RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE COUR CHEVERNY

CLINIQUE DE COURCHEVERNY

120 Route de Tour en Sologne 41700 Cour Cheverny

SEPTEMBRE 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

30DOSSIER PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CLINIQUE DE COUR CHEVERNY / 410000277 / septembre 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE DE COUR CHEVERNY / 410000277 / septembre 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE DE COUR CHEVERNY / 410000277 / septembre 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE DE COUR CHEVERNY

120 route de tour en sologne

41700 Cour Cheverny

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 410000467SOCIETE D'EXPLOITATIONDE LA CLINIQUE DE COUR

CHEVERNY

120 route de tour en sologne41700 Cour-Cheverny

Etablissement de santé 410000277CLINIQUE DE COUR

CHEVERNY120 route de tour en sologne

41700 Cour Cheverny

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 107 30

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région LOIR-ET-CHER / CENTRE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Convention de mise à disposition avec l’institut médical des pins- Convention de mise à disposition avec la clinique de la Chesnaie- Convention avec le laboratoire Anabio- Partenariat Soins palliatifs de l’hôpital de Blois- Réseau Qualiris Centre-Val de Loire- Groupe Inter-Clud Psychiatrique Régional

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité1 bâtiment de 28 lits d’hospitalisation complète suite à un incendie depuis17 mai 2016 et réouverture prévue le 18 avril 2017

Création d'activités nouvelles oureconversions

/



DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandation d'amélioration

Dossier patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Hospitalisationcomplète (Parc)

Troubles délirants Programmé Complexe Santémentale

Adulte

2 Hospitalisationcomplète (Bois)

Schizophrénie Programmé Complexe Santémentale

Adulte

3 Hospitalisationcomplète

(Extension)

Troublesdépressifs

Programmé Simple Santémentale

Personne âgée

4 Hospitalisationcomplète (Pilotis)

Troubles addictifs Programmé Complexe Santémentale

Adulte

5 Hospitalisation dejour (1er étage du

château)

Psychosechronique

Programmé Simple Santémentale

Adulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La Clinique de Cour Cheverny a rédigé son projet d'établissement 2017-2021. Ce projet d'établissement a étéadopté par les instances en 2017 et a été présenté aux professionnels et aux représentants d'usagers.La politique qualité et gestion des risques 2017-2020 fait partie intégrante du projet d’établissement et du CPOM2012-2016. Ce dernier a fait l'objet d'un avenant de reconduction pour les années 2017-2018.La politique qualité de la Clinique Cour Cheverny se décline pour chaque processus, à partir d'un constat formalisé,par des objectifs et des actions à mettre en place par les pilotes.

La politique qualité et gestion des risques de la Clinique affirme l'engagement de la direction, les objectifs, lesacteurs, les instances impliquées, l'évaluation et le suivi. L'établissement a rédigé la "Politique des EPP". Elle estintégrée dans le projet d’établissement. Le programme qualité et sécurité des soins (PAQSS) 2017 a été validé encellule Qualité et présenté aux instances CME, CDU.

La Clinique de Cour Cheverny a rédigé une carte d'identité pour chaque processus. Un schéma "Approcheprocessus" présente l'ensemble des cartes d'identité des processus. Celle-ci comprend la finalité du processus, lesexigences réglementaires, les recommandations de bonnes pratiques, les clients internes et externes à l'institution,le pilotage, la réalisation, les indicateurs et les risques,les documents associés.La cartographie des risques rassemble l’ensemble des processus. Pour chaque processus, les risques sont déclinés: nom du processus, les facteurs de risques et les situations dangereuses, la gravité, la fréquence, la criticité, lesmesures en place, le niveau de maitrise, la priorisation et les actions préconisées. Les responsables ont pris encompte les remarques de la V2010, la carte d'identité du processus "Management de la qualité et des risques", lesrésultats des fiches d'évènements indésirables (FEI), le suivi des EPP, les résultats des indicateurs, les résultatsdes évaluations internes, les résultats des IPAQSS, les réclamations, suggestions des patients, les comptes rendusdes réunions et des instances. Des indicateurs pour chaque processus ont été définis et sont suivis.

La direction de la Clinique Cour Cheverny, les équipes médicale et soignante ainsi que les instances sont engagéesdans le management de la qualité et la gestion des risques au travers du pilotage et l’organisation des instances, dela mise en œuvre de la V2014 et de la participation et de l'implication des professionnels.Un organigramme de communication interne et externe validé en janvier 2006 à partir de l’organigramme de JeanOury est toujours d’actualité et connu des professionnels.

La Clinique a rédigé pour chaque instance un règlement intérieur (règlement intérieur de la structure signé par ledirecteur en juin 2013, de la CME dernière version en 2012, de la cellule qualité, du COMEDIMS et de lacommission antibiotique, de la CDU, du CLUD, …)

Pour le processus "Management de la qualité et gestion des risques", le compte qualité comprend 10 objectifsd'amélioration :- informatisation de la prise en charge médicamenteuse,- meilleure évaluation de la gestion du dossier patient,- analyse de la pertinence des soins à travers les indicateurs cliniques,- meilleure pertinence des indicateurs,- Renforcer la gestion des risques, - poursuivre la mise en place et le suivi des documents qualité- poursuivre le suivi des déclarations,- suivis des évènements indésirables,- poursuivre et approfondir l’analyse des risques à priori,- assurer le suivi de la cartographie des risques.Les modalités d'évaluation sont positionnées et suivies par la RAQ de l'établissement.Cette thématique a fait l’objet de deux décisions lors de la dernière certification.

L'établissement a rédigé son compte qualité et ce dernier est articulé avec le PAQSS institutionnel.

ORGANISATION INTERNE

La Clinique de Cour Cheverny a mis en place une organisation permettant le déploiement du programme qualité etgestion du risque. Le management de la qualité et gestion du risque de la Clinique est porté par l’ensemble desmembres de la cellule Qualité à savoir le directeur de l'établissement, l'attachée de direction, du président de laCME, des vigilants sanitaires (infectiovigilant, toxicovigilant, pharmacovigilant, réactovigilant, matériovigilant, ..), dela RAQ, référente sécurité et coordonnatrice de la

b. Synthèse générale


gestion des risques associés aux soins, de la pharmacienne, responsable du système de management de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse, de référents de chaque secteur, d’un membre de la cellule de prévention,d’une assistante qualité,d'un membre de la CDU, d’un membre du CLUD, de la secrétaire médicale.

Les pilotes par processus sont nommés et connaissent leurs missions par la "Fiche mission pilote » qui rappelle lecontexte et les enjeux. Quatre pilotes assurent le suivi de la thématique "Management de la qualité et gestion durisques" : le directeur de l’établissement, le président de la CME et l’attachée de direction et la RAQ.

Des fiches de poste formalisent les rôles et les responsabilités de chaque professionnel : coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins, responsable du système de management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse, attachée de direction réactualisée en mars 2018. La RAQ assure les missions de "Coordonnateurde la gestion des risques".

La Clinique de Cour Cheverny dispose de ressources documentaires intégrées dans un dispositif de gestiondocumentaire informatisée. Une procédure des procédures a été rédigée par la cellule qualité et le président de laCME en mars 2017. Elle est mise à la disposition des professionnels. Elle permet à chaque professionnel denaviguer parmi les documents qualité et gestion des risques. Elle a pour objectif de garantir une homogénéité et unsuivi des documents applicables au sein de l'établissement. Elle s'inscrit dans la politique de communication del'établissement.

Dans le cadre de la préparation de la visite de certification V2014, des formations et des sensibilisations ont étéorganisées sur le patient traceur, les droits des patients, la certification V2014, les audits de processus, … auprèsdes professionnels de la Clinique.

Le circuit des évènements indésirables est défini. Une procédure "Recueil des évènements indésirables" rédigée parla cellule qualité en janvier 2018 est en place ainsi qu’une procédure relative au « Recueil et analyse desévènements indésirables liés aux médicaments et dispositifs médicaux ». Le dispositif d'analyse des causesprofondes est structuré. Des évènements sentinelles sont suivis et la méthodologie CREX est utilisée.

L'exploitation des plaintes et des réclamations est organisée. Un registre des réclamations est en place et à ladisposition des patients et de leurs proches. Un journal des réclamations est suivi par l’attachée de direction.

Le déploiement et la mise en œuvre des démarches EPP est organisée : neuf EPP sont actuellement suivies. DeuxEPP sont en étape 5 et sont évaluées une fois par an. L’établissement utilise la méthodologie des patients traceurs.

L'établissement a formalisé un « Document unique », un « Plan blanc – gestion de crises », un « Plan demaintenance », et un « Plan de maitrise sanitaire ». Des « procédures dégradées en cas de panne » ont étérédigées par la gestionnaire des risques et réactualisées en 2017.

Le dispositif des vigilances est défini. Les vigilants sont nommés. Les alertes descendantes et ascendantes sontprises en compte et traitées par le vigilant nommé.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La cellule qualité créée en 2011 est composée du directeur, du président de CME, de l’attachée de direction, de laréférente sécurité, de la pharmacienne, des référents de soins, de l’assistante qualité, des membres du CLUD, desmembres de la CDU, de la secrétaire médicale. Les missions de la cellule qualité sont de définir et mettre en œuvrela politique de la qualité et de la gestion des risques associés aux soins, de mettre en œuvre la stratégie decommunication et d’information et de formation, de coordonner les EPP, de coordonner la veille sanitaire.

Une organisation est en place pour la mise en œuvre du PAQSS. La RAQ intervient dans le déploiementopérationnel et le suivi du PAQSS. Elle en assure la coordination. Les pilotes des processus sont chargés dudéploiement opérationnel du PAQSS pour ce qui les concernent.Le PAQSS est réajusté par les pilotes des processus chaque fois qu'il est nécessaire d'apporter des modifications.Le PAQSS est décliné par processus dans lequel sont présentées les actions d'amélioration. Les modalités demises en œuvre du PAQSS sont établies.Il est réajusté en temps réel par le RAQ. Il est présenté aux différentes instances de l'établissement : la CME, laCDU.


Les risques identifiés, les actions d'amélioration retenues et le PAQSS sont expliqués aux professionnels par lesmembres de la cellule qualité. Des groupes de travail et réunions sont organisés avec les professionnels : réunionde la cellule Qualité tous les lundis, réunion direction et l’équipe médicale, réunion mensuelle sur la certification, ….Les professionnels participent à la démarche qualité de l'établissement et à la gestion des risques. Certainsprofessionnels assurent une fonction de pharmacovigilant (la pharmacienne), d’ identitovigilant, de toxicovigilant (leprésident de la CME).

Des actions d'évaluation et d'amélioration sont en place et connues des professionnels : questionnaires de sortie,enquête de satisfaction « chauffes ».

Le support des "Fiches d’Évènements Indésirables" est informatisé. Il est complété par le professionnel et remis à laRAQ de l’établissement pour traitement. Les fiches sont présentées à la cellule Qualité une fois par semaine. Uneaction d'amélioration est alors décidée. Les résultats de l'analyse des FEI sont présentés aux instances etnotamment à la CDU. Un bilan annuel des FEI est réalisé par la RAQ.Durant la visite de certification, les infirmiers rencontrés ont expliqué aux experts visiteurs le circuit des FEI.Une procédure "Recueil des évènements indésirables" ainsi qu’une fiche « Recueil des évènements indésirables »sont à la disposition des professionnels.

Certains professionnels ont été formés à la V2014 par un organisme de formation extérieur. D'autres ont étésensibilisés par la RAQ et/ou l’attachée de direction sur la mise en œuvre des patients traceurs et la démarchequalité.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences, matériel (dont locaux et équipements) et documentations accessibles etactualisées sont disponibles dans l'établissement.

En termes de compétences, des formations et des sensibilisations ont été organisées par la Clinique. Des plans deformation annuels sont validés par la direction de l’établissement : la personne de confiance, formation EPP,formation DPC, formation patient traceur, certification. L'attachée de direction et conseiller juridique assureégalement des formations auprès des professionnels notamment ce qui concerne les droits des patients. Lapharmacienen et la RAQ de la Clinique sont formées à l'AAC.L'accueil et l'intégration du nouvel embauché est en place. "Un livret d'accueil du salarié " lui est remis. Il est tutorépar un professionnel sur une période définie. Une évaluation est organisée.

En termes de matériel, les professionnels bénéficient de postes informatiques fixes/portables /tablettes répondant àleurs besoins. La maintenance des locaux et des équipements est assurée par une équipe en interne et desprestataires extérieurs selon les besoins.

Sur le plan documentaire, la documentation sur support informatique ou sur support papier est accessible par lesprofessionnels. Des protocoles et des procédures sont en place pour le fonctionnement et la mise en œuvre de ladémarche qualité et la gestion des risques.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les différents circuits sont respectés et connus des professionnels.

Les professionnels et les représentants des usagers sont impliqués dans l'analyse des réclamations. En 2016,l'établissement ne compte aucune plainte, seulement quelques réclamations orales. Un registre des réclamationsest à la disposition des patients et/ou visiteurs. Un journal des réclamations est annuellement suivi.Les questionnaires de sortie sont remis à l’attaché de direction. Ils sont traités et analysés, des actionsd'amélioration sont proposées aux professionnels.

La culture de la déclaration des évènements indésirables est acquise au moment de la visite. Les évènementsindésirables sur l'établissement sont suivis. Des évènements sentinelles sont définis à partir de leur niveau demaitrise. Des CREX sont alors organisés : gestion des injections retards en juillet2017, agression verbale par unpatient en mars 2017, induration au point d’injection en février 2018.

L'évaluation des risques a priori est opérationnelle permettant pour chaque processus de mettre en œuvre leurhiérarchisation et les modalités de leur traitement. Une cartographie des risques est en place par processus. Lacriticité est mesurée à partir d'une grille de cotation des risques.

Un document unique est en place au sein de la clinique. Il est réactualisé deux fois par an par la RAQ.Les professionnels connaissent et utilisent l'outil informatique pour prendre connaissance des protocoles, desprocédures, des comptes rendus de réunions et d'instances, du PAQSS et tout autre document utile.Une fiche de paraphe des professionnels présents est complétée pour chaque réunion.


Les instances de l'établissement telles que la CME, la CDU se réunissent selon la réglementation en vigueur. Ellessont opérationnelles. Des comptes rendus de réunions sont rédigés et diffusés auprès des professionnels et desreprésentants d’usagers.

La cellule qualité assure la mobilisation de l'établissement dans l'élaboration du compte qualité. Un règlementintérieur de la cellule Qualité est rédigé. La traçabilité des actions mises en œuvre est assurée par la RAQ et lesinterfaces entre les secteurs d’activités sont opérationnelles.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Des actions d'évaluation relatives à l'ensemble des processus sont organisées. La RAQ assure le suivi de cesactions.L’établissement réalise les évaluations suivantes :- la satisfaction des patients par le questionnaire de sortie « Votre avis nous intéresse ». En 2016, 7 questionnairesont été traités et analysés. Ils montrent une forte satisfaction sur l’ensemble des critères du questionnaires.- la satisfaction des patients relative aux transports,- audit sur la conformité des quatre salles de soins, audit sur l’utilisation du dossier patient-volet infirmier, audit sur lapréparation des gouttes buvables, audit sur la validation de l’administration sur le logiciel,- suivi des EPP : prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, prescription IPP chez les sujets âgés de plus de75 ans, prise en charge de la douleur, …- suivi des patients traceurs,- quizz annuel sur la certification auprès des professionnels, questionnaire du nouvel arrivant,- suivi des évènements indésirables : 33 fiches analysées en 2016 et 72 en 2017.

Des indicateurs pour chaque processus sont suivis, un tableau de bord " Tableau de Suivi des indicateurs 2016-2019 " est réalisé. L'établissement a mis en place le suivi d'indicateurs de pratiques cliniques selon les modalitéssuivantes :- sur le suivi des IPAQSS. L'établissement n'étant pas soumis au recueil de l'indicateur "Tenue du dossier patient(TDP)", il organise malgré tout un recueil annuel de cet indicateur.- sur le dossier patient : mention de la protection judiciaire et des personnes désignées, présence d’un examenpsychiatrique fait par un médecin 24heures après l’admission, ….- sur le nombre de demande d’accès au dossier médical : cette demande auprès de la direction de l’établissementest très faible.- sur les droits des patients : présence de la personne de confiance, nombre de professionnels formés aux droitsdes patients, pourcentage de satisfaction des patients sur le respect de leurs droits,- sur le circuit des réclamations : le nombre de réclamations pour 2017 est très faible- sur la prise en charge de la douleur,- sur la prise en charge médicamenteuse : nombre d’avis pharmaceutiques émis, nombre d’évènements indésirableslié aux médicaments.

La cellule Qualité assure le suivi de chaque risque identifié par processus et la mise en œuvre du PAQSS. Lesrésultats des évaluations menées sont exploités pour identifier de nouvelles actions d'amélioration.Chaque secteur de la Clinique, chaque instance, réalisent un bilan annuel d'activités qui est présenté auxprofessionnels : bilan des FEI 2017, bilan du CLIN, bilan de la cellule de prévention, bilan de la cellule qualité, bilandu PAQSS, bilan du CLUD, bilan du COMEDIMS, bilan du comité menu, bilan de la cellule d’identito-vigilance, bilande la RSMQ, bilan du CLIN,Un rapport d'activités de la CDU est rédigé, validé par la cellule Qualité et la CDU puis est envoyé à l’ARS.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les évaluations menées au sein de l'établissement donnent lieu à la mise en œuvre d'actions d'amélioration.Celles-ci sont intégrées dans le PAQSS. Il est présenté en CME et en CDU.Chaque pilote peut, en concertation avec la cellule Qualité, alimenter en temps réel le PAQSS avec des actionsd'amélioration.La communication des résultats et des actions d'amélioration à mener est organisée auprès des professionnels etdes représentants d'usagers lors des différentes réunions, par la gestion documentaire informatisée et par affichage.La communication et les échanges entre la direction de l'établissement et les professionnels de terrain


sont facilitées par l'intervention des membres de la cellule Qualité.Un programme de réunions des instances 2018 est affiché et mis à la disposition des professionnels.Les résultats sont également présentés aux instances de l'établissement : CME, CDU, CLUD, ...


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L'établissement a intégré dans son projet d'établissement 2017-2021 la politique des droits des patients et lesfondements de la prise en charge du patient en psychothérapie institutionnelle.Lors de la visite de certification, les pilotes ont présenté la Politique Droits des patients, qui fait partie intégrante duProjet d’Etablissement 2017-2021.Cette politique détaille la liberté de circulation, l’information et le consentement dupatient, la dignité et la bientraitance, les droits politiques et le respect des opinions philosophiques et religieuses, lerespect de la confidentialité. De même, les droits des patients font partie intégrante du CPOM 2012-2016, prolongéjusqu'à fin 2018.

La Clinique de Cour Cheverny a identifié et analysé les risques relatifs aux droits des patients.Les pilotes ont exploité les données :- des groupes de travail- des fiches des évènements indésirables,- les comptes rendus des différentes instances,- les résultats des EPP,- les résultats des évaluations, les résultats des questionnaires de sortie- les résultats des indicateurs.

Les pilotes ont identifié les principaux risques en lien avec le compte qualité. Ces derniers ont été traités par lacellule Qualité de la Clinique de Cour Cheverny.Cinq risques ont été répertoriés :- défaut de recueil systématique du consentement du représentant légal avant tout acte médical ou traitement,- absence d’information ou information insuffisante sur la personne de confiance,- non-respect des règles de confidentialité lors du partage d’informations,- film ou photographie sans autorisation,- non-respect de l’intimité dans les conditions d’hébergement.Pour chaque risque, la criticité a été mesurée par les pilotes, à partir d'une grille de maturité, et validée en cellulequalité. Une carte d’identité du processus a été formalisée. Un niveau de maîtrise est défini pour chaque risque.

Des objectifs et des actions d'amélioration ont été définis pour les risques identifiés.Lors de la visite de certification, les pilotes ont présentés la cartographie des risques, la mesure de la criticité dechaque risque et l'état d'avancement de chaque action décidée.

La stratégie de l'établissement est communiquée aux professionnels lors des instances, des réunions de la CelluleQualité et des réunions direction et équipes médicales.

Le PAQSS est établi, il priorise et articule les plans d'actions pour chaque processus. Le PAQSS est suivi par laRAQ de la Clinique. Des actions d'amélioration pour chaque risque ont été définies et tracées dans le PAQSS.Les modalités de mises en œuvre du PAQSS sont définies en lien avec la Cellule Qualité : objectifs, actionsd'amélioration, pilotes, suivi (modalités et indicateurs), échéance (prévision début/prévision fin), état d'avancement.Le compte qualité fait partie intégrante du PAQSS.


La Clinique de Cour Cheverny a organisé la mise en œuvre du PAQSS « Droits des patients ». La responsablequalité assure le suivi du PAQSS "Droits des patients".Des pilotes ont été désignés en fonction de leurs compétences et leurs implications dans le processus "Droits despatients". L’assistante de direction/attachée juridique et un médecin psychiatre sont les pilotes de cette thématique.Les responsabilités des pilotes sont définies. Une "Fiche de missions des pilotes de processus" est rédigée etremise à chaque pilote de la thématique "Droits des patients". Des réunions de travail relatives au processus «Droits des patients » ont été organisées avec les professionnels de la Clinique.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles, documentaires nécessaires à l'atteinte de ses objectifs.En 2017, l ’attachée de direction a organisé des formations relatives aux droits patients et à labientraitance/maltraitance pour l’ensemble des professionnels de la Clinique de Cour Cheverny : Droits des patientset psychothérapie institutionnelle, la confidentialité, la personne de confiance, l’annonce d’



un dommage associé aux soins, ….Depuis le début de l’année 2018, des professionnels ont pu bénéficier de formations relatives à la « Mise en œuvredes patients traceurs » et « Le patient traceur comme nouvelle méthode d’évaluation des pratiques professionnelles».Chaque nouvel embauché reçoit un livret d'accueil dans lequel sont rappelés les droits des patients et la charte dupatient hospitalisé. Le contrat de travail stipule également la notion de confidentialité et de secretprofessionnel/médical. Par ailleurs, des organigrammes fonctionnels sont formalisés et affichés dans les servicesde soins

Les besoins en ressources documentaires sont prévus par l'établissement. Des procédures et protocoles sontformalisés et intégrés dans la gestion documentaire informatisée. Un dispositif d'information du patient sur son étatde santé et les soins proposés incluant la démarche structurée en cas d’annonce de dommage lié aux soins estorganisé, rédigé et mis à la disposition des professionnels.

Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont diffusées. Les fiches d'évènements indésirables peuventêtre utilisées en cas de signalement. Il est mis à la disposition des patients une liste des différents cultes de larégion et une liste de professionnels maitrisant une ou plusieurs langues étrangères.

Au niveau du système d'information, la Clinique a organisé la coexistence des supports papier et informatique. Lagestion documentaire est informatisée à partir d’un logiciel « Intranet.clinique » qui comprend 4 rubriques : servicedu personnel, communication interne, espace qualité et certification. Dans chacune de ces rubriques, leprofessionnel a accès aux protocoles nécessaires. Un focus est établi sur les dernières mises à jour à consulter parles professionnels.

Sur les locaux, la Clinique dispose de 57 chambres individuelles, 27 chambres à 2 lits. Des paravents sont utiliséspour les chambres de plus de deux lits et dans les salles de soins.Depuis 2011, la Clinique poursuit un programme de réhabilitation des locaux avec notamment la construction dubâtiment « Les Pilotis ».Le projet architectural 2018-2019 propose la construction d’un nouveau bâtiment. Il met en avant quatreappartements de 50 m² environ composés d’espaces communs et de chambres individuelles pouvant héberger troispatients et 17 chambres individuelles.

La Clinique de Cour Cheverny a organisé les instances selon la réglementation en vigueur. Les informations sur lesdroits et sur les missions de la CDU sont données au patient à son pré-admission, par le livret d'accueil. Lors de sonadmission, le patient est encadré par des « Patients Poissons Pilotes » qui l’informe sur le fonctionnement etl’organisation de la Clinique. Un support réactualisé le 3 janvier 2017 présente les coordonnées des représentantsd’usagers. Par ailleurs, un « Guide Droits et informations du patient » réactualisé en avril 2018, est à la dispositionde chaque professionnel. Il définit la politique, les droits des patients en psychiatrie et la mise en œuvre à la Cliniquede Cour Cheverny.La charte du patient hospitalisé est affichée dans les services de soins. Une « Charte d’hospitalité » est rédigéedans sa version1, et sera prochainement présentée aux instances pour validation.Un règlement intérieur à destination plus spécifique des patients et des visiteurs a été rédigé et validé le 4 avril2018.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.



La cellule qualité valide le PAQSS « Droits des patients ». La responsable qualité est chargée de coordonner ledéploiement opérationnel du PAQSS "Droits des patients".Les professionnels sont informés de l'identification des risques relatifs aux droits des patients et des plans d'actionsà mettre en œuvre. L'information est organisée par la cellule Qualité et par la RAQ de la Clinique de Cour Cheverny.

Les membres de la CDU sont informés de la mise en place du PAQSS "Droits des patients" et de son suivi. Lesreprésentants d'usagers rencontrés lors de la visite de certification ont montré une forte implication dans l'activité dela structure.

Des actions visant à la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont initiées. Destransmissions orales entre soignants ont lieu deux fois par jour au « Bureau de Coordination Médicale ».Des réunions avec les patients, permettant d’anticiper tout dysfonctionnement, sont organisées quotidiennement surdemande des professionnels et/ou des patients : Orange Accueil, réunion ambiance, réunion de chambres, réunionentretien, réunion entretien des locaux, commission volatilité, commission


des usagers.

Des FEI sont utilisées en cas de violence, ces fiches sont connues et utilisées par les professionnels. Elles sontenvoyées à la RAQ qui les traite et les présente à la cellule Qualité qui se réunit une fois par semaine, le lundi matin.Des actions visant à la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont organisées : un pland'action est immédiatement mis en œuvre.Les professionnels rencontrés au moment de la visite ont su expliquer l’utilisation des FEI et du signalement en casde conduites maltraitantes. Pour l'année 2017, l'établissement ne compte pas de violence physique signalée.

La cellule Qualité a mis en place des actions d'évaluation : EPP sur la prise en charge des patients, des patientstraceurs, enquête de satisfaction de la restauration, questionnaire de sortie, enquête de satisfaction « Chauffe »relative aux transports. Les résultats de ces évaluations sont présentés aux professionnels lors des réunions de lacellule Qualité, de la CME et de la CDU. Les résultats des évaluations sont également affichés sur les tableaux misà disposition des professionnels.

Toute réclamation écrite fait l'objet d'une traçabilité par l’attachée de direction/conseil juridique. Un registre desréclamations est en place et un journal annuel des réclamations est suivi par la direction.L'établissement a privilégié les moyens de prévention pour éviter les plaintes/réclamations en favorisant et enréalisant des groupes de paroles, des réunions avec les patients (orange accueil, commission volatilité, ….) desentretiens infirmiers, des entretiens avec les médecins psychiatres, ....


Les ressources en compétences, documentation et matériel sont accessibles dans tous les services de la Clinique.En terme de compétences, l'attaché de direction assure également les fonctions de conseiller juridique.Les nouveaux arrivants bénéficient d'un "Livret d'accueil du salarié", réactualisé en mars 2017. Il comprend : laprésentation de la Clinique, l’organisation du travail, le règlement intérieur de la structure, les instancesreprésentatives, les obligations du salarié, la complémentaire santé, les informations pratiques (les précautionsstandards, la charte du patient hospitalisé, le plan blanc et gestion de crise, la sécurité incendie, …).Ces derniers sont tutorés pendant une période définie par un professionnel. Ils bénéficient de formations sur lesdroits des patients, la démarche qualité au sein de la Clinique Cour Cheverny.Une majorité des professionnels ont bénéficié de formations sur les droits des patients en psychiatrie, la qualité et lagestion du risque, la gestion de la douleur, la certification et les droits des patients, la personne de confiance, lesdroits des patients et la psychiatrie institutionnelle, annonce d’un dommage associé aux soins, ...

En termes de documentation, une partie des supports est informatisée et l’autre est disponible sous forme papier.Des procédures et autres supports relatifs aux droits des patient sont diffusés sur la gestion documentaireinformatisée et sont connues des professionnels. Des protocoles sont formalisés : "Annonce d'un dommage lié auxsoins", « Admission et sortie du patient », …Des fiches de postes sont rédigées et validées par le directeur del’établissement : attachée de direction/conseil juridique, responsable des services généraux, …

En termes de matériel, la Clinique dispose du matériel nécessaire et adapté au fonctionnement de la structure.


Le respect de l’intimité des patients lors des soins, y compris les soins d’hygiène et dans les conditionsd’hébergement est généralement assuré. L'établissement propose dans chaque secteur, une majorité de chambresindividuelles. Une grande partie des locaux sont conformes et adaptés à l'activité. Ils permettent le respect de laconfidentialité et de l'intimité des patients. Cependant, au moment de la visite, il existe 3 chambres à 3 lits et 2chambres à 4 lits, dont la configuration architecturale n'est pas optimale pour assurer le respect de l'intimité malgréla mise à disposition de paravents. Les soins ou toilettes ne sont, pour ces chambres, ne sont jamais réalisés au litdu patient mais uniquement en salle de bain ou dans la salle de soins. L'établissement a pris la mesure de cettequestion et s'attache avec son projet architectural à proposer un nombre plus important de chambres individuellestout en se gardant la possibilité d'un accueil collectif avec le projet des appartements communautaires justifié pourcertains patients. L’ensemble des patients de la Clinique Cour Cheverny prennent leurs repas dans les salles àmanger du Château Laborde dans le cadre d'une organisation les mobilisant.

L'organisation et les pratiques professionnelles assurent le respect de la confidentialité des informations relatives aupatient de son admission à sa sortie (entretien dans le bureau médical, 2ème patient sort de la chambre double ...).

La Clinique Cour Cheverny réserve un accueil personnalisé à chaque patient par une équipe pluri professionnelle(Infirmiers, aides-soignants, secrétaire médicale, médecins psychiatres, médecins de


garde, psychologues,….).

Chaque patient admis est rencontré dans le cadre d’une préadmission. A l'admission du patient, le service d'accueilcomplète le dossier d'admission. Lors de la rencontre du patient traceur 4, figurait dans le dossier le formulaire"Désignation de la personne de confiance" complété. Une plaquette explicative sur la personne de confiance estremise au patient avec le livret d'accueil de la structure. Un formulaire « Révocation d’une personne de confiance »est mis à la disposition des patients.

Les professionnels assurent le soutien de l'entourage dans les situations qui le nécessitent. Ces derniers peuvents’ils le désirent prendre un repas avec le patient hospitalisé.

Les projets de prise en charge, l'organisation et les pratiques professionnelles permettent le respect des libertésindividuelles. A chaque admission, il est remis au patient le "Règlement intérieur de la structure". Une procédure «Admission et sortie du patient » a été rédigée par la direction et le président de CME en décembre 2012.Lors de son séjour, le patient a la possibilité de participer à des activités organisées par le Club tels que l'atelierZennerie, le sport adapté, les groupes de paroles, l’atelier musique, … Un planning d’activités lui est remis.L’engagement du patient dans les différentes activités est travaillé et favorisé par les professionnels.La participation du patient et/ou de son entourage est recherchée dans la construction et la mise en œuvre de sonprojet personnalisé de soin. Un projet personnalisé de soins est rédigé et classé dans le dossier para médical dupatient.Le projet de soin du patient est évalué lors des réunions médicales qui ont lieu une fois par semaine.Le recueil du consentement du patient est recherché. Le refus de soin selon le cas est pris en compte et tracé dansle dossier patient.

L'établissement a rédigé dans le livret d’accueil appelé Repères, il explique entre autre ce que représentent lesdirectives anticipées. Le patient peut s’il en émet la volonté de compléter un support "Directives anticipées".L'ensemble des professionnels soignants, administratifs ou médicaux mettent en avant la volonté de laresponsabilisation des patients. Une forte attention est portée à l'expression des patients dans la vie quotidienne del'institution et notamment lors des réunions d’expression (commission de volatilité, ...) et des activités organiséespar le "Club".

Chaque professionnel (infirmier, aide-soignant, assistante sociale, .....) concourant à la prise en charge du patientrédige ses observations dans le dossier patient. Des procédures sont rédigées et mises en œuvre sur l'ensemble del'établissement. La gestion documentaire informatisée est connue et utilisées par les professionnels.

Les instances de l'établissement sont opérationnelles et se réunissent régulièrement en respectant la législation envigueur. La CDU se réunit au moins quatre fois par an. Le règlement intérieur a été réactualisé le 8 novembre 2017et la composition de la CDU est connue des professionnels. Les comptes rendus de réunions sont rédigés et mis àla disposition des professionnels et des représentants d'usagers. Un bilan d'activité annuel est rédigé, porté à laconnaissance des professionnels et des représentants d'usagers et envoyé à l’ARS.En plus des instances et des réunions avec les patients , des réunions professionnelles sont en place : réunionsdirection/équipe médicale.Les interfaces sont opérationnelles entre les secteurs d'activités et la direction, la direction et les instances misesen place à la Clinique et notamment la CDU, entre les secteurs d'activités et la responsable qualité/gestionnaire desrisques. Ces interfaces sont facilités par la mise en œuvre de réunions hebdomadaires et des transmissionsquotidiennes au Bureau de coordination médicale.Les professionnels connaissent l’organisation définie par l’établissement et mettent en œuvre les protocoles etprocédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient.

C / EVALUER


L'établissement a mis en œuvre un dispositif d'évaluation relatif au respect des droits des patients et à leursatisfaction. Ce dispositif repose sur :- l'exploitation des questionnaires de sortie, « Votre avis nous intéresse ». Les résultats sont présentés lors de laréunion de la cellule Qualité du lundi matin,- l’exploitation des questionnaires de satisfaction des « Chauffes » (c’est-à-dire des transports des patients vers laville de Blois),- l’exploitation des réclamations des patients.

Des EPP sont également mises en place. Les professionnels ont mis en place de nombreux patients


traceurs. Les résultats sont présentés en cellule Qualité et en CME.

Des réunions sont organisées permettant de mesurer le niveau de satisfaction des patients des groupes de paroles,la commission de volatilité, ….Selon le type de réunions et/ou groupes de travail, des comptes rendus sont rédigéssoient par des professionnels, soient par des patients et présentés aux différentes instances et dans les « NouvellesLabordiennes ».

Un bilan d'activités par service et par instance est rédigé et remis à la direction de l'établissement.Les FEI sont traitées et analysées par la cellule Qualité et les résultats sont présentés lors de la réuniondirection/médecins du lundi matin.

Les résultats des évaluations donnent lieu à la mise en œuvre d'actions d'amélioration et sont reportés dans le pland'actions "Droits des patients. »

Des indicateurs de suivi et de pertinence de soins sont mis en place :- nombre de professionnels formés aux droits des patients,- les IPAQSS/DPA PSY (mention de la protection judiciaire et des personnes désignées)- nombre de FEI sur les droits des patients,- nombre de cas de violence physique,- nombre de questionnaire de sortie- taux de satisfaction des patients,- taux de participation des représentants d'usagers en CDU,- demande d'accès au dossier patient. Pour l'année 2017, 4 demandes d'accès au dossier patient ont étéenregistrées et traitées.- nombre de réclamations. Pour l’année 2017, 9 réclamations ont été enregistrées au niveau du journal desréclamations.Durant la visite de certification, les pilotes du processus ont signalé l'absence de plaintes sur les années 2016 et2017.L'avancement des plans d'action est réalisé par la cellule Qualité et présenté en CME et en CDU .

A / AGIR


Des actions d'amélioration du processus "Droits des patients" au regard des résultats obtenus sont mises en œuvre.Le plan d'actions "Droits des patients" est mis à jour en temps réel, la responsable qualité est informée par lespilotes du processus « Droits des patients ».La cellule Qualité coordonne le suivi du PAQSS "Droits des patients".Les résultats sont présentés à la CDU et à la CME.La communication des résultats se fait par la gestion documentaire informatisée, les réunions de la cellule qualité.Les professionnels sont informés : lors des instances (cellule qualité, CME, CDU, etc.), par l'outil intranet, paraffichage dans les services, par la gestion documentaire informatisée : mise à disposition des comptes rendus, lorsdes réunions professionnelles.Les représentants d'usagers sont impliqués dans les différentes démarches de l'établissement et sont informés lorsdes CDU. Les résultats leurs sont envoyés par voie électronique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le projet d'établissement actuel de la clinique de Cour Cheverny couvre la période 2017-2021. La stratégie définie,validée par les instances, est élaborée sur la base d'une identification des besoins et des risques à traversl'élaboration d'une cartographie pour la psychiatrie adulte et la psychiatrie de la personne âgée, les risquesprioritaires étant repris dans le volet prise en charge du compte qualité, notamment les risques de fausse route, dechute et de méconnaissance des données de santé d’un patient.

Le projet d'établissement s'appuie sur le projet régional de santé et comprend la prise en charge et la réadaptationde patients adultes présentant des troubles psychiatriques chroniques : schizophrénie, troubles psychotiques,conduites addictives (alcool, cannabis), et de patients âgés présentant des pathologies psychotiques anciennes ourésiduelles.La prise en charge a pour objet de poursuivre les soins, d’évaluer les compétences sociales, relationnelles,professionnelles et d’améliorer la réadaptation psychosociale du patient en le rendant plus autonome.

La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques adaptées au contextedu territoire de santé. Ces objectifs sont formalisés dans le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens 2012-2016qui définit les grandes orientations stratégiques avec l’Agence Régionale de Santé et qui a été prolongé de 2 ansjusqu’en décembre 2018. Le contrat actuel définit des objectifs et des actions et s'intègre dans les orientations duprojet régional de santé et du Schéma Régional de l’Organisation des Soins. Il fait l’objet d’un suivi régulier ets’intègre dans le projet médical de territoire.

La clinique Cour Cheverny traduit ses objectifs stratégiques dans un programme institutionnel d'action formalisé etpriorisé. En matière de parcours du patient, le Compte Qualité identifie les priorités stratégiques de la clinique deCour Cheverny, il est articulé avec le PAQSS de l'établissement.


Une organisation interne assurant l'adéquation des ressources et des compétences aux besoins des prises encharge est en place à la clinique de Cour Cheverny.Elle repose sur le directeur et le président de la CME pour le pilotage institutionnel auxquels s’adjoignent uninfirmier, une secrétaire médicale et un psychiatre pour le pilotage opérationnel.

L'établissement a identifié ses besoins et les ressources qui lui sont nécessaires pour atteindre les objectifs qu'ils'est fixés dans sa stratégie. Les rôles et responsabilités sont identifiés. Les pilotes du processus parcours patienten psychiatrie sont identifiés. Les fiches de mission sont formalisées.Cette organisation interne concerne les 4 unités d’hospitalisation complète de l’établissement et l’unité hôpital dejour de l'établissement.Le comité de pilotage du processus parcours du patient s’assure de la coordination, du suivi du plan d’action, durecueil des indicateurs, de l’analyse des résultats et de leur communication.

La clinique de Cour Cheverny identifie ses besoins en formation continue garantissant la maîtrise du processus, ilplanifie les actions de formation prioritaires.Le plan de formation des différents professionnels est organisé avec le comité de pilotage afin de développer lescompétences en lien avec la prise en charge des patients qui sont accueillis dans l’établissement : 22 professionnelssont formés à la prise en charge des fausses routes et urgences vitales. Des SST (sauveteurs secouristes dutravail) sont également formés de façon complémentaire.Les nouveaux agents sont accueillis et accompagnés par leurs pairs sur le secteur d’activité pendant une journée.Ils bénéficient d'un tutorat de leurs pairs lors de la prise de poste et de formations prioritaires en lien avec leuractivité. La commission d’embauche, composée du directeur, d’un cadre RH et d’un soignant est garante de cetteorganisation.Des entretiens annuels permettent de faire le point avec les professionnels sur les demandes de formationindividuelle.

Sur le plan documentaire il existe des procédures et protocoles diffusés à l'ensemble des professionnels concernés.L'établissement a mis en place une gestion électronique des documents (GED) via son réseau intranet. Il disposeégalement d'une documentation sur support papier pour certains documents.

Tous les services sont dotés de matériels adaptés à la prise en charge de la personne hospitalisée comme lematériel d'urgence par exemple. Des mises à jour régulières sont organisées concernant l'utilisation du matérield'urgence.



La cellule qualité assure la communication des procédures et protocoles au sein de l'établissement par le biais de lamessagerie et de personnes ressources désignées qui relaient les informations dans les unités de soins.Des budgets sont attribués pour les activités à visée thérapeutique et "responsabilisante" pour les patients, lesactivités socioculturelles et les actions d'éducation thérapeutique à la clinique : ateliers équitation, poterie, journal,sport etc.

La clinique a identifié ses besoins en matériel, par exemple la réduction des chambres à 3 et 4 lits. En revanche, laclinique considère qu'il est utile pour certains patients d'être accueillis dans des chambres 2 lits, l'objectif étantd'améliorer l'intimité des patients dans ces chambres.

Pour ce qui concerne le parcours du patient, des interfaces sont organisées et opérationnelles entre les médecinsdes différents secteurs, le pharmacien, le laboratoire extérieur. Des interfaces entre médecins, soignants et servicequalité permettent une analyse des événements indésirables liés aux soins . Des CREX sont organisés, un lien esteffectif avec la cellule qualité mais aussi la cellule juridique de la clinique. La conférence médicale d'établissementest en lien constant avec le coordonnateur des risques associés aux soins et la cellule qualité.



Compte tenu de ses risques et besoins, les six psychiatres, dont quatre en société civile professionnelle et deuxsalariés, sont garants, à la clinique, de la mise en œuvre de la prise en charge psychiatrique et somatique despatients. Ils sont également garants du projet personnalisé de soins .

Le management des secteurs impulse une démarche d'amélioration et identifie des objectifs de réductions desrisques et de mise en oeuvre d'actions amélioration de la sécurité des soins, à titre d'exemple la clinique a mis enplace des actions spécifiques pour limiter le risque de fausses route.

Les professionnels sont sollicités pour l'identification des risques et le choix d'actions prioritaires.Ils organisent des réunions pluridisciplinaires au sein des unités et des synthèses cliniques ce qui permetd'améliorer la pertinence de la prise en charge et d'assurer sa continuité.Les professionnels sont informés des risques principaux et des priorités retenues.

Le projet personnalisé de soins (PPS) est défini lors de la journée de visite d'admission ou après l'admission dupatient selon les modalités de prise en charge et de réadaptation envisagées. Ce PPS est discuté avec le patient etl'entourage puis est réajusté en équipe pluridisciplinaire.

Des plans d'actions sont mis en place pour améliorer la traçabilité dans le dossier du patient. Les professionnelssont sensibilisés aux risques et des évaluations périodiques des activités sont effectuées, audits notamment. Desactions correctives sont mises en oeuvre comme par exemple l'amélioration de la maquette du PPS ce qui a permisd'améliorer la traçabilité des informations qu'il contient.


Tous les professionnels en poste sont formés périodiquement. La formation à l'utilisation du matériel d'urgence etaux gestes de premiers secours est assurée pour les professionnels. Lors de ces formations un bilan de conseil etde révision de la trousse d’urgence est effectué et proposé à l’établissement.Les plans de formation de ces dernières années montrent la programmation de sessions périodiques de formationaux gestes d'urgence (AFGSU) pour 22 professionnels. Il en est de même pour la formation incendie qui a été suiviepar la totalité des professionnels depuis l'incendie de 2016.La clinique de Cour Cheverny a mis en place des activités d'art thérapie et forme des professionnels de diversétablissements français et d'autres pays sur des approches originales de soins, avec notamment une analysepermanente des pratiques. Une importante littérature professionnelle est mise à disposition des professionnels etdes patients.

Un système documentaire est mis à la disposition des professionnels pour mener leurs missions : protocoles,procédures etc, accessible par le réseau informatique et des supports papiers.

Les événements indésirables sont analysés, et le cas échéant, un retour est fait aux professionnels.Les événements indésirables graves sont déclarés à l'ARS et font l'objet d'une analyse systémique. Des CREX sontorganisés. La référente sécurité, gestion des risques associés aux soins est garante de cette analyse, lapharmacienne l’est pour l’analyse des erreurs médicamenteuses. Sur ces évènements indésirables graves, laclinique de Cour Cheverny a mis en place une procédure "lanceur d’alerte".

Les équipements matériels sont disponibles, adaptés et entretenus pour la réalisation d'activités. A titre d'exemple,une salle de sport est mise à la disposition des patients dans la clinique et des activités


sportives extérieures sont organisées. D'autres locaux adaptés sont mis à disposition pour diverses activitésartistiques et de détente.

Les outils informatiques et leur maintenance sont opérationnels. L'informatisation de la prescriptionmédicamenteuse est opérationnelle et facilite la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient.Dans chaque unité de soin il existe des sacs d'urgence opérationnels et dont la maintenance est assurée.

En cas de transfert d’urgence dans un autre établissement, il existe un dossier liaison urgence opérationnel (DLU)qui facilite l’interface.


La clinique de Cour Cheverny n'accueillant pas les urgences, il existe un dispositif connu des professionnelspermettant d'assurer l'orientation des personnes se présentant pour une urgence.Les patients qui présentent des troubles psychiatriques sont admis dans le cadre d'une hospitalisation programmée.La prise en charge du patient s'appuie sur le fondement de la psychothérapie institutionnelle.

La clinique Cour Cheverny, qui reçoit des patients venant majoritairement de l'hôpital public en situation d'échecthérapeutique, est en lien avec des établissements Publics et Privés d’amont de la région Centre notamment leCentre Hospitalier de Blois. Des conventions de coopérations sont signées afin d’assurer le suivi de l’évolution dupatient dans les meilleures conditions. Des patients originaires d’autres régions sont également accueillis à laclinique Cour Cheverny compte tenu de la spécificité de ses compétences et de l’originalité de ses prises en charge.Au moment de la visite, un patient originaire de Marseille était accueilli dans l'établissement.A cet effet, il est établi un accord de complémentarité avec les médecins, ou la structure ayant adressé le patient,dans le cas où ce dernier, à sa sortie, souhaite reprendre son suivi antérieur.

Un dispositif de visite d’admission est en place, il prévoit un accueil d’une journée au cours de laquelle le patient estd’abord reçu par un médecin, puis rencontre les autres professionnels de la clinique avant de rencontrer à nouveauun médecin pour finaliser et programmer le cas échéant la date d’admission. S'il le souhaite, pendant cette journée,il peut être guidé par un "patient pilote" pour visiter les différents lieux de soin et d'accueil de l'établissement. Laprise en charge inclut un volet social afin d’assurer une continuité des soins et de permettre sa réadaptation par desmesures d’accompagnement social.

La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale de son état de santé et de l'ensemblede ses besoins, réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Les mécanismes decoordination définis dans le projet d’établissement sont opérationnels. Des réunions pluri professionnelles ou avecles patients sont organisées tout au long de la semaineLors d'une hospitalisation à temps complet l’évaluation initiale est effectuée par le médecin de l'unité, ou le médecinde permanence en dehors des heures de présence quotidienne des médecins, puis par l'infirmière et les autresprofessionnels. Le volet somatique est intégré dans le projet de prise en charge du patient adulte et de la personneâgée. Le suivi somatique est assuré et coordonné tout au long de l’hospitalisation du patient par son médecinpsychiatre.

A partir de l'évaluation initiale, le projet personnalisé de soins (PPS), concerté avec les équipes soignantes,intégrant la réflexion bénéfice-risque, réévalué et tracé se construit, il est régulièrement réévalué en réunion pluriprofessionnelle.

Il existe des interfaces entre l’hospitalisation complète, l’hospitalisation de jour et la prise en charge ambulatoirepour certains patients. Selon son état de santé différentes modalités de soins sont proposées au patient.Des locaux adaptés et des matériels dédiés permettent de mettre en œuvre des activités à visée thérapeutique oude réhabilitation avec des personnels formés. Une réunion le matin avec les patients ("orange accueil") leur permetde prendre connaissance des activités de la journée.Ces activités, intégrées dans le projet de prise en charge du patient, ont pour visée de favoriser l'autonomie dupatient et sa réadaptation à la vie quotidienne.

L'accompagnement social est assuré par une assistante sociale qui participe aux réunions pluri-professionnelles.

La clinique a développé des partenariats et coopérations avec divers établissements de la région ainsi qu’avec desassociations intervenant dans les champs sanitaire, social, médico-social et culturel.

Les règles de présence et le système d'astreintes sont définis par la direction et les médecins afin d'assurer lespermanences 24h/24. Pour ce qui concerne le service de nuit, deux professionnels dont 1 infirmier assurent lasurveillance des quatre secteurs dédiés à l'hospitalisation complète (Pilotis, Parc, Extension et Bois). Les agents denuit effectuent leur service à partir d'une infirmerie dans laquelle sont


regroupés tous les systèmes de sécurité (caméras, alarmes...), notamment la sécurité incendie. Sur cette question,l'établissement fait prévaloir la parfaite gestion par les professionnels avec l'aide des patients de l'incendie survenuen mai 2016. Des rondes sont organisées régulièrement sur tous les secteurs. Les nouveaux locaux (pilotis,extension et parc) disposent de chambres de plein-pied. De même, 5 chambres pour les personnes à mobilitéréduite regroupées dans le secteur Extension permettent d'accueillir les patients les plus handicapées. Par ailleurs,21 chambres disposent d'un dispositif d'appel malade. Les patients sont régulièrement informés des mesures desécurité et de prévention lors des réunions thématiques qui sont organisées pour eux, parfois par eux.

La répartition du matériel d'urgence dans les unités est adéquate et permet d'intervenir rapidement. Sur la gestiondes urgences vitales, il existe deux sacs d'urgence opérationnels pour prendre en charge ces urgences, avecégalement cinq mallettes fausse route en raison de la spécificité de ce risque à la clinique (1 par secteur de soins),deux bouteilles d'oxygène et un défibrillateur. La maintenance de ces matériels est assurée régulièrement. Lalocalisation de ces matériels d'urgence permet leur acheminement rapide sur les secteurs concernés. Il est àégalement la présence d'un matériel dans l'enceinte du réfectoire. Les personnels sont formés en tant que de besoinà la sécurité incendie, ils sont à jour sur cette formation.

La prise en charge à la clinique de Cour Cheverny, repose sur des réunions pluri-professionnelles etpluridisciplinaires dont le compte rendu est tracé dans le dossier papier du patient. Cette traçabilité, tout comme ledépistage des troubles nutritionnels, est retrouvée lors des patients traceurs.

Les activités de soins de suite et de réadaptation sont articulées dans le projet de prise en charge.La prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique, personnes présentant une addiction àl'alcool et au cannabis associée à une pathologie psychiatrique, personnes âgées présentant des troublespsychotiques, est organisée. Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier dupatient.

L'identification et la prise en compte du risque suicidaire sont effectuées par les médecins et les soignants lors deleurs évaluations respectives. Il n’y a pas eu de suicide dans la clinique depuis plusieurs années.

En matière d'éducation thérapeutique, la clinique de Cour Cheverny développe une approche qui vise à laresponsabilisation du patient sur l'ensemble de sa prise en charge. Dans ce cadre, son déploiement est mené viales nombreuses actions d'éducation à la santé qui sont mises en place dans tous les secteurs de soins, notammenten matière d'éducation nutritionnelle, d'observance médicamenteuse et de connaissance des maladies. Elles sontanimées par des professionnels différents : médecins, infirmiers, aides-soignants, AMP, éducateurs.

La sortie du patient est organisée. La fiche de liaison est opérationnelle entre les secteurs et les structuresextérieures. La mise à disposition du patient de documents et l'envoi d'un courrier de fin d'hospitalisation permetd'assurer la continuité et la sécurité des soins. Cela a été confirmé lors des patients traceurs.

C / EVALUER


L'évaluation de la prise en charge des patients adultes atteints de pathologie psychiatrique et de la personne âgéerepose sur des outils identifiés tels que :- EPP : Patients traceurs, suivi biologique, PEC médicamenteuse de la personne âgée- nombre d’IPP (inhibiteurs de la pompe à protons)- nombre de FSEI : chutes…- Mise en œuvre de CREX lors d'EI liés aux soins- nombre de réclamations des usagers.- IQSS- audits mensuels des chariots d’urgences.L'établissement n'est pas tenu de recueillir l'indicateur de tenue du dossier patient mais il amis en place 3campagnes de recueil, ce qui a permis de constater l'amélioration du DTN et du DEC.Par ailleurs la pharmacienne, en lien avec le BCM, fait une évaluation des injections retard.Les évaluations sont exploitées pour identifier les actions correctives

A / AGIR



L'analyse des résultats par les professionnels concernés donne lieu à des actions d'amélioration au regard despoints à risques.Des actions d'éducation thérapeutique et des formations sont organisées, en lien avec les usagers, pour favoriseren tant que de besoin, l'autonomisation et la responsabilisation des patients accueillis et soignés à la clinique deCour Cheverny.

Des supports et modalités de diffusion sont établis, la communication est réalisée par les responsables qualitéauprès des instances : CME, CDU et auprès des professionnels.Des actions d'amélioration sont mises en œuvre, par exemple, des formations gestes/postures pour prévenir leschutes.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement mène une politique de développement du dossier patient. A cette fin, il existe une stratégie et desobjectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres àl’établissement. Les objectifs de développement et d'optimisation du système d'information sont déclinés dans leCPOM 2012/2016 qui a été prolongé par avenant pour les années 2017/2018. Deux objectifs opérationnels ont étédéfinis, atteindre le socle prioritaire fixé dans le programme Hôpital Numérique et alimenter le ROR.

A ce jour, le dossier patient de la clinique de Cour-Cheverny est composé de 5 volets. Deux sont informatisés, levolet administratif et le volet prise en charge médicamenteuse. Les trois autres volets, médical, soignant et socialsont sur des supports papier gérés par les professionnels concernés y compris pour leur stockage. L'établissementest en réflexion sur le développement d'un dossier informatisé, tant au niveau des engagements financiers que celademande que sur la pertinence d'un dossier informatisé, notamment pour la partie médicale et sociale, du fait dustatut des médecins de la clinique (SCP) et du secret médical, voire social pour certaines données.

Pour autant, dans le cadre du projet d'établissement 2017/2020, des objectifs sont définis sur le dossier patient,notamment l'amélioration de la tenue du dossier, la poursuite de l'informatisation, le respect des délais d'accès despatients à leur dossier et la sécurisation du local d'archives.

En matière d'identification des risques, l'établissement dispose d'une cartographie des risques permettant unehiérarchisation et priorisation des risques avec la définition d'un niveau de maturité pour chaque risque. Sur leprocessus dossier patient, cinq risques ont été retenus et versés au compte qualité. Des plans d'actions sont définisen terme de pilotage et de calendrier à l'exception du local d'archivage en attente de financement possible et dedisponibilité de locaux.Ces plans d'action, validés par les instances concernées, la CME et la cellule qualité, sont déclinés dans leprogramme d’action institutionnel (PAQSS) formalisé et priorisé. Le compte qualité est articulé avec le PAQSSinstitutionnel.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Un médecin et une secrétaire médicale enassurent le pilotage. Leurs rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de mission des pilotesarrêtées par la direction et la cellule qualité, avec une mise à jour en janvier 2018.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixés. La formation des professionnels à latenue et à la gestion du dossier patient est assurée pour tous les nouveaux professionnels. Pour les infirmiers del'équipe pharmacie et autres professionnels concernés par la prise en charge médicamenteuse, des droits d'accèsspécifiques leurs sont donnés sur le logiciel de prescription.

Sur le plan matériel, pour les volets informatisés, les besoins sont identifiés en termes d'équipements de postesinformatiques ou de tablettes et de maintenance. La sécurisation des dossiers sur support papier dans les secteursde soins et les bureaux médicaux est organisée. Pour les volets papier du dossier, les supports sont formalisés.

En matière de ressources documentaires, les règles d'accès et de tenue du dossier patient sont formalisés dans uneprocédure d'utilisation du dossier du patient actualisée régulièrement depuis sa création en 2006 et avec unedernière actualisation en janvier 2018. Cette procédure définie les responsabilités des professionnels, les règles detenue et d'accès des professionnels internes et externes, la composition du dossier et les modalités d'archivage.Pour les deux volets informatisés, les professionnels concernés, médecins, pharmacien et infirmiers disposent dedroits spécifiques en matière d'écriture et de lecture.

De même, l'identification du patient fait l'objet d'une procédure de recherche et de création d'identité d'un patientcréé en février 2017.L'accès du patient à son dossier et de son information quant aux droits d'accès est organisé via le livret d'accueil etpar voie d'affichage dans certains locaux.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité, notamment entre le pharmacien, les médecins, les infirmiers et lelaboratoire pour le volet informatisé sur la prise en charge médicamenteuse, entre les professionnels



soignants et éducatifs pour le dossier de soin.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. A titre d'exemple, les pilotes du processus et les responsables de la clinique ont suivi une formationpour préparer la visite de certification et renseigner le compte qualité. De même, dans le cadre des EPP, plusieursprofessionnels ont participé à une formation en début d'année 2018 sur la méthode du patient traceur à des finsd'amélioration de la tenue du dossier patient.

Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs ou sur le processus.A ce titre, les professionnels de terrain sont sensibilisés à la tenue du dossier patient que ce soit sur la présencedans les dossiers des documents indispensables à la prise en charge ou la traçabilité en temps utile desinformations à partager entre les professionnels impliqués. Pour ce faire, certaines parties du dossier ont étéaméliorées notamment sur le recueil des observations quotidiennes par les professionnels de terrain.

Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats, comme par exemple le suivi de la traçabilité de l'administration des médicamentspar le pharmacien ou la tenue du dossier patient par les pilotes du processus et infirmiers, en particulier le projetpersonnalisé de soins (PPS).

Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. Cela a été le cas de la maquette du Projet Personnaliséde Soins qui a été revue à la suite de la formation suivie par les professionnels.


La mise à disposition d'outils et de formation des professionnels à la gestion du dossier patient est en place. De cefait, les ressources en compétences notamment en termes de formation sont disponibles dans les secteurs et auniveau du management de l'établissement. Dans ce cadre, plusieurs formations ont été conduites sur l'utilisation dudossier de soin, en particulier pour les infirmiers sur le logiciel de prescription médicamenteuse.

En terme de documentation, le guide d'utilisation du dossier patient est disponible et accessible via la gestionélectronique des documents en place dans l'établissement.

Pour ce qui concerne le matériel, les locaux et équipements nécessaires à la gestion du dossier patient, les moyensnécessaires sont en place pour les volets informatisés.En termes de locaux, les bureaux ou infirmeries des secteurs permettent de sécuriser les supports papier desdossiers patients. La clinique comporte cinq secteurs de soins, quatre sont dédiés à l'hospitalisation complète et unà l'hospitalisation de jour. Chaque secteur dispose de locaux dédiés à la gestion du dossier patient.Cependant, les locaux dédiés aux archives papier ne sont pas conformes. En effet, les archives médicales sontstockées dans un local attenant au secrétariat médical sans organisation définie et dans l'attente de la constructiond'un nouveau local permettant un archivage normalisé. Ce local est une pièce fermée à clé, clé détenue ausecrétariat. Il est doté d'un système d'alarme incendie. Les archives administratives sont quant à elles stockéesdans un ancien local d'écurie peu sécurisé. Cette situation est identifiée par l'établissement mais reste en attentefaute de locaux disponibles et d'investissements financiers possibles, la priorité ayant été donnée à la rénovation oula construction des secteurs d'hospitalisation, notamment à la suite de l'incendie survenu en 2016.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.

Les délais définis par la règlementation pour l'accès du patient à son dossier sont respectés, ce qui reste l'exceptionà la clinique de Cour Cheverny car une seule était en cours au jour de la visite.

La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utile dans le dossier dupatient est assuré par chaque professionnel pour ce qui le concerne dans les différents volets que comporte ledossier, soit deux volets informatisés relatifs au dossier administratif et à la prise en charge médicamenteuse, ettrois volets sur support papier, le dossier médical, le dossier paramédical et le dossier social. Le projet personnaliséde soins (PPS) est le document ou sont rassemblées les informations jugées utiles pour la prise en charge dupatient, comme cela a pu être vérifié lors des patients traceurs et visites de terrain.


La communication des informations de santé entre les professionnels est réalisée de façon générale oralement dansle cadre des réunions cliniques organisées régulièrement chaque semaine selon un planning défini, au regard del'organisation des soins développée dans la clinique. Cependant, cette communication n'est pas assurée en tempsutile. En effet, les trois volets du dossier papier (dossier médical, paramédical et social) tenus par le psychiatreréférent et l'assistant social sont conservés dans leurs bureaux respectifs et par les infirmiers au sein des secteurs,sans accès possible pour les professionnels soignants aux volets médical et social. Les éléments utiles à la prise encharge sont versés dans le projet personnalisé de soins du dossier papier et communiqués aux professionnels lorsdes réunions cliniques. La procédure d'utilisation du dossier patient prévoit des modalités de communication dudossier patient entre les professionnels internes à la structure qui sont difficilement applicables à ce jour en l'état dela réflexion en cours sur l'informatisation du dossier et des conditions de stockage des dossiers médicaux etsociaux. Cette situation est identifiée par la direction de l'établissement et justifiée par le temps que doit prendrecette réflexion pour tenir compte tous les éléments constitutifs de cette situation.

Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles du point de vue de la prise encharge du patient, notamment médicamenteuse. De même, les liens entre secteurs de soins et le service qualitésont effectifs, en particulier dans la conduite des audits relatifs à la tenue du dossier patient.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation de la gestion du dossier patient, notamment sur la based'indicateurs. Bien que non soumis à l'obligation de recueil de l'indicateur qualité Tenue du Dossier Patient,l'établissement réalise un audit annuel sur la tenue du dossier.

A la suite d'une formation interne conduite en mai 2017, réalisée dans le cadre d'une EPP portant sur l'améliorationde la tenue du dossier patient à travers la méthode du patient traceur, l'établissement a construit une grille d'auditportant sur les deux supports existants et recouvrant certains items jugés indispensables à la prise en charge, tantsur le volet administratif que sur le volet prise en charge, notamment certains éléments relatifs à la clinique (prise encharge somatique et douleur).

A la suite, un audit à été réalisé sur le volet infirmier en novembre 2017 sur l'ensemble des secteurs d'hospitalisationcomplète.

Les délais de transmission des dossiers aux patients sont suivis.

Pour ce qui concerne les indicateurs Hôpital Numérique, seul l'indicateur relatif au management de la prise encharge médicamenteuse répond au seuil d'éligibilité. Pour les autres indicateurs relatifs au dossier patient, leurrecueil est soumis à l'informatisation du dossier patient, non engagée à ce jour.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre au regard des évaluations réalisées sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel. La CDU est informée sur les données relatives à l'accès du patient à sondossier. Les actions en cours portent sur l'exigence de traçabilité dans le dossier patient des éléments jugésnécessaires à la coordination et la continuité des soins, en particulier dans le PPS. La mobilisation du secrétariatmédical a pu être constatée lors de la visite.

Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers dans le cadre des réunionsinstitutionnelles en place dans l'établissement.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique de Cour Cheverny a défini une stratégie et des objectifs propres visant à sécuriser la prise en chargemédicamenteuse. Ceux-ci sont élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions, des patientsaccueillis, des recommandations en cours issues de la précédente certification et de l’analyse des risques propres àl’établissement. Cette stratégie d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patientcomprend des dispositions spécifiques au sujet âgé, tant en matière de respect des bonnes pratiques que du suivides prescriptions ou de l'administration des médicaments.

La formalisation de cette stratégie se retrouve aussi bien dans le projet d'établissement 2017/2021 que dans lapolitique qualité/gestion des risques 2017/2020. Les objectifs arrêtés portent sur l'informatisation du circuit dumédicament, la prévention des erreurs médicamenteuses, la formation des professionnels à la traçabilité del'administration et la responsabilisation des patients en matière d'observance médicamenteuse.

L'informatisation du circuit du médicament définie en lien avec le système d'information est effective à ce jour surl'ensemble des secteurs d'hospitalisation.

En matière d'identification des risques, l'établissement a réalisé une cartographie des risques propres au circuit dumédicament selon une méthodologie définie permettant une hiérarchisation et une priorisation selon le niveau demaîtrise des risques identifiés par l'établissement.Les cinq risques prioritaires ont été versés au compte qualité avec les plans d'actions définis en termes de pilotage,de calendrier et d'indicateurs de suivi.

Cette stratégie et ces objectifs, validée par les instances concernées, la Conférence Médicale d'Etablissement et lacellule qualité composée entre autres, des médecins, de la direction et du pharmacien, sont déclinés dans unprogramme d’action formalisé et priorisé.Les plans d'action du compte qualité sont articulés avec le PAQSS institutionnel.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels concernés, le pharmacien, également responsable dusystème de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, le coordonnateur des risquesassociés aux soins et les infirmiers référents de la PUI dans les secteurs au nombre de six. Le pharmacien estégalement responsable de la gestion documentaire sur l'établissement. Sa quotité de temps de travail est définie à0,76 ETP.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixés. Le pharmacien est assisté d'une équipede six infirmiers référents dont un assure quotidiennement la préparation des médicaments sous formes sèchespour les quatre secteurs d'hospitalisation complète, 7j/7j de 9h00 à 17h00. Les solutés buvables sont préparéesdans les secteurs au moment de l'administration.

Sur la formation des professionnels, le pharmacien dispense un programme de formation sur la prise en chargemédicamenteuse à l'intention des infirmiers de l'établissement. Ce programme comprend un volet sur les erreursmédicamenteuses avec notamment leur signalement via la fiche de déclaration d'un évènement indésirable.

La gestion documentaire relative au circuit du médicament est organisée avec un manuel qualité relatif à la prise encharge médicamenteuse, des protocoles de bonnes pratiques et des modes opératoires. Cette documentation estorganisée dans le cadre d'une gestion électronique des documents via l'intranet de l'établissement. Toutes lesétapes du circuit font l'objet de protocoles formalisés et validés, notamment tout ce qui concerne les bonnespratiques d'administration des médicaments par les infirmiers. De même, le recueil des erreurs médicamenteusesest organisé via le circuit de signalement des évènements indésirables.Par ailleurs, les médicaments à risques et les patients à risques sont identifiés et font l'objet soit d'un suivi particulierau niveau de la prescription et de l'analyse pharmaceutique ou d'une surveillance spécifique pour les patients,notamment les personnes âgées.

En matière de ressources matérielles, les locaux de la PUI sont sécurisés ainsi que les armoires à médicaments et,seul le pharmacien y a accès. La préparation des gobelets à médicaments sous formes sèches est organisée dansune pièce attenante à la PUI, accessible aux six infirmiers référents et dont



cinq possèdent la clé. Cette pièce dénommée "SAS" comporte un poste de travail permettant à l'infirmier depréparer les médicaments à partir de casiers contenant les médicaments tout en consultant les ordonnances sur unposte informatique.

La permanence pharmaceutique est organisée. Le pharmacien assure une présence 4 jours sur 5 durant la semaineavec une présence notamment le samedi matin. En son absence, une suppléance est assurée par un pharmaciende ville. Une dotation pour besoins urgents est en place dans chaque secteur. En cas de besoin, le médecin degarde est appelé avec le recours possible à la pharmacie de garde via un numéro d'appel spécifique.

Les règles et supports de prescription sont organisés et validés pour l'ensemble des prescripteurs via notamment lelogiciel de prescription doté d'un accès à une base médicamenteuse d'aide à la prescription.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité, notamment entre la PUI et le laboratoire d'analyses médicales, entre lesmédecins et le pharmacien avec la cellule qualité, entre le pharmacien et la direction via la réunion de direction dulundi matin, entre le pharmacien et le coordonnateur des risques associés aux soins.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, notamment sur la traçabilité de l'administration des médicaments par les infirmiers via le logiciel deprescription médicale et le signalement des erreurs médicamenteuses. Un objectif quantitatif pour l'ensemble dessecteurs a été fixé sur la traçabilité de l'administration des médicaments à partir de l'engagement pris parl'établissement et formalisé dans le CPOM en cours.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans les secteurs d'activité ou sur leprocessus. Le pharmacien se déplace régulièrement dans les secteurs pour présenter les nouveaux protocoles oules fiches info pharma portant sur des précautions d'usage de certains médicaments ou dispositifs médicaux. A titred'exemple, le pharmacien a mobilisé les professionnels médicaux, infirmiers et administratifs sur le suivi desinjections retard.

Les responsables s'assurent également de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etinforment les professionnels de leurs résultats, comme cela a pu être constaté lors de la visite et de la rencontre dupharmacien avec la diffusion mensuelle du taux de traçabilité de l'administration des médicaments par les infirmiersdans chaque secteur.

Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin, en cas de dysfonctionnements, baisse des résultatsd'indicateurs... A titre d'exemple, les pourcentages jugés insuffisants sur la traçabilité de l'administration desmédicaments dans les secteurs ont amené l'établissement à doter les infirmiers de tablettes numériques leurpermettant de tracer en temps réel l'administration des médicaments pour certains patients dans l'incapacité de sedéplacer à l'infirmerie aux heures prévues pour la remise des traitements.


Les ressources en compétences tant au niveau des effectifs que de la formation sont disponibles dansl'établissement et les secteurs. Le pharmacien est titulaire d'un DU de pharmacie clinique qui lui permet d'initier laconciliation médicamenteuse et de produire des analyses pharmaceutiques de niveau 3 pour les patients à risquesou venant de l'extérieur sans être passés par un établissement hospitalier. Sur la formation des infirmiers, 26 sur uneffectif de 32 ont suivi au jour de la visite, la formation dispensée par le pharmacien sur le circuit du médicamentavec un programme intégrant les erreurs médicamenteuses et leur signalement. Sur la gestion des évènementsindésirables, le pharmacien et le responsable des risques associés aux soins sont formés à une méthodologied'analyse approfondie des causes.

En matière de ressources matérielles et d'équipements, les postes informatiques sont disponibles tant pour lesprescriptions médicales que pour l'administration des médicaments. Toutes les infirmeries disposent de postesinformatiques auxquelles s'ajoutent des tablettes numériques permettant une traçabilité de l'administration desmédicaments en temps réel pour les patients ne pouvant se déplacer à l'infirmerie. Sur la question des locaux,chaque secteur dispose d'une infirmerie. Les visites de ces infirmeries ont montré quelquefois un usage allant audelà de la mission dévolue habituellement à une infirmerie.Cependant, la sécurisation des locaux relatifs à la gestion des médicaments n'est pas totalement effective. En effet,le système d'alarme de la PUI, composé d'une alarme et d'un transfert d'appel, en cas de déclenchement est reliéau seul téléphone du pharmacien sans relais avec les autres responsables ou


le poste de sécurité en cas de non réponse du pharmacien. De même, le SAS, local de préparation des formessèches n'est pas sécurisé par une alarme alors que les casiers de médicaments restent en l'état après la fin duservice et donc accessibles même si le local est fermé avec une clé sécurisée, détenue par cinq des six infirmiersdes secteurs, référents et composant l'équipe de la pharmacie. Une sécurisation de la fenêtre est en place avec desvolets en fer et une barre de blocage. Par ailleurs, le coffre à stupéfiants de la PUI, placé dans une armoire fermée àclé, est de fabrication artisanale en contreplaqué et fermée par un petit cadenas. La direction s'est engagée à réglerces questions de sécurisation dans les plus brefs délais.

L'ensemble de la documentation relative à la prise en charge médicamenteuse est disponible pour l'ensemble desprofessionnels médicaux et non médicaux via la GED en place dans l'établissement et accessible par l'intranet.Tous les classeurs papiers ont été retirés des secteurs. Seul le pharmacien, dispose d'un classeur papierregroupant les originaux. La rencontre des professionnels dans les secteurs a permis de constater la connaissancede cette documentation et les modalités d'y accéder. Une documentation est également disponible dans lessecteurs avec les fiches info pharma élaborées par le pharmacien. Ces fiches traitent en particulier des précautionsd'emploi dans l'usage de certains médicaments et de rappel de bonnes pratiques comme par exemple surl'horodatage des flacons de solutés buvables.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.Les règles de prescription sont mises en œuvre par les prescripteurs habilités à l'aide du logiciel de prescription. Lesprescriptions sont établies à partir du secrétariat médical. Les prescripteurs s'assurent de la continuité du traitementmédicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie du patient, notamment en cas de transfert vers un autreétablissement.

La conciliation médicamenteuse est débutée pour les patients à risques notamment les sujets âgés et pour lespatients non passés par un établissement hospitalier. Une validation pharmaceutique de type 2 est réalisée à 100%pour les hospitalisations complètes, avec également pour certains patients, une analyse de type 3. Pour leshospitalisations de jour, l'analyse pharmaceutique est conduite par un pharmacien de ville avec au besoin le conseildu pharmacien de l'établissement. Les avis pharmaceutiques sont tracés dans le logiciel et transmis auxprescripteurs ou aux infirmiers via cette application. L'analyse pharmaceutique a priori du traitement completconduite par le pharmacien inclut le traitement personnel du patient. Le pharmacien accède aux données cliniquesdes patients via le dossier patient, le logiciel de prescription qui comprend un volet dossier patient, avec notammentles allergies, le poids et la taille. De même, elle est destinataire via le logiciel de prescription de tous les résultatsdes examens biologiques.

Les règles de gestion, de rangement, de transport et stockage des médicaments sont respectées, en particulier pourles médicaments à risques qui font l'objet d'une identification spécifique à la PUI et dans les infirmeries dessecteurs. Les médicaments sont rangés selon la classification DCI avec une étiquette doublée du nom dumédicament princeps. Les médicaments thermosensibles sont conservés dans des réfrigérateurs soumis à undouble contrôle, avec des sondes à l'intérieur et à l'extérieur reliées à la PUI. Cependant, les règles d'hygiène nesont pas toujours respectées. En effet, lors de la visite du secteur Les Pilotis, l'infirmerie était occupée comme unlieu d'accueil par de nombreux patients avec deux professionnels. Il a été constaté que les locaux ne répondaientaux conditions de propreté requises pour une salle de soins (sol, paillasse, mobilier). Cette infirmerie est le lieu oùsont préparés et administrés les médicaments, où sont réalisés les soins, pansements, injections retard. Lesmédicaments sont stockés dans des placards fermés à clés. L'établissement a identifié ce problème. A cettesituation, l'établissement met en avant la nécessité d'ouvrir les locaux pour y accueillir la parole des patients etrecueillir leur consentement, notamment sur la prise des médicaments et la réalisation des injections retards.

Les règles d'administration définies sont respectées comme cela a pu être constaté lors de la visite des secteurs,tant au niveau de la préparation des médicaments, notamment des solutés buvables que de leur administration àl'infirmerie et de la traçabilité de cette administration en temps réel dans le logiciel et ceci, patient par patient. Demême, les injections retard sont traitées via le logiciel et leur réalisation est tracée également en temps réel dans lelogiciel. Tous les gobelets préparés à la PUI dans le local dédié, le SAS, pour les formes sèches complétées aumoment de l'administration sont identifiés sur le couvercle avec le n° IPP, le nom et prénom d'usage, le nom denaissance, la date de naissance et le n° de sécurité sociale. Sur la face du gobelet, figurent le nom du patient, lenom du médecin, la date de l'ordonnance, l'horaire de prise selon un code couleur et le traitement avec pour chaquemédicament, la DCI et le nom du générique, le dosage et la forme galénique.Pour les patients de l'hôpital de jour, les patients gèrent eux mêmes leurs traitements délivrés par une officine deville. Une aide à la prise du traitement est assurée par les infirmiers en cas de besoin à des fins d'autonomisation etde responsabilisation des patients sur leur traitement médicamenteux.

L'information des patients sur le bon usage des médicaments est réalisé dans le cadre d'un atelier du médicamentanimé par le pharmacien et les infirmiers référents des secteurs. La participation des


patients se fait sur la base du volontariat avec une incitation des professionnels et une information des patients viale réseau de communication interne à la clinique de Cour Cheverny. La responsabilisation des patients est un axeimportant de la prise en charge des patients. Cet atelier se tient selon une fréquence mensuelle avec un programmeétabli et les questions posées par les patients. Les fiches du réseau PIC sont également utilisées dans cet atelier.

Les circuits sont respectés et les interfaces entre les secteurs et la PUI sont opérationnelles. De même, en matièrede gestion des évènements indésirables, l'analyse des erreurs médicamenteuses est conduite par le pharmacien etla gestionnaire des risques selon une méthodologie qui associe les professionnels concernés, comme cela a pu êtrevérifié sur les deux derniers CREX relatifs à des erreurs médicamenteuses. La traçabilité de ces CREX est assurée.

Le COMEDIMS est opérationnel. Il est réuni quatre fois par an avec des comptes rendus assurés par le pharmacien.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés, desindicateurs, des tableaux de bord et bilans d’activité. Cette évaluation périodique est réalisée et exploitée pouridentifier les actions correctives.

En matière d'indicateurs qualité, bien que non soumis au recueil de l'indicateur qualité Tenue du dossier patient,l'établissement réalise ce recueil hors protocole HAS dans le cadre des campagnes nationales de recueil desindicateurs DTN et DEC, auxquels il est tenu. Cet indicateur montre une conformité supérieure aux attendus desprescriptions médicamenteuses durant l'hospitalisation. De même, l'indicateur Hôpital Numérique sur le dossier dupatient montre l'exhaustivité des prescriptions informatisées sur l'ensemble des lits d'hospitalisation.

Le circuit du médicament est audité de façon régulière, notamment pour tout ce qui concerne l'administration desmédicaments. Ainsi, sont auditées, la préparation des solutés buvables, la préparation des gobelets par l'équipe dela pharmacie pour les formes sèches et la tenue des infirmeries. La validation de l'administration des médicamentssur le logiciel de prescription est suivi mensuellement sur chaque secteur. Sur cet indicateur, l'établissement s'estfixé un objectif de 80% de validation à la suite de l'engagement formalisé dans le CPOM. Les résultats obtenus à cejour montrent une évolution positive proche de l'objectif fixé. La rencontre des équipes a également montré que cesrésultats étaient attendus et pris en considération.

En matière d'EPP, trois sont conduites sur la prise en charge médicamenteuse dont deux relatives au sujet âgé.L'une porte sur les prescriptions d'IPP et l'autre sur les prescriptions de psychotropes. Dans ce cadre, des audits unjour donné sont réalisés sur les prescriptions d'IPP en décembre 2016, sur les prescriptions de psychotropes enseptembre 2017. L'amélioration des pratiques de prescriptions médicales chez le sujet âgé a pu être vérifié chez lepatient traceur n.3.

Un suivi des avis pharmaceutiques est également assuré par le pharmacien. Sur les 31 avis formulés en 2017, 21ont été suivis par les prescripteurs.

Sur la gestion des erreurs médicamenteuses, 7 EI ont été signalés en 2016 et 8 en 2017. A la suite de cessignalements, des CREX ont été conduits, 3 en 2016 et 2 en 2017, avec la méthodologie d'analyse retenue parl'établissement.

Enfin, chaque année, le pharmacien réalise le bilan d'activités du COMEDIMS et présente également le rapportd'activité de sa mission de RSMQ de la prise en charge médicamenteuse.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Les efforts de l'établissement, du pharmacien et des infirmiers ont porté sur l'informatisation du circuit dumédicament selon les engagements pris dans le CPOM.Des supports et modalités de diffusion sont établis par le pharmacien pour communiquer sur les procédures et lesbonnes pratiques. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels et des usagers avec les supports existants au


sein de la clinique, les fiches info pharma, les nouvelles Labordiennes et les fiches de bonnes pratiques del'OMEDIT du Centre - Val de Loire.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DE COUR CHEVERNY