés ainsi

que les professionnels de la

santé qui participent à leurs

soins.

3. L’Office de réglementation

des maisons de retraite

devrait encourager toutes les

maisons de retraite à

procéder à une vérification

périodique des dispositifs

médicaux, notamment les

aides à la mobilité, pour

détecter les problèmes

structurels ou mécaniques.

Ces maisons sont invitées à

consulter régulièrement les

sites Web de Santé Canada et

du fabricant, ainsi que les

autres documents publics,

pour rester au fait des

rappels et des avis.

4. On rappelle aux maisons de

retraite l’importance de

signaler tout problème relatif

à un dispositif médical aux

entités appropriées, y

compris Santé Canada et le

fabricant du produit.

Autres Communication et documentation


Les questions et commentaires sur le présent rapport peuvent être envoyés à l’adresse suivante : Comité d’examen des décès en matière de soins gériatriques et de longue durée Bureau du coroner en chef 25, avenue Morton Shulman Toronto (Ontario) M3M 0B1 [email protected]

Documents

Rapport annuel 2018 du Comité d’examen des …...Ramesh Zacharias Médecin chargé du traitement de la douleur chronique et coroner omité d’examen des décès en matièe de soins