Rapport du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité … · 2018. 6. 12. · Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans et du Comité d’examen

Rapport du Comité d’examen des décès d’enfantset du Comité d’examen des décès

d’enfants de moins de cinq ans

Bureau du coroner en chefProvince de l’Ontario

Septembre 2012

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Message du président .............................................................................................................................. 3

Partie 1 : Message de sécurité publique pour la prévention des décès d’enfants ............................................ 5

Analyse des décès d’enfants en Ontario (2009) ....................................................................................... 5

Représentation graphique du mode de décès pour tous les groupes d’âge ............................................. 6

Caractéristiques des décès d’enfants par groupe d’âge ........................................................................... 7

Morts accidentelles ................................................................................................................................ 12

Recommandations de sécurité publique et stratégies de prévention ..................................................... 13

Enquêtes sur les décès d’enfants

Enquête Anderson - Coroner qui présidait l’enquête - Dr David Evans............................................... 18

Enquête Anzovino - Coroner qui présidait l’enquête - Dr Jack Stanborough ....................................... 19

Enquête Ilunga - Coroner qui présidait l’enquête - Dr Roger Skinner ................................................. 20

Enquête sur le décès d’un adolescent- Coroner qui présidait l’enquête - Dr Dirk Huyer ..................... 22

Partie 2 : Le comité d’examen des décès d’enfant (CEDE) et la communauté médicale .................................. 24

Paediatric Death Review Committee (PDRC) - Introduction ..................................................... 24

Examens médicaux du CEDE par mode de décès .............................................................................. 26

Les vomissements chez les enfants : que révèlent-ils? - Desmond Bohn, MB FRCPC ......................... 27

Examen du cas no 1 - Œdème cérébral et méningite ............................................................................ 29

Examen du cas no 2 - Acidocétose diabétique ...................................................................................... 32

Les défis de l’échocardiographie pédiatrique - Dr Alan Hudak, M.D., FRCPC ................................... 35

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) - Introduction ...... 37

Projet de classification des cas de mort subite du nourrisson

Coroners en chef et médecins examinateurs du Canada ..................................................................... 37

Statistiques concernant les renvois au Comité d’examen des décès d’enfants

de moins de cinq ans ............................................................................................................................. 40

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans

Examens de 2011 par mode de décès .................................................................................................. 41

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Partie 3 : Les sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario et le CEDE .................................................................... 43

Examen interne des décès d’enfants par les sociétés d’aide à l’enfance (SAE) - Introduction .............. 44

Réponses des SAE aux recommandations du CEDE et des examens internes .................................... 46

Décès survenus en 2011 et signalés par une société d’aide à l’enfance ................................................ 49

Examens du cede portant sur des décès d’enfants ayant

reçu les services d’une société d’aide à l’enfance ................................................................................... 52

Deux exemples d’examens de décès ...................................................................................................... 60

Thèmes récurrents des examens de cas des SAE menés par le CEDE en 2011 ................................... 65

Les dix recommandations du CEDE les plus fréquentes en 2011 ........................................................ 67

Recommandations faites au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse .................................. 72

Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse

Réponses aux thèmes issus des examens du CEDE en 2011 ................................................................ 73

Examens de décès d’enfants autochtones menés par le CEDE - Karen Hill, AOSAE ........................ 78

Données démographiques des examens de décès d’enfants autochtones 2010-2011 ........................... 81

Jeunes pris en charge et jeunes quittant le réseau de service - Introduction ......................... 82

Une histoire personnelle - Une vie meilleure m’attend quelque part

S. S., ancienne pupille de la Couronne ................................................................................................. 83

Élever les 8 300 enfants pris en charge par la province – un changement radical s’impose

Irwin Elman, intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes ............................................. 86

Projets de recherche - Résumés .................................................................................................... 90

« A Retrospective Review of Sudden Unexpected Death in Infancy (SUDI)

Cases in Ontario 2008-2009: Emphasis on Sleep Environment » ........................................................ 90

« When a Client Dies – Supporting Child Protection Staff » .............................................................. 91

« Are Infants Exposed to Methadone In Utero at an Increased Risk for Mortality? » ........................ 92

Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) ......................................................................... 93

Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A) .............................. 94

Remerciements ................................................................................................................................. 95

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J’ai le plaisir de vous présenter le rapport de 2011 sur les activités du Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans (CEDE5A). Il s’agit de mon cinquième et dernier rapport, le Dr Dirk Huyer ayant été nommé président du CEDE5A en janvier 2011, et président du CEDE en janvier 2012. Joignez-vous à moi pour l’accueillir dans ses nouvelles fonctions, à la tête des deux comités.

La structure du présent rapport a été revue et divisée en trois parties : la première est destinée au grand public et porte sur la sécurité, la deuxième s’adresse aux fournisseurs de soins de santé et concerne la sécurité des patients, et la troisième traite du bien-être de l’enfance. Ce nouveau format abrégé est utilisé pour la première fois cette année. Nous espérons qu’il vous plaira.

L’année 2011 a été bien remplie. Le Bilan des noyades, publié en juin 2011, a fait état des préoccupations du Bureau du coroner en chef concernant la sécurité aquatique des enfants de moins de cinq ans. Fait tragique, 13 des 89 personnes décédées entre le 1er mai et le 30 septembre 2010 étaient âgées de moins de cinq ans. Le ministère de l’Éducation s’est donc vu recommandé de faire des mesures de sécurité aquatique un élément central du curriculum scolaire et de demander aux conseils d’élaborer des programmes enrichis pour les enfants, afin que ceux-ci apprennent à nager avant la fin de l’école élémentaire.

Un autre rapport d’examen, celui-ci concernant les décès par suicide chez les jeunes de la Première Nation de Pikangikum, a été publié en septembre 2011. Il portait sur le décès de 16 jeunes autochtones survenus sur une période de trois ans. Ces jeunes habitaient la réserve de Pikangikum, une collectivité isolée du Nord-Ouest de l’Ontario, accessible par avion et regroupant environ 2 500 résidents. Les

membres de cette collectivité n’ont pas l’eau courante, et peu d’entre eux ont accès à un réseau d’égouts. L’école consiste en une série de classes mobiles, et l’absentéisme y est un grave problème. La pauvreté et l’abus d’alcool ou d’autres drogues, notamment l’inhalation de vapeurs d’essence, font partie de la vie de bon nombre de ces malheureux enfants. Le rapport présente 100 recommandations pour contrer le problème du suicide chez les jeunes des collectivités ontariennes des Premières Nations. Le présent rapport annuel comprend une demande de la part de l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance (AOSAE) concernant la condition de vie des enfants et des jeunes autochtones placés sous l’égide d’un organisme de bien-être de l’enfance.

L’intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes a tenu deux jours d’audience à l’Assemblée législative de l’Ontario en 2011. Les audiences des jeunes quittant la prise en charge ont eu lieu les 18 et 25 novembre. Le rapport final, publié en mai 2012, contenait une recommandation principale accompagnée de six recommandations d’intervention immédiate. Certaines des recommandations indépendantes du rapport qu’a adressées le CEDE au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse en 2011 reflètent celles formulées lors de ces audiences. Vous trouverez dans le présent rapport un survol des recherches effectuées par l’intervenant provincial à ce sujet. Cette année, le Bureau du coroner en chef (BCC) a signé un protocole d’entente permettant la divulgation de rapports expurgés du CEDE au Bureau de l’intervenant provincial en faveur des enfants et des jeunes, sur demande écrite.

Le Bureau du coroner en chef a mené quatre enquêtes sur les décès d’enfants en 2011 : l’enquête discrétionnaire Anderson sur les événements entourant un tragique incendie ayant causé la mort d’une mère et de deux de ses enfants (la famille avait déjà été en rapport avec le système de bien-être de

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l’enfance); l’enquête discrétionnaire Anzovino sur la mort d’une personne de 18 ans lors d’une collision de véhicules motorisés dans la région de Niagara; l’enquête discrétionnaire Ilunga sur le décès d’une fillette de huit ans, noyée dans une piscine publique; et une enquête obligatoire sur le décès d’une jeune personne en détention (dont le nom n’est pas publié afin de respecter les exigences de confidentialité de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents).

Le 31 mai 2012, le coroner en chef de l’Ontario a annoncé l’ouverture d’une enquête sur le décès de sept jeunes autochtones à Thunder Bay. Ces jeunes avaient quitté leur foyer dans des collectivités des Premières Nations pour emménager à Thunder Bay afin d’y poursuivre leurs études secondaires. Les sept décès ont eu lieu sur une période d’environ dix ans.

La bonne nouvelle, c’est que M. Laurence Katz et ses collègues se sont penchés sur la question des suicides et des tentatives de suicide chez les enfants et les adolescents bénéficiant du système de bien-être de l’enfance du Manitoba, et que selon eux, « bien que les enfants et les adolescents pris en charge ont un plus haut taux de mortalité et de morbidité psychiatrique que le reste de la population, il semblerait que ce taux atteigne son sommet avant la prise en charge et qu’il diminue au fil du temps » [traduction]1. Cette étude importante pourrait servir à orienter les sociétés d’aide à l’enfance dans la formation de politiques concernant la gestion du groupe le plus vulnérable de notre société : les enfants qui souffrent de maladies mentales et qui ont besoin de services d’aide à l’enfance.

Je tiens à remercier de tout cœur les membres du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans et du Comité d’examen des décès d’enfants pour leur dévouement. Votre travail difficile est d’une aide précieuse au Bureau du coroner en chef.

Le mardi 29 mai 2012, j’ai assisté à une réunion du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans, où l’on a discuté de cas particulièrement complexes. À la réunion se trouvaient quatre médecins

1 Laurence Y. Katz et al., « Suicide and suicide attempts in children and adolescents in the child welfare system », Journal de l’Association médicale canadienne, vol. 183, no 17 (22 novembre 2011), p. 1981

légistes, deux coroners, deux experts des mauvais traitements faits aux enfants, plusieurs agents des escouades des homicides de différents ministères, un procureur de la Couronne, un conseiller en bien-être de l’enfance, un représentant de Santé Canada et un éventail d’apprenants de divers domaines. Un cas en particulier, concernant un décès par traumatisme crânien, a fait l’objet de longues discussions, durant lesquelles le président a veillé à ce qu’une vaste gamme d’idées, d’arguments et d’opinions soient entendus. À la fin, le Comité est arrivé à un consensus.

J’ai été satisfait de voir qu’à cette époque marquée par la commission Goudge, les intervenants usaient de tant de rigueur dans la recherche des meilleures réponses aux questions difficiles. Je me suis même demandé s’il existait un tel niveau de questionnement et d’enquête ailleurs dans le monde. Les Ontariens peuvent dormir tranquilles avec les procédures actuelles du Bureau du coroner en chef pour l’examen des décès d’enfants.

Merci de m’avoir accordé, ces quatre dernières années, le privilège de servir les intérêts du public et des enfants de l’Ontario, à titre de président.

Je vous prie d’agréer l’expression de ma sincère reconnaissance.

Le président du Comité d’examen des décès d’enfant de 2007 à 2011,

Dr Bert LauwersCoroner en chef adjoint, enquêtes

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Partie 1 : Message de sécurité publique pour la prévention des décès d’enfants

Analyse des décès d’enfants en Ontario (2009)

Les analyses des décès d’enfants portent sur des thèmes plutôt récurrents d’année en année. Dans de nombreux cas, les blessures ou le décès d’enfants sont évitables. Le Bureau du coroner en chef (BCC) a rédigé la section suivante afin de sensibiliser le public aux causes de décès chez les enfants et de l’aider à les éviter autant que possible.

Les données suivantes sont tirées d’une analyse d’enquêtes terminées, réalisées par le coroner et soumises à un examen complet d’assurance de la qualité. Les dossiers sont clos, et les plus récents datent de 2009. La présente analyse comprend des données portant sur les enfants de tous les âges et reflète les tendances annuelles de l’Ontario. Elle est également assortie de recommandations pour la prévention des accidents mortels et des suicides chez les enfants et les jeunes, ainsi que des décès des nourrissons dans un environnement de sommeil non sécuritaire.

Décès d’enfants examinés par un coroner (2009)

En Ontario, le mode du décès (la manière dont il se produit) correspond à une des catégories suivantes : mort naturelle, mort accidentelle, mode indéterminé, suicide ou homicide. En 2009, 472 décès d’enfants (de 0 à 18 ans, inclusivement) ont été examinés par un coroner, dont 146 pour les enfants de moins de 12 mois, 58 pour les enfants de 1 à 4 ans, 37 pour les enfants de 5 à 9 ans, 88 pour les enfants de 10 à 15 ans et 143 pour les enfants de 16 à 18 ans.

Comme l’illustre la figure 1 (à la prochaine page), 175 de ces décès étaient des morts naturelles (37 %), 150 étaient des morts accidentelles (32 %), 74 étaient de mode indéterminé (16 %), 46 étaient des suicides (9 %) et 27 étaient des homicides (6 %).

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Partie 1 : message de sécurité publique pour la prévention des décès d’enfants

Représentation graphique du mode de décès pour tous les groupes d’âge

Total des décès d’enfants de 0 à 18 ans en 2009 par mode de décès

175

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74

46

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Naturel Accidentel Indéterminé Suicide Homicide

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Total des décès en 2009 par mode et par groupe d’âge

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50

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Moins de12 mois

De 1 à 4 ans De 5 à 9 ans De 10 à 15 ans De 16 à 18 ans

Groupe d’âge

Pour

cent

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Suicide HomicideIndéterminéAccidentelNaturel

Figure 1 : Total des décès d’enfants par mode de décès, pour tous les groupes d’âge (2009).

Total des décès d’enfants de 0 à 18 ans en 2009 par mode de décès

175

150

74

46

27

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140

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Naturel Accidentel Indéterminé Suicide Homicide

Mode de décès

Nom

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Total des décès en 2009 par mode et par groupe d’âge

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20

30

40

50

60

70

80

90

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Moins de12 mois

De 1 à 4 ans De 5 à 9 ans De 10 à 15 ans De 16 à 18 ans

Groupe d’âge

Pour

cent

age

Suicide HomicideIndéterminéAccidentelNaturel

Figure 2 : Représentation graphique des décès d’enfants par mode (2009). En règle générale, les cas de mort naturelle diminuent avec l’âge tandis que les cas de mort accidentelle augmentent. Les cas de suicide augmentent avec l’âge pour les enfants de 10 à 18 ans. Les cas d’homicides augmentent légèrement avec l’âge également. Les décès de mode indéterminé sont les plus courants chez les enfants de moins de 12 mois et surviennent en grande partie dans des environnements de sommeil non sécuritaires.

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Caractéristiques des décès d’enfants par groupe d’âge

Décès d’enfants de moins de 12 mois

146 décès

Sexe : 53 % des enfants décédés étaient de sexe masculin, et 46 % de sexe féminin. Il n’y a donc aucune différence marquée entre les deux.

Âge : Le groupe d’âge le plus atteint est de un à six mois, et celui le moins atteint est de une heure à un jour.

Mode de décès : La majorité (54 %) des décès de nourrissons de moins de 12 mois sont des morts naturelles; 40 % sont de mode indéterminé. Parmi les décès de mode indéterminé, 67 % sont survenus dans un environnement de sommeil non sécuritaire, dont 54 % sur une surface de sommeil partagée (lit partagé) avec un adulte (un parent) ou une sœur ou un frère plus âgé.

Décès de nourrissons par groupe d’âge

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Moins d’une heure

De une heure à un jour

De un jour à une semaine

De une semaine à un mois

De un à six mois

De six à douze mois

Groupe d’âge

Pour

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Figure 3 : Représentation graphique des décès de nourrissons par groupe d’âge (2009). Le groupe d’âge le plus atteint est de un à six mois.

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Décès d’enfants de un à quatre ans

58 décès

Sexe : Les décès sont beaucoup plus courants chez les garçons (72 %) que chez les filles (28 %).

Âge : Dans cette catégorie, le nombre de décès diminue avec l’âge. La plupart des décès surviennent entre un et deux ans.

Mode de décès : Parmi les décès de cette catégorie, 40 % sont des morts naturelles, 40 % sont des morts accidentelles, 17 % sont de mode indéterminé et 3 % sont des homicides.

Figure 4 : Représentation graphique des décès par âge, de un à quatre ans (2009).

Décès d’enfants de un à quatre ans

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Un an Deux ans Trois ans Quatre ans

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Décès d’enfants de cinq à neuf ans

37 décès

Sexe : Dans cette catégorie, les décès sont presque aussi courants chez les filles (49 %) que chez les garçons (51 %).

Âge : Pour une raison indéterminée, les enfants de sept ans sont les plus atteints.

Mode de décès : Parmi les décès de cette catégorie, 57 % sont des morts naturelles, 30 % sont des morts accidentelles, 8 % sont des homicides et 5 % sont de mode indéterminé.

Figure 5 : Représentation graphique des décès d’enfants par âge, de cinq à neuf ans (2009). (Reproduit avec l’autorisation du site safekidscanada.ca)

Décès d’enfants de cinq à neuf ans

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Cinq ans Six ans Sept ans Huit ans Neuf ans

Âge

Nom

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Non sécuritairecontre

Sécuritaire

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Décès d’enfants de 10 à 15 ans

88 décès

Sexe : Dans cette catégorie, les décès sont beaucoup plus courants chez les garçons (63 %) que chez les filles (37 %).

Âge : 75 % des enfants de cette catégorie étaient âgés de plus de 13 ans.

Mode de décès : Parmi les décès de cette catégorie, 40 % sont des morts naturelles, 36 % sont des morts accidentelles, 15 % sont des suicides, 8 % sont des homicides et 1 % est de mode indéterminé.

Figure 6 : Représentation graphique des décès par âge, de 10 à 15 ans (2009).


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10 ans 11 ans 12 ans 13 ans 14 ans 15 ans

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143 décès

Sexe : Dans cette catégorie, les décès sont beaucoup plus courants chez les garçons (74 %) que chez les filles (26 %).

Âge : Le total des décès de cette catégorie (de 16 à 18 ans, jusqu’au 19e anniversaire) augmente avec l’âge.

Mode de décès : Parmi les décès de cette catégorie, 52 % sont des morts accidentelles, 23 % sont des suicides, 13 % sont des morts naturelles, 10 % sont des homicides et 2 % sont de mode indéterminé. De toute évidence, les adolescents les plus vieux sont les plus à risque de mort accidentelle, de suicide ou d’homicide que tout autre groupe d’âge.

Figure 7 : Représentation graphique des décès d’enfants par âge, de 16 à 18 ans, inclusivement (2009).


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16 ans 17 ans 18 ans

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Morts accidentelles

À l’exception des morts naturelles, les accidents sont la cause de décès d’enfants la plus fréquente (150 décès) et la plus facilement évitable. Les collisions de véhicules motorisés sont la cause de mort accidentelle la plus courante chez les enfants (48 % des décès), tandis que les chutes sont la moins courante (4 %).

Dans la plupart des cas de mort par incendie, des avertisseurs de fumée étaient installés dans la maison, mais n’étaient pas fonctionnels.

Figure 8 : Total des morts accidentelles par groupe d’âge (2009).

Morts accidentelles

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Moins de 12 mois

De 1 à 4 ans De 5 à 9 ans De 10 à 15 ans De 16 à 18 ans Total

Groupe d’âge

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Incendie Noyade Asphyxie Chute

Collision de véhicules motorisés Intoxication par drogue Autres

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Recommandations de sécurité publique et stratégies de prévention

1. Réduction des morts accidentelles chez les enfants

Les accidents sont à la source de 32 % des décès d’enfants de 0 à 18 ans survenus en 2009. Bien que les types d’accidents varient pour tous les groupes d’âge, les collisions de véhicules motorisés restent les plus courants, suivis de la noyade et des incendies. Voici quelques stratégies de réduction des risques de blessure et de décès, fondées sur les examens de décès d’enfants et les conseils d’experts.

Stratégie de prévention no 1 – Réduire les décès causés par des collisions de véhicules motorisés

• Toujours boucler sa ceinture de sécurité et placer les enfants dans un système de retenue adéquat.

• Respecter les règles de la route et les limites de vitesse.• Enseigner aux enfants et aux adolescents les dangers

de monter en voiture avec un conducteur qui est sous l’influence de la drogue ou de l’alcool.

• Les gens de tous les âges devraient porter un casque homologué lorsqu’ils utilisent une bicyclette, une planche à roulettes, des patins à roues alignées ou une trottinette. La loi l’exige pour les personnes de moins de 18 ans.

• Pour en savoir plus, visitez les sites suivants :

http://www.mto.gov.on.ca/french/safety/carseat/choose.shtml http://www.mto.gov.on.ca/french/dandv/driver/gradu/index.shtml

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Stratégie de prévention no 2 – Réduire les décès causés par des incendies

• Installer des avertisseurs de fumée et de monoxyde de carbone.

• Vérifier et changer régulièrement les piles de ces appareils, pour que ces derniers soient toujours fonctionnels.

• Remplacer les avertisseurs de fumée de plus de dix ans.• Enseigner aux enfants ce qu’ils doivent faire lorsqu’ils

entendent une alerte d’incendie. • Faire des exercices d’évacuation. • Enseigner aux enfants à ne pas jouer avec des allumettes, des

briquets ou d’autres sources de feu, et ranger ces objets hors de la portée des enfants.

• Ne jamais laisser un jeune enfant sans surveillance dans la maison.

• Pour en savoir plus au sujet de la sécurité-incendie, communiquez avec la caserne de pompier de votre quartier ou visitez les sites suivants :

http://www.mcscs.jus.gov.on.ca/frenchhttp://www.safetyfirstint.com/fr/

(Reproduit avec l’autorisation du site www.newchildsafety.com)

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Stratégie de prévention no 3 – Réduire les cas de noyade

• Ne jamais laisser un jeune enfant sans surveillance près de l’eau, même près d’un bain.

• Veiller à ce que les enfants portent un gilet de sauvetage lorsqu’ils sont près d’une piscine ou d’une autre étendue d’eau.

• Installer des mécanismes de sécurité autour des piscines, des étangs et des spas.


http://www.safekidscanada.ca/fr-ca/home.aspxhttp://www.lifesavingsociety.com

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2. Réduction des cas de suicide

En 2009, le suicide a été responsable de 15 % des décès d’enfants de 10 à 15 ans et de 23 % des décès d’enfants de 16 à 18 ans, un fait inquiétant.

• Connaître les risques et les signes avant-coureurs du suicide. • Se montrer ouvert et encourageant envers les enfants et les

jeunes.• Enseigner aux enfants et aux adolescents à parler à quelqu’un

s’ils apprennent qu’une autre personne envisage de se faire du mal.

• Pour en savoir plus au sujet des signes avant-coureurs du suicide et de ce que vous pouvez faire, visitez les sites suivants :

http://www.suicideprevention.ca/francais/ http://www.cmha.ca/fr/mental_health/la-prevention-du-suicidehttp://suicideinfo.ca/

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3. Réduction des décès dans des environnements de sommeil non sécuritaires

Il est hautement recommandé de fournir aux nourrissons un environnement de sommeil sécuritaire, car cela réduit de beaucoup les risques de mort subite et imprévue. Chez les nourrissons, 67 % des morts de mode indéterminé en 2009 sont survenus dans un environnement non sécuritaire, comme une surface de sommeil partagée.

• Veiller à ce que le nourrisson dorme toujours sur le dos.• Veiller à ce que le nourrisson dorme dans un lit de bébé,

une couchette ou un berceau doté d’un matelas ferme (approuvé par Santé Canada).

• Ne jamais laisser dormir l’enfant sur un matelas pour adultes, un divan, un oreiller ou une autre surface molle.

• Au lieu de partager un lit (ou une surface de sommeil), les enfants devraient plutôt partager une chambre.

• Débarrasser le lit du bébé de tout objet dispensable, comme des couvertures supplémentaires, des jouets ou des oreillers.

• Veiller à ce que la température de la pièce respecte les normes approuvées (de 16 à 20 °C), pour éviter que le nourrisson ait trop chaud et ne pas trop l’habiller.

• Ne pas laisser dormir le nourrisson sur une surface non conçue à cet effet, comme dans un siège d’auto, une balançoire ou une poussette.


Soins de nos enfantshttp://www.caringforkids.cps.ca/handouts/safe_sleep_for_babies

Agence de la santé publique du Canadahttp://www.phac-aspc.gc.ca/hp-ps/dca-dea/stages-etapes/childhood-enfance_0-2/sids/index-fra.php

Santé Canadahttp://www.hc-sc.gc.ca/cps-spc/index-fra.php

Fondation canadienne pour l’étude de la mortalité infantilehttp://www.sidscanada.org

Société canadienne de pédiatriehttp://www.cps.ca/fr/

Non sécuritairecontre

Sécuritaire

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Enquête Anderson

Le 22 décembre 2007, Mme Diane Anderson, 35 ans, Tayjah Simpson, 9 ans, et Jahziah Whittaker, 3 ans, sont décédés des complications associées à l’inhalation de fumée et de gaz de combustion.

Mme Anderson, âgée de 35 ans et mère de cinq enfants, est décédée dans un incendie qui a ravagé son logement communautaire, le 22 décembre 2007 à Toronto. Sa fille de neuf ans et son fils de trois ans y ont également perdu la vie. Mme Anderson était résidente du complexe de l’entreprise Toronto Community Housing, dans le quartier de Grandravine, depuis environ 12 ans. Le coroner en chef a demandé une enquête discrétionnaire sur les trois décès.

Mme Anderson était fiancée lorsque, événement tragique, son conjoint a été tué par balle. Le deuil a eu des effets néfastes sur sa santé mentale. Elle s’est mise à abuser de l’alcool et à prendre de la drogue. Avant l’incendie mortel, la famille Anderson avait été recommandée aux soins d’une société d’aide à l’enfance à cinq reprises. Dans la journée du 21 décembre 2007, Mme Anderson avait bu de l’alcool et s’était assoupie dans un fauteuil. On croit que très tôt le lendemain matin, les deux plus vieux se seraient servis de son briquet pour mettre le feu à un futon.

Un des enfants se serait ensuite rendu à l’étage pour réveiller l’aînée, laquelle aurait tenté de faire sortir les autres enfants, mais aurait elle-même été forcée de sortir, à cause des flammes et de la fumée. Les avertisseurs d’incendie ne se sont pas activés; une enquête subséquente a révélé qu’ils n’étaient pas branchés à une source d’électricité.

Les jurés ont formulé 32 recommandations. Les principales sont les suivantes :

Ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (MSCSC)Il est recommandé que le Code de prévention des incendies soit modifié de façon à obliger les propriétaires résidentiels à faire vérifier chaque année le fonctionnement des avertisseurs de fumée de leur bâtiment et à conserver les preuves de cette vérification pour une période de deux ans.

Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ)Il est recommandé au ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse de veiller à ce que toutes les sociétés d’aide à l’enfance provinciales collaborent avec le Ministère et le Bureau du commissaire des incendies de l’Ontario afin de développer un protocole de sensibilisation en matière de sécurité-incendie. Cette campagne de sensibilisation portera entre autres sur l’importance d’installer des avertisseurs de fumée fonctionnels et d’élaborer un plan d’évacuation pour son foyer. Dans le cadre de cette initiative, le chargé de cas qui a accès au foyer devra recueillir les données de vérification des avertisseurs d’incendie au moyen d’un outil d’évaluation de la sécurité et distribuer de la documentation sur la sécurité-incendie à la famille.

Ministère des Affaires municipales et du LogementIl est recommandé au ministère des Affaires municipales et du Logement de modifier le Code du bâtiment de l’Ontario de façon à rendre obligatoire l’installation de gicleurs dans tous les nouveaux bâtiments résidentiels, peu importe leur taille ou leur hauteur.

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Enquête Anzovino

Le 27 décembre 2009, Reilly Kennedy Anzovino est décédée à l’hôpital général du comté de Welland des suites de traumatismes contondants causés lors d’une collision de véhicules motorisés.

Le coroner en chef a demandé une enquête discrétionnaire sur son décès.

Le 26 décembre 2009, le véhicule dans lequel Mme Anzovino se faisait conduire par un ami a dérapé sur de la « glace noire » et en a percuté un autre. Mme Anzovino a repris connaissance après l’accident, mais son cœur a cessé de battre en chemin vers l’hôpital. Le départ de l’ambulance du lieu de l’accident vers l’hôpital n’a pas été immédiat.

La communauté avait soulevé des préoccupations concernant le remplacement des services d’urgence locaux par des centres de soins d’urgence, et certains croyaient que l’augmentation du temps nécessaire au transport entre les lieux de l’accident et l’hôpital pourrait avoir contribué au décès de la patiente.


Système de santé de Niagara (SSN)Il est recommandé au Système de santé de Niagara de mener une étude en collaboration avec le réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) et en consultation avec la Hamilton Health Sciences Corporation (Hamilton Health Sciences Centre) pour évaluer la possibilité de rassembler les ressources et les victimes de traumatismes à un seul hôpital du SSN.

Services médiaux d’urgence de l’OntarioIl est recommandé à tous les fournisseurs de services médicaux d’urgence de veiller à ce que les ambulanciers paramédicaux soient conscients que, sauf dans des circonstances exceptionnelles, la technique à privilégier est celle du « load and go », c’est-à-dire transporter le patient à l’hôpital le plus rapidement possible. Dans les cas de niveau 1 ou 2 sur l’échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) pour lesquels cette norme n’est pas respectée, les documents et les rapports d’incidents appropriés devraient être rédigés et soumis à la base hospitalière, à des fins d’examen.

Ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) et bases hospitalièresEn plus de mettre en pratique le contenu du cours de l’organisme International Trauma Life Support (ITLS) portant sur la technique du « load and go », il est recommandé au Ministère de revoir la formation et les directives fournies aux ambulanciers paramédicaux concernant cette technique présentées dans le manuel intitulé Normes de base de soins aux patients pour le maintien des fonctions vitales. Cette révision devrait faire en sorte que la formation et les directives reposent sur une médecine factuelle. Toute intervention médicale nécessaire devrait être faite en route vers l’hôpital et ne devrait aucunement retarder le départ de l’ambulance.


Source : www.wikipedia.org

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Enquête Ilunga

Le 19 octobre 2008, Édine Ilunga est décédée au Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, à Ottawa. La cause du décès est la noyade, et le mode du décès est accidentel.

Le coroner en chef a demandé une enquête discrétionnaire sur le décès.

Édine Ilunga assistait à une fête d’anniversaire tenue à la piscine à vague du centre des loisirs de Kanata le soir du 18 octobre 2008. Après la collation et l’ouverture des cadeaux, pendant la période de baignade libre, les invités se sont jetés dans la piscine pour profiter des vagues. Certains d’entre eux étaient accompagnés de leurs parents, mais les parents organisateurs n’étaient pas parmi eux. Édine, qu’on avait aperçue sur un tapis flottant, n’était pas accompagnée. Il y avait de 70 à 80 baigneurs dans la piscine. Autour de 19 h 45, les sauveteurs ont été informés que quelqu’un avait vomi dans la piscine. Les vagues venaient tout juste de s’arrêter. C’est à ce moment qu’Édine a été trouvée flottant sur le ventre, dans la partie profonde de la piscine. Les sauveteurs l’ont sortie de l’eau et ont commencé la réanimation cardiorespiratoire (RCR) sur le bord de la piscine. Un défibrillateur externe automatisé a été mis en place, mais n’a pas été activé. Les ambulanciers paramédicaux sont arrivés et ont poursuivi la réanimation jusqu’à ce que le pouls de la patiente soit rétabli. Édine a ensuite été transportée au Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, où l’on a constaté des lésions cérébrales hypoxiques-ischémiques. Le respirateur artificiel qui la maintenait en vie a été débranché, et la patiente est décédée à 6 h 58, le 19 octobre 2008. Une autopsie a confirmé que la cause du décès était la noyade.


Ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD)Il est recommandé que le Règlement no 565, qui relève de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, soit modifié afin qu’y soit intégré, avant la fin de 2011, des normes d’admission et de suivi des baigneurs pour les piscines provinciales. Ces normes devraient comprendre les éléments décrits à l’annexe 1 (ci-dessous) et être affichées à tout le moins dans l’aire d’accueil et aux abords de la piscine. Le personnel concerné devrait recevoir une formation obligatoire sur la mise en œuvre de ces normes, et le public devrait en être informé.

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Annexe 1 :

1. Normes d’admission et de suivi pour la baignade libre

• Les enfants de 10 ans ou moins qui ne savent pas nager doivent être accompagnés d’un parent ou d’un tuteur d’au moins 16 ans, qui sera responsable de leur supervision directe. Le ratio entre ces enfants et leurs accompagnateurs ne doit pas dépasser 4 pour 1, ou 8 pour 1 si les enfants portent un gilet de sauvetage en tout temps.

• Les enfants de 8 à 10 ans qui savent nager (qui sont à l’aise dans l’eau et réussissent le test de natation de la piscine) peuvent se baigner sans accompagnateur.

• Les enfants de 7 ans ou moins ne peuvent se baigner que s’ils sont accompagnés par un parent ou un tuteur d’au moins 16 ans, qui sera responsable de leur supervision directe. Un maximum de deux enfants par accompagnateur sera permis.

• Par « supervision directe », nous entendons le fait d’être à portée de la main et de pouvoir porter un secours immédiat.

• Les propriétaires et les exploitants doivent se doter d’une procédure qui permet d’assurer le suivi des normes d’admission et de repérer les baigneurs visés par celles-ci.

2. Il est recommandé que les conseils de santé locaux informent les propriétaires et les exploitants de toute modification apportée au Règlement no 565.

3. Il est recommandé de créer une version « abrégée » du nouveau Règlement no 565, afin d’en faciliter la mise en œuvre.

4. Il est recommandé d’établir un système de notation des piscines publiques afin d’évaluer le respect des règles de sécurité, des pratiques exemplaires et des lignes directrices. La note de chaque piscine devrait être rendue publique.


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Enquête sur le décès d’un adolescent

Le 13 mai 2008, un adolescent de 17 ans est décédé à l’Hôpital Trafalgar Memorial d’Oakville (maintenant appelé Halton Healthcare Services) en Ontario. La cause du décès est la pendaison (par des lacets de chaussure), et le mode du décès est le suicide.

Le nom de l’adolescent visé par cette enquête n’est pas publié afin de respecter les exigences de confidentialité de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents.

Conformément à l’article 10 (4.2) de la Loi sur les coroners, le coroner en chef de l’Ontario a demandé une enquête obligatoire sur le décès, étant donné que l’adolescent était en détention au moment de son décès.

En janvier 2008, l’adolescent a agressé sa sœur. Trois jours plus tard, il a été arrêté par la police et accusé de voie de fait et de manquement aux conditions de probation. Il avait auparavant été condamné pour un vol au couteau dans un dépanneur et pour voie de fait sur une jeune personne de son école, dont il avait tenté de couper les cheveux avec des ciseaux.

Depuis, son comportement s’était aggravé de plusieurs façons : il s’absentait de l’école, ne respectait pas les règles ni les heures de rentrée, émettait des commentaires inappropriés à caractère sexuel, téléchargeait une grande quantité de pornographie, manquait de respect à sa mère et consommait des stupéfiants, comme la marijuana (quotidiennement) et l’ecstasy (par épisodes). Une semaine avant son arrestation en janvier, il a déclaré lors d’une consultation psychologique qu’il avait été choisi pour sauver la planète et l’univers de certaines personnes.

À sa comparution en cour, le 25 janvier 2008, il a plaidé coupable à toutes les accusations et a consenti à sa détention. Le juge a demandé une évaluation psychologique afin de guider la détermination de la peine. L’évaluation a révélé que l’adolescent souffrait d’importants problèmes relationnels, de santé mentale et de consommation de stupéfiants. Il a donc été envoyé au Centre Syl Apps pour adolescents, le 14 avril 2008, avec mandat d’incarcération et ordonnance d’évaluation d’un condamné n’étant pas tenu criminellement responsable.

Très peu de renseignements ont été transférés entre le centre de détention pour adolescents et le Centre Syl Apps; ce dernier n’était donc pas au courant de la progression des problèmes psychologiques de l’adolescent. Essentiellement, l’évaluation psychologique de celui-ci a dû être recommencée à son arrivée dans le Centre Syl Apps. Son état s’est détérioré, et son comportement est devenu de plus en plus inhabituel. Le 13 mai 2008, l’adolescent a été trouvé suspendu par deux lacets de chaussure à une cage de protection en métal perforé fixée au plafond de sa chambre.


Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse (MSEJ)Il est recommandé au Ministère, en consultation avec le ministère du Procureur général (MPG) et d’autres intervenants du système judiciaire, de modifier la loi ou les politiques afin d’exiger, à moins d’ordonnance d’un tribunal, que les rapports d’évaluation de la santé mentale soient transmis :

a. aux évaluateurs chargés d’effectuer l’évaluation psychologique subséquente du jeune;b. aux agents de probation qui ont un lien direct avec le jeune.

Il est recommandé d’augmenter les ressources médicales offertes pour la promotion de la santé mentale chez les jeunes ayant affaire au système judiciaire

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Ministère du Procureur général (MPG)Il est recommandé d’élaborer des outils faciles à consulter pour les procureurs de la Couronne afin de les aider à répondre aux besoins des jeunes souffrant de troubles mentaux, par exemple en les informant des différents types d’évaluation possibles et des procédures à suivre pour chacun.

Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse et ministère du Procureur généralIl est recommandé d’affecter une personne-ressource à chaque tribunal pour adolescents et, par mesure de précaution, à chaque bureau régional de la Division des services de justice pour la jeunesse du MSEJ. Cette personne sera chargée de fournir des renseignements concernant le système judiciaire et les ressources, les procédures et les responsables locaux de l’accès aux aides et aux services de santé mentale pour les jeunes contrevenants. Elle devra également recueillir les réponses aux questions ci-dessous et les tenir à jour, pour son propre usage et celui du bureau régional.

a. Quelles sont les ressources de santé mentale offertes par la collectivité aux adolescents et à leur famille?b. Quels sont les services offerts aux malades hospitalisés ou en résidence? c. Qu’est-ce qu’un traitement sécuritaire et comment fonctionne le processus de demande? d. Qu’est-ce qu’un traitement sécuritaire d’urgence et comment procède-t-on?e. Existe-t-il des centres d’évaluation, de stabilisation ou de traitement pour adolescents qui seraient appropriés

au cas en question?f. Qu’est-ce qu’une ordonnance de traitement en milieu communautaire? Est-ce une possibilité?g. Quelle est la mesure des subventions offertes par le Ministère pour les services de détention ou de garde en milieu

ouvert dans les centres psychiatriques pour enfants?h. Quels sont les différents types d’évaluation? Quelles sont les procédures à suivre pour chacun? Comment ces

évaluations sont-elles financées?

Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse, ministère du Procureur général et Criminal Lawyers AssociationIl est recommandé de fournir des séances d’information multidisciplinaires obligatoires dans les domaines de la santé mentale et du droit pénal pour adolescents aux psychiatres, aux psychologues, aux aides juridiques, à la partie défenderesse, aux procureurs de la Couronne et à tout professionnel souhaitant exercer dans ces domaines. L’objectif de cette formation est de permettre à tous les intervenants de mieux connaître les rôles et les responsabilités de chacun et de promouvoir la compréhension et la communication.

Ministère des Services à l’enfance et à la jeunesse et ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD)Il est recommandé aux ministères de se consulter et de coopérer davantage afin de veiller à ce que les jeunes ayant affaire au système judiciaire, y compris ceux qui sont en détention, aient accès à des services de santé mentale adaptés à leurs besoins. Les ministères devraient également veiller à ce que collaborent les établissements psychiatriques communautaires, les établissements hospitaliers et les intervenants du processus judiciaire. D’ailleurs, pour aider le MSSLD à participer au traitement des jeunes, il est recommandé d’élaborer un protocole facilitant l’admission, au besoin, de jeunes contrevenants souffrant de troubles mentaux graves dans des établissements psychiatriques, en vertu des lois sur la santé mentale et avec l’appui particulier du Système de justice pour les jeunes.

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Partie 2 : Le comité d’examen des décès d’enfant (CEDE) et la communauté médicale

Introduction

Le CEDE du Bureau du coroner en chef se réunit de 8 à 10 fois par année. Il s’agit d’un comité multidisciplinaire auquel participent généralement un médecin légiste pédiatrique, deux coroners principaux, des enquêteurs principaux en homicides, plusieurs consultants en services de bien-être de l’enfance, deux intensivistes pédiatriques, trois pédiatres communautaires, un spécialiste en médecine néonatale et un représentant de l’Association ontarienne des sociétés de l’aide à l’enfance. Le travail du CEDE se décline en deux volets : le volet médical et le volet de bien-être de l’enfance. Les données de la présente section portent sur des cas examinés en 2011 relevant du volet médical. Ceux relevant du bien-être de l’enfance sont abordés à la partie 3, qui commence à la page 43.

Dans le volet médical, le CEDE examine l’ensemble des soins médicaux fournis aux nourrissons, aux enfants et aux adolescents dans les cas où il y a eu des problèmes (voir les enquêtes aux pages 29 à 34). D’ordinaire, le personnel médical du CEDE examine environ 25 cas ayant soulevé des questions d’ordre médical.

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Partie 2 : le comité d’examen des décès d’enfant (CEDE) et la communauté médicale

Les plaintes formulées par les membres de la famille sont souvent liées à des problèmes de communication survenus lorsqu’ils tentaient d’exprimer leurs préoccupations concernant les risques d’événements indésirables et d’accidents évités de justesse durant le traitement de leur enfant en phase terminale. Un événement indésirable est une blessure ou une complication non intentionnelle, causée par les soins prodigués au patient plutôt que par une maladie sous-jacente, et qui entraîne le décès ou une incapacité au moment du congé, ou une hospitalisation prolongée2. Le corpus médical des événements indésirables s’enrichit d’année en année. Une étude récemment publiée par M. Daniels et ses collègues sur les déclarations d’accidents évités de justesse et d’événements indésirables faites par les membres de la famille offre l’interprétation suivante :

La mise en place d’un système de déclaration d’événements indésirables chez les enfants hospitalisés par les membres de la famille au moment du congé n’a eu aucune incidence sur le nombre d’événements indésirables ou d’accidents évités de justesse déclarés par les fournisseurs de soins de santé. De plus, la plupart des déclarations des membres de la famille ne figuraient pas dans le système de rapports des fournisseurs de soins de santé, ce qui porte à croire que les proches et le personnel voient différemment les événements touchant la sécurité. Toutefois, près de la moitié des déclarations familiales portaient sur de réels dangers à la sécurité du patient. Les membres de la famille semblent donc être en mesure de fournir de précieux renseignements pour l’amélioration de la sécurité des enfants hospitalisés [traduction]3.

2 R. Baker et al., « The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada », Journal de l’Association médicale canadienne, vol. 170, no 11 (25 mai 2004), DOI : 10.1503/cmaj.1040498.3 J. P. Daniels et al., « Identification by families of pediatric adverse events and near misses overlooked by health care providers », Journal de l’Association médicale canadienne, vol. 184, no 1 (10 janvier 2012).

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Examens médicaux du CEDE par mode de décès

Examens de cas de 2011

• En 2011, les experts médicaux du Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) ont examiné 24 décès.

• Sur les 24 personnes décédées, 13 (54 %) étaient de sexe masculin et 11 (46 %) de sexe féminin.• La majorité des décès, 16 (67 %), étaient des morts naturelles.• On compte 7 morts de mode indéterminé (29 %) et un suicide (1 %).

Examens médicaux du CEDE par mode de décès 2004 - 2011

Année Naturel Accidentel Homicide Suicide Indéterminé TOTAL2004 18 3 1 2 3 27

2005 20 1 0 0 0 21

2006 20 0 0 0 3 23

2007 17 0 0 1 0 18

2008 30 1 1 0 8 40

2009 19 2 0 0 7 28

2010 19 2 2 0 5 28

2011 16 0 0 1 7 24

Comité d’examen des décès d’enfants (examens médicaux de 2011 par mode de décès) :

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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

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Nombre de cas (n = 24)

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Les vomissements chez les enfants : que révèlent-ils?Desmond Bohn, MB FRCPC

« Il vomit, docteur. » Assis à son bureau, le Dr Jim lève les yeux sur l’enfant chétif qui repose, inerte, sur les genoux de sa mère. Il ne reste qu’une heure et demie avant la fin de son quart de travail au service d’urgence, et la journée a été très occupée. Une petite épidémie d’un virus inconnu a éclaté dans la collectivité, et les urgences regorgent de patients. Avant même d’ouvrir la bouche, la réponse lui traverse l’esprit : « une autre gastro ». Après tout, pourquoi pas? Les choses courantes ne sont-elles pas courantes? Il s’apprêtait pourtant à commettre une grave erreur, car il n’avait pas demandé à la mère si l’enfant avait la diarrhée. S’il l’avait fait, elle aurait répondu par la négative. Le docteur n’aurait donc pas prescrit une solution orale de réhydratation, laquelle ne ferait rien pour aider cet enfant qui souffrait en fait d’une méningite et dont les vomissements étaient causés par une pression accrue dans la région intracrânienne.

Comment éviter ce genre d’erreur? Il faut d’abord reconnaître que les vomissements sont un symptôme général qui peut avoir de nombreuses causes, dont la plupart, surtout chez l’enfant, n’ont rien à voir avec le tube digestif. On épluche ensuite les antécédents médicaux du patient. Dans ce cas-ci, cette étape aurait éliminé la possibilité d’une gastro-entérite. Puis, on s’informe du nombre de vomissements et des caractéristiques de la vomissure (est-elle bilieuse?), ce qui confirme s’il s’agit réellement d’une obstruction du tube digestif. Enfin, on s’informe des autres symptômes : perte d’appétit, diminution des activités physiques, perte de poids, fièvre, etc. Un examen médical minutieux devrait aussi comprendre une analyse des signes vitaux et un examen de l’abdomen.

Causes courantes des vomissements chez les enfants Commentaires

Causes gastro-intestinales• Gastro-entérite• Péritonite• Volvulus• Invagination• Infarcissement intestinal• Hernie irréductible• Sténose du pylore

La gastro-entérite devrait être un diagnostic d’élimination. Elle s’accompagne toujours de diarrhée.La péritonite cause une rigidité abdominale.Les vomissures bilieuses sont un signe d’obstruction intestinale. Les rayons X révéleront une distension abdominale et une dilatation de certaines sections du petit intestin.La plupart des anomalies intestinales peuvent être détectées par ultrason.

Système nerveux central • Méningite ou encéphalite• Hydrocéphalie ou dérivation

ventriculopéritonéale obstruée• Tumeur du cerveau• Lésion cérébrale

Des vomissements, une léthargie et des maux de tête sont des symptômes courants d’une pression accrue dans la région intracrânienne. La bradycardie et l’hypertension sont des symptômes tardifs.Chez les enfants ayant subi une dérivation ventriculopéritonéale, les vomissements sont un bon signe d’obstruction.

Autres causes• Diabète sucré• Ingestion de produits toxiques• Choc cardiogène (myocardite, cardiomyopathie)• Infection urinaire

Le diabète sucré peut s’accompagner d’une perte de poids, d’une polydispsie et d’une polyurie. Les vomissements font partie des symptômes les plus courants d’un patient au débit cardiaque faible ou en état de choc cardiogène.

Le tableau ci-dessus présente les causes les plus courantes de vomissement chez les enfants. Comme on peut le voir, bon nombre de ces causes ne sont pas liées à des maladies gastro-intestinales. Au contraire, elles se rapportent à de tout autres parties du corps. Prenons par exemple le choc cardiogène. Bien que la myocardite aiguë soit une maladie rare, les vomissements en sont le symptôme le plus courant chez les enfants, sûrement parce que ce réflexe est médié par le système nerveux central ou à cause d’un débit cardiaque faible entraînant une ischémie intestinale. On peut procéder à un diagnostic différentiel grâce à un examen minutieux du corps et des antécédents médicaux du patient.

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MESSAGE CLÉ

Les vomissements chez les enfants ne sont pas toujours synonymes de gastro-entérite!

Le mécanisme physiologique du vomissement est complexe. Nous savons qu’il existe dans la medulla du cerveau un centre du vomissement bilatéral (ou une structure du réflexe émétique), qui réagit à l’activation de la zone chémoréceptrice, située dans le quatrième ventricule, ainsi qu’aux signaux périphériques émis par le tube digestif grâce au nerf pneumogastrique. Le centre de vomissement peut également être stimulé par des signaux périphériques en provenance du péritoine, du canal biliaire, du cœur ou d’autres organes. Enfin, la stimulation d’autres parties du cerveau peut également enclencher le réflexe émétique.

Les pédiatres sont très conscients des dangers de la déshydratation et de la perte de liquides par le tube digestif causées par la gastro-entérite. Par contre, ils doivent être tout aussi conscients de l’existence d’autres explications au vomissement, lesquelles, sans être aussi courantes, peuvent cependant s’avérer mortelles.

Source : www.wikipedia.org

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Examen du cas no 1

Œdème cérébral et méningite

Antécédents médicauxCet examen porte sur le cas d’un garçon de 22 mois, né à terme par voie naturelle en 2009. Il ne présentait aucun problème néo-natal et pesait 3,7 kg à la naissance. Le 20 février 2011, il a été admis au service d’urgence d’un hôpital local pour des symptômes de diarrhée et de vomissements. On lui a diagnostiqué une gastro-entérite, puis donné congé.

Événements terminauxLe 8 avril 2011, à 8 h 40, le garçon a été admis au service d’urgence du même hôpital, après quatre jours de fièvre et de vomissements. Deux jours avant, il avait été examiné à une clinique sans rendez-vous. La cause de la fièvre était restée indéterminée, et ce symptôme n’était pas disparu. Le 7 avril, il a été examiné par son médecin de famille, qui lui a prescrit de l’amoxicilline (trois doses lui ont été administrées) pour traiter un cas présumé d’infection de la gorge. Ses vaccins étaient à jour. Le lendemain, il a été noté que l’enfant était toujours fébrile, et qu’il semblait léthargique. Deux incidents de diarrhée ont été notés au dossier (les parents ont déclaré par la suite que l’enfant n’avait pas la diarrhée). Ses signes vitaux au moment de son admission à l’hôpital étaient les suivants : une température de 36 °C, une fréquence respiratoire de 34 cycles/min, un rythme cardiaque de 122 battements/min et une saturation en oxygène de 99 % (sa tension artérielle n’a pas été notée). Il pesait alors 10,6 kg. On lui a diagnostiqué une gastro-entérite avec déshydratation puis administré de l’ibuprofène ainsi qu’un bolus intraveineux de 40 ml/kg de chlorure de sodium (NaCl) à 0,9 %, avant de l’admettre à l’aile pédiatrique. On lui a fait une prise de sang pour effectuer une formule sanguine, une hémoculture et une analyse de l’urée et du taux d’électrolytes (les tests n’ont rien révélé). Le taux de sodium initial de l’enfant était de 130 mmol/l. À 13 h 30, on lui a administré un deuxième bolus de NaCl à 0,9 % et une perfusion intraveineuse de 5 % de dextrose, de 0,9 % de NaCl et de 20 mmol de chlorure de potassium (KCl), à 60 ml/h.

Selon l’évaluation initiale, effectuée à l’aile pédiatrique, le patient se montrait léthargique et irritable. Son signe du pli cutané était bon, et ses membranes muqueuses étaient sèches. Sa température était de 36 °C, son rythme cardiaque de 130 battements/min et sa fréquence respiratoire de 28 cycles/min. Il est resté afébrile le reste de la journée et urinait bien.

Le 9 avril, à 7 h 45, la température du garçon a grimpé à 38,6 °C (sous les aisselles), et son pouls à 145 battements/min. On lui a prescrit de l’ibuprofène et de l’acétaminophène. La perfusion intraveineuse a été maintenue à 60 ml/h. L’enfant est resté fiévreux tout le matin, et sa température a atteint un maximum de 39,1 °C. La perfusion a été réduite à 50 ml/h au midi, puis à 30 ml/h à 19 h. Durant cette période, le personnel a noté que le patient était irritable quand il ne dormait pas. À 21 h 5, sa température a grimpé à 40,4 °C, et il semblait léthargique.

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Le lendemain, son état n’avait pas changé, si ce n’est qu’il était désormais afébrile. À 19 h 15, la perfusion intraveineuse a été remplacée par une solution à 5 % de dextrose, 0,45 % de NaCl et 40 mmol de KCl, administrée à 30 ml/h. L’enfant était toujours léthargique et irritable. À 21 h 15, il a vomi, et environ cinq minutes plus tard, il a cessé de réagir et fait une crise épileptique. Le patient a été intubé et maintenu sur respirateur artificiel. Un tomodensitogramme a révélé un œdème cérébral avec suppression de la citerne interpédonculaire de base et une probabilité de hernie amygdalienne. Le personnel a consulté un service de soins intensifs pour enfants à proximité, lequel a recommandé d’administrer au patient un bolus d’eau saline à 3 % ainsi que de la ceftriaxone et de l’aciclovir. L’enfant a été transféré aux soins intensifs pour enfants, et après une période d’évaluation, on a constaté son décès neurologique. Une ponction lombaire post-mortem a révélé que le liquide céphalo-rachidien était troublé. On y a détecté la présence de pneumocoques par réaction en chaîne de la polymérase.

Résultats de l’autopsieAucune autopsie n’a été effectuée.

Cause du décès Œdème cérébral causé par une méningite à pneumocoquesFacteur contributif : hyponatrémie

Mode du décès Naturel

Commentaires et questions soulevées

Le jeune garçon en question est décédé d’un œdème cérébral causé par un cas non traité de méningite à pneumocoques. Son cas a été porté devant le Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) en raison des questions entourant la gestion des liquides et le développement d’une hyponatrémie aiguë. Certes, la stratégie de gestion des fluides adoptée a probablement contribué au développement de l’œdème cérébral (il a reçu par voie intraveineuse 3,2 l de liquide, et son corps en contenait au total 6 l), mais plus grave encore est le fait que la possibilité d’une méningite n’a pas été envisagée, malgré des symptômes de fièvre, de léthargie et d’irritabilité. La formule sanguine et la leucocytémie indiquaient toutes deux une infection bactérienne. Les médecins traitants ne semblent pas avoir envisagé d’autres possibilités que celle de la gastro-entérite, diagnostic qui n’était étayé que par peu de symptômes. La chute du taux de sodium à 126 mmol/l a également contribué au développement de l’œdème. Le CEDE ignore ce qui a poussé les médecins à administrer autant de liquides.

Problèmes

1. DiagnosticUn enfant souffrant de fièvre et de léthargie chroniques n’a pas reçu le bon diagnostic.

La leucocytémie initiale du patient était élevée (13,5), en plus de comporter une déviation à gauche et une granulation toxique. Le CEDE ignore pourquoi une ponction lombaire n’a pas été envisagée pour éliminer la possibilité d’une méningite que soulevaient les anomalies dans la leucocytémie et la présence de léthargie et de fièvre chez l’enfant. Le diagnostic précoce et le traitement rapide sont des facteurs décisifs dans le pronostic de cette infection potentiellement mortelle.

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2. Biais de confirmation d’hypothèseUne erreur courante que remarque souvent le CEDE est d’associer automatiquement une maladie en particulier à un cas de vomissements chez un enfant. Ce biais de confirmation d’hypothèse pourrait avoir poussé les médecins à ne pas chercher plus loin que leur diagnostic d’origine.

Le CEDE reconnaît que dans plusieurs cas, les vomissements ont été attribués d’emblée à une gastro-entérite, sans qu’il y ait de diarrhée. Dans le domaine de la santé, il peut être particulièrement difficile de réunir assez de raisons pour convaincre le fournisseur de soins de reconsidérer son diagnostic initial. Garder un esprit ouvert et utiliser un indice de suspicion élevé peuvent s’avérer des stratégies efficaces sur ce point.

3. Gestion des liquides et hyponatrémieLe tableau qui suit décrit clairement les concentrations sériques de sodium présentes chez l’enfant. Même si la cause du décès est sans l’ombre d’un doute reliée à la méningite à pneumocoques, un des principes fondamentaux des soins de santé consiste à maintenir un taux d’électrolytes aussi normal que possible. Or, le 10 avril, la concentration sérique de sodium chez le patient est tombée à 126 mmol/l, ce qui peut causer un œdème cérébral.

Le CEDE juge que cette chute pourrait avoir aggravé l’état neurologique de l’enfant, sans toutefois avoir causé le décès.

Recommandations1. Que le Bureau du coroner en chef traite de ce cas dans le rapport annuel du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans.

2. Que l’hôpital local effectue un contrôle de qualité concernant ce décès, notamment en ce qui a trait aux aspects suivants : i. Les autres diagnostics possibles pour un cas de vomissements, de léthargie et de fièvre chez un enfant; ii. La nécessité d’une investigation sur la présence potentielle d’une infection, en effectuant une ponction lombaire, par exemple; iii. La gestion des liquides et des électrolytes durant la thérapie de réhydratation.

Cet examen devrait relever du département de pédiatrie et du service d’urgence, et les recommandations qui en découlent devraient être communiquées au Comité d’examen des décès d’enfants.

Date/Heure Na K Urée Créatinine Leucocytes Neutrophiles Zone Commentaires8 avril 10 h 5 130 4,7 4,6 27 13,5 7,8 3,2 Déviation à gauche,

granulation toxique et corps de Dohle.

9 avril 8 h 55 134 2,7

14 h 52 137 2,8 5,3 2,3 0,48 Granulation toxique, corps de Dohle et déviation à gauche.

17 h 57 133 2,9 1,1 27

10 avril 13 h 17 136 2,6 2,4 0,41 0,65 Granulation toxique, corps de Dohle et déviation à gauche.

18 h 10 129 3,1

21 h 40 126 4,2 1,8

23 h 41 136 2,5 3,5 0,46 0,7 Granulation toxique, corps de Dohle et déviation à gauche.

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Examen du cas no 2

Acidocétose diabétique

Antécédents médicauxCet examen porte sur le cas d’une fillette de deux ans et onze mois, généralement en bonne santé, mais ayant souffert d’un léger ictère en tant que nourrisson. Elle voyait régulièrement son médecin de famille pour les suivis habituels, mais aussi pour des maladies intercurrentes, au besoin. Sa dernière visite chez son médecin de famille a eu lieu le 18 mai 2010, pour des vomissements et de la diarrhée. Un diagnostic de gastro-entérite a été établi. La dernière fois que le médecin l’a pesée, le 22 décembre 2008, elle faisait 10,75 kg.

Événements terminauxLe coroner a noté que, selon les parents, l’enfant vomissait et se plaignait d’une douleur au ventre depuis deux ou trois jours. Elle était léthargique, se nourrissait très peu, disait avoir soif et demandait constamment à boire. Elle s’était également mise à uriner beaucoup. Normalement, elle portait des couches la nuit et allait à la toilette le jour. Toutefois, elle ne maîtrisait plus sa vessie et avait souillé une trentaine de couches en deux jours.

Le 29 août 2010, à 8 h 5, elle a été amenée à une clinique de soins d’urgence. Elle pesait alors 11 kg. Ses signes vitaux n’ont pas été notés. Son dossier indique qu’elle vomissait trois ou quatre fois par jour depuis le jour précédent. La patiente souffrait d’une soif excessive et d’une perte d’appétit. Elle ne faisait pas de fièvre, mais elle dormait moins. Elle se plaignait d’une douleur abdominale, et ses selles étaient normales. Il n’y avait aucun cas de diabète sucré dans la famille.

L’examen n’a décelé aucun problème thoracique, et l’abdomen était souple. Quant à la tête, aux yeux, aux oreilles, au nez et à la gorge, il n’y avait rien à signaler. Un diagnostic de gastro-entérite virale a été posé, pour laquelle on a recommandé la solution de réhydratation orale Pedialyte et une boisson isotonique, au besoin. De plus, la famille était censée revenir si l’enfant devenait fiévreuse.

Selon les parents, elle a continué d’être malade ce soir-là. Sa respiration était anormalement rapide et profonde. Ils l’ont couchée dans son lit, et au milieu de la nuit, sa respiration est redevenue normale. Au matin toutefois, l’enfant avait du vomi dans la bouche, et les extrémités froides. Les parents ont appelé les services médicaux d’urgence et ont entamé la réanimation cardio-respiratoire (RCR). Les ambulanciers paramédicaux l’ont intubée et ont commencé une perfusion intraosseuse. Elle est arrivée à l’hôpital local à 7 h 26.

La fillette ne présentait aucun signe vital à son arrivée, et ses membres étaient rigides. Elle a reçu trois doses d’adrénaline et une dose d’atropine par voie intraosseuse, plus trois bolus normaux d’eau saline. Son taux de glucose était dangereusement élevé. Les tentatives de réanimations ont été interrompues, faute de succès, et l’on a constaté son décès à 7 h 39.

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Conclusions rétrospectivesOn a détecté chez cette enfant de 15 kg des épanchements pleuraux bilatéraux – 120 ml du côté droit et 190 ml du côté gauche –, un œdème pulmonaire évident et des traces d’aspiration d’un corps étranger. Le tube digestif présentait des signes d’hémorragie ainsi qu’une autolyse microscopique. Un examen des reins au microscope a révélé une vacuolisation subatomique prononcée (lésions de Armanni Epstein, un signe histologique de la cétose). La concentration d’îlots de Langerhans semblait faible, mais sans conséquence histologique. L’hémoculture n’a rien révélé.

Ses taux vitréens étaient les suivants : 55,5 mmol/l de glucose, 140 de sodium, 20 de potassium (ce qui est normal après le décès), 111 de chlorure, 27 d’urée, 70 de créatinine et plus de 2 mmol/l de cétone. L’analyse d’urine a décelé plus de 3 mmol/l de glucose. Le taux de cétone dans l’urine n’a pas été mesuré.

Les tests de toxicologie ont révélé un taux d’acétone de 28 mg/100 ml dans le sang fémoral. L’examen du squelette n’a rien révélé.

Cause du décès Acidocétose diabétique

Mode du décès Naturel

Commentaires et questions soulevées

Problèmes

1. DiagnosticLes symptômes, notamment une soif excessive et une forte augmentation du débit d’urine suivie d’une léthargie, décrits par les parents au coroner chargé de l’enquête, sont des exemples typiques des premiers signes du diabète de type 1. Il n’est pas clair dans quelle mesure ces renseignements ont été communiqués à l’urgentologue, mais une soif excessive a en effet été détectée. La suite logique de cette découverte aurait été de s’informer au sujet d’une augmentation possible du débit d’urine. Pourtant, rien à ce sujet n’a été inscrit au dossier. L’urgentologue a tout de même noté qu’il n’y avait aucun cas de diabète dans la famille de la patiente, et il semble, après examen du dossier, que la possibilité du diabète ait été envisagée au cours du diagnostic différentiel.

2. Absence de signes vitaux au dossierLes signes vitaux de la patiente n’ont pas été notés à son entrée dans la clinique d’urgence, et il se peut que le poids inscrit (11 kg) ait été erroné, car l’enfant pesait 15 kg après son décès. Le CEDE a remarqué que l’absence de signes vitaux au dossier est un problème récurrent dans les cliniques sans rendez-vous.

3. Diagnostic de gastro-entérite, malgré l’absence de diarrhéeLe diagnostic de gastro-entérite en l’absence de diarrhée (le dossier indiquait que les selles étaient normales) peut également être mis en question. L’ensemble des symptômes concordait plutôt avec un diagnostic de diabète de type 1.

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En Suède, des chercheurs se sont penchés sur les taux de mortalité et les causes de décès des 4 919 membres d’une cohorte représentative de la population atteints de diabète insulino-dépendant (DID) infantile entre 1977 et 1995. Vingt personnes de sexe masculin et treize de sexe féminin sont décédées avant l’âge de 28 ans et demi. Sept patients sont décédés d’acidocétose, quatre sont décédés au début de la maladie, et neuf ont été retrouvés « morts dans leur lit », après s’être apparemment bien portés la veille ou les deux jours précédents. Dans un des cas, on a décelé des signes d’hémorragie cérébrale à l’autopsie, et un autre présentait des marques de morsure dans la bouche. Autrement, toutes les autopsies étaient normales, et aucune trace d’intoxication alcoolique ou autre n’a été trouvée.4

Le taux sanguin d’acétone de la patiente (28 mg/100 ml) suivant son décès correspondait à une acidocétose diabétique. Dans une étude portant sur 13 décès attribués à cette maladie, les taux d’acétone variaient de 8 à 49 mg/100 ml5. Ce diagnostic a aussi été confirmé par un taux vitréen de glucose de 55,5 mmol/l, après le décès.

Recommandations1. Que le directeur médical de la clinique de soins de santé d’urgence reçoive un exemplaire de la section « Événements

terminaux » du présent rapport et étudie ce cas, prêtant une attention particulière aux éléments suivants :

i. Les antécédents notés par le médecin; ii. L’absence de signes vitaux au dossier. Par exemple, on avait demandé à la famille de revenir si l’enfant devenait fiévreuse, mais sa température n’a pas été prise à son arrivée. Qui plus est, une tachycardie ou une hypotension auraient pu être des symptômes d’hypovolémie.

2. Que les soins prodigués par le médecin chargé de ce cas soient examinés par le Comité d’aptitude professionnelle de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario.

3. Que le décès de cet enfant et ce diagnostic erroné de gastro-entérite pour un cas d’acidocétose diabétique soient abordés dans le rapport annuel du Bureau du coroner en chef pour le Comité d’examen des décès d’enfants et le Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans.

4. Que le président du Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) fasse parvenir un exemplaire du présent rapport à l’Association canadienne de protection médicale (ACPM), et qu’une rencontre par téléconférence soit organisée entre le CEDE et l’ACPM afin de discuter des stratégies à mettre en œuvre pour que les médecins des cliniques sans rendez-vous pensent à prendre les signes vitaux des enfants malades.

4 G. Sartor et G. Dahlquist, Diabet Med, vol. 12, no 7 (juillet 1995), p. 607-611.5 Brinkmann et al., International Journal of Legal Medecine, no 111 (1998), p. 115-119.

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Les défis de l’échocardiographie pédiatriqueDr Alan Hudak, M.D., FRCPC

Antécédents médicauxCet examen médical porte sur le décès d’une jeune fille de 14 ans, qui à l’âge de 12 ans se plaignait d’essoufflements, d’étourdissements et de vertiges lorsqu’elle faisait de l’équitation. Plusieurs tests ont été effectués après l’apparition des premiers symptômes, dont une épreuve d’effort cardiorespiratoire, qui a révélé des anomalies dans le taux maximal de consommation d’oxygène et la saturation du sang artériel en oxygène, en réaction à un effort. Les résultats de l’échocardiogramme semblaient normaux. Par contre, un examen indépendant réalisé lors de l’évaluation du Comité d’examen des décès d’enfants (CEDE) a révélé une hypertrophie ventriculaire droite. L’enregistrement par holter cardiaque était normal.

Onze mois après l’apparition des symptômes, un électrocardiogramme (ECG) a permis de déceler l’hypertrophie ventriculaire droite, incitant les médecins à demander un deuxième échocardiogramme. Les résultats indiquaient selon eux un « cas limite d’anomalie », mais encore une fois, le résultat de l’examen commandé par le CEDE différait : on a constaté des anomalies graves et des résultats compatibles avec une hypertension pulmonaire.

Événement terminalUn an plus tard, la jeune fille s’est présentée à la salle d’urgence, souffrant de vomissements et de diarrhée. Il a été noté qu’elle faisait de l’hypotension et de l’hypoxémie. Un rayon X du thorax a détecté un œdème pulmonaire accompagné d’une hypertrophie cardiaque. Elle a été transférée au Hospital for Sick Children, où un autre échocardiogramme a confirmé l’hypertension pulmonaire. Malgré une thérapie intensive, l’œdème pulmonaire a progressé, entraînant de plus en plus de difficultés respiratoires, de l’hypotension et finalement, l’arrêt cardiaque. On a tenté une réanimation, sans succès.

AutopsieSelon l’autopsie, la cause du décès est une « insuffisance cardiaque congestive aiguë causée par une maladie veino-occlusive pulmonaire ».

Commentaires et questions soulevéesL’examen mené par le CEDE a soulevé des questions entourant les méthodes d’interprétation et d’inscription au dossier des résultats de tests cardiaques chez les adolescents, notamment en ce qui concerne l’ECG et l’échocardiogramme. Dans ce cas-ci, on a découvert en rétrospective que des anomalies étaient présentes au moins deux ans avant le décès. Un examen indépendant effectué par un cardiologue pédiatrique a démontré que les anomalies relevées par l’échocardiogramme auraient dû être repérées, ce qui aurait permis d’établir un diagnostic et de traiter la patiente plus rapidement.

RecommandationsLe Bureau du coroner en chef de l’Ontario a recommandé au Provincial Council for Maternal and Child Health (PCMCH) d’élaborer, s’il n’en existe pas déjà, des pratiques exemplaires de lecture et d’interprétation des échocardiogrammes chez les enfants.

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Réponse du Provincial Council for Maternal and Child Health (PCMCH)Un groupe de travail sur l’échocardiographie pédiatrique a vu le jour en 2010, et en 2011, ses conclusions ont été publiées dans un rapport. Le groupe de travail s’est penché sur les pratiques existantes d’échocardiographie et d’interprétation des échocardiogrammes pédiatriques, ainsi que sur les personnes qui en sont chargées. Il a également analysé l’existence et l’application de normes et de lignes directrices médicales à ce sujet. Selon le groupe, « les maladies cardiaques chez les enfants peuvent être difficiles à déceler si le personnel responsable d’effectuer le test de diagnostic et d’en interpréter les résultats ne comprend pas entièrement les données qu’il analyse. L’identification de maladies cardiaques chez les enfants exige des connaissances spécialisées distinctes de celles nécessaires pour les adultes. Malgré tout, de nombreux échocardiogrammes pédiatriques en Ontario sont effectués et interprétés par des médecins et des technologues spécialisés en échocardiographie qui ne connaissent pas les particularités de l’échocardiographie pédiatrique ». [traduction]

Le groupe de travail en est donc venu à la conclusion suivante : « il est impératif de créer un cadre dans lequel les échocardiogrammes sont effectués et interprétés par ceux qui possèdent les compétences et les connaissances requises, dans un laboratoire d’échocardiographie approprié ». [traduction] Le groupe a également recommandé de fournir aux médecins et aux techniciens en échographie les possibilités de formation nécessaires et les lignes directrices correspondantes, d’adopter des règlements s’adressant aux deux professions, et que soient certifiés tous les laboratoires effectuant des échocardiographies pédiatriques. Il conseille enfin de former un comité provincial pour la planification de l’échocardiographie pédiatrique afin de préparer et d’effectuer la mise en œuvre de ces recommandations. Ce comité – le Paediatric Echocardiography Provincial Planning Committee – a depuis été mis sur pied.

Le Bureau du coroner en chef de l’Ontario est reconnais

Documents

Rapport du Comité d’examen des décès d’enfants et du Comité … · 2018. 6. 12. · Comité d’examen des décès d’enfants de moins de cinq ans et du Comité d’examen