RAPPORT DE CERTIFICATION Ardevie-CSSR Les Glamots · INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet

Ardevie-CSSR Les Glamots5 Allée des Glamots

BP 90021 16440 Roullet Saint Estephe

JUIN 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. DÉCISION DE CERTIFICATION

72. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

73. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

74. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

75. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

14DROITS DES PATIENTS

17PARCOURS DU PATIENT

22DOSSIER PATIENT

25MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

ARDEVIE-CSSR LES GLAMOTS / 160009080 / juin 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 ARDEVIE-CSSR LES GLAMOTS / 160009080 / juin 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3ARDEVIE-CSSR LES GLAMOTS / 160009080 / juin 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


ARDEVIE-CSSR LES GLAMOTS

5 allée des glamots bp 90021

16440 Roullet Saint Estephe

Adresse

Statut Privé

Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 160001574 ARDEVIE

Centre de soins de suite et deréadaptation 5 allée des glamots bp 90021

16440 Roullet Saint Estephe

Etablissement de santé 160009080 ARDEVIE-CSSR LESGLAMOTS

5 allée des glamots bp 9002116440 Roullet Saint Estephe

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

SSR SSR 85 20

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région CHARENTE / POITOU-CHARENTES/LIMOUSIN/AQUITAINE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR Affection dusystème nerveux

Programmé Simple SSRAdulte

2 SSR Affection del'appareil

locomoteur

Programmé Simple SSRAdulte

3 SSR EVC programmé simple SSRadulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement ARDEVIE-CSSR LES GLAMOTS est un centre de soins et de réadaptation de de 85 lits et 20places.Il a formalisé une politique de gestion de la qualité et des risques élaborée d'après les orientations stratégiquesvalidées du nouveau projet d’établissement 2015-2020: l’optimisation des soins, la qualité des services rendus, lastratégie des EPP et la sécurité de la prise en charge.Cette politique est établie sur la base d’une démarche d’évaluation des risques organisée à partir des cartographiesdes risques a priori et de la gestion des risques a posteriori intégrée dans le compte qualité.La hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de traitement ont été réalisées avec lesprofessionnels concernés dans le cadre du COPIL et selon une méthodologie définie en utilisant les grilles de l’HAS.La politique s'appuie aussi sur les obligations légales et réglementaires, les rapports d’inspection, lesrecommandations de la CRU, les résultats de la certification V2010 (sans décision) pour définir des objectifsdéclinés à l'échelle de l'établissement et sur le dispositif de gestion des évènements indésirables qui associe lesacteurs concernés.Le compte qualité élaboré en concertation avec les professionnels a été validé par le COPIL, présenté aux instanceset diffusé pour l'ensemble des professionnels sur intranet.Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) est formalisé en fonction desorientations stratégiques de l’établissement. Il est priorisé et décliné en objectifs, actions, nom du responsable,référence à la certification, indicateurs, échéance prévisible, suivi et commentaire. Il est élaboré en concertationavec les différentes instances concernées et validé par la CME et le COPIL une fois par an.

ORGANISATION INTERNE

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement a mis en œuvre les ressources en personnel.Le pilotage de la démarche est assuré par la Cellule Qualité composée du Directeur, du président de la CME, duCGRAS (pharmacienne), de la chargée de mission (master 2 management qualité risque et sécurité) et d’unesecrétaire en charge de la gestion documentaire.La cellule qualité intègre les missions du COMEDIMS, du CLIN, du COVIRIS, du CLUD, de la CIV(identitovigilance), de la diététique/restauration, du secrétariat et le suivi de l'amélioration de la qualité.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dont la nomination de la responsable qualité gestionnairedes risques (CGRAS).Les vigilances, la gestion des plaintes et réclamations sont organisées.Une organisation est en place pour assurer le signalement et l'analyse des évènements indésirables.L’établissement a mis en place une commission EPP afin d’assurer une continuité. Le suivi et la diffusion estorganisé.Tout le personnel est associé à la démarche par le biais des réunions de service hebdomadaires, des réunionsqualité.Il dispose aussi du matériel nécessaire et adapté avec un plan de maintenance régulier.Un dispositif de gestion documentaire informatisé connu et fonctionnel est en place.L’établissement recueille les indicateurs hôpital numérique et les indicateurs nationaux.Les représentants des usagers sont associés par le biais de la CRU et participent à l'élaboration du PAQSS dans cecadre.La gestion de crise est en place et opérationnelle.La responsable qualité gestionnaire des risques assure la communication de la politique et des indicateurs auprèsdes instances (CA, CME, CRU) et auprès des professionnels (messagerie, gestion documentaire, INFOQUAL,affichages).

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L'établissement a défini une stratégie qui implique les professionnels au travers de nombreuses réunions :rencontres à thème avec les professionnels concernés pour l’amélioration de la qualité, réunions de travailponctuelles pour la mise à jour de la cartographie des risques dans un secteur donné, la mise à jour de protocoles,...La responsable qualité gestion des risques, qui dispose des formations nécessaires (formation CREX ARS, patienttraceur et RMM CECCQA, coordination des risques organisme externe, EPP, REMED, cartographie des risquesAPAVE) est en charge de tous les processus de l'établissement ; des pilotes sont identifiés et

b. Synthèse générale


responsables de la mise en œuvre du processus qui leur est attribué.Les responsables des services s’assurent de la conformité des pratiques au niveau du respect des protocoles etprocédures. Ils informent les professionnels sur les résultats à l’occasion des différentes réunions de service.L’organisation permet le déploiement et la mise en œuvre des démarches d’EPP avec l’engagement effectif desprofessionnels.Le retour d'expérience est en place (1 CREX par mois). Les secteurs (soins,plateau technique) ont été formés à la"méthodologie des CREX" par la responsable qualité gestion des risques et les mettent en œuvre avec la définitiondes plans d'action en lien avec leur secteur.Le système d'information est adapté aux besoins de la structure (affichages, INFOQUAL, POP-UP sur la paged’accueil de tous les PC…)

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les compétences et effectifs sont adaptés, suffisants et formés compte tenu des risques et des besoins liés auxactivités.La responsable qualité gestion des risques a formé en interne les professionnels aux outils méthodologiquesd'analyse : CREX, audits. Des actions de sensibilisation sont réalisées en continu auprès des professionnels. Lesprofessionnels sont aussi formés dans d’autres domaines notamment l’identitovigilance, la prévention des erreursmédicamenteuses, la bientraitance l’hygiène…Le dispositif de gestion documentaire est disponible auprès des utilisateurs. Les procédures sont actualisées tousles 2 ans et plus si nécessaire. La responsable qualité gestion des risques et les cadres de proximité présententaux professionnels lors des réunions de service les nouveaux protocoles ou les mises à jour.L’établissement a mis en place un système d’information adapté aux besoins en terme d’accessibilité, deconfidentialité. Au niveau informatique, des sauvegardes et un fonctionnement en mode dégradé est opérationnel.L’établissement dispose des matériels, des équipements nécessaires à son activité qui font l’objet de maintenancesadaptées.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les différents secteurs d’activité connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procéduresétablis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient.La coordination entre professionnels est assurée par le directeur et la responsable qualité gestion des risques. Lesinstances sont opérationnelles et les réunions réalisées font l’objet d’un compte rendu diffusé aux professionnels.Le programme d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques est opérationnel et décliné dans les différentsservices de manière structurée par exemple pour l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en chargeavec la désignation du pilote, un échéancier, des indicateurs. Il est réactualisé au fur et à mesure de la mise enœuvre d’actions concernant l’analyse des risques, les EPP, les FEI, la gestion des réclamations. Les résultats desaudits, des indicateurs nationaux sont présentés aux professionnels et affichés.Dans le cadre de la CRU, les représentants des usagers participent à l'élaboration et à la mise en œuvre duPAQSS, de la gestion des plaintes et de la prise en compte des attentes des patients.Les professionnels de terrain réalisent des FEI, participent aux EPP, aux audits, aux CREX sur les thèmes qui lesconcernent. Les CREX font systématiquement l'objet d'un compte rendu diffusé aux professionnels et secteursconcernés sur l'intranet.Le dispositif de gestion documentaire est opérationnel et connu des professionnels. Ils ont accès à unedocumentation actualisée sur l'intranet dans leur secteur d’activité.Les circuits sont respectés par rapport aux modalités définies dans la politique. Les interfaces sont opérationnellesentre les différents professionnels impliqués dans la démarche.La coordination des dispositifs de vigilances, veille sanitaire est assurée.La gestion électronique documentaire est opérationnelle, connue et utilisée par tous les professionnels.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Les indicateurs qualité sont suivis au travers de tableaux de bord. De nombreux audits sont réalisés : audit dossierpatient, audit portant sur les pratiques cliniques, CREX audit annuel avec le CECCQA. Les résultats sont examinésau sein des instances. Le bilan est fait systématiquement une fois par an et plus si nécessaire en fonction desanalyses réalisées en réunion de coordination avec les différents pilotes des thématiques concernées.L'évaluation de la satisfaction des usagers se fait au travers des analyses de questionnaires de sortie (taux deretour 80% en 2014) et présentée aux représentants des usagers à la CRU et diffusée pour les professionnels surl'intranet.


A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Suite à l'analyse et aux objectifs réajustés, des actions d'amélioration sont identifiées par les responsables avecl'implication des professionnels et sont mises en place dans les différents secteurs.Le réajustement du PAQSS et de la politique qualité et gestion des risques est réalisé en fonction des évaluationsmenées, de la mesure de l'efficacité des actions et des résultats obtenus 1 fois par an et plus si besoin en COPIL.Le PAQSS et la politique ainsi que le nouveau programme annuel sont présentés aux instances annuellement.Des actions de communication sur les résultats d'évaluations conduites sont réalisées au niveau des professionnelset au niveau des usagers : réunions institutionnelles, affichage, rapport d'activité, messagerie, instances.L’établissement analyse et compare ses résultats avec d’autres structures : groupe ARDEVIE, SSR régionaux,FEHAP.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L'établissement a mis en place une stratégie en matière des droits des patients, élaborée à partir d'une analyse desbesoins et des risques propres à l'établissement. Elle est déclinée dans le PAQSS en un programme d'actions quidéfinit les objectifs, les actions d’amélioration, les responsables, le début et l'échéance, les modalités de suivi et lesétats d'avancement.Il existe de nombreuses actions "droits des patients" qui cependant ne sont pas organisées selon une stratégieformalisée d'établissement. Les valeurs du groupe ARDEVIE sont précisés dans la première partie du projetd'établissement mais aucun volet "DROITS DES PATIENTS" n'est retrouvé dans le projet d'établissement 2015-2020 plus spécifique de la clinique.


Le directeur de l’établissement a été désigné en tant que pilote du processus. Les rôles et les responsabilités sontidentifiés et formalisés dans les fiches de poste. L'établissement prévoit les ressources humaines aussi bien eneffectifs qu'au niveau des compétences; des formations ont été identifiées sur le plan de formations et organisées(bientraitance). La gestion documentaire est informatisée pour ce qui concerne les processus et les procédures. Desprocédures ont été mises en place (accueil des patients, gestion des plaintes...). Des travaux ont été organisés afind'améliorer le confort des patients, l'accessibilité pour les patients handicapés et l'intimité (paravents).Une procédure « modalités de signalement des cas de maltraitance » a été définie et diffusée sur la gestiondocumentaire informatisée.



Compte tenu des besoins et des risques, le management de chaque secteur d'activité organise la mise en œuvred'actions d'amélioration en lien avec la politique. Les responsables des secteurs, la CGRAS sensibilisent lesprofessionnels à tous les aspects relatifs aux droits des patients (situations de maltraitance, gestion des restrictionsde libertés, information du patient en cas de dommage lié aux soins).La conformité des pratiques est contrôlée au travers de plusieurs évaluations (EPP contentions, enquêtes desatisfaction réalisées par les R.U., analyse des fiches d'évènements indésirables). Des actions correctives sontidentifiées selon les résultats (formations bientraitance, restructuration des visites médicales).


Les ressources en compétence (effectifs, formations), matériel et documentation (accessible, actualisée et connue)sont disponibles dans les secteurs d'activité.Des formations ont été mises en place dans le cadre de la bientraitance. Les actions mises en place dans le cadrede la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont des formations prévues au plan deformations par un consultant extérieur et des actions de sensibilisations organisées par l’établissement(bientraitance, dommages liés aux soins, douleur..). Des procédures ont été réalisées (procédure dommages liésaux soins, contention, précautions standard et particulières, signalement des cas de maltraitance…).Les processus et les procédures sont consultables sur le logiciel de gestion documentaire revues et réactualiséestous les 2 ans et plus si besoin en fonction de la règlementation.Les locaux respectent la notion de confidentialité et de dignité des patients. Le bâtiment est adapté à la prise encharge des patients handicapés.


Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues dans le cadre des droits despatients. Les interfaces entre secteurs d'activité sont opérationnelles, des staffs hebdomadaires sont réalisés entreles trois secteurs d'activité. La traçabilité des staffs est assurée au travers des comptes rendus des staffs.Les pratiques permettant le respect de la confidentialité des informations relatives au patient est réalisée, leschambres particulières sont très nombreuses ; dans le cas des chambres doubles, les professionnels recherchentune solution adaptée pour échanger en toute confidentialité (faire sortir le patient voisin, recevoir le patient dans unsalon).Le respect de la dignité et de l’intimité des patients lors des soins de rééducation sur le plateau technique commeles soins d’hygiène dans les unités est organisé. Des paravents sont installés dans les



quelques chambres doubles de l’établissement et des aménagements (possibilité d’occuper une salle pour 1 patient,rideaux ….) sont présents sur le plateau technique.L’accueil personnalisé et le soutien de l’entourage sont organisés dans les situations qui le nécessitent, des salonssont à la disposition des familles et permettent de les recevoir dans les situations qui le nécessitent notamment dansle secteur des états végétatifs.La procédure « contention » des patients est formalisée et appliquée, la pose de barrières est prescrite et réévaluée,la traçabilité de la prescription et de la réévaluation est réalisée sur le dossier du patient.La procédure « dommages liés aux soins » est définie et diffusée sur la gestion documentaire informatisée. Lesprofessionnels ont été sensibilisés à la démarche et la traçabilité de l’information est réalisée sur le dossier patient.Le recueil du consentement du patient et, le cas échéant, du refus de soin est réalisé.Un bilan sur l’état de santé du patient et son projet de soin est réalisé à son entrée, par tous les professionnelsconcernés (praticiens, soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes,nutritionniste..). Le patient participe activementà l’élaboration de son projet de soin.

C / EVALUER


Afin d’évaluer de manière régulière le respect des droits des patients, l'établissement assure le suivi de la mise enœuvre des actions retenues intégrées dans le PAQSS avec les tableaux de bord, les bilans d’activité, les indicateurscomme le dossier patient, le nombre d’EPP, le nombre de CREX….La satisfaction du patient est évaluée au travers du questionnaire de satisfaction : 80 % de retour.Les résultats sont communiqués aux professionnels en charge des secteurs concernés lors des réunions deservices, pendant les instances; ils sont aussi affichés dans l’établissement et intégrés dans le rapport d'activité dela CRU transmis à la CME et au CA.

A / AGIR


Les résultats d’évaluation : indicateurs IPAQS, les FEI, les CREX, les audits ainsi que les bilans d’activités au moinsannuels des différentes instances, suivis régulièrement permettent d’observer l’efficacité des mesures prises et deréajuster si nécessaire.Ainsi, suite aux résultats des audits, le suivi de l'évaluation du processus a permis de mettre en place de nouvellesactions d'amélioration et de fixer de nouveaux objectifs : mise à jour de l’instruction au travail CRU/IT/151 «prévention et signalement des situations de maltraitance » et IT/CRU/813 mesures de protection des adultesincapables majeurs », diffusion d’un INFOQUALITE sur la protection des patients et le rôle de la CRU……La communication des résultats est assurée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnelset des usagers grâce à l'affichage, la messagerie, les réunions et les instances : CME, CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs relatif au parcours du patient élaborés sur la base d'une identification desbesoins et du contexte. L'établissement prend en charge des patients variés : patients âgés en soins de suitepolyvalents, patients plus jeunes (53-54 ans en moyenne) en rééducation fonctionnelle, occasionnellement despatients mineurs, voire de moins de 15 ans. L'établissement a 5 lits de patients en état végétatif chronique, pourlesquels la stratégie de prise en charge globale est particulièrement organisée. La stratégie du processus parcoursde soin est adaptée à cette diversité.L'établissement a effectué une analyse de risques propres en tenant compte entre autres des point sensibles de lacertification 2010 : prise en charge du patient âgé (développée dans le projet d'établissement), amélioration de laréévaluation du projet de soins en concertation avec le patient. Les risques figurant au compte qualité ont été définiscollectivement en COPIL via des évènements indésirables (chutes, gestion des permissions de week end), desrésultats de CREX, de RMM ou de besoin exprimés par les soignants (dénutrition) ou des personnels administratifs(défaut d'autorisation pour les mineurs).Cette stratégie, est validée par les instances concernées COPIL et CME, est déclinée dans un programme d’actionformalisé et priorisé.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus: le COPIL constitué du coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins (CGRAS), de l'équipe de Direction, du président de CME, du cadrerééducateur... Les pilotes organisationnels sont désignés et connus.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines. Outre les personnels soignants dans les unités, de nombreux paramédicaux interviennentdans la prise en charge du patient tout au cours de son parcours: kinésithérapeutes, ergothérapeutes (quiinterviennent au domicile avant le retour du patient en présence si possible de ce dernier), professeur d'EPS,orthophonistes, neuropsychologue, assistante sociale, diététicienne, orthoprothésiste.Les formations sont prévues en relation avec les objectifs du PAQSS.Les besoins en équipement sont prévus avec notamment une nouvelle balnéothérapie prévue pour début 2017.L'extension du plateau technique sera concomitante.Les besoins documentaires (internes et externes) nécessaires à l’atteinte des objectifs sont prévusLa gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. Des conventions sont en place avec des organismes extérieurs (ESM Camille Claudel pour laPEC psychiatrique, laboratoire de biologie médicale, société de transport).



Les responsables de secteur sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus parcourspatient en cohérence avec les orientations institutionnelles. Les thèmes du compte qualité et du PAQSS sont reprisen terme d'objectif: dépistage des troubles nutritionnels, évaluation de l'autonomie du patient quant à son traitement,prévention des chutes. Dans l'unité d'états végétatifs chroniques, l'ensemble des intervenants est mobilisé autourd'un projet de soins en lien avec l’entourage.Les responsables s'assurent en continu de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Ilsinforment les professionnels des résultats au cours des réunions de service, par le biais de l'intranet, supportInfoQualité.


L'ensemble des acteurs nécessaires à une optimisation du parcours du patients est disponible et formé (plan deformation): personnel administratif (pré admission, admission, sortie), personnel soignant (formé régulièrement à laPEC de l'urgence vitale, au dépistage de troubles de déglutition, à l'éducation thérapeutique, plaie, stomie). Lesautres intervenants (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, professeurs d'EPS, orthoprothésistes,diététicienne, neuropsychologue, assistantes sociales) participent à l'intégrité du parcours du patient; ils assistentaux réunions pluridisciplinaires.Les médecins organisent la continuité des soins via une liste d'astreinte le soir et le week end.Les nouveaux arrivants et intérimaires sont intégrés (doublure, compagnonnage, entretiens).L'établissement dispose d'un plateau de rééducation adapté aux différentes pathologies rencontrées, d'une salled'ergothérapie, d'un atelier thérapeutique de menuiserie, d'une cuisine thérapeutique, d'une salle de gymnastiqueadaptée, et de deux bassins de balnéothérapie.



Le matériel d'urgence est disponible pour la prise en charge des urgences vitales.Les ressources documentaires sont structurées autour de chaque point critique du parcours du patient. Pour lepatient on retrouve en autre le livret d'accueil, des documents relatifs à leur thérapeutique. Les prise en chargespécifiques font l’objet de procédures particulières : mineurs, états végétatifs chroniques.


Les patients entrent toujours de façon programmée le plus souvent via la plateforme Trajectoire. La pré-admissionen amont permet un accueil personnalisé et accéléré dans l'établissement puis le secteur de soins. Le braceletd'identification est posé dès l'arrivée du patient dans le secteur de soins. La prise en charge médicale et paramédicale est effectuée dans les meilleurs délais selon les bonnes pratiques relatives notamment au traitementpersonnel.La coordination du parcours de soins est préparée en amont de l'admission ajustée dès l’accueil médical, complétéeaprès prise en charge par l'équipe du plateau de rééducation. Le dépistage et la prise en charge des troublesnutritionnels est assuré très rapidement par la diététicienne. Le dépistage du risque suicidaire est effectué par lemédecin, qui organise éventuellement la sensibilisation des professionnels à cette situation, reprise dans le chapitre"suivi thymique " de l'observation, voire fait appel à la ressource psychiatrique décrite dans la convention avec l'ESMCamille Claudel.Le projet de soins personnalisé est bâti de façon pluridisciplinnaire en concertation avec le patient et son entourage;on en retrouve la trace dans le dossier. Le projet de soins est réévalué régulièrement.Le dossier informatisé du patient est accessible à tous les professionnels, il centralise toutes les informationsnécessaires notamment la traçabilité de la douleur. Le recueil des besoins (sur la base des "14 besoins") du patientest minutieux, tracé, et réévalué. L'organisation de la prise en charge quotidienne par plusieurs intervenants estorganisée et communiquée au patient avec un chainage respecté.La sortie est préparée au mieux dès l'entrée du patient. A cette occasion un bilan social est réalisé par l’assistantesociale afin d'organiser un retour à domicile adapté, ou une solution d'aval alternative. Les ergothérapeutes sedéplacent au domicile en présence si possible du patient pour adapter l’environnement. Des permissions de journéeou de week-end sont prévues et organisées pour favoriser la réadaptation au domicile. Le patient sort avec uneprescription pour 7 jours, et pour l'un des secteurs avec son courrier de fin d'hospitalisation. Les intervenants en avalreçoivent les informations en temps utile.La procédure de prise en charge des urgences vitales est connue des professionnels, les chariots d'urgencerepérés, entretenus. Les formations sont faites.Les professionnels assurent une formation thérapeutique des patients pour les AVK, la prise en charge du diabète,la prévention des chutes, la gestion des stomie, l'auto sondage...L'établissement a une autorisation de programme d'éducation thérapeutique pour les lombalgies chroniques.Les procédures de prise en charge charge des mineurs sont connues des professionnels.En ce qui concerne la population très spécifique des patients en état végétatif chronique, la prise en charge estparticulièrement remarquable avec une équipe très investie dans une démarche de bientraitance qui va bien au delàdes pré requis. Les familles sont particulièrement impliquées dans cette démarche la plus personnalisée possible.Les procédures de prise en charge des mineurs sont connues des professionnels.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés:indicateurs quantitatifs (fugues, décès, TS), EPP (Chutes, prise en charge diabète, patient âgé et PTH, pertinenced'utilisation du MEOPA, réduction des délais pour 1ère VAD...) suivies et tracées sur un tableau de bord organisé.Les IPAQSS sont recueillis.Il y a des enquêtes de conformité et des audits (présence de formulaires de consentements pour les mineurs,l'usage de la toxine botulique...). La pratique des CREX est régulière.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.La communication en est réalisée au cours des réunions de services ou le biais de l'intranet (modification des"Instruction de travail"). Pour les patients, des guides pour l'éducation à certaines pratiques (auto sondage, stomie)sont mis à disposition.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé sa politique du dossier patient reposant sur une analyse des besoins et des différentsrisques ainsi que l’identification des objectifs et plans d’actions. Il a défini sa stratégie de communication desobjectifs et résultats des indicateurs pour les professionnels et usagers (affichages et réunions de service).La politique du dossier patient est intégrée au projet d’établissement 2015-2020.


Les règles de tenue du dossier patient sont formalisées et diffusées dans une procédure intitulée "guide de gestionet d’utilisation du dossier patient ».Cette procédure précise l'ouverture du dossier de pré-admission, les responsabilités, le contenu, les règles deconstitution, les modalités de classement des différents éléments constitutifs du dossier papier, le mode dégradé encas de panne informatique, la clôture du dossier et l'archivage.Un groupe de pilotage a été désignée pour mettre en œuvre la politique du dossier patient, il se compose dudirecteur, du cadre kiné (correspondant informatique), de la responsable du secrétariat médical (identito-vigilant),d’une IDE (référente « trajectoire » et PMSI) et de la cellule qualité.Les rôles et responsabilités des professionnels concernés sont précisés dans des fiches de poste.L'établissement organise l’accès du patient à son dossier conformément à la règlementation et les modalitésd'accès sont définies et diffusées.Les ressources nécessaires sont identifiées en fonction des besoins et de la règlementation: référents nommés,compétences.L’établissement a également identifié ses besoins en formation.Les ressources documentaires (procédures, guide d’utilisation du dossier patient informatisé, charte de bon usageinternet et des ressources informatiques, procédure en mode dégradée en cas de panne informatique) sontadaptées et accessibles pour tous les professionnels dans la gestion documentaire informatisée.Des locaux d’archives existent et permettent d'assurer la conservation optimale des dossiers papier : accessibilité,intégrité, préservation de la confidentialité ; cette organisation est gérée par la secrétaire médicale (nomméeréférente).



Les équipes sont mobilisées pour mettre en pratique la démarche d'amélioration impulsée par les cadres deproximité nommés responsables du déploiement. Ceux-ci contrôlent au quotidien la qualité de la traçabilité destransmissions et diffusent les résultats des indicateurs ainsi que les plans d’actions à mettre en œuvre pouraméliorer les dysfonctionnements lors des réunions de service, la taille de l’établissement permettant d’atteindretous les professionnels concernés.Tous les professionnels ont été sollicités pour l’identification des risques et le choix des actions prioritaires notésdans le CQ.


Le dossier patient informatisé a été créé selon les besoins des utilisateurs, il est modulable dans la conception.Toutes les informations tracées en amont de l'hospitalisation jusqu'à la sortie sont conservées et accessibles entemps utile aux professionnels.Dans les secteurs les protocoles sont directement accessibles par les professionnels dans la gestion électroniquedes documents.L'archivage des dossiers papier est formalisé. Les locaux d'archivages sont accessibles et conformes à larèglementation, la secrétaire médicale est nommée référente du Dossier et en assure la gestion.Les professionnels disposent de PC en nombre suffisant que ce soit pour les praticiens comme pour lesparamédicaux leur permettant d’y accéder en temps réel pour toute traçabilité.La maintenance est assurée, les dysfonctionnements sont déclarés via la fiche d'évènement indésirable .


Tous les éléments des différentes étapes de la prise en charge sont tracés en temps utile dans le dossier patient.Les professionnels disposent de PC en nombre suffisant pour effectuer cette traçabilité en temps réel.Le dossier étant informatisé, toutes les pièces sont datées, et comportent systématiquement l'identité du



professionnel.La communication du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec lescorrespondants externes est assurée en temps réel y compris en cas de transfert ou de sortie.L’accès du patient à son dossier est opérationnel et assuré dans les délais définis par la règlementation.La déclaration et l'analyse des évènements indésirables liés au dossier patient sont réalisées par les équipes. Lesobjectifs et plans d'actions sont identifiés, connus des équipes et mis en œuvre.Les habilitations des différents professionnels sont définis pour accéder au dossier patient en fonction de leur profil.Toutes les données issues de consultations ou hospitalisations sont systématiquement classées dans le dossierpapier.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de ses actions d'améliorationsystématiquement une fois par an et plus si nécessaire en fonction des résultats des indicateurs sur la based’indicateurs IPAQSS, Hôpital Numérique, des audits de dossier, du suivi des FEI concernant la gestion du dossierpatient…Le bilan annuel est présenté en CME et en CRU. Une fois par an, l’établissement présente aux instances un tableaude bord des demandes d’accès du patient à son dossier reprenant les délais de transmission des dossiers auxpatients.

A / AGIR


Des actions d'améliorations sont définies et mises en œuvre suite à la prise en compte des indicateurs. Les actionssont cohérentes avec les objectifs institutionnels et portent sur la tenue du Dossier patient, …Elles sont intégrées, articulées avec le programme d’actions institutionnel et réajustées si nécessaire en fonctiondes résultats de l'efficacité des actions.La communication des résultats est réalisée, en interne et en externe, notamment, auprès des professionnels et desusagers : affichage, réunions institutionnelles et instances, messagerie.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a une Politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse qui tient compte entre autrede la prescription au sujet agé.Le compte qualité est établi en fonction des besoins et des risques propres à l’établissement. Il reprend lesrecommandations de la V2010: prescription sujet âgé, information du bon usage des médicaments auprès despatients.La thématique du patient âgé a été travaillée à l'échelon régional (OMEDIT).Les risques figurant au compte qualité émanent également des Crex, risques à priori, RETEX, fiches d'évènementsindésirables.Un besoin spécifique sur la capacité des patients à gérer son traitement à la sortie est souligné.L'élaboration du compte qualité est faite de façon collégiale (groupe de travail émanant de la COMEDIMS).Les risques identifiés dans le compte qualité sont déclinés dans le PAQSS, qui comporte plusieurs autres itemsrelatif à la thématique. Ce programme d'action est priorisé, validé par les instances.


La Comedims est le comité pilote stratégique du processus; elle est présidée par le pharmacien (égalementgestionnaire de risques associés aux soins), elle comprend entre autre la cadre de santé responsable dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, d'un médecin référent, de deux IDE référentes etdu préparateur référent. Leurs missions sont formalisées sur leur fiche de poste.Les besoins en personnel compétent est prévu pour assurer la permanence pharmaceutique. Deux référentssoignants (IDE) sont prévus pour le déploiement de la politique d'amélioration au sein des équipes.La formation aux erreurs médicamenteuses est prévue en interne via un support pédagogique institutionnel de l'ARSdéployé pour les IDE de l'ensemble de l'établissement ainsi que la formation à la prise en charge des pansements etplaies (avec dispositifs médicaux associés).La prise en charge médicamenteuse est entièrement informatisée, partie intégrante du dossier patient informatisé(même logiciel). Le mode dégradé est prévu en cas de panne (impression automatisée de la prescription à chaquemodification de celle ci).Les besoins en matériel sont identifiés (informatiques, réfrigérateurs).Les documents internes sont actualisés et mis à disposition dans la base documentaire. Ils décrivent entre autrel'organisation générale du circuit du médicament, du fonctionnement de la pharmacie, de administration desmédicaments, l'organisation des interfaces entre secteurs. Les documents à destination des patients sont prévus(gestion du traitement personnel à l'entrée, diabète, AVK).Les interfaces permettent l'articulation cohérente des missions et des compétences au regard des objectifsidentifiés.



Les responsables de secteur promeuvent les actions d'amélioration adaptées aux spécificités de leur secteur en lienavec la stratégie de l’établissement. La présence au sein des unités de référents siégeant au COMEDIMS permetune diffusion efficace des plans actions d'amélioration auprès de l'ensemble des professionnels de terrain. Desréunions de services hebdomadaires, des supports de communication papier entre les différentes équipes de jour etde nuit permettent la communication des actions et des résultats obtenus.Les événements indésirables en particulier sur les erreurs médicamenteuse sont déclarés, avec un retour effectifvers les déclarants. La culture des CREX est transversale avec des actions correctives proposées par lesprofessionnels.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les unités de soins et à la PUI. Lesprofessionnels sont effectivement formés en interne et en externe sur des sujets variés en lien avec la thématique.La PUI est sécurisée, elle possède un sas de livraison.Les ordinateurs portables déployés en unité de soins et en salle à manger permettent la validation et la traçabilité del’administration, ce qui reflète la maitrise au moment de la visite du risque prioritaire du compte qualité ("nonconformité de la validation de l'administration").Le risque "Conditions de stockage des médicaments froids inadaptées" est également maitrisé avec mise



en service de nouveaux réfrigérateurs dans tout l'établissement (PUI comprise)La documentation nécessaire (Dologuide, Gériamed, Vidal, Instructions de travail propres à l'établissement) estaccessible sur le portail intranet institutionnel; elle est actualisée.La documentation destinée au patient est disponible sous format à papier (Information et carnet pour AVK, Diabète,gestion du traitement personnel à l’hôpital).


Les professionnels des différents secteurs connaissent l'organisation et mettent en œuvre les instructions de travailrelatives à la prise en charge médicamenteuse dans son ensemble (procédure "gestion du traitement personnel"dans la base documentaire).Le recueil des informations relatives au traitement antérieur du patient est effective et reprise par les médecins.L’autonomie du patient quant à la gestion de son propre traitement est évaluée dès l'entrée puis réévalué au coursdu séjour. La gestion du traitement pour les sorties de week-end est organisée et évaluée (pilulier préparé,entourage prévenu). A sa sortie, le patient repart avec une prescription pour 7 jours tenant comprenant l'ensemblede ses médicaments.Les règles de prescriptions sont appliquées, l'analyse et la validation pharmaceutique sont effectives. La prescriptionest effectivement complétement informatisée en cohérence avec la valeur des indicateurs IPAQSS TDP et HN D3.1.Les piluliers sont préparés en routine selon les bonnes pratiques par les préparateurs de la PUI qui s’assurentégalement de la conformité des armoires en unité de soins.L'information et le consentement des patients recevant de la toxine botulique est tracée. L'utilisation de MEOPA esteffectuée par des personnels formés (IDE, Kiné).L'organisation de la continuité de la chaîne du froid pour l'insuline et la toxine botulique est formalisée et effective.Les règles d’administration sont connues et appliquées par exemple pour les cas particuliers de troubles dedéglutition (règles pour médicaments à écraser); la traçabilité d'administration est faite en temps réel.Les erreurs médicamenteuses sont déclarées et analysées en CREX.Des conseils à visée éducative sont dispensés (AVK, diabète, stomie).L’appropriation par le patient de ces conseils pour les AVK est évaluée par un quizz à distance avant la sortie par lapharmacienne. Le réseau télévisé interne reprend des actions d'amélioration, le thème est repris au cours de la"semaine sécurité". Des supports de communication "originaux" sont diffusés: set de table sur l'auto médication,marque page.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation de son processus: il recueille les IPAQSS, ainsi que d'autresindicateurs quantitatifs: nombre de patients sous AVK éduqués, nombre d'erreurs médicamenteuses. Plusieurs EPPsont en cours (prescription de psychotropes chez les sujets âgés) ou prévues pour 2016. Un audit de conformitéd’administration est en cours. Ces évaluations sont retrouvées dans le PAQSS institutionnel et le tableau de bord, ilssont communiqués aux professionnels.

A / AGIR


Au regard des évaluations, des actions d'amélioration sont mises en œuvres (traçabilité de l’administration desmédicaments quizz sur les connaissances des patient sur son anticoagulant), articulées au programmeinstitutionnel. La communication est effective en interne au cours des réunions de service et du support informatiquede l'établissement.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION Ardevie-CSSR Les Glamots · INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet