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RAPPORTD’ACTIVITE
2015
Le mot de la Directrice Les faits marquants Les chiffres clés
I - PRÉSENTATION GÉNÉRALE
1. Le territoire Lot-et-Garonnais 2. L’activité de la CPAM en quelques chiffres3. Les instances de décision et de concertation4. Les instances de gestion et d’administration
II - NOS PRIORITÉS
1. Exercer pleinement notre mission de Gestion Du Risque 2. Elargir et moderniser notre offre de services3. Optimiser notre organisation interne4. Professionnaliser notre pilotage
III - NOS RÉSULTATS
1. Les résultats du Contrat Pluriannuel de Gestion 2. Les enquêtes de satisfaction IV - LE RAPPORT DE L’AGENCE COMPTABLE
V - LES ANNEXES
SOMMAIREp.4p.5p.6
p.10p.13p.15p.21
p.52p.54
p.58
p.69
P. 24p.31p.45p.48
Le mot de la Directrice
La DirectriceBénédicte SAMSON.
La CPAM de Lot-et-Garonne, portée par les valeurs d’unité et de solidarité
4
L’année 2015 a été marquée en France par de terribles attentats.
Face à ces actes innommables, l’émotion est grande et la réponse doit être l’unité et la solidarité.
La solidarité, valeur fondatrice de la Sécurité Sociale née le 4 octobre 1945, qui a donc 70 ans en 2015, anniversaire fêté dignement dans le département : équipe de 100 coureurs et marcheurs lors des Foulées agenaises le 13 septembre, film institutionnel diffusé dans les cinémas du département entre le 30 sep-tembre et le 6 octobre, cadeau aux enfants nés le 4 octobre 2015, courrier aux assurés nés le 4 octobre 1945, conférence de presse commune CPAM/CAF/URSSAF/CARSAT/MSA le 5 octobre.
Porteurs eux aussi des valeurs de la Sécurité Sociale, la CPAM de Lot-et-Garonne a un nouveau Conseil et un nouveau Président, Jean-Pierre LAFFORE, depuis janvier 2015.
Déclinaison de la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) entre l’Etat et la CNAMTS, le Contrat Pluriannuel de Gestion (CPG) 2014-2017 entre la CNAMTS et la CPAM de Lot-et-Garonne a été signé en juillet 2015. Environ 80 indicateurs sont contractualisés pour faire progresser l’organisme, tant au niveau de la qualité de service que de la maîtrise des dépenses de santé.
Parallèlement, la CPAM de Lot-et-Garonne développe des partenariats pour être au plus proche des usagers : avec la CAF de Lot-et-Garonne, les Centres Communaux d’Actions Sociales (CCAS), les agglo-mérations du Villeneuvois, de l’Agenais, du Fumélois à travers les Contrats Locaux de Santé, les Maisons de Services au Public (MSAP).
D’autre part, en septembre 2015, la CPAM de Lot-et-Garonne s’est dotée d’un nouvel organigramme avec la création du Service Régulation pour optimiser la maîtrise des dépenses de santé.
Enfin, en 2015, la CPAM de Lot-et-Garonne a obtenu de bons résultats CPG, grâce au travail et à l’im-plication de tous les salariés, qu’ils en soient ici remerciés.
Les faits marquantsUn nouveau Conseil en début d’année
Le 9 janvier 2015, ont eu l’ins-tallation du nouveau Conseil et l’élection de son Président. Jean-Pierre LAFFORE a été élu Président du Conseil pour les trois prochaines années.A l’issue de l’élection du Pré-sident, les vices-présidents et
les membres des quatre commissions délé-guées du Conseil ont aussi été élus.
Une année festive pour les 70 ans de la Sécu !
Le 4 octobre 2015, la Sécurité Sociale fêtait ses 70 ans. A cette occasion, la CPAM de Lot-et-Ga-ronne a piloté l’orga-nisation de nombreux évènements pour l’en-semble des organismes
du département (CAF, MSA, URSSAF, CARSAT).
Diverses actions de communication ont ainsi été menées sur l’année :
. 102 agents ont constitué l’équipe «Sécurité Sociale» pour participer à la course solidaire «Les Foulées du Petit Bleu» le 13 septembre 2015,
. Un spot promotionnel diffusé durant une semaine dans 5 salles de cinéma du départe-ment,
. Une peluche de bienvenue offerte, via les Conseillers Assurance Maladie, à tous les bébés nés le 4 octobre 2015,
. Une carte d’anniversaire envoyée à tous les assurés fêtant leur 70ème anniversaire le 4 octobre 2015,
. Une conférence de presse organisée le 5 octobre 2015 dans les salons de la Préfecture.
Un nouveau test plus efficace !Disponible depuis juin 2015 chez les médecins généra-listes, le nouveau test im-munologique de dépistage du cancer colorectal vise à déceler la présence de sang humain dans les selles.Attendu par les profession-nels de santé et la popula-tion cible, le test immunologique a démontré son efficacité. Le public concerné a répondu favorablement aux invitations puisqu’au 31 décembre 2015, plus de 7 500 tests ont été réalisés.
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Les chiffres clés
242 salariés en CDI
251 658 personnes protégées
3 points d’accueil
1 Centre d’Examens de Santé qui réalise 7 040 bilans de santé
750 millions d’euros de prestations remboursées
Les chiffres clés
71 900 comptes en ligne Ameli
13 787 courriels traités
98 743 appels téléphoniques reçus
587 987€ de dépenses consacrées à l’action sanitaire et sociale
151 230 assurés reçus dont 30 932 en libre-service
Présentation généraleLe territoire Lot-et-Garonnais L’activité de la CPAM en quelques chiffres
Les instances de décision et de concertation
Les instances de gestion et d’administration
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Le siège d’Agen
Marmande
Villeneuve-sur-Lot
Agen
Lot-et-Garonne
Boé (Centre d’Examens de Santé)
L’antenne de Villeneuve-sur-Lot
L’antenne de Marmande
Le Centre d’Examens de Santé de Boé
1. Le territoire Lot-et-Garonnais
L’Assurance Maladie en Lot-et-GaronneLa CPAM de Lot-et-Garonne se compose d’un siège social situé à Agen et de deux antennes : l’une à Villeneuve-sur-Lot et l’autre à Marmande.
Le Centre d’Examens de Santé se situe à Boé et propose des bilans de santé et des actions de prévention.
• Pyramide des âges 2015 : 251 658 personnes protégées par la CPAM sur le département
La population
• La population Lot-et-Garonnaise
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Données démographiques Circonscription de la caisse France métropolitaine Taux de natalité en 2015* 10,0 % 11,8 % Taux de mortalité en 2015* 11,1 % 9,1 % Taux de chômage en 2015** 10,6 % 10,2 %60 ans et plus / population totale en 2015*** 31,8 % 24,8 %
Population protégée (en nombre et taux) au 31.12.2015 : • Régime général**** 251 658 75,3 % 60 884 369 94,7 %• RSI 26 543 7,9 % 4 240 994 6,6 %• MSA 51 879 15,5 % 3 249 522 5,1 %
* En pourcentage pour 1 000 habitants ** Estimations au 3ème trimestre 2015 *** Estimation population INSEE au 1.01.2015****Sections Locales Mutualistes comprises
(Source : RNIAM au 31 décembre 2015)
moins de 10 ans
10 à 19 ans
20 à 29 ans
30 à 39 ans
40 à 49 ans
50 à 59 ans
60 à 69 ans
70 à 79 ans
80 à 99 ans8,2 %
8,4 %
5 %
9,1 %
14,5 %
13,9 %
13,4 %
13,2 %12,9 %
12,9 %
12,3 %
12,4 %
11,4 % 11,7 %
9,6 %
10,1 %
10,2 %
10,9 %
La démographie des professionnels
de santé(cabinets principaux)
Généralistes
Spécialistes
Chirurgiens-dentistes
Sages-femmes
InfirmiersLaboratoires
Pharmacies
Transporteurs sanitaires
Transporteurs non sanitaires
Masseurs-Kinésithérapeutes
262 (275 en 2014)
216 (235 en 2014)
158 (169 en 2014)
23 (21 en 2014)
562 (526 en 2014)17 (17 en 2014)
130 (131 en 2014)
28 (28 en 2014)
1 881 professionnels de santé sur le département en 2015 (1 884 en 2014)
107 (106 en 2014)
250 (247 en 2014)
2015
L’offre de soins
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• Les établissements
• Les professionnels de santé
Centres hospitaliers publics(21 en 2014)
Etablissements privés à but non lucratif
(5 en 2014)
Etablissements médico-sociaux dont EHPAD*
(138 en 2014)
Structures des soins extra-hospitalières
(12 en 2014)
Centres de soins(13 en 2014)
Urgences(5 en 2014)
Centres hospitaliers à but lucratif
(5 en 2014)* EHPAD : Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.
21
6
138
1213
5 3
Autres auxiliaires médicaux
128 (129 en 2014)
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2. L’activité de la CPAM en quelques chiffres
(Source : Statistiques de Gestion Administrative, résultats 2014 et 2015*Les flux internes concernent les prestations en nature et les prestations en espèces)
2014 Structure 2015 Structure Evolution
Décomptes Décomptes flux internes* 651 223 11,7 % 633 622 11 % - 2,7 %Décomptes flux externes 4 908 595 88,3 % 5 106 544 89 % + 4 %
Total des décomptes 5 559 818 100 % 5 740 166 100 % + 3,2 %
5 %
3,1 %
3,1 % 0,1 %
88,7%Maladie
Accidents du travail
Maternité
Invalidité
-0,1% par rapport à 2014
-0,7% par rapport à 2014
+ 4% par rapport à 2014
-0,1% par rapport à 2014
Décès-24 % par rapport à 2014
Les décomptes
Les remboursements
+ 750 millions d’euros de
remboursements en 2015
-0,04% par rapport à 2014
• Déclarations risques professionnels
Décisions CPAM :
La reconnaissance en Accidents du Travail - Maladies Professionnelles (AT/MP)
L’instruction des dossiers accidents du travail - maladies professionnelles consiste à établir la matérialité, c’est-à-dire le lien entre l’accident de travail ou la maladie professionnelle et la santé de l’assuré, grâce à un recueil d’éléments, preuves et témoignages.
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Accidents du travail
272 rejets4 541 accords
Accidents de trajet
23 rejets413 accords
Maladies professionnelles
257 rejets304 accords
Total
552 rejets5 258 accords
3. Les instances de décision et de concertationLe Conseil• La composition du Conseil au 31 décembre 2015
Titulaires Suppléants• FNMF Béatrice DUCEL Gérard CASTILLO • FNMF Lydie FEREZIN Guy REZETTE
Titulaires Suppléants• CISS Danièle MATHON Fabien REGOURD• FNATH Dominique REAU • UDAF Maria MAHAIE• UNAPL Philippe VASSAL Marianne ALEAUMEPersonne qualifiée• UNSA Christian DUMON
Représentants des assurés sociaux
Titulaires Suppléants• CFDT Valérie BERNINI Philippe SAGNET• CFDT Rahmouna EL MAHI David CECCON• CFTC Jacky DUBOUIL Serge BERTOMEU• CGT Céline BOIX Laurent JACQUELIN • CGT Denis PINSOLLE • CGT/FO Christophe ATTIAS Martine PAMIES• CGT/FO Patrice PARISATO Sylviane ERNOUF• CFE/CGC Béatrice VAN DER GOES Jean SANCHEZ
Titulaires Suppléants• CGPME Marie-Louise SETZE René GAMBART• CGPME Emmanuel ROBIN• MEDEF Patrick LABOUBEE Evelyne TOVO• MEDEF Christine TORRES Michel DUMONTE • MEDEF Jean-Pierre LAFFORE Géraldine CESCATTI• MEDEF Jean-Luc GUERY Sandrine BEAUCHAMP • UPA Nathalie MARIE Martine CHATELAIN• UPA Fanny NICOLETTO Patrick GOYAT
Représentants des institutions intervenant dans le domaine de l’Assurance Maladie
Titulaires SuppléantsCollège cadres• SNFOCOS Gilles LE CORRE Jean-Christophe GARROS
Collège employés• CGT Salim RAMJAN Roxane VIAUVY • CGT/FO Virginie LAOUILLE Nathalie BARTHE
Représentants des employeurs
Représentants de la Mutualité Française
Membres avec voix consultative
Représentants du personnel
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Président : Monsieur Jean-Pierre LAFFORE (MEDEF)1er Vice Président : Rahmouna EL MAHI (CFDT)2ème Vice Président : Béatrice DUCEL (FNMF)3ème Vice Président : Marie-Louise SETZE (CGPME)
Membres avec voix délibérative
• Les principales décisions prises par le Conseil
• Vote sur la nouvelle désignation du 1er Vice-Président,• Présentation du CPG 2014-2017,• Orientations de la communication externe 2015, • Bilan Action Sanitaire et Sociale 2014 et orientations 2015,• Bilan de la Commission Gestion du Risque 2014 et orientations 2015,• Bilan de la Commission de Recours Amiable 2014 et suivi de l’activité et des saisines en AT/MP 2014.
• Installation du Conseil, • Élection à la Présidence et aux Vices-Présidences,• Désignation des membres de la Commission de Recours Amiable (CRA), de la Commission relative à l’Inobservation des règles du Code de la Sécurité So-ciale (Commission des Pénalités), de la Commission Action Sanitaire et Sociale,• Délégation du Conseil à la Directrice pour la com-mission Action Sanitaire et Sociale et la CRA.
• Installation de la commission Qualité de Service et Gestion du Risque,• Désignation des représentants de la CPAM dans les commissions paritaires conventionnelles locales et régionales,• Désignation des représentants de la CPAM au sein des instances diverses.
• Délibération sur le CPG 2014/2017,• Présentation des rapports d’activité de la CPAM de Lot-et-Garonne, du Centre d’Examens de Santé et de la Structure de gestion du Dépistage des Cancers de Boé,• Présentation des orientations Qualité de Service et Gestion du Risque,• Approbation des comptes de la CPAM de Lot-et-Garonne, • Changement de conciliatrice de la CPAM.
• Présentation des 70 ans de la Sécurité Sociale,• Présentation du partenariat CAF/CPAM,• Présentation du pré-projet immobilier de la CPAM,• Point sur la réorganisation de l’accueil,• Rapport d’activité 2014 de l’Echelon Local du Ser-vice Médical,• Rapport d’activité 2014 de la coordination régio-nale de la Gestion du Risque et de la Lutte Contre la Fraude.
• Information sur la création du service Ecoute Clients et Marketing,• Renouvellement des membres de la Commission de Recours Amiable, et délégation du Conseil à la CRA,• Délibération sur les budgets prévisionnels 2016 : Gestion Administrative, Centre d’Examens de Santé , Structure de Gestion du Dépistage des Cancers, Action Sanitaire et Sociale.
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3 avril
9 janvier 15 janvier
18 septembre
12 juin
18 décembre
Les commissions paritaires locales
• Les points abordés
• Aucune Commission Paritaire Médecins ne s’est tenue au cours de l’année 2015 du fait de la suspen-sion de la participation des représentants des mé-decins aux instances conventionnelles de concerta-tion. Un constat de carence de la commission locale de concertation a été dressé en septembre 2015.
17
Médecinspas de
réunion
Infirmiers3 réunions
• Suivi de la montée en charge de la dématérialisa-tion SCOR (près de 80% des infirmiers utilisateurs) et de PRADO Orthopédie (intégration du CHIC Mar-mande Tonneins à compter du 16 novembre 2015).
• Suivi des aides à l’installation et à l’activité en zone sous-dotée : examen de 2 demandes d’installation d’infirmiers libéraux en zone sur-dotée (avis favo-rable).
• Suivi de la montée en charge de la dématérialisa-tion SCOR (plus de 90% des masseurs kinésithéra-peutes utilisateurs) et de PRADO Orthopédie (inté-gration du CHIC Marmande Tonneins à compter du 16 novembre 2015).
• Suivi des aides à l’installation et à l’activité en zone sous-dotée : 26 masseurs kinésithérapeutes bénéfi-cient des aides du contrat incitatif.
Masseurs Kinés
2 réunions
Dentistes2 réunions
• Participation des dentistes à la permanence des soins dentaires organisée par le Conseil de l’Ordre (depuis le 1er août 2015) qui fait l’objet d’une indemni-sation, au même titre que celle des médecins.
• Les points abordés
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• Suivi de l’évolution des dépenses de transports en ambulance (+10,9% pour les assurés du régime gé-néral). Déploiement d’actions d’accompagnements auprès des établissements et des services quant à la prescription de transport.
• Suivi des adhésions à la nouvelle option conven-tionnelle sur la géolocalisation des véhicules sani-taires.
• Point d’étape sur le déploiement du projet natio-nal transport, et notamment, SEFI (Service Electro-nique de Facturation Intégrée) intégrant aux logi-ciels de facturation l’outil de vérification des prises en charge (PEC+) et la dématérialisation de l’envoi des pièces justificatives (factures, prescriptions).
• Présentation de la nouvelle prescription médicale de transport.
Ambulanciers2 réunions
• Entrée en vigueur le 1er janvier 2015 de l’honoraire de dispensation.
• Suivi de la montée en charge du générique : 83,6% à décembre 2015. Il s’agit du meilleur taux consta-té depuis décembre 2012, qui maintient le Lot-et- Garonne en tête de la région sur la délivrance du générique. Les pharmaciens soulignent l’efficacité des actions menées par la CPAM auprès des méde-cins « abusant » de la mention « non substituable ».
• Vrai succès de l’accompagnement par les pharmaciens des patients sous Anti-Vitamine K (anti-coagulants), tandis que celui des patients asth-matiques, mis en place en janvier 2015, démarre plus lentement.
Pharmaciens3 réunions
• Les points abordés
• Suivi de la démographie. Le département se heurte à une problématique de « recrutement » : peu de nouvelles installations chaque année qui ne permettent pas de compenser les départs (délais de rendez-vous à 6 mois).
• Suivi des aides à l’installation et à l’activité en zone sous-dotée : 12 orthophonistes (soit 20% de la pro-fession) bénéficient des aides du contrat incitatif.
• Suivi de la montée en charge de la dématériali-sation SCOR (30% des orthophonistes utilisateurs).
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Orthophonistes2 réunions
16 réunions au total en 2015
• Négociation de deux nouveaux avenants à la convention locale taxi : - L’avenant n°2, applicable au 27 mai 2015 qui modi-fie les règles en matière de publicité.- L’avenant n°3, applicable au 15 juillet 2015 qui mo-difie les dispositions tarifaires de l’annexe 6.
• Examen de 3 demandes de conventionnement de nouveaux véhicules (un avis favorable).
• Examen de dossiers pour non-respect des dispo-sitions conventionnelles.
• Suivi de la montée en charge de PEC + (nouvel outil permettant au transporteur de vérifier la Prise en Charge du transport/droits des assurés).
• Présentation de la nouvelle prescription médicale de transport.
Taxis2 réunions
La commission déléguée du Conseil : Qualité de service aux usagers et Gestion Du Risque
Parmi les trois commissions déléguées du Conseil, la Commission de Recours Amiable et la Com-mission d’Action Sanitaire et Sociale sont respectivement détaillées en page 28 et 37.
En Gestion du Risque, la commission est chargée de définir les orientations locales en tenant compte des spécificités départementales et en respectant les orientations nationales.Elle expose la mise en oeuvre de la politique locale Gestion Du Risque (GDR) et suit l’atteinte de ses ob-jectifs. Les thèmes abordés reposent sur les priorités définies au niveau national et local :
Les priorités nationales sont :
Le suivi du dispositif de rémunération dans le cadre de l’atteinte des objectifs de santé publique pour :• les médecins : en termes de prévention, de suivi des pathologies chroniques, d’efficience des pres-criptions de médicaments,• les pharmaciens : sur le dispositif tiers payant contre générique, le suivi des délivrances en génériques pour les patients de plus de 75 ans, l’accompagne-ment des maladies chroniques...
Les priorités loco-régionales sont :
• Les arrêts de travail : déploiement d’un dispositif «Task Force IJ» pour mobiliser l’ensemble des leviers versant assurés et professionnels de santé.
• Les médicaments génériques : poursuite du suivi des pratiques atypiques des médecins et des phar-maciens, campagne de sensibilisation auprès des assurés.• Les antibiotiques : sensibilisation des prescripteurs aux classes d’antibiotiques particulièrement généra-teurs de résistance.• Les établissements de soins : renforcement des échanges autour des prescriptions de médicaments et de transports.
En Qualité de Service aux usagers, la commission suit le niveau de service offert aux différents publics : assurés, professionnels de santé, employeurs.
Les thèmes abordés sont :
• les principaux résultats des indicateurs de qualité, de service,
• le bilan annuel de l’écoute clients sur les items :- Accueil physique, téléphonique et courriel, - Réclamations,- Conciliation,- Commission de Recours Amiable,- Enquêtes de satisfaction.
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RPCA : Responsable du Plan de Continuité des Activités CIL : Correspondant Informatique et Libertés MSSI : Manager de la Sécurité des Système d’Information
4. Les instances de gestion et d’administrationL’assurance Maladie en Lot-et-Garonne• L’organigramme (au 31 décembre 2015)
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Bénédicte SAMSONDirectrice
Sophie GAMBACHIDZE- NONY
Sous-Directeur
Elisabeth MARCMédecin Directeur
Clément BEGINAgent Comptable
Valérye GUILLONDirecteur Adjoint
RégulationConciliationCommunicationSecrétariat de directionRPCA / MSSI / CIL
Service Clients : Relations Clientèle, Gestion des Bénéfi-ciaires, ASS Prestations : Prestations Na-ture, Indemnités Journalières, Rentes, Etablissements, Reconnaissance AT/MP, Gestion des Flux entrants
Education à la santéStructure de gestion de dépistage des cancersEducation thérapeutiqueLaboratoireExamens périodiques de santé
Agence ComptableQualité Audit interne Affaires Juridiques Contrôle de Gestion
Ressources HumainesInformatiqueLogistique /Achats / Marchés / Budgets
Nos prioritésExercer pleinement notre mission de Gestion du Risque
Elargir et moderniser notre offre de service
Optimiser notre organisation interne
Professionnaliser notre pilotage
1. Exercer pleinement notre mission de gestion du risque
L’accompagnement des professionnels de santéLes professionnels de santé sont accompagnés tout au long de l’année par les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM), les Conseil-lers Informatique Service (CIS) et les mé-decins conseils par des visites régulières et des échanges confraternels sur des thèmes spécifiques. Cette mission de gestion du risque a pour objectif de faire évoluer les comporte-ments et donc de s’engager avec les profes-
sionnels de santé dans une maîtrise médicali-sée des dépenses de santé pour un meilleur usage du système de soins.
Dans l’optique de maîtriser les dépenses de santé, l’Assurance Maladie a poursuivi les ac-tions de promotion de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP), lancée en 2012, et ceux du Contrat d’Accès aux Soins (CAS) mis en place en décembre 2013.
* Les principaux centres hospitaliers du département (Agen, Mar-mande et Villeneuve-sur-Lot) et les Etablissements d’Hébergement pour les Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) ont également fait l’objet de visites au cours de l’année 2015.
24
Les thématiques abordées auprès des professionnels de santé libéraux
• Le respect de la règlementation, • Le suivi de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP),• Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) auprès des spécialistes, • La maîtrise médicalisée des dépenses,• La prévention,• L’utilisation des téléservices,• L’actualité conventionnelle des taxis.
Les thématiques abordées auprès des établissements de santé (70 visites)
• La coordination et la qualité des soins,• Les prescriptions de transports,• Les prescriptions médicamenteuses, • La maladie d’Alzheimer,• Les soins en masso-kinésithérapie.
Effectuées auprès des professionnels de santé* (pharmaciens, taxis, spécialistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, médecins généra-listes).
2 610visites
L’accompagnement des assurés
Consciente de la complexité de certaines démarches administratives, l’Assurance Maladie a développé des «offres de services attentionnés». Ces offres permettent aujourd’hui de proposer aux assurés sociaux se trouvant dans certaines situations de vie particulières, un accompagnement personnalisé : accompagnement des malades chroniques atteints de diabète, retour à domicile après une hospitalisation, perte d’un proche, passage en invalidité, déménagement...
• Le Programme de Retour A DOmicile (PRADO)
Le service est proposé dans les quatre maternités du département. Les Conseillers Assurance Maladie (CAM) ont rencontré les mamans au cours de leur séjour à la maternité. Les parturientes ont bénéficié d’un accompagnement médical avec deux visites à domicile d’une sage-femme, d’un accompagnement administratif avec l’affiliation de l’enfant et si besoin, de la mise à jour des droits Assurance Maladie.
Ce dispositif est proposé au Centre Hospitalier d’Agen, à la Clinique Esquirol et au CHIC Marmande Tonneins. Les CAM organisent les premiers rendez-vous avec les professionnels de santé choisis par le patient, contactent éventuellement le service social de l’établissement si une aide à la vie se révèle souhaitable et s’assurent aussi que le dos-sier administratif du patient est à jour.
. PRADO Orthopédie
Renforcer et adapter le suivi post-hospitalisation pour tenir compte de la diminution des durées de séjours constatée depuis plusieurs années.
. PRADO Maternité
25
2 263mamans ont adhéré à ce dispositif
depuis sa mise en place en 2012
519patients ont adhéré à ce dispositif en
2015
• Le service SOPHIA Diabète
SOPHIA est le service d’accompagnement de l’Assurance Maladie pour mieux vivre avec une maladie chronique.
Proposé depuis 2013 sur notre département, le service SOPHIA Diabète compte actuellement près de 2 800 adhérents, soit plus d’une per-sonne sur 4 éligibles au service.
L’objectif de nouvelles inscriptions de personnes diabétiques en écarts aux soins a été atteint pour l’année 2015.
Une évaluation médico-économique, réalisée à la demande de la CNAMTS en 2015, a permis de mesurer les bénéfices du service Sophia, ainsi : • 87 % des adhérents estiment que le service SOPHIA est complémentaire à l’action de leur médecin traitant,• 85 % déclarent que SOPHIA les aident à mieux comprendre le diabète et ses complications,• 79 % des médecins interrogés estiment que SOPHIA est utile pour les patients diabétiques,• 47 % constatent un changement de compor-tement chez leurs patients adhérents à SOPHIA.
Par ailleurs, on constate une amélioration signifi-cative concernant la réa-lisation des examens de suivi recommandés.
Depuis 2013, la CPAM de Lot-et-Garonne met en œuvre diverses actions lo-cales visant à promouvoir ce service.Chaque année, l’organisa-tion d’une action locale en relais de la Journée Mondiale du Diabète permet de sensibiliser un large public sur cette maladie. Ainsi, le 14 novembre 2015, plus de 100 per-sonnes ont participé à la manifestation organi-sée à Villeneuve-sur-Lot en partenariat avec les différents acteurs locaux, professionnels et as-sociatifs, oeuvrant au quotidien pour la prise en charge du diabète.
26
2 800adhérents
soit 1/4 des diabétiques
éligibles
• La Lutte Contre la Fraude
L’Assurance Maladie s’est organisée au niveau national, régional et local afin de lutter contre les fraudes aux prestations sociales. Sa volonté est de contrô-ler l’ensemble de ses dépenses. Pour ce faire, la CPAM participe à une dé-marche associant l’ensemble des services publics* concernés par la maîtrise des fonds publics et leur bon usage.
*Les différents partenariats permettent l’échange de données sur le département : • Comité régional de lutte contre la fraude,
• Comité local de lutte contre la fraude,
• Comité départemental anti-fraude (MSA, Préfecture, Police, Direction du travail, Urssaf, Caf, Douanes,
Gendarmerie,...),
• Groupe départemental de lutte contre la fraude (Impôts, Assedic, Caf, Urssaf, MSA, RSI…).
En 2015, l’ensemble des contrôles a permis de détecter et de notifier 766 090 € d’indus en Lot-et-Garonne, soit 0,13% des dépenses en soins de ville et MCO (hôpitaux publics et cliniques du secteur privé en Médecine Chirurgie et Obstétrique) contre 0,11% au niveau national.
Ces contrôles ont également permis de stopper des comportements déviants (les préjudices évités s’élèvent à 63 245€).
27
• Les indus notifiés au titre de la Lutte Contre la Fraude
15% notifiés aux
assurés (119 267€)
30% notifiés aux
établissements (221 406€)
55% notifiés aux
professionnels de santé
(425 417€)
• Les affaires juridiques
• Le contentieux général
La Commission de Recours Amiable (CRA) a pour mission d’examiner les contestations ou les de-mandes formulées par les différents publics (assurés, employeurs, professionnels de santé) suite à des décisions prises par la CPAM (contestations de droits et demandes de remises de dettes).Sur les 805 décisions rendues par la Commission de Recours Amiable en 2015, 89 % ont confirmé la position de la CPAM de Lot-et-Garonne.
• Le bilan de la commission de l’inobservation des règles du Code de la Sécurité Sociale
• Le Recours Contre Tiers (RCT) - Processus mutualisé avec la CPAM des Landes
Sa mission est de contrôler les pratiques des professionnels de santé ou des assurés qui doivent être en adéquation avec le Code de la Sécurité Sociale.
En 2015, 9 dossiers ont été examinés lors de ces commissions (8 infirmières, 1 médecin généraliste). Le montant total des pénalités s’élève à 23 025€.
119
Nombre de décisions rendues
27Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale
Cour d’Appel
Lorsqu’un assuré est victime d’un accident causé par un tiers, la CPAM de Lot-et-Garonne récupère les sommes d’argent engagées pour les soins de santé auprès du tiers respon-sable ou auprès de sa compagnie d’assurance.
La CPAM de Lot-et-Garonne a récupéré pour le compte de :
• la CPAM des Landes : 4 635 226 €,
• la CPAM de Lot-et-Garonne : 5 301 763 €.
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29
• Les bilans de santé
• L’éducation à la santé
• L’éducation thérapeutique
Parce qu’elle est attentive aux personnes éloignées du système de soins, la CPAM de Lot-et-Garonne mène des actions importantes sur le département en proposant des bilans de santé à l’ensemble de la population et notamment aux personnes en situation de précarité : 58% des bilans réalisés concernent des personnes précaires.
Les actions proposées dans le calendrier 2015 de l’éducation à la santé ont été réalisées avec un retour très positif de la part des partenaires.L’objectif est de faire participer le plus grand nombre possible de partenaires à ces ateliers (159 ateliers en 2015) afin que l’offre en prévention soit proposée à l’ensemble de la population fragilisée au travers des acteurs de proximité.
des publics en situation de vulnérabilité réalisent un bilan de santé suite aux actions d’éducation à la santé réalisées dans le cadre du partenariat.
nouvelles personnes ont été incluses dans le programme d’éducation thérapeutique lié au diabète de type 2, parmi lesquelles 65% sont en situation de précarité.
Bilans de santé réalisés ( +7% par rapport à 2014)
Bilans de santé réalisés pour les personnes fragilisées
( +3% par rapport à 2014)
Depuis 2010, la CPAM de Lot-et-Garonne développe l’accompagnement des assurés sociaux atteints d’une maladie chronique. Dans ce cadre, le Centre d’Examens de Santé propose aux assurés diabétiques des actions d’éducation thérapeutique pour en faire des acteurs responsables de leur santé. Les patients et les médecins traitants sont satisfaits de ce programme.
7 040 4 097
50 %
52
• La prévention pour la santé
• Le dépistage organisé des cancers
• La vaccination contre la grippe saisonnière
La structure de gestion du dépistage des cancers permet un dépistage précoce des cancers du sein et du colon pour tous les Lot-et-Garonnais âgés de 50 à 74 ans.
Hiver2014/2015
Hiver2013/2014
Population de + de 65 ans
Population en Affection de Longue Durée
• CPAM 48,3% 45% - 3,3 points
• France entière 51,9 % 48 % - 3,9 points
• France entière 33,3 % 35,3 % + 2 points
Evolution
• CPAM 30,6 % 32,4% + 1,8 points
mammographies réalisées en 2014 et 2015 (+ 0,8 % par rapport à 2012 et 2013)
nouveaux tests de dépistage réalisés en 2015
63 % de participation au dépistage.(sur les années 2014 et 2015)
Le dépistage du cancer du sein Le dépistage du cancer colorectal
L’année 2015 a été marquée par le changement du test de dépistage du cancer colorectal. Le test immunologique, plus fiable et plus facile à réaliser que le test hémoccult, a été mis à dis-position des médecins généralistes en juin 2015.
35 881
7 809
30
2. Elargir et moderniser notre offre de servicesAuprès des assurés• La gestion des dossiers des assurés
• Les remboursements de soins
La Carte Vitale simplifie les relations entre les différents acteurs et assure à chaque bénéficiaire un remboursement exact et rapide de ses dépenses de santé. Désormais, la mise à jour des droits se fait automatiquement dans certains cas et l’assuré est ainsi dispensé de fournir de nouveaux justificatifs sur sa situation.
Les résultats obtenus en matière de délais et de régularité des règlements sur les Feuilles de Soins Electroniques (FSE) sont stables et identiques depuis 2006, ce qui met en évidence la maîtrise des délais de remboursement par la CPAM.
31
Taux de télétransmission
Vitale
Généralistes
Spécialistes
Chirurgiens-dentistes
Sages-femmes
Infirmiers
Laboratoires
Pharmacies
Masseurs Kinésithérapeutes
Orthophonistes90,8% (90,7% en 2014)
93,7% (94% en 2014)
96,3% (96,5% en 2014)
95,9% (95,4% en 2014)
81,1% (82,9% en 2014)99,6% (98,1% en 2014)
97,8% (96% en 2014)
88,5% (89,2% en 2014)
82,2% (86% en 2014)
94,4% (94,8% en 2014)
2015
Orthoptistes
jours payés au total en indemnités journalières ( - 2,9% par rapport à 2014)
jours payés en maladie( + 0,7% par rapport à 2014)
jours payés en maternité( -17,1% par rapport à 2014)
jours payés en AT*( - 0,7% par rapport à 2014)
32
• Les revenus de remplacement
En 2015, le délai de paiement des premières indemnités journalières Accident du Travail / Maladie Professionnelle non subrogées a été en moyenne de 30 jours.
1 374 682
890 371220 283
264 028
*AT : Accident du Travail
33
• La relation Clients Assurés
L’accueil téléphonique est géré par la Plate-Forme de Services mutualisée (PFS) entre les CPAM de Mont-de-Marsan, Pau, Bayonne, Périgueux et Agen.
La gestion des mails de niveau 1*, quant à elle, est mutualisée depuis 2010 et relève désormais de la PFS de Mont-de-Marsan.
La mise à disposition des Bornes Multi-Services (BMS) dans tous les points d’accueil du département a connu un fort succès, avec près de 106 360 consultations en 2015.
*Niveau 1 : géré par la plate-forme Sud Aquitaine / **Niveau 2 : traité par la Cpam de Lot-et-Garonne car ces dossiers demandent une ex-pertise.
98 743
appels reçus par la plate-forme
téléphonique
120 297
assurés reçus en pré-accueil, dont 95,1% en moins de 20 minutes
106 360consultations aux
bornes multi-service
13 787
mails traités
71 900
comptes ameli, soit 45,5% d’adhérents
( -5,3% par rapport à 2014)
( -5,5% par rapport à 2014)
(stable par rapport à 2014)
( +14,5% par rapport à 2014)
L’installation des bornes multi-service a été effectuée fin
2014
34
• Le dispositif écoute clients sur les réclamations
L’évolution des réclamations écrites
L’écoute clients consiste à prendre en compte les attentes de l’ensemble de nos clients externes et in-ternes afin de mesurer leur satisfaction. L’un des vecteurs important de l’écoute clients est la réclamation.
« Est définie comme une réclamation la demande d’un client exprimant un mécontentement et ré-ceptionnée par courrier ou via tout canal de front office dès lors qu’elle ne peut pas être traitée en direct et qu’elle nécessite l’intervention d’un service expert ».
3 468
réclamations faites par les assurés
+ 15,4 %par rapport à 2014
4 335réclamations faites
par les professionnels de santé
- 24,9 %
Assurés
Professionnels de Santé
par rapport à 2014
35
• La conciliation
La conciliation a pour but de rechercher une so-lution acceptable pour les parties en conflit et de résoudre un litige ou une insatisfaction. Elle contribue à rétablir une communication entre des usagers insatisfaits et la CPAM. En 2015, 62 dossiers ont été traités contre 69 dossiers l’année précédente, soit une diminu-tion du nombre de saisines de 10 %.
Cette année a été marquée par de nombreuses demandes d’aide aux démarches ou d’explica-tion de décision (58% des saisines).
75% des dossiers ont été traités en moins de 15 jours.
98% des saisines ont été effectuées par des as-surés et 2% par des professionnels de santé.
Concerne plusieurs motifs
Action Sanitaire et Sociale
Accident du Travail - Maladie Professionnelle
Gestion des Bénéficiaires
Les motifs de saisine (en nombre de dossiers)
AT/MP
Maladie/Maternité
GDB
Invalidité
Mixte
Autres
ASS
17
14
12
3
2
13
1
dossiers traités62
L’Assurance Maladie garantit l’accès aux soins pour tous. En cas de difficultés, la CPAM aide la population à disposer d’une couverture mala-die ou à l’améliorer : c’est le sens des dispositifs de Couverture Maladie Universelle (CMU), Cou-
verture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC), Aide à la Complémentaire Santé (ACS) et Aide Médicale Etat (AME).
Nombre de bénéficiaires en Lot-et-Garonne en 2015
• La lutte contre les inégalités
( + 10,4% par rapport à 2014)
( + 2,7% par rapport à 2014)
( +17,2% par rapport à 2014)
( + 28,3% par rapport à 2014)
36
CMUC
20 978 bénéficiaires
CMU de base
10 241 bénéficiaires
ACS
6 836 bénéficiaires
267 bénéficiaires
AME
• L’Action Sanitaire et Sociale
En 2015, les orientations ont été définies autour de 3 grands axes :
- Réduire les freins financiers à l’accès aux soins, notamment au travers de l’aide à la mu-tualisation, d’aides directes selon les situations individuelles et en accompagnement des ac-tions de prévention du Centre d’Examens de Santé,
- Favoriser le retour et le maintien à domicile pour des personnes en situation de handicap, en sortie d’hospitalisation, en phase aigüe et en perte d’autonomie provisoire, en phase termi-
nale ou atteintes de pathologies rares,
- Prévenir la désinsertion professionnelle pour les assurés en arrêt de travail, en situation de handicap, de passage en invalidité ou suscep-tibles d’être exposés à un problème d’emploi.
Les aides allouées concernent la mutualisation et l’accès aux soins (dentaire, optique, auditif).
En 2015, 1 988 aides ont été accordées pour une somme totale de 585 987€.2 000€ ont été versés au titre des primes de fin de rééducation.
Dépenses ASS
Mutualisation
Accès aux soins
24 %
34 %
587 987 €
La répartition des dépenses en 2015
37
38
Auprès des professionnels de santé• L’installation des Professionnels de Santé en 2015
3Médecins Généralistes(14 en 2014)
Pédicures(2 en 2014)
8
9
Infirmiers(48 en 2014)
51
Masseurs Kinésithérapeutes (23 en 2014)
16
Médecins spécialistes(7 en 2014)
Orthophonistes(5 en 2014)
11
2
Sages Femmes(4 en 2014)
5
Pharmacie(3 en 2014)
Dentistes(13 en 2014)
16
1
119 nouveaux installés en 2015 (119 en 2014)
Les difficultés se sont accrues en 2015 sur la démographie médicale à l’exception des infir-miers libéraux, dont la démographie connaît une progression.
Tous les secteurs géographiques ont été tou-chés par des départs de médecins généralistes, toutefois, le secteur de Villeneuve-sur-Lot n’a pas été compensé par des installations.
D’autres spécialités comme la radiologie, la gas-troentérologie, la chirurgie et la pédiatrie ont aussi souffert de départs non compensés par de nouvelles installations.
Le département connaît par contre une évolu-tion démographique positive pour les spéciali-tés en lien avec la cancérologie : oncologie, ra-diothérapie, anatomo cyto-pathologie.
• L’accompagnement à l’installation et les nouveaux modes d’exercice
L’offre de services est proposée par la CPAM à tout nouvel installé. Elle se décline en 3 temps :
Pendant la 1ère année
Suivi individuel, réunions collectives avec les syndicats
signataires
Rendez-vous d’installation
Présentation
d’outils d’aide à la pratique
En amont
Mise à disposition d’outils d’aide au
choix du lieu d’installation
18 12
Nombre de contrats «aide à l’installation» en cours dans le département
26 128
Infirmiers Masseurs Kinésithérapeutes
Médecins Orthophonistes Dentistes
39
Les différents axes de l’accompagnement à l’installation en Lot-et-Garonne sont :
o La promotion des aides conventionnelles au travers de contrats incitatifs (ou option démo-graphique) à l’installation et au maintien de l’activité dans les zones sous-dotées.
o L’offre de services « accompagnement des nouveaux installés » déployée depuis plusieurs années par les services de la CPAM, pour tout nouvel installé dans le département, se décline également auprès des futurs médecins et infirmiers.
o La diversification des modes d’exercice est aujourd’hui valorisée par l’entrée en vigueur en 2015 de nouvelles rémunérations à destination des Maisons de Santé Pluri-Professionnelles (MSP) et des Centres de Santé.
Le règlement arbitral sur les nouveaux modes de rémunération des MSP, entré en vigueur en février 2015, a été présenté, en partenariat avec l’ARS, aux MSP du département. Il s’agit de structures regroupant des professionnels libéraux (médecins, infirmiers, pédicures, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures, sages femmes …) favorisant ainsi l’accès aux soins et la coordination de la prise en charge des patients.
40
Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) en Lot-et-Garonne
• La simplification et la modernisation de nos relations
La dématérialisation des prescriptions a été déployée en 2012 auprès de tous les pharmaciens, infir-miers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes et laboratoires. Les orthophonistes et sages-femmes sont encore en phase expérimentale.
• Les résultats de la dématérialisation de nos échanges avec les professionnels de santé
de taux de télétransmission
des pharmaciens
des masseurskinésithérapeutes
des infirmiers
des sages-femmes
des déclarations de médecins traitants sont réalisées en ligne
des avis d’arrêts de travail sont effectués via Espace Pro
41
Les Conseillers Informatique Service (CIS) ont en charge l’accompagnement des professionnels de santé autour des thématiques de dématérialisation.
Le nouvel accord national des Centres de Santé, entré en vigueur en octobre 2015, permet également le versement d’une rémunération forfaitaire annuelle aux Centres (infirmiers et dentaires pour notre département) qui s’engagent dans l’accès aux soins, la prise en charge de publics vulnérables, le tra-vail en équipe et le système d’information. Tous les Centres de santé du Lot-et-Garonne ont adhéré à ce nouvel accord.
97,7%
85,1%87,5 %
47 %
94,4%
Taux de dématérialisation des pièces jointes
12,6%
52,8%
42
Auprès des employeurs
• Les services en ligne • E-entreprises
L’Assurance Maladie développe, pour les entre-prises du département, une offre personnalisée pour :• Simplifier les démarches administratives avec les services en ligne,• Réduire les délais de paiement des indèmnités journalières,• Fournir des informations règlementaires,• Informer sur les actions de prévention des risques de l’Assurance Maladie,• Maîtriser les dépenses de santé.
L’année 2015 a principalement été axée sur la mise en place de la Déclaration Sociale Nomi-native (DSN) qui remplace et simplifie la majo-rité des déclarations sociales en automatisant leur transmission à partir des données de paie.
De plus, un poste de Conseiller Employeurs a été créé afin d’aider les entreprises à l’utilisation des services en ligne (attestation de salaire, dé-claration d’accident du travail...).
des attestations de salaire sont effectuées en ligne (DSIJ)(61,8% en 2014)
attestations de salaire en ligne ont été reçues(+2,7% par rapport à 2014)
employeurs du département sont abonnés(1 000 en 2014)
Une newsletter régionale d’informations pra-tiques et de services à destination des em-ployeurs, « E-entreprises », est envoyée chaque trimestre aux employeurs abonnés du départe-ment.
67,32%
95224 839
43
Auprès des partenaires
• Le partenariat CPAM / CAF
En 2015, la CPAM de Lot-Garonne s’est engagée activement dans un processus de partenariat
visant à garantir les droits à l’assurance maladie et l’accès aux soins aux publics les plus fragiles.
Les deux organismes sont partis des constats partagés selon lesquels trop peu d’échanges existaient entre eux, qu’il y avait une mécon-naissance réciproque des champs d’interven-
tion et des offres de service de chacun avec pour autant, un public commun confronté à des problématiques de non recours et d’accès aux droits.
La CPAM a signé plusieurs conventions avec ses partenaires :
30 Juin 2015
CCAS* de Tonneins
22 Septembre 2015
CCAS* de Boé
22 Septembre 2015
CCAS* de Bon Encontre
30 Octobre 2015
MSAP** de Melihan-sur-
Garonne
* Centre Communal d’Action Sociale ** Maison de Services Aux Publics
• Les partenaires institutionnels
Certaines actions ont donc été mises en place pour offrir un meilleur service à leurs publics :
• Apprendre aux équipes à se connaître et à présenter leurs offres de service respectives :
- Accueil de deux « volontaires service civique » de la CAF à la CPAM, chargés de la promotion de sites institutionnels de la branche famille : www.caf.fr et www.monenfant.fr,
- Présentation du bilan Centre d’Examens de Santé aux équipes de la CAF.
44
• Construire une offre de services conjointe CPAM / CAF à destination des partenaires (CCAS, Maison de Service aux Publiques…),
• Construire une offre de services commune CPAM / CAF pour favoriser l’accès aux droits avec la mise en place depuis le 9 juillet 2015 d’un accueil sur rendez-vous, au siège à Agen pour les allocataires /assurés en situation de séparation.
• Les Contrats Locaux de Santé (CLS)
La rencontre du projet porté par l’ARS
et des aspirations des collectivités territoriales pour mettre en œuvre des actions, au plus près des populations
De faciliter les parcours de soins et
de santé et de prendre en compte les autres fac-teurs ayant une incidence sur la santé et la vie des populations (logements, environnement, éduca-tion, emploi…).
La CPAM participe activement aux CLS qui permettent :
La CPAM s’est engagée sur 3 CLS : Grand Villeneuvois / Fumelois / Agglomération agenaise.
3. Optimiser notre organisation interne
La Politique de Sécurité du Système d’Informa-tion (PSSI) de l’Assurance Maladie, impulsée par la CNAMTS, via la diffusion de la PSSI V4, est un dispositif mis en place dans les organismes pour contribuer à l’amélioration de la maîtrise des risques liés au système d’information.En 2015, la CPAM a continué de faire progresser le niveau de maturité des 131 mesures de son dispositif. Celui-ci intègre des mesures liées au Plan de Continuité d’Activité de l’organisme (PCA), notamment le maintien en condition opéra-tionnelle de certains processus métiers afin de continuer, en situation de crise, à rendre un ser-vice adapté à nos différents clients.Le PCA est mesuré annuellement par un éva-luateur externe lors d’un test. En 2015, le test a porté sur la reprise d’activité du processus «Trésorerie» et sur l’opérationnalité de la salle de crise externe et s’est avéré concluant.
L’exercice 2015 a été une année charnière dans la mise en œuvre progressive du Système de Management Intégré (SMI) en remplace-ment du Système de Management de la Qualité (SMQ) .En effet, les équipes ont été mobilisées par la mise en place de nou-velles instances, l’intégration du premier Référentiel National de Processus (RNP IJ) et la candidature de la CPAM pour piloter au ni-veau national, la conception de RNP (Pilote RNP cliniques privées et Co-Pilote RNP hôpitaux publics).
45
La démarche SMI
La politique du système
d’information
Le contrôle de gestion
Cette activité regroupe : • Le suivi des indicateurs attendus du Contrat Pluri-annuel de Gestion (CPG).• Le suivi budgétaire des gestions liées aux frais de personnel pour la CPAM, le CES ainsi que pour la Structure de Gestion des Cancers. • La mise en conformité des inscriptions de crédits au vu des notifications budgétaires pour l’ensemble des autres budgets (prévention, action sanitaire et sociale, fonds d’action conven-tionnelle).• Le service a pour mission l’analyse des affec-tations en ETP par processus. Cette ventilation alimente entre autres l’outil «Diagnostic Perfor-mance»,• La réalisation des dialogues de gestion entre les différents services de la caisse et la direction per-met de mesurer l’adéquation charges/moyens. C’est également l’occasion d’échanger sur dif-férentes thématiques (départ retraite à venir, nouvelles activités…).
2015 a vu le rapprochement de deux entités : l’in-formatique locale, SIL, chargée de l’installation et de l’administration des matériels logiciels et le développement logiciel, et l’informatique de production, SIP, chargée de l’accompagnement interne lors de la mise en place des logiciels na-tionaux.Les projets majeurs du SIP ont été :• FIDES : facturation à l’activité pour les éta-blissements publics du Lot et Garonne et de la Dordogne (démarrage des Centres Hospitaliers d’Agen, Périgueux, Marmande et de la Candélie).• La mise en place de la Déclaration Sociale Nomi-native dans nos chaînes de traitement.• Le Tiers Payant Intégral pour les bénéficiaires de l’Aide à la Complémentaire Santé (au 1/07/2015),• L’intégration de régimes spéciaux dans notre système d’information (LMDE, Mines,…).Les actions notables du SIL ont porté sur :• L’adoption de l’outil Immutt par 39 CPAM au 31/12/2015. La Cnamts envisage sa labellisation et sa diffusion dans l’ensemble du réseau.• L’installation de logiciels d’automatisation ou d’optimisation des traitements.• La mise en place progressive et combinée de deux logiciels (dont un développé en interne) faci-litant le suivi des indus au sein de la CPAM.• Une mise à niveau de notre architecture réseau informatique.• L’installation de deux nouveaux guichets auto-matiques (au CES et au siège de la CPAM).• La dématérialisation de l’envoi des courriers aux bénéficiaires de Rentes dans la région.Les actions du service informatique portent prin-cipalement sur l’optimisation, notamment par la dématérialisation ou l’automatisation, de nos pro-cessus de traitement.
Les projets immobiliers
L’informatiquelocale
En 2015, les activités du service Logistique à la CPAM ont principalement porté sur :• l’acquisitions d’un véhicule de service électrique et d’un vélo électrique,• divers travaux d’aménagements et de rénovation,• l’achat et installation d’une Borne Multi Services,
Et au CES, sur : • divers travaux d’aménagements et de rénovation,• l’achat et installation d’une Borne Multi Services ,• la désignation d’un maître d’œuvre dans le cadre des travaux de mise en conformité « handicapés » de l’accueil du CES.
46
47
La politique de formation, en 2015, a été marquée par :
• L’application des dispositions de la loi du 5 mars 2014 relative à la formation professionnelle, à l’em-ploi et à la démocratie sociale,• La poursuite des ateliers d’échanges de pratique professionnelle pour les techniciens et les référents techniques,• La mise en place de formations « Savoir lâcher prise et prendre du recul »,• La poursuite des formations liées à la prévention des risques psychosociaux,• La poursuite de la professionnalisation des agents, notamment par le suivi de formations institution-nelles certifiantes,• La poursuite des formations à destination des nouveaux managers opérationnels et animateurs d’équipe,• La mise en place de sessions de formation à l’en-tretien professionnel suite à la réforme de la forma-tion professionnelle du 5 mars 2014,• Le lancement du dispositif SAM DPM (système d’accompagnement au management – détection potentiel managérial).
Plus de 8 600 heures de formation ont ainsi été dis-pensées.
Le Droit Individuel à la Formation est remplacé par le Compte Personnel de Formation (CPF). Celui-ci est un nouveau dispositif géré par la Caisse des Dépôts et Consignations et créé par la loi du 5 mars 2014.
De nombreuses actions de communication ont été menées par le service tout au long de l’année 2015 :
A destination du personnel :• Lancement d’une nouvelle version dématériali-sée du journal interne : Entre News, • Création d’un intranet dédié à la communica-tion, Agenews,• Promotion de l’offre de prévention sur le thème de la santé : « Santé… Vous bien ! », intégrée à la démarche RSO,• Participation aux Foulées du Petit Bleu dans le cadre des 70 ans de la Sécurité Sociale.
A destination des publics externes :• Communication autour des 70 ans de la Sécu-rité Sociale : organisation d’une conférence de presse, diffusion de spots dans les cinémas,• Promotion, en collaboration avec les partenaires locaux, de la Journée Mondiale du Diabète, et du programme Sophia,• Sensibilisation aux thèmes relatifs à la maîtrise des dépenses de santé : les arrêts de travail, le respect des bonnes pratiques...• Promotion des dépistages organisés du cancer du sein et du colon,• Rédaction et diffusion de newsletters trimes-trielles pour les professionnels de santé, les employeurs et les partenaires sociaux et institu-tionnels : 9 newsletters diffusées,• Organisation de quatre points presse.
La formationprofessionnelle
La communication
48
4. Professionnaliser notre pilotage
• Les effectifs en Contrat à Durée Indéterminée • L’évolution des effectifs
La politique en matière de ressources humaines
salariés en CDI au 31 décembre 2015
recrutements en 2015
242 7
départs en 2015
8
temps partiel en 2015
53
âge moyen des salariés en 2015
45,2 ans
La Responsabilité Sociétale de l’Organisme (RSO)La notion de développement durable évolue aujourd’hui vers la Responsabilité Sociétale des Organismes (RSO) qui recouvre : la responsabi-lité sociale, la responsabilité économique et la
responsabilité environnementale. À ces trois res-ponsabilités s’ajoutent deux principes, la gouver-nance et l’implication dans la vie locale.
49
Inscrire la RSO dans notre stratégie grâce à un pilotage adapté• Mise en place de deux groupes de travail RSO.
Accompagner notre démarche RSO par une communication active• Création d’une rubrique dédiée dans le jour-nal interne et l’intranet.
Sensibiliser et responsabiliser nos salariés • Rédaction d’une charte du «Savoir Etre»
Favoriser le dialogue et le partage de bonnes pratiques avec nos partenaires• Participation aux Journées du don et don à une association sur la base du nombre de par-ticipants
Assurer la santé et la sécurité de nos salariés • Poursuite des séances de sophrologie, d’ate-liers sur le travail sur écran• Mise à jour du Document Unique (document d’évaluation des risques professionnels).
Veiller à la diversité à l’embauche et à l’éga-listé de traitement de nos salariés• Méthode de recrutement par simulation ( via des exercices sur-mesure) pour lutter contre la discrimination (emplois de production et de re-
lation client)Embauche de travailleurs handicapés, de sé-niors
S’engager en faveur de la mobilité durable• Mise à disposition de véhicules électriques (voitures, vélo)Poursuite des réunions en visio conférence
Limiter l’empreinte de notre activité sur l’en-vironnement• Sensibilisation des agents aux consomma-tions d’énergie, d’eau, de papier...• Poursuite du tri, recyclage des cartouches, plastiques, papiers...
Mener une politique d’achat responsable• Achat de véhicules électriques
Evaluer l’efficacité de nos actions• Analyse des indicateurs de suivi et exploita-tions des données saisies• Ajustement et actualisation du plan d’actions RSO
Nos résultatsLes résultats du Contrat Pluriannuel de Gestion
Les enquêtes de satisfaction
52
1. Les résultats du Contrat Pluriannuel de Gestion
• Axe 1 : Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins
La gestion des droits • Taux d’assurés dont les droits sont à justifier 2,50 % 1,44 % • Taux de dossiers en anomalies BDO 0,50 % 0,52 %
L’accompagnement des publics fragiles • PLANIR Oui Oui
Objectifs Résultats
• Axe 2 : Assurer un service performant et une relation de qualité avec les usagers
La performance du service de base • Délai moyen de règlement 1ère IJ AS et ATMP non subrogée 30 jours 30,1 jours • Délai de remboursement de la FSE aux assurés 7 jours 6,8 jours
La satisfaction client • Délai de réponse aux réclamations en moins de 10 jours 71 % 87,43 %
La télétransmission des prestations en nature • Taux de télétransmission des prestations en nature 94,08 % 94,34 %
L’usage des téléservices assurés - CPAM • Taux d’adhérents au compte assuré ameli 43,20 % 45,57 % • Taux de demandes de CEAM dématérialisées 61,79 % 60,99 % • Taux de relevés IJ dématérialisées 65 % 77,89 %
Objectifs Résultats
53
• Axe 3 : Contribuer à la stratégie nationale de santé et à l’efficience du système de soins
La prévention Cancer du sein • Taux de participation au dépistage organisé et individuel 65,45 % 65,40 %Col de l’utérus • Taux de participation des assurés éligibles au dépistage 62,05 % 57,35 %Le plan ONDAM • Economies sur les médicaments prescrits en médecine générale 0,89 0,93 • Economies sur les médicaments prescrits par les spécialistes 0,36 0,16 Les actions partagées avec les ARS • Economies sur les montants remboursés de transport volet CPAM tous prescripteurs 0,37 0,49 Les arrêts de travail • Durée moyenne liée aux interventions chirurgicales 52,03 55,21 • Evolution des montants d’indemnités journalières 0,38 1,32 • Iatrogénie : qualité de la prescription pour les personnes âgées 0,20 0,04 • Taux de médicaments génériques 85 % 83,61 %
Objectifs Résultats
• Axe 4 : Renforcer l’efficacité collective de l’Assurance Maladie
La lutte contre la fraude • Taux de préjudice subi 0,13 % 0,21 % • Taux de préjudice évité 0,0105 % 0,0189 % • Nombre de fraudes détectées 54 74La maîtrise intégrée des activités • Validation sans restriction des comptes 100 % 83,83 % La RSO de l’entreprise • Taux de mise en conformité - accessibilité des accueils aux personnes handicapées 86,26 % 94,22 % • Taux de salariés ayant suivi au moins une formation 20 % 77 % L’efficience • Productivité globale 3,16 % 4,24 % • Dépenses d’affranchissement par bénéficiaire consommant pondéré 1,93 1,89
Objectifs Résultats
2. Les enquêtes de satisfaction
• La démarche qualité (Taux de satisfaction*)
• Les taux de satisfaction des assurés sur les principaux items du questionnaire
54
• Assurés 85% 91% • Employeurs - 88% • Professionnels de santé 86% 89%
Objectifs Résultats
* Taux de répondants «satisfaits» ou «très satisfaits».
• Carte Vitale
• Remboursements
• Revenus de remplacement
• Renseignements écrits
• Réclamations
• Visite • Accueil téléphonique
• Site internet
• Information diffusée
• Demandes de modifications des données personnelles
93 % 92 % - 1 point
91 % 89% - 2 points
75 % 63 % - 12 points
72 % 78 % + 6 points
71% 69 % - 2 points
86 % 86 % --
75 % 72 % - 3 points
86 % 89 % + 3 points
87 % 86 % - 1 point
84 % 85 % + 1 point
2014 2015 Evolution
55
• Les taux de satisfaction des professionnels de santé sur les principaux items du questionnaire
• Les taux de satisfaction des employeurs sur les principaux items du questionnaire
2014 2015 Evolution
2014 2015 Evolution
• Règlements 94 % 95 % + 1 point
• Formalités et documents 59 % 60% + 1 point
• Réclamations 78 % 71% - 7 points
• Site internet 91 % 91 % --
• Relations avec le service médical 86 % 86 % --
• Délégués Assurance Maladie (DAM) 91 % 93 % + 2 points
• Conseils et accompagnement 87 % 83 % - 4 points
• Appels téléphoniques 76 % 81% + 5 points
• Visites à la caisse 92 % 78 % - 14 points
• Informations fournies par la CPAM 81 % 81 % --
• Règlements 85% 93 % + 8 points
• Traitement des dossiers AT/MP 80 % 82 % + 2 points
• Notification du taux de cotisation AT/MP 75 % 83 % + 8 points
• Gestion du relevé de compte employeur 88% 90 % + 2 points
• Compte employeur en ligne 97% 93 % - 4 points
• Traitement de la dernière réclamation 65% 63 % - 2 points
• Appels téléphoniques 77 % 76 % - 1 point
• Site internet ameli.fr 89% 88 % - 1 point
• Site Net entreprises 94% 95 % + 1 point
• Informations fournies par la CPAM 76% 78 % + 2 points
Le rapport de l’Agence Comptable
58
Les comptes de l’organisme sont établis par l’Agent Comptable et le Fondé de Pouvoir, arrêtés par le Di-recteur puis présentés au Conseil pour approbation. Les comptes de la CPAM du Lot et Garonne sont audités par la Caisse Nationale d’Assurance Mala-die (CNAMTS) qui joue le rôle de Commissaire aux comptes. Le dossier annuel transmis aux auditeurs comporte deux parties, l’une traitant des dispositifs de contrôle interne, et l’autre portant sur les opéra-tions de clôture des comptes, ce qui regroupe envi-ron 500 contrôles.
A l’issue de cet examen, la CNAMTS valide les comptes de la CPAM du Lot-et-Garonne.
L’agence comptable est composée d’une première
équipe de 13 agents chargée de garantir la fiabilité des paiements de la CPAM.
En 2015, 99,3% des prestations ont passé les contrôles sans anomalie, ce qui est un excellent ré-sultat au regard des taux nationaux.
La comptabilité de l’organisme est tenue par une autre équipe de 10 personnes.
Le principe fondamental de la comptabilité est de donner une image fidèle et sincère du patrimoine et de l’activité de l’entreprise.
Les dépenses de la CPAM du Lot-et-Garonne s’élèvent à 826 millions d’euros, soit 0,4% des dé-penses nationales.
Dépenses de la CPAM de
Lot-et-Garonne
Contrôles réalisés Coût de gestion
826millions d’€
5002,14 %
• Le bilan
Le «bilan» est le document comptable qui permet de connaître la situation patrimoniale de l’organisme.
L’ «actif» du bilan recense les biens détenus par la CPAM (les immobilisations : bâtiments, mobilier, trésorerie disponible immédiatement sur le compte bancaire, mais aussi créances sur prestations ou sur les autres organismes et régimes de sécurité sociale, la CNAMTS en particulier).
Ces biens sont financés par des ressources, listées en regard, au « passif » (avances de la CNAMTS, provi-sions pour risques et charges, et dettes de la CPAM non encore remboursées telles que des avances de la CNAMTS pour financer des investissements, et des prestations à rembourser, notamment à d’autres organismes et régimes de sécurité sociale…).
59
Créances d’exploitation sur organisme de sécurité sociale(69 M€)
Créances sur prestation(21,6 M€)
Immobilisations(4,3 M€)
Trésorerie(0,7 M€)
Passif
51 %
43 %5 %
1 %
Provisions(48,7 M€)
Dettes d’exploitation(41,5 M€)
Capitaux propres(1,1 M€)
Dettes financières(4,2 M€)
Actif
72 %
22 %5 %
1 %
60
Les principaux investissements réalisés en 2015 concernent des réaménagements de bureaux au 2ème étage de la CPAM, le remplacement du système de climatisation, tombé en panne, et l’acquisition de trois nouveaux véhicules, dont une voiture et un vélo électriques, mis à disposition du personnel de l’or-ganisme.
La CPAM de Lot-et-Garonne détient deux comptes ouverts à la Caisse des Dépôts et Consignation, uti-lisés pour les échanges avec l’Agence Centrale des Organisme de Sécurité Sociale, qui gère la trésorerie du régime général.
La CPAM possède trois autres comptes, dont l’un destiné à régler les assurés et les fournisseurs, un autre spécifique à la structure de dépistage des cancers, par lequel transite toutes les recettes et les dépenses propres à cette activité et un livret pour placer la trésorerie de la structure de dépistage des cancers. Ce placement est réalisé sur des fonds euros afin de garantir la sécurité totale du capital investi. Les intérêts obtenus en 2015 s’élèvent à 6 753,55 €.
La CPAM détient 21 millions d’euros de créances sur prestations dont la moitié correspond à des avances aux établissements de santé.
La comptabilité doit donner une image fidèle et sincère du patrimoine, et aussi de l’activité de l’entreprise.
Dotation
15 049 509 €
99,28 %
GestionAdminis-trative
99,79 %
Dotation
636 188 €
Fond d’action
convention-nel
61
Le «compte de résultat» retrace l’activité de l’or-ganisme pendant l’année 2015, avec d’un côté les charges administratives et surtout techniques (risque maladie et AT MP), et de l’autre, les pro-duits, principalement les dotations allouées par la CNAMTS pour financer les remboursements.
Plusieurs comptes de résultats sont élaborés, un par gestion comptable, autrement dit, un par bud-get.
Certains budgets sont limitatifs : une enveloppe est fixée par la Caisse Nationale, comme celui de gestion administrative (dépenses de fonctionnement et de personnel), d’action sanitaire et sociale ou de prévention, d’autres non, comme pour les dépenses des risques maladie ou AT-MP.
• Le compte de résultat
• Dotations et consommations des budgets limitatifs
Dotation
774 467 €
86,46 %
Structure de
gestion
97,46 %
Dotation
2 152 000 €
CES
Dotation
2 531 537 €
94,36 %
FNPEIS
Dotation
588 175 €
99,97 %
ASS
Dotation
15 049 509 €
99,28 %
GestionAdminis-trative
62
Les budgets de prévention et de la structure de dé-pistage ne sont pas intégralement consommés car le dépistage du cancer colorectal par le test Hemocult a été stoppé en fin d’année 2014.
Ce n’est qu’au second semestre 2015 qu’il a été rem-placé par un nouveau test immunologique. L’activité de ce dépistage a donc été interrompue de janvier à juin 2015.
Ceci a ainsi entraîné une diminution des charges de la structure au premier semestre, et par conséquent, une diminution des charges globales sur l’exercice 2015.
L’évolution des dépenses de prestations est suivie à partir du « découpage » de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM). Cet ONDAM est décidé chaque année par le Parlement (Assemblée Nationale et Sénat) lors du vote annuel de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS).
Fixées à 182,3 Md€ dans la loi de financement pour 2015 (soit en augmentation de 2,1%), les dépenses n’ont été que de 182 Md€. L’ONDAM a donc été respecté au niveau national. Localement, nos dé-penses d’assurance maladie entrant dans le cadre de l’ONDAM sont restées stables (+0,2%).
Plus de la moitié des dépenses de la CPAM est versée aux établissements.
Globalement, les dépenses exécutées en établisse-ments baissent, entre 2014 et 2015, de 3 % (soit en-viron – 12,4 millions €) sous l’effet de régularisations intervenues en réduction des dotations 2015. Cette diminution compense l’attribution par l’ARS de dota-tions complémentaires en fin d‘année 2014, ce qui a gonflé les dépenses 2014 (+8% entre 2014 et 2013).
La tendance est donc toujours à la hausse des dé-penses sur le long terme (+ 6.5% entre 2013 et 2015).
• Répartition des dépenses de soins en établissements
73 500 000€soit 21%
193 000 000€soit 55%
Dépenses relatives aux établissements de santé hors T2A
Dépenses en établissement et services pour personnes âgées
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifiés à
l’activité
Dépenses en établissements et services pour personnes handicapées
Suite à la montée en charge en 2015 de la Facturation Individuelle des Etablissements de Santé (FIDES) dans les centres hospitaliers de Lot-et-Garonne (CH d’Agen, CHS de la Candélie, CH de Villeneuve-sur- Lot et CHIC de Marmande-Tonneins), les dépenses relatives aux établissements publics de santé tarifés à l’activité (T2A) augmentent de 2%. Les dépenses hors T2A diminuent dans une même proportion.
Les dépenses des cliniques ont diminué globalement de 11% suite au regroupement de la clinique de Villeneuve avec le centre hospitalier au sein du Groupement de Coopération Sanitaire de Ville-neuve-sur-Lot au 1er janvier 2015, et de la clinique Baillis avec le CHIC de Marmande-Tonneins au 1er septembre 2015.
Les dépenses des établissements médicaux sociaux pour l’enfance inadaptée augmentent de 2% sous l’effet de la fréquentation accrue de l’ISEP La Ceri-seraie. En revanche, les dépenses des établissements mé-dicaux sociaux pour adultes handicapés baissent de 5%, suite à une diminution de la fréquentation de ces établissements en 2015.
Enfin, les dépenses des établissements accueillant des personnées agées dépendantes diminuent de 1%, mais les dépenses des services de soins à domi-cile augmentent de 3%.
42 500 000€soit 12%
63
42 300 000€soit 12%
64
• Répartition des dépenses de soins de ville
Médicaments
8%
18%
29%
21%
4%
7%Produits humains, LPP
Honoraires paramédicaux
Honoraires médicaux
Prestations en espèces
Transports
Biologie
18%
Près de 40% des dépenses de soins de ville, soit 117 millions €, correspondent au versement des honoraires aux professionnels de santé.
En 2015, le montant des cotisations des professionnels de santé pris en charge par l’Assurance maladie s’élève à 2,5 millions €, soit une augmentation de 4 % par rapport au montant pris en charge en 2014.
13%
65
Omnipraticiens
Spécialistes
Chirurgiens-dentistess
Sages-femmes
Infirmiers
Masseurs Kinésithérapeutes
Orthophonistess
• Répartition des honoraires
Répartition des honoraires aux professionnels
de santé
117 M€
20 %
35 %
23 %
10 %
10 %
1 %
1 %
66
• Evolution des dépenses de soins de ville
Globalement, les dépenses d’honoraires augmentent de 1 %.
Evolution des dépenses de soins de ville
0,9%
-0,6%
2,4%
3,4%
0,8%
-7,2%-2,8%
7,4%
-2%
-0,3%
Honoraires des Infirmiers
Honoraires des Orthophonistes
Transports
Honoraires des Masseurs Kinésithérapeutes
Prestations en espèces
Biologie
Médicaments
Honoraires des Dentistes
Honoraires des Sages-Femmes
Honoraires des spécialistes
Honoraires des généralistes
-1,9%
67
Les actions de communication et d’accompagne-ment de la CPAM auprès des professionnels ont permis de diminuer les dépenses de biologie et pré-lèvements de 6 %.
En revanche, de nouvelles actions sont à prévoir au-près des transporteurs, dont les dépenses augmen-tent de 2,4 %. Un plan d’actions a été formalisé avec les établissements du département pour limiter les prescriptions de transports aux situations médicale-ment justifiées.
Les dépenses de médicaments baissent de 2 % (soit environ – 1,7 millions €) suite à l’entrée en vigueur de l’avenant 5 à la convention nationale, qui implique la mise en place des honoraires de dispensation au 1er janvier 2015 en contrepartie de la baisse des marges des pharmacies sur la vente de médicaments.
Les dépenses de prestations en espèces présentent une augmentation de 1 %.Un plan d’actions a été mis en place en 2015, avec notamment des actions ciblées sur des territoires
atypiques. Des entretiens d’alerte ont également été menés avec des forts prescripteurs d’indèmnités journalières.Un prescripteur a été mis sous objectifs. L’ensemble de ces actions et des actions de contrôles adminis-tratifs et médicaux ont permis de freiner l’augmenta-tion de ce poste de dépenses.
A partir des comptes locaux combinés au niveau national, des différents rapports de validation des organismes, et des audits qu’elle aura mené, la Cour des comptes élabore son rapport de certification des comptes nationaux, afin d’attester de la fiabilité de la comptabilité du réseau Assurance Maladie auprès des citoyens et de la représentation nationale.
Ce sont en effet ces chiffres issus de la comptabilité du réseau des organismes qui éclairent les débats des députés et des sénateurs lors du vote de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale et de l’Objec-tif National des Dépenses d’Assurance Maladie.
Les annexes
• Les dépenses et recettes de fonctionnement de la CPAM (en milliers d’euros)
Dépenses
Recettes
Total des dépenses 15 365 14 966 - 3 %
• Charges de personnel 12 836 12 818 0 %
• Dotations aux amortissements 647 409 - 37 %
• Autres dépenses 1 882 1 739 - 8 %
Taux d’exécution budgétaire : 99,28 %
• Dotation 15 191 15 050 - 1 %• Autres recettes 285 74 - 74 %
Total des recettes 15 476 15 124 - 2 %
2014 2015 Evolution
69
70
Le Glossaire
Du Conseil
CFDT : Confédération Française Démocratique du Travail
CFTC : Confédération Française des Travailleurs Chrétiens
CGC : Confédération Générale des Cadres
CGPME : Confédération Générale des Petites et Moyennes Entreprises
CGT : Confédération Générale du Travail
CISS : Collectif Interassociatif Sur la Santé
FNATH : Fédération Nationale des Accidentés du Travail et des Handicapés
FNMF : La Fédération Nationale de la Mutualité Française
CGT/FO : Confédération Générale du Travail / Force Ouvrière
MEDEF : Mouvement des Entreprises de France
SNFOCOS : Syndicat National Force Ouvrière des Cadres des Organismes Sociaux
UDAF : Union Départementale des Associations Familiales
UNAPL : Union Nationale des Professions Libérales
UNSA : Union Nationale des Syndicats Autonomes
UPA : Union Professionnelle Artisanale
Assureur Solidaire en
Santé
CPAM Lot-et-Garonne2 rue Diderot
47914 AGEN cedex 9
Co
ncep
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