RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE … · 09110 ax-les-thermes mars 2016 rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 2. la certification

CENTRE HOSPITALIER SAINT-LOUIS

Place du Breilh09110 Ax-Les-Thermes

MARS 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. NIVEAU DE CERTIFICATION

72. DÉCISION

73. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

74. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ.

75. ACCRÉDITATION DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE

76. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

13DROITS DES PATIENTS

16PARCOURS DU PATIENT

20DOSSIER PATIENT

23MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

HOPITAL LOCAL SAINT-LOUIS / 090000019 / mars 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL LOCAL SAINT-LOUIS / 090000019 / mars 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL LOCAL SAINT-LOUIS / 090000019 / mars 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL LOCAL SAINT-LOUIS

Place du breilh

09110 Ax-Les-Thermes

Adresse

Statut Centre Hospitalier

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 090180019HOPITAL LOCAL SAINT LOUIS

D'AX LES THERMESPl du breilh


Etablissement de santé 090000019 HOPITAL LOCAL SAINT-LOUISPlace du breilh


Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de placed'hospitalisation

partielle

SSR SSR 50 6

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région ARIEGE / MIDI-PYRENEES/LANGUEDOC-ROUSSILLON

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements Centre Hospitalier de Tarascon

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l'établissement avec recommandation.

Recommandation d'amélioration

Dossier patient

2. Décision

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé.

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR rééducationde l'appareillocomoteur

Fracturebassin/col du

fémur

Programmé Simple SSRPersonne âgée

2 Affections de lapersonne

polypathologique,dépend

/ Programmé Simple SSRPersonne âgée

3 SSR rééducationde l'appareil

locomoteur HDJ

Suite PTH/PTG Programmé Simple SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. L'établissement a formalisé un document "Politique qualité etsécurité des soins" en mai 2015. Dans ce document sont détaillées les sources de données utilisées par la structurepour l'analyse des risques et la détermination des objectifs. Ainsi, les données d'entrées suivantes ont été utilisées :les résultats des questionnaires d'évaluation, de l'auto-évaluation, les fiches EI, les contrôles périodiques, lesindicateurs nationaux... Les risques identifiés dans le compte-qualité sont hiérarchisés. La politique intègre aussi lastratégie EPP de l'établissement. Un programme qualité unique est en place avec la désignation d'un pilote pourchaque action et une échéance de réalisation. Ce programme a été soumis et validé par les instances notamment laCME. Toutefois, le programme qualité n'est pas articulé avec le compte-qualité. En effet, les liens entre programmed'action et compte-qualité ne sont pas établis. L'établissement a rempli le compte qualité par une analyse decertaines sources de données mais sans assurer la cohérence avec les actions définies dans le PAQSS.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement dispose d'une partie SSR et d'un EHPAD. L'organisation qualité et gestion des risques repose surdeux cellules. La première est chargée des questions qualité et est composée de la cadre de santé, du directeuradjoint et de la secrétaire qualité notamment. La seconde cellule travaille sur la gestion des risques avec laparticipation du gestionnaire des risques du CH de Foix avec lequel l'établissement dispose d'une convention demise à disposition dans le cadre du réseau risque qualité hospitalier ariégeois (RRIQHA), de la secrétaire dedirection, de la cadre de santé de l'EHPAD, du médecin coordonnateur... Les responsabilités sont définies dans laconduite du processus et précisées dans les fiches de missions des différents acteurs avec la formalisation d'unefiche de mission pour le coordonnateur des risques liés aux soins. Le plan de formation de la structure contient desformations relatives à la qualité notamment sur le compte qualité, les patients traceurs. L'établissement a identifiéles ressources humaines nécessaires avec la désignation d'IDE référentes "qualité" sur chaque secteur bénéficiantd'un temps de travail dédié sur la qualité. Les ressources documentaires (protocoles, bilans) et matériellespermettent l'atteinte des objectifs fixés par l'établissement. Les situations necessitant la mise en place d'une cellulede crise sont identifiées. Les plans d'urgence (plan blanc...) sont formalisés. La coordination des vigilances et laveille sanitaire sont gérées par la cellule qualité en lien avec les référents en hygiéne mis à disposition par le réseau.Cette organisation facilite la coordination des différents composantes du système qualité et gestion des risques et lagestion des interfaces entre le travail des cellules qualité et gestions des risques et les différents services.L'implication des professionnels dans la qualité et dans la formalisation du compte qualité est recherchée pourchaque thématique.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le plan d'action institutionnel est déployé dans les services SSR. La cadre de santé du service s'assure de laconformité des pratiques et communique auprès des équipes sur les résultats des différents audits ou nouveauxprotocoles formalisés. La désignation de personnels IDE référentes qualité permet de sensibiliser et impliquer lesprofessionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. En général, un temps d'information est consacré àla qualité après les transmissions pour assurer la communication auprès des professionnels. Les personnels sontmobilisés sur la déclaration des EI (449 fiches en 2014) et sur l'analyse des risques qui peut en découler. Desactions correctives sont donc identifiées en associant les professionnels concernés.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétence (secrétaire qualité titulaire d'un DU qualité), en formation (réalisation effective desformations qualité programmées dans le plan de formation) et en documentation (dispositif informatisé connu desprofessionnels) sont disponibles au sein des services SSR. Les professionnels disposent aussi des outils et de l'aideméthodologique apportés par les équipes du CH de Foix dans le cadre du réseau RRIQHA. La secrétaire qualitédispose d'un bureau au sein même des services de soins ce qui facilite son accessibilité pour les équipes. La listedes différents vigilants est affichée dans les services et connue des professionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les équipes sont impliqués dans la conduite opérationnelle du processus ce qui permet de décliner les actions duprogramme qualité. La démarche d'analyse a priori des risques est en place pour le risque

b. Synthèse générale


infectieux ou une cartographie des risques a été établie. Un travail similaire est en phase de finalisation concernantles droits des patients et la question de la bientraitance. Cette analyse a priori permet une hiérarchisation desrisques dans ces deux domaines. Les EI sont analysés en lien avec la cellule gestion des risques et le gestionnairedes risques du CH de Foix. Les EI graves et/ou récurrents comme les chutes peuvent faire l'objet d'un traitementspécifiques (REX, RMM). Une RMM a été réalisée fin 2014 sur un évènement lié aux médicaments en lien avec lesprofessionnels concernés. La coordination entre les dispositifs de vigilance est effective. L'analyse des plaintes etréclamations est opérée suivant une procédure définie qui associe les personnels concernés. Un point sur les EI etles plaintes et réclamations a été réalisé en CRU. Néanmoins, la CRU ne se réunit pas selon la périodicité définiepar la réglementation. En effet, la CRU ne se réuni en moyenne qu'une seule fois par an depuis quelques années.Le représentant des usagers n'avait que deux mois d'ancienneté sur cette mission et n'avait donc pas influé sur lecontenu, ni les objectifs de cette politique.L'engagement des professionnels dans les démarches d'EPP est assurépar l'organisation qualité qui facilite l'investissement des professionnels (EPP bientraitance).

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions sur la base d'audit et d'indicateursidentifiés. Des bilans concernant la satisfaction des usagers et la gestion des risques sont formalisés et présentéslors des réunions des instances concernées (CRU, CME). L'évaluation du processus repose aussi sur la diffusionauprès des équipes de quizz qui permettent de s'assurer de l'appropriation par les équipes des différentesthématiques.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre et intégrées avec le programme institutionnel. Un support dediffusion "plan de communication" permet de tenir informés les professionnels sur les résultats des évaluations et lesactions d'amélioration. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. L'établissement a formalisé dans son projet d'établissement réviséen septembre 2015 un paragraphe relatif aux droits et parcours du patient. Des objectifs sont déclinés concernant labientraitance ou encore l'amélioration du parcours du patient. Ce projet d'établissement a été présenté et validé parles instances concernées dont la CRU lors de la réunion du 15 octobre 2015. Les sources de données utilisées parl'établissement pour travailler sur son analyse des risques reposent sur un audit réalisé à partir du manuel decertification et l'analyse des indicateurs IQSS. A partir de ces données, l'établissement a formalisé un programmed'action comprenant pour chaque action un pilote identifié ainsi qu'une échéance de réalisation. Ce programme estintégré au programme institutionnel d'action et validé par la cellule qualité.


Le processus "droits des patients" est piloté par un groupe de travail comprenant le président de la CME, l'IDEréférente qualité, un représentant des usagers et la directrice de la structure. Les responsabilités des acteurs sontdéfinies au travers des fiches de poste des professionnels concernés. Les responsabilités dans le suivi des actionssont identifiées. L'établissement a centré dans son plan de formation, des programmes de formation concernant labientraitance. Les rencontres avec les équipes ont permis de voir que les ressources humaines des servicespermettaient de conduire les actions d'écoute et de prises en charge nécessaires à la population accueillie. Lesressources documentaires essentiellement composées des protocoles relatifs à la prévention et au signalement desactes de maltraitance, aux protocoles relatifs à la contention ou encore concernant les directives anticipés sontdéfinies et structurées. La gestion des interfaces entre les secteurs administratifs, soignants et médico-techniquesest assurée par le travail de la cellule qualité et des professionnels impliqués dans la démarche d'amélioration desdroits des patients. La réflexion sur l'identitovigilance et la question de l'utilisation des bracelets d'identification parexemple mobilise l'ensemble de ces acteurs. L'établissement a organisé sa démarche d'information en cas dedommages liés aux soins.



La taille de l'établissement permet une sensibilisation régulière des professionnels opérée par la cadre de santé desservices sur les questions relatives aux droits des patients. Le programme d'action institutionnel est déployé auniveau des services ou des actions d'évaluation sont conduites (déclaration des évènements indésirables,cartographie des risques ...). Les professionnels s'assurent du respect des droits des patients dans le respect desconsignes qui leurs sont transmises. Des actions correctives sont identifiés avec les professionnels comme parexemple le travail à conduire sur l'organisation de la prise en charge palliative.


Les ressources en compétences (effectifs , formation) et en documentation (accessible via le dispositif informatiséde gestion documentaire) sont disponibles au sein des services. Les locaux sont adaptés à la prise en charge despatients. Les problématiques liées à l'accessibilité des bâtiments sont identifiés et font l'objet d'un programmed'investissement pluriannuel. La configuration actuelle des locaux permet d'assurer le respect de l'intimité (chambreindividuelle majoritairement présente), de la dignité et la confidentialité des données (accessibilité à l'infirmerie viaun digicode, accès sécurisée au dossier du patient...)


Les services mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement interne. L'information du patientsur ces droits et l'existence de la CRU est assurée via le livret d'accueil de l'établissement. A l'admission, les IDEreprennent avec les patients les éléments contenus dans ce livret. Ainsi, un accueil personnalisé du patient et deson entourage est réalisé de manière systématique. L'implication de l'entourage du patient est recherchée(participation aux entretiens médicaux, explication donnée au patient sur la nécessité de désigner une personne deconfiance...). Un livret formalisé par la structure et remis au patient détaille les dispositions relatives aux directivesanticipées et les modalités de désignation de la personne de confiance. La traçabilité des ces données dans ledossier du patient est assurée. Un projet de prise en charge assurant le respect des libertés individuelles est détaillépour chaque patient et contenu dans le dossier informatisé. L'établissement s'assure du consentement éclairé



du patient via la signature d'un contrat de soins récemment mis en place (formulaire patient intégré au dossierpatient). Le dispositif d'information du patient est structuré. L'établissement a pu tester son dispositif d'informationen cas de dommage lié aux soins lors de la survenue d'un évènement nécessitant une information spécifique d'unpatient. En cas de nécessité d'une hospitalisation sans consentement, le patient peut être transféré auprès du CHde Foix qui dispose d'un service spécialisé.

C / EVALUER


L'établissement évalue son dispositif de manière périodique avec une recherche de mise en place et de suivid'indicateurs pertinents (taux de satisfaction patient). Une évaluation récente sous la forme d'une cartographie desrisques liée au processus "droits des patients" était en cours de finalisation au moment de la visite. Lesquestionnaires de satisfaction sont étudiés et un bilan "analyse des enquêtes de sortie" est formalisé et diffusé auxéquipes. Néanmoins, des actions d’évaluation et d’amélioration en matière de respect des droits des patients nesont pas mises en œuvre dans chaque secteur d’activité, en lien avec la CRU. La CRU de l'établissement ne seréunit qu'une fois par an. L'implication de cette instance dans les actions d'évaluation conduite par l'établissementn'est donc pas effective.

A / AGIR


Suite aux différentes évaluations réalisées, l'établissement a pu mettre en œuvre des actions d'amélioration. Cesactions sont intégrées au programme global institutionnel. Ainsi à titre d'exemple, l'établissement a pu retravailler lesquestions relatives à l'information et au consentement du patient suite à l'analyse des IQSS notamment et mettre enplace la fiche contrat de soins afin d'améliorer le recueil de la traçabilité du consentement du patient. L'analyse desquestionnaires de satisfaction a conduit à l’amélioration des connections WIFI...L'établissement communique auprèsdes professionnels sur la mise en place de ces actions par différents biais : affichage, réunions de service, diffusiondes bilans ou enquêtes réalisées.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une politique, élaborée dans le Projet d’Établissement 2015-2020, sur la base d'une identification desbesoins et d'une analyse globale, avec l’aide d’un consultant extérieur. Cette politique est déclinée dans le projetmédical, lui même intégré au projet d'établissement. La carte d'identité du processus "parcours patient" a défini 2parcours en hospitalisation complète : SSR locomoteur, SSR polyvalent et 1 parcours en HDJ SSR. La politiquetient compte des exigences réglementaires, des recommandations de bonnes pratiques, des besoins exprimés parl'ARS. La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés auxdonnées issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Un programmed'action est formalisé, validé par les instances. Les actions prioritaires sont retrouvées dans le CQ de la structure.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiéset formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Les instances Directoire et CME assurent le pilotagestratégique. Les autres instances interviennent de manière transversale. L'organisation de la politique est déclinéedans un projet SSR (3 parcours). Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existencedes ressources humaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, etc.) et documentaires(procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. La gestion des interfaces estorganisée. Toutefois, l'établissement n'a pas organisé tous les secteurs à risque. En effet, en balnéothérapie, iln'existe pas de système de coup de poing d’urgence, ni d'affichage du règlement intérieur, ni d’affichage desrésultats de l’analyse mensuelle de laboratoire, ni de traçabilité de date de nettoyage du filtre de pompe et de datede maintenance du groupe filtration sur une annexe du carnet sanitaire.



Par le biais du projet de service SSR, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et actions. Des actions de sensibilisation sont prévues en direction desprofessionnels sur les risques identifiés ou sur l’audit de processus (par exemple formation de 10 personnes sur lecompte qualité en janvier et sur le patient traceur). Le responsable s'assure de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues (procédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises enplace en cas de besoin. Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Lesrésultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif), matériel (dont locaux et équipements) et documentation (accessible,actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Ainsi en journée/matinée, l'établissement met àdisposition 3 IDE et 3 ASQ, en journée/après midi 2 IDE et 2 ASQ et la nuit 1 IDE et 1 ASQ, pouvant être mutualiséavec 1 ASQ du secteur EPHAD. Au moment de la visite, le plateau technique de balnéothérapie est fermé pourmaintenance. Le bassin est rempli avec de l’eau thermale refroidie et vidé chaque jour après usage. Le systèmetechnique comporte une pompe et groupe filtration. Il existe un chariot d’urgence et une mallette d’urgence.


Le projet de service/secteur traduit les objectifs institutionnels en plans d'actions. Les 3 parcours SSR mettent enœuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Chaque parcours décline leparcours en plan de soins personnalisé, avec synthèse pluri professionnelle hebdomadaire dans les champs duSSR. La mise en œuvre de la prise en charge intègre l’évaluation initiale, la prise en charge médicale etpluridisciplinaire. Le projet de soins personnalisé est défini, alimenté par les différents bilans et évaluations despersonnels médicaux, rééducateurs, et infirmiers. Les synthèses hebdomadaires participent à la traçabilité desdonnées. L’évaluation initiale est effective dans la demi-journée d’arrivée du patient. L'évaluation de la douleur, sontraitement sont effectives (indicateur IQSS). Le patient est identifié à toutes les étapes de sa prise en charge.L’établissement est en cours de réflexion quant à l’utilisation d’un bracelet d’identification, pour certains types depathologie. La coordination entre les acteurs médicaux, paramédicaux, rééducateurs et sociaux fonctionne au seinde l’établissement. Lors de la sortie, les documents nécessaires (courrier, ordonnances) sont remis au patient.L'appréciation du risque suicidaire est pris en compte lors de la visite d'entrée en colloque singulier médecin-patient.L'établissement ne dispose pas d'autorisation d'ETP pour un programme donné mais



peut renvoyer les patients sur certains programmes existants notamment auprès du CH de Foix. Un bilannutritionnel est réalisé lors de la visite d'entrée. L'établissement dispose d'un poste de diététicienne à temps partiel.La PEC pour les personnes agées et handicapées est adaptée au sein de l'établissement. Le courrier de find'hospitalisation est transmis aux intervenants de son parcours de soins dans les délais. La permanence des soinsest assurée 24h /24h. Concernant les gardes/astreintes médicales, elles sont mutualisées entre les médecins PH etmédecins libéraux locaux. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés. L'évaluation s'effectue, par exemple, au travers d'indicateurs de résultat, d'activité. La revue deprocessus est analysée et validée en Comité Qualité et Gestion des Risques. L'évaluation de l'implication desprofessionnels, de la disponibilité des ressources est réalisée dans l’analyse des questionnaires de sortie avec untaux de retour de 47%. L’évaluation de la satisfaction des correspondants n’est pas réalisée. L'établissement a misen œuvre des EPP dans le champ de la personne admis en secteur polyvalent de Soins de Suite et Réadaptation :2 EPP débutée en 2006 et 1 EPP débutée en 2010. L’évaluation de la satisfaction des correspondants n’est pasréalisée.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats estréalisée, en interne, notamment auprès des professionnels et des usagers : communication en interne et lors desréunions de service.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement est impliqué dans le déploiement du DPIT (dossier patient informatisé de territoire) qui doit se mettreen place au second semestre 2016. Cet engagement figure dans les orientations stratégiques de l'établissement. Lastratégie de l'établissement est claire par rapport aux orientations retenues dans le cadre du déploiement du logiciel.Un programme d'action est formalisé avec des responsables identifiés et validé par les instances de l'établissement.Toutefois, le programme d'action qualité lié au dossier patient ne repose pas sur une analyse des risques. En effet,le programme d'action qualité ainsi que le compte qualité sont orientés quasiment exclusivement sur la mise enplace prochaine du dossier informatisé. L'existant ne fait plus l'objet de la détermination d'actions d'amélioration.Cette phase de transition rend difficile une analyse prospective des risques. L'établissement est dans une gestion àpostériori des événements affectant la gestion de l'organisation actuelle liée au dossier patient.


Une organisation est définie pour piloter le processus. Les rôles et les responsabilités sont définie dans les fiches deposte des professionnels. Des référents ont été nommés pour participer au paramétrage du futur logiciel. Au regarddes besoins identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectifs, tutorat et formation pour lesnouveaux arrivants), matérielles (équipements informatiques dans les salles de consultations, plan de reprised'activité..) et documentaires (procédures, checklist) nécessaires. L'accès du patient a son dossier est organisé etles modalités d'information du patient sont contenus dans le livret d'accueil de l'établissement. Des checklists IDE etAS permettent de valider la conformité du contenu du dossier. Un plan de reprise d'activité et la coexistenced'éléments du dossier papier et informatique permettent de garantir la disponibilité en temps utile des informationsconcernant le patient. Toutefois, les règles de tenue du dossier ne sont pas formalisées. Ainsi, les règles de tenuedu dossier actuel ne sont pas formalisées. L'établissement n'a pas rédigé un document explicitant l'articulation entredossier papier et dossier informatique. La gestion des interfaces fait l'objet de mise au point régulière avec lesutilisateurs.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur le processus,l'avancée du projet d'informatisation. Au niveau des services SSR, la cadre de santé s'assure du respect despratiques par les professionnels. Les IDE référentes qualité sont aussi impliquées dans le respect des règles detenue du dossier et la sensibilisation des équipes. Les professionnels rencontrés se sont appropriés les outilsexistants (informatique et papier) et veillent à l'exhaustivité des renseignements contenus dans le dossier. Uneévaluation périodique du dossier est réalisée dans le cadre du recueil IQSS avec la réalisation d'audits par lesservices hors protocole. Les EI recueillis permettent aussi d'évaluer ce dispositif. Ainsi, les professionnels sontassociés à la mise en place d'actions correctives dont la communication est assurée auprès de l'ensemble desprofessionnels.


Les effectifs des services (effectif suffisant et formé), le matériel et la documentation sont disponibles et sont enadéquation avec les besoins des services. Les documents liés au dossier sont disponibles sur le serveurinformatique de l'établissement. L'établissement dispose d'un dossier patient ou coexiste des supports informatisés(dossier administratif, médical, soins) et supports papiers (constantes, plans de surveillance des pansements ,fiches de surveillance alimentation, fiches de liaison...).


Les services mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement interne. Les outils mis à dispositiondes professionnels permettent de tracer des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge. Cependant, leséléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient ne sont pas systématiquement tracés en tempsutile dans le dossier du patient. La traçabilité de la réévaluation de la douleur n’est pas toujours réalisée. Laréévaluation de la douleur n'est pas toujours tracée dans le dossier, ce que confirme l'investigation par patient-traceur. La traçabilité du rapport bénéfice/risque n’est pas systématique. Les modalités de communication en tempsutile du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge sont assurés. Le pharmaciena accès aux données du patient. Les médecins extérieurs à l'établissement intervenants dans le cadre desastreintes bénéficient d'un mot de passe leur permettant d'accéder aux éléments du dossier. Les correspondantsexternes



reçoivent le courrier de sortie dans les délais réglementaires. L'établissement reçoit peu de demandes d'accès audossier patient (4 en 2014). Ceux-ci sont transmis dans le respect des délais prévus par la réglementation.

C / EVALUER


L'établissement a poursuivi ses actions d'évaluations périodiques concernant le dossier patient notamment sur labase des indicateurs IQSS (recueil hors protocoles). La préparation du compte qualité a permis a l'établissement derefaire une autoévaluation à blanc et de déterminer des actions d'amélioration. Les délais de transmission desdossiers sont évalués dans le cadre du rapport annuel de la CRU.

A / AGIR


Le suivi des résultats des évaluations conduit l'établissement a poursuivre la mise en place d'actions d'amélioration.Ces actions mises en œuvre sont intégrées au programme d'action qualité. Par exemple, suite à l'autoévaluationréalisée, l'établissement a intégré au dossier papier une fiche spécifique (contrat de soins) visant a recueillir latraçabilité du consentement éclairé du patient, de la désignation de la personne de confiance ou encore desdirectives anticipées. L'action d'amélioration prioritaire pour la structure reste l'informatisation du dossier qui mobiliseà l'heure actuelle l'ensemble des acteurs du processus. Le suivi des résultats des évaluations conduitl'établissement a poursuivre la mise en place d'actions d'amélioration. Une communication sur les résultatsd'évaluation est assurée par la cellule qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique, tracée dans le projet d’établissement 2015-2020, élaborée sur la base d'une identification desbesoins et d'une analyse des risques. Les objectifs d'amélioration et la gestion des risques sont adaptés auxdonnées issues de l'analyse des risques (2 EIG signalés fin 2014) et aux spécificités de l'établissement. Lesobjectifs intègrent le risque lié à la personne âgée. Un programme d'action est formalisé avec intégration decertaines actions dans le compte qualité de l'établissement. Le suivi de ces actions est assuré par la pharmacienneen lien avec la cellule qualité.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiéset formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Le pilotage du processus est assuré par le pharmacien del'établissement. Le management stratégique est piloté par le Directoire, avec une déclinaison des interfaces (comitéQualité Gestion des Risques, comité des vigilances). Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissementdétermine une organisation en termes de professionnels (0,6 ETP préparateur et 0,5 ETP pharmacien) pourdéterminer une permence pharmaceutique. L'établissement est doté d'une PUI. Les régles de prescription, dedispensation et d'administration du médicament sont définies. Le système d'information intègre une basedocumentaire : procédures et protocoles de prescription, guide d'utilisation du dossier médical, diffusés auxprofessionnels. La gestion des interfaces, en particulier dossier patient et identitovigilance, est organisée pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est validée par les instances, enparticulier CME. Les objectifs et plans d'actions sont déclinés. La mise en œuvre est effective et repose sur uneconcertation et une implication des équipes, notamment par des sensibilisations régulières notamment sur le risqued'erreurs médicamenteuses lors des reléves ou des CREX. Les professionnels sont aussi sensibilisés sur lesrisques identifiés ou sur le processus du médicament. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoinaprès les audits du circuit du médicament ou sur des dysfonctionnements tracés par les fiches d'EI.


L'établissement a adapté les ressources en compétences et en effectif au regard de ses différentes prises encharge. Dans le champ du SSR polyvalent, et dans le champ du SSR locomoteur, les ressources documentairessont mises à disposition des professionnels, en particulier la liste de médicaments écrasables, des médicamentsinappropriés. Les prescriptions sont réalisées sur support informatique. La traçabilité de l'administration est réaliséesur support papier. Il existe une dotation complémentaire et une dotation d'urgence à disposition des unités desoins.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues. Les prescriptions sont informatisées sur l'ensembledes unités de soins. Les médicaments sont prescrits par le médecin en charge pour la durée du séjour. La gestiondu traitement personnel du patient est connue des professionnels et appliquée dans les unités de soins. Letraitement personnel est remis dès l'entrée à l'équipe soignante qui le conserve jusqu'à la sortie. L'analysepharmaceutique est engagée et réalisée au travers du dossier patient informatisé, compte tenu de la présence dupharmacien à 0,5 ETP. Le pharmacien a accès aux données biologiques du patient. Pour les patients dont l’entréeest programmée l’après-midi, la validation de la prescription médicamenteuse est réalisée le lendemain, la PUIn'étant ouverte que le matin. La délivrance est nominative individualisée pour une durée de 1 mois. Les commandesde pharmacie donnent une priorité au conditionnement unitaire des médicaments. Toutefois l’ES ne dispose pas demachine de re-blistérisation. Il reste environ 10% de médicaments reconditionnés manuellement sur sachetsplastiques par le préparateur en pharmacie. Les IDE préparent les piluliers pour une semaine à partir d’uneimpression de la prescription informatisée. La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée surdossier papier.



C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés : indicateurs IQSS, audit du circuit du médicament basé sur une méthodologie ARCHIMED initiéeen 2013 puis une évaluation partielle et fin de boucle PDCA en octobre 2015. Les prescriptions de Fluoroquinolonesont fait l’objet d’une évaluation entre le 01/09/2014 et le 30/09/2014.Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont organisés, en particulier par les FEI.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Un programme d'action a été défini à l'issue de l'analyse d’indicateur. La mise en place d’une CREX et une REMEDpour la réalisation d'analyses a posteriori permet de dégager des actions d'amélioration intégrées au programmed'action. Une communication autour de ces actions est réalisée auprès des personnels concernés (lettre d'infoqualité, affichage...).


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RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE … · 09110 ax-les-thermes mars 2016 rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 2. la certification