RAPPORT ANNUEL SÉCURITÉmedias.sncf.com/...data/...Securite-2016-juin-2017.pdf · 4.3. INNOVATION ... LES INVESTISSEMENTS DE SÉCURITÉ RÉALISÉS EN 2016 SUR LE MATÉRIEL

DOCUMENT PROPRIÉTÉ DE LA SNCF

ÉMETTEUR : Direction Sécurité Mobilités Édition du 30-06-2017

RAPPORT ANNUEL SÉCURITÉ

2016

RappoRt annuel SécuRité 20162 RappoRt annuel SécuRité 2016 I

RappoRt annuel SécuRité 20162 RappoRt annuel SécuRité 2016 I

SOMMAIRE

PRÉAMBULE ............................................................................................................................... 1

1. SYNTHÈSE – ANALYSE GÉNÉRALE DES TENDANCES ..................................................... 5

1.1. AU TITRE D’UN CONSTAT COMMUN DE LA BRANCHE VOYAGEURS ....................... 7

1.2. ACTIVITÉ FRET ................................................................................................................. 10

1.3. LE MÉTIER MATÉRIEL ...................................................................................................... 12

1.4. LE MÉTIER TRACTION ..................................................................................................... 14

2. ANALYSE DE L’ÉVOLUTION DE LA SÉCURITÉ FERROVIAIRE ......................................... 15

2.1. PRINCIPAUX ACCIDENTS ................................................................................................ 162.1.1. Activité Voyages ........................................................................................................ 162.1.2. Activité TER ................................................................................................................ 162.1.3. Activité Intercités ....................................................................................................... 172.1.4. Activité Transilien ....................................................................................................... 212.1.5. Activité FRET .............................................................................................................. 222.1.6. Métier Traction ........................................................................................................... 23

2.2. ORGANISATION DES ESSAIS FERROVIAIRES À GRANDE VITESSE ............................ 24

2.3. ANALYSE DE L’ÉVOLUTION SUR LA BASE DES INDICATEURS DE SÉCURITÉ PARTICULIERS .................................................................................................................. 25

2.4. SUITES DONNÉES AUX PRINCIPAUX ACCIDENTS ....................................................... 272.4.1.TER .............................................................................................................................. 272.4.2. Activité Intercités ....................................................................................................... 282.4.3. FRET ........................................................................................................................... 312.4.4. Traction ...................................................................................................................... 352.4.5. Transilien .................................................................................................................... 362.4.6. Suivi des recommandations du Bureau Enquête sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) ................................................................................. 37

RappoRt annuel SécuRité 2016II RappoRt annuel SécuRité 2016 III

3. ANALYSE DES IMPACTS DES MODIFICATIONS IMPORTANTES DE LÉGISLATION ET DE LA RÉGLEMENTATION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ FERROVIAIRE ........................... 39

3.1. LES TEXTES INTERNES DE SNCF MOBILITÉS ............................................................... 39

3.2. MISE EN ŒUVRE DE LA MÉTHODE DE SÉCURITÉ COMMUNE SUR L’ÉVALUATION ET L’APPRÉCIATION DES RISQUES ....................................................... 40

3.2.1. Voyageurs Matériel Traction ...................................................................................... 403.2.2. FRET ........................................................................................................................... 41

4. PRÉSENTATION DES ÉVOLUTIONS DE L’EXPLOITANT FERROVIAIRE ........................... 42

4.1. L’ÉVOLUTION DE L’ORGANISATION DE L’ENTREPRISE ................................................ 424.1.1. Branche Voyageurs .................................................................................................... 424.1.2. Activité FRET .............................................................................................................. 444.1.3. Métier Matériel .......................................................................................................... 464.1.4. Métier Traction ........................................................................................................... 46

4.2. LES ÉVOLUTIONS DE L’OUTIL DE PRODUCTION ......................................................... 474.2.1. Activité FRET .............................................................................................................. 474.2.2. Métier Matériel ........................................................................................................... 494.2.3. Direction Traction ........................................................................................................ 49

4.3. INNOVATION ................................................................................................................... 504.3.1. Actions mises en places suites de l’accident d’Eckwersheim .................................... 504.3.2. Activité FRET .............................................................................................................. 514.3.3. Trains longs et lourds ................................................................................................. 56

4.4. LE CERTIFICAT DE SÉCURITÉ POUR LES ACTIVITÉS D’ENTREPRISE FERROVIAIRE ... 574.4.1. Trafic THALYS en Allemagne ..................................................................................... 574.4.2. TGV France – Espagne .............................................................................................. 57

4.5. LES AUTORISATIONS DE MISE EN EXPLOITATION COMMERCIALE POUR LES ACTIVITÉS D’ENTREPRISE FERROVIAIRE ............................................................... 57

4.5.1. Branche Voyageurs .................................................................................................... 574.5.2. Direction générale Logistics ...................................................................................... 58

4.6. PROJETS DE NOUVEAUX MATÉRIELS OU MODIFICATIONS DE MATÉRIELS ROULANTS ....................................................................................................................... 584.6.1. Branche voyageurs .......................................................................................................... 58

4.6.2. Direction Traction ....................................................................................................... 59

RappoRt annuel SécuRité 2016II RappoRt annuel SécuRité 2016 III

5. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS DE LA SURVEILLANCE DE L’EXPLOITATION ET DES ACTIONS ENGAGÉES ............................................................................................. 60

5.1. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS DE LA SURVEILLANCE DES EXPLOITANTS ............. 605.1.1. La situation d’ensemble éclairée par les audits ............................................................... 60

5.1.2. Métier Matériel .......................................................................................................... 635.1.3. Métier Traction ........................................................................................................... 645.1.4. Bilan des contrôles, inspections, audits de sécurité et retours d’expérience ............ 65

5.2 PRÉSENTATION DES ACTIONS VISANT À AMÉLIORER LA SÉCURITÉ ......................... 735.2.1. Le management de la sécurité .................................................................................. 785.2.2. La formation ............................................................................................................... 875.2.3. La documentation ...................................................................................................... 895.2.4. Systèmes d’information Traction et Téléphonie mobile (Métier Traction) ................. 90

6. L’INTERNATIONAL, L’INTEROPÉRABILITÉ, LES PARTENARIATS ..................................... 94

6.1. ACTIVITÉ SNCF VOYAGES .............................................................................................. 94

6.2. MÉTIER MATÉRIEL ........................................................................................................... 94

6.3. MÉTIER TRACTION .......................................................................................................... 94

RappoRt annuel SécuRité 2016IV RappoRt annuel SécuRité 2016 V

ANNEXESANNEXE 1 - CONTEXTE DE L’EXERCICE ........................................................................................................97

ANNEXE 2 - INDICATEURS SÉCURITÉ EN 2016, POUR LES CIRCULATIONS DE L’EF MOBILITÉS .............. 101

ANNEXE 3 - SUIVI DES RECOMMANDATIONS DU BUREAU D’ENQUÊTES SUR LES ACCIDENTS DE TRANSPORT TERRESTRE (BEA-TT) .........................................................115

ANNEXE 4 - LE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉ ET DE LA QUALITÉ « MAINTENANCE DU MATÉRIEL ..............................................................................................125

ANNEXE 5 - LES FORMATIONS AU MATÉRIEL .............................................................................................129

ANNEXE 6 - LES ÉVOLUTIONS DES RÈGLES DE MAINTENANCE DES MATÉRIELS ROULANTS ...............137

ANNEXE 7 - LES ÉVOLUTIONS TECHNIQUES DU MATÉRIEL ROULANT ....................................................147

ANNEXE 8 - LES TRAVAUX DE RECHERCHE « MAINTENANCE DU MATÉRIEL ..........................................153

ANNEXE 9 - LES ÉVOLUTIONS CONCERNANT LES ÉCHANGES EN TRAFIC INTERNATIONAL ...............161

ANNEXE 10 - LES INVESTISSEMENTS DE SÉCURITÉ RÉALISÉS EN 2016 SUR LE MATÉRIEL .......................163

RappoRt annuel SécuRité 2016IV RappoRt annuel SécuRité 2016 V

SNCF Mobilités, entreprise créée en juillet 2015 avec la réforme ferroviaire, a profité de l’année 2016 pour asseoir son management de la sécurité et poursuivre son programme de transformation en profondeur. Les résultats obtenus sont encourageants en matière de sécurité des circulations, comme en témoigne la baisse de 24% du nombre d’événements sécurité remarquables par rapport à 2015.

La politique générale en matière de sécurité, élaborée un an auparavant, a été reconduite dans son intégralité. Ainsi, le programme PRISME, dont les initiales symbolisent les six axes de transformation de l’entreprise en matière de sécurité, est mieux connu de l’ensemble des acteurs, et mieux porté par tous les contributeurs à tous les échelons de la pyramide hiérarchique. Avec PRISME est ainsi engagée une dynamique de transformation culturelle, managériale et comportementale de tous les acteurs de la sécurité.

La convention nationale, organisée à Reims les 5 et 6 juillet, a mobilisé l’ensemble du Groupe Public Ferroviaire autour de la sécurité. Elle a permis d’y présenter en détail le contenu du programme PRISME à plus de 650 managers, d’y partager les progrès accomplis et d’y échanger sur les bonnes pratiques. À cette occasion, les présidents de SNCF Mobilités et SNCF Réseau ont acté que la sécurité de l’exploitation et la sécurité au travail seraient désormais considérées de manière indissociable.

Pour concrétiser les efforts engagés depuis plusieurs mois, le 21 juin, SNCF Mobilités a obtenu le renouvellement de son certificat de sécurité, passeport indispensable pour circuler sur le réseau ferré national. Sa durée de validité est de 5 ans. Cette obtention a été précédée d’un audit complet réalisé par l’EPSF afin d’évaluer le système de gestion de la sécurité mis en œuvre depuis une année.

En interne, l’entreprise a fait évoluer la pratique de ses audits, afin de transformer cet outil de vérification de la conformité, en un outil d’aide managérial. 91% des établissements ont maintenu un niveau satisfaisant ou acceptable en 2016, ce qui est légèrement moins bien qu’en 2015, mais bien mieux que deux années auparavant.

Le 17 août, la collision d’un TER à St-Aunès (34) contre un arbre, abattu par la foudre juste quelques secondes avant le passage du train, reste le seul accident important de 2016, contrairement à 2015 où s’étaient produits le déraillement de Ste-Pazanne suite à un déshuntage, la dérive de Serqueux après le choc avec deux bovins, et le déraillement du train d’essai d’Eckwersheim. Les mesures préventives issues de ces trois accidents majeurs ont été déployées durant l’année afin de renforcer le niveau de sécurité, à la fois sur la dimension technique et sur les procédures d’exploitation.

PRÉAMBULE

RappoRt annuel SécuRité 2016VI

Que ce soit à la traversée des voies, lors de la montée ou de la descente d’un train, les imprudences des voyageurs demeurent une inquiétude, que toutes les actions menées et la rigueur dans leur application n’ont pas permis d’endiguer. Elles feront l’objet de nouvelles mesures afin d’accroître la conscience du risque chez les usagers du train.Enfin, cette année a vu se concrétiser la mise en exploitation du second tronçon de la LGV Est européenne, inaugurée le 3 juillet 2016, entre Baudrecourt en Moselle et Vendenheim dans le Bas-Rhin. La construction de ce tronçon permet désormais de gagner 30 minutes entre Paris et Strasbourg, profitant en particulier du tunnel de Saverne dont toutes les contraintes d’exploitation ont su être intégrées pour garantir le niveau de sécurité attendu.

Le présent rapport est établi en application des dispositions de l’article 17 du décret n°2006-1279 du 19 octobre 2006 relatif à la sécurité des circulations ferroviaires et à l'interopérabilité du système ferroviaire afin de dresser un bilan du niveau de sécurité de l’exploitation relatif aux éléments du système ferroviaire placés sous contrôle de SNCF Mobilités. Les attendus du rapport sont décrits dans l’arrêté du 19 mars 2012 fixant les objectifs, les méthodes, les indicateurs de sécurité et la réglementation technique de sécurité et d'interopérabilité applicables sur le réseau ferré national et le plan est établi par l’EPSF.

RappoRt annuel SécuRité 2016 1

RappoRt annuel SécuRité 20162

ADC Agent De Conduite

AGC Automoteur Grande Capacité

AEF Agence d’Essais Ferroviaires

AÏDA Aide à l’Interprétation des Données ATESS

ANS Autorité Nationale de Sécurité (EPSF en France)

ARTIC Avis de Restriction Temporaire d’Infrastructure pour les Conducteurs

ASC Audit de Sécurité Conception

AST Audit de Sécurité Thématique

ASNO Audit de Sécurité National Opérationnel (audit périodique)

ATESS Acquisition, Traitement des Evènements Sécurité en Statique

BAL Block Automatique Lumineux

BAPR Block Automatique à Permissivité Restreinte

BEA-TT Bureau d'Enquête sur les Accidents de Transports Terrestres

CASC Comité des Audits de Sécurité Conception

CdM Chef de Manœuvre

CdS Certificat de Sécurité

CDS Comité Directeur de la Sécurité

CFL Chemins de Fer Luxembourgeois

CIM Centre d’Ingénierie du Matériel

CMT Centre Multi-Technique

CODIR COmité de DIRection

COMEX Comité Exécutif

CPFT Centre Professionnel de Formation Traction

CRLO ConducteuR de LOcotracteur

CRM Conscience des Risques Métiers

CRTT ConducteuR de Tram-Train

CSM Comité Sécurité Mobilités

CSTMD Conseiller Sécurité Transport Marchandises Dangereuses

CTT Cadre Transport Traction

Cv Carré violet

DAS Direction des Audits de Sécurité

DEFIT Dématérialisation des Fiches Travaux

DG S Directeur Général ou Direction Générale (selon le contexte) Sécurité

DMI Driver Machine Interface (Interface Conducteur-Machine)

DPx Dirigeant de Proximité

DRO Dirigeant Régional Opérationnel

DSC Direction Sécurité Capacité

DSM Direction Sécurité Mobilités (anciennement Direction Sécurité Capacité)

DTS Dossier Technique de Sécurité

DVL Dépassement de la Vitesse Limite (supérieur à 40 km/h pour les ESR)

ECM Entité en charge de Maintenance

ECT Établissement Commercial Trains

EEV Établissement Exploitation Voyageurs

ESV Établissement de Services Voyageurs

EIC Établissement Infra Circulation

EF Entreprise Ferroviaire

GLOSSAIRE


EGT Établissement de Gares Transilien

EM Engin Moteur

EPIC Établissement Public Industriel et Commercial

ERV Expert Régional Voyageurs

EPSF Établissement Public de la Sécurité Ferroviaire

ES Évènement de Sécurité

ESR Évènement de Sécurité Remarquable

ET Établissement Traction

ETCS Système européen de contrôle des trains

EZD Exploitation Zone Dense

FLASH Fiche Ligne Avis Service Hebdomadaire

FOH Facteurs Organisationnels et Humains

FSA Franchissement de Signal d’Arrêt (évènement classé ESR si le point protégé est engagé)

FT Fiche Train

FUA Freinage d’Urgence par Automatisme

GAME Globalement Au Moins Équivalent

GI Gestionnaire d'Infrastructure

GM Gestionnaire de Moyen

GPF Groupe Public Ferroviaire

GSM-R Standard européen de télécommunications ferroviaires

IC InterCités

ISC Indicateurs de Sécurité Communs

ISP Indicateurs de Sécurité Particuliers

JFC Journée de Formation Continue

KVB Contrôle de Vitesse par Balise

LGV Ligne à Grande Vitesse

LPV Limitation Permanente de Vitesse

LTV Limitation Temporaire de Vitesse

MD Marchandises Dangereuses

MSC Méthode de Sécurité Commune

Nf Non franchissable

ONT Observable Non Technique

PA Plan d’Action

PAC Pôle d’Appui Conduite

PAS Plan d’Actions Sécurité

PdVI Plan de Veille Informatisé

PIAS Plan Individuel d’Accompagnement Sécurité

PIS Plan d'Intervention et de Sécurité

RCI Relevé de Constatations Immédiates

RCL Règlement du Conducteur de Ligne

REX Retour d'EXpérience

RID Règlement concernant le transport International ferroviaire des marchandises Dangereuses

RST Responsable Sécurité Territorial

RT Renseignements Techniques

SAI Signal d’Alarme par Interphonie

SAM Spécification d’Admission du Matériel

SGS Système de Gestion de la Sécurité

SEF Sécurité de l’Exploitation Ferroviaire


SGC Service Gestionnaire de la Circulation

SIRIUS Système Informatisé Regroupant les Informations Utiles au Service

SST Sécurité et Santé au Travail

STI Spécifications Techniques d’Interopérabilité

SYSPRE SYStème de PREscription

TA Conducteur de Manœuvre et de Ligne Local (CRML)

TB Conducteur de ligne

TER Train Express Régional

TES Tâche Essentielle de Sécurité

TI TechniCentre Industriel

TGV Train à Grande Vitesse : par extension, produit mettant en œuvre ces trains

TMS Département Sécurité de la Direction du Matériel

TNR Talonnable Non Renversable (pour désigner une aiguille)

TSAE Tâche pour la Sécurité Autre qu’Essentielle

TVM Transmission Voie Machine

UIC Union Internationale des Chemins de fer

UM Unité Multiple

US Unité Simple

VP Voie Principale

VS Voie de Service


1. SYNTHÈSE – ANALYSE GÉNÉRALE DES TENDANCES

Au sein du groupe SNCF, il coexistait jusque fin juin 2015, deux nomenclatures des événements graves avec des définitions proches, mais offrant des résultats distincts :

• les EC « Événements Critiques », créés en 1990 et suivis par la Division IOS V au sein de réseau. Cet indicateur est utilisé pour suivre l'incidentologie de l'ensemble des exploitants exerçant sur le RFN ;

• les ESR « Événements Sécurité Remarquables » définis en 2010 et suivis par la Direction Sécurité Système Projet. Cet indicateur a été retenu pour le tableau de bord du directoire du groupe SNCF.

Afin de faciliter le partage, le pilotage et la prise de décision au sein du groupe SNCF, le Directoire a validé le principe d’élaboration d’une définition et d’une nomenclature des événements de sécurité commune aux EPIC SNCF Mobilités et SNCF Réseau.

Les travaux de mise en cohérence ont permis la mise en place d’une définition et d’une nomenclature commune EC/ESR sous le nom d’Événement Sécurité Remarquable Nouvelle Génération (ESR NG). Ces ESR NG comprennent les événements du Groupe SNCF sur ou hors RFN mettant en risque l’intégrité physique des personnes transportées ou aux abords des installations ferroviaires (y compris les personnels, salariés de prestataires et sous-traitants, etc).

SNCF Mobilités a la responsabilité de l’identification et de la cotation de chacun de ses événements en application de ses documents internes (EF 00042 Enquêtes), déclinant cette nouvelle nomenclature.

L’application de cette nouvelle nomenclature permet un suivi plus représentatif du niveau de sécurité du groupe SNCF et notamment de celui de chacun des deux EPIC. Elle a de fait des incidences sur le nombre et la typologie des événements retenus :

• Côté Mobilités : ces évolutions sont dues à une prise en compte plus exhaustive des incendies sur du matériel roulant et des portes ouvertes de voitures sur des trains de voyageurs en circulation.

• Il faut également noter une baisse de la prise en compte des événements dits « autres » (malveillance, cause externe).


Cette nouvelle nomenclature, plus large, permet d’avoir un suivi homogène et plus important des événements de sécurité remarquables et donc une meilleure maîtrise de la sécurité.

Comparaison des ESR Mobilités vis-à-vis de de l’échelle de gravité EPSF

Un événement sécurité remarquable est a minima un événement de niveau 3 de l’échelle de gravité EPSF.38 définitions ESR possèdent leur périmètre en complète corrélation avec celui de l’échelle de gravité EPSF N3 à 6.19 définitions possèdent un périmètre inférieur au périmètre de l’échelle de gravité EPSF N3 à 6.Il s’agit des :

• collisions (nez à nez, prise en écharpe, rattrapage et heurt avec un train croiseur) ;• collisions contre un élément de l’infrastructure engageant le gabarit ;• enfoncements de heurtoir ;• collisions d’un train contre un obstacle sur la voie (hors Passage à Niveau) ;• collisions d’un train avec un matériel en stationnement ;• déraillements de train engageant une voie principale ;• collisions au PN (véhicule ; piétons ; obstacle ; ...) ;• accidents de personnes hors Passage à Niveau impliquant du matériel roulant

en mouvement à l'exception des suicides et des tentatives de suicide ;• expéditions sans ordre prévu ;• sorties intempestives du domaine fermé ;• mouvements intempestifs inverses du sens normal sur Voie Principale (exemple :

Circulation sur Installations de Contresens sans prise de sens/Mouvement en sens inverse du sens normal avec engagement du canton amont ou libération d’un transit) ;

• circulation d'un Transport Exceptionnel non annoncé ou non-respect des termes de l’autorisation donnée ;

• anomalies ou défauts de chargements (problème de porte, paroi, bâche, panneau, capot, haussette, rancher, toit ou problème d’immobilisation et d’arrimage) pouvant en-gendrer un accident (collision par engagement du gabarit, …) ;

• non-respects de la marche restrictive.

Les résultats 2016 en sécurité ferroviaire sont très encourageants, nous comptabilisons 85 événements sécurité remarquables alors que nous en comptions 112 en 2015.Après analyse de ces résultats, nous avons défini des thèmes prioritaires pour l’année 2017 :

• les franchissements des signaux d’arrêt ;• les dépassements de vitesse ;• les non-respects d’ordre de marche restrictive ;• les dérives.


NOMBRE D’ESR

2013 2014 2015 2016

135 99 112 85

NOMBRE D’ÉVÈNEMENTS SÉCURITÉ (ES)

2013 2014 2015 2016

816 668 734 1318

Depuis la mise en place de SNCF Mobilités, le suivi des évènements sécurité a été légèrement infléchi afin de mieux cibler les indicateurs pertinents pour nos activités.

1.1. AU TITRE D’UN CONSTAT COMMUN DE LA BRANCHE VOYAGEURS

La production de la Branche Voyageurs est assurée par des Établissements Métiers Voyageurs, Traction et Matériel, très souvent communs aux différentes Activités (Voyages, TER, Transilien, Intercités).


Incide

nt de

porte

en lig

ne

Incend

ie maté

riel ro

ulant

Franch

issement

signal

d ‘arr

êt Dérive

Départ s

ans or

dreColli

sion fe

rrovia

ireAcco

stage

brutal

Perte d

e pièc

e/eng

gbt

Ruptur

e d’att

elage

Autre

Arrêt ho

rs quai

Traver

sée de

voie

Dessert

e voya

geur su

r voie

dépour

vue de

quai

Avarie a

u rail

Insuffi

sance

techni

quede

freinag

e

Dép. vit

esse-li

mite >40k

m/h

25

20

15

10

5

0

20152016

Par typologie :

Évolution mensuelle ESR Mobilités Voyageurs

Les résultats globaux au titre des ESR :

On constate une baisse des ESR en 2016 (76 pour 80 en 2015) toutefois cette tendance n’est pas suffisante pour marquer une amélioration significative :

Jan Fév Mar Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov DécAvril

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

2015

2016


Deux des cinq principales causes d’ESR de 2015 ont baissé de façon significative en 2016 grâce à des actions ciblées :

• le management des ECT s’est orienté sur la « ronde de sécurité » à bord des trains permettant une meilleure détection des dysfonctionnements « portes » ;

• les technicentres TGV du Sud-Est ont expérimenté la vérification du serrage des cosses électriques par caméra thermique pour combattre les risques d’incendie sur le matériel roulant. Une généralisation de cette action est à l’étude.

En revanche, les actions suivantes n’ont pas eu de résultats probants :

• franchissement de signaux d’arrêt : contrairement à l’année précédente, l’année 2016 a été marquée par une recrudescence de franchissements de signaux fermés lors de manœuvres de refoulement guidés par du personnel sédentaire. Les retours d’expérience ont tous montré une fragilité dans le management du métier « manœuvres » tant au niveau direction métier qu’au niveau opérationnel dans le domaine de la veille ;

• dépassement de vitesse-limite supérieur à 40 km/h : l’année 2016 a mis en exergue la diversité des situations rencontrées par les conducteurs. Si l’installation du KVB sur les signaux de limitation temporaire de vitesse (LTV) a permis une amélioration des situations, d’autres cas n’ont pas trouvé de solutions satisfaisantes ;

• les dérives et plus particulièrement les défauts d’immobilisation des trains par les conducteurs représentent 10 cas sur les 12 rencontrés en 2016. Au-delà des actions de sensibilisation et de formation propres au métier Traction, d’autres actions de nature technique sont à initier.

Enfin, il est à noter que plusieurs accidents graves de voyageurs se sont produits, dont deux mortels, à la montée et descente des trains. 2016 marque une légère recrudescence des accidents de voyageurs.

L’ensemble des alertes citées ci-dessus constitueront l’ossature du plan d’actions sécurité 2017 de la Branche Voyageurs.


1.2. AU TITRE DE L’ACTIVITÉ FRET

2015 2016 VariationNombre d'évènements sécurité 284 293 3%Effectifs disponibles 6933 6383 -8%Kilomètres trains (millions) 44,6 39,8 -11%Indice de fréquence sur effectifs disponibles 0,041 0,046 12%Indice de fréquence sur MKmT 6,4 7,4 15%

NB : depuis le dernier rapport sécurité, le périmètre de décompte a été modifié en ajoutant notamment les catégories DVL/LTV avec ou sans freinage d’urgence.

51 51

36

2026

7

20

49

20 20

4

20

Dérail

lemen

ts

Collis

ions

Talo

nnag

es

Fran

chiss

emen

ts

de ca

rrés FS

A

(exp

et t

ract

)

2015 2016

FSE

DVL (T

ous)

NR M

AV + N

R M

P

1115

113114

Évolution du nombre d’évènements sécurité (ES)


30

ESR en responsabilité Fret ESR hors responsabilité Fret

cumul déc 2015 cumul déc 2016

15

9

13

2215

15

5% 3%

2015 2016

% ESR en responsabilité Fret/Total ES

Les événements conduite, conjugués à la chute du nombre de km trains produits (liée principalement aux conflits sociaux, à une campagne céréalière catastrophique et à un arrêt des circulations de l’autoroute ferroviaire entre Le Boulou et Calais) expliquent la dégradation de l’indice de fréquence (tableau point 1.2.1). Les chiffres s’améliorent en seconde partie d’année mais cette embellie ne permet pas d’améliorer l’indice de fréquence qui reste en fin d’année à 7,4 ES/M km T.

Évolution du nombre d’Évènements Sécurité Remarquables (ESR)

Taux d'ES


Le nombre d’évènements d’exploitation diminue de manière constante depuis le début de l’année. La baisse des chiffres concerne tous les types d’ES, sauf les déraillements sur VP : 2 évènements sont classés ESR (le 08/07 : Ris-Orangis et le 26/09 : Maisons-Laffitte). Les évènements de type talonnage et bi-voie diminuent plus rapidement que les autres. Concernant les déraillements, l’utilisation de l’outil « double sabot » dans deux des quatre triages a permis de réduire le nombre d’évènements, 6 déraillements pour saut de sabot (lors de l’utilisation de simple sabot) en 2016 contre 9 en 2015. Les triages enregistrent 22 évènements sécurité sur 293.

Sur le périmètre de l’incidentologie engageant la responsabilité Fret, les facteurs organisationnels et surtout humains sont, dans la grande majorité des cas, à l’origine des évènements sécurité conduite ou exploitation.Les enseignements issus des principaux accidents (voir chapitre 2) peuvent être généralisés à l’ensemble de l’incidentologie Fret.

Focus Matières Dangereuses

Seuls les évènements ayant fait l’objet d’un rapport au titre du chapitre 1.8.5 du RID sont repris dans le décompte ci-dessous :

2015• 16/04 – FORBACH – fuite - boulons clapet fond de cuve desserrés – cause matériel ;• 30/06 – BAYONNE – dégagement de fumée – cause matériel.

2016• 1/08 – Dijon Porte-d’Ouche – Prise en écharpe – Manœuvre de mise en queue d’une

UM60000 avant mise en place d’une rame de gazole sur ITE client destinataire - cause exploitation Fret ;

• 10/11 – Lille-Délivrance – Déraillement et renversement d’un wagon chargé de 2 conteneurs dont un vide d'acide méthacrylique – Manœuvre d’aiguille prématurée par l’agent circulation suivie d’un bi-voie – Cause circulation.

En 2016, les actions de sensibilisation MD auprès des chargeurs sont maintenues sur différents sujets tels que la fermeture des équipements de vidange/remplissage, la propreté externe des wagons et conteneurs après remplissage, la conformité et le bon état des plaques étiquettes ou signalisation de danger.

1.3. LE MÉTIER MATÉRIEL

Le nombre d’ESR enregistré en 2016 est à la baisse : 21 ESR en 2016 alors que l’on en comptait 39 en 2015.


La répartition est la suivante : • 9 incendies ;• 7 ouvertures de porte ;• 2 ruptures d’attelage ;• 1 insuffisance de freinage ;• 1 patinage ;• 1 dérive.

Les Évènements Critiques du Matériel sont des évènements qui ont eu, ou qui auraient pu avoir une incidence sur la sécurité de l’exploitation ferroviaire, sur les équipements, sur l’environnement et sur l’intégrité corporelle des clients, des employés ou de tiers. Ce sont des incidents ou quasi-incidents pour lesquels le matériel roulant (SNCF et partenaires), ou le personnel du métier Matériel sont impliqués. Les quasi-incidents sont des évènements sécurité n’ayant pas eu de conséquence uniquement par chance ou grâce à un facteur externe ou fortuit.

Le périmètre de ces évènements sécurité a évolué : les rubriques « péremption de maintenance » et « dégagement de fumée » ont complété la liste de nos évènements critiques en octobre 2015.

Le nombre global d’évènements critiques augmente en 2016 de 35%. Pour autant, parmi nos évènements redoutés majeurs, le nombre d’incendie à bord du matériel roulant régresse de 32% et les pertes de pièces de 2%. Seul le nombre de dysfonctionnements de porte augmente avec 58 signalements en 2016 contre 26 en 2015.

Les dysfonctionnements de portes concernent majoritairement les voitures CORAIL. L’étude de la mise en œuvre d’une nouvelle barrière de sécurité a été menée en 2016 : elle consiste à communiquer aux ASCT (via des capteurs digitaux connectés au Smartphone du conducteur) l’information « porte non verrouillée ». L’expérimentation sera conduite en 2017.

L’augmentation du nombre d’ouverture de dossiers d’évènements critiques est en grande partie associée aux péremptions de maintenance et aux engagements de gabarit. La GMAO Osmose et le nouveau module essieux mettent en évidence toute péremption et défaut dans l’application des paramétrages nationaux et locaux des règles de maintenance. Les engagements de gabarit et les dégagements de fumée sont respectivement les précurseurs des pertes de pièces et des incendies. Ils sont capitalisés afin d’enrichir le REX et le traitement de nos incidents.

Enfin, les résultats des audits internes confirment la progression enregistrée en 2015, des Technicentres de Maintenance et des Technicentres Industriels, aussi bien en management qu’en opérationnel.


1.4. LE MÉTIER TRACTION

Les résultats sécurité Traction restent globalement dans la moyenne des 10 années précédentes.

Par comparaison avec l’année 2015, les tendances suivantes sont relevées :

• le nombre de franchissements de signaux d’arrêt est en hausse de 7%, toutefois l’engagement du point protégé est en diminution de 21 % ;

• les dépassements de vitesse limite sont en baisse de 3% ;• le nombre de prises en charge par automatismes reste identique.

Afin d’infléchir à terme les courbes d’évènements liés à la conduite de trains, le Métier a engagé une démarche de transformation de la culture sécurité. Celle-ci a pour but principal d’intégrer les opérateurs dans les activités de management de la sécurité. L’objectif est de mieux prendre en compte la réalité des situations de travail et de développer les compétences non techniques utiles.

La synthèse des audits internes montre :

• une stabilité dans la maîtrise des activités opérationnelles par les unités de production • une amélioration de la qualité des activités de management de la sécurité, le contrôle

interne restant un thème à améliorer.

Dans le cadre de l’approche par les risques, des travaux sont menés avec les auditeurs internes afin d’objectiver les écarts à la norme relevés.


2. ANALYSE DE L’ÉVOLUTION DE LA SÉCURITÉ FERROVIAIRE

Le nombre d’Évènements de Sécurité Remarquables a nettement baissé. Un suivi et un engagement plus drastique des évènements a permis de mieux identifier les problèmes et de coordonner les mesures correctrices.En août, une collision contre un arbre à St-Aunès a engendré 1 blessé grave. Toutefois la bonne application des gestes d’urgences de la part du conducteur a permis de réduire les conséquences de cette collision.

2010

2531

28

19 2023 21

2011 2012 2014 2015 20162013

ESR FSA

2010

21

12 1223 23 23

92011 2012 2014 2015 20162013

ESR INCENDIE

1122 11

2013 2014 2015 2016

ESR DÉRIVE

2010

1118 23

35

16 15 17

2011 2012 2014 2015 20162013

ESR DVL

20103 3 6

2218

20

92011 2012 2014 2015 20162013

ESR PORTE

102 9490 88

201180

90

100

110

2014 2015 2016

ES COLLISION À UN PN

173

143169

129

2013 2014

ES DÉRAILLEMENT

55 9744 682013 2014

ES ENGAGEMENT DE GABARIT

158133157

114

2013 2014

ES FSA

39 11320 25

2013 2014

ES PORTES OUVERTES EN LIGNES

2015 2016

2015 2016 2015 2016

2015 2016

100

200

100

200

0

50

100

150

0

50

100

150200


La remontée des informations de la part des activités de SNCF Mobilités a fortement augmenté. Les ES « portes ouvertes » ainsi que « engagement de gabarit », sont un exemple flagrant de ce changement. Ces évènements, même s’ils n’entrainent pas systématiquement de conséquence grave ou de situation de mise en danger des personnes, permettent d’établir une veille globale du niveau de sécurité, en complément des ESR.L’analyse de ces évènements a ainsi permis de travailler sur les problématiques de portes, sur les trappes ouvertes, ainsi que de cibler des actions afin de réduire le nombre de déraillements.

2.1. PRINCIPAUX ACCIDENTS

2.1.1. ACTIVITÉ VOYAGES

En 2016, 3 ESR en responsabilité hiérarchique Voyages. 1 ESR sur un produit de l’activité Voyages et 2 ESR sur d’autres activités de Mobilités :

• 1 incendie dans une motrice TGV ;• 1 franchissement de Cv avec engagement du point protégé ;• 1 porte détectée ouverte en ligne.

18 ESR ont impacté le produit Voyages. La responsabilité associée à ces évènements est externe à l’activité Voyages (excepté pour 1 ESR où l’activité est en responsabilité hiérarchique). Ces ESR se répartissent comme suit :

• conduite des trains et manœuvres : 8 ESR (DVL > 40 km/h, défaut d’immobilisation, départ sans autorisation, franchissement de signal et mauvaise exécution d’arrêt) ;

• gestionnaire d’infrastructure : 5 ESR ;• incendie sur matériel : 3 ESR (2 Ingénierie de maintenance matériel,

1 en responsabilité activité Voyages) ;• 2 ESR causes externes (défaillance d’ouvrage d’art en terre, incendie dans rame TGV

avec une torche à flamme rouge « malveillance »).

2.1.2. ACTIVITÉ TER

Accidents de personnes :Comme l’année précédente, aucun décès ni accident grave, dont la responsabilité est interne à l’Activité, n’est à déplorer.

Principaux accidents : Parmi l’ensemble des évènements de sécurité remarquables (ESR) ayant concerné


les trains TER, les évènements suivants présentent un caractère exceptionnel :• FSA avec engagement du point protégé à Lyon Brotteaux le 12/01/2016 ;• FSA avec engagement du point protégé lors d’une manœuvre de refoulement

à Miramas le 03/08/2016 ;• FSA avec engagement du point protégé en voie unique à Agonac le 26/10/2016 ;• FSA avec engagement du point protégé à Antibes le 26/12/2016.

Sur l’ensemble de l’année 2016, l’Activité TER a enregistré 42 ESR sur son périmètre de responsabilité hiérarchique.Ces ESR se répartissent comme suit : 17 franchissements de signaux, 5 dépassements de vitesse limite supérieur à 40 km/h, 7 non respects d’ordres, 6 dérives de faible amplitude et 7 divers.

2.1.3. ACTIVITÉ INTERCITÉS

2.1.3.1. RÉSULTATS SÉCURITÉ

Nombre de signalements d’évènements sécurité

Sources de signalements : CAPRERA, REX AV, T et M, rapports de production des CPIC (Centre de production Intercités), remontées terrain, DSEM.Le nombre de signalements sécurité enregistré par IC (Intercités) est en progression en 2016.

297 322

2015 2016

ÉVOLUTION DU NOMBRE DE SIGNALEMENTSD’ÉVÉNEMENTS SÉCURITÉ IC 2015-2016


La comparaison 2015/2016 permet de disposer d’un grand nombre de données d’entrée pour l’analyse des risques du produit IC. En 2014, en particulier sur le périmètre de la Direction Déléguée IC Normandie, un nouveau phénomène est apparu : les imprudences voyageurs.

Ces dernières recensent les comportements inadaptés des clients, notamment :

• les tentatives de montées ou descente en marche ;• la réouverture de portes après départ (fumeurs, accompagnants …).

Depuis 2015, l’activité IC réalise un suivi spécifique. Répartition par causes des signalements d’évènements sécurité (hors indicateurs sécurité IC)

Accid

ent

de p

erso

nne

Esca

les

Accom

pagn

emen

t

Mat

érie

l

Trac

tion

Autre

s

Impr

uden

ces

Voya

geur

s

Centre

pro

duct

ion

140

120

100

80

60

40

20

0

RÉPARTITION DES SIGNALEMENTS D’ÉVÈNEMENTS SÉCURITÉ IC 2015-2016

2015

2016

3369 68

7159

112122

72 08 5 627

1911

L’incidentologie IC révèle 4 thèmes de vigilance :• le Matériel « CORAIL » : dysfonctionnements portes ;• la Traction: DVL, MEA/OA ;• l’Escale, spécificité liée à la complexité du produit IC : formation, manœuvres ;• les imprudences voyageurs.


INDICATEUR OBJECTIF 2016 RÉSULTAT 2016ÉVOLUTION PAR RAPPORT 2015

ESR 14 11 -3ECM 33 40 +7

ECM PORTES 10 19 +3ADC 30 36 +6

Indicateurs sécurité IntercitésEn sus des signalements d’événements sécurité, l’Activité IC suit particulièrement les indicateurs suivants :

Voitures Hors QuaiLa création de Voitures Hors Quai en conception est maîtrisée et reprise au document d’application VO04545 « Document d'application de la Directive VO00144 pour Intercités - Annexe VHQ CONCEPTION SA 2017 ».

2.1.3.2. POLITIQUE ET ORIENTATIONS SÉCURITÉ 2017

Le Directeur Intercités a défini la politique de sécurité de l’Activité et l’a traduite en orientations sécurité 2017.Ces orientations sont décrites ci-après.

POUR LE PRODUIT IC

Améliorer :• la Sécurité des clients à la montée et à la descente de ses trains ;• la fiabilité du processus de vérification de la fermeture des portes en menant à

son terme le Plan d’actions portes (« RÉALITÉS », « AVISÉ » : digitaliser une alerte « porte ouverte »…) ;

• le déploiement de la campagne de prévention à destination des clients (af-fichage gares et trains, stickers dans les trains) ;

• le pilotage de la co-activité (notamment pour les prestations PMR) jusqu’à la réalisation des documents locaux d’organisation ;

• la diminution du nombre de Mauvaises Exécutions d’Arrêt/Omission d’Arrêt.• la fiabilité et l’intégrité de ses matériels roulants ;• la fiabilité des conditions de libération de produit et la qualité des enregistrements

(traçabilité) ;• le travail en commun entre DD MI et les Technicentres sur la maîtrise des risques :

- incendie et dégagement de fumée ; - perte de pièces en ligne ; - ouverture de portes en ligne.

Préparer l’arrivée des rames CORADIA LINER pour 2017.


POUR LES ÉTABLISSEMENTS RATTACHÉS HIÉRARCHIQUEMENT À IC

Faire évoluer la culture et les outils sécurité

Pour cela, nous allons :• mettre en place des correspondants « FOH », « Risques », « Juste et Équitable » ;• poursuivre le développement des compétences FOH de tous les managers ;• adopter la culture Juste et Équitable ;• mieux exploiter les incidents Sécurité (y compris les détecteurs et les précurseurs)

en augmentant le nombre et la qualité des REx réalisés (REX AV, REX EC, REX Mouvement) ;

• établir au niveau local la cartographie des risques et définir les actions associées ;• mettre en œuvre la méthode « Nœud Papillon » ;• boucler l’efficacité des actions mises en œuvre suite aux évènements Sécurité

et Audits ;• accompagner la mise en œuvre des nouveaux outils:

- PDVI NG ; - Plateforme Prévention ;

• mener des actions de prévention du risque électrique.

Simplifier la documentation

Pour cela, nous allons :• mettre en place un correspondant « Simplification » ;• réaliser un état des lieux des collections documentaires et les optimiser ;• déployer DIGIDOC.

OBJECTIFS SÉCURITÉ 2017

Engager le directeur Intercités et ses CODIR dans le cadre de PRISME avec pour objectif :• réaliser 3 tournées terrain par an (pour chaque membre du CODIR) ;• pratiquer le Juste et Équitable afin de favoriser la remontée des quasi incidents

(pour les 4 DET rattachés) ;• tenir 2 bilatérales sécurité avec chacun des 4 établissements rattachés ;• commencer chaque CODIR par la Sécurité (SEF et SST) (pour tous les CODIR IC).

Réduire l’incidentologie et notamment les ESR les plus critiques

Pour cela, il nous faut :• compléter, enrichir et partager la cartographie des risques « V0 » ;• nous assurer de la réalisation d’une analyse FOH à chaque incident majeur

ou quasi incident ;• instaurer le pilotage en utilisant les barrières de prévention ;


• lutter contre les imprudences voyageurs en poursuivant les actions engagées sur la Normandie et en commanditant un audit AST pour identifier de nouvelles actions ;

• nous assurer que 90% des actions post audit sont bouclées à échéance ;• nous assurer de la performance des processus, notamment : - manœuvre de raccordement à : Valence, Brive, Bordeaux et Toulouse (train de nuit) ; - manœuvre de refoulement à : Paris St-Lazare et Paris-Austerlitz.

Simplifier, innover

Pour cela, il nous est nécessaire de :• contribuer à la simplification des référentiels et notamment la VO00144 ;• déployer et accompagner le PDVI NG ;• piloter le projet AVISE ;• contribuer au projet de dématérialisation du bulletin de freinage (BFI) ;• équiper les voitures couchettes (et BSI) de détecteur de fumée.

2.1.4. ACTIVITÉ TRANSILIEN

Comme en 2015 nous déplorons 2 blessés graves. Ces accidents se sont produits à la descente ou à la montée dans le train :

• le 4 février à 00h04 à Puteaux, une femme de 26 ans, ivre, est tombée accidentellement dans les voies, elle est restée coincée sous la rame. La victime souffre d’un traumatisme crânien elle a été évacuée par les pompiers aux environs 1h10.

• le 5 novembre à 12h22 à St-Denis, lors de l’arrêt en gare, un voyageur descendu sur le quai tente de remonter dans le train lors de la phase de départ. Cela après la fermeture des portes et le démarrage de la circulation. Il chute et glisse entre le quai et le train : arrêt du train suite à signal d’alarme ; la victime est prise en charge par les secours.

Le comportement des victimes reste un facteur prépondérant dans la survenue des évènements, y compris pour les blessés légers.

Le nombre global de dysfonctionnements relevant des métiers de la Production Voyageurs est de 5, dont 2 franchissements de signaux d’arrêt.

Nous relevons 2 autres incidents manœuvre qui ont eu pour conséquence le talonnage d’appareil de voie ou le déraillement d’un engin moteur.Quant aux incidents survenus dans le domaine de la formation des trains, ils sont en nette régression : 1 seul précurseur suite à essai de frein spécial V200 non réalisé.Hors évènements de sécurité, une attention toute particulière a été portée toute l’année


sur les conditions de mise en mouvement de matériels vides ayant effectué une mission commerciale, vis-à-vis du risque de présence de voyageur dans la rame.

La mise en œuvre du processus « Évacuation Transbordement » donne lieu systématiquement à un REx communiqué pour capitalisation à la Direction Sécurité Mobilités.

Évènements sécurité remarquables :

L'Activité Transilien a enregistré 10 ESR sur son périmètre de responsabilité hiérarchique, contre 19 en 2015. Ces ESR se sont répartis en :

• 4 dépassements de vitesse > 40 km/h, dont 2 lors d'isolement de bogie ;• 1 franchissement de signal avec engagement du point protégé ;• 5 défauts d’immobilisation entrainant des mouvements de rame de quelques

mètres.

2.1.5. ACTIVITÉ FRET

Le nombre d’ESR du périmètre Fret diminue en 2016 (9 en 2016 contre 15 en 2015), principalement du fait d’une modification des critères définissant les ESR pour les évènements MD : en 2015, tous les événements sécurité Matières Dangereuses type 2 étaient déclarés ESR alors qu’en 2016, seuls ceux nécessitant l’élaboration d’un rapport selon le chapitre 1.8.5 du RID le sont.

CHRONOLOGIE 2016 des ESR

• 15 ESR en responsabilité totale ou partielle FRET• 15 ESR sur convoi FRET sans responsabilité FRET


Sur les 9 ESR où une responsabilité totale ou partagée de Fret est engagée, 7 ont été affectés à Fret :

• 07/03 à HAUSBERGEN Triage : collision du train 432061 contre un TTX ;• 30/04 à LYON-GUILLOTIERE : FSA carré fermé avec EPP (circulation Voyageurs

mais ADC fret) ;• 08/07 à RIS-ORANGIS : Déraillement VFLI en sous-traitance pour Fret ;• 26/09 à MAISONS-LAFFITTE : Déraillement sur VP (vérification du collage par ADC) ;• 10/10 à DIJON Franchissement de la pancarte LM porte neuve avec talonnage

de l'aiguille sur VP ;• 08/11 entre APACH et SIERCK-LES-BAINS : DVL supérieur à 40 km/h ;• 20/12 SEVRAN-LIVRY : DVL supérieur à 40 km/h.

2.1.6. MÉTIER TRACTION

2.1.6.1. LES FRANCHISSEMENTS DE SIGNAUX D’ARRÊT (TOUTES ACTIVITÉS)

Le nombre total de franchissements de signaux d’arrêt (FSA) par des conducteurs de ligne pour l’année 2016 s’élève à 91, soit 6 unités de plus que pour l’année 2015. Le tableau reprend la répartition par Activité.

Répartition par Activité

Activité 2016 2015 2014 2013 2012 2011TER 38 39 37 39 33 32FRET 17 12 11 13 30 30

SNCF Voyages 6 13 8 13 11 19TN 24 16 13 19 8 21IC 5 2 5 8 1 3

INFRA 1 3 5 8 1 3

La répartition des FSA par types de signaux est reprise en annexe 2

2.1.6.2. ENGAGEMENT DE POINT PROTÉGÉS (TOUTES ACTIVITÉS)

Les franchissements de carré avec engagements de points protégés sont en augmentation. On en compte 3 en 2016, 1 en 2015, 8 en 2014, 10 en 2013, 7 en 2012 et 13 en 2011. On note une diminution pour les carrés violets avec 12 engagements en 2016 contre 18 en 2015, 8 en 2014, 17 en 2013, 13 en 2012 et 13 en 2011).


2.1.6.3. LES AUTRES ÉVÈNEMENTS (TOUTES ACTIVITÉS)

Voir le tableau en annexe 2.

Pour le service des conducteurs de Tram Train (CRTT), le nombre de franchissements intempestifs de signaux d’itinéraire est en diminution (3 en 2016, 5 en 2015 à 2 en 2014) et le nombre de franchissements de signaux d’exploitation est en augmentation (3 en 2016, 0 en 2015).

2.2. ORGANISATION DES ESSAIS FERROVIAIRES À GRANDE VITESSE

À la suite de l'accident d'Eckwersheim, les présidents de SNCF Réseau et de SNCF Mobilités ont sollicité André-Claude Lacoste, ancien président de l'Autorité de Sûreté Nucléaire et Jean-Luc Wybo, consultant spécialiste en sûreté de fonctionnement, pour constituer un comité d’expertise sur les processus d’essais dont la mission a pour but de tirer les enseignements du déraillement d’Eckwersheim en toute indépendance et objectivité.Il leur a été demandé de rédiger un rapport à usage interne permettant de définir les dispositions qui pourraient être prises pour renforcer la sécurité des essais à grande vitesse, sans attendre les conclusions finales du BEA TT et les résultats de l’enquête judiciaire.

Cette expertise a pour finalité de garantir le plus haut niveau de sécurité aux circulations d’essai à venir sur les lignes nouvelles et leurs raccordements aux lignes existantes du réseau ferré national.SNCF Mobilités a pris connaissance des réflexions issues de l’expertise menée par ces deux experts sur les essais ferroviaires à grande vitesse. Toutes les préconisations ont été mises en œuvre. Elles sont :

• 3 caméras placées en cabine : une vue de la voie, une vue du DMI, une vue des gestes du conducteur. Un enregistrement des vidéos est assuré en temps réel vers le poste du chef d’essai ;

• le CTT en cabine est doté d’un micro-casque à une seule oreillette, en liaison avec le chef d’essais. Les communications avec la cabine sont strictement limitées, un circuit séparé est établi pour les autres acteurs à bord de la rame. Toute communication imprévue vers la cabine est considérée comme une anomalie et entraîne un freinage ;

• un dispositif supplémentaire surveille la vitesse lors des marches nécessitant la désactivation des équipements de sécurité. Ce dispositif possède la courbe de vitesse à respecter en tout point pour une marche donnée, géocalise le train,


calcule les courbes de freinage lors des transitions de vitesse et peut déclencher de façon autonome un freinage d’urgence immédiat en cas de dépassement de la vitesse prévue. Il est transparent pour l’équipe de conduite ;

• une formation spécifique à la conduite des trains d’essai de criticité 3 a été définie : elle se compose de deux jours de formation CRM sensibilisant aux risques spécifiques aux essais et au travail en équipage, une formation aux outils et procédures particuliers à ces essais, ainsi que des passages en cabine sur des essais déjà en cours (hors vitesse) ;

• l’analyse des risques est partagée entre les différentes entités parties prenantes des essais, elle est mise à jour lors des comités de sécurité réguliers. Des fiches réflexes communes reprennent les situations perturbées identifiées et les gestes à accomplir. Une échelle de criticité a été définie. Les briefings et débriefings ont été normés et font l’objet d’une traçabilité. Un minimum de 40 minutes est exigé entre deux marches pour assurer leur bon déroulement. Ces dispositions sont reprises dans une documentation commune et consignée par toutes les entités concernées ;

• les vitesses à respecter lors d’une marche sont précisées graphiquement sur des feuilles de marche éditées à S-1. Elles permettent des échanges sur la faisabilité de la marche entre les différents intervenants, ainsi que le calcul des points de freinage au moyen d’abaques fournis par le CIM. Le CTT traduit ces données sur des fiches trains d’essai préparées à l’avance, déclinées lors d’un briefing cabine regroupant obligatoirement l’ensemble de l’équipe présente en cabine lors de la marche. Les rôles de chacun sont normés et standardisés ;

• le nombre de personnes présentes en cabine est strictement limité à 4 lors des marches en survitesse. Une dérogation pour une cinquième personne dont la présence est nécessaire (encadrant, auditeur, ...) peut être accordée après analyse des risques par le DUO EAST lors des marches sans survitesse.

Ces dispositions ont été analysées et vérifiées en situation. Elles permettent d’assurer un haut niveau de sécurité.

Des travaux complémentaires sont en cours. Ils consistent à enrichir le référentiel de compétences spécifiques à ces essais, pour permettre de sélectionner, former et habiliter des ADC et CTT aux essais (échéance, début 2ème semestre 2017).

2.3. ANALYSE DE L’ÉVOLUTION SUR LA BASE DES INDICATEURS DE SÉCURITÉ PARTICULIERS

Les Indicateurs de Sécurité Particuliers (ISP), ont été redéfinis en 2015. Ils vigilent des points spécifiques de 4 Indicateurs de Sécurité Communs (ISC). Les résultats de ces Indicateurs ne relèvent pas d’alerte particulière sur l’année 2016.


2015 2016Collisions de trains avec un véhicule ferroviaire 1 0Nombre de nez à nez 0 0Nombre de prise en écharpe 0 0Nombre de rattrapages ou pénétrations en canton occupé 0 0Nombre d'engagement du gabarit d’un train croiseur, 0 0Nombre d'accostages brutaux sur VS s'ils ont entraîné des blessés ou des tués. 0 0

Nombre d'autres évènements (impliquant des éléments de train en stationnement ou en dérive). 0 0

Déraillements de trains, hors manœuvre 5 1Nombre de déraillements sur VP 2 1Nombre de déraillements sur VS, hors manœuvre ayant entrainé des blessés, des tuées ou des dégâts dont le coût est supérieur à 150 000 3 0

Accidents de personnes impliquant du matériel roulant en mouvement, à l’exception des suicides, et tentatives de suicide

47 68

Heurts par le matériel roulant de personne qui montait ou descendait du mauvais côté d’un train, en gare hors quai 0 0

Les chutes de personnes à partir d’un train en mouvement en pleine voie ou lors de sa montée ou descente d’un train en mouvement en gare

6 8

Nombre d’accidents de ce type entrainant la perte de MD 6 2Nombre de circulations de transports exceptionnels non autorisés 1 1

En 2016, 8 personnes ont chuté lors de la montée ou descente d’un train en marche. 4 évènements, dont 1 mortel, ont eu lieu lors de tentative d’accéder au train par des voyageurs, alors que celui-ci avait commencé à rouler. 4 autres, dont 1 mortel, ont eu lieu alors que des voyageurs ont tenté de descendre en marche du train. Dans ces 8 évènements les procédures de sécurités avaient été parfaitement respectées.Le comportement inadapté des voyageurs face à un train composé de véhicules du parc ordinaire voyageurs en mouvement est prépondérant dans l’occurrence d’accident de personnes impliquant du matériel roulant en mouvement (à l’exception des suicides et tentatives de suicide).Toutefois, des problématiques ponctuelles peuvent être évoquées : VHQ, réception de trains sur des quais avec des lacunes horizontales ou verticales, événements climatiques, éclairage défaillant des quais en pleine nuit etc.


2.4. SUITES DONNÉES AUX PRINCIPAUX ACCIDENTS

2.4.1. TER

Ces principaux accidents ont été choisis parmi les ESR les plus significatifs.

Date Lieu ÉvénementPrincipales

conséquencesPrincipales

causesActions réalisées

12/01 Lyon Brotteaux

Franchissement de signal avec

engagement du point protégé

Conséquences mineures sur les installations

Méconnaissance du chantier par le conducteur,

organisation de la manœuvre,

communication inadaptée

Mesures individuelles (conducteur, chef de la manœuvre).

Vérification de la compréhension des systèmes pour les conducteurs issus

de la même formation.Renforcement et bouclage des

connaissances des chantiers pour les CRML du site

Complément de la CLO.Étude d’évolution de l’infrastructure.

11/03 Amboise

Départ donné par ASCT avec une prestation PMR

en cours

Sans conséquence

Réalisation du service voyageurs, défaut d’information de

l’ASCT

Mesures individuelles. Plan d’actions spécifique de l’ECT.

Expérimentations de solutions pour aviser le bord d’une prestation en cours.

31/05 Laroche-Migennes

Franchissement de signal lors d’une manœuvre de refoulement

Sans conséquence

Mauvaise observation du signal et défaut

de gestion du doute, organisation non robuste de la

manœuvre

Mesures individuelles.Plan d’actions spécifique de l’établissement.

Établissement d’un livret des menaces et formation aux cabines de conduite

pour les chefs de manœuvre.Renforcement de l’entente préalable

entre l’EEV et l’EIC.Étude d’équipement en LED

des signaux du site

03/08 Miramas


Sans conséquenceNon observation du

signal par le chef de la manœuvre

Mesures individuelles Plan d’actions spécifique de l’établissement.Plan d’actions national (réduction du nombre de manœuvre par refoulement, analyse de

risque, accompagnement, entente préalable).

26/10 AgonacFranchissement

d’un sémaphore de BM (VU)

Sans conséquence

Absence de prise en compte de

l’Avertissement, mauvaise gestion de

l’imbrication de la LTV et de l’Avertissement

Mesures individuelles.Plan d’actions spécifique de l’établissement.

Révision de l’ergonomie de la LTV .

29/11 Laroche-Migennes


Sans conséquence

Confusion de l’objectif, mauvaise

observation des signaux intermédiaires,

mauvaise gestion du doute

Mesures individuelles Plan d’actions spécifique de

l’établissement dont :Formation et entrainement des chefs de manœuvre.

Verbalisation des signaux.Renforcement de l’encadrement.

Étude d’équipement en détonateur du signal concerné.


26/12 Antibes

Franchissement de signal avec engagement

du point protégé

Sans conséquence

Anomalie KVB avec absence de

dépannage par l’ADC, non réaction à la

répétition d’un signal fermé non vu, absence

de réaction adaptée par l’AC lors de la

discordance d’aiguille

Mesures individuelles (ADC, AC)Plan d’actions spécifique de l’établissement

Traction.Vérifications techniques des installations.

Demande de modifications en cas d’anomalie EVC (software, MC, dossier de

formation).

Plusieurs cas Non respects d’ordres écrits Sans conséquence

Confusion d’objectif, oubli, faiblesse du

projet d’action, méthodologie de gestion de l’ordre,

distance importante entre le lieu de remise de l’ordre et lieu de l’exécution de cet

ordre…

Mesures individuelles et plans d’actions spécifiques des établissements.

Plan national d’actions Traction/TER (accompagnement avec sensibilisation

au risque et exercice pratique de gestion d’ordre).

Actions nationales (task force…)

2.4.2. ACTIVITÉ INTERCITÉS

Les ESR survenus en 2016 sont repris dans le tableau suivant :

Date évènement Lieu Train Description évènement Causes Suites données

03/01

Entre La Rochelle et la Roche sur

Yon

3854

Entre La Rochelle et Marans (25 Km) l'ADC de l'Intercités 3854 remorqué par la BB

67436 circule entre 60 et 109 km/h pour une vitesse de fond de ligne au RT abaissée de

110 à 60 km/h depuis le service d'hiver du 13/12/2015.

Dépassement de vitesse supérieur à 40 km /h

Mauvaise prépara-tion de sa mission

par l’ADC

FH - Fiabiliser les gestes métiers T Action auprès de la ligne métier T

FO : Mettre en cohérence les informations figurants sur les

documents remis aux opérateurs (investigations Réseau).

Implanter une signalisation de LV à demeure, en cas d’abaissement de la

VL

11/01 Vileneuve les Maguelone 4663

Signal d’alarme tiré par ASCT suite à porte ouverte

N° de voiture 508718740121

PorteCDFP81 envoyées

en expertise à Romilly le

11/04/2016Cartes HS (reprises selon OM dédié)

Difficulté de déterminer les causes de certains événements a postériori.Nécessité d’accélérer et fiabiliser les

détections, signalements et traitements des avaries portes.

Mise en œuvre du Plan d’Actions PORTES IC

05/07 Langon 4663 Porte ouverte en ligne - Résa 11 (PMR) à Langon. Sortie à Marmande avec +34’

Mauvaise manipulation de la porte par un prestataire, lors d’une prise en charge PMR

Renforcer la gestion de la Co-activité au niveau local.

Action de communication via les DSEM


16/07 Creil 2013

L’ADC est reçu sur une voie dépourvue de quai (voie GM).

Les agents d’escale viennent à la rencontre des voyageurs pour les aider dans leur cheminement et donner l’autorisation

de départ

Erreurs PV, escale

Ergonomie de l’outil MUST favorisant la confusion et le risque d’erreur.

Adaptation de l’outil aux deux situations différentes (arrêt supplémentaires/arrêt

de service).Action auprès du chef de projet MUST

09/08 BERSAC 4055

Alors que le train 4055 circule entre Bersac et St Sulpice Laurière, le conducteur

s’arrête aux abords du km 364,500 après avoir constaté un début d’incendie sur

la locomotive BB7292. L’ADC informe le SGC et demande la coupure d’urgence

sur les deux voies. La circulation des trains est interrompue voies 1 et 2. Il informe

également les agents d’accompagnement du train qui procèdent à l’évacuation de

la 1ère voiture de tête dans la voiture contigüe. L’intervention des pompiers est requise par l’ADC qui est descendu de sa

machine. L’ADC demande le secours après avoir mis la BB 7292 en véhicule.

Encrassement

Nécessité de contrôler la fiabilité de ce type de composant (échantillonnage

et suivi).Action auprès de M

14/08 Genolhac 15957

Peu avant Villefort le conducteur du train N° 15957 perçoit une odeur de

plastique brûlé. A Villefort il regarde dans le compartiment moteur mais ne détecte

rien d’anormal , il reprend sa mission. Entre Villefort et Génolhac il perçoit de

nouveau cette odeur et s’arrête en gare de Génolhac où il effectue une seconde visite.

Il constate un dégagement de fumée à l’intérieur du compartiment moteur. Devant l’amplification du phénomène (fumée noire de plus en plus dense) il demande à l’AC l’intervention des pompiers. Il applique le guide et demande l’évacuation du train. À l’arrivée des pompiers il coupe les 2 engins en UM pour éviter la propagation du feu.

Les pompiers interviennent de 17h05 jusqu’à 18h15.

Encrassement du filtre du compres-

seur générant un problème

électrique sur EM BB67601

Nécessité d’adapter la pièce aux contraintes (création d’un manchon) et

les règles de maintenance idoinesAction auprès de M

18/08 PAZ /L’agent a été électrisé au niveau des mains

lorsqu’il réalisait une intervention sur le coffre HT d’une voiture.

Le câblot de pré conditionnement

était branché.

Travail sur les FH en commun avec l’établissement (Violation d’une règle

relative au risque électrique)

Travail sur les FO :Réflexion sur l’organisation de la

Coactivité

24/08Entre

Bayonne et Peyrehorade

14148

Le train N° 14148 reçoit de l’escale de Bayonne un ordre de marche prudente

(OCAR) à 16:05. Cette limitation à 40 km/h concerne la zone sensible du Pk 294,250 au Pk 297,100. À 16:01 l’agent voie commence

sa tournée de surveillance et à 16h27 au niveau du Pk 295 il constate que le train

N° 14148 circule à une vitesse supérieure à 40 km/h. L’analyse de la BG montrera une progression de la vitesse de 80 à plus de

120 km/h sur la zone concernée.

Erreur ADCFH.

Fiabiliser les gestes métiers TAction auprès de la ligne métier T


08/09 Caen 3330

Lors de la réalisation de l’essai de frein avant le départ du 3330 (15000 + rame corail 10V) voie B à Caen, la rame a bougé sur environ 5m selon les déclarations sans engagement

de signal.

L’ADC a oublié de serrer le frein direct

lorsqu’il réalisait l’essai des freins.

L’ADC déclare qu’il a actionné le frein direct et au même

moment il s’est aperçu de la chute

de pression à la CG suite à signal

d’alarme.

FH.Fiabiliser les gestes métiers T

Action auprès de la ligne métier T

02/11 Maranville Secours du 1742

Dépassement de vitesse >= 40 km/h lors du secours du train N°1742 : Le conducteur est avisé que le secours sera assuré par l’arrière par un engin moteur HLP. En application du Mémento, il détermine que sa vitesse sera limitée à 80km/h. Finalement, le secours est porté par un train. Le conducteur ne vérifie pas si la vitesse limite déterminée

précédemment est toujours valable avec ce nouveau scénario, compte tenu du type de

matériel utilisé pour porter le secours. Le train 1742 secouru a circulé de Maranville

à Troyes (73kms) à une vitesse d’environ 78 km/h avec un dépassement de 48km/h. Le secours aurait dû en fait parcourir cette

distance de 73 km à la vitesse limit de 30 km/h.

Enquête en cours (Problème de la détermination

de vitesse limite suite à secours)

Le secours aurait dû être assuré à 30 km/h sur une distance de 73 kilomètres. Le

train 1742, après demande de

secours réalisé par l’arrière, a circulé de Maranville à Troyes (73Km) à une vitesse

d’environ 78 Km/h au lieu de 30 Km/h

soit + 48Km.

FH.Fiabiliser les gestes métiers T

Action auprès de la ligne métier T

29/12 Paris Nord 2325Circulation du 2325 avec avaries portes

non condamnées et rame laissée en service commercial

Aucune avarie M après expertise

FH.Fiabiliser les gestes métiers DDTE

Action auprès de la ligne métier DDTE

L’exploitation de la veille sécurité a permis de définir les orientations Sécurité 2016 qui ont été présentées aux contributeurs du produit IC lors d’une revue de produit.


2.4.3. FRET

Ces principaux accidents ont été choisis parmi les ESR les plus significatifs

Date Lieu Événement Principales Conséquences

Principales causes et éléments d’analyse : facteurs humains

(FH), organisationnels Fret (FO) ou système (FS)

Respons. Fret

engagéeActions Fret en cours ou réalisées

07/03 Hausbergen

ACCIDENT

Collision d’un train avec un

véhicule/ Prise en écharpe

CorporellesMatérielles

(installations, matériel roulant)

Cause principalePositionnement inadapté de l’agent commandant le refoulement

Éléments d’analyse• FH/Savoir être/comportement de

l’opérateur : Processus de décision inadapté (violation ponctuelle individuelle + biais d’habitude) + conscience de la situation inadaptée (perception et gestion des risques + attention détournée)

• FO/Organisation du travail : Planification du travail pas anticipée/ pas organisée

• FO/Management : Veille inadaptée

Oui

• Réalisation d’une fiche animation refoulement pour affichage

• Réalisation d’une fiche rex sur le placement des agents lors refoulement

• Changement d’organisation pour la formation du 53030

• Formation CRM des opérateurs concernés

• Accentuation de la veille managériale

24/04 Modane

ACCIDENTDéraillement

avec engagement

des VP

MatériellesRégularité

Cause principaleRoue décalée de son essieu, suite à la rupture radiale de la roue.

Eléments d’analyseFO/processus de visite des essieux incompletFT/ apparition d’une fissure faisant suite à un échauffement thermique

Oui

• SNCF Mobilités a décidé la suspension partielle des échanges en confiance entre FRET SNCF et Trenitalia sur tous les trains comprenant des wagons de même type du détenteur SITFA.

• Lors des Visites Techniques, contrôles renforcés des essieux et des semelles.


30/04 Lyon-Guillotière

INCIDENTFSA en

manœuvre Régularité

Cause principaleLe conducteur se désintéresse du signal annoncé fermé et n’est pas en recherche du signal à cause d’une discussion.


l’opérateur : Processus de décision (violation individuelle + leadership non assumé) et conscience de la situation (attention détournée

Oui

• Avis par mail de l’évènement à l’ensemble des CRML de l’UPF VRL.

• Rédaction et diffusion par la direction sécurité de la DFAC d’une fiche REX relative aux franchissements de signaux d’arrêt,

• Accompagnement du CRML pour retour sur l’évènement et les enseignements à en tirer

• Diffusion d’une fiche REX rédigée avec le concours actif des 2 protagonistes, pour avoir un impact plus fort sur les agents,

• Organisation d’échanges lors des journées de formation continue sur le comportement sur signaux fermés, le respect de la VISA, la gestion lors d’un agent en cabine de conduite et les risques lors des communications sur signaux fermés (agent, téléphone, radio).

• Réalisation d’une action de formation d’une journée avec les CRML nommés en 2015 et 2016, en insistant sur les fondamentaux, la gestion des personnes en cabine, les ruptures de séquence et les gestes d’urgence

• Suivi particulier des jeunes conducteurs de la DFAC, ciblé sur les sujets sensibles de la conduite, notamment ceux qui n’ont pas été compris la 1ère fois (repris comme tel dans le livret de suivi du stagiaire)

08/07 Ris-Orangis

ACCIDENT

Déraillement avec

engagement des VP

MatériellesInfrastructure

Régularité (234 trains retardés)

Qualité

Cause principaleL’opérateur oublie de retirer le moyen d’immobilisation.

Éléments d’analyse• FH/Savoir être/comportement

de l’opérateur : conscience de la situa-tion (sur confiance), caractéristiques personnelles (relationnel avec le management), erreur dans le processus de décision

Oui

• Diffusion et accompagnement d’une fiche info « Arrêtons la dérive ».

• Rappel du geste métier « Essai de roulage » aux conducteurs.

• Réalisation d’une fiche de traçabilité (plus exhaustive) reprenant toutes les vérifications à effectuer avant la remise du BF au conducteur et le départ du train

• Contrôle croisé DFSR (UF Bourget)/ VFLI

• Réalisation d’un inventaire des sites expéditeurs sur lesquels un ES pourrait avoir un impact sur la circulation des trains sur voies principales et sensibilisation des acteurs des sites concernés

• Autocontrôle : mise en place d’actions ciblées sur les agents identifiés « fragiles », et coconstruites avec ces derniers.


26/09 Maisons-Laffitte

ACCIDENT

Déraillement avec

engagement des VP

MatériellesInfrastructure

Régularité

Cause principaleL’bsence de collage d’une aiguille non détectée par le conducteur avant franchissement.


l’opérateur : Processus de décision inadapté (gestion du doute, intérêt personnel à être expédié en avance)

• FO/Formation : Formation pratique continue des ADC inadaptée (procédure rare ; posi-tionnement à préciser)

Oui

• Entretien avec l’agent• Rappel de la procédure VAIG aux

conducteurs• Modification de la présentation faite

en JFC1• Envoi d’une fiche « Bonnes pratiques

» par la direction sécurité DFSR pour présentation en JFC, affi-chage dans les unités ou/et à commenter lors des accompagnements.

10/10 Dijon Porte-Neuve

INCIDENT

Talonnage

InfrastructureRégularité

Cause principaleFranchissement d’un appareil de voie mal disposé.


de l’opérateur : Processus de décision (gestion du doute, intérêt personnel à être expédié en avance)

• FO/ Coopération/ communication : incompréhension lors du thème de la manœuvre entre le CDM et l’aiguilleur

Oui

• Entretien « Facteurs Humains » avec les opérateurs concernés, complété lors des accompagnements réalisés par le DPx les jours suivants.

• Pancartage et échanges autour d’une fiche REX avec l’ensemble des opérateurs du site concerné

• Présentation de l’incident en réunion managériale d’unité

• Organisation de rencontres ma-nagé-riales communes Fret / EIC Actions communes Fret SNCF / EIC :

• Organisation de contrôles croisés Fret / EIC

27/10 St Jory

INCIDENT

Pénétration d’un domaine fermé / Engagement

intempestif d’une circulation

sur une voie faisant l’objet de mesures

de protection dans le cadre de travaux de maintenance

Sans conséquence

Cause principaleMise en tête d’un engin moteur alors qu’un agent de maintenance travaille sur la rame sans avoir pris de mesure complémentaire de protection.


de l’opérateur : Conscience de la situation/ perception et gestion des risques ( marge de sécurité insuffisante, attention détournée)

Oui(partiel)

• Élaboration d’une Fiche Info Pôle Sécurité (FIPS) afin de communiquer aux acteurs opérationnels que nul ne peut intervenir sur des wagons sous garde FRET SNCF (wagons en cours d’acheminement)

• Action de sensibilisation des acteurs du Plateau Marché DFSR et des interlocuteurs concernés des autres DF sur l’interdiction de commande des prestations de maintenance curative/préventive dès lors que les wagons sont en acheminement (hors suite à Mod 1).

08/11 Apach

INCIDENT

Dépassement de vitesse

>40kmh sur LTV et FSA

Sans conséquence

Cause principalePrécipitation et absence d’exploitation des indices présents sur la console KVB


de l’opérateur : Conscience de la situation (perception et gestion des risques + attention détournée)

• FO/Organisation du travail : Planification du travail (pas anticipée/ pas organisée)

Oui

• Accompagnement du conducteur après l’évènement

• Augmentation de la fréquence du suivi du conducteur + travail avec le conducteur sur l’approche de la mis-sion par les risques, l’utilisation des outils, savoir être en situation d’aléa et d’incident

• Diffusion et animation d’une fiche REX (DFCA)

• Sensibilisation encadrement DFCA à la détection des routines. Action réalisée en 2 fois

• Enrichissement de la JFC1 2017 (utili-sation simulateur LITO sur la rupture séquence sur LTV, diffusion film « rupture de séquence », retour / évènement pour évoquer l’enchaîne-ment, aborder les csq potentielles et mesures de lutte appropriées

• Projet de réalisation d’une vidéo retraçant l’incident (Sécurité TV)


10/11 Lille Délivrance

ACCIDENT

Déraillement sans engage-ment des VP

PUIMDMatériellesRégularité

Cause principalel’Agent Circulation manœuvre des appareils de voie non enclenchés sans s’assurer du dégagement de ces appareils de voie


de l’opérateur : Conscience de la situation (perception et gestion des risques)

• FS/environnement de travail : Éclairage défectueux, connu depuis longtemps

Oui(partiel)

• Diffusion auprès des EF et DF suscep-tibles d’accéder à LDV d’une note de rappel d’arrêt obligatoire au Poste B

• Diffusion d’une note de rappel sur l’obligation de signaler immédiatement à l’AC tout arrêt accidentel au poste D

• Rappels en JFC1 2017 : en cas d’incident d’un train acheminant des MD/MR : les ADC doivent signaler immédiatement au GI leur présence dans le corps du train sans attendre la visite du train

• Travaux de fiabilisation des circuits de transmission d’informations pour mise en qualité du SI fret

21/12Aul-

nay-sous- Bois

INCIDENT

DVL > 40kmh et FSA en manœuvre

Sans conséquence

Cause principaleValidation de l’étude de ligne sans prise en compte d’une transition de vitesse et mauvaise préparation de la mission


l’opérateur : Conscience de la situa-tion (perception et gestion des risques)

• FO/Formation : formation complémentaire chantier/ ligne incomplète

• FO/Organisation : utilisation de moniteur non formé

• FS/Signalisation : signalisation non conforme

Oui

• Information à J+1 des agents de l’établissement (fiche choc).

• Avis (CTT+ bureau de commande) de ne plus attribuer de stagiaire aux ADC non formés « moniteur ».

• Signalement des 3 pannes sol KVB sur la voie concernée à l’INFRAPÔLE PNO.

• Présentation de l’évènement dans l’ensemble des formations initiales en cours (DFCE).

• Avis aux moniteurs de reprendre la conduite du train en zone dense (lorsque les stagiaires sont en début de formation).

• Amélioration de l’identification des ADC moniteurs dans PACIFIC

• Création d’un Livret des menaces sur la ligne concernée à l’attention des ADC et stagiaires.

• Présentation en JFC1 2017 de l’évènement.

• Programmation d’un suivi spécifique des ADC moniteurs dans ses fonc-tions de moniteur) (30/06/17).

• Échange organisé par les CTT responsables des formations avec les moniteurs concernant leur mission.

• JFC simulateur : mettre en situation les ADC (superpositions d’actions ex : coupez courant +transition de vitesse +anomalie « panne sol »).

• Organisation d’un suivi spécifique des stagiaires.


2.4.4. TRACTION

Sélection d’événements marquants ayant mené à des actions significatives

Date Lieu ES ou ESR Principales Conséquences Principales Causes Actions réalisées

03 janvier 2016 La Rochelle / Marans ESR : DVL>40 Aucune

Absence de planification de l’abaissement de vitesse RT récent. Vitesse Fiche train ne prenant pas en compte

la modification

Réalisation d’une application informatique permettant la modification

opérationnelle des fiches train.Mise en place d’une organisation

permettant de modifier les vitesses limites fiche train SIRIUS.

14 février et 13 juin 2016 Yvetot ESR : défaut

d’immobilisation

Enfoncement du heurtoir le 14

février

Enchainement des essais sans attendre le délai de réalimentation des

réservoirs de commande (RC). Immobilisation avec

RC partiellement purgés et absence d’observation des

cylindres de frein.

Thème de journée de formation continue sur la mise en service du poste de conduite et l’essai de frein. Création d’un thème particulier au matériel AGC

relatif au fonctionnement du frein.

29 mars 2016 C319.9 de Carentan ES : Franchissement signal éteint Aucune

Partage de tâche avec communication lors de la marche à vue. Situation

signal éteint non planifiée par ADC

Modification de la définition de la marche à vue pour ajouter l’occurrence de rencontre d’un signal éteint. Action de formation continue sur la gestion des communications et le partage de tâches. Thème de formation sur les

marches restrictives et la planification des actions.

06 février 2016 Issoire ESR : DVL>40 Aucune

Conscience des risques et des erreurs. Absence de méthodologie de travail

Animation de groupes de travail avec des conducteurs : réflexion

sur la méthodologie de travail et la conscience des risques.

04 mai 2016 AgenESR : DVL>40

non-respect d’ordre écrit

Aucune Absence de planification de l’ordre.

Communication thématique FOH sur la gestion des ordres écrits vers

l’encadrement. Campagne nationale traction : réalisation d’un exercice de gestion réelle d’un ordre écrit pour

chaque conducteur.

7 septembre 2016 Caen ESR : défaut

d’immobilisationASCT légèrement

blesséPartage de tâche lors des

essais de freins

Thème de journée de formation continue sur la mise en service du poste de conduite et l’essai de frein. Objectifs de formation relatifs aux risques liés au partage de tâches et à la méthodologie

de travail

6 octobre 2016 Biarritz ESR : DVL>40 Aucune

Manque de contrôle des actions du stagiaire par le moniteur. Absence de planification du binôme.

Détournement d’attention.

Réalisation d’un support de formation à l’attention des moniteurs et

de leurs DPX.Réalisation d’un film Sécurité TV.

Réflexion en cours sur l’adaptation de la formation des moniteurs.

25 octobre 2016 Joncherolles ES : FSA sans EPP Aucune

Partage d’attention entre Avertissement et signal d’arrêt suite à action de formation du moniteur.

Manque de leadership du moniteur et pas de reprise

en main de la conduite

Réalisation d’un support de formation à l’attention des moniteurs

et de leurs DPX.Réalisation d’un film Sécurité TV.

Réflexion en cours sur l’adaptation de la formation des moniteurs.

26 octobre 2016 Agonac ESR : FSA

sémaphore de BM Aucune

L’ADC ne traite pas l’information avertissement

présentée par le signal à plaque A placé 70 mètres après un TIVE de chantier

Étude REX par spécialiste FOH de la direction Traction. Entente avec SNCF

Réseau pour déplacement du TIV d’Exécution.


10 novembre 2016 Port Boulet

ESR : DVL>40 non-respect d’ordre

DERAAucune

Erreur dans le positionnement

géographique de la zone mentionnée sur l’ordre

Prise en compte de la demande d’harmonisation des documents (Livret de ligne et ordre écrit) dans le cadre de

la reprise par la direction Traction du pilotage des livrets de ligne.

Campagne nationale traction : réalisation d’un exercice de gestion réelle d’un ordre écrit pour chaque

conducteur.

26 décembre 2016 Biot

ESR : FSA et engagement du point protégé.

Talonnage d’aiguille

Non prise en compte d’une anomalie rendant le KVB

inopérant. Méthodologie à la mise en mouvement

Communication du REX et technique vers les conducteurs. Rappel sur les spécificités et anomalies des IHM.

Adaptation du dossier de formation.

2.4.5. TRANSILIEN

Ces principaux accidents ont été choisis parmi les ESR les plus significatifs.

Date Lieu ES/R Principales Conséquences Principales Causes Suites données

31/01 Paris Saint-Lazare ES

Circulation avec essai de frein

non fait

L’opérateur assurant la TSAE 3 « Assurer la mise en mouvement des trains » du Métier Production Voyageurs de SNCF Mobilités a cru que l’essai de

frein avait été effectuéL’opérateur assurant la TSAE 3 « Assurer la mise

en mouvement des trains » du Métier Production Voyageurs de SNCF Mobilités jeune dans son poste

et dans l’entrepriseL’opérateur assurant la TSAE 3 « Assurer la mise

en mouvement des trains » du Métier Production Voyageurs de SNCF Mobilités a voulu remplacer l’agent en charge de cette opération qui était en

retard à sa prise de service

Arrêt du train pour réalisation de l’essai du frein à Mantes-la-Jolie

Analyse retour d’expérience :• renforcement de la veille de l’Encadrement

sur la traçabilité des opérations de formation• revue des plannings de formation des

agents et des items requis

13/02 Paris Saint-Lazare ES Départ portes

ouvertes

L’opérateur assurant la TSAE 3 « Assurer la mise en mouvement des trains » du Métier Production Voyageurs de SNCF Mobilités a cru fugitivement que le train était EAS suite prise de service tardive

de l’agent d’accompagnementL’opérateur assurant la TSAE 3 « Assurer la mise

en mouvement des trains » du Métier Production Voyageurs de SNCF Mobilités très sollicité par les

voyageurs en raison de travaux

Redressement individuelContrôles communs Métiers Production

Voyageurs/Accompagnement/Conduite pour départ missions Gisors inscrits au Plan d’Action

Sécurité 2016Passage en EAS à Pontoise et non plus dès Paris Saint-Lazare pour les missions Gisors (avec agent d’accompagnement) prévu en

octobre 2017 suite à Note de définition avec évaluation MSC

10/05 Trappes-Marchandises ES Talonnage

Tracé par un agent d’un itinéraire à pied d’œuvre pour un mouvement en direction de la GMF et

autorisation donné par agent du point E pour une évolution du Technicentre de maintenance vers le

faisceau 800

Redressement individuel

03/06 Versailles Chantiers ES FSA

Manœuvre exceptionnelle suite à l’interruption des circulations suite à grève + intempéries avec organisation d’une VUT : chef de la manœuvre

qui ne connaissait pas l’existence du C433 (qui de plus est en courbe) car il n’allait jamais jusque-là

(manœuvre habituelle de mouvements plus courts tenant entre le Cv408 et le C433 (190m), ce qui n’est

pas le cas d’une UM Z8800 (197m))

Journée de formation continue sur les procédures de tracé des itinéraires et

manœuvres par refoulement en 2017 (Plan d’action sécurité de l’Établissement)

Intensification de la veille sur ces 2 items


30/07 Mitry-Claye ES FSA Assoupissement du chef de la manœuvre

Explication de la nécessité de dormir avant d’engager les nuits, et savoir signaler à

l’encadrement lorsque l’on estime ne pas pouvoir tenir son poste en toute sécurité

L’analyse de l’évènement laisse apparaître un défaut du cadenceur de la radio qui

serait resté coincé : vérification de tous les cadenceurs du matériel radio de Mitry ont été

vérifiés, nettoyer et lubrifiés le 05/08/2016Rencontres avec tous les agents de manœuvre

en présence du chef de la manœuvre et si possible du conducteur concernés par

l’incident afin qu’ils fasse part à leurs collègues de leur expérience malheureuse et des

enseignements qu’il en ont tirés + remise à l’issue de ces rencontre d’un support papier


ouvertesExpédition portes ouvertes sans respect de la

séquence de départ

Agent relevé jusqu’à sa fin de serviceRedressement individuel

Contrôles communs Métiers Production Voyageurs/Accompagnement/Conduite pour départ missions Gisors inscrits au Plan d’Action




ouvertes

Procédure départ en EAS donnée à train avec agent d’accompagnement

L’opérateur assurant la TSAE 3 «Assurer la mise en mouvement des trains» du Métier Production

Voyageurs de SNCF Mobilités importuné par plusieurs clients (dont 1 alcoolisé) juste avant le

départ du train

Redressement individuelContrôles communs Métiers Production

Voyageurs/Accompagnement/Conduite pour départ missions Gisors inscrits au Plan d’Action



19/12 Trappes-Marchandises ES Déraillement

locotracteurOrdre de tirer donné par chef de la manœuvre avant

dégagement complet

Redressement individuelJournée de formation continue sur les procédures de tracé des itinéraires et

manœuvres par refoulement en 2017 (Plan d’action sécurité de l’Établissement)

Intensification de la veille sur ces 2 items

2.4.6. SUIVI DES RECOMMANDATIONS DU BUREAU ENQUÊTE SUR LES ACCIDENTS DE TRANSPORT TERRESTRE (BEA-TT)

Les enquêtes en cours du BEATT sont :

• le déraillement d’une rame d’essai TGV, le 14 novembre 2015 à Eckwersheim (67) ;• les ruptures de rails multiples constatées le 13 décembre 2016, entre les gares

de Beillant et Jonzac (17) ;• le talonnage d’aiguille par un TER, le 26 décembre 2016 à Antibes (06) ;• le déraillement de trois wagons chargés d’éthanol à l’entrée de la gare

de triage de Sibelin (69), le 13 mars 2017.


Les enquêtes closes en 2016 sont :

• le 17 Août 2016 : collision entre un TER et un arbre à St-Aunès - mise en ligne du rapport final 11/2016 ;

• 01 décembre 2015 : un TER déraille sur une aiguille de la voie A de la gare de Laroche-Migennes – mise en ligne du rapport final 11/2016 ;

• le 20 octobre 2015 : le TER n° 848973 circulant entre Abancourt (60) et Rouen (76) percute en pleine vitesse, peu après la gare de Formerie, deux bovins échappés de leur enclos - mise en ligne du rapport final 11/2016 ;

• le 28 janvier 2015 : un TGV, venant se mettre à quai dans la gare de Lyon à Paris, déraille en franchissant une aiguille à faible vitesse - mise en ligne du rapport final 11/2016 ;

• le 15 décembre 2014 : un train de surveillance de l’infrastructure percute un TER stationné à quai en gare de Saint-Germain-des-Fossés - mise en ligne du rapport final 05/2016 ;

• le 9 décembre 2014 : une rame de RER A transportant 120 passagers est déviée, à pleine vitesse, vers des voies de service sans annonce de la signalisation - mise en ligne du rapport final 08/2016 ;

• le 17 juillet 2014 : un TER, circulant sur la ligne Pau - Dax, rattrape et heurte un TGV qui avançait à vitesse réduite sur la même voie - mise en ligne du rapport final 01/2016 ;

• le 26 novembre 2013 : un train de voyageurs franchit, à 150 km/h, une lacune de rail d’une longueur de 1,30 m - mise en ligne du rapport final 02/2016.

Concernant les enquêtes closes du BEATT en 2016, seul l’événement du 20 octobre 2015 concernant le heurt de deux bovins après la gare de Fourmerie a fait l’objet d’une recommandation « Mise en œuvre du plan d’amélioration des AGC ». Il s'agit de mettre en œuvre effectivement, sur l’ensemble du parc concerné, les modifications des valves de purge et de leur protection avant fin décembre 2017 et les modifications du circuit électrique 72 V avant fin septembre 2019. Dans l’annexe 3 un planning respectant les délais est présenté.


3. ANALYSE DES IMPACTS DES MODIFICATIONS IMPORTANTES DE LÉGISLATION ET DE LA RÉGLEMENTATION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ FERROVIAIRE

3.1. LES TEXTES INTERNES DE SNCF MOBILITÉS

Le SGS de SNCF Mobilités ayant été complétement réécrit en 2015, l’année 2016 a permis de l’ajuster dans le cadre du renouvellement du Certificat de Sécurité qui a eu lieu au 1er juillet.

Référence Titre EF00010 Système de Gestion de la Sécurité de SNCF Mobilités

EF00011 Santé et Sécurité au Travail SNCF Mobilités. Missions, responsabilités et principes généraux de management

EF00012 Gestion du certificat de sécurité de SNCF Mobilités délivré par l'EPSF EF00021 Politique et Objectifs de Sécurité EF00022 Structures et missions de sécurité de SNCF Mobilités EF00023 Pilotage du Système de Gestion de la Sécurité de SNCF Mobilités EF00030 Principaux textes déclinant l'arrêté du 19 mars 2012 appliqués par SNCF Mobilités

EF00033 Mise en œuvre de la méthode de sécurité commune (MSC) et de l'interopérabilité - Guide à l'usage des promoteurs des projets liés au matériel roulant

EF00035 Conformité à la réglementation EF00036 Gestion des dérogations aux textes internes de SNCF Mobilités EF00040 Le contrôle sécurité EF00041 Audits internes EF00042 Enquêtes EF00043 Dispositions à prendre dans le cadre des dossiers d'information ou des contrôles EPSF EF00044 Production et suivi des indicateurs de SNCF Mobilités EF00045 Retour d'expérience EF00060 La gestion de la documentation au sein de SNCF Mobilités

EF00070 Gestion de la sous-traitance des tâches de sécurité sous couvert du Certificat de sécurité de SNCF Mobilités

EF00075 Gestion des situations d'urgence au sein de l'EF SNCF Mobilités EF01003 Élaboration d'un Document Local d'Exploitation et de Sécurité (DLES)


EF01004 Guide de rédaction d'un DLES EF01012 Retour d'EXpérience de l'expérimentation COMmmunication BOrd EF01501 Avis - Relations avec SNCF Réseau, le BEA-TT et l'EPSF EF01601 Recueil et suivi des données enregistrées à bord des matériels roulants

EF02001 Habilitation aux tâches essentielles pour la sécurité des agents autres que conducteurs, exerçant dans le cadre du système de gestion de la sécurité de SNCF Mobilités

EF02002 Modalités applicatives aux tâches de sécurité autres qu’essentielles des agents exerçant dans le cadre du système de gestion de la sécurité de SNCF mobilités

EF03001 Masse des trains EF03010 Attelage et freinage des trains

EF03059 Mesures particulières relatives aux modes de traction des éléments automoteurs AGC et Régiolis

EF04100 Livrets de lignes EF04101 Cahier des charges de formation des assembleurs des Livrets de Ligne EF04102 Répartition des tâches Assembleurs et Correspondants des Livrets de lignes EF04103 Bornage des vitesses limites particulières

EF05001 Prévention du risque de chute des voyageurs d'un train. Présence de personnes dans les emprises ferroviaires

EF05002 Prévention des risques liés aux voyageurs. Prise en charge des personnes handicapées ou à mobilité réduite

EF05005 Masque de livret d'aide à l'usage du Dirigeant "Responsable de l'opération" détaché sur place en cas d'évacuation ou de transbordement de voyageurs

3.2. MISE EN ŒUVRE DE LA MÉTHODE DE SÉCURITÉ COMMUNE SUR L’ÉVALUATION ET L’APPRÉCIATION DES RISQUES

3.2.1. VOYAGEURS, MATÉRIEL ET TRACTION

Dossier mesure de sécurité commune en 2016

ENTITÉ TYPE Nombre global

COTATIONMineur Significative Substantiel

Matériel

Organisation 58 58 0 0Tech base de données

(BDD) centre de l’ingénierie du matériel

(CIM) Admission

149 140 9 0

Note préliminaire d’analyse des impacts (NPAI) évolution des

règles.

663 663 0 0

Traction Divers 39 38 1 0


Direction Voyageurs Organisation 2 2 0 0

Transilien Divers 40 40 0 0Intercités Évolution des règles 2 2 0 0Voyages Divers 18 18 0 0

TER Divers 33 32 1 0

3.2.2. FRET2015 2016

Min

eur

Sig

nific

atif

Sub

stan

tiel

Tota

l

Min

eur

Sig

nific

atif

Sub

stan

tiel

Tota

l

Direction Sécurité Nationale 4 0 0 4 2 0 0 2DFAC 9 0 0 9 8 0 0 8DFCA 16 0 0 16 15 0 0 15DFCE 2 0 0 2 3 0 0 3DFSR 5 0 0 5 4 0 0 4Total 35 0 0 35 32 0 0 32

Tous les dossiers réalisés en 2016 ont été qualifiés de « mineurs » ; il n’a donc pas été nécessaire de solliciter des organismes d’évaluation indépendante, conformément au règlement n°402/2013. Notons que la démarche d’accréditation de la Direction des Audits de Sécurité (DAS, EPIC SNCF) en tant qu’organisme d’évaluation conformément au règlement européen est en cours.30% des dossiers ont concerné des changements opérationnels. À titre d’exemple, dans le cadre de la mise en œuvre des prescriptions de l’arrêté du 7 mai 2015 relatif aux tâches essentielles pour la sécurité ferroviaire, le déploiement d’un nouvel outil informatique de suivi des habilitations et autorisations a fait l’objet de l’application de la MSC Risques.

Afin de s’assurer de la bonne mise en œuvre de la méthode de sécurité commune, la Direction Sécurité a commandé un audit interne. Il a mis en évidence que la MSC avait bel et bien été enclenchée dans tous les cas de changement prélevés par les auditeurs sauf un (déploiement de SYSPRE Nomade, pour lequel l’analyse de risque avait été menée, mais non formalisée en MSC).Les principaux points d’amélioration sont de trois ordres :

• trouver l’équilibre juste entre le volet social des changements organisationnels et la démonstration de la garantie de la sécurité,

• positionner la MSC au bon niveau pour les changements qui touchent le système ferroviaire au-delà de l’entité promotrice (en particulier dans les interfaces avec SNCF Réseau),

• adapter la formation MSC aux parcours professionnels des rédacteurs.


4. PRÉSENTATION DES ÉVOLUTIONS DE L’EXPLOITANT FERROVIAIRE

4.1. L’ÉVOLUTION DE L’ORGANISATION DE L’ENTREPRISE

Ce chapitre décrit l’analyse des principales évolutions des activités et de l’exploitation, notamment l’organisation et les moyens humains et matériels nécessaires à l’exercice des tâches de sécurité.De nombreuses modifications d’organisations ont eu lieu lors du deuxième semestre 2016. Il en va de même pour le premier semestre 2017.

4.1.1. BRANCHE VOYAGEURS

Produits par activités.

ActivitésProduits

2015 2016TER 20 20

Intercités 1 1Transilien 14 14Voyages 8 8

On ne peut comprendre l’évolution de SNCF Voyageurs sans prendre en compte le contexte

et les contraintes, qui sont :

• une exigence de sécurité absolue ;• des attentes croissantes de la part des clients et des Autorités Organisatrices

sur les coûts et la qualité du service à rendre ;• une concurrence modale totalement nouvelle, très agressive et en croissance forte :

autocars (loi Macron), véhicules de tourisme (co-voiturage, auto-partage, …) ;• une ouverture programmée à la concurrence du marché des TER à l’horizon 2019 ;• la réforme territoriale ayant pris effet au 01-01-2016.

SNCF Voyageurs doit s’adapter en permanence pour répondre à ces défis.

L’organisation de SNCF Voyageurs repose sur quelques principes fondamentaux qui sont directement déclinés dans l’EF0022 Chaque niveau hiérarchique a défini dans un document l’organisation du management de la sécurité de son entité (structure, délégations, pilotage,…). Les textes de base sont :


• VO 1023 (organisation du management de la sécurité des produits voyageurs - dispositions de principe),

• VO 01010 (structure et missions sécurité de la DG Voyageurs) ;• VO 00241 (structure et missions sécurité - Direction Voyages) ;• VO 01241 (structure et missions sécurité – Direction TER) ;• VO 04504 (structure et missions sécurité – Direction Intercités) ;• VO 00610 (structure et missions sécurité – Direction Transilien).

L’ancrage territorial

Celui-ci est réalisé par les Directeurs Mobilités (repérés DR dans les organigrammes joints en annexe) en charge d’assurer l’interface territoriale :

• d’une part entre tous les transporteurs des activités Voyageurs au travers de Commission Sécurité Régionale Voyageurs (CSR-V)(cf. VO01203) ;

• et d’autre part, sous l’égide de l’EPSF, avec la représentation territoriale de l’EPIC SNCF Réseau (DT Réseau). Ainsi ils participent en tant que de besoin aux « réunions REX territoriales » présidées par les DT Réseau.

Le pilotage de la branche voyageurs

Chaque niveau hiérarchique a mis en place un système de pilotage en déclinaison du SGS, au-travers de comités de directions et de revues.Pour la DG Voyageurs, le pilotage/bouclage est à plusieurs niveaux :

• hebdomadaire : un CODIR Voyageurs afin de faire le point des principaux évènements de la semaine écoulée ;

• mensuel : un comité technique avec les responsables sécurité des Activités/Métiers et un comité de direction avec les directeurs d’Activité/Métiers et le Directeur Général de la Sécurité (DGS) ;

• trimestriel/semestriel : bilatérales avec les directions Métiers (fréquence trimestrielle) et Activités (fréquence semestrielle) en présence du DGS ;

• semestriel : co-présidence DG Voy/DGS des comités directeurs de la sécurité (CDS) . Par ailleurs, chaque direction d’Activité et direction Métier a organisé son propre dispositif de pilotage.

Les étapes à finaliser en 2016/2017

Le processus organisationnel se poursuit en 2017 avec la mise en œuvre progressive des impacts résultants de la réforme territoriale conduisant au passage de 20 régions administratives à 13. De façon transitoire les DR (Directeurs Régionaux Mobilités) des régions administratives qui ont été supprimées dans le cadre de la réforme ont été nommés au 01/03/2016 DR Adjoint TER (DRA TER), en charge de l’animation et du pilotage hiérarchique des établissements qui leur étaient précédemment rattachés, par délégation du DR TER


désigné pour la nouvelle région administrative ; celui-ci étant en charge de la « préfiguration » de la future organisation. Les DRA TER étant par ailleurs restés Directeurs de Produits TER, il en ressort que, ni le pilotage sécurité hiérarchique, ni le pilotage sécurité produit n’a fait l’objet de modification à leurs niveaux.

NB : La mise en place de la situation-cible, consistant au rattachement direct de tous les DET à leurs DATER respectifs (ceux-ci faisant fonction de DR TER dans le périmètre des nouvelles régions), se réalisera de façon progressive au cours de l’année 2017. Le calendrier de ces évolutions dépendra en partie des décisions des nouvelles Autorités Organisatrices (dans le cadre de fusion de conventions d’exploitation existantes par exemple).

Toutes ces évolutions feront l’objet de MSC organisationnelles.

Les évolutions de la branche Voyageurs en 2016 ont fait l’objet d’une note spécifique transmise à l’EPSF en juin 2016, lors de la demande de renouvellement du certificat de sécurité. L’organisation actuelle est décrite dans les annexes 3 et 4 de l’EF 0022 « Structures et missions sécurités de SNCF Mobilités ».


4.1.2.1. ORGANISATION GÉNÉRALE

FRET poursuit ses efforts de rationalisation et d’adaptation au marché.En 2016, hormis la création d’une unité ligne DFCE, les organisations sont restées stables.

Établissements 2015 2016

Direction FRET AUTO CHEM(DFAC)

• 2 unités ligne (Rhône Med / Paris Rhin Rhône)

• 5 plateformes (Massif Central, Vallée-Rhône-Loire, Bourgogne FC, Alsace, Méditerranée)

• 1 unité mixte (France, Alpes, Italie)

• 2 unités ligne (Rhône Med / Paris Rhin Rhône)

• 5 plateformes (Massif Central, Vallée-Rhône-Loire, Bourgogne FC, Alsace, Méditerranée)

• 1 unité mixte (France, Alpes, Italie

Direction FRET CHARBON ACIER

(DFCA)

• 2 unités ligne (Nord Lorraine, International)

• 2 plateformes (Nord Pas-de-Calais regroupant Somain et DKQ et Lorraine)

• 2 unités ligne (Nord Lorraine, International)

• 2 plateformes (Nord Pas-de-Calais regroupant Somain et DKQ et Lorraine)


Direction COMBI EXPRESS(DFCE)

• 2 unités mixtes (Languedoc Roussillon, IDF)

• 2 unités mixtes (Languedoc Roussillon, IDF)

• 1 unité ligne

Direction SOL&RAIL(DFSR)

• 3 unités mixtes : UF Nord Atlantique, UF Sud Atlantique et UF Ile de France

• 2 plateformes (Normandie et Champagne-Ardennes-Picardie)

• 3 unités mixtes : UF Nord Atlantique, UF Sud Atlantique et UF Ile de France

• 2 plateformes (Normandie et Champagne-Ardennes-Picardie)

Ensemble FRET• 4 unités ligne• 6 unités mixtes• 9 plateformes

• 5 unités ligne• 6 unités mixtes• 9 plateformes

4.1.2.2. ORGANISATION DE LA FONCTION SÉCURITÉ

Afin de renforcer son expertise conduite et accompagner son développement à l’international, la Direction Sécurité Nationale a créé un pôle de compétences conduite et international.

SERVICE TRANSPORTS EXCEPTIONNELS

PRESTATIONS DEMANDES D’ATE

PRESTATIONS CONSEIL EN CHARGEMENT

PILOTAGE, ANALYSE DES RISQUESSURVEILLANCE, REX

PILOTAGEIndicateurs, orientations, PAS

REVUES DEDIRECTION

VEILLE SÉCURITÉ & AUDITS INTERNES &EXTERNESOutil, exploitation des données, animation du réseau

REX EXPLOITATION & CONDUITEOutils, analyse/enquête, incidentologie, accidentologie

COMPÉTENCES MÉTIERS, NOUVEAUX SYSTÈMES

TEXTESDocumentation métiers, Évolutions réglementaires, GT EPSF

MÉTIERS SOL Formation de trains, RAT, Acheminements transports à particularité, Manœuvres

DOSSIERS DE SÉCURITÉ, AMEC, EPSF

MSC

COMPÉTENCES CONDUITE ET INTERNATIONAL

Expertise conduite animation du réseau documentation métier sous traitance et partenariat

CONSEIL SÉCURITÉ NATIONALTRANSMORT MD

CONSEIL SNCFRelation avec l'autorité de tutelle

ANIMATION RÉSEAUFRET ETMD

HSE - FACTEURSHUMAINS

SÉCURITÉ SANTÉ AU TRAVAIL

FACTEURS HUMAINS,CRM (communication FRS)

ENVIRONNEMENT INCENDIE SÉCURITÉ

PARTENARIAT SS TRAITANCE

PARTENARIAT SOUS-TRAITANCE

CDS, VEILLE RÉGLEMENTAIREBelgique, Luxembourg


La réduction des frais de structures se poursuit au sein de FRET. Un audit d’organisation commandité en 2015 par la Direction de FRET et ciblé sur la fonction sécurité (Directions Sécurité des Directions FRET et Cellules Sécurité des unités) prévoit une réduction des effectifs de 30% en 3 ans à partir de 2015. Les réductions d’effectifs ont commencé en 2016.

4.1.3. MÉTIER MATÉRIEL

Les Technicentres de maintenance, assurant des opérations de maintenance de niveaux 2 et 3 sont à présent sous pilotage des activités. 16 Technicentres sont sous pilotage de TER, 5 sous pilotage de l’activité Transilien, 5 sous pilotage de l’activité Voyages et 2 sous celle d’Intercités. En 2016, le Technicentre de Paris St-Lazare a été scindé en deux parties, une reste sous pilotage Transilien (TM de PSL) et la deuxième passe sous pilotage Intercités (EPTIC).

Les 10 Technicentres industriels de maintenance restent hiérarchiquement rattachés au Département Industriel de la Direction du Matériel.

La Direction du matériel conserve et assure, au titre de ses prérogatives d’Entité en Charge de la Maintenance (ECM), les fonctions d’encadrement et de développement de l’entretien. À ce titre, la Direction du Matériel assure le rôle de prescripteur de référentiels nationaux Métier, fixe les objectifs de sécurité aux Technicentres industriels et communique les orientations sécurités du métier M aux activités. La Direction du Matériel qualifie les établissements en matière de sécurité.


En 2016, les missions Sécurité de la direction Métier n’ont pas évolué, elles sont :

• la définition des dispositions spécifiques mises en œuvre dans le cadre du système de gestion de la Sécurité de SNCF Mobilités. Elles concernent notamment : la documentation métier, la définition des compétences, l’ingénierie de formation, la définition des normes de contrôle et de veille, l’élaboration des indicateurs conduite, le retour d’expérience, la certification des conducteurs, la veille réglementaire ;

• le pilotage du processus de formation initiale et continue (y compris pour l’Activité Fret) ;

• l’élaboration et la diffusion des normes réglementaires du Métier (y compris pour l’Activité Fret) ;

• l’ingénierie Métier dans le cadre de l’intégration au plan directeur de projet des matériels roulants et relatif aux cabines de conduite, enregistrements conduite, essais et interfaces Homme-Machine ;

• la définition des conditions d’acceptation des conducteurs d’entreprises partenaires ;


• la définition du rôle de l’astreinte et la continuité de service dans le cadre de la gestion des situations d’urgence ;

• l’expertise conduite dans les groupes de travail nationaux et européens ;• l’animation et l’appui-conseil auprès des établissements et des Activités ;• la mise à disposition d’outils auprès des managers pour l’exercice du management

de la Sécurité.

4.2. LES ÉVOLUTIONS DE L’OUTIL DE PRODUCTION


4.2.1.1. PRINCIPALES ÉVOLUTIONS CONCERNANT LES LOCOMOTIVES

FRET SNCF continue à faire évoluer techniquement ses engins moteurs afin d’accroître leurs caractéristiques FMDS (fiabilité, maintenabilité, disponibilité, sécurité).Ces changements sont traités en conformité avec le règlement (CE) N°402/2013 concernant la méthode de sécurité commune relative à l’évaluation et à l’appréciation des risques, modifié par le règlement (UE) n°2015/1136 du 13/07/2015.

Ci-dessous les principales évolutions réalisées en 2016 :

• renouvellement pour cause d’obsolescence et manque de fiabilité du système de géolocalisation en remplaçant les balises GPS/GSM existantes. (Série : BB 7200/ BB 26000 / BB 36300 / BB37000 / BB 60000 / BB64700 / BB 69000 / BB 69400 / BB 75000 / BB 75100 / BB 75400 .BR 186 / Y8000) ;

• dans la continuité des modifications réalisées en 2015, afin d’accroitre la sécurité et la fiabilité de ces locomotives, une nouvelle conception du système de fermeture des trappes extérieures d’avertisseur sonore a été élaborée pour éliminer le risque d’ouverture intempestif de ces trappes en service commercial. De même le lanterneau a été remplacé par un nouvel élément aux caractéristiques mécaniques et thermiques plus robustes. Le caisson anti-turbulence empêchant les remontées de neige dans les moto-ventilateurs du transformateur principal a été remplacé par un élément équivalent comprenant des parties en aluminium de façon à gagner sur la masse de l’engin. (série BB 26000) ;

• une évolution du logiciel de la version 15.2 vers la version 15.24 a permis la correction de la gestion de certains défauts (ainsi que leurs priorités et affichages) et d’améliorer des fonctions existantes (seuils de vitesses des graisseurs de boudins, loi de ventilation, table d’essais à puissance réduite…). La mise en place de nouveaux éjecteurs de sable en lieu et place de ceux installés initialement a permis de gagner en fiabilité et disponibilité (série BB 60000) ;

• une modification a été réalisée afin de prévenir la récidive de projection d’air comprimé sur le conducteur suite à la rupture d’une tuyauterie sous le pupitre de la cabine de conduite (série BB 66400 / BB 69400) ;


• des essais de mise en place de centrales de télédiagnostic sont menés visant à implémenter la fonction de télédiagnostic sur ces engins en vue d’une maintenance prédictive plus efficace et réactive (série BB 75X00).

4.2.1.2. PRINCIPALES ÉVOLUTIONS DES SYSTÈMES D’INFORMATIONS

• RUS (RailwayUndertakingSystem)

Dans la continuité des travaux de 2015, les principales évolutions des SI en 2016 ont été menées essentiellement sur 3 axes :

• l’ingénierie en lien avec les objectifs économiques du FRET ;• la conception intégrée des ressources de convoyage (locomotives et conducteurs)

avec un meilleur alignement avec le plan de transport ;• une meilleure maîtrise des acheminements de flux avec l’intégration progressive

des trains partagés par plusieurs clients.

Ces évolutions permettent de rationnaliser notre plan de transport et ses ressources tout en dotant les acteurs de fonctionnalités du SI leur permettant de mieux piloter la production.

• OUTIL GEOCART (Gestion des Équivalences – Optimisation Cartographique et Accessibilité au Réseau et Tonnage)

GEOCART est l’outil de mapping ferroviaire mettant à disposition des agents Fret les informations liées à l’accessibilité des engins moteur au réseau et à leur tonnage limite.

La démarche reprend :

• l’intégration progressive des masses admissibles dans l’outil GEOCART en application du MAC RC A-B 7a n°1 « Limite de résistance des attelages optimisée . Mise à jour continue réalisée au titre des études de performance des engins moteur livrée par le CIM en 2016 ;

• l’élargissement du site Internet FORMAT intégrant les questions et les réponses les plus courantes sur GEOCART et sur l’optimisation de tonnage ;

• l’intégration dans GEOCART des performances des configurations d’engins moteur incluant un ou plus engins en pousse sur les itinéraires demandés par les Directions Fret ;

• le traitement des actualisations des accessibilités des EM éditées par SNCF RESEAU en 2016 et mise à jour de GEOCART ;

• la participation groupe de travail FRS sur les procédures opérationnelles concernant les masses des trains en vue de l’écriture du référentiel FR1734 ;

• 4 Séances d’information 2016 concernant l’utilisation de l’outil GEOCART ;• l’élargissement de GEOCART à Voyages, Intercités, TER, Infra-rail.



4.2.2.1. ÉVOLUTIONS DES RÈGLES DE MAINTENANCE

Les évolutions des règles de maintenance résultent d’améliorations permanentes (annexe 6).Les travaux en la matière ont concerné la poursuite de l’adaptation des cycles de maintenance en fonction des résultats du retour d’expériences.

4.2.2.2. ÉVOLUTIONS TECHNIQUES

Les évolutions techniques sont principalement associées à la prévention :• des risques « Incendie » ;• des « Dysfonctionnement portes » ;• des « Perte de pièces ».

Ces évolutions concernant le matériel roulant sont précisées en annexe 7.

4.2.2.3. LA RECHERCHE

Les différents travaux couvrent, entre autres, les domaines :• de l’expertise ; • de la surveillance et du contrôle ;• des nouveaux matériaux.

De nombreux travaux de Recherche & Développement sont détaillés en annexe 8.

4.2.3. DIRECTION TRACTION

4.2.3.1. LE RETOUR D’EXPÉRIENCE TRACTION (REX TRACTION)

Un nouveau REX Conduite a été défini afin de renforcer la recherche des causes profondes, y compris celles relatives à l’organisation au sens large. Cette nouvelle démarche se veut apprenante au service du collectif interne Métier mais également en transverse du groupe public ferroviaire.Une nouvelle application informatique a été développée à cet effet. Elle a été interfacée avec le Portail des DPX Ligne. Les phases de tests en production sur les sites pilotes ont débuté.En amont du développement de l’outil, une formation à la nouvelle philosophie du « REX Conduite » a été dispensée à tous les acteurs concernés : managers, DPX référents, DPX Ligne et agents des cellules Mouvement et Sécurité.

4.2.3.2. LES FACTEURS ORGANISATIONNELS ET HUMAINS DANS LA CONCEPTION DE PROJETS

Le Métier Traction dispose d’une division composée d’experts FOH et d’ergonomes.


Cette cellule a apporté son expertise sur les projets suivants :• application SIRIUS ;• application Dématérialisation des Fiches Travaux (DEFIT) ;• évolution du portail DPX avec intégration du nouveau REX et de l’application dédiée

aux enregistrements conduite numériques (ATESS) ;• documentation des métiers Traction ;• Tram Train ;• modification des matériels moteurs ;• groupes de normalisation européens.

4.3. INNOVATION

4.3.1. ACTIONS MISES EN PLACES SUITES DE L’ACCIDENT D’ECKWERSHEIM

ÉQUIPEMENT DE SUPERVISION DE VITESSE POUR ESSAIS (ESVE) (AUTOMNE 2015 - 2016)

ContextePour garantir la sécurité des circulations des matériels roulants exploités en régime d’essais en ligne, que ce soit sur de nouvelles infrastructures ou de nouveaux matériels roulants à qualifier (conditions d’essais qui nécessitent des circulations à des vitesses inhabituellement supérieures aux vitesses des régimes d’exploitation commerciaux ) SNCF MOBILITES a engagé le renforcement des processus de sécurité appliqués par l’AEF, en ajoutant un processus de supervision de la vitesse en essai en ligne.

Pour viser une augmentation significative du niveau de sécurité de la circulation en essai, l’AEF (Agence d’Essai Ferroviaire) et le CIM (Centre d’Ingénierie du Matériel) ont fait le choix de couvrir les modes communs et les risques facteurs humains en s’appuyant sur deux axes :

• la mise en place d’un processus organisationnel de l’essai renforcé ;• la mise en œuvre d’un nouvel Équipement de Supervision de la Vitesse pour Essais

(ESVE) indépendant à bord des matériels roulants.

Cet équipement, conçu par le CIM, utilise la géolocalisation satellitaire contrairement à tous les équipements de sécurité en exploitation qui s’appuient sur des points de repères singuliers (balises, joints de zones, boucles, crocodiles) disposés sur l’infrastructure pour élaborer des courbes de contrôle de vitesse. Cette nouvelle technologie, qui a nécessité de reconcevoir les algorithmes d’élaboration des contrôles de vitesses, cela permet à l’AEF d’adapter ses essais en ligne à une grande diversité d’infrastructures et de conditions de circulation.

La mise en œuvre du processus organisationnel et de l’ESVE sont en service depuis avril 2016. Les essais en conditions opérationnelles sur les campagnes d’essais REGIO2N


V200, SEA puis BPL sur des gammes de vitesses variées et des typologies d’essais différentes, ont montré l’efficacité du dispositif. Le retour d’expérience en exploitation est régulièrement étudié et a déjà conduit à deux évolutions fonctionnelles et ergonomiques de l’équipement ESVE.

InnovationsAfin d’adresser l’ensemble des typologies d’essais menées par l’AEF et de répondre dans des délais de mise en service très contraints, le CIM a introduit plusieurs innovations technologiques dans le développement de ce nouvel équipement ESVE.

Contrairement à tous les équipements de sécurité en exploitation qui s’appuient sur des points de repères singuliers (balises, joints de zones, boucles, crocodiles) disposés sur l’infrastructure pour élaborer des courbes de contrôle de vitesse, l’ESVE utilise une géolocalisation satellitaire. Cette technologie apporte une grande flexibilité à l’AEF qui peut ainsi adapter ses essais à une grande diversité d’infrastructures et réaliser des essais dans des conditions de circulation variées.

Par ses propriétés très particulières et ses précisions différentes, la géolocalisation satellitaire a contraint le CIM à réinventer les algorithmes d’élaboration des contrôles de vitesses. Les études ont abouties à un algorithme hybride innovant de contrôle de vitesse dit « à vol d’oiseau », adaptatif aux zones d’ombres des constellations satellitaires présentes sur le territoire national. Cette innovation fait l’objet d’un dépôt de brevet et présente un premier retour d’expérience dans le domaine de la faisabilité des trains autonomes du futur.

Enfin, en réponse à l’exigence du délai de mise en œuvre réduit à 4 mois, le CIM a utilisé une chaine de modélisation/prototypage rapide. Cette méthode de co-développement a montré son efficacité sur ce cas particulier de développement. Nous retenons plusieurs points forts : Le CIM conserve l’invention du principe technique. Le partenaire industriel est chargé de produire l’équipement à partir d’éléments sur étagères génériques standards réduisant significativement des coûts/délais de développements et limite la gestion des obsolescences. L’évolution de l’équipement est simplifiée et reste maitrisée par le CIM à long terme.

Retour d’expérienceLe processus organisationnel mis en place par l’AEF et l’ESVE (développé par le CIM) est en service depuis avril 2016. Les essais en conditions opérationnels sur les campagnes d’essais REGIO2N V200, SEA puis BPL sur des gammes de vitesses variées et des typologies d’essais différentes, ont montré l’efficacité du dispositif. Le retour d’expérience en exploitation est régulièrement étudié et a déjà conduit à deux évolutions fonctionnelles et ergonomiques de l’équipement ESVE.



4.3.2.1. TRAIN FRET CONNECTE

TRAXENS, Start-up créée en 2012 à Marseille, est le leader des solutions digitales dans le fret maritime. Cette entreprise a notamment conçu et industrialisé le « conteneur connecté » (également dénommée « Smart Containers »), qui permet de connaître en temps réel les informations clés du transport et de livraison d’un conteneur maritime (localisation, température, etc).L’originalité de leur solution repose sur divers avantages techniques uniques à l’heure actuelle sur le marché :

• la création d’un réseau de communication entre les conteneurs, grâce à des boitiers de communication (boxs). Ceci permet de sélectionner la box la mieux exposée aux signaux satellites pour la géolocalisation de même pour le réseau radio permettant la transmission. Ceci offre une garantie de qualité de signal, ainsi qu’une économie substantielle de la batterie, alors que l’autonomie est clé dans la gestion des ressources ayant un rayon d’action mondial ;

• la box embarque nativement des capteurs qui permettent la géolocation et de détecter les mouvements ou vibration. De « conception » ouverte, elle est également capable de gérer de nouveaux capteurs ;

• une identification unitaire par RfiD permet d’assurer la traçabilité à l’unité;• le traitement IT au sol est standardisé. Les données sont traitées puis packagées

en fonction des besoins clients. Quant aux atouts techniques et cyber-sécurité des données : infrastructure Data Center dispose d’une forte résilience et d’une disponibilité à 99,995%. Scalabilité horizontale de l’architecture des serveurs. Données cryptées de bout-en-bout depuis les capteurs jusqu’à la plateforme ;

• la solution globale est évolutive et ouverte, afin de permettre à chaque nouvel intéressé d’y intégrer ses besoins.

Issue du Digital, les équipes de la société sont rompues à travailler en séquences de travail très courtes et à forte dominante technologique.

LE CONCEPT DE « TRAINFRET DIGITAL »

Étant intéressé par cette solution, SNCF Logistics au sein de SNCF Mobilités a contacté la société fin 2015. Le raisonnement était de dupliquer la solution pour l’adapter au monde du fret ferroviaire avec deux approches :

• aujourd’hui, 90% des chargeurs se déclarent prêts à recourir davantage au fret ferroviaire, à condition que certains critères comme l’information en temps réel et le respect des délais soient mieux pris en compte, ce que permettraient les trains de fret « digitaux » ;

• les détenteurs de wagons passent de plus en plus d’une logique de loueur simple à une logique de service auprès de leurs clients locataires ;


• du côté de l’entreprise ferroviaire Fret SNCF, qui est à la recherche d’un modèle économique pérenne, la solution apparait comme une rupture dans ses méthodes de production et une possibilité d’efficacité dans ses processus.

Ainsi, les premiers travaux de réflexion ont permis de définir des potentiels rapidement accessibles grâce aux wagons rendus « intelligents » et « communicants ». Ainsi le concept de Train Fret Digital vise à :

• apporter aux clients de nouveaux services à haute valeur ajoutée ;• moderniser le modèle économique du fret ferroviaire, en intégrant de nouveaux

processus de production et d’ingénierie de maintenance ;• améliorer la sécurité et les conditions de travail des agents ;• développer de nouvelles méthodes de contrôle de la sécurité des convois.

Techniquement, il s’agit des fonctionnalités suivantes :• l’automatisation d’opération de production des trains de Fret avec les essais

de freins (inspiré de l’essai de frein sur les rames voyageurs), l’édition de la composition, du Bulletin de Freinage, … ;

• la rénovation de l’offre wagons (automatisation de parties et maintenance) ;• la mise en qualité des informations dans les SI par automatisation ;• l’accès au diagnostic en temps réel pour l'agent ;• la digitalisation des processus métiers.

Les premiers tests : du POC (Proof Of Concept) au pilotage.

• Développement du POC.Afin d’évaluer la pertinence des fonctionnalités purement ferroviaires retenues, SNCF Mobilités et TRAXENS ont monté un démonstrateur « Proof Of Concept » début 2016, sur 4 wagons fixes, au Technicentre Picardie.

Les partenaires de cette phase étaient les suivants :• SNCF Mobilités : Fret SNCF (porteur du projet), Agence Essai ferroviaire,

Centre Ingénierie du Matériel ;• SNCF : Direction Digitale ;• Traxens;• Ermewa (détenteur wagons).


Le POC a permis de démontrer la pertinence et la faisabilité de la fonctionnalité de l’essai de frein, grâce au développement d’un capteur à « jauge de contrainte » correspondant au type de freinage des wagons retenus.

Développement du pilote.À partir de la mi-2016, 55 wagons commerciaux ont été équipés en Lorraine, afin de tester, en environnement ferroviaire, les fonctionnalités choisies. Pour cette nouvelle phase dite « pilote », les opérations automatisées s’effectuaient en paralléle avec les opérations classiques. Le processus réglementaire n’étant ainsi pas impacté. Cette phase se poursuit actuellement.

POC au Technicentre de Tergnier

POC au Technicentre de Picardie


Des travaux de caractérisation des mobiles en environnement ferroviaire sont aussi conduits. Le développement de solutions ATEX (atmosphère explosive) est également en cours, pour intervenir dans les environnements contraints.

Les perspectives pour 2017 :

• Mettre en place un partenariat.SNCF Logistics et TRAXENS démarrent un partenariat d’innovation pour mettre en service le train de fret digital dès 2017. Cette toute nouvelle génération de trains de fret sera équipée de boitiers connectés apportant de nouveaux services à l’ensemble des acteurs du fret ferroviaire. Elle a vocation à jouer le rôle d’un véritable catalyseur pour l’invention et la mise en œuvre d’un fret ferroviaire plus moderne, plus performant et plus sûr.

En 2017, le projet connaitra donc une accélération pour développer et valider, de bout en bout, l’ensemble des fonctions retenues et apporter une amélioration au niveau de la sécurité des circulations.Au-delà des bénéfices de l’exploitation, disposer de solutions permettant de capturer de l’information, au plus près de l’évènement, permet de faire évoluer positivement la maîtrise sécurité du système ferroviaire. Les points majeurs sont repris ci-dessous :

• Les essais de frein.Comme il a été indiqué plus haut, le système apporte des solutions pour les essais de frein. Deux grands types de systèmes de freinage sont visés : les wagons avec cylindre de frein central (technologie jauge de contraintes) et les wagons à block frein (technologie détection de pression). Les wagons au type particulier (ex : autoroute ferroviaire), seront regardés également pour un équipement idoine.Les capteurs devraient permettre plus de finesse dans la gestion de cette opération et même, de détecter en avance une anomalie non détectable par le test manuel courant (rappel : aujourd’hui estimation à l’œil du serrage et choc dans les semelles pour vérifier leur décollage au desserrage).

• La détection de chocs.L’identification des chocs anormaux, en prolongement des travaux européens, sera instruite sur 2017 – 2018. L’idée est de faire appel aux capteurs embarqués dans la Box.

• La détection de l’état vide – chargé.Au-delà de son intérêt logistique, l’information C/V permettrait d’apporter un plus dans le suivi des wagons contenant les marchandises les plus sensibles.

• La détection de la masse transportée.La mesure précise de la masse transportée présente de multiples intérêts commerciaux et logistiques, mais aussi la capacité à prévenir les éventuelles surcharges ;


• Le suivi kilométrique des wagons et des essieux.Il s’agit de passer d’un suivi calculé du travail/temps effectué par le wagon, d’une part, et des essieux, d’autres part, pour passer au suivi travail/temps, en réel, selon les kilomètres parcourus. L’optimisation de la maintenance qui en résulte permettra d’intervenir plus rapidement, au plus proche des pas. Ceux-ci pourraient ainsi être estimés plus en avance.

• Le télédiagnostic wagons et marchandises.Au travers du développement de capteurs génériques ou dédiés, il devient possible de vérifier la position des composants à distances (ex : vannes, dômes, portes), ou bien de la marchandise elle-même (pression, température, etc). Ces éléments ouvrent le champ à de la supervision sécurité en ligne.

• La composition automatique du train (à investiguer).Cette option permettrait aux wagons de s’identifier seuls au sein du train. Une telle possibilité ouvre des champs qui ne sont pas encore clairement circonscrits. A minima, il semble que les données issues du client (par les lettres de voiture), pourront être vérifiées automatiquement.

• Le monitoring du train (à investiguer).Au-delà du suivi individuel du wagon, il serait également possible de détecter en circulation un incident d'exploitation et de remonter l’alerte en temps réel. Le conducteur pourra ainsi décider des mesures à mettre en œuvre (garage ou arrêt immédiat) pour les cas suivants : - freins serrés en ligne, cas d’un serrage après un arrêt (arrêt au signal, changement

d’ADC, garage, etc), serrage en roulant ; - risques de déraillement.

Ces points feront l’objet d’un travail de développement particulier.

• Apporter plus de sûreté aux convois.Grâce à la surveillance en temps réel, le télédiagnostic marchandises et wagons apporte de facto un avantage dans la lutte contre les actes de malveillance.

• Dossier Sécurité. Pour les matériels circulant sur le Réseau Ferré National ou les fonctions remplaçant un processus du Certificat de Sécurité, il sera nécessaire de fournir des notes de définition et des dossiers de sécurité aux autorités et à l’EPSF. Ces travaux seront conduits en 2017.

4.3.3. TRAINS LONGS ET LOURDS

En cette année 2016, sur la base de la réussite des tests de 2015 (cf rapport 2015), les travaux autour des trains longs et lourds ont porté sur la partie technico-économique pour identifier et préparer les axes ayant vocation à faire circuler ces trains. Des développements auront lieu dans l’année 2017


4.4. LE CERTIFICAT DE SÉCURITÉ POUR LES ACTIVITÉS D’ENTREPRISE FERROVIAIRE

4.4.1. TRAFIC THALYS EN ALLEMAGNE

Bien que sans impact sur le certificat de sécurité de SNCF Mobilités, il est à noter que depuis le 11 décembre 2016, les trains roulant sous la marque commerciale Thalys en Allemagne circulent sous le certificat de sécurité SVDE, entreprise ferroviaire filiale de Voyages SNCF et partenaire de THI Factory, en lieu et place de DB Fernverkehr.

4.4.2. TGV FRANCE – ESPAGNE

Le nouveau certificat de sécurité délivré en juillet 2015 à SNCF Mobilités par l’EPSF a conduit Voyages SNCF à demander une nouvelle certification en Espagne pour le trafic « voyageurs ».L’examen de cette demande par l’AESF est suspendu à la mise au point d’un plan commun de gestion des incidents entre ADIF et SNCF Mobilités.Par ailleurs, SNCF Mobilités a enfin obtenu de l’AESF la possibilité de demander un certificat de sécurité pour les autres sections frontières espagnoles. Les travaux préparatoires à la demande sont planifiés sur 2017.

4.5. LES AUTORISATIONS DE MISE EN EXPLOITATION COMMERCIALE POUR LES ACTIVITÉS D’ENTREPRISE FERROVIAIRE


Les Autorisations de Mise en Exploitation Commerciale (AMEC) obtenues par la Branche Voyageurs en 2016, sont les suivantes :

• ZTER Pays de la Loire prédisposée pour circulation sur LGV- DTS US, UM 2 et 3 pour exploitation sur Lignes Classiques : en juillet 2016 ;

• REGIOLIS INTERCITES (Bimodes et Bitensions) en US, UM2 ou UM3 homogènes ou hétérogènes de tous types de Régiolis autorisés : en novembre 2016 ;

• REGIO2N en UM3 (ZC1 ou ZC2 ou ZM2) : en décembre 2016.Les Dossiers Territoriaux de Sécurité (DTS) déposés par la Branche Voyageurs en 2016 pour une AMEC en 2017, sont les suivants :

• TT NG U53500 et U52500 –DTS pour suppression contrainte exploitation en cas de rattrapage : fourni à l’EPSF le 06/10/2016 ;

• TT NG U53600 pour exploitation sur la Tangentielle Légère Nord : DTS fournit à l’EPSF le 16/12/2016 ;

• TGV DASYE Bistandard ERTMS/TVM V.7.3.2 pour exploitation en ERTMS niveau 2 : DTS fournit à l’EPSF le 16/09/2016.


4.5.2. DIRECTION GÉNÉRALE LOGISTICS

FRET dispose d’un certificat de sécurité pour ses opérations en Belgique. Ce certificat sera renouvelé en 2017.Fret n’a pas renouvelé, mi 2016, son certificat de sécurité pour ses opérations au Luxembourg.

4.6. PROJETS DE NOUVEAUX MATÉRIELS OU MODIFICATIONS DE MATÉRIELS ROULANTS


Concernant les matériels : • REGIO2N – un DTS pour la version Extra Longue a été fourni à l’EPSF

le 18/01/2017 ;• REGIOLIS INTERCITÉS - objectif de fourniture du DTS à l’EPSF en février 2016 ;• REGIO2N DTS UM3 : objectif de fourniture du DTS à l’EPSF en septembre 2016 ;• ZTER Pays de Loire – un DTS US, UM2 pour exploitation sur LGV BPL en TVM a été

fourni à l’EPSF le 02/03/2017 ;• Tram-Train T4 Clichy-Montfermeil l’objectif est de fournir à l’EPSF un DPS

complémentaire en mars 2017 ;• REGIO2N IDF–US longueur 110 m : objectif de fourniture du DTS à l’EPSF

en mai 2017 ;• Z50000–DTS pour détente de cycle maintenance des scrubbers : objectif

de fourniture du DTS à l’EPSF juin 2017 ;• REGIO2N IDF–DTS UM2 ou UM3 et ajout version longueur 105 m : objectif

de fourniture du DTS à l’EPSF en septembre 2017 ;• Tram-Train Massy-Evry : objectif de fourniture à l’EPSF sur DPS complémentaire

en octobre 2017 ;• REGIO2N V200–DTS US ou UM2 : objectif de fourniture à l’EPSF du DTS

en décembre 2017 ;• TGV du futur : présentation du projet faite à l’EPSF le 23/06/2016 pour une AMEC

en 2022 ;• Mise en place du bistandard ERTMS/KVB dans les TER2N NG de TER Grand-Est :

présentation faite à l’EPSF le 04/07/2016 pour une AMEC en 2019 ;• Régiolis CEVA : deuxième réunion internationale le 12/07/2016 (ATSA-SNCF-CFF-

EPSF-OFT) sur la demande d’autorisation à l’échéance 2019 ;• RER NG de TRANSILIEN – Mise en place de la démarche admission fin 2016 pour

obtention d’une première AMEC (exploitation avec KVB) en mars 2021 sur ligne E et D sud, puis mi 2022 pour la ligne D complète avec application du futur décret STPG système mixtes ;

• Tram-Train Grand Ouest : actuellement l’avancement du projet est particulièrement suivi.


4.6.2. DIRECTION TRACTION

La Direction de la Traction est intégrée dans les projets de nouveaux matériels ou de modifications de matériels roulants. La Traction a notamment en charge l’accès et l’ergonomie de la cabine de conduite, ainsi que l’étude des interfaces Homme-Machine.L’exercice 2016 a vu la poursuite de la participation des experts du domaine sur les principaux projets suivants :

• matériel Régiolis, suivi des évolutions de version proposées par le constructeur et assistance aux CTT référents en établissements ;

• matériel Regio2N, travail sur la version Île-de-France et poursuite de l’animation du réseau des CTT référents ;

• participation à l’étude du mode d’exploitation MZ pour les tram-trains du Mont-Blanc ;

• participation à la définition du futur TGV (projet TGV 2020) ;• étude ergonomique au simulateur sur la conduite en mode NExTEO ;• REX et assistance aux établissements concernant l’utilisation de l’ETCS niveau 2

sur la LGV Est-Européenne ;• assistance à la mise en service de l’ETCS niveau 1 sur le corridor C

vers le Luxembourg ;• contribution aux travaux de mises en service des lignes à grande vitesse

Est-Européenne phase 2, Sud Europe Atlantique et Bretagne Pays de Loire ;• poursuite des mises en exploitation du GSM-R, expérimentation sur l’itinérance ;• poursuite de la modernisation de la documentation de bord, avec en perspective

son utilisation sous forme dématérialisée.


5. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS DE LA SURVEILLANCE DE L’EXPLOITATION ET DES ACTIONS ENGAGÉES

5.1. PRÉSENTATION DES RÉSULTATS DE LA SURVEILLANCE DES EXPLOITANTS

L’audit de sécurité national opérationnel (ASNO) a connu une importante restructuration. Plus de 40% des établissements ont déjà bénéficié du rapport d’audit rénové et du nouveau processus de restitution mis en place.

Le rapport d’audit rénové (plus facile à lire et à exploiter) offre un niveau de lecture mieux adapté aux différents destinataires. Il comprend deux parties. Une synthèse en quatre pages, visuelle et graphique, donne une vision d’ensemble de l’établissement. Cette synthèse distingue les éléments opérationnels et de management ainsi que leurs évolutions ; elle précise les points d’écarts mais aussi les points d’appui et inclut une première analyse croisée entre l’opérationnel et le management. Quant au rapport détaillé, sous forme Excel, il permet à l’établissement une exploitation directe pour construire les suites données à l’audit (par type d’action, par site, etc.)

La restitution s’effectue désormais en continue pendant la phase de prélèvements, avec des points d’étape tous les jours ou tous les deux jours. La réunion de restitution « post-prélèvements » est organisée autour d’une présentation de type diaporama qui met en évidence les points positifs et les écarts les plus significatifs observés. Elle donne également une première appréciation de tendance de chaque domaine d’activité audité. La réunion de restitution définitive optionnelle est au choix du directeur d’établissement (DET).

5.1.1. LA SITUATION D’ENSEMBLE ÉCLAIRÉE PAR LES AUDITS

Concernant la production opérationnelle en établissementAprès une année 2015 qui avait vu une évolution favorable des résultats, les résultats globaux 2016 de SNCF Mobilités sont en léger retrait, mais restent meilleurs que ceux de 2014.


Tous établissements confondus, le nombre moyen de domaines opérationnels évalués Moyen par établissement s'établit en effet à « 2,1 en 2016 », pour « 1,9 en 2015 ». Ce nombre était de « 2,3 en 2014 et 2013 », et de « 2,6 en 2012 ». Les résultats globaux de SNCF Mobilités marquent ainsi un arrêt de leur progression constatée depuis plusieurs années.Par ailleurs, les résultats 2016 montrent une évolution différenciée selon le type d’établissements.

Établissements Voyageurs : arrêt de la tendance favorableLes résultats des établissements voyageurs (22 audits) marquent un arrêt de la tendance favorable constatée depuis 2012, avec un nombre moyen de domaines évalués Moyen par établissement plutôt faible : 1,9 en 2016, pour 1,7 en 2015.

Établissements Commerciaux Trains : reprise de la tendance favorableAvec 9 audits réalisés, les résultats des ECT restent bons et s’inscrivent dans la poursuite de la tendance favorable constatée depuis 2012. Le nombre moyen de domaines opérationnels évalués Moyen reste faible : 1,3 en 2016, pour 1,6 en 2015.

Établissements de Services Bâtiments Énergie : Deux établissements Technigares ont été audités. Ils ont tous deux été évalués acceptable.


Directions Fret : stabilitéDeux des 4 Directions Fret étaient prévues au programme d’audit ASNO 2016. Les deux ont été évaluées Moyen. Ces résultats sont globalement dans la continuité de ceux des audits antérieurs de 2014.

Établissements Matériel : stabilitéAvec 20 audits réalisés, et après une progression quasi-continue depuis 2011, les résultats globaux des Technicentres restent stables en 2016. Le nombre moyen de domaines opérationnels évalués Moyen par établissement s’établit en 2016 à 2,4, pour également 2,4 en 2015, et 3,1 en 2014. Les résultats apparaissent par ailleurs plus homogènes qu’en 2015. Les activités qui apparaissent les plus sensibles en 2016 restent les interventions complètes (EMN en particulier) le nettoyage technique, les manœuvres et le mouvement.

Établissements Traction : retraitAvec 12 audits réalisés, et après une progression quasi-continue depuis 2010, les résultats des établissements Traction apparaissent en 2016 en retrait notable par rapport aux années précédentes : le nombre moyen de domaines opérationnels évalués Moyen par établissement reste néanmoins faible, il s’établit à 2,2 en 2016, pour 1,7 en 2015.

Les résultats des entités Traction intégrées à d'autres structures (Établissements Voyageurs, Directions de Ligne, Activités TER, ...) sont directement incorporés dans les résultats de ces structures autres.

Concernant la qualité du management exercé par les établissementsLe pourcentage d'établissements évalués acceptables ou satisfaisants est stable :

• 91% en 2016 ;• 94% en 2015 ;• 77% en 2014.

On constate une plus grande homogénéité des résultats des différents types d’établissements.

Et l’évolution favorable, constatée dans les Technicentres, se poursuit pour atteindre une proportion de 90%.

Il est à noter qu'aucun établissement n'a été évalué insuffisant et que huit établissements ont été évalués satisfaisants (trois Technicentres, un Établissement Traction, un Établissement Voyageurs et trois ECT). Ils étaient six en 2015.

Le domaine qui reste le plus sensible est pour l'essentiel la veille et le contrôle. Celui de l’organisation progresse. Les autres domaines : celui des actions d’amélioration, celui de la maîtrise de la performance des acteurs et celui de la documentation, sont diversement évalués selon le type d’établissement. À contrario, le domaine du Retour d’Expérience reste le domaine le mieux maîtrisé.



Huit directions régionales ont été auditées par l’ASNO, intégrant l’examen de l’ensemble de leur management de la sécurité. Ce type d’audit est en cours de transformation en audit de direction de produit. Par ailleurs, ont également été conduits plusieurs audits d’entités de directions centrales (direction d’Axe TGV Sud-Est, direction du Matériel - CIM, un centre de formation Traction).

Les résultats opérationnels globaux des Établissements sont stables par rapport aux résultats de 2015, ils se traduisent par une moyenne de 2,4 domaines appréciés Moyen par Établissement. Ce taux était respectivement de 2,4 en 2015, et de 3,1 en 2014.

La qualité de mise en œuvre des procéduresLes résultats opérationnels globaux des Établissements sont stables par rapport aux résultats de 2015, ils se traduisent par une moyenne de 2,4 domaines appréciés Moyen par Établissement. Ce taux était respectivement de 2,4 en 2015, et de 3,1 en 2014.

La qualité du managementLes Technicentres de Maintenance présentent des résultats moyens quasi-stables par rapport à 2015, avec un nombre de domaines évalués Moyen par Établissement qui s’établit à 2,5 en 2016, pour 2,6 en 2015 et 3,6 en 2014.Sur quinze Technicentres de Maintenance audités, aucun n’a été qualifié Insuffisant (I).


Deux ont été évalués Presque Moyen (M-) ou Moyen (M). Douze ont été évalués Acceptable (A) ou Très Acceptable (A+). Un a été apprécié Satisfaisant (S).

La situation insatisfaisante rencontrée au Technicentre de Maintenance de Paris-St-Lazare en 2015 a fait l’objet d’un audit de bouclage en 2016. Cet audit de bouclage met en évidence une situation, en progrès sensible, mais encore très perfectible.

Les résultats globaux des Technicentres Industriels apparaissent également quasi-stables avec un nombre de domaines évalués Moyen par Établissement qui s’établit à 2,1 en 2016, pour 2,0 en 2015, et 2,1 en 2014. Sur cinq Technicentres Industriels audités, un a été évalué Presque Moyen (M-), trois ont été évalués Acceptable (A) ou Très Acceptable (A+). Un a été apprécié Satisfaisant (S).

Pour le management, 90% des Établissements ont été évalués au moins Acceptable. Ce nombre était de 84% en 2015. Un Technicentre de Maintenance et un Technicentre Industriel ont été évalués Satisfaisants. Seuls, deux Technicentres de Maintenance ont été évalué Moyen. Cette évolution générale confirme la tendance favorable observée depuis plusieurs années.

L’audit du Département Ingénierie MD de la Direction du Matériel pour le pilotage des Pôles d’Ingénierie du Matériel conclut à une situation acceptable sur le périmètre.


La qualité de mise en œuvre des procéduresLa notation moyenne nationale de l’audit interne relative aux activités opérationnelles Traction (conduite, documentation, gestion des ressources, logistique, cellules d’appui, sécurité des personnels et de l’environnement) est de 18,72/20.

Ce résultat confirme une situation globalement maîtrisée mais qui n’a plus progressé. Les axes de progrès concernent les opérations logistiques ainsi que la gestion des informations sécurité.

La qualité du managementLa notation moyenne nationale de l’audit interne relative aux activités de management de la sécurité est de 18,58/20.

Les axes de progrès concernent la formalisation des délégations et la mise en œuvre du contrôle interne.


5.1.4. BILAN DES CONTRÔLES, INSPECTIONS, AUDITS DE SÉCURITÉ ET RETOURS D’EXPÉRIENCE

5.1.4.1. ACTIVITÉ VOYAGES

En 2016 :• 3 EEV ou ESV audités par l’ASNO ;• 1 ECT audité par l’ASNO ;• Direction Voyages audité par l’ASNO ;• 1 EEV audité par l’EPSF.

Les 3 EEV/ESV ont été évalués :• en Management : tous « Acceptable » dont 2 en progression. Pour 1 établissement,

les domaines « Veille et Contrôle » et « Retour d’Expérience » ont fait l’objet d’une cotation « Moyen » ;

• en Opérationnel : 1 « Acceptable » et 2 « Très Acceptable ». Pour 2 établissements, le domaine « Formation et départ des trains et évolutions » a fait l’objet d’une cotation « Moyen » ; 1 établissement a vu le domaine « Sécurité du personnel et des personnes » coté « Moyen ».

L’ECT a été évalué :• en Management : « Acceptable » et en progression. Le domaine « Documentation»

a fait l’objet d’une cotation « Moyen » ;• en Opérationnel : « Très Acceptable » est stable. Le domaine « Préparation

du voyage » a fait l’objet d’une cotation « Moyen ».

La direction Voyages a été évaluée « Satisfaisante » au regard des processus du SGS à mettre en œuvre.Le niveau de sécurité évalué par l’audit interne en 2016 montre le maintien d’un bon niveau de maitrise tant des domaines Opérationnels que Managériaux.

L’EEV audité par l’EPSF a fait l’objet de :• 2 Écarts Majeurs :

- dossiers individuels agents incomplets ; - absence d’assurance de formation initiale et d’évaluation des compétences

d’un dirigeant pour des fonctions de sécurité.• 6 Réserves

L’avancement du plan d’actions est suivi mensuellement par la direction de l’axe TGV. Un audit de bouclage sera réalisé courant 2017.


5.1.4.2. TER

L’analyse des résultats d’audits est présentée par métiers. En conséquence les résultats des établissements voyageurs qui dépendent hiérarchiquement de l’Activité TER sont évoqués ci-dessus au titre du constat commun pour la Branche Voyageurs qui regroupe les métiers de la production Voyageurs et ceux des agents d’accompagnements.

5.1.4.3. ACTIVITÉ INTERCITÉS

Audits SécuritéAudit AST 2015 « Préparation de la qualification »

Il n’y a pas eu d’Audit Sécurité en 2016.

Toutefois, en 2015, Intercités avait commandité un Audit Sécurité à Thème (AST) « Préparation de la qualification » auprès du Pôle d’Audit Sécurité de l’Ouest du Nord et de l’Est (PAS-ONE).

COPPN (pré-OP et OP) 91%

CSIC 93%

CPIC 93%

Taux d’avancement global : 88.5%

Le bouclage définitif du PA post-AST 2015 sera réalisé courant janvier 2017.

QualificationLes résultats de l’auto-évaluation managériale ainsi que l’avancement du PA post-AST 2015 avaient permis à Intercités de présenter 4 dossiers de demande de qualification, auprès de la Direction Sécurité Voyageurs (ex-VT-S), en juillet 2016.L’analyse du dossier des 4 entités a confirmé les conclusions portées par l’auditeur lors de l’AST 2015.Ainsi, le COPPN, le CSIC et le CPIC ont été qualifiés, courant octobre 2016.Le CGOP doit, quant à lui, poursuivre le déploiement des actions d’améliorations décidées au 1er trimestre 2016 (PA post AST 2015).


Veille sécurité dans les centres de production Intercités

Bilan quantitatif

Veille de niveau 1Chaque DU organise et met en œuvre le KN1 (management et procédures) au sein de son entité de production.

CGOP CPIC Paris CSIC COPPN et PCA CUMUL 2016toutes unités

770414 528

2267

3979

Nombre de points veillés en 2016

KN2 MANAGEMENT KN2 PROCÉDURE

Veille de Niveau 2

172

58

131

3755

4012 11

370

146

S A M I CUMUL 2016

Les objectifs quantitatifs (volumétrie des KN1 DU et DPx), fixés au PAS 2016, sont globalement atteints.

Le COPPN a largement dépassé le nombre de contrôles demandé, notamment grâce à la veille importante du DU et à la mise en œuvre du plan d’actions post-AST 2015.

Le CGOP ne satisfait pas aux objectifs fixés au PAS IC 2016.

Veille de niveau 2


Le Pôle Sécurité Intercités, par délégation du Directeur Intercités, organise et met en œuvre le KN2 (management et procédures) au sein des entités de production.

En 2016, le planning de réalisation des KN2 a été respecté et l’exhaustivité de la veille atteinte.

À noter qu’une modification de l’organisation du KN2 est intervenue en juillet 2016. La mise en application de la directive EF00040 « Le contrôle sécurité » définit les exigences de la direction de SNCF Mobilités en matière de contrôle de sécurité de l’exploitation ferroviaire dans ses entités.

Le SGS de SNCF Mobilités permet, pour des entités en lien avec la sécurité sans être directement en contact avec la production (pilotage, conception,…), qu’un seul niveau de contrôle soit mis en œuvre.

Ainsi, il était conforme à la réglementation de ne plus réaliser de KN2 dans les entités suivantes :

• CPIC-P (locs&ADC, rames&sillons, unité ASCT) ;• CGOP (pôle CA) ;• COPPN (secteurs Conception et Adaptation).

Afin de maintenir une veille sécurité pertinente, en regard des résultats obtenus lors des KN2 (procédures et management) des 3 dernières années, les adaptations suivantes avaient donc été validées :

• dispense des KN2 procédures pré-OP ;• maintien des KN2 management des DPx et DU pré-OP (1/an) ;• tous les écarts M ou I détectés lors des KN2 de 2016 ont été redressés ;• tous les écarts M ou I détectés lors des KN2 du premier semestre 2016 ont été

bouclés, lors des KN2 de bouclage du second semestre 2016 ;• tous les écarts M ou I détectés lors des KN2 du second semestre 2016 seront

bouclés, lors des KN2 du premier semestre 2017.

5.1.4.4. ACTIVITÉ TRANSILIEN

Les audits réalisés sur 4 Établissements Traction, 3 Établissements Matériel et 2 Établissements de Gares Transilien en 2016 ont relevé le maintien à un niveau élevé de 8 de ces Établissements, hormis un Établissement Matériel qui a vu son management évalué précédemment « Insuffisant » néanmoins progresser au palier « Moyen ».

4 Établissements ont progressé dans les domaines « opérationnels ».


5.1.4.5. ACTIVITÉ FRET

Contrôles, inspections et audits EPSF

2015 2016

Nom

bre

Écar

t m

ajeu

r

Rés

erve

Frag

ilité

Nom

bre

Écar

t m

ajeu

r

Rés

erve

Frag

ilité

Audits 2 0 10 6 0 0 0 0Inspections 3 1 2 1 1 0 0 1Contrôles opérationnels 62 0 19 26 55 1 1 13Total 67 1 31 33 56 1 1 14Moyenne par contrôle 0,0 0,5 0,5 0,02 0,2 0,25

En 2016, la surveillance de l’EPSF s’est exercée principalement par la réalisation de contrôles opérationnels inopinés. L’année 2016 pour l’Activité Fret s’est soldée par un nombre de contrôles opérationnels inférieur à celui de 2015. Pour mémoire, le nombre de contrôles de ce type avait quasiment doublé entre 2014 et 2015.Le nombre des écarts constatés lors des différents contrôles a sensiblement diminué par rapport à 2015 (pour exemple : 0,2 réserve par contrôle en 2016 contre 0,5 en 2015).

4739 38

48

3541

25 2424 22 22

3 740

34

2015 2016

Vérifi

catio

n ca

rtes d

’hab

ilitat

ion

des o

péra

teur

s au

sol e

t/ou

l’atte

statio

n co

mpl

émen

taire

de l’A

DCVé

rifica

tion

des i

nfor

mat

ions

conc

erna

nt le

train

à di

spos

ition

de l’A

DC (BF,

liste

joint

e M

D, TE

...)

Vérifi

catio

n de

s doc

umen

ts à

disp

ositi

on d

e l’A

DC (Sillo

ns,

RT, F

lash/

FLH, m

anue

l

seco

urs..

.)

Vérifi

catio

n de

s agr

ès d

e

signa

lisat

ion,

de

sécu

rité

et d

e pr

otec

tion

à disp

ositi

on

de l’A

DC

RAT

Signa

lisat

ion

du tr

ain

Aptitu

de à

la cir

culat

ion

du

mat

ériel

roula

nt

Vérifi

catio

n de

la V

T ou

de

la

VTE

rélis

ée p

ar l’E

F du

train

Thèmes des contrôles opérationnels EPSF 2015 et 2016


L’inspection sur l’organisation et la gestion des sites de manœuvres/dessertes sur 3 sites Hourcade, Reims, Ambérieu, n’a révélé qu’un écart mineur (« point de fragilité »). Sur l’ensemble des contrôles de 2016, un seul « écart majeur » a été détecté lors du contrôle opérationnel d’Ambérieu du 18/10.Les réserves portent principalement sur l’absence de document à disposition des conducteurs type FLH/ Flash (3 écarts de ce type recensés sur 3 contrôles opérationnels). Cela s’explique en partie par la fréquence élevée de ce thème de contrôle (Cf. le tableau « Top 8 des thèmes les plus observés par l'EPSF lors des contrôles opérationnels de 2016», le thème « Vérification des documents à disposition de l’ADC (Sillons, RT, FLASH/FLH, manuel secours…) » est repris dans 48 contrôles opérationnels et se positionne en N°2 du Top 8).

En 2016, des contrôles opérationnels ont fait l’objet de nouveaux thèmes : • l’aptitude à la circulation du matériel roulant ; • la protection du visiteur lors d’une VT ;• la commande de la manœuvre ;• l’utilisation d’installations simples ;• le freinage et la composition d’un train ;• la conduite d’un train…

Ces thèmes sont habituellement plutôt observés lors des Audits et les inspections.

Audits DAS

Extrait du rapport de synthèse de la Direction des Audits de Sécurité de l’EPIC SNCF.

Sécurité des circulations

Le niveau de sécurité, observé à travers les quatre Directions Fret visitées depuis plusieurs années, apparaît stable, puisque le nombre moyen cumulé de domaines opérationnels qualifiés Moyen constatés sur les Directions Fret rattachées à la Direction Fret SNCF s’établit désormais à 3,6 (pour également 3,6 en 2015). Cette stabilité globale est due aux résultats à évolution contrastée des deux Directions Fret auditées en 2016, en progrès en opérationnel et en management pour l’une, mais en dégradation pour l’opérationnel et pour le management pour l’autre.

Lors de ces deux audits :• une seule non-conformité majeure a été détectée avec l’oubli du retrait d’une cale

antidérive lors d’une manœuvre ;• plusieurs non-conformités ont conduit à évaluer Moyen le tiers des domaines

opérationnels audités.


Audits de sécurité territoriaux (AST) 2016 – Audits à thème 2016

Audits des sous-traitants

FRET commandite à la Direction des Audits Sécurité de l’EPIC SNCF des audits sous-traitants et partenaires sur un rythme biennal.En parallèle une surveillance est réalisée par les directions Fret (audits de sous traitance des partenaires).Les audits de la DAS contrôlent à la fois les domaines opérationnels du sous-traitant (opérations de sécurité sous-traitées par Fret), la qualité du management de la sécurité du sous-traitant et la surveillance réalisée par les directions Fret.Les résultats 2016 sont les suivants. Ils ne montrent pas d’alerte particulière sur les domaines opérationnels mais, parfois, des progrès à réaliser dans le management de la sécurité ou la surveillance Fret.

Sous-traitant PériodeDomaines

Opérationnels Exploitation

Domaines Opérationnels

Conduite

Management de la sécurité

du sous-traitant

Surveillance réalisée par

Fret

RDT13 Mai

Pas de prélèvement du fait

de mouvements sociaux

Pas de prélèvement du fait

de mouvements sociaux

Acceptable Acceptable

CCF Cargo – ITE Huningue Juin Pas d’opération au

sol sous-traitéePresque

acceptable Moyen Moyen

VCBA Septembre AcceptablePas d’opération

conduite sous-traitée

Satisfaisant Satisfaisant

LDCT - Dourges Octobre Acceptable

Pas d’opération conduite

sous-traitéeMoyen Satisfaisant

Europorte Port Edouard

HériotOctobre Acceptable

Pas d’opération conduite

sous-traitéeAcceptable Satisfaisant

ECORAIL Novembre Acceptable Acceptable Acceptable Acceptable

Audits à thèmeLes « audits à thèmes » sont centrés sur les risques et issus du REX national. Plutôt que d’évaluer un niveau de conformité, ils cherchent à explorer les causes des écarts et couvrent plusieurs DF. Ces audits peuvent également émettre des préconisations.

Trois audits à thème ont été réalisés en 2016 :• surveillants de dépôts (janvier) ;• dépassements de vitesse limite (janvier) ;• appropriation de la veille rénovée (septembre).


REX

2015 2016 Variation

Conduite

Nombre d'enquêtes 5903 352 271 -23%

Nombre d'analyses (grille REX) 104 102 -2%

Ratio grilles REX/enquêtes 5903 30% 38% 27%

Délai moyen de traitement des enquêtes (en jours) 77 85 10%

Exploitation

Nombre de dossiers saisis dans REXIPF (tous types) 245 0

0%Nombre de dossiers saisis dans iREX (tous types) 390 638

Nb de dossiers iREX avec analyse 169 283 67%

% dossiers iREX avec analyse / nb total de dossiers iREX 43% 44% +1 point

Délai moyen entre date de création dossier iREX et date de validation - Analyse 52 indisponible

Conduite et Exploitation Fiches REX produites 72 102 42%

REX CONDUITE

La forte baisse du nombre d’enquêtes (formulaire 5903) est le résultat de l’évolution de la politique de REX de la Traction. La Traction a décidé en 2015 de prioriser la qualité des analyses sur des évènements « à fort potentiel d’apprentissage métier » au détriment de la quantité.La progression du ratio grille REX/enquêtes 5903 s’explique à la fois par l’augmentation de l’incidentologie conduite (les évènements graves imposent la production de grille REX) mais aussi par la sensibilisation des dirigeants de proximité à l’analyse FOH des évènements.

REX EXPLOITATION

Le changement d’outil de REX exploitation de l’Activité FRET (iREX a désormais remplacé REXIPF) est désormais effectif.On notera l’appropriation progressive des fonctionnalités du nouvel outil d’analyse FOH avec l’augmentation très nette (+67%) du nombre de dossiers avec analyse.


Une anomalie informatique n’a pas permis, au moment de la production du rapport sécurité, d’obtenir le délai moyen entre la création du dossier et de sa clôture.

5.1.4.6. MÉTIER TRACTION

Les établissements audités en 2016 ont tous été jugés « Acceptables » en activités opérationnelles. En ce qui concerne l’évaluation du management de la sécurité, un établissement a été jugé « Satisfaisant » et tous les autres « Acceptables ».Des plans d’actions palliatifs, axés sur les écarts critiques, ont été mis en œuvre.

Rex ConduiteLa Traction a décidé en 2015 de prioriser la qualité des analyses sur des évènements à fort potentiel d’apprentissage métier au détriment de la quantité. Cette première évolution est amenée à s’amplifier avec l’arrivée de Rex4 courant 2017 (nom provisoire) dont la finalité est l’identification des causes profondes. L’amélioration attendue ne devrait pouvoir commencer à être visible qu’en 2018.

Rex ExploitationL’évolution du nombre de dossiers saisis peut être corrélée à la baisse du nombre d’évènements sécurité. Le déploiement progressif d’IREX en 2015 (extinction de REXIPF en novembre 2015) s’est effectué dans des conditions satisfaisantes. Le taux de dossier avec analyse à 43% semble élevé mais ne permet pas d’apprécier pour autant la qualité des analyses qui restent, dans l’ensemble, perfectibles.

5.2. PRÉSENTATION DES ACTIONS VISANT À AMÉLIORER LA SÉCURITÉ

Notre programme PRISME

P : Développer les comportements Proactifs : apprendre des erreurs et des problèmes.R : Installer le management par les Risques : anticiper, identifier et prioriser les actions.I : Maîtriser les Interfaces : lutter contre le cloisonnement et mieux coopérer.S : Simplifier les procédures et les modes de fonctionnement : les adapter aux réalités

du terrain pour plus d’efficacité.M : Créer les conditions Managériales pour l’engagement de tous : réduire au maximum

le risque d’un accident.E : Se doter d’Équipement innovants : apporter à tous des moyens modernes, un réseau

et un environnement de travail sécurisés.

2016 a été l’année de la continuité et de la contribution autour d’une ambition : faire évoluer les postures de nos managers, qu’ils soient en capacité d’identifier les risques majeurs, de piloter et fiabiliser les barrières de prévention et de protection, de prioriser les points à veiller, ceux évalués comme les plus critiques, de mettre en place les mesures


permettant de fiabiliser l’activité humaine et organisationnelle, de traiter les écarts constatés ou potentiels de manière Juste et Équitable, de faciliter le travail des agents en leur donnant un meilleur accès et une lecture simplifiée de leurs procédures.

Les facteurs humains et organisationnelsLes Activités et Métiers ont toutes identifié leurs référents Risque, FOH, Juste & Équitable (J&E), Simplification et Sécurité au travail pour porter ces priorités et accompagner au mieux leurs établissements.

Ces référents et les chefs de projet PRISME orientent dès maintenant leurs travaux en cohérence avec les priorités de réduction des ESR suivants :

• dépassement de vitesse limite ;• franchissement de signaux d’arrêt ;• prévention risque de chute voyageurs ;• prise en charge PMR ;• électrisation.

En s’appuyant sur un vaste programme de formation et sur un réseau de référents nationaux et de correspondants locaux ; les facteurs humains et organisationnels dans le management de la sécurité sont de plus en plus utilisés.

Plus de 2800 managers et concepteurs ont participé à la formation FOH. 80% d’entre eux déclarent, dans le dernier baromètre sécurité, que ces formations ont été bénéfiques car elles leur ont permis de modifier leurs comportements. Elles intègrent désormais un module dédié au traitement d’écart de façon « Juste & Équitable ».3 sessions COMEX ont été organisées en 2016 et ont permis de toucher 40 personnes. Des supports pédagogiques ont été formalisés et diffusés auprès des managers opérationnels pour les aider à traiter un écart de manière Juste & Équitable.Les établissements bénéficient de l’appui d’un réseau de référents FOH, qui a été renforcé en 2016. Ce dernier a pour objectif de les aider à mettre en œuvre les méthodes et les comportements propres à intégrer les champs humains et organisationnels dans le management de la sécurité : comprendre un événement ou un écart, optimiser la conception et la préparation des tâches, fiabiliser les gestes des opérateurs. Des correspondants J&E les accompagnent également dans la mise en œuvre effective de la démarche et, si besoin, dans le traitement de certains de leurs écarts afin qu’ils se posent les bonnes questions et soient en capacité de remettre en cause le système mais également leurs propres pratiques managériales. Ces correspondants ne se substituent pas pour autant à eux : c’est bien au management local d’apprécier et de prendre les mesures jugées pertinentes.


Des efforts sont à produire pour traduire les principes et connaissances acquises en mesures concrètes et efficacesSi le nombre d’ESR ayant pour origine des défaillances techniques est en baisse significative, ceux dont les causes sont principalement humaines ou organisationnelles stagnent.

Il est donc indispensable que chaque Activité et Métier :• choisisse et déploie les pratiques de fiabilisation des tâches de sécurité critiques

(contrôle croisé, auto contrôle, briefing, etc...) ;• sécurise les processus inter-métiers et les communications entre opérateurs.

Pour ce faire, des projets d’outils digitaux ont été lancés (e-dépêches, ordres numérisés) ainsi que l’enregistrement systématique des communications pour progresser grâce à un débriefing avec les opérateurs en inter-métiers ;

• s’engage à traiter les défaillances organisationnelles identifiées dans les analyses d’événements et d’écarts ;

• revisite, si nécessaire, les formations initiales et continues de l’encadrement pour y intégrer les principes et connaissances FOH ;

• initialise des programmes de développement des compétences non techniques des agents (CRM, simulation) ;

• s’assure que les référents et correspondants FOH ont la compétence et la disponibilité pour aider les lignes managériales à mettre en œuvre ces actions.

Management par les risquesUn travail d’identification des risques a débuté en 2016, il est actuellement en cours pour pouvoir initier en 2017 un véritable pilotage par les risques.

Un fort intérêt est constaté pour l’utilisation des outils du pilotage par les risques. Une nécessité d’en maîtriser les principes clés et de clarifier les rôles et missions de chaque acteur est nécessaire. Le fort intérêt suscité autour du pilotage par les risques et de la méthode nœud papillon démontre l’envie de manager la sécurité différemment. SNCF Mobilités et ses Métiers ont élaboré, dans l’ensemble, une première version de la cartographie de leurs risques. Les progrès doivent désormais porter sur :

• la hiérarchisation de ce qui relève du pilotage au niveau du Directeur d’Activité ou Métier ;

• l’intégration des risques à occurrence extrêmement rare mais de gravité élevée ;• l’intégration des risques inter-métiers et aux interfaces dont chacun est contributeur.

Une première version des grands principes du pilotage par les risques a été formalisée par l’équipe projet en central, qui s’appuie également sur un réseau de référents risque nommés au sein de chaque direction Métier et Activité.

Big Data SécuritéUn nouvel outil de Modélisation et d’Analyse des Risques Sécurité : le projet MARS (Big Data Sécurité) est désormais lancé.


Le projet « Big Data Sécurité » permet de compléter l’approche « Risque » avec une dimension quantitative/analyses de données. In fine, cela doit permettre d’élaborer notamment des modèles probabilistes sur des thèmes « Sécurité » clés et de mesurer l’efficacité de barrières de prévention. En étroite collaboration avec la Direction DIGITAL, cette démarche s’est structurée depuis septembre avec une équipe de la direction Sécurité Système qui apporte des compétences (data visualisation, data mining, data science) et des moyens technologiques. Cette équipe se positionne en appui des Directions Sécurité des EPIC.

Depuis septembre, 3 chantiers clés sont engagés : • lancement d'un projet de data visualisation sur le reporting « Sécurité » ;• lancement d’une analyse Big Data approfondie des Franchissements de Signaux

d’Arrêts d’ici début avril, au profit de la Direction Sécurité Mobilités ;• et enfin, alimentation d’un Data Lake (hébergé par la direction DIGITAL) par des

données « Sécurité » et « métiers » des 2 EPIC : ceci permettra ainsi d’accéder à des données aujourd'hui silotées entre différentes bases, et de fournir un socle pour des études de « data intelligence » ultérieures.

Rénovation de la veille

La veille représente un enjeu majeur de transformation des postures de nos managersLa veille rénovée est l’un des projets majeurs de PRISME qui porte l’ensemble des principes clés de l’évolution de la culture souhaitée. Elle incite les managers à passer d’une veille quantitative exhaustive à une veille priorisée optimisée basée sur une analyse de risques, à approfondir les causes humaines ou organisationnelles, à adopter une posture Juste & Équitable vis-à-vis de ses agents. Bien plus qu’un nouvel outil, le projet induit la compréhension et l’appropriation au préalable d’une nouvelle philosophie et d’une nouvelle posture managériale, partagées par l’ensemble des Activités et Métiers.

Le développement du nouvel outil PDVI NG est conforme au planning prévu, avec une livraison du 1er lot en janvier 2017 et une expérimentation auprès de quelques établissements pilotes avant un déploiement général prévu sur le 2ème semestre 2017.

Un nouveau REX

La valeur ajoutée par la mise en place d’un nouveau REX doit être détaillée pour fédérer les Métiers et Activités.

Les nouveaux principes du REX ont été définis : • une remontée systématique de toutes les situations ayant eu des répercussions

sur la sécurité ;• un tamisage des évènements à analyser en fonction de critères tels que la gravité,

la fréquence, la localisation ou la répétitivité.


Le projet doit désormais formaliser et détailler les bénéfices permis par cette nouvelle façon de réaliser et d’exploiter les REX afin d’en expérimenter les principes clés avec l’aide d’établissements pilotés par les directions Métiers et Activités et l’appui des directions Sécurité Réseau et Mobilités.

Évolution des audits

Si les principes et le contenu des audits de sécurité ont été rénovés et satisfont l’ensemble des acteurs impliqués et concernés par ces évolutions, une grande vigilance doit être maintenue dans la façon d’exploiter les résultats de ces audits de manière « Juste & Équitable ».

La rénovation des audits est bien engagée, avec toujours la même philosophie : être au service du management pour l’aider d’abord à faire progresser la sécurité en regardant les audits de sécurité comme un outil d’aide au progrès, et non pas comme un outil de sanction.

Plus de la moitié des Établissements de SNCF Réseau et de SNCF Mobilités a déjà bénéficié du rapport ASNO et du processus de restitution rénovés. La généralisation sera complète dès 2017. Les expérimentations d’audit ASNO « Justes et Équitables » (dans leur usage managérial) se poursuivent dans les différents métiers de Réseau et de Mobilités. Dans le même esprit, la rénovation des audits de sécurité thématiques, désormais résolument orientés vers le conseil, est également en cours de déploiement.

Simplification

L’objectif du projet Simplification est double :• repenser l’outil de consultation et de gestion de la documentation (DigiDoc) ;• proposer une documentation plus accessible et plus adaptée au quotidien de ses

utilisateurs (DocNG).

Aujourd’hui, la nouvelle hiérarchie basée sur 4 natures est partagée, le plan de classement a été revisité, le guide du rédacteur a été réécrit et la méthodologie « ménage de printemps » est fournie aux établissements. 44% des cheminots déclarent avoir perçu le progrès (baromètre sécurité 2016).

Une démarche d’industrialisation de la refonte documentaire (Doc Ng) est lancée. Doc Ng se propose d’industrialiser la refonte documentaire (par une méthode et un outil adapté tel que ce qu’a fait AIRBUS ou ce qui est initié au Matériel ou I&P). Cela constitue un changement radical dans notre approche de la documentation. Les gains attendus sont très importants :

• diminution drastique du nombre de déclinaisons locales (de 150 à 250 selon les textes) ➜ Gains de temps ;


• des contenus plus ciblés et plus exploitables pour l’opérateur ➜ Gains Sécurité ;• des documents toujours justes grâce à la mise à jour automatique

➜ Gains de Sécurité.Cette démarche ouvre la voie vers une refonte de notre système de gestion de la documentation organisée aujourd’hui de haut en bas depuis le rédacteur vers l’opérateur en passant par l’administrateur et le Gdoc.

Animation

Des référents PRISME (Risque, FOH, Juste & Équitable et Simplification) ont été nommés par et au sein de chaque direction d’Activité et Métier en octobre 2016. Ils ont été réunis lors de 2 rencontres les 3 et 10 novembre dernier. Ces rencontres avaient pour objectif de réaffirmer les orientations et priorités de PRISME, créer un collectif de travail, clarifier le rôle de chacun et leur faire prendre conscience de la nécessité que les référents d’un même métier ou d’une même activité travaillent très étroitement ensemble. Cela devra se traduire par l’analyse d’événements en lien avec les experts FOH pour réaliser une analyse approfondie des causes, les correspondants J&E pour traiter et évaluer l’écart sous l’angle Juste & Équitable et les experts risque pour identifier les barrières existantes qui n’ont pas fonctionné ou celles absentes.

Ces réseaux se mettent progressivement en place. Ils doivent vivre et avoir en permanence un pied sur le terrain. Les chefs de projet PRISME animent ces réseaux et définissent avec eux leurs besoins que ce soit en termes de montée en compétences que de partage de bonnes pratiques. Les Activités et Métiers doivent, quant à elles, veiller à rendre leurs missions applicables et appliquées et susciter une forte coopération entre leurs différents référents.

5.2.1. LE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉ

5.2.1.1. BRANCHE VOYAGEURS

Les revues régionales sécurité annuelles

En 2016, les revues ont été réalisées par chaque Activité.

L'Activité Transilien a mené début 2016 des revues avec chacune de ses Directions de Lignes Transilien, entités hiérarchiques de ses Établissements. Ces revues sont l’occasion de faire un point sur la prise en charge de la sécurité, d’échanger avec les Directions de Lignes Transilien sur leurs organisations, de présenter les évolutions organisationnelles et d’examiner la prise en compte de la sécurité dans leur management de sécurité et celui de leurs Établissements.

L’Activité TER a mené de décembre 2016 à février 2017 des revues avec chacune des 11 Régions TER, entités hiérarchiques de ses établissements.


Ces revues sont l’occasion notamment :

• d’échanger avec ses Directeurs d’Activité TER des conditions de prise en charge des domaines relatifs à la sécurité de l’exploitation ferroviaire ;

• d’évoquer les évolutions organisationnelles et d’apprécier l’efficacité de leur management de la sécurité et du pilotage de leur produit.

La démarche de qualification sécurité des établissements voyageurs et autres organismes

Rappel du contexte 2016

La démarche relancée courant 2010 a enregistré un pic en termes de nombre de dossiers et points d’étapes en 2012, en atteignant un total de 32 (EEV, ECT, ELT).

La validité étant de 4 ans (sauf résultat ASNO entraînant une suspension), on a donc logiquement retrouvé ce pic en 2016.

Bien qu’ayant fait l’objet d’un lissage, la charge de travail 2016 a été conséquente : 28 dossiers et points d’étapes à traiter, répartis de manière quasi équivalentes sur les deux semestres.

Évolution de la démarche

Deux évolutions principales répondant à 2 objectifs différents ont marqué l’année 2016 :

• 1er objectif : alléger la charge de travail des pôles Qualité Sécurité des établissements. Fin 2015 : décision de demander uniquement la complétude de la grille d’auto-évaluation management (en corollaire, celles concernant les procédures et la prévention des risques professionnels ne sont plus à fournir par les établissements). Deux raisons légitiment cette décision :

➜ l’historique des ASNO montre que les établissements suspendus l’ont été très majoritairement pour une partie management évaluée « Moyen » ;

➜ l’étude d’un dossier est basée sur une analyse de la veille et contrôle de chaque domaine (y compris sécurité du personnel) au travers de la prise en compte d’un panel de points clés représentatifs du périmètre observé, et ce sur une période minimale de 18 mois. De ce fait, la complétude par l’établissement des grilles procédures n’est pas nécessaire.

• 2ème objectif : mieux mettre en exergue le point de vigilance et/ou l’axe principal d’amélioration. Chaque diplôme octroyé est accompagné d’un courrier adressé au DATER ou Directeur d’Axe. Depuis avril, le courrier type intègre désormais le point de vigilance et/ou l’axe principal d’amélioration identifié par l’évaluateur.


Retour d’expérience

Tous les établissements ont été qualifiés ou ont vu le renouvellement de leur qualification prononcé.

Toutefois : • dans une majorité de cas, les écarts relevés lors du point d’étape 2012 demeurent

en corollaire avec 2016, dans quelques cas, des évolutions positives sensibles ont été notées ;

• amorcée en 2012, l’évolution des EEV vers des organisations de type ESV TER ou VOYAGES, se poursuit et nécessite une approche nuancée de la démarche. Il faut donc en tenir compte pour que la validité de la qualification soit pérennisée sous réserve de réception et validation de la MSC correspondante.

Ce contexte d’évolution, associé au turn-over observé dans plusieurs pôles sécurité d’établissement conduit à court terme à une fragilisation potentielle du niveau de sécurité jugé positivement via le dispositif de qualification (sans que la compétence ne soit en cause).

Évolution survenue lors du dernier trimestre 2016 :

Dans le cadre du « S » de (PRISME), l’entreprise s’est engagée dans la démarche d’auto évaluation des établissements au travers d’une grille de maturité dont la mise en place sera effective courant 1er semestre 2017.

Les établissements concernés en 2017 par une inscription dans la démarche de qualification sécurité ou de renouvellement ont été informés via les Experts Régionaux Voyageurs par un email le 28 novembre 2016 de ne pas initier pour le moment de dossier.Deux Établissements de gares Transilien ont vu leur qualification renouvelée en 2016.

Les animations en Région

Deux réunions d’animation des Experts Régionaux Voyageurs et pôles S d’établissements ont été réalisées au premier semestre par V-TS.

Elles ont été l’occasion de présenter les évolutions réglementaires et en particulier :

• la mise en application du nouvel arrêté d’aptitude ;• le projet de futur Memo manœuvre Voyageurs.

Un séminaire des ERV a également eu lieu en octobre, portant plus particulièrement sur les évolutions managériales et la nouvelle organisation du GPF.


Les animations des Directions Sécurité des régions TER

La DG TER anime mensuellement, par téléconférence ou en présentiel, les Directeurs Sécurité des Régions TER (hors période estivale). Cette animation a pour objectif de maîtriser :

• le niveau de Sécurité de l’ensemble des Régions TER ;• d’échanger sur les problématiques et dossiers d’actualité ;• de décliner la politique de l’entreprise et de l’Activité en matière de sécurité ;• de répondre aux attentes et besoins des Directeurs Sécurité TER.

Les animations Métiers Production Voyageurs :

Trois réunions d’animation des Pôles sécurité d’Établissements Gares Transilien, des Assistants Sécurité Transilien (ligne Produit) et des Expert Régionaux Voyageurs se sont tenues en 2016. En sus des sujets communément abordés (incidentologie, évolutions réglementaires, conduite du changement par exemple), un focus tout particulier a été porté sur le partage des bonnes pratiques des Établissements et la professionnalisation des acteurs.

Par ailleurs, le module spécifique Sécurité Exploitation en Zone Dense (EZD) à l'intention de l'encadrement des Directions de Lignes et Établissements a été de nouveau enrichi des dernières évolutions (règle d’alerte radio, évacuation et transbordement par exemple).

Les animations des Responsables Sécurité des Directions de Ligne Transilien :

Quatre réunions d’animation des Responsables Sécurité des Directions de Ligne Transilien ont été organisées. Elles ont permis de cadrer les attentes respectives en matière de pilotage de la sécurité et d'apporter une aide aux DLT dans leur organisation et management.

L’animation sur le périmètre VOYAGES

Les animations des Correspondants Sécurité Produit :

Trois réunions d’animation des correspondants sécurité produits (axes TGV et OUIGO) se sont tenues en 2016. En sus des sujets communément abordés (incidentologie, évolutions réglementaires, résolution de problèmes, conduite du changement par exemple), un focus tout particulier a été porté sur le partage des bonnes pratiques au sein des axes et la professionnalisation des acteurs.


Les animations des Directeurs Sécurité des Axes TGV :

En 2016, suite aux rattachements hiérarchiques d’établissements aux directeurs des axes TGV et la mise en place de directeurs sécurité au sein des 4 axes TGV, une animation bimestrielle a été mise en place. Au cours de ces réunions d’animation et de partage sont abordés les sujets d’organisation des pôles sécurité des axes, de recrutements et de mises en place des acteurs, le rattachement hiérarchique de nouveaux établissements, les modifications d’organisation d’établissements, la mise en œuvre de PRISME au sein des axes, la constitution et l’animation à créer des réseaux de correspondants FOH, Juste et Équitable, Risques et SST.

L’animation sur le périmètre Intercités

Dès début 2016, l’activité IC a mis en œuvre des barrières de prévention pour pallier les risques les plus graves identifiés :

• les incidents portes ;• les imprudences voyageurs.



5.2.1.2. ACTIVITÉ FRET

Présentation des actions visant à améliorer la sécurité

Avancement et REX du PAS FRET

Le Plan de Pilotage Sécurité Fret est structuré autour de 6 axes (voir ci-dessous), planifié jusqu’en 2017. Mis en œuvre en 2014, il est en parfaite cohérence avec les axes de PRISME et est destiné à traiter nos risques principaux. Les 6 axes sont :

• affirmer le pilotage sécurité national ;• améliorer la performance des acteurs ;• améliorer le dispositif de surveillance ;• développer les coopérations internes ;• simplifier et adapter la documentation ;• simplifier et adapter les règles de sécurité.

Le PAS 2016, déclinaison annuelle du Plan de Pilotage Sécurité Fret 2015-2017, regroupe 18 actions de priorité 1 et 28 actions de priorité 2 pilotées par la Direction Sécurité Nationale (les directions Fret sont contributrices). Il couvre l’ensemble des sécurités (SEF, SST, sécurité environnementale, sécurité incendie et sûreté).Le suivi est réalisé trimestriellement (mars, juin, septembre, décembre). Le suivi à fin décembre est le suivant :


Avec plus de la moitié du PAS en retard, ce suivi met en évidence une réelle difficulté de la fonction sécurité (direction nationale ou directions sécurité des établissements) à atteindre les objectifs fixés, malgré une co-construction des actions et l’effort de priorisation réalisé en 2016.Une analyse a été menée en juin 2016 avec les Directions S des DF pour comprendre les raisons de ce ralentissement. L’analyse a mis en évidence la nécessité de revoir les principes d’élaboration du PAS Fret (meilleure priorisation, meilleure structuration et planification des fiches actions) et de clarifier les modalités de pilotage. Le PAS Fret 2017, élaboré avec les Directions Fret, se concentre sur 13 actions. Les principes de pilotage ont, par la même occasion, été revisités et expliqués aux différents acteurs.

5.2.1.3. MÉTIER MATÉRIEL

Actions menées suite aux exigences européennes

Conformément au règlement CE445/2011 du 10 mai 2011, CERTIFER a audité en décembre 2016 le TI de Picardie sur les quatre fonctions de l’ECM. Sans écart identifié, la certification a été reconduite.

La qualification sécurité des établissements

Fin 2016, 9 Technicentres Industriels sur 10 sont titulaires de la qualification, 19 Technicentres de Maintenance sur 26 sont qualifiés.

Au 31 décembre 2016, tous les Technicentres sont certifiés NF EN ISO 9001 et NF EN ISO 14001 sauf le TM de Paris Saint Lazare du fait de sa séparation en deux entités.


36 Technicentres sont certifiés OHSAS 18001. L’Agence d’Essai Ferroviaire est également certifiée NF EN ISO 9001, NF EN ISO 14001 et OHSAS 18001.

Le Centre d’Ingénierie du Matériel (CIM) est certifié NF EN ISO 9001 et OHSAS 18001. Une démarche d’accréditation par le COFRAC suivant NF EN ISO 17025 est engagée pour les tests qui seront réalisés par le Laboratoire ERTMS France (LEF). Cette nouvelle demande d’accréditation a nécessité l’ouverture d’une ligne de portée par le COFRAC. L’audit d’accréditation du LEF est prévu en juillet 2017.

Le management de la qualité

Au 31 décembre 2015, tous les Technicentres sont certifiés NF EN ISO 9001 et NF EN ISO 14001 et 36 Technicentres sont certifiés OHSAS 18001. L’Agence d’Essai Ferroviaire est également certifiée NF EN ISO 9001, NF EN ISO 14001 et OHSAS 18001. Le Centre d’Ingénierie du Matériel (CIM) est certifié NF EN ISO 9001 et OHSAS 18001.


La démarche « Excellence sécurité »

Dans le cadre de la démarche nationale PRISME, la Traction a poursuivi en 2016 avec l’ICSI (Institut pour une Culture de la Sécurité Industrielle) la démarche pour l’évolution de sa culture sécurité, en associant à sa réflexion l’encadrement des 24 ET et des 4 DF, via des séminaires visant d’une part à leur faire partager le constat et l’urgence de l’évolution, et d’autre part à commencer à co-construire avec eux la stratégie de déploiement des 4 axes de transformation identifiés et partagés avec eux :

• reconnaître les 2 composantes de la sécurité : sécurité réglée/sécurité gérée ; • faire évoluer les pratiques managériales, avec notamment la mise en œuvre de la

culture Juste Équitable ; • développer une nouvelle démarche de retour d’expérience Conduite en rupture ;• être à l’initiative de nouvelles relations inter métiers.

En parallèle à ces animations destinées aux entités Traction, des démarches similaires ont été conduites vers l’ensemble des activités transverses de l’Entreprise (Métiers, Activités, Réseau, Audits, DSEM, etc…).

Le déploiement de la démarche « PRISME » au sein des entités Traction se poursuit selon le rythme choisi par chaque ET ou DF, compte tenu du diagnostic réalisé en interne par l’encadrement et des spécificités et contraintes de chaque entité. Les principes et les axes de cette démarche de transformation s’inscrivent complètement dans les orientations prises lors de la Convention Nationale Sécurité de juillet 2016 à Reims. Ils sont ainsi pérennisés et fixés comme objectif majeur de chaque Établissement.


L’animation métier des Experts Régionaux Traction (ERT)

Trois réunions d’animation métier des ERT ont été organisées en 2016. Les évolutions relatives aux métiers de la Traction ont été abordées : missions transverses au sein de SNCF Mobilités et avec SNCF Réseau, nouveaux outils, élaboration des livrets de ligne, gestion des autorisations d’accès aux cabines de conduite.

L’animation métier des Adjoints Qualité Sécurité (ADQS)

Quatre réunions d’animation métier des RQS ont été organisées en 2016. L’animation a porté sur la certification des conducteurs, la transformation de la culture sécurité par l’exemple, la démarche PRISME à la Traction et les projets en cours (nouveau REX Conduite, utilisation de PORTAIL DPX).

Qualification Sécurité des Établissements Traction

Les établissements en renouvellement de qualification sécurité l’ont été après étude du dossier afférent.La démarche de qualification a été abandonnée au profit d’un processus d’autoévaluation des établissements en regard de la culture sécurité et du SGS via une grille de maturité.Ce nouveau process sera déployé à partir du 1er semestre 2017.

5.2.2. LA FORMATION


Une formation « Professionnalisation des contrôles de 2ème niveau dans les entités conception/adaptation et centres opérationnels » a été mise en œuvre.Pour l’Activité Transilien, un module de formation permet aux dirigeants nouvellement mis en place (Directeurs de Ligne et d’Établissements Gares Transilien) d’appréhender ou de compléter les fondamentaux de la sécurité de l’exploitation ferroviaire, de la production et de l’exploitation en zone dense Île-de-France. Un autre module est destiné aux Chefs de Pôles Sécurité des d’Établissements Gares Transilien nouvellement nommés.

5.2.2.2. BRANCHE FRET

Actions liées à la gestion des compétences

2015 2016Prévu Réalisé Réalisé/Prévu Prévu Réalisé Réalisé/Prévu

Nombre de stagiaires 4 455 4 389 99% 3 734 4 755 127%Nombre d'heures

délivrées 55 473 52 190 94% 39 917 50 833 127%

Ratio heures délivrées/stagiaires 12,5 11,9 95% 10,7 10,7 100%


En 2016, 100% du plan de formation prévisionnel est réalisé. Une analyse est en cours pour expliquer le différentiel prévu/réalisé 2016.

76% des heures de formation sont destinées aux opérateurs (formation initiales ou continues des opérateurs production FRET).

13% des heures de formation portent sur la sécurité du personnel, thème incluant notamment les 3091 heures de formation « Conscience des Risques Métiers » (CRM) vers les opérateurs ou le management.

5.2.2.3. MÉTIER MATÉRIEL

Les diverses formations concernant la sécurité entreprises en 2016 sont détaillées en annexe 5.


Formation initiale

Pour les mises en stage 2015 (sorties en 2016 pour la plupart), nous avons axé notre action sur les formations TB initiales, en effet le taux de réussite depuis deux ans est passé de 48% à 68% avec près de 1200 mises en stage en 2015.Le plan d’action mis en œuvre depuis avril 2015 porte ses fruits puisque notre progression est de 20% sur deux ans en formations initiales TB et ce malgré une très forte augmentation de la charge.Les autres formations initiales « conduite » TA/TB et CRTT/TB montrent également une progression significative.En complément, les résultats des audits ASNO et EPSF des centres de formation Traction concernés par la campagne 2016 sont très positifs, ce qui est à rapprocher du renouvellement de l’agrément EPSF pour les centres concernés en 2016.

Formation TGV

Depuis plusieurs années, le département Métiers et Sécurité surveille le bon déroulement d’un certain nombre d’actions visant à améliorer la performance des conducteurs TGV. Parmi celles menées en 2016, on notera l’accompagnement à la formation ERTMS1/2 pour les établissements concernés par le dernier tronçon de la LGV EE ET l'ouverture des lignes SEA/BPL. Cette action se poursuivra avec le plan d’accompagnement 2017 pour les établissements concernés par BPL/SEA.Au niveau international nous noterons la réalisation de la formation TGV des conducteurs et encadrants de l'office des chemins de fer Marocains. La ligne à grande vitesse marocaine entre TANGER et KENITRA verra la circulation des rames RGM deux niveaux.


Formation continue

Les actions engagées par le Métier Traction se sont poursuivies avec un cahier des charges basé sur deux principes :

• faire de la formation continue un processus plus ancré sur les besoins des établissements en proposant par exemple des programmes de Journées de Formation Continue limitées en nombre d’objectifs pédagogiques pour favoriser les échanges et les partages ;

• changer la vision de la formation continue en prenant conscience collectivement que la formation continue peut être aussi individuelle.

Les thèmes obligatoires pour la population de conducteurs sont limités à trois, ils sont issus du retour d'expérience.Ils sont complétés par des sujets locaux ou des sujets facultatifs proposés par les activités ou les experts de la direction concernés. Les thèmes 2016 ont notamment porté sur la capacité :

• d’appliquer les procédures suite à un transbordement de voyageurs ;• de mettre en œuvre la procédure PERS ; • d’expliquer les nouveautés réglementaires ; • de structurer un appel au pôle d’appui conduite afin de faciliter l’intervention

à distance ;• de gérer une limitation temporaire de vitesse en tenant compte des exigences

et des contraintes du système.

5.2.3. LA DOCUMENTATION


Un important travail a été réalisé suite à la mise en œuvre l’arrêté du 07 mai 2015 :• définition des tâches de sécurité autres qu’essentielles ainsi que de la

réglementation correspondante ;• rédaction des cahiers des charges correspondants aux TES et TSAE.

L’écriture d’un Memo Manœuvre Voyageurs a débuté avec l’aide d’un rédacteur technique pour une mise en application en juin 2017.

L'Activité Transilien a élaboré des prescriptions spécifiques sur :• l'élaboration des Livrets de Ligne Transilien ;• l’assistance au réarmement du SAI par agent sédentaire ;• l’exploitation dans certaines configurations de matériel roulant sur des lignes

Transilien et actualisé celles sur le recueil et le suivi des données enregistrées à bord des matériels roulants du parc Transilien.


5.2.3.2. DIRECTION MATÉRIEL

Le projet DSMAT vise à mettre à disposition des opérateurs de maintenance des Technicentres (TM et TI) une documentation de maintenance structurée et dématérialisée au travers de tablettes d’équipe : les MATMobiles.Les 3 applications produites par le projet (ATELIERDOC, DSMATfixe, DSMATMobile) permettent d’écrire les fiches de conformité et les Inventaires de Travaux de Maintenance en format structuré et de permettre l’accès à l’opérateur vers les règles de maintenance nécessaires au moment d’une opération. Cette information accessible est désormais plus appropriée et plus précise. Au-delà de l’accès à l’information qui est simplifié par la structuration, pouvoir la consulter sur tablette permet d’apporter du confort dans le nombre de documents à emporter lors d’une opération.5000 tablettes ont été déployées fin 2016, avant généralisation du déploiement de l’utilisation des applications courant du premier trimestre 2017.2500 tablettes supplémentaires seront déployées d’ici au 28 février 2017 permettant de couvrir le périmètre des TI.

5.2.3.3. DIRECTION TRACTION

Fiches train (application BAHAMAS)

Une nouvelle version de BAHAMAS III a été livrée en juillet. Cette version intègre le module de correction des vitesses limites. Cette fonctionnalité permet de modifier rapidement les erreurs sur les vitesses limites affichées à la fiche train.

Dématérialisation des documents « métier » à l’usage des conducteurs

Un projet de dématérialisation de l’ensemble des documents métier (Livret lignes, notes de service, mémento, Flash, …) est en cours d’étude.

Le projet recense et valide à chaque étape les besoins des utilisateurs.Une prise en compte des risques, de l’ergonomie et une recherche de simplification constituent le cadrage général de cette évolution.

5.2.4. SYSTÈMES D’INFORMATION TRACTION ET TÉLÉPHONIE MOBILE (MÉTIER TRACTION)

5.2.4.1. DEFIT - ARTIC : INFORMATION DES CONDUCTEURS SNCF ET PARTENAIRES

SNCF Réseau poursuit la réalisation de l’application ARTIC pour laquelle la Traction est en assistance de projet. Le projet connaît un retard essentiellement dû à des problèmes techniques. Cette application permet la saisie des chantiers sur le RFN.


L’application DEFIT a été développée en parallèle d’ARTIC pour assurer la diffusion des chantiers au sein de l’EF SNCF et de ses partenaires. Elle permet l’insertion des avis Travaux dans la fiche train (SIRIUS) du conducteur en mode nominal et l’édition d’une fiche papier, en fonction de la journée de service, en mode dégradé. Les premiers flux de production ont été testés fin Octobre en présentant de nombreuses anomalies. Des travaux sont en cours pour faire évoluer les différentes versions ARTIC – DEFIT – SIRIUS et réussir à intégrer les différents flux et traiter l’ensemble des données.

La cible du début du déploiement ARTIC-DEFIT-SIRIUS est prévue fin 2017.

Nous maintenons en condition opérationnelle FLASH2 et poursuivons la formation des opérateurs Cellule MS et DPX Ligne sur le produit. Nous avons décrit dans deux documents non opposables les processus métier, l’organisation des sites FLASH région et la distribution par les Établissements Traction des FLASH et FLH.

L’arrêt de FLASH 2 est envisagé pour fin 2018.

5.2.4.2. GSM –GFU

L’analyse a permis d’identifier 426 cas d’utilisation du GSM-GFU pour des procédures de sécurité sur la période du 1er Janvier au 31 décembre 2016.

Typologies des appels nombreRaté d’ouverture PN 245

Raté de fermeture PN 11

Bris de barrière 22

Divagation de bestiaux 16

Obstacle danger sur la voie 57

Personne sur les voies ou dans la zone dangereuse 26

Arrêt pour délivrance de procédure 14

Anomalie EM ou matériel remorqué 2

Mauvaise utilisation du GFU 3

Activation impossible / Anomalies GSM/GFU 1

Colis suspect 1

28 évènements ne sont pas suffisamment renseignés pour connaitre la nature de l’incident à l’origine du déclenchement de l’alerte.

Sur 426 appels, 314 ont permis l’arrêt du train en amont du lieu de l’incident.


5.2.4.3. PORTAIL DPX

L’application Portail DPX est déployée sur l’ensemble des établissements Traction (y compris FRET).

À ce jour, elle permet le suivi de la certification des ADC et la mise à jour du Registre d’Attestation Complémentaire (RAC).

De nouvelles versions ont été déployées pour optimiser les performances de l’application, corriger certaines anomalies mais également pour apporter des améliorations d’ergonomie. La version intégrant la nouvelle version du REX et AIDA a été finalisée et sera déployée en pilote à partir de février 2017.

5.2.4.4. L’APPLICATION AÏDA

Description de l’infrastructure

Le taux de vérifications complémentaires s’établit à 91,8% des missions ATESS.Nota : À fin 2016 les enregistreurs numériques ATESS représentent 68% du parc.

Impact des modifications 2016

Peu d’évolution en 2016, si ce n’est quelques adaptations de logiciels périphériques à AIDA en vue de la version 2 du portail DPX.

Retour d’expérience : influence AIDA

En 2016, 1763 évènements d’origine « AIDA » ont été saisis dans la base REX3 (2020 en 2015)

5.2.4.5. SIRIUS

L’ensemble du déploiement Sirius NG sur iPad a été atteint fin S1 2016 (107 sites formés, 14993 ADC formés et 33 cas de refus en cours de traitement), amenant à la fin du support de Sirius V1 (sur PDA).La version NG 3.2 de novembre 2015 avait porté une modification de l’algorithme GPS utilisé pour le défilement de la fiche train. Cette modification permettait de traiter des cas de mauvais défilement ou de saut de gare dans certains types de configuration de voie en boucle. Cependant, un patch de correction a dû être réalisé début 2016.Deux versions de Sirius ont été livrées en 2016 : la NG 3.3 en juin et la NG 4.0 en octobre. Elles embarquent les évolutions suivantes :


• Opti-conduite V2 pour l’activité Voyage, la stratégie de déploiement donne la main aux UP qui doivent autoriser leurs ADC dans le Portail Sirius après avoir réalisé une action de formation ou d'accompagnement ;

• fiabilisation de la distribution des documents dématérialisés aux conducteurs ;• rappel d’Arrêt : le conducteur a la possibilité de positionner une alerte (sonore

et/ou visuelle) sur un point de sa fiche train à desservir. La version livrée en NG 4.0 a permis de faire des essais et ne sera pas visible des utilisateurs. La réalisation d'un complément de développement est prévue pour un pilote de cette fonctionnalité en mai 2017 (NG 4.1) ;

• DEFIT : de nombreux développements et ajustements ont été réalisés afin de répondre aux demandes Métier et Ergonome. Des tests Simufer ont été réalisés en octobre 2016, amenant à des réajustements. Des incertitudes quant au calendrier ARTIC demeurent avec une date cible en S1 2017. Il est donc prévu de passer en pilote DEFIT sur la version NG 4.2.

Pour le portail Sirius :• prise en charge du tamisage des bulletin de service vers VigiExpress ;• portage IE11 et SAFARI ;• mise en place du dispositif de bascule du tamisage des BS vers Portail DPx.

Des travaux de conception pour adapter le module Opti-conduite aux trains des activités IC et TER ont débutés fin 2016.L’expérimentation sur la ligne Paris-Montparnasse / Granville débutera en février 2017 pour IC.Une étude pour le renouvellement des flottes de tablettes et de téléphones mobiles a été menée afin de remplacer les outils de mobilité des conducteurs de train.La stratégie de renouvellement a été validée en Comité d’Engagement Transverse en décembre 2016 : le démarrage opérationnel du remplacement de la flotte d’iPad qui supporte l’application Sirius débutera courant avril 2017 pour s’achever vers la fin 2019.Le modèle retenu pour débuter ce renouvellement est l’iPad Air 2 : le choix du matériel Apple s’inscrit dans une volonté de fiabilité et de robustesse sur le long terme et permet de poursuivre le développement de l’application Sirius dans l’environnement iOS.

En parallèle du renouvellement de la flotte iPad, le projet de dotation de smartphone pour les agents de conduite a été validé en 2016. Il a pour objectif principal la mise à disposition de l’application ARES et remplace l’utilisation du téléphone B2710 devenu obsolète.Des ateliers de conception avec les utilisateurs finaux ont été réalisés en 2016 et l’application a été co-construite avec les Conducteurs, le Métier et SNCF Réseau pour le compte de SNCF Réseau.


La Direction de la Traction a également mené en 2016 une campagne de tests en situation réelle d’utilisation permettant :

• de vérifier le niveau de sonnerie d’un appel d’urgence ;• de s'assurer du bon positionnement du smartphone sur le pupitre de conduite ainsi

que de sa bonne prise en main par le conducteur.

Le pilote sera réalisé courant premier semestre 2017 puis la généralisation à partir du deuxième semestre 2017 et pour une durée d'un an.

6. L’INTERNATIONAL, L’INTEROPÉRABILITÉ, LES PARTENARIATS

6.1. ACTIVITÉ SNCF VOYAGES

Le 6 avril 2016 SNCF Mobilités et SNCB ont signé un accord de partenariat sécurité pour la circulation des trains à grande vitesse entre la France et la Belgique. Ces circulations étaient préalablement réalisées avec Thalys sous responsabilité SNCF (désormais EF THI Factory), en partenariat avec SNCB.

6.2. MÉTIER MATÉRIEL

Voir annexe 9.

6.3. MÉTIER TRACTION

La révision des contrats de partenariat Traction, consécutive à la parution de l’arrêté français sur la certification des conducteurs du 17 juillet 2015, s’est poursuivie en 2016.Ces contrats définissent les conditions d'acceptation des conducteurs des EF partenaires circulant sur le RFN sous le Certificat de Sécurité (CdS) de SNCF Mobilités. L’objectif est de s'assurer qu’il existe un même niveau de sécurité entre SNCF Mobilités et les EF partenaires pour les prestations réalisées par ces derniers.

Le contrat d’acceptation des conducteurs de l’EF partenaire DB Regio a été validé et signé le 01 décembre 2016.

Le contrat de partenariat des conducteurs de SNCF Mobilités circulant sur la ligne D du RER est en cours de finalisation.


Les revues annuelles de sécurité relatives à chaque contrat de partenariat ont eu lieu conformément au document EF00070.

Quatre audits cabine ont été commandités et réalisés en 2016. Ils ont concerné la production traction des conducteurs des EF partenaires DB Fehnverker (interpénétration longue), DB Regio Süd-West, SNCB-Tr, Renfe. L’audit cabine de l’EF TMR a été décalé au 1er trimestre 2017.

Des plans d’actions post audits ont été proposés par les EF partenaires. Ils ont été validés par SNCF Mobilités, et mis en application.

L’intégration des prescriptions ETCS de l’Appendice III au RGE (Règlement Grand-Ducal) dans le référentiel conducteur de ligne SNCF Mobilités a été réalisée par la cellule réglementation de la direction de la Traction (TMS-MS).

La direction de la Traction a poursuivi son animation des Correspondants Internationaux Traction (CORINT) des DSEM.

La direction de la Traction participe aux groupes de travail européens : révision de la STI OPE (CER), travaux concernant l’ATO (en lien avec le projet Train Autonome), normalisation (CEN – Cabines de conduite…). Elle participe également au processus du nettoyage des règles nationales avec le Ministère.



ANNEXE 1-CONTEXTE DE L’EXERCICE


Sour

ce D

FG20

0320

0420

0520

0620

0720

0820

0920

1020

1120

1220

1320

1420

1520

16

Voya

geur

s G

rand

es L

igne

s av

ec IC

et T

ER 1 (

106 v

)31

9,63

329,

2434

2,82

358,

0036

6,35

389,

2438

8,86

380,

9339

0,86

400,

4139

7,94

390,

2538

5,53

378,

46

Voya

geur

s Ile

-de

Fran

ce

(106

v) 2

584,

7661

4,64

632,

5665

5,23

676,

5169

6,30

698,

2770

3,23

721,

2173

0,92

746,

7974

5,04

818,

6485

3,76

Trafi

c G

rand

es L

igne

s av

ec IC

et

TER

1, 3 (1

09 vk)

62,2

164

,40

66,2

468

,13

69,3

573

,30

71,8

570

,23

70,9

170

,55

69,7

168

,52

67,2

366

,00

Trafi

c Ile

-de-

Fran

ce 2 (

109 v

k)9,

499,

9410

,25

10,6

511

,02

11,3

911

,41

11,5

011

,85

12,0

212

,29

12,2

913

,89

14,4

3

Tota

l tra

fic V

oyag

eurs

(109 v

k)71

,70

74,3

476

,49

78,7

880

,37

84,6

983

,26

81,7

282

,76

82,5

782

,00

80,8

181

,12

80,4

3

Tonn

age

FRET

4 (10

6 ton

nes)

120,

6812

1,98

107,

5310

7,71

(6)

105,

7196

,89

72,6

671

,09

70,5

362

,87

59,9

259

,64

61,1

951

,85

Trafi

c FR

ET 4 (

109 t

k ta

xées

)46

,84

46,3

540

,70

40,6

8(6

)40

,63

37,1

627

,84

25,0

526

,84

24,4

423

,17

23,7

324

,48

23,0

1

Parc

ours

des

trai

ns 5 (

106 k

m)

524,

3852

9,25

508,

0050

5,90

500,

4751

1,74

494,

7846

7,09

477,

9446

9,63

456,

9744

2,89

445,

4242

3,15

Don

t fre

t (10

6 km

)13

3,4

125,

510

8,4

102,

797

,389

,267

,357

,653

,846

,142

,541

,341

,135

,8

Don

t voy

ageu

rs (1

06 km

)38

8,4

401,

339

7,4

401,

140

0,0

420,

342

5,3

407,

042

1,2

420,

541

1,5

398,

740

1,6

384,

6

1 : Y

com

pris

les

chem

ins

de fe

r Cor

ses

de s

epte

mbr

e 20

01 à

fin

2011

. Hor

s Th

alys

dep

uis

avril

201

52

: A p

artir

de

2004

, le

trafi

c Ile

-de-

Fran

ce e

st é

tabl

i sur

la b

ase

des

coef

ficie

nts

issu

s de

s en

quêt

es e

ffect

uées

en

2003

sur

l’ut

ilisa

tion

de l’

ense

mbl

e de

s tit

res

de

tran

spor

t Ile

-de-

Fran

ce. L

e ra

ppel

200

3 es

t ren

du c

ompa

rabl

e. M

étho

de C

ab te

ndan

ce d

epui

s 20

15.

3 : L

es v

k pa

rcou

rus

dans

le tu

nnel

sou

s la

Man

che

sont

incl

us p

our m

oitié

dep

uis

2000

.4

: Le

trafi

c du

SER

NA

M a

été

filia

lisé

le 1

er fé

vrie

r 200

0. À

com

pter

de

2005

: y

com

pris

tran

spor

ts e

n se

rvic

e, 2

004

rend

us c

ompa

rabl

es.

À p

artir

de

2008

, com

pren

d au

ssi l

es tr

afics

Nav

iland

Car

go e

t VFL

I.5

: Non

com

pris

les

loco

trac

teur

s et

y c

ompr

is le

s tr

ains

de

serv

ice.

6

: Mod

ifica

tion

du c

alen

drie

r de

clôt

ure

de l’

appl

icat

ion

FRET

SA

FARI

en

2007

. L’a

nnée

200

6 es

t ren

due

com

para

ble.


Sour

ce 1

2003

2004

2005

2006

620

07

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Gra

ndes

Li

gnes

2

Reta

rd >

14’

6,8

5,8

7,7

8,1

8,0

7,7

--

--

À l’

heur

e 84

,586

,783

,183

,283

,282

,881

,278

,281

,682

,082

,283

,881

,981

,0

Ile d

eFr

ance

Reta

rd >

5’ 3

(jour

née

com

plèt

e)-

--

--

8,7

8,6

9,2

8,6

10,4

11,2

10,5

10,6

10,5

Reta

rd >

5’ (

poin

te)

9,8

9,5

8,9

9,2

9,5

11,7

--

--

TER

4Re

tard

> 5

’10

,68,

89,

49,

59,

19,

38,

610

,28,

08,

18,

68,

69,

29,

8

ICRe

tard

> 5

’-

-12

,714

,014

,015

,216

,119

,39,

611

,910

,510

,510

,612

,1

FRET

5, 7

Reta

rd >

14’

21,1

19,6

17,0

13,8

20,6

20,2

20,1

23,8

23,3

16,0

16,0

15,9

16,9

17,5

1 : K

art j

usqu

'en

2000

; BR

EHAT

, à p

artir

de

2001

pou

r les

act

ivité

s au

tres

qu'Il

e-de

-Fra

nce

et à

par

tir d

e 20

04 p

our I

le-d

e-Fr

ance

; PA

RIS

pour

Ile-

de-F

ranc

e de

200

1 à

2003

.2

: Les

trai

ns G

L so

nt à

l’he

ure

quan

d le

ur re

tard

n’e

xcèd

e pa

s 5

min

utes

. À p

artir

de

2008

, hor

s co

lis s

uspe

cts

et c

ondi

tions

clim

atiq

ues.

3 : D

e 20

02 à

200

7, la

Dire

ctio

n Ile

de

Fran

ce n

e co

mm

uniq

ue p

as s

ur la

not

ion

«jou

rnée

com

plèt

e». D

epui

s 20

12, i

ndic

ateu

r VEN

DO

ME

basé

sur

le p

arco

urs

du

voya

geur

. Hor

s RE

R A

et B

.4

: L’ir

régu

larit

é es

t mes

urée

au

term

inus

.5

: Jus

qu’e

n 20

01, é

chan

tillo

n d’

envi

ron

300

trai

ns d

ésig

nés

; à p

artir

de

2002

, ens

embl

e de

s tr

ains

aut

res

que

trai

ns e

ntie

rs e

t des

sert

es te

rmin

ales

. À p

artir

de

2006

, la

régu

larit

é es

t cal

culé

e su

r l’e

nsem

ble

des

trai

ns F

ret.

6 : À

par

tir d

e 20

06, l

es ré

sulta

ts p

renn

ent e

n co

mpt

e le

s co

rrect

ions

effe

ctué

es p

our l

es é

vène

men

ts s

uiva

nts

: int

empé

ries,

ale

rtes

à la

bom

be e

t col

is s

uspe

cts,

gr

èves

et m

anife

stat

ions

.7

: En

2008

reta

rd a

u te

rmin

us >

5’ ;

200

7 re

ndue

com

para

ble.

Dep

uis

2009

, ret

ard

au d

épar

t > 5

’.



ANNEXE 2-INDICATEURS SÉCURITÉ EN 2016, POUR LES CIRCULATIONS DE L’EF MOBILITÉS


Les indicateurs relatifs aux accidents significatifs définis à l'arrêté du 19 mars 2012

Les définitions « d'accidents significatifs » et des « types d'accident » sont celles de l'annexe VI de l'arrêté. Les définitions de « personne grièvement blessée » et « personne tuée » sont celles du règlement CE n°91/2003.Concernant les trains (et agents) de l'EF :

Les accidents significatifs Nombrepar

train.km x 10-6

Nombre T

par train.km x 10-6

Nombre de BG

par train.km x 10-6

accidents significatifs et personnes grièvement blessées (BG)

et tuées (T) ; par type d’accident :119 0,28 66 0,16 47 0,10

collision de train avec un véhicule ferroviaire 0 0,000 0 0,000 0 0,000

collisions, y compris avec des obstacles à l’intérieur du gabarit 2 0,0050 0 0,000 1 0,0024

déraillements 1 0,0024 0 0,000 0 0,000accidents aux passages à niveau, y compris impliquant des piétons 42 0,1 28 0,066 12 0,0280

accidents de personnes causés par le matériel roulant en mouvement, hors

suicide68 0,16 38 0,090 34 0,080

incendies dans le matériel roulant 6 0,014 0 0,0 0 0,0autres 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Voyageurs grièvement blessés (BG) et tués (T) ; par type d’accident

Voyageurs

Nom

bre

T

par t

rain

.km

x

10-6

par t

rain

voy

.km

x

10-6

par v

oy.k

mx

10-9

Nom

bre

BG

par t

rain

.km

x

10-6

par t

rain

voy

.km

x

10-6

par v

oy.k

mx

10-9

collision de train avec un véhicule ferroviaire 0 0 0 0 0 0 0 0

collisions, y compris avec des obstacles à l’intérieur du gabarit 0 0 0 0 1 0,0024 0 0

déraillements 0 0 0 0 0 0 0 0 accidents aux passages à niveau, y compris impliquant des piétons 0 0 0 0 0 0 0 0

accidents de personnes causés par le matériel roulant en mouvement, hors suicide

2 0,0050 0 0 8 0,020 0 0

incendies dans le matériel roulant 0 0 0 0 0 0 0 0 autres 0 0 0 0 0 0 0 0


Personnel Usager de PN

Personnel et usagers de passages à niveaux grièvement blessés (BG) et tués (T) ; par type d’accidents

Nom

bre

T

par t

rain

.km

x

10-6

Nom

bre

BG

par t

rain

.km

x

10-6

Nom

bre

T

par t

rain

.km

x

10-6

Nom

bre

BG

par t

rain

.km

x

10-6

collision de train avec un véhicule ferroviaire 0 0 0 0 0 0 0 0

collisions, y compris avec des obstacles à l’intérieur du gabarit 0 0 0 0 0 0 0 0

déraillements 0 0 0 0 0 0 0 0accidents aux passages à niveau, y compris impliquant des piétons 0 0 28 0,066 12 0,028


0 0 0 0 0 0 0 0

incendies dans le matériel roulant 0 0 0 0 0 0 0 0autres 0 0 0 0 0 0 0 0

Personnes non autorisées

Personnes autres sur un quai

Personnes autres hors quai

Personnes non autorisées et autres grièvement blessées (BG) et tuées (T) ; par type d’accidents

Nom

bre

T

par t

rain

.km

x

10-6

Nom

bre

BG

par t

rain

.km

x

10-6

Nom

bre

T

par t

rain

.km

x

10-6

Nom

bre

BG

par t

rain

.km

x

10-6

Nom

bre

T

par t

rain

.km

x

10-6

Nom

bre

BG

par t

rain

.km

x

10-6

collision de train avec un véhicule ferroviaire 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

collisions, y compris avec des obstacles à l’intérieur du gabarit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

déraillements 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

accidents aux passages à niveau, y com-pris impliquant des piétons 0 0 0 0 0 0 0 0


35 0,08 20 0,05 1 0,0024 4 0,009 0 0 0 0

incendies dans le matériel roulant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

autres 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Le transport de marchandises dangereuses Nombre par train.km x 10-6nombre total et relatif (par train-km) d’accidents lors du transport de marchandises dangereuses selon les catégories suivantes : (2) 6 0,014

accidents mettant en cause au moins un véhicule ferroviaire transportant des marchandises dangereuses 4 0,009

dont ceux avec libérations de produits considérés comme accidents au sens du RID 2 0,005


Les évènements précurseurs d'accidents Nombre par train.km x 10-6

Nombre total et relatif (par train.km) des franchissements de signaux fermés sans autorisation, lors de passage par un point à risque 73 0,17

Nombre total et relatif (par train.km) des franchissements de signaux fermés sans autorisation, sans passage par un point à risque 78 0,18

Nombre total et relatif (par train-km) de ruptures en service de roues et d'essieux du matériel roulant 1 0,0024

Indicateurs relatifs à la gestion de la sécurité NombreNombre total d’audits internes effectués par l'entreprise ferroviaire pour l’application de son système de gestion de la sécurité et taux de réalisation. 67

Indicateurs relatifs à la sécurité technique de l’infrastructure et à sa mise en œuvre TauxPourcentage de km-trains effectués avec un système ATP opérationnel, par les activités de l'EF SNCF, sur lignes équipées. 99,5

Nombre d'accidents qui ont eu des conséquences corporelles sur les personnes se trouvant dans le train

Rappel des définitions :

- tué : toute personne se trouvant dans le train, tuée sur le coup ou décédant dans les 30 jours ;

- blessé grave : toute personne se trouvant dans le train, qui a été hospitalisée pendant plus de 24 heures ;

- blessé léger : toute personne se trouvant dans le train, dont la durée de l’hospitalisation est inférieure à 24 heures ou toute personne ayant fait une déclaration de blessure, même s’il n’y a pas eu hospitalisation.

Nombre d’accidents2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Accidents avec tuésdans le train

parmi les voyageurs (et éventuellement le personnel)

0 0 0 1 0 2 0 0 0

parmi le personnel du train uniquement 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Accidents avec blessures parmi les voyageurs ou le personnel du train

blessures graves 1 2 2 1 3 1 3 1 1

blessures légères uniquement 17 19 17 5 11 16 18 16 14

- Total 18 21 19 7 14 19 21 17 15

- TF trains.km (en millions) 0,035 0,042 0,041 0,015 0,030 0,042 0,048 0,040 0,040

- TF voyageurs.km (en milliards) 0,21 0,25 0,23 0,085 0,17 0,225 0,25 0,20 0,19

Trafics pris en compte en 2016 : 384,6 train.km ; 80,43 voyageur.km


Les collisions sur les passages à niveau publics pour véhicules

NOTA : le périmètre des incidents est différent de celui des accidents significatifs de l'arrêté.

Il comprend l'ensemble des collisions aux passages à niveau (y compris avec des piétons) :

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

(1) Trafic (106 km.train)

529,25 508,00 505,90 500,47 511,74 494,78 468,63 477,42 469,63 456,97 442,89 445,41 423,15

(2) Piétons tués

16 11 7 11 7 6 6 14 12 10 9 8 14

(2) Tués dans véhicules (3) 22 30 33 27 31 30 19 18 21 19 13 17 16

(2) Total tués aux PN

38 41 40 38 38 36 25 32 33 29 22 25 30

(2)

Collisions Véh/Train

(5)

110 123 130 101 105 120 98 88 100 118 97 101 106

(1) source DCCG (2) source DPI-SQ (3) véhicules ferroviaires et véhicules routiers y compris 2 roues(4) hors PN privés et PN isolés pour piétons ; les chiffres indiqués prennent en compte les suppressions de PN ainsi que les déclassements,

les éventuelles reprises de lignes, ...(5) ne prend pas en compte les collisions enregistrées sur la ligne Bondy - Aulnay exploitée avec le tram-train

Les évènements liés aux accidents individuels de personnes

Heurts de personnes par un train en mouvement, hors suicide, hors PN et hors agression, ayant pour conséquence corporelle « tué ou blessé grave »

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Heurts par

un train

en gare 19 9 25 22 16 24 24 22 16 11 30 25 32

en pleine voie

39 48 31 26 30 25 30 38 24 20 20 28 36

indéterminés 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

total 58 57 57 48 46 49 54 60 40 31 50 53 68

Nombre de tués

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Heurts par

un train

agents en service

3 3 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0

voyageurs 3 2 5 5 4 5 2 4 3 5 1 4 2

autres personnes

39 32 30 23 33 35 36 41 24 17 27 23 36

Total 45 37 35 28 37 40 38 46 30 22 28 27 38


Nombre de blessés graves (hospitalisation supérieure à 24 heures)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Heurts par

un train

agents en service

0 1 3 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0

voyageurs 0 5 4 1 4 3 4 6 3 3 7 5 8

autres personnes

14 15 19 7 5 21 13 8 9 3 14 21 24

Total 14 21 26 8 9 24 18 15 13 6 22 26 34

NOTA : la définition de «voyageur» retenue : « personnes en possession d’un titre de transport en cours de validité » est différente de celle retenue au point 2.1 ci-dessus.

chutes de personnes d’un train en mouvement, hors suicide et agressions, ayant pour conséquence corporelle «tué ou blessé grave»

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Total chutes de train 31 13 6 14 20 11 14 8 13 4 4 8 6 8

Nombre de tués

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Chutes de train

agents en service

1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

voyageurs 5 2 3 3 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2

autres personnes

2 3 0 0 3 0 0 1 1 0 0 0 0 0

Total 8 5 3 3 5 2 3 2 3 2 1 1 2 2


Nombre de blessés graves (hospitalisation supérieure à 24 heures)

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Chutes de train

agents en service

3 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

voyageurs 11 5 3 8 8 9 10 4 8 2 3 7 4 6

autres personnes

9 3 0 3 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0

Total 23 8 3 13 11 9 11 6 10 2 3 7 4 6

NOTA : la définition de « voyageur » retenue : « personnes en possession d’un titre de transport en cours de validité » est différente de celle retenue au point 2.1 ci-dessus.

Les suicides

À partir de 2013 ne sont comptabilisés que les suicides du périmètre de l’EF SNCF Mobilités

Total tués 2013 2014 2015 2016

Moyenne annuelle

307 284 312 312 296

Autres indicateurs relatifs aux accidents suivis par l’EPSF

ISP 2016 Tués BG

Nombre total et relatif d’accidents (VP+VS et sans tenir compte de l’origine de l’accident) IS

C

par

tra

in.

km x

10-

6

Pers

onne

l

voya

geu

rs

autr

es

Pers

onne

l

voya

geu

rs

autr

esCollisions de trains, y compris les collisions avec des obstacles à l’intérieur du gabarit 2 0,0050 0 0 0 0 2 0

Nombre de collisions entre 2 trains : 0 0 0 0 0 0 0 0

Nez à nez 0 0 0 0 0 0 0 0

Prise en écharpe 0 0 0 0 0 0 0 0

Rattrapages ou pénétrations en canton occupé 0 0 0 0 0 0 0 0

Engagement du gabarit d’un train croiseur 0 0 0 0 0 0 0 0

Accostage brutaux sur VS si tué ou BG 0 0 0 0 0 0 0 0

Autres (impliquant des éléments de train en stationnement ou en dérive) 0 0 0 0 0 0 0 0


ISP 2016 Tués BG

Nombre de déraillements de trains EF ISC

par

tra

in.

km x

10-

6

Pers

onne

l

voya

geu

rs

autr

es

Pers

onne

l

voya

geu

rs

autr

es

Sur VP 1 0,0024 0 0 0 0 0 0

Sur VS, hors manœuvre ayant entrainé des BG, des T ou des dégâts > 150 000 euros 0 0 0 0 0 0 0 0


DÉTAILS ET ÉVOLUTIONS DE CERTAINS INDICATEURS SUIVIS PAR L'EF

LES INDICATEURS SEF DE FRET

Cumul Déc. 2015

Cumul Déc. 2016

Variation

Nombre d’évènement sécurité 284 293 3%Effectifs disponibles 6933 6383 - 8%Kilomètres trains (millions) 44,6 39,8 - 11%Indice de fréquence sur effectifs disponibles 0,041 0,046 12%Indice de fréquence sur MKmT 6,4 7,4 15%

Accidents et Incidents du périmètre FR400

Cumul Déc. 2015

Cumul Déc. 2016 Variation

16/15Total

DontESR

TotalDontESR

Déraillement VP 2 2 -Déraillement VS et ITE 51 2 47 - 8%Collisions VP 1 1 1 1 0%Collisions VS et ITE 19 1 19 0%Talonnages et Bivoies VP 2 1 - 50%Talonnages et Bivoies VS et ITE 24 19 - 21%Dérives VP -Dérives VS 7 1 4 - 43%Franchisements de carrés les CRLO et CDM VP 1 1 1 0%Franchisements de carrés les CRLO et CDM VS et ITE 6 3 - 50%Franchisements de signaux d’arrêt par les agents de conduite en ligne 13 6 16 1 23%

Franchisements de signaux d’arrêt évités par un automatisme 11 15 36%DVL > 15 km/h en lligne sans FUA 24 19 2 - 21%DVL > 15 km/h en lligne avec FUA 63 61 - 3%DVL sur LTV sans FUA 11 24 118%DVL sur LTV avec FUA 15 10 - 33%Non respect de MAV 33 49 48%Non respect de marche prudente 3 2 - 33%Total VP 177 7 201 7 14%

Total VS et ITE 107 4 92 0 - 14%

Total 284 11 293 7 3%

ESR hors FR400 sur convoi Fret avec responsabilité Fret engagée (*) 4 2ESR hors FR400 sur convoi Fret hors responsabilité Fret 15 13Total ESR sur convoi Fret 30 22


LES ÉVÈNEMENTS LIÉS AUX MATÉRIELS ROULANTS


LES ÉVÈNEMENTS LIÉS A LA TRACTION

NOMBRE DE FRANCHISSEMENTS DE SIGNAUX D’ARRÊT DE 1994 À 2016(TOUTES ACTIVITÉS)

RÉPARTITION PAR GRADE DES FRANCHISSEMENT DE SIGNAUX D’ARRÊT


RÉPARTITION DES FSA PAR TYPES DE SIGNAUX DE 2005 À 2016 (TOUTES ACTIVITÉS)

RÉPARTITION DES FSA CONCERNANT LES AUTRES SIGNAUX (TOUTES ACTIVITÉS)


ÉVOLUTION DES FRANCHISSEMENTS DE CARRÉS ROUGES ET DES ENGAGEMENTS DE POINT PROTÉGÉ DE 2000 À 2016 (TOUTES ACTIVITÉS)

ÉVOLUTION DES FRANCHISSEMENTS DE CARRÉS VIOLETS ET DES ENGAGEMENTS DE POINT PROTÉGÉ DE 2000 À 2016 (TOUTES ACTIVITÉS).


LES AUTRES ÉVÈNEMENTS (TOUTES ACTIVITÉS)


ANNEXE 3-SUIVI DES RECOMMANDATIONS DU BUREAU D’ENQUÊTES SUR LES ACCIDENTS DE TRANSPORT TERRESTRE (BEA-TT)

Les recommandations des rapports parus avant 2010 ont toutes été amorties.


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

01/0

2/20

12Se

vran

Cho

c co

ntre

un

isol

ateu

rju

in-1

32

Répe

rtor

ier l

es c

arac

téris

tique

s de

s vi

trag

es

front

aux

et d

es c

hauf

fe-v

itres

équ

ipan

t le

s m

atér

iels

roul

ants

ain

si q

ue le

s rè

gles

d’

utili

satio

n de

ces

cha

uffe

-vitr

es.

Pour

les

mat

érie

ls é

quip

és d

e vi

trag

es

front

aux

ne re

spec

tant

pas

la n

orm

e eu

ropé

enne

EN

151

52 o

u la

nor

me

franç

aise

NF

F 15

-818

ou

une

norm

e na

tiona

le é

quiv

alen

te, é

tudi

er la

pos

sibi

lité

et la

per

tinen

ce d

’am

élio

rer l

a pr

otec

tion

par t

emps

froi

d co

ntre

la p

énét

ratio

n de

pr

ojec

tiles

dan

s le

s ca

bine

s de

con

duite

, par

ex

empl

e en

pré

cisa

nt le

s rè

gles

d’u

tilis

atio

n de

s ch

auffe

-vitr

es o

u en

pla

nifia

nt le

re

mpl

acem

ent d

es v

itrag

es p

ar d

es é

lém

ents

of

frant

une

mei

lleur

e ré

sist

ance

aux

cho

cs à

ba

sse

tem

péra

ture

.

01/1

2/20

15 :

Cha

que

série

fait

l’obj

et d

’une

étu

de te

chni

que

(trai

tem

ent e

n in

terc

hang

eabi

lité)

, d’e

ssai

de

mon

tage

et d

’ess

ai e

n se

rvic

e co

mm

erci

al.

Loco

mot

ives

éle

ctriq

ues

(BB4

400k

w, B

B260

00,

BB36

300,

BB

Als

thom

): Pr

otot

ype

prév

ue s

ur e

ngin

à

part

ir de

mar

s 20

16.

Loco

mot

ives

The

rmiq

ues

(BB6

6000

, BB6

9000

, BB

6740

0): P

as d

’inte

rcha

ngea

bilit

é po

ssib

le:

Ada

ptat

ions

«st

ruct

ure»

des

vitr

es n

éces

saire

s +

no

uvea

u jo

int.

Pas

de p

révi

sion

s de

dép

loie

men

t à

ce s

tade

. Sol

utio

n en

cou

rs d

e va

lidat

ion

par

l’Act

ivité

.A

utom

otric

es, A

utom

oteu

rs :

- X

7350

0, X

2100

pré

visi

ons

de p

roto

type

en

mar

s 20

16 ;

- V

O/V

R2n

prév

isio

ns d

éplo

iem

ent d

e pr

otot

ype

en m

ars

2016

;

- RIB

/RIO

que

lque

s in

cert

itude

s po

ur u

n dé

ploi

emen

t sec

ond

trim

estre

201

5, p

lann

ing

d’

essa

is à

fina

liser

;

- X47

50 -

X490

0 en

cou

rs d

e ra

diat

ion

;

- Z64

00, Z

5600

, Z88

00, Z

2050

0, Z

9205

0, Z

2090

0,

Z225

00, V

B2N

(Tra

nsili

en) d

éplo

iem

ent p

révu

à

part

ir de

janv

ier 2

015

(fin

de d

éplo

iem

ent

prév

isib

le e

n 20

23).

Ram

es T

GV:

TGV

1 ni

veau

soi

t env

iron

170

ram

es à

mod

ifier

sur

3

ans

(à ré

cept

ion

des

nouv

elle

s vi

tres)

. Si l

e do

ssie

r te

chni

que

est r

éalis

é, le

dos

sier

d’a

ppro

batio

n es

t à fi

nalis

er a

u se

in d

e vo

yage

pou

r lan

cer l

es

com

man

des

d’ac

hats

de

pièc

es. L

e pl

anni

ng d

e dé

ploi

emen

t res

te à

fixe

r.


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

01/0

2/20

12Se

vran

Cho

c co

ntre

un

isol

ateu

rju

in-1

33

Veill

er à

ce

que

les

évol

utio

ns d

e la

nor

me

euro

péen

ne E

N 1

5152

rela

tive

aux

vitre

s fro

ntal

es d

es m

atér

iels

ferro

viai

res

tienn

ent

com

pte

de la

var

iabi

lité

en fo

nctio

n de

la

tem

péra

ture

de

la ré

sist

ance

aux

cho

cs

des

vitr

ages

et g

aran

tisse

nt le

mai

ntie

n vo

ire l’

amél

iora

tion

de la

pro

tect

ion

des

cond

ucte

urs

sur l

a to

talit

é de

la g

amm

e de

s te

mpé

ratu

res

cour

amm

ent r

enco

ntré

es s

ur le

ré

seau

ferr

é na

tiona

l et p

lus

part

icul

ière

men

t au

x te

mpé

ratu

res

néga

tives

.

L’in

terv

entio

n de

l’en

trepr

ise

SNC

F au

près

des

in

stan

ces

norm

ativ

es (B

NF,

ERA

, sec

teur

, etc

.),

nota

mm

ent p

our l

a no

rme

EN15

-152

rela

tive

aux

vitre

s fro

ntal

es d

es c

abin

es d

es tr

ains

se

pour

suit

dans

le s

ens

souh

aité

par

le B

EA-T

T.

Néc

essa

ire fa

it

24/0

1/20

13M

odan

eD

ériv

e d'

un

wag

on d

e fre

tju

in-1

51

Ress

erre

r et p

réci

ser l

a rè

gle

de m

aint

enan

ce

visa

nt à

rech

erch

er e

t élim

iner

sur

le p

arc

de

wag

on d

ont v

ous

êtes

l'EC

M, l

es te

ndeu

rs

d'at

tela

ge n

e po

rtan

t pas

les

mar

ques

de

conf

orm

ité à

la n

orm

e eu

ropé

enne

ou

à de

s no

rmes

nat

iona

les

reco

nnue

s.

31/1

2/20

16 :

Les

évol

utio

ns p

révu

es s

uite

à l’

acci

dent

de

Mod

ane

(01/

2013

) rép

onda

nt a

ux c

oncl

usio

ns d

u ra

ppor

t du

BEAT

T on

t bie

n ét

é m

is e

n œ

uvre

en

2016

.

- Une

not

ion

de p

oten

tiel a

été

pré

cisé

e da

ns

la rè

gle

se tr

adui

sant

par

le re

mpl

acem

ent

en ré

visi

on d

es te

ndeu

rs q

ui o

nt 3

0 an

s ou

at

tein

drai

ent 3

0 an

s à

l’éch

éanc

e du

pas

de

la

nouv

elle

REV

Néc

essa

ire fa

it.

24/0

1/20

13M

odan

eD

ériv

e d'

un

wag

on d

e fre

tju

in-1

52

Rech

erch

er p

our l

es d

istr

ibut

eurs

de

type

C3A

et C

3W u

ne m

odifi

catio

n de

s sp

écifi

catio

ns d

es m

anch

ette

s de

s di

spos

itifs

"d

e co

upur

e" e

t de

"pre

mie

r tem

ps",

ou

de le

ur m

onta

ge, p

erm

etta

nt d

e ga

rant

ir l'é

tanc

héité

du

cylin

dre

de fr

ein

jusq

u'à

-25°

C

pend

ant u

ne d

urée

de

vie

cohé

rent

e a

vec

les

sché

mas

de

mai

nten

ance

.

31/1

2/20

16 :

Faiv

eley

a tr

avai

llé à

la re

cher

che

d’un

e m

atiè

re

adap

tée

aux

gran

ds fr

oids

. Un

essa

i de

cett

e no

uvel

le m

atiè

re e

st p

révu

déb

ut 2

017


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

24/0

1/20

13M

odan

eD

ériv

e d'

un

wag

on d

e fre

tju

in-1

53

Dès

que

R2

sera

mis

au

poin

t la

faire

ap

pliq

uer l

ors

des

révi

sion

s de

s di

strib

uteu

rs

conc

erné

s de

s w

agon

s do

nt v

ous

êtes

l'EC

M.

31/1

2/20

16 :

En fo

nctio

n de

s ré

sulta

ts d

es e

ssai

s pr

évus

par

Fa

ivel

ey e

n 20

17 l’

ECM

SN

CF

revi

endr

a ve

rs

le B

EATT

pou

r ind

ique

r les

sui

tes

donn

ées

aux

reco

mm

anda

tions

R2

et R

3.

26/0

6/20

13Ly

on

Dér

aille

men

t en

lign

e d’

un

bogi

e du

TER

n°

1792

9

oct-

141

Incl

ure

dans

les

proc

essu

s d

'att

ribut

ion

des

char

ges

de ré

para

tion

des

essi

eux

et d

e su

ivi d

e la

qua

lité

des

atel

iers

, la

vérifi

catio

n sy

stém

atiq

ue q

ue le

pro

cess

us d

e pe

intu

rage

de

s es

sieu

x es

t maî

tris

é de

faço

n pé

renn

e dè

s lo

rs q

ue d

es e

ssie

ux d

e ty

pe 9

84 s

ont

conc

erné

s,

01/1

2/20

15 :

Afin

de

pére

nnis

er le

s co

mpé

tenc

es, l

es c

harg

es

de ré

para

tion

des

essi

eux

type

984

ont

été

co

ncen

trée

s su

r 2 T

echn

icen

tres

uniq

uem

ent.

Seul

s le

s C

entre

s Es

sieu

x Ré

para

teur

s (C

ER) d

e C

ourb

essa

c et

Ter

gnie

r ass

uren

t dés

orm

ais

la

mai

nten

ance

de

Niv

eau

4 su

r les

ess

ieux

type

98

4. D

epui

s m

ars

2013

, Mon

tigny

n’a

ssur

e pl

us la

m

aint

enan

ce d

es e

ssie

ux ty

pe 9

84, e

t a c

essé

tout

e pr

oduc

tion

d’es

sieu

x en

juill

et 2

013.

Sur u

n pa

rc to

tal d

’env

iron

1200

0 es

sieu

x ty

pe 9

84,

la p

rodu

ctio

n a

été

de :

Essi

eux

984

Cou

rbes

sac

Ter

gnie

rPr

oduc

tion

2013

2

106

1

449

Prod

uctio

n 20

14

173

9

119

7Le

s Pl

ans

d’A

ctio

ns S

écur

ité (P

AS)

de

ces

deux

éta

blis

sem

ents

intè

gren

t les

élé

men

ts

visa

nt à

s’a

ssur

er d

e la

bon

ne a

pplic

atio

n de

s ré

fére

ntie

ls M

A10

114

(org

anis

atio

n gé

néra

le d

e la

mai

nten

ance

des

ess

ieux

) et T

R1

016

(pei

ntur

e)

nota

mm

ent s

ur la

form

atio

n et

la v

eille

des

age

nts

:Po

int à

dat

e :

- PA

S 20

15 d

e C

ourb

essa

c : v

alid

é M

I le

04/0

3/20

15- P

AS

2015

de

Terg

nier

: va

lidé

MI l

e 16

/02/

2015

.29

/01/

2016

: Tr

ansm

issi

on p

rocé

dure

DM

I 610

co

ncer

nant

le p

ilota

ge e

t l’a

ffect

atio

n de

s ch

arge

s en

tre T

echn

icen

tres.

Néc

essa

ire fa

it


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

26/0

6/20

13Ly

on

Dér

aille

men

t en

lign

e d’

un

bogi

e du

TER

n°

1792

9

oct-

142

Fina

liser

la ré

dact

ion

de la

ver

sion

B d

e la

fich

e te

chni

que

TR1

018

rela

tive

à l’é

limin

atio

n de

s dé

faut

s de

s es

sieu

x et

la

met

tre e

n vi

gueu

r en

veill

ant,

par t

out

disp

ositi

f d’a

ccom

pagn

emen

t app

ropr

ié, à

ce

que

ses

pre

scrip

tions

soi

ent p

arfa

item

ent

com

pris

es e

t app

liqué

es p

ar to

us le

s ag

ents

ch

argé

s de

les

met

tre e

n œ

uvre

.D

iffus

er le

mod

ule

de fo

rmat

ion

au

ragr

éage

à la

tota

lité

des

agen

ts d

es c

entre

s ré

para

teur

s af

fect

és à

cet

te tâ

che,

y c

ompr

is

aux

agen

ts d

éjà

en p

oste

.

01/1

2/20

15 :

La n

ouve

lle fi

che

T R1

018

ver

sion

B a

ppro

uvée

le

12/

02/2

014,

pré

voit

déso

rmai

s un

exa

men

m

agné

tosc

opiq

ue o

blig

atoi

re a

près

élim

inat

ion

des

défa

uts.

Sur

cet

te b

ase,

la n

ouve

lle fo

rmat

ion

MA

ORR

AG

a é

té c

onçu

e afi

n d’

unifo

rmis

er le

s co

nnai

ssan

ces

et p

ratiq

ues

prof

essi

onne

lles

nota

mm

ent s

ur :

- l

’iden

tifica

tion

des

défa

uts

dang

ereu

x et

non

da

nger

eux

;

- l’é

limin

atio

n de

s dé

faut

s da

nger

eux,

ave

c le

s pr

écon

isat

ions

rela

tives

au

ragr

éage

sur

ess

ieux

-ax

es.

- l

es p

rem

ière

s se

ssio

ns te

sts

ont é

té d

éplo

yées

en

sep

tem

bre

2014

. Le

cont

enu

de la

form

atio

n a

été

valid

é du

18

au 2

0 no

vem

bre

2014

et s

on

dépl

oiem

ent e

st e

n co

urs.

- 2

014

: 4 s

essi

ons,

13

agen

ts fo

rmés

- 2

015

: 9 s

essi

ons,

33

agen

ts fo

rmés

au

tota

l, av

ec 1

7 ag

ents

form

és à

LR

et 9

age

nts

form

és

à PI

C a

u 25

/11/

2015

- 2

016

: 6 s

essi

ons

prév

ues,

17

agen

ts in

scrit

s (2

de

LR

et 1

2 de

PIC

)À

la d

eman

de d

e M

DX,

un

audi

t com

man

dité

pa

r MSQ

a é

té ré

alis

é du

07

au 2

0-04

-201

5 au

TI

LR e

t au

TI P

IC p

our v

érifi

er le

pro

cess

us s

ur le

s ac

tivité

s de

pei

ntur

e et

ragr

éage

des

axe

s de

s es

sieu

x. A

près

élim

inat

ion

de tr

aces

de

choc

ou

de

frott

emen

ts, u

n co

ntrô

le p

ar m

agné

tosc

opie

est

sy

stém

atiq

uem

ent r

éalis

é.Le

s pr

escr

iptio

ns d

e la

fich

e te

chni

que

T R1

018

re

lativ

es à

l’él

imin

atio

n de

s dé

faut

s de

s es

sieu

x ne

so

nt p

as p

lein

emen

t com

pris

es e

t app

liqué

es p

ar

les

opér

ateu

rs.

29/0

1/20

16 :

Tran

smis

sion

tabl

eau

de s

uivi

des

pe

rson

nels

form

és.


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

18/1

2/20

13M

éren

s

Dér

ive

d'un

TE

R su

r la

ligne

fe

rrovi

aire

de

Toul

ouse

à

Lato

ur-d

e-C

arol

, à

haut

eur d

e la

co

mm

une

de

Mér

ens-

lès-

Vals

en

Ariè

ge

juil-

153

Met

tre e

n pl

ace

au s

ein

de la

sta

tion-

serv

ice

de T

oulo

use,

une

org

anis

atio

n et

un

cont

rôle

pe

rmet

tant

de

gara

ntir

que

chaq

ue fo

is

qu'u

ne ra

me

de ty

pe A

GC

y p

asse

, le

plei

n de

s sa

bliè

res

sera

effe

ctiv

emen

t réa

lisé

Pour

mém

oire

, des

mes

ures

imm

édia

tes

avai

ent

été

pris

es a

ussi

tôt a

près

l’év

ènem

ent,

nota

mm

ent

en c

e qu

i con

cern

e le

s pl

eins

de

sabl

ière

s sy

stém

atiq

ues

à ch

aque

pas

sage

en

stat

ion

par

les

rem

iseu

rs d

égar

eurs

. L’e

ssai

sys

tém

atiq

ue d

es

sabl

ière

s p

ar le

s co

nduc

teur

s av

ant d

épar

t en

ligne

a

égal

emen

t été

inst

auré

.D

ès 2

013,

cha

que

rem

iseu

r dég

areu

r a é

té s

uivi

en

veill

e de

niv

eau

1 pa

r son

diri

gean

t de

prox

imité

et

des

cont

rôle

s de

pro

duit

fini o

nt é

té m

is e

n pl

aces

pa

r l’e

ntité

en

char

ge (U

O M

ouve

men

t).A

ujou

rd’h

ui, u

ne tr

açab

ilité

de

ces

plei

ns e

st e

n pl

ace

au m

oyen

d’u

n ta

blea

u Ex

cel r

ense

igné

m

anue

llem

ent p

ar le

s op

érat

eurs

sur

les

deux

st

atio

ns-s

ervi

ces

conc

erné

es.

Des

con

trôl

es d

e pr

odui

t fini

ont

été

mis

en

plac

e po

ur s

’ass

urer

de

la b

onne

util

isat

ion

et la

qua

lité

des

info

rmat

ions

sai

sies

dan

s ce

tte

base

Exc

el. D

es

cont

rôle

s su

r le

vif s

ont é

gale

men

t réa

lisés

par

la

Dire

ctio

n Sé

curit

é et

Exp

ertis

e M

étie

r de

la ré

gion

SN

CF

Mob

ilité

s de

Mid

i-Pyr

énée

s.N

éces

saire

fait

Para

llèle

men

t, le

Tec

hnic

entre

Mid

i-Pyr

énée

s la

nce

une

étud

e vi

sant

à a

utom

atis

er le

sui

vi e

t la

traç

abili

té d

es p

lein

s de

sab

lière

s


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

18/1

2/20

13M

éren

s

Dér

ive

d'un

TE

R su

r la

ligne

fe

rrovi

aire

de

Toul

ouse

à

Lato

ur-d

e-C

arol

, à

haut

eur d

e la

co

mm

une

de

Mér

ens-

lès-

Vals

en

Ariè

ge

juil-

154

Reco

mm

anda

tion

R4 :

Am

élio

rer l

es

perfo

rman

ces

de fr

eina

ge d

es ra

mes

au

tom

otric

es à

gra

nde

capa

cité

en

cas

de

faib

le a

dhér

ence

en

:1.

aba

issa

nt, r

apid

emen

t, à

un n

ivea

u au

ssi b

as q

ue p

ossi

ble

com

patib

le a

vec

les

cont

rain

tes

pesa

nt s

ur c

es m

atér

iels

, l’i

nfra

stru

ctur

e et

le c

onfo

rt d

es p

assa

gers

, le

seui

l de

vite

sse

en d

esso

us d

uque

l les

pat

ins

de fr

ein

élec

trom

agné

tique

ne

doiv

ent p

as

être

en

cont

act a

vec

le s

ol2.

pre

scriv

ant e

t org

anis

ant u

ne v

érifi

catio

n sy

stém

atiq

ue d

u fo

nctio

nnem

ent e

t du

rem

plis

sage

de

leur

s sa

bliè

res

lors

de

tous

le

urs

pass

ages

en

stat

ion-

serv

ice

Con

cern

ant l

e se

uil d

e vi

tess

e en

des

sous

duq

uel

les

patin

s de

frei

n él

ectro

mag

nétiq

ue n

e do

iven

t pa

s êt

re e

n co

ntac

t ave

c le

sol

, nou

s av

ons

solli

cité

l’EP

SF e

n vu

e de

l’ob

tent

ion

d’un

e A

MEC

co

ncer

nant

les

auto

mot

eurs

AG

C. C

ette

AM

EC la

ét

é dé

livré

e le

17/

08/2

015.

Deu

x ré

serv

es o

nt é

té

émis

es :

La fo

urni

ture

des

élé

men

ts R

ETVA

: ce

ux-c

i on

t été

com

mun

iqué

s à

l’EPS

F le

28/

09/2

015.

Nou

s at

tend

ons

un re

tour

de

l’EPS

F.La

com

mun

icat

ion

à l’E

PSF

ains

i qu’

à l’i

nfra

stru

ctur

e de

la li

ste

des

cont

rain

tes

expo

rtée

s av

ant l

e 31

/12/

2015

: un

cou

rrie

r a é

té c

omm

uniq

ué

à SN

CF-

Rése

au a

fin q

ue le

Ges

tionn

aire

d’

Infra

stru

ctur

e id

entifi

e le

s co

ntra

inte

s de

m

aint

enan

ce li

ées

à la

voi

e. C

ette

rése

rve

est e

n co

urs

d’in

stru

ctio

n.En

par

allè

le, n

ous

avon

s ob

tenu

le 0

1/07

/201

5 le

m

anda

t de

l’ent

repr

ise

pour

ce

proj

et. L

a fin

du

dépl

oiem

ent d

u pr

ojet

est

à c

e jo

ur p

rogr

amm

ée

pour

fin

2018

(700

eng

ins

à éq

uipe

r).U

n O

rdre

de

Mod

ifica

tion

a ét

é ré

digé

et d

ix e

ngin

s se

raie

nt é

quip

és p

our l

a fin

d’a

nnée

. Un

plan

ning

de

dép

loie

men

t sur

201

6 à

2018

(dép

enda

nt d

e ch

aque

Tec

hnic

entre

de

mai

nten

ance

) est

en

cour

s d’

étab

lisse

men

t. À

l’is

su d

e l’E

ssai

en

Serv

ice

Com

mer

cial

sur

15

eng

ins

qui a

été

con

clu

favo

rabl

emen

t, la

gé

néra

lisat

ion

de la

mod

ifica

tion

a ét

é va

lidée

pa

r DG

TER.

L’O

M m

odifi

é so

rtira

fin

Févr

ier 2

017

et le

pla

nnin

g de

dép

loie

men

t s’é

tend

jusq

u’à

Sept

embr

e 20

19en

acc

ord

avec

DG

TER.

Il e

st c

alqu

é su

r la

date

de

fin

de l’

OM

de

prot

ectio

n él

ectr

ique

sui

te à

l’a

ccid

ent d

e Se

rque

ux.

23/1

2/20

13Le

Bo

urge

t

Dér

aille

men

t d’

un w

agon

de

com

bust

ible

nu

cléa

ire u

sé

juil-

150

Auc

une


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

12/1

0/20

15St

e Pa

zann

e

Dér

aille

men

t d'

un X

7350

0 à

l'ent

rée

de

la g

are

suite

à

désh

unta

ge

13/0

2/20

17La

ncer

les

étud

es o

u le

s in

vest

igat

ions

ut

iles

en v

ue d

’am

élio

rer l

a co

nnai

ssan

ce d

u ph

énom

ène

d’en

cras

sem

ent d

es ro

ues.

En c

ours


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

20/1

0/20

15Fo

rmer

ie

Dér

ive

de 1

9 km

d'

un T

ER s

uite

à

choc

con

tre

des

best

iaux

(Z

2767

3)

25/1

1/20

16

Met

tre e

n œ

uvre

effe

ctiv

emen

t, su

r l’e

nsem

ble

du p

arc

conc

erné

, les

m

odifi

catio

nsde

s va

lves

de

purg

e et

de

leur

pro

tect

ion

avan

t fin

déce

mbr

e 20

17 e

t les

mod

ifica

tions

du

circ

uit é

lect

rique

72

V av

ant

fin s

epte

mbr

e 20

19.

12/1

2/20

16 :

Le b

esoi

n im

péra

tif d

e qu

alifi

er to

tale

men

t la

nouv

elle

val

ve d

e pu

rge

a im

posé

de

réal

iser

un

essa

i en

serv

ice

com

mer

cial

. La

qual

ifica

tion

en

stat

ique

a p

erm

is d

e ra

men

er c

et e

ssai

à 4

moi

s, à

pa

rtir

du 2

1 av

ril s

ur 3

3 ra

mes

de

TER

Nor

man

die.

U

n bi

lan

de l’

essa

i en

serv

ice

com

mer

cial

le

06/0

9/20

16, a

per

mis

de

valid

er le

dép

loie

men

t sur

l’e

nsem

ble

du p

arc

conf

orm

émen

t au

plan

ning

.Le

dép

loie

men

t des

val

ves

de p

urge

ram

ené

à 15

moi

s, p

our u

ne fi

n de

dép

loie

men

t à fi

n 20

17

a do

nc d

ébut

é le

03/

10/2

016

: 11%

du

parc

est

m

odifi

é à

ce jo

ur. L

a ré

cept

ion

du c

ompl

émen

t du

vola

nt d

’éch

ange

d’ic

i fin

déce

mbr

e va

per

met

tre

la m

onté

e en

cad

ence

du

dépl

oiem

ent d

ès d

ébut

ja

nvie

r. Le

pla

nnin

g pr

évis

ionn

el e

st g

loba

lem

ent

resp

ecté

.Le

dép

loie

men

t de

l’iso

lem

ent é

lect

rique

a

débu

té é

gale

men

t en

octo

bre

pour

resp

ecte

r les

éc

héan

ces

anno

ncée

s.


Dat

eLi

euÉv

énem

ent

Dat

e ra

pp

ort

N°

Rec

omm

and

atio

nsPo

int

d'a

vanc

emen

t

13/1

2/20

16Be

illan

t/Jo

nzac

Mul

tiple

s ru

ptur

e de

rails

co

nsta

tées

En c

ours

26/1

2/20

16A

ntib

esTa

lonn

age

d’un

e ai

guill

e pa

r un

TER

En c

ours


ANNEXE 4-LE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉ ET DE LA QUALITÉ « MAINTENANCE DU MATÉRIEL »


Au 31 décembre 2016, tous les Technicentres sont certifiés NF EN ISO 9001 et NF EN ISO 14001 sauf le TM de Paris Saint Lazare du fait de sa séparation en deux entités, 36 Technicentres sont certifiés OHSAS 18001.

L’Agence d’Essai Ferroviaire est également certifiée NF EN ISO 9001, NF EN ISO 14001 et OHSAS 18001.

Le CIM est également certifié NF EN ISO 9001 et OHSAS 18001.

En 2016, sept prestataires d’exécution de l’entretien des wagons (Fonction D) ont été sélectionnés et sont titulaires d’une reconnaissance de capacité délivrée par l’ECM SNCF :

• ateliers FERIFOS (Fos-sur-Mer) ; • ateliers d’ORVAL (St Amand Montrond) ; • ateliers d’OCCITANIE (Narbonne) ; • ateliers LORMAFER (Creutzwald) ; • ateliers de JOIGNY (Joigny) ;• ateliers des FLANDRES (Hazebrouck) ; • ateliers de SOGEEFER (Hagondange).

Trois gestionnaires de flotte de wagons (fonction C) ont également été reconnus :

• INFRAWAG (Lyon) ;• GRANIT (Nîmes) ;• AREVA (Montigny).

D’autres sont prévus courant 2017

Pour les matériels moteurs et à voyageurs, des opérations de reprofilage sur les essieux des rames TGV réalisées en tour en fosse sont confiées au centre d’entretien de CFF à Genève et de RENFE à Barcelone. La maintenance des niveaux 2 et 3 des TGV R tri est assurée par la SNCB à Forest (Belgique).

Des détenteurs matériels moteurs et à voyageurs déclarent SNCF Mobilités en tant qu’entité chargée de leur maintenance. Cette dernière est amenée également à sous-traiter des activités d’exécution de la maintenance à des prestataires reconnus en Europe tels que CAPTRAIN en Allemagne pour des locomotives, MA SERVICE en Italie, ACC à Clermont pour les voitures de l’Orient Express et SOLEA à Mulhouse pour la tram-train.

Les conditions d’attribution et de suivi de prestations de maintenance à des industries prestataires de maintenance sont décrites dans le texte de prescription du Matériel MA 25202.


Fonction « a » : encadrement de l’entretien. Cette fonction consiste à superviser et coordonner les 3 autres fonctions (b, c et d) décrites ci-après et à garantir que le wagon est dans un état assurant la sécurité dans le système ferroviaire ;

• fonction « b » : Développement de l’entretien. Cette fonction consiste à prendre en charge la gestion de la documentation d’entretien ;

• fonction « c » : Gestion de l’entretien. Cette fonction consiste à gérer le retrait, l’acheminement vers un atelier d’entretien et la remise en exploitation des wagons ;

• fonction « d » : Exécution de l’entretien. Cette fonction consiste à assurer l’entretien technique des wagons dans un atelier d’entretien et la remise en service des wagons.

Les fonctions « b, c, d » peuvent être sous-traitées à une entité externe par l’ECM.

Dans ce contexte, SNCF est tenue de mettre en place une supervision des sous-traitants à qui elle souhaite confier des fonctions pour remplir sa mission d’ECM. C’est notamment le cas pour les fonctions « c » et « d ». Cette supervision ne s’applique qu’aux sous-traitants qui sont en charge de fonctions de maintenance pour des wagons dont SNCF est l’ECM déclarée.

Les sous-traitants de SNCF se voient attribuer conformément à la MA25202 une reconnaissance de capacité démontrant leur aptitude à assurer des activités de maintenance conformes.

En 2015, Dix prestataires d’exécution de l’entretien des wagons (Fonction D) ont été sélectionnés et sont titulaires d’un certificat de capacité délivré par l’ECM SNCF :

• ateliers FERIFOS (Fos-sur-Mer) ; • ateliers d’ORVAL (St Amand Montrond) ; • ateliers d’OCCITANIE (Narbonne) ; • ateliers LORMAFER (Creutzwald) ; • ateliers de JOIGNY (Joigny) ;• ateliers des FLANDRES (Hazebrouck) ; • ateliers SOGEEFER (Hagondange) ; • TRENITALIA (Orbassano) ; • EIV Bourgognes (Saulon) ;• EIV Moulin Neuf (Chambly).

Conséquence de ces évolutions, SNCF n’a pas reconduit à partir du 01/01/2015 le label SNCF Maintenance Wagons : le principe de réseau d’Ateliers Labellisés SNCF qui regroupait 31 Industrie Privées de Maintenance (IPM) en 2014, ce réseau n’étant plus en cohérence avec les dispositions du règlement UE n°445/2011.


Pour les matériels moteurs et à voyageurs, des détenteurs déclarent SNCF en tant qu’entité chargée de leur maintenance. Cette dernière est amenée également à sous-traiter des activités d’exécution de la maintenance à des prestataires reconnus en Europe tels que CAPTRAIN en Allemagne pour des locomotives ou MA SERVICE en Italie pour les voitures de l’Orient Express.

Les conditions d’attribution et de suivi de prestations de maintenance à des industries prestataires de maintenance sont décrites dans le texte de prescription du Matériel MA 25202.


ANNEXE 5-LES FORMATIONS AU MATÉRIEL


• Cursus de formation Jeune Embauché OpérateursDepuis plus de trois ans, tout nouvel embauché Opérateur du Matériel bénéficie d’un socle de formation, rendu obligatoire avant sa tenue de poste. Ce Cursus permet de délivrer les connaissances de base et le socle d’une culture commune Matériel. Il s’agit également de mieux les préparer aux spécificités de la maintenance ferroviaire et de consolider les savoir-faire fondamentaux, dès l’embauche.Cette formation est déclinée en 3 cursus spécialisés : Mécanique (5 semaines) Électrique (6 semaines), ou Essentiel (2 semaines), en fonction de l’emploi repère.L’accent est mis sur les sujets Sécurité Exploitation Ferroviaire et Sécurité du Personnel:

• les gestes métiers élémentaires (traçage, perçage, taraudage, serrage au couple, sertissage, meulage, ébavurage, utilisation des appareils de mesure élémentaires…) ;

• l’application des règles de maintenance avec mise en situation ; • la posture attendue d’un opérateur de maintenance, - le contrôle, la veille,

les organes SEF, - le port des EPI adaptés.

En 2016, 379 stagiaires sont entrés dans l’un de ces cursus.

• Cursus de formation Jeune Embauché ATTTS et Agents de MaîtriseÀ l’instar des dispositifs pour les Opérateurs, un programme de refonte des formations dédiées aux nouveaux embauchés ATTTS et Agents de Maîtrise a été entrepris dans le cadre du Plan d’Actions du Matériel Parcours & Compétences. Il s’agit de s’assurer d’un socle de formation dès l’embauche leur permettant de se sentir bien intégrés au sein de l’entreprise et de tenir leur poste avec la meilleure efficacité en intégrant les aspects Sécurité.Le dispositif prévoit plusieurs cursus obligatoires, orientés selon l’emploi repère de l’affectation, et s’appuyant des actions de formation existantes, optimisées dans leur contenu et leur durée.

Les 4 cursus de formation sont à choisir selon l’emploi repère du poste à tenir : • MAATTTSESS : Essentiel (Tronc Commun) ;• MAATTTSET : Étude ;• MAATTTSRT : Référent Technique ;• MAATTTSDIR : Manager.

La formation des ATTTS et Agents de Maîtrise nouvellement embauchés, sera complétée par les formations d’adaptation au poste, sur la base de l’offre nationale et de l’offre locale ainsi que par une immersion terrain encadrée. Pour préparer aux postes non concernés par les modules de spécialisation des cursus ci-dessus (Mouvement, Méthodes, STF, etc…), des modules spécifiques métiers sont repris au Catalogue des actions de formation nationales Matériel. En 2016, 109 stagiaires sont entrés dans le cursus.Nota : un Cursus orienté Dépanneurs complète l’offre. Il est commenté ci –après.


• Module de sensibilisation des jeunes embauchés à la Sécurité du Personnel Un module de sensibilisation aux risques Sécurité du Personnel, à base de réalité virtuelle, est mis à disposition des établissements. Il est en appui aux démarches de prévention des risques SST destinées, en particulier aux jeunes embauchés dans les parcours d’accueil. En 2016, 4 nouveaux formateurs ont été formés au module de « démultiplicateurs ».

• Examen Qualif. E La formation d’accès à l’examen d’agent de maîtrise qualification E a été refondu pour mieux intégrer les modules préparatoires à la tenue de poste. Les modules suivants intègrent cette formation : - SEFOHSMA : Sécurité de l’Exploitation Ferroviaire et Facteurs Organisationnels

Humains et Sociaux pour agents de maitrise ; - ADC : Arbre des Causes ; - VP : Visite Planifiée ; - EVRP : Évaluation des Risques Professionnels avec pratique de l’application FER ;

PDVI ; - CSEPSTR : Posture de contrôle.En 2016, 94 agents sont entrés dans ce dispositif de formation qualifiante.

• Cursus dépanneurs En lien avec l’émergence d’engins nouvelle génération tels que REGIOLIS, REGION2N, TGV 2N2, et le saut technologique qui en découle, le Matériel a mis en place une offre de formation adaptée. Des parcours de formations ont été créés pour garantir la montée en compétences de nos dépanneurs et les amener vers un niveau BAC+2.Deux voies d’accès sont proposées :

• Un parcours de montée en compétences pour les nouveaux embauchés Agents de Maîtrise BAC+2, via des cursus spécialisés selon la série d’engin et les spécificités techniques ;

• La refonte de l’examen Qualif. E pour les dépanneurs en poste dit « parcours classique » et la création d’un parcours « Dépanneurs Système » prenant en compte l’expérience. 39 dépanneurs ont été recrutés et formés en 2016 : formations socle Technicampus, formations technologiques en Service de Formations en Établissement, formations constructeurs, avec le concours de l’Ingénierie et des Pôles d’Appui Dépannage (PAD).

• Modules Cursus DPX Trois cursus de formation DPX (Dirigeants de Proximité) sont nés de réflexions menées dans le cadre du Plan d’Actions Matériel « Parcours & Compétences ». Ils doivent permettre à tout agent orienté vers le métier de DPX, et quelle que soit la voie d’accès empruntée, de suivre les formations nécessaires à sa montée en compétence et à sa tenue de poste.


Rendus obligatoires avant la prise de poste, ils permettent aux DPX de renforcer leurs acquis techniques pour satisfaire aux missions décrites dans le « Guide du DPX ». Ces cursus visent à ancrer les pratiques managériales et l’application des standards du Système de Production du Matériel (SPM) : management et renforcement de la Sécurité SEF et SST, pilotage de la maintenance, aspects techniques et fonctionnels en relation avec les missions de l’équipe, règles de maintenance applicables, modes de défaillance, réalisation de la veille. Le module sur la posture de contrôle est intégré à ce Cursus. Il vise à mieux accompagner le manager sur les savoir-être nécessaires. D’autres modules permettent de développer le Leadership technique des nouveaux DPX : principales fonctionnalités du Système Train, modules d’acculturation aux technologies spécifiques ferroviaires telles que « portes, freins, organes de roulement, thermique… ».Ces cursus s’inscrivent dans le projet Excellence DPX, commun avec les Activités Voyageurs.

En 2016, 150 DPX ont été formés sur les différents modules existant, ce qui s’ajoute aux 94 agents formés dans le cadre du parcours d’accès à la qualification E.

• Accompagnement du passage C vers DDans le cadre des transformations engagées par la ligne Métier Matériel, le premier niveau de maîtrise (référents techniques, fonctions support, assistants managers…) constituent un maillon très important, par leur proximité avec l’opérationnel, notamment pour améliorer la Sécurité SEF et SST. Par ailleurs, l’analyse GPE montre des potentialités de départs importants des agents de qualification D.C’est pourquoi, dans le cadre du Plan d’Action du Matériel « Parcours & Compétences », en complément de la refonte de l’offre pour les DPX, il a été décidé d’accompagner le prise de poste Maîtrise de qualification D. Le dispositif vise à renforcer le positionnement de l’agent au sein de la ligne métier M. Il s’agit d’acquérir la culture M dans le nouveau contexte de pilotage par Activité et ainsi d’ancrer les fondamentaux de Sécurité, d’Organisation et de Management de la Maintenance tels que définis par le Système de Production du Matériel (SPM). En 2016, 137 agents ont suivi la formation socle.

• Formation spécifiques aux Organes de Roulement Depuis 2014, la procédure MA10114 fixant l’organisation générale et les grands principes nécessaires à la maîtrise de la maintenance des essieux du matériel roulant, prévoit la délivrance d’une autorisation d’exercer et la mise en place des « Référents essieux » dans les Technicentres. Un schéma de formations spécifiques regroupe des formations initiales et des formations continues périodiques.La formation MA ORPERF (perfectionnement) a évolué en deux formations distinctes :• une formation MAORPERF modifiée et destinée désormais aux référents essieux,

avec des intervenants CIM, AEF et expert « rail » pour la montée en compétences des référents essieux (session test faite en mai 2016) ;


• création de MAORFC (formation continue pour les agents).Évolution de MA OREEMV pour donner de la méthode d’expertise avec des vidéos tournées dans les TM (session test faite en juillet 2016).En 2016, 653 agents ont été formés.Le contenu des outils utilisant la base de réalité virtuelle continue à être enrichi. Les référents essieux disposent d’une tablette tactile présentant une banque de données photos sur les différents défauts accidentels rencontrés.

• Formation aux Risques Électriques Le Technicampus poursuit son accompagnement auprès des établissements dans le déploiement des formations aux Risques Électriques avec :

• des formations théoriques dispensées en établissement en complément du dispositif de grands formateurs ;

• une hot line ouverte au Technicampus pour apporter, en temps réelle aide et expertise technique aux Technicentres, ;

• la mise à disposition des grands formateurs d’établissement de supports prêts à l’emploi, par série d’engins. Cette mesure évite à chaque Technicentre de créer et « réinventer » localement ces supports.

En 2016, 35 formateurs ont été formés.

• Formations aux assemblages boulonnés Composante du programme d’actions sur la Sécurité, un plan de montée en compétences des acteurs permet de garantir la conformité des assemblages boulonnés et de consolider les compétences des opérateurs et des techniciens d’étude. Ces formations, dispensées par le Technicampus et par l’AEF s’inscrivent dans le plan d’actions sur les pertes de pièces en lignes en lien avec la Sécurité de l’Exploitation Ferroviaire. L’offre est désormais étendue à 5 modules auxquels s’ajoutent les micromodules dans le cadre de « ASBOUL Académie ».En 2016, 1803 stagiaires ont été formés.

• Formation sertissage, dénudage, câblageLa formation sertissage, dénudage, câblage a pour objectif de donner aux agents concernés les connaissances technologiques et théoriques nécessaires à la conformité des travaux, en prévention des risques pouvant impacter la Sécurité Ferroviaire.En 2016, 206 stagiaires ont été formés. Cette formation est inclue dans les parcours de formation initiale spécialité Électrique (113 Agents ont suivi ce cursus en 2016).

• Formation des managers au management de la sécuritéUn module Santé Sécurité au Travail a été développé, regroupant les standards du management applicables au Matériel.En 2016, 202 managers ont bénéficié de cette formation.


Par ailleurs, une action de formation regroupe les thèmes liés à la Sécurité de l’Exploitation Ferroviaire. Deux modules distincts traitant de l’approche SEF et FOH sont destinés, l’un aux agents de Maîtrise, l’autre aux Cadres.En 2016, 664 stagiaires ont été formés.Une nouvelle démarche à la prise en compte des facteurs humains dans le management de la sécurité a été mise en œuvre en 2016, formation « PRISME FOH ». Les contenus de cette formation avaient été intégrés dès 2012 dans les modules SEF + FOH du Matériel. Ces modules sont toutefois en refonte afin d’en actualiser les contenus et le format et d’intégrer l’analyse des risques par les diagrammes « Papillon ».En 2016, 1100 managers et 120 Concepteurs ont été formés au module « Prisme FOH » National.

• Formation à l’activité Mouvement Un dispositif de formation permet d’accompagner les prises de poste et le perfectionnement de l’encadrement Mouvement (Dirigeant d’Unité Opérationnelle et Dirigeant de proximité) et des Pôles Qualité, Sécurité, Environnement. 38 stagiaires ont été formés en 2016.La mise en œuvre des formations pour les acteurs opérationnels Logistique Mouvement, s’appuie sur des formateurs d’entreprise ou d’établissement, selon qu’il s’agisse de préparer à une autorisation ou une habilitation dans le cadre des Arrêtés TES et Conduite. Leur formation est coordonnée par le Service Formation Mouvement du Matériel (SFMM) qui forme et assure le suivi des formateurs d’entreprise, pour les formations relatives au Réseau Ferré National ou d’établissement pour les autres. Les formations reçues sont ensuite déclinées en établissement par ces formateurs sur la base de cahiers des charges nationaux. En 2016, 6712 agents ont bénéficié d’une formation Mouvement, initiale ou continue dans le cadre de leurs missions :

• Formation « Soutien Logistique intégré » Les modules de formation sont destinés aux Techniciens, Cadres et Ingénieurs des entités d’Ingénierie, pour leur apporter les connaissances de base et de perfectionnement nécessaires à la définition de la maintenance des séries des matériels roulants en intégrant la mise en œuvre du Soutien Logistique Intégré (SLI). En 2016, 46 stagiaires ont reçu la formation relative à la mise en œuvre du Soutien Logistique.

• Formation et habilitation aux contrôles non destructifs « Dans le cadre de l’habilitation du personnel aux examens non destructifs, la certification des opérateurs fait l’objet d’un examen par la Comité Ferroviaire de Certification pour la Maintenance (CFCM), réalisé sur le site de l’AEF (Agence d'Essai Ferroviaire) à Vitry sur Seine. En 2016, 65 agents du matériel ont été certifiés (nouvelle certification, renouvellement à 5 ans ou re-certification à 10 ans).


L’effectif global des certifications niveau 1 du Matériel est de 308 dont 61,3% en magnétoscopie, 30,2% en ultrasons et 8,4% en ressuage. Le nombre de compétences des niveaux 2 et 3 a augmenté ces dernières années pour atteindre 48 certifications niveau 2 et 9 certifications niveau 3. L’École de Formation END de Rouen Quatre-Mares s’est dotée d’une ressource de niveau 3 qui occupe le poste de Directeur de formation.La mise en place de la nouvelle organisation de la Confédération Française pour les END (COFREND) est effective : le CFCM a été dissous en tant qu’association loi 1901 pour intégrer à part entière la COFREND comme comité sectoriel, davantage orienté sur les aspects techniques liés à la maintenance ferroviaire. Ce CFCM nouvellement structuré est actif depuis le 28 mai 2015. Le Centre d’examen agréé de l’AEF est maintenant le seul centre d’examen pour la Maintenance Ferroviaire grâce à un travail collaboratif avec SNCF Réseau pour regrouper les deux centres d’examen qui certifient les agents du Matériel et de l’Infrastructure.

• Formation des opérateurs à l’intervention sur les équipements de sécurité TVM/ERTMS

Des formations préalables à l’habilitation sont réalisées par le Centre Agréé au sein du Technicentre Industriel d’Hellemmes, afin de donner les compétences nécessaires en maintenance aux opérateurs appelés à intervenir sur l’ERTMS en vue de leur habilitation à l’exercice de cette tâche (formation « initiale » au sens de l’arrêté d’aptitude) et maintenir le niveau des compétences (formation « continue » au sens de l'arrêté aptitude).En 2016, 112 stagiaires ont suivi une formation initiale ou continue sur ces systèmes.Depuis juillet 2016, la maintenance sur les systèmes de Transmission Voie Machine des standards TVM/ERTMS ne relève plus de l’Arrêté d’Aptitude.

• Formation relative à la Visite Technique Un nouveau schéma de formation « Visite du matériel remorqué FRET » a été modifié et renforcé pour répondre à l'exigence du maintien du niveau de sécurité, et pour intégrer les nouvelles contraintes du CUU (Contrat Uniforme d'Utilisation) et notamment permettre aux opérateurs des activités d’être aussi formés à la Visite Technique d’Échange. En 2016, 54 stagiaires ont bénéficié des modules de formation entrant dans le processus de qualification du visiteur.

• Formation du personnel des essais en ligne de l’AEF à la sécurité En 2016, la formation du personnel des essais en ligne à la sécurité a été suivie par 38 agents de l’Agence d’Essai Ferroviaire (15 en 2015, 3 en 2014, 9 en 2013). Cette formation est réalisée avec l’aide de l’Infrastructure sur le site de Laroche Migennes.

• Formation relative à la (Protection contre les incendies dans les véhicules ferroviaires)

En 2016, le CIM a formé 237 agents des technicentres industriels mais aussi des services Ahats et Qualité, à l’application de la récente norme européenne EN 45545


Ces formations permettent à la fois de sensibiliser les agents de l’ingénierie intervenant sur cette problématique feu/fumée, d’expliciter les exigences de la norme et de les former au montage des dossiers de conformité exigés. Ces formations se poursuivront en 2017.


ANNEXE 6-LES ÉVOLUTIONS DES RÈGLES DE MAINTENANCE DES MATÉRIELS ROULANTS


Cette annexe reprend les sujets majeurs qui ont conduit à des modifications des règles de maintenance pour des raisons de sécurité.

Évolutions concernant la documentation de maintenance de l’ensemble des matériels roulants Depuis fin 2015 et tout au long de l’année 2016, une démarche de changement de support de la documentation est en cours de réalisation. Une première étape consiste à transposer la documentation de maintenance dans le nouveau formalisme à consistance identique.

L’année 2016 aura vu le traitement prioritaire sur des séries majeures (REGIO2N, NAT, TGV2N, TER2N NG) pour permettre ensuite.

Évolutions concernant la référence kilométrique utilisée pour le déclenchement des opérations de maintenance Il n’apparait pas de problème suite au changement de source kilométrique. Une surveillance a été mise en œuvre pour s’assurer de la bonne récupération des kilomètres parcourus par les matériels roulants. Les surveillances mises en œuvre ont permis de détecter rapidement une perte inopinée de parcours kilométriques, permettant une mise sous contrôle de la situation. La situation est revenue rapidement à la normale. Le dispositif de surveillance est toujours opérationnel.

Prévention des incendiesLe nouveau référentiel pour la « prévention incendie sur matériel roulant » est approuvé et son application est démarré. Il intègre les évolutions réglementaires (OP09922), le nettoyage technique, la formalisation des documents de prévention par série, une méthode de recherche des causes spécifiques pour les incendies complexes.

Évolutions concernant les locomotives

Prévention des Incendies BB 25500 : suite à l’incendie en gare de Sélestat, la règle de maintenance a été modifiée

très rapidement pour intégrer les contrôles complémentaires au niveau des bornes, câbles et cosses du transformateur principal. La qualité à atteindre pour le nettoyage est définie dans le document de maintenance avec la présence de photos présentant le résultat attendu.

Y9000 : définition des modes opératoires de nettoyage technique.

BB67300/67400 : mise en place d’un suivi de turbos et de la pompe injection à l‘individu, avec une opération de remplacement déclenchée à l’individu (et non plus sur un cycle lié à la locomotive).


CC72100 : investigations menées pour effectuer une surveillance vibratoire de turbos.

Y8000 : fiabilisation de la série et diminution du risque incendie par remplacement systématique d’un composant interne au démarreur à chaque révision (« roue libre »).

BB 27/37000 : action lancée courant 2016 pour le retrofit des platines d’alimentations des DJC présentant des risques d’incendie des engins en exploitation (par vieillissement des condensateurs électrochimiques).

BB 37000 : étude courant 2016 puis lancement en fin d’année d’un processus de reprise des barres HT des blocs d’alimentation électrique de puissance des locomotives (risque de court-circuit par usure prématurée de l’isolant puis d’incendie des engins en exploitation).

BB 60000 : démarrage courant 2016 de la dépose anticipée des turbocompresseurs des moteurs thermiques (risque d’incendie des engins en exploitation par fuite de gaz chaud et fuite d’huile).

Prévention des Risques liés à la Sécurité du personnel BB 27/37000 : action lancée courant 2016 pour la reprise complète des sols de cabine

de conduite présentant un risque de chute pour le personnel de conduite (par décollement des revêtements de sol).

BB 27/37000 : démarrage, courant 2016, du déploiement de la modification supprimant les risques d’électrisation des opérateurs de maintenance intervenant sous le compresseurs principal (mise en place d’un capot de protection d’une zone à risque).

Prévention des Pertes de pièces en ligne et autres évènements BB 26000 : fiabilisation de la fixation des triangles de carénage en toiture

suite à perte en ligne.

BB64700/TBB64800 + BB63500/BB64600 : règle de positionnement des blocs frein lors des révisions bogie, pour éviter les cas de « semelles débordantes ».

BB67400 : intégration d’un contrôle périodique des usures de porte semelle des engins équipés de blocs frein P60.


BB64700/64800 : • vérification des trappes de moteur de traction (montage du levier et vérification

du verrouillage) ;• remise à jour des critères de conformité de l’assemblage de plaque de garde

(redéfinition du montage avec modification des plans) en révision bogie.

CC72100 : création d’une opération spécifique à l’essieu, pour le contrôle ultrasons des tourillons de transmission tous les 350 000km.

Prévention des risques de dégradation des boites d’essieux2016 : actions complémentaires sur la géométrie des bogies, et le contrôle final à la pose des coussinets (vérifications des jeux coussinets/ essieux, contrôle d’horizontalité, ré-usinage final).

Prévention des dérivesBB67300/67400 : contrôle du relais principal PBL2 pour supprimer le risque de dérive si double panne (défaillance de la valve de coupure + défaillance sur la fonction du piston principal), via des contrôles dédiés dans la règle de maintenance.

BB69000 : renforcement du contrôle du frein à main en maintenance courante.

Évolutions concernant les TGV

Prévention des IncendiesTGV DASYE : mise en place d’une opération de nettoyage des bogies par grattage.

TGV DUPLEX : le nettoyage technique des bogies est intégré dans les documents de maintenance.

TGV DUPLEX et R-DUPLEX : mise en place d’une trame de maintenance lors des opérations en OP mi-vie pour détecter des traversées de blocs défectueuses.

TGV R : essai en cours concernant la protection des régulateurs de prises de courant, pouvant entraîner un dégagement de fumée. Conclusions et suite en 2017.

TGV R : changement de technologie de contacteur sur la fonction C(FI)FS. La règle de maintenance va être adaptée.

TGV R : remplacement des C RECA du parc TGV R PLT suite à fusion d’un pôle.

TGV A : risque d'incendie du au collage des contacteurs C-RECA traité par la mise en place d’un court-circuiteur sur l’alimentation du C-RECA.


TGV SE : création d’une consistance thermographie lors des essais avant VG et GVG et suite à reprise d’une connexion de puissance est en cours de mise en œuvre dans le référentiel de maintenance et va être déployé en 2017.

Prévention des Pertes de pièces en ligne et autres évènements Porte d’accès : modification de la trame de maintenance concernant les électrovalves

inhibition COSE. Le remplacement systématique passe de 13 ans à 10 ans. Un contrôle de fonctionnement complémentaire est associé à la trame de maintenance pour détecter les EV qui seraient défaillantes avant leur remplacement systématique.

TGV DASYE : fiabilisation du montage des tôles sous caisse motrice par voie de modification. Pour pérenniser l’action, intégration dans la documentation de maintenance en cours.

TGV DASYE : fiabilisation des portes d’accès par remplacement du commutateur Z PS R3 dans le dispositif de maintenance.

TGV DUPLEX : ajout d’une consistance détecter les jeux et début de désemparement des bras d’essuie-vitres et porte balais en cours.

TGV POS : renforcement des points de fixation des charnières et des verrous des trappes latérales motrices est presque terminé.

TGV POS : le remplacement des mini rupteurs de commande d’ouverture de porte d’accès est terminé.

TGV 2N2 : nouvelle conception du montage de l’antenne ASFA (équipement de sécurité espagnol), avec proposition de montage sous caisse plutôt que sur bogie (soumis à accord espagnol).

TGV A : développement d’un porte-semelle NG : le porte-semelles d’origine a été amélioré (réduction des jeux). Le remplacement des portes-semelles va débuter à partir de 2017.

TGV A : contrôles de serrage par ultrasons sur assemblages sensibles TGV : l’aspect technique est réalisé à 100%. Cette méthode ne nécessite pas d’habilitation spécifique, ne remet pas en cause les process de serrage actuellement utilisés. La solution va être pérennisée sur le TGV A. Son extension sur d’autres matériels va être étudiée.

TGV SE : harmonisation, dans la documentation de maintenance, de la consistance de contrôle de la tôle de protection gouttière des réducteurs.


Prévention des risques de dégradation des boites d’essieux Le parc de Bancs Acoustiques essieux opérationnels est actuellement de 7 bancs :

• 5 bancs TGV : TATL, TLG, TLL, TEE, TSEE;• 1 banc TER : TM BZH (ZTER) ;• 1 banc locomotives TM LOR (locs Fret).

La règle de maintenance (VR1001) a évolué pour intégrer une maintenance acoustique en cas d’amorçage et de déraillement à faible vitesse.

En 2016, il n’y a pas eu de signalement CBS confirmé sur TGV.

Allègement de la règle DNC sur les essieux TGV (diamètres non concordants).

Évolutions concernant les automotrices

Prévention des déshuntage X 73500 : un nouveau dispositif d’aide au shuntage est en cours de définition et est

testé sur un matériel X 73500 dans le cadre d’un essai. Au bout d’une année, l’opération de surveillance de la propreté des tables de roulement a permis de limiter le risque de déshuntage qui pourrait être cause de tables de roulement salies par un dispositif du matériel roulant (graisseur de boudins par exemple).

AGC : la consistance de surveillance de la propreté des tables de roulement a permis également de mettre sous contrôle l’encrassement des tables de roulement par dispositif interne.

Prévention des incendiesTER2N : étude en cours sur la fréquence et quantité de graissage des roulements

des moteurs de traction, dans le cadre du retour d’expérience et de la prise en compte de dégagements de fumée.

Prévention des Pertes de pièces en ligne et autres évènements Z 21500 : mise en place de la trame de maintenance pour les rames Z 21500 modifiées

pour circuler sur LGV (Z21700).

U52500 : U53500 : renforcement de la trame de maintenance concernant les assemblages boulonnés archet/panto.

Z5300 : suite à l’EC 3120, remplacement systématique du joint des vannes CPOAC mis en œuvre dans la documentation de maintenance.

Z100 : suite à l’EC 3789, perte de pièce en ligne, reprise de la documentation de maintenance pour préciser le couple de serrage moteur.


Z2N : ajout d’un contrôle visuel de fissure sur les bogies de type Y30 (160 000 km).

Z50000 : le document de maintenance traitant des visites des trappes va être modifiée pour intégrer le contrôle du bon verrouillage des loquets rouges des charnières des coffres de traction lors des opérations de montage/démontage.

REGIOLIS : modification du système de fixation des réservoirs de graisseurs de boudins suite à perte.

REGIOLIS : suite à la perte d’une semelle fonte, plusieurs actions ont été menées. Action de sensibilisation des agents (via processus des messages urgents), modification de la trame de maintenance pour effectuer un contrôle du montage par examen (périodicité actuellement retenue 56 jours), modification technique à rang pour les matériels roulants sortant de chaine constructeur, rétrofit sur parc sur rames déjà en service.

AGC : adaptation de la documentation de maintenance pour prendre en compte la modification du geste de purge du frein par les opérateurs de maintenance ; passage d’une purge automatique à une purge manuelle. Action menée dans le cadre des suites de la dérive de Serqueux.

AGC : actions de fiabilisation menées suite à ouverture de trappes latérales. Fiabilisation du loquet à compression de verrouillage. Nouvelle règle en cours d’étude avec nouvelle ergonomie permettant une meilleure formation. Application prévue à partir du second trimestre 2017.

AGC : modification de la trame de maintenance pour prendre en compte la recommandation du BEA-TT suite à la dérive de Mérens. La règle de maintenance prend en compte le test de fonctionnement des patins magnétiques suite à l’application de l’OM 52F1025 (seuils de fonctionnement des patins magnétiques).

TER2N : maîtrise du risque d’engagement gabarit tôle en toiture. Dans le document de maintenance, mise en place d’une consistance de travaux d’assainissement de la structure du capot, de la fixation et de la tôle.

Prévention des risques de de dégradation des boites d’essieux Z2N : évolution de la consistance à chaque EVR, avec mesure d’AEL en cas de détection

de forme elliptique sur la table de roulement (lignes D et R).

Z50000 : investigation (OI PEVAT-15-01) pour mise en œuvre de la détente du pas d’EV/EVR/ME/DT sur les Z50000 avec création d’un RSD 180.000 km (mi 2015).


Évolutions concernant les Voitures

Prévention des risques de dégradation des boites d’essieux Une opération de mesure de la déformation totale pour les essieux des fourgons porte auto UASS est en cours de lancement sur cette série.

Prévention des Pertes de pièces en ligne et autres évènements Suite à la rupture d’attelage d’une voiture CORAIL, un état du parc a été effectué. L’ensemble des attelages ont été contrôlé et si nécessaire remis en conformité par rapport au montage. Les règles de maintenance ont été modifiées.

Modification du contrôle des fixations de l’axe du crochet d’attelage des voitures.RRR. La documentation de maintenance est modifiée en conséquence.

Prévention des risques liés aux portes d’accès Plusieurs actions ont été menées sur les voitures CORAIL dans le but de limiter le risque d’ouverture de porte en ligne et d’assurer leur bon fonctionnement ; remplacement systématique de pièces dans l’environnement des emmarchements, fiabilisation des cartes permettant la fermeture au critère vitesse, fiabilisation des portes d’accès pour les personnes à mobilité réduite, vérification dans un délai court du blocage des portes suivant le critère vitesse avec remise en conformité si panne détectée.

Évolutions concernant les wagons

Prévention des incendiesDes défauts de serrage des wagons, dus au fonctionnement du frein peuvent provoquer des incendies au bord des voie. En 2016 aucun évènement de cette nature et dont la cause origine est le wagon n’a été relevé. Un seul cas s’est produit. Une enquête a été menée et a conclu à une élimination de la surcharge non effectuée.

Prévention des Pertes de pièces en ligne et autres évènements L’analyse est en cours pour traitement suite à EC après perte d’une tôle de couverture d’un coffre sur un wagon de SNCF Réseau. Les actions adéquates seront mises en œuvre suite à la finalisation de l’analyse (soit par INFRARAIL suivant IN1418, soit par M par l’intermédiaire d’un document de maintenance approprié).Suite à constat d'une perte de pièce suite à rupture de structure vraisemblablement provoqué en exploitation, une analyse est en cours pour déterminer si le dimensionnement des supports de glissière répond aux efforts reçus lors du transport des longs rails.

Prévention des ruptures d’attelage Aucune rupture dont la cause origine est le wagon n’a été relevée en 2016.


Les évolutions prévues suite à l’accident de Modane (01/2013) répondant aux conclusions du rapport du BEATT ont bien été mis en œuvre en 2016.

Une notion de potentiel a été précisée dans la règle se traduisant par :• le remplacement en révision des tendeurs qui ont 30 ans ou atteindraient 30 ans

à l’échéance du pas de la nouvelle REV ;• le remplacement en révision des tiges de traction et 1/2 coquilles de traction

ayant 30 ans.



ANNEXE 7-LES ÉVOLUTIONS TECHNIQUES DU MATÉRIEL ROULANT


Évolutions concernant les automotrices

Prévention des risques d’ouverture de portes

VR2N : Suite à plusieurs départs de circulations portes ouvertes, une évolution du fonctionnel des portes sur les VR2N NPDC est en cours de déploiement pour signaler une non fermeture porte à l’agent d’accompagnement.

VB2N : Suite à un départ de circulations portes ouvertes, un OM de fiabilisation des relais de pilotage de la commande des portes est en cours d’étude pour un début de déploiement mi 2017.

Z2N : Suite à une présomption de portes ouvertes due à une usure d’un câble électrique, une modification est en cours d’étude afin de protéger le câble envers les interférences mécaniques à proximité.

TER2N 2N NG & PG : Afin d’assurer un contrôle complet de l’état de fermeture des portes, un OM a été étudié pour supprimer le masquage de 20 secondes existant actuellement pour la détection de porte ouverte ainsi que le contrôle de l’état de la porte où l’ASCT donne le départ. Cette modification est en cours de déploiement sur le parc.

Prévention des risques incendie

Z2N : Suite à un incendie au niveau du code mission d’une rame Z2N, une modification a été finalisée début 2016 pour la mise en place d’un nouveau type de code mission sur certaines séries Z2N. Elle est en cours de déploiement sur l’ensemble du parc. L’étude de la modification pour le reste des séries est prévue pour début 2017.

AGC : Suite à plusieurs incendie au niveau des faisceaux électriques des moteurs diesels des powerpack AGC, un OM de remplacement des faisceaux par des types thermo-gainées est en cours et est appliqué au fur et à mesure du passage des moteurs en révision.

ZTER : Suite à un dégagement de fumée sous caisse dû à l’embrasement de feuilles présentes au niveau d’une zone sous caisse, une étude est en cours afin d’assurer le bouchage de cette zone.


Prévention des pertes de pièces en ligne et autres évènements

NAT : Suite à des engagements de gabarits suite à ouverture de capot de CVS sur NAT, une modification du système de verrouillage de ces capots a été étudiée en 2016 et est en cours de déploiement sur le parc.

Z6400 : Suite à un ESR ayant généré un rail creusé causé par la défaillance de la fonction anti enrayage, une étude a été réalisé pour mettre en place une redondance du critère vitesse sur la commande d’autorisation de freinage électrique sur Z6400. Cette modification sera déployée en 2017.

Z6400 : Suite à un ESR ayant provoqué un incendie au niveau du TFP, une étude est en cours pour protéger la CG contre la chaleur dégagée afin de permettre au mécanicien de maîtriser son point d’arrêt.

ATER : Suite à perte de brosse, une modification est en cours de déploiement consistant à renforcer mécaniquement le support de brosse au niveau du pont moteur.

ZTER : Suite à perte de garniture de freins, un nouveau système de verrouillage des garnitures a été étudié et est en cours de déploiement sur le parc.

AGC : Suite plusieurs cas de perte de trappes latérales, une étude a été menée en 2016 pour modifier le système de fermeture. Le déploiement est prévu à partir de 2017.

AGC : Suite à une dérive d’un AGC en condition de faible adhérence, une modification du critère vitesse de fonctionnement du patin magnétique a été mise en place sur quelques rames dans le cadre d’un Essai en Service Commercial. Ce dernier a été conclu favorablement et la modification va être déployée à l’ensemble de la flotte.

AGC : Suite à une dérive d’un AGC suite à choc avec des bestiaux qui a réduit à zéro les capacités de freinage, plusieurs modifications ont été étudiées et sont en cours de déploiement sur le parc :

• Préservation des fonctions radio et freins électromagnétiques ;• Modification du type de valves de purge au niveau des panneaux de freins.


Z2N : Implantation d’un système de protection antichocs sur les motrices Z20500, afin de mieux protéger le panneau de frein, cet équipement ayant un fort impact en disponibilité du matériel roulant lors de heurts d’animaux.Un premier crash test a été réalisé en 2016 afin de vérifier le dimensionnement, ainsi que la tenue du système de protection antichocs lors d’un impact. Ce test ayant démontré la nécessité d’améliorer le système, un ensemble de modifications a été réalisé (avec apport d’absorption d’énergie). Un nouvel essai est programmé pour 2017 afin de valider le dispositif ainsi modifié.

Évolutions concernant les TGV

Suite à une augmentation significative des incidents en ligne causés par des heurts d’animaux provoquant l’endommagement de capteurs fixés devant l’étrave (ou chasse-obstacle), une étude de faisabilité a été réalisée en 2014 pour évaluer une amélioration de la protection de ces capteurs vis-à-vis des heurts d’animaux. Les travaux de RÉSEAU sur la faune sauvage et la création en 2017 d’un GT avec MOBILITÉS pour « la gestion post-collision et dégâts matériels » devrait permettre aussi d’avancer sur le sujet.

Une recherche de nouveaux matériaux plus adaptés aux impacts de ballasts, et autres obstacles de petite taille, que le polyester renforcé de fibres de verres, via un projet collaboratif avec l’ESTACA démarré fin 2016. Ce sujet sera aussi pris en compte dans le programme de recherche TECH4RAIL.

Ce sujet est intégré dans les travaux sur le futur TGV pour intégrer dès la conception une meilleure résilience aux problèmes de choc en ligne (ballast et heurts de petits animaux).

Fixation des trappes

Suite à pertes de trappes latérales « oreilles d'éléphant » sur motrices TGV 1 N, la validation par essai en ligne de leur tenue à une vitesse de 270 km/h, avec trappes escamotables ouvertes a été décidée. Ces essais prévus en avril 2017, permettront de confirmer le bon dimensionnement des fixations aux niveaux de pression maximum en tunnel et en croisement.

Thermographie en maintenance TGV

L’intégration dans les documents de maintenance est effective en 2017 sur la série TGV SE.


Évolutions concernant les voitures Corail

Prévention des risques d’ouverture de portes par objets connectés.Un dispositif technique de détection des portes ouvertes ou non bloquées en circulation a été expérimenté à poste fixe, puis lors de circulation d’essai. Ce dispositif, qui vient en plus des processus de surveillance existants, utilise des capteurs sans fil afin de générer des alertes.

Exploitation des données de fonctionnement par techniques Big Data

Maintenance prédictive des portes assistée par « machine learning ».Des technologies de corrélation des données à grande échelle ont été utilisées pour identifier des signes avant-coureurs de panne dans le flot des données de fonctionnement télétransmises par les rames NAT. Après une phase de preuve de concept, le système est en phase pilote afin d’évaluer une possible utilisation en production.

Installation de dispositif de télédiagnostic sur les matériels

Ce système, associé à une organisation permettant le traitement de l’information, permet d’anticiper le traitement correctif des matériels roulants concernés, améliore ainsi la réactivité des services de maintenance au profit de la disponibilité et de la fiabilité des matériels.

La quantité de matériels et les flux d’informations associés sont en augmentation importante, notamment du fait de la sortie de garantie progressive des nouveaux matériels Régiolis et Régio2N, qui envoient de grandes quantités de données au sol.Par ailleurs, les projets de raccordement des engins existants se poursuivent, avec notamment en perspective pour le 1er semestre 2017 la bascule des BB60000 dans SOLLECTOR et l’industrialisation de la télématique CCEU sur les BB27300.Afin de faire face aux besoins croissants de traitement des données, la rénovation de l’application SOLLECTOR a été lancée en avril 2016.

Surveillance des équipements de sécurité.Afin d’assurer une meilleure disponibilité des équipements de sécurité, il est envisagé de récupérer les journaux de fonctionnement détaillés de ces systèmes. Ainsi, deux expérimentations ont été conduites sur la surveillance du tiroir KVB, elles permettent d’envisager des mises en production fin 2017. Une expérience a aussi été réalisée sur le contrôle d’armement TVM des TGV (KARM).

Évolutions concernant les locomotives

Dispositifs de sablage

Un essai d’un nouveau type de sablière a été lancé mi-2015 sur 9 BB 60000, Les résultats sont concluants, Le déploiement sur le reste du parc de BB 60000 FRET a démarré courant 2016. La durée des modifications est estimée à 1,5 ans.



ANNEXE 8-LES TRAVAUX DE RECHERCHE « MAINTENANCE DU MATÉRIEL »


Analyse des contraintes résiduelles dans les roues

Les roues, notamment usées, ne doivent pas présenter un niveau de contrainte de traction trop important pour ne pas risquer la rupture radiale partielle ou totale de la roue.L’objectif de ce projet piloté par l’Agence d’Essai Ferroviaire est de mettre en place en production un contrôle de contraintes résiduelles des roues par ondes ultrasonores afin d’affiner les critères de dépose plus fiables et reproductibles. Prédiction de durée de vie des éléments fissurés

Les outils de simulation numérique de propagation de fissure peuvent être envisagés comme un moyen de justifier les pas d'inspection dans un souci de sécurité et d'efficacité économique. L’objectif de ce projet piloté par l’Agence d’Essai Ferroviaire est de réaliser l'évaluation de différents outils existants de simulation de propagation de fissure en complément des données issues du REX. En 2015, suite au REX réalisé sur les TGV 2N, les supports d’amortisseurs caisse-caisse haut de ces matériels ont été choisis comme base de travail avec les chargements associés validés. En 2016 l’étude de la propagation des fissures sera réalisée (simulation de la propagation par différentes méthodes) et les solutions techniques prévues en maintenance vont être validées grâce à ces simulations de propagation.

Détermination historique chargements des pièces rompues

La connaissance de l’historique de chargement mécanique d’une pièce rompue est un paramètre essentiel dans la recherche des causes racines des endommagements. L'analyse morphologique détaillée des faciès de rupture permettrait d'obtenir très rapidement des informations sur le chargement mécanique vu par une pièce rompue. Cette technique peut s'appliquer à des pièces en aluminium (ex : rupture de l'appui d'amortisseur caisse-caisse haut TGV Duplex encore à ce jour inexpliquée) et à des pièces en acier (ex : ruptures des tendeurs d'attelage, ruptures des roues dans la toile). Ce projet piloté par l’Agence d’Essai Ferroviaire vise à donner les moyens à terme d’analyser l’historique de chargement de la pièce rompue et d’en déduire son impact sur l’avarie constatée. En 2016, des essais de fatigue sur 6 essieux-axes échelle 1 ont été réalisés. Les surfaces de fissuration obtenues ont permis de valider le transfert de la méthode développée sur éprouvettes, aux pièces échelle 1. La méthode a également été testée sur une fissure réelle détectée en maintenance (AGC), ce qui a permis de valider l’applicabilité aux pièces issues du service (chargement faiblement variable). Les travaux se poursuivent en 2017.

Projet Adhérence au freinage (2014 – 2017)

La finalité du projet Adhérence, piloté par l’Agence d’Essai Ferroviaire, est de définir des solutions viables améliorant l'adhérence du couple roue/rail afin de diminuer ses coûts


de maintenance, d'améliorer la disponibilité, la régularité, et par conséquent l'image de l'entreprise auprès de ses clients.Le projet a contribué au développement d’un outil de prédiction des zones d’adhérence dégradée, dont le développement est piloté par la Direction des Opérations et de la Qualité Système OPUS avec comme but de :

• cartographier les zones d’adhérence dégradée ;• mieux affecter les ressources (engins de nettoyage) en fonction des occurrences

d’adhérence dégradée ;• prédire à J-1 les zones d’adhérence dégradée.

Le travail en 2016 s’est porté sur deux axes :• développement d’une méthode de pollution du rail afin de simuler les conditions

d’adhérence dégradée. Cet axe n’a pas abouti comme espéré sur une méthode de pollution. Un rapport de synthèse (biblio + bilan des différentes expérimentations) est en cours de rédaction ;

• mise au point d’une méthode de mesure de l’adhérence à l’échelle 1 (engin, dégradation du rail, répétabilité de la méthode) pour valider par la suite les solutions.

Bilan des essais fin 2016 : l’utilisation d’un X73500 (rame de série sans modification), associée à une chaîne de mesure montre l’aptitude de mesurer l’adhérence dégradée. La dégradation de l’adhérence est assurée par de l’huile (méthode de référence pour la qualification des antienrayeurs) et de l’adhésif papier (scotch de peintre humidifié, méthode issue d’un benchmark).

Images tables de roulement Un projet, piloté par l’Agence d’Essai Ferroviaire, de mise en place de bancs géométriques est en cours de déploiement. Cet équipement permet de réaliser au défilé le contrôle et la mesure des différents critères sur les roues et essieux (relevés dimensionnels, examens visuels).

Une expérimentation de plusieurs mois sera menée à partir de 2015 sur le Technicentre d’Atlantique (TATL) sur rames TGV, avec possibilité de passage de rames Transilien, afin d’évaluer le système sur d’autres types de défauts de roue. L’expérimentation du banc géométrique de Chatillon (TATL) a démarré le 5 décembre 2015 et prendra fin en mars 2017.

L’objectif est d’expérimenter 2 modules :• un module de mesure des caractéristiques du profil de roues, du diamètre de roues,

et de l’écartement des faces actives et internes de l’essieu : résultat concluant et conforme aux attentes SNCF ;

• un module de mesure de la circularité (en cours de mise au point) et de détection des défauts accidentels de roues (fonctionnalité en cours d’évaluation).


Réalisation et la validation de structures de caisses en composite (REFRESCO/ROLL2RAIL/SHIFT2RAIL)

Suite aux projets de recherche européens REFRESCO (2013-2015) et ROLL2RAIL (2015-2016), concernant le dimensionnement des composites appliqués aux structures de caisses des matériels roulants, SNCF participe actuellement via le Centre d’Ingénierie du Matériel à la mise en place du projet de recherche européen SHIFT2RAIL (2017-2023).

Le projet de recherche ROLL2RAIL, a permis la préparation du projet SHIFT2RAIL, avec la réalisation des tâches suivantes :

• WP3.1 : Spécifications des structures de caisses et sous-ensembles (caractéristiques des véhicules et des interfaces associées) ;

• WP3.2 : Validation des matériaux (structurel, bruits/vibrations, feu/fumée) ;• WP3.3 : Technologies d’assemblage (pour les structures de caisses et interfaces

associées).

Le TD1.3 « Carobody » de l’IP1 « Matériel Roulant » de SHIFT2RAIL doit permettre la réalisation de deux démonstrateurs de structures de caisse en composites (Métro et Grande Vitesse), dont le développement devrait atteindre les TRL5 à 7. Pour les deux premières années (projet PIVOT), SNCF est en charge de l’analyse de risque inhérente à ce type de matériel, ainsi que de l’AMDEC permettant de mettre en place le processus de validation d’une structure de caisse en composite.

Tenue en service commercial d’une traverse en composite

Un programme collaboratif ALSTOM/SNCF vise l’amélioration de l’efficacité énergétique du matériel roulant. Il est piloté pour SNCF par le Centre d’Ingénierie du Matériel.La masse faisant partie des paramètres ayant un impact de premier ordre sur la consommation d'énergie du train, un des projets de recherche de la collaboration a pour objectif de tester la tenue en service commercial d’une traverse en matériaux composites. La traverse se situe entre la caisse et le bogie d’un matériel régional et permet un gain de masse unitaire de 268 kg. Elle prend appui sur la suspension secondaire et transmets les sollicitations dues à l'entrainement et au freinage, à la barre antiroulis ainsi que celles des amortisseurs antilacets et des suspensions secondaires. Deux traverses ont été construites. La première a subi avec succès des essais de validation au banc identiques à la traverse standard en acier complétés de contrôles spécifiques aux matériaux composites. La deuxième traverse doit subir un essai en service commercial pendant deux ans sur TER 2N NG.En 2015, le processus pour obtenir une autorisation de circulation en service commercial a été co-construit avec les différentes parties impliquées : EPSF, SNCF Réseau, SNCF Mobilités VTS et ALSTOM. Le processus retenu sera celui suivi pour demander une autorisation de circulation exceptionnelle (ACE), en application de l’article 10 du décret 2006-1279 modifié.


En 2015, la construction du dossier permettant d’étayer la demande d’ACE a produit une analyse préliminaire de risques.En 2016, le dossier de sécurité a été finalisé et l’essentiel des documents de preuves complémentaires établis.En 2017, le dossier sera soumis à l’EPSF, une convention d’expérimentation signée avec une Autorité Organisatrice (Hauts-de-France très probablement). Il est envisagé de démarrer l’expérimentation en milieu d’année.

Boucle Inductive d’Aide au Shuntage Nouvelle Génération (BIAS NG)

Ce projet de recherche piloté par le Centre d’Ingénierie du Matériel a pour objectif principal d’améliorer la qualité de shuntage en augmentant la puissance de la boucle inductive et ceci sans dépasser les seuils autorisés de champ rayonné.Les autres objectifs portent sur une facilité d’intégration dans un véhicule et la mesure du courant circulant dans le bogie et dans le rail.En 2015, les essais réalisés ont permis de montrer que la puissance de la BIAS pouvait être augmentée mais aussi de mieux connaitre le comportement du courant dans le secondaire (constitués des rails, du bogie et des essieux).En 2016, la nouvelle BIAS a été testée sur le X73539 lundi 03 et mardi 04 octobre.Ce dispositif a permis de multiplier par 5 le niveau de courant circulant dans le contact roue-rail du bogie où il est installé par rapport à la BIAS classique, ainsi que de générer une tension à vide de 25V à 30V lors d’une perte de contact roue-rail due à la pollution.En parallèle un dispositif de filtre sur les tresses de mise à la terre a été testé et a permis de gérer efficacement les courants dans les roulements sans remettre en cause la sécurité offerte par les tresses, ainsi que d’améliorer le couplage BIAS-Rail (+20%).Les premières mesures effectuées à Saint-Ouen sur la voie d’essai d’IG-LE ont montré, dans le cas d’un bon shuntage, un abaissement significatif de la tension résiduelle sur les circuits de voie. Ce nouveau dispositif offre ainsi une marge de sécurité supplémentaire sur la tension de seuil de basculement des relais de signalisation.Des essais supplémentaires, cette fois en situation de déshuntage avéré (papier sec, feuilles et/ou sable fin en continu sur le rail) ont confirmé une perte totale du shuntage quelle que soit le type de BIAS. On ne peut donc compter sur la BIAS NG seule même réglée à son courant maximum pour résoudre efficacement les cas les plus critiques de déshuntage. En revanche le circuit de commande de la BIAS réagit immédiatement au déshuntage de l’engin, et il a été démontré la possibilité d’utiliser cette variation de paramètre pour commander un dispositif de nettoyage sélectif de la table de roulement (« scrubber » intelligent) ou pour cartographier les points à risque du réseau. À noter que cette faculté avait déjà été partiellement observée sur l’ancienne BIAS.Enfin, dans les cas intermédiaires où le shuntage est médiocre mais non nul (rail fortement oxydé, poussière fine, restes végétaux), comparativement à l’ancienne BIAS la nouvelle BIAS provoque l’abaissement de la résistance apparente roue-rail et améliore sensiblement la valeur moyenne de la tension résiduelle des détecteurs des circuits de voie. Or c’est probablement la situation la plus courante observée en ligne.


Des essais complémentaires en ligne ont eu lieu au CEF 2 en décembre afin de tester la maquette à vitesse maximale du X73539 avec mesure des tensions résiduelles. Des mesures complémentaires ont été réalisées pour vérifier l’innocuité de l’augmentation de l’intensité de la BIAS NG sur les équipements de voies. Nous sommes pour le moment dans l’attente des rapports d’essais de l’AEF et IPLE.Le projet de recherche, ayant permis de montrer la faisabilité de l’augmentation de l’intensité à 40 A à 147 kHz, il a été clôturé en décembre 2016.

En 2017 :Le CIM crée un nouveau projet dont le but est de déployer 10 prototypes sur X73500 et de les faire circuler sur des lignes représentatives d’une utilisation normale. Sur ces lignes, des équipements de voie seront installés par IPLE. 10 rames X73500 seront équipées de BIAS classiques afin de les comparer sur ces mêmes lignes avec les BIAS NG.

Détection et réparation des endommagements de pièces en composites

Ce projet, piloté par l’Agence d’Essai Ferroviaire, a pour but de proposer des méthodes innovantes de surveillance et de réparation des organes en composite.En 2015, un état des lieux des problématiques et des pratiques en établissements de maintenance, (réparation, détection, formations, ...) a été réalisé.Le comportement des pièces les plus critiques (inserts sur grand panneau partie centrale) a été testé/simulé sur éprouvettes en 2016, avec de nouvelles conceptions d’inserts définies et validées en laboratoire.Le projet se poursuivi maintenant dans le cadre de travaux engagés dans le programme de recherche TECH4RAIL (SmartMaterials).

Détecteur de choc pantographe

Afin de prévenir les incidents caténaires un projet de recherche piloté par le Centre d’Ingénierie du Matériel a été initié en 2014. L’objectif est de pouvoir fournir aux établissements de maintenance des systèmes de détection simples, pouvant être montés rapidement sur les engins et utilisables en service commercial afin de repérer rapidement les zones à risque.Le principe développé est basé sur une détection de dépassement de seuils d’accélération et de niveau d’énergie cinétique via des détecteurs accélérométriques 3 axes placés dans l’environnement du pantographe. L’équipement comprend aussi une communication sans fil entre ces détecteurs ainsi qu’une passerelle et un serveur garantissant l’absence d’interférence avec le système train. La localisation des évènements et la consolidation des informations seront basée sur la répétition. Le projet propose également une possibilité de couplage synchronisé avec un enregistrement vidéo pour complément d’analyse.

En 2015, une pré-étude a été réalisée avec des expérimentations et mesures. Elle a permis de progresser sur différentes problématiques telles que l’autonomie de l’équipement,


la visualisation de la totalité du signal, la précision de la localisation ainsi que la communication entre le détecteur et son interface.En 2016, un prototype du détecteur a été réalisé. Il a permis dans un premier temps de tester et mettre au point les communications sans fil (Radio, Wifi, GPS, 3G) dans l’environnement perturbateur de train et de la caténaire. Ce prototype a ensuite été utilisé comme appareil de mesure pour en ligne pour connaître précisément les sollicitations dynamiques.En 2017, l’analyse des enregistrements va permettre de faire émerger les pistes qui permettront de converger vers un algorithme de détection compatible avec les différents cas d’usage sur le réseau RFN (comportements dynamiques différents suivant les matériels, les caténaires, les pantographes, etc.).Un démonstrateur va être mis en service en mai pour acquérir du retour d’expérience et effectuer de la mise au point.

SimGab - Gabarit dynamique

L'objectif du projet SimGab est de développer un outil de calcul de gabarit « dynamique d’un véhicule », en déterminant, grâce à la simulation de son comportement dynamique, les déplacements réels du véhicule lors de sa circulation dans la voie.L’outil permettra ainsi de déterminer plus précisément les risques d’interférence d’un matériel en circulation au droit d’une infrastructure singulière.



ANNEXE 9-LES ÉVOLUTIONS CONCERNANT LES ÉCHANGES EN TRAFIC INTERNATIONAL


CIRCULATIONS DE MATÉRIELS SNCF A L’ÉTRANGER

Locomotives BB36300 Fret

Les 30 locomotives BB36300 appelées à circuler en Italie (via le tunnel du Mont-Cenis) sont équipées des dispositifs de sécurité SCMT (Système de Contrôle de la Marche des Trains) et DIS (Driver Information System). Une « passerelle DIS-Cabradio » a été réalisée et montée sur les engins en 2016. Cet équipement installé entre le Cab-radio et le DIS va permettre d’enregistrer dans le DIS 5 informations émis/reçu par le tiroir radio et alarme vigilante.

Le processus d’admission des BB36300, utilisées pour l’Autoroute Ferroviaire Alpine (AFA) et par Captrain Italie (CTI), a débuté en 2014 pour notamment traiter les écarts par rapport à la Disposition Italienne RFI/30-2007. Une présentation de la démarche de démonstration de conformité des BB36300 par rapport à ce référentiel a été réalisée en 2015 à l’ANSF (Autorité de Sécurité Italienne). Les écarts constatés ont entrainé la rédaction et la réalisation d’ordres de modifications supplémentaires sur les locomotives (marquages intérieurs et extérieurs, agrès et outillages de bord et mise en conformité de la couleur des ½ accouplements et robinets d’isolement CG.

Locomotives Fret BB27000 Fret

Décision des autorités de sécurité Luxembourgeoises de mettre fin au 30 juin 2017, à la dérogation qui permet actuellement l’accès des trains de fret de pénétrer en territoire Luxembourgeois jusqu’à la première gare (Bettembourg) sans équipement de sécurité spécifique tel que MEMOR II+.Une évolution du trafic FRET, attendue en 2017, nécessite d’augmenter le parc d’engin modifié composé actuellement de 5 BB 27 000 équipées MEMOR II+.

Modification de 10 engins supplémentaires attendus pour le 30 juin 2017.

Locomotives BB75100/37000

Les détenteurs FRET et AKIEM ont demandé la mise en place du système EBULA communicant (via GSMR) sur les BB75100 et BB37000.

• BB75100 (engins propriété Fret) : la fin du déploiement est prévue pour mi 2017. Pour le moment 7 engins sur 23 sont traités. La STF Locomotives Thermiques gère le planning.

Locomotives BR186

Déploiement de l’évolution logicielle 7D sur les BR186 qui contient la mise en service de l’ETCS Niveau 1 et de la TBL1+ pour pouvoir continuer de circuler sur le réseau belge après la mi-décembre 2016.


ANNEXE 10-LES INVESTISSEMENTS DE SÉCURITÉ RÉALISÉS EN 2016 SUR LE MATÉRIEL


Surveillance Acoustique des essieux TGV

Le parc de Bancs Acoustiques essieux opérationnels est actuellement de 7 bancs :- 5 bancs TGV : TATL, TLG, TLL, TEE, TSEE- 1 banc TER : TM BZH (ZTER)- 1 banc locomotives TM LOR (locs Fret)

SNCF Mobilités projette l’acquisition de 20 bancs supplémentaires

Système de pesée statique des wagons

Afin de pouvoir peser avec précision les wagons chargés, et en compléments des systèmes de pesée dynamique, il a été décidé de s’équiper de systèmes de pesée portatifs permettant de vérifier les chargements de manière ponctuelle. En 2014, un système de pesée par levage a été testé à l’Agence d’essai ferroviaire. Le principe est d’obtenir la masse totale d’un wagon chargé par la pose de 4 capteurs sous les points de levage. Cette solution fournit des résultats avec une plus grande précision que la pesée dynamique.

L’AEF a aussi présenté un nouveau système à la convention M de 2015. Ce système portatif permet de peser un matériel sur une voie de service. L’équipement corrige par calcul les défauts de nivellement et le matériel roulant est déplacé au-dessus des capteurs. Ce système est utilisé par l’AEF pour réaliser des prestations de pesée à la demande en Technicentre.

Ajout des équipements KVB + KARM sur BB67200 TVM430

2017 mise à jour de la cartographie en intégrant les nouvelles LGV.


Identification du texte

Titre Rapport annuel sécurité 2016 Référentiel Référentiel des textes transverses à l'EF SNCFNature du texteNiveau de confidentialité

Concerne la sécurité de l’exploitation ferroviaire

Document d’information Interne SNCF

Oui

Émetteur Direction Sécurité MobilitésRéférenceIndex utilisateur (plan de classement) Complément à l’index utilisateurAncienne référence

EF02016(OG 4)

Date d’édition 30-06-2017Projet de version / révision / date de révision Version 01 du 30-06-2017Date d’application Applicable dès réceptionMode de distribution initiale Standard

Approbation

Rédacteur VérificateurMichel BELLOY 15-05-2017 Olivier MONNOT 18-05-2017

Approbateurs AdministrateurDamien PALLANT

Frédéric DELORME

19-05-2017 30-06-2017

FICHE D’IDENTIFICATION

Photos SNCF-MEDIATHÈQUE

Documents

RAPPORT ANNUEL SÉCURITÉmedias.sncf.com/...data/...Securite-2016-juin-2017.pdf · 4.3. INNOVATION ... LES INVESTISSEMENTS DE SÉCURITÉ RÉALISÉS EN 2016 SUR LE MATÉRIEL