RAPPORT DE CERTIFICATION GCS POLE SANITAIRE ......Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel

GCS POLE SANITAIRECERDAN

11 cami de la ribereta66800 ERR

JANVIER 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

18DROITS DES PATIENTS

21PARCOURS DU PATIENT

26DOSSIER PATIENT

30MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

GCS POLE SANITAIRE CERDAN / 660009689 / janvier 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3GCS POLE SANITAIRE CERDAN / 660009689 / janvier 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


GCS POLE SANITAIRE CERDAN

11 cami de la ribereta

66800 ERR

Adresse

Statut

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 660010059 GCS POLE SANITAIRECERDAN


Etablissement de santé 660009689 GCS POLE SANITAIRECERDAN


Etablissement de santé 660007261USLD GCS MAISON DE

SANTE ERR11 cami de la ribereta

66800 ERR

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

MCO Médecine 15 /

SLD SLD 15 /

SSR SSR 57 10

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PYRENEES-ORIENTALES / MIDI-PYRENEES/LANGUEDOC-ROUSSILLON

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements cf. Fiche interface

Regroupement / FusionGCS Etablissement de Santé. Regroupement géographique des acteurs :- SSR : Le Centre Les Escaldes – 66760 Angoustrine


- Médecine / USLD : Le Centre Joseph Sauvy

Arrêt et fermeture d'activitéTransfert des autorisations au GCS Pôle Sanitaire Cerdan depuis le15/12/2014 :- Médecine,- SSR Polyvalent (hospit. complète et HTP),- SSR Gériatrique,- USLD.

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Parcours du patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecinegériatrique

chute Programmé Simple MCOPersonne âgée

2 Médecinegériatrique - LISP

Soins palliatifs Programmé Simple MCOAdulte

3 SSR Polyvalent Troubles durythme cardiaque

Programmé Simple SSRPersonne âgée


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La stratégie en matière de gestion des risques et des vigilances sanitaires est définie. Le projet d’établissement aété validé en mai 2015. Par ailleurs, une politique qualité et gestion des risques a été validée en janvier 2011,révisée en juin 2016 et approuvé par la Directrice de l'établissement. Elle définie les axes prioritaires. La politique aété construite en lien avec la CME, le Chef d'établissement et la Directrice des soins, pilotes institutionnels duprocessus qualité gestion des risques. Elle est alimentée par le travail des différents groupes de travail et ou desinstances. Elle intègre la stratégie EPP. Elle a été présentée à la Commission des usagers. L'analyse du processusqualité gestion des risques a été réalisée avec l'aide d'un consultant. Les risques du compte qualité ont étédéterminés par la cellule qualité, discutés et validés en COPIL et en CME. Toutefois, les professionnels des servicesn'ont pas toujours été impliqués dans l'identification et la hiérarchisation des risques. En effet, les experts visiteursont pu noter une participation limitée des professionnels de terrain non membres de groupes de travail. Le comptequalité comprend notamment les risques environnementaux, les risques liés à la structure, à la sécurité des biens etdes personnes, le risques infectieux, les risques liés aux soins… La hiérarchisation est proposée par le gestionnairedes risques et validée par la CME. Les actions proposées sont cohérentes avec les objectifs. L’établissement aégalement formalisé un programme d'actions qualité gestion des risques (PAQGR), portant sur l'année 2016, quireprend les actions définies dans le compte qualité et d’autres actions reprises de groupes de travail et oud’instances, ou d’actions suite à la mise en place d'audits patients traceurs. Ce PAQGR a été validé par la CME et laCDU en juin 2016. Il a été mis à jour lors de la visite. Il comporte, pour la plupart des actions, objectifs, actions,responsable, début prévisionnel, début réel, modalités de suivi, échéance prévisionnelle, échéance réelle et étatd’avancement. Les actions ne comportent toutefois pas la source.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus management de la qualité gestion des risques.Ainsi, le Chef d’établissement, qui dispose d'un master management de la qualité, le Président de la CME et laDirectrice des soins sont les pilotes stratégiques de ce processus. Les pilotes opérationnels sont la responsableassurance qualité à 0,25 ETP, et le gestionnaire de risques à 0,4 ETP. Une assistante qualité à 0,3 ETP,responsable de la gestion documentaire, complète le dispositif. Les fiches de mission des pilotes sont formalisées.Une formation de 3 jours a été proposée coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins lors du derniertrimestre 2016. La Cellule Qualité Gestion des Risques et le COPIL oriente la politique Qualité Gestion des Risquesde l’établissement au regard des orientations stratégiques retenues dans le projet d’établissement. Elle est animéepar les responsables Qualité et Gestion des Risques. Ses missions sont définies. L’ensemble des actions menéespar les instances et groupes de travail de l’établissement contribue à la démarche qualité institutionnelle. Laresponsable assurance qualité coordonne et pilote la démarche qualité en lien avec le gestionnaire des risques,lequel coordonne et pilote la démarche de gestion des risques. L’assistante qualité, quant à elle, apporte un soutientechnique au dispositif en place. La coordination des dispositifs de vigilance et de veille sanitaire et la gestionglobale des risques ainsi que la coordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risquessont effectives grâce aux rencontres organisées entre RAQ et gestionnaire de risques, membres de la cellulequalité, et de la présence des vigilants dans le COPIL qualité. Des plans de crise sont en place. Au regard de sesmissions et risques identifiés, l’établissement met en regard les moyens nécessaires, que ce soit en termes deressources humaines, formation, locaux matériels ou documents, avec un dispositif de gestion documentaireopérationnel, connu des professionnels. Enfin, un dispositif de gestion des événements indésirables approprié etopérationnel, permet l'analyse de leurs causes profondes. Un tableau de bord EPP est en place, avec 3 évaluationssuivies, dont 2 concernent la pertinence des soins et la dernière un audit sur la réévaluation de l'antibiothérapie à48/72 heures.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs ne sont pas toujours établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. En effet, les actions du plan d'action qualité gestion des risques (PAQGR), ne sont passystématiquement déclinés au niveau des secteurs d'activité. Une stratégie est en place concourant à sensibiliser età impliquer les professionnels dans les démarches qualité sécurité des soins. Ainsi, est à noter la participation deprofessionnels aux groupes de travail ou audits mis en place dans l'établissement. Des campagnes desensibilisation sont également engagées : hygiène des mains, semaine sécurité des patients, restitution auditspatients traceurs, affichages, ...).

b. Synthèse générale


DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les moyens humains mis à disposition sont adaptés à la mise en œuvre du processus, tout comme les locaux et lematériel. Le dispositif de gestion documentaire est opérationnel et connu, apprécié par les professionnels. Lesprofessionnels sont formés ou informés, et les nouveaux arrivants bénéficient de formation adaptée. Toutefois, lecoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins n'a pas été formé. En effet, bien qu'un nouveaucoordinateur de gestion des risques associés aux soins ait été désigné, il n'avait pas pu bénéficier, lors de la visite,de formation spécifique. Cette formation est prévue en fin d'année 2016. Les professionnels sont formés àl’utilisation des fiches d'événements indésirables, et les déclarations. Les protocoles et procédures sont connus oudisponibles.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les membres du COPIL qualité et de la cellule qualité se mobilisent pour déployer des démarches qualité dansl'établissement, notamment au regard des nombreux audits déployés. Le signalement des événements indésirablesest effectif. Un accusé de réception est transmis aux déclarants, et une réponse fournie lorsque le dossier estclôturé. Les signalements font l'objet de traitements. Le recueil de la satisfaction des usagers est réalisé.L’exploitation des plaintes et des réclamations est effective, malgré le nombre très peu élevé de celles-ci. Il existeégalement un certain nombre de plaintes orales. Toutefois, le système de gestion des EI et des plaintes n'est pastoujours articulé. En effet, certaines plaintes reçues oralement par les professionnels ne sont pas réintégrées dansle système de déclaration des EI et ne peuvent l'objet d'un suivi voire d'une action d'amélioration. La CDU participeà la démarche qualité et est informée des résultats des enquêtes de satisfaction des usagers. De nombreusesactions d'amélioration sont menées suite à leur analyse. L'établissement, conscient des risques d'utilisation par lespersonnels non autorisés d'un équipement de radiologie, a précisé lors de la visite que ce matériel n'étaitdorénavant utilisé que par la manipulatrice radio, et plus par les médecins de établissement. Des CREX sont mis enplace en tant que de besoin. Les professionnels y participent. Le retour des informations est réalisé par laresponsable qualité, le gestionnaire des risques ou par l'encadrement.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

De nombreuses évaluations sont menées, en fonction d'indicateurs d'activité, de ressources et de qualité adaptés,et suivis par la cellule qualité. : IPAQSS pour le SSR et pour la médecine, bien que non obligatoire pour cettedernière activité du fait d'un faible nombre de lits et donc de séjours, ICALIN, ICATB, indicateurs Hôpital numérique,résultats d'enquêtes ou audits, EPP, CREX, ou résultats des patients traceurs à blanc, bilan gestion desévènements indésirables, ... Ces évaluations sont suivies par le COPIL qualité ou autres instances et groupes detravail mis en place. L'évaluation de la satisfaction des usagers est réalisé en lien avec la CDU. Des bilans gestiondes risques sont également présentés lors des réunions du COPIL ou autres CME.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La responsable qualité gestion des risques, le gestionnaire de risques mais aussi les membres des différentsgroupes de travail communiquent sur la démarche qualité et se font le relais des actions auprès des professionnels.Des actions d’amélioration sont mises en œuvre, et communiquées auprès des professionnels. Le PAQGR estréajusté en fonction des alertes des responsables de service, des résultats d'audits ou des réflexions menées parles instances. Il est révisé 2 fois par an.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La prévention et la surveillance des infections nosocomiales sont des axes communs du projet d'établissement et dela politique qualité. Ainsi, la politique du risque infectieux, validée initialement par l’Équipe Opérationnelle d'HygièneHospitalière (EOHH) en février 2010, a été révisée en mars 2016. Cette politique se décline en lien avec le planstratégique national de prévention des infections nosocomiales associées aux soins, le programme national pour lasécurité des patients 2013/2017, la démarche qualité gestion des risques de l'établissement, le PAQGR, lesrecommandations ARS, HAS, CCLIN et la cartographie des risques institutionnelle. Elle décrit les objectifs générauxde gestion du risque infectieux ainsi que les objectifs opérationnels permettant de s'assurer de la qualité de l'air etde l'eau (existence de carnets sanitaires), les formations à suivre, la stratégie de communication à déployer auprèsdes salariés et les ressources allouées par la Direction. Il existe également une politique déchets révisée en juin2016. Le programme de l'EOHH se confond avec les actions présentées dans le compte qualité et le PAQGR. Ceprogramme est validé par les instances comme les autres éléments qualité gestion des risques de l’établissement.Trois pilotes ont procédé à l'analyse du processus "gestion du risque infectieux" : un médecin, président de l'EOHH,un pharmacien, référent antibiothérapie, l'IDE hygiéniste, également responsable qualité gestion des risques. Uncompte qualité, formalisé à partir des risques identifiés à partir notamment d'indicateurs (taux de BMR, IPC deréévaluation de l'antibiothérapie à 48/72h, taux d'incidence escarres, nombre d'AES, ...), a identifié 4 risques :l'hygiène des locaux, le bon usage des antibiotiques, la maîtrise du risque infectieux, le risque de diffusion d'unagent pathogène. La cotation des risques a été réalisée à l'aide d'une matrice à 5 niveaux (méthode HAS). Suite àcette analyse des risques, un plan d'actions est élaboré (14 actions prévues), intégré au PAQGR. La cartographiedes risques inclut également la thématique du risque infectieux, déclinée en plan de gestion des risques 2016.


Une EOHH est en place. Elle est pluriprofessionnelle. Elle comprend : un médecin, président de l'EOHH, avec untemps dédié de 0,01 ETP, un pharmacien, référent ATB qui ne dispose cependant pas de formation spécifique, avecun temps dédié de 0,1 ETP, l'IDE hygiéniste, avec un temps dédié de 0,25 ETP, et 0,30 ETP d'autres personnels :Directrice des soins, adjoint de direction, responsable des achats et responsable restauration. L'EOHH s'appuiepour décliner son programme sur une dizaine de correspondants hygiène. Ces professionnels sont formés par l'IDEhygiéniste, titulaire d'un DU d'hygiène. Ils bénéficient de supports de formation. L'EOHH assure la déclinaisonopérationnelle du programme validé par les différents instances. De nombreuses procédures ou autres protocolesde surveillance du risques infectieux existent et sont disponibles dans le logiciel de gestion documentaire. Lescircuits sont décrits : linge, repas, air, eau, DASRI, ...



L'EOHH est pluridisciplinaire. Elle est chargée du déploiement du programme dans les différentes unités. Lasensibilisation des acteurs est réalisée notamment par l'IDE hygiéniste. Des suivis d'indicateurs par secteur sonteffectifs, dont le suivi de la consommation de solution hydroalcoolique. Des actions périodiques d'évaluation sontmenées (audit hygiène des mains, précautions standard, rangement des salles de soins, ...). Des prélèvements desurface sont réalisées conformément à la réglementation (4 fois par an). Les analyses d'eau sont effectives. Desactions sont mises en œuvre en fonction des résultats (SHA, plateau repas, ...). Les résultats sont communiqués paraffichage dans les services ou lors des réunions de service.


Des actions de formation concernant le risque infectieux sont organisées en interne par l'infirmière hygiéniste,titulaire d'un DU hygiène. La formation concerne notamment les référents hygiène (STOPRISK par exemple). Laformation des nouveaux arrivants est organisée. Des formations - ou informations - en externe sont égalementsuivies : journée régionale d'hygiène hospitalière, réunion annuelle ATB et BMR. Des matériels sont à disposition etpermettent la réalisation des actions (matériel à usage unique sécurisé, dont les aiguilles et les cathéters sécurisés,matériel permettant le respect de la mise en place des précautions standard et complémentaires, matériel deprotection). Des lave-bassins sont présents dans les secteurs. La gestion documentaire est informatisée, accessibleet connue des professionnelsL'informatisation du dossier patient permet de réaliser le suivi des infections et d'établir des indicateurs. Le référentantibiothérapie, pharmacien, ne dispose pas, à ce jour, de formation spécifique. De par sa profession, il connaîttoutefois les bases.




Des procédures et protocoles concernant l'hygiène des mains, les précautions standards et complémentaires, lapose et l'entretien des cathéters, des sondes urinaires, tenues professionnelles, ... sont en place et font l'objet deréajustement en collaboration avec les référents hygiène et l'EOHH. Ces procédures sont disponibles dans lelogiciel de gestion documentaire. Des classeurs hygiène sont également en place. Un plan d’actions de lutte contrele risque infectieux est en place, nourri par le compte qualité, le PAQGR et la cartographie des risques. Laréévaluation de l'antibiothérapie à 72h est effective (moyenne ICATB 82 % en 2015, avec entre 67 et 100 % parsecteur). Le suivi de la consommation des antibiotiques est réalisé. Le suivi de l'air et de l'eau est effectif. Unedernière inspection de l'ARS de juin 2015 concernant le risque infectieux n'a relevé aucune non conformité. Uncontrôle réalisé sur l'eau par un cabinet extérieur n'a également proposé aucune mesure d'amélioration. Lessecteurs assurent également la décontamination de certains matériels - haricots, garrots, ciseaux. Des fiches desuivi de décontamination sont présentes. L'établissement réalise par ailleurs le recueil des indicateurs nationauxpour la réalisation du bilan LIN. Les résultats sont affichés dans l'établissement et diffusés.

C / EVALUER


De nombreuses évaluations relatives au risque infectieux sont réalisées : audit précautions standard, audit deconnaissance KT sous cutané, enquête BMR, audit ASH, AES, visites environnementales, rangement des salles desoins, taux d'incidence escarres, ....... L'établissement recueille également son score agrégé. Il suit également letaux de vaccination des professionnels (grippe notamment). L'établissement participa par ailleurs aux réseaux desurveillance AES, BMR, ATB et enquête nationale de prévalence. Un programme d’actions est formalisé, reprenantnotamment les éléments notés dans le compte qualité.

A / AGIR


Au regard des évaluations, des actions correctives sont décidées par l'EOHH et les correspondants. Elle sont misesen œuvre dans les unités. La communication est assurée par les professionnels participant à l'EOHH ainsi que parles référents, par affichage et journal interne.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Une politique des droits des patients et résidents a été rédigée en septembre 2016. Trois orientations stratégiques ysont présentées. Le respect des droits des patients est quant à lui inscrit dans les orientations stratégiques et lesprojets de l’établissement, réalisés en association avec la CDU. Le compte qualité a été réalisé pour partie par lespilotes et par les membres du comité éthique, composé d'une dizaine de professionnels. Il tient lieu d’état des lieuxde la maltraitance. L'analyse du processus a été réalisée avec l'aide d'un consultant. Le PAQGR reprend les actionsdu compte qualité et en intègre d'autres, dont celles relevant des audits patients traceurs réalisés en interne.


Trois pilotes se partagent la responsabilité du processus Droits des patients : le Président de la CME, unepsychologue et l'adjoint de direction. Le responsable médical des lits de soins palliatifs est associé. Les fiches demission de ces pilotes sont formalisées. Au regard des besoins de ce processus, l'établissement s'assure del'existence de ressources humaines adaptées, en effectif, comme en formation. Ainsi, des formations aux droits despatients ont été dispensées aux professionnels : éthique et bientraitance (en 2013 et 2015, concernant 4professionnels), et depuis mai 2016 par le psychologue un cycle de formation interne intitulé : sensibilisation sur desabus possibles par négligence ou omission). 26 professionnels ont pu ainsi en bénéficier. Des ressourcesdocumentaires sont disponibles (mise à disposition de procédures ou protocoles sur l'intranet). Les modalités designalement des cas de maltraitance sont définies et connues des professionnels (utilisation des fichesd'évènements indésirables). Des informations concernant les droits des patients et les missions de la CDU sontincluses dans le livret d'accueil. Des affiches informatives sont apposées dans les services. Les conditionsd'hébergement permettent de respecter la dignité et l'intimité des patients. Ainsi, la plupart des chambres sont à 1 lit(75 % en médecine et 80 % en SSR). De plus, des paravents mobiles sont disponibles pour les chambres doubles.Des témoins de présence, précisant l'occupation des chambres, sont en place. Dans les chambres à 2 lits, à noter laprésence de 2 WC et de vasque double. Une pièce spécifique en secteur de médecine permet d'accueillir desfamilles. Un lit d'appoint est prévu pour les accompagnants. En cas de besoin, les médecins prescrivent unechambre individuelle sans la facturer. Le respect de la confidentialité est effectif : dossier patient informatisé avecaccès sécurisé, mise en veille automatique des écrans informatiques, respect des portes fermées lors des soins,règles de non divulgation de présence, ...



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs ne sont tous établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. En effet, il n'existe pas de déclinaison de la politique de bientraitance de l'établissementou précisant les actions à mettre en place en ce qui concerne le respect des droits des patients dans les différentesunités. De nombreuses actions permettent la mobilisation des équipes : chartes des patients hospitalisés affichées,formations proposées, point sur la bientraitance traité à chaque réunion du comité d'éthique... L'encadrementsensibilise leurs équipes aux risques et à la conformité des bonnes pratiques par rapport aux dispositions prévues :désignation des personnes de confiance, directives anticipées, dommage lié aux soins, respect des bonnespratiques de contention, recherche du consentement. Des actions correctives sont mises en place le cas échéant.Les résultats sont communiqués aux équipes.


Les ressources en personnel infirmier et aide-soignant, présents 24h24, permettent d'assurer la mise en œuvre duprocessus Droits des patients. D'autres compétences peuvent être mobilisées : psychologue et membres du comitéd'éthique. Des formations sont dispensées et des informations sont organisées pour sensibiliser les professionnelsau respect des droits des patients. Le livret d'accueil, la composition de la CDU, les différentes chartes sontaccessibles et disponibles. La gestion documentaire informatisée permet un accès à une documentation actualisée.Des procédures encadrent la mise en place des contentions et prévoient leur réévaluation. Les conditionsd'hébergement permettent de respecter la dignité et l'intimité des patients. Des moyens d'évaluation de la douleurpour les patients non communicants sont mis à la disposition des professionnels. Les ressources matériels sontprésentes, comme par exemple des dispositifs de contention (avec validation du comité d'éthique), mis à dispositionde chaque service. Des fiches du CHU de St Étienne reprenant 18 affiches relatives à la thématique Bientraitancesont disponibles sur l'intranet.




Les soins, y compris ceux d'hygiène, sont réalisés dans le respect de la dignité et de l'intimité des patients. Desactions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre. Le respectde la confidentialité est effectif. L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnalisé et de soutien. Ladésignation de la personne de confiance est effective et la participation du patient ou de son entourage estrecherchée dans la mise en œuvre du projet de soins personnalisé en SSR, grâce notamment aux réunionspluridisciplinaires organisées. Un dispositif d'information en cas de dommage liée aux soins est opérationnel. Touterestriction de liberté se fait uniquement sur prescription médicale après réflexion concernant le bénéfice et le risque.Cette prescription est réévaluée et la mise en œuvre tracée. Des bracelets anti-fugue sont proposés. Ils s'assurentégalement du soulagement de la douleur. L'organisation en place permet également de s'assurer du recueil duconsentement éclairé et du refus de soin. Les patients et les familles sont informés de leurs droits d'accès auxdossiers médicaux. L'information sur les droits et missions de la CDU est effective : mention dans le livret d'accueil,panneau d'information dans le hall d'entrée, affiches dans les services. Enfin, les membres de la CDU ont accès àl'ensemble des lettres d'éloge, de plaintes et de réclamations. Le recueil de la satisfaction est effectif. Le comitéd'éthique permet de réfléchir et de traiter les problématiques liées à la prévention de la maltraitance et à lapromotion de la bientraitance.

C / EVALUER


L'établissement a mis en place de nombreux indicateurs d'évaluation : IPAQSS SSR, questionnaires de satisfaction,demande de dossiers médicaux, patients traceurs à blanc réalisés dans le cadre de la certification V2014 (6réalisés), analyse des plaintes et réclamations, CREX liés à des fiches d'évènements indésirables, EPP, ... Cesindicateurs sont suivis par la cellule qualité. La limite de ces évaluations est toutefois le taux de réponse desquestionnaires de satisfaction : 7 % en médecine et 9 % en SSR (100 en USLD). Les indicateurs HN sont recueillis.Les résultats de ces évaluations sont communiqués à la CDU et au COPIL qualité.

A / AGIR


De nombreuses actions d'amélioration sont réalisées pour améliorer ce processus et sont intégrées soit dans lecompte qualité et le PAQGR. Les résultats sont communiqués auprès des équipes (intranet, journal interne,réunions de service). Des objectifs d'amélioration sont inclus dans le compte qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La politique du parcours du patient est intégrée dans le projet d’établissement et détaillée dans le projet médical2015-2020 élaboré à la suite de la création du GCS Pole sanitaire Cerdan, issu de la fusion entre deux structures desoins déjà existantes sur le plateau Cerdan : la clinique Joseph Sauvy et le centre des Escaldes. Son élaborations’est appuyée conformément au projet transfrontalier entre Espagne et France, le SROS personnes âgées de l’ARSLanguedoc-Roussillon et le CPOM, reprenant les projets médicaux du SSR UGECAM et de la Clinique médicaleAssociation Joseph Sauvy. Ce projet a été établi par les gestionnaires des 2 établissements, les professionnels desanté, les partenaires extérieurs que sont les centres hospitaliers voisins : Puigcerdá coté Espagne et le centrehospitalier de Perpignan, et les représentants des usagers. Il a été validé par les instances. Un travail d'analyse desbesoins et des risques relatif au parcours patient a été réalisé suite à la réflexion menée par des groupes de travail,lors de réunions institutionnelles et grâce aux audits patients traceurs déployés. L’établissement a analysé lesrisques et les besoins des secteurs d’activité en partant des EIO (éléments d’investigation obligatoire) du manuel dela HAS, des audits patients traceurs et des déclarations d’évènements indésirables. Le groupe de travail a regroupéle gestionnaire de risques entouré de certaines catégories professionnelles : médecin, professionnels du soin,personnel administratif et l’encadrement. Les objectifs d’amélioration ont été définis, déclinés dans le PAQSS del’établissement, avec une communication à la CME et une réévaluation régulière.


Le pilotage et la mise en œuvre du parcours du patient sont effectués par le médecin coordonnateur et la directricedes soins. Une EPP a été définie (prise en charge de la douleur). Une organisation est définie pour piloter et mettreen œuvre la politique du parcours patient à l’échelle de l’établissement : coordination du parcours, suivi du pland’action, recueil des indicateurs, analyse des résultats et diffusion. Les pilotes institutionnels sont le médecinresponsable du SSR, la TIM et la RAQ. les pilotes opérationnels sont 2 IDE référentes. Les rôles et lesresponsabilités de chacun sont définis depuis peu et précisés dans les fiches de poste et missions de certains. Lesressources nécessaires en effectifs et en compétences sont identifiées. En ce qui concerne la formation déjàdispensée, elle a porté pour certains sur les patients traceurs et le compte qualité. Dans le plan de formation 2016,quelques unes ont été effectuées, d’autres sont à venir. Des processus sont identifiés et des procédures rédigées.L'établissement a organisé les règles de présence, la continuité des soins et la prise en charge des urgencesvitales. La gestion documentaire est organisée pour permettre aux professionnels de disposer des documentsnécessaires à la prise en charge des patients, les documents sont issus des deux établissements avant la fusion etont été réactualisés très récemmenT. Ce dispositif est connu des professionnels de terrain. La coordination desintervenants est organisée entre les différents secteurs d’activité, entre les différents acteurs et avec les intervenantsextérieurs (il existe par exemple une convention avec le laboratoire et une société d’ambulance pour les transports).l'établissement n'a pas structuré une démarche d'information visant à l'inscription des patients dans une démarched'éducation thérapeutique. Toutefois, l'établissement n'a pas structuré une démarche d'information visant àl'inscription des patients dans une démarche d'éducation thérapeutique. En effet, même si certains intervenants ontbénéficié d’une formation à l’éducation thérapeutique, le personnel se contentent d’indiquer les structures pratiquantl’ETP dans la région, mais dans un lieu souvent fort éloigné du domicile des patients. On ne retrouve pas de supportspécifique (en dehors du carnet de suivi des diabétiques et du carnet AVK).



La communication sur la politique du parcours patient et sa mise en œuvre s'effectue lors des réunions d’instances(COPIL, cellule qualité, CRU…), lors de réunions de services et par des informations ponctuelles des médecins etde l’encadrement aux réunions de transmissions. Le journal interne de l’établissement est également un vecteur del’information. Les équipes sont impliquées lors de la réalisation d’audits, du recueil d’indicateurs (IPAQSS, EPP, …),de la déclaration et de l’analyse des FEI.


Les effectifs et les compétences des professionnels concernés sont en adéquation avec les besoins des services.Ainsi, des formations validantes sont prévues ou déjà effectuées. Les professionnels sont également formés à lagestion des urgences vitales, douleur, fin de vie, identitovigilance, prévention des escarres, prévention des chutes,prise en charge des troubles psycho-comportementaux etc. La



continuité de la présence des médecins est assurée dans la journée. La nuit, les WE et les jours fériés, un systèmed’astreintes est en place. En cas de nécessité des avis compétents peuvent être demandés aux correspondants dedifférentes spécialités selon les besoins. Le matériel d’urgence vitale est disponible. La gestion des urgences vitalesest opérationnelle, les professionnels sont formés et le matériel d’urgence vitale est disponible. Les documentsnécessaires à la prise en charge des patients sont disponibles sur l’intranet et pour certains en format papierstockés dans les unités de soins. Il existe quelques documents à destination des patients ou de leurs familles àdisposition dans les unités ou auprès des différents professionnels chargés de leur transmission : les AVK, le carnetde suivi du diabète… Les locaux sont adaptés aux différents handicaps.


Au niveau de l’accueil administratif, le patient reçoit le livret d’accueil, la feuille de désignation de la personne deconfiance, le document sur le consentement éclairé ; son identification est vérifiée selon une procédure, un braceletd’identité lui est attribué. Au niveau du service, il est accueilli par un binôme IDE/AS qui réalise l’entretien d’accueilet donne les explications sur le livret d'accueil, sur le fonctionnement de l’établissement et les modalités de la priseen charge. La pose du bracelet d’identification est effectuée. L’accueil et l’accompagnement de l’entourage esteffectif. A l’entrée du patient, une évaluation pluridisciplinaire permet de prendre en compte l’ensemble des besoinsdes patients : accueil des soignants, évaluation initiale de l’état de santé par le médecin avec élaboration du projetthérapeutique en tenant compte de la réflexion bénéfice-risque en association avec le patient. Les autresintervenants interviennent sur prescription et réalisent leur bilan propre. L’organisation de la prise en charge despatients appartenant à une population spécifique est assurée. Le projet de soins est personnalisé, concerté avec lepatient et sa famille. Toutefois, il n'existe pas de projet de soins personnalisé proposé pour tous les patients. Eneffet, dans le secteur de médecine, les patients ne bénéficie pas d'un projet de soins personnalisé, réévalué lors deréunion pluridisciplinaire, ce que confirme les patients traceurs. Le consentement du patient est recherchésystématiquement lors de l’entrée pour les patients en capacité de s’exprimer. Tous les intervenants peuvent tracerleurs activités dans le dossier informatisé du patient. La continuité et la réévaluation des soins sont organisées, lorsdes visites pluridisciplinaires hebdomadaires, des staffs, des réunions de service (hormis dans le secteur demédecine). Certains dépistages sont faits et tracés systématiquement dès l’entrée. Le logiciel permet la traçabilitéd’une activité d’éducation thérapeutique. Toutefois, les patients présentant un risque suicidaire ne sont pasidentifiés. En effet, l'établissement n'identifie pas formellement les patients présentant un risque suicidaire,l'information n'est pas disponible dans le dossier patient informatisé, ce que confirme l'investigation par patienttraceur. Les prescriptions d’examens d’imagerie sont réalisées directement dans le logiciel, l’établissementdisposant d’un plateau de radiologie conventionnelle. Les délais de réalisation et de retour des résultats sontcompatibles avec la continuité de la prise en charge. Les prescriptions biologiques sont intégrées directement dansle DPI. Le patient est prévenu en amont du prélèvement. Les résultats sont rendus dans les délais compatibles avecla continuité de la prise en charge et sont directement intégrés dans le DPI. L’établissement dispose d'uneconvention avec un laboratoire de ville. La sortie du patient est organisée au plus tôt dans le séjour par l’assistantesociale, l’IDE et le médecin. Un courrier de fin d’hospitalisation est rédigé systématiquement le jour de la sortie etremis au patient et envoyé au médecin traitant.

C / EVALUER


Un dispositif d’évaluation et de suivi portant sur le parcours du patient est en place. Le suivi est assuré par la RAQet la responsable de la gestion documentaire et présenté en COPIL. Les évaluations sont réalisées grâce à desaudits patients traceurs, les EPP (douleur, médicament, antibiothérapie), le recueil des indicateurs IPAQSS pour leservice de médecine, les CREX (médicaments). Les patients évaluent le dispositif d’accueil et l’organisation de lasortie à travers le questionnaire de sortie. La CDU est tenue informée des résultats d’audits mis en œuvre et desanalyses des questionnaires de satisfaction recueillis.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre : formation des professionnels, création de protocoles et deprocédures, mise en place d’un dossier patient informatisé unique, uniformisation des comptes-rendus de sortie,généralisation des réunions de synthèse à tous les services (reste à faire en médecine). Les actions d’améliorationportant sur le parcours du patient sont intégrées dans le compte qualité ou le PAQGR. La communication sur cesactions aux professionnels est effectuée par le biais des réunions de services, par la messagerie informatique, lejournal interne, l’affichage. La communication aux usagers est faite lors des réunions de la CRU et aux patients paraffichage des indicateurs nationaux.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le projet d’établissement, validé en mai 2015, intégrait dans son chapitre sur le système d’information l’objectif demettre en place un dossier patient informatisé (DPI), unique. En effet, la réunion des deux établissementshistoriques sur le même site avait entrainé la cohabitation de deux dossiers patients informatisés dansl’établissement, source de complication. Ainsi, depuis le 15 juin 2016, un seul DPI est dorénavant installé dansl’établissement. Trois pilotes ont procédé, en lien avec la cellule qualité et le COPIL qualité, à l'analyse du processus"dossier du patient ". Un compte qualité a été élaboré qui a pointé 3 risques, avec une cotation des risques réaliséeà l'aide d'une matrice à 5 niveaux. Un objectif a été décliné. Suite à cette analyse des risques, un plan d'actions aété élaboré et validé par la CME et le COPIL qualité, avec 3 actions relatives à l’acquisition et l’installation dunouveau DPI.


Les deux établissements réunis depuis maintenant près de 2 ans avaient déjà mis en place précédemmentl’informatisation du dossier patient, raison pour laquelle les deux systèmes avaient cohabité pendant cette période.Aussi, un nouveau logiciel a été installé et déployé pendant l’été 2016. Une reprise des éléments existants a étéréalisée. Au-delà des trois pilotes visés ci-dessus, et au-delà des formations dispensées par les ingénieurs dulogiciel déployé, une IDE référente a été détachée pendant une semaine pour aider à la mise en place de nouveaudispositif. Une secrétaire médicale – responsable de la mise à disposition des dossiers médicaux aux patients et desarchives médicales - et un informaticien, gestionnaire du système d’information de l’établissement complètentl’équipe responsable de ce processus, qui assure la remontée des dysfonctionnements auprès de l'éditeur dulogiciel afin d'améliorer la fonctionnalité des applications. Les équipements informatiques mis à disposition despersonnels sont adaptés aux besoins (ordinateurs fixes et mobiles), ainsi que les matériels (chariots de soinsdisponibles dans les unités munis de portables, avec un système WIFI pour les connexions à distance). Lesressources documentaires sont disponibles sur un intranet. De nombreuses procédures sont en place, dont un guided’utilisation du logiciel déployé, des modes opératoires relatifs à la gestion des comptes utilisateurs du logiciel, à lagestion des documents papiers du dossier patient (en cours de validation), au fonctionnement du dossier patientinformatisé en mode dégradé, éléments permettant de préciser que les règles de gestion du dossier patient sontformalisées. Un guide d’utilisation du DPI est également disponible dans le logiciel. Une politique de sécurité dessystèmes d’information, validée en septembre 2016, détaille les responsabilités de la sécurisation des dispositifs enplace. Une organisation est également définie pour l’accès du patient à son dossier. Un plan de reprise des activitésest en place, validé en septembre 2016. Le plan de continuité de l’activité (PCA), est finalisé pour la partie DPI,utilisation du secours DUPLICATA et restauration de données depuis les sauvegardes, les autres process en coursde préparation. Un responsable de sécurité du système d’information (RSSI), a été nommé. Il dépend del’UGECAM. Des audits correspondants informatique et libertés de l’UGECAM réalise également des audits desécurisation des données chaque année.



Les pilotes et les professionnels sont mobilisés pour s’assurer du bon déploiement du nouveau DPI. Ils participentau développement progressif du dossier informatisé. Ils s’assurent, en lien avec les membres de la cellule qualité,de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (notamment procédures, protocoles, contenus,confidentialité, etc.). Des actions correctives sont mises en place au fur et à mesure des évolutions et desévaluations. Les professionnels sont informés des actions mises en œuvre globalement et des évolutions par lesmédecins, les cadres de santé et par la messagerie interne au dossier du patient.


Une formation initiale à l'utilisation du logiciel du dossier patient informatisé a été mise en œuvre par l’éditeur pourchaque professionnel concerné. Une IDE référente a été détachée pendant une semaine pour assurer ledéploiement. Elle est disponible en cas de besoin, tout comme l’informaticien. La formation des nouveaux arrivantsest réalisée sous forme de tutorat par les IDE en place (doublure). Les équipements en matériel informatiquepermettent l'accès de tous les professionnels au dossier du patient. La gestion documentaire est informatisée etaccessible par les professionnels. Les règles de tenue et d'accès au dossier sont connues des professionnels. Leslocaux permettent le respect de la confidentialité lors de l'utilisation et du stockage des dossiers. Les règles de tenueet d'accès au dossier sont connues des professionnels.




La Directrice de l’établissement est garante du droit d'accès aux dossiers médicaux. Ainsi, les demandes lui sontadressées, sont étudiées et en cas d’accord, des consignes sont données à la secrétaire médiale pour préparerl’envoi des documents, en accord avec les médecins responsables des patients. Les droits d'accès desprofessionnels au dossier patient sont définis selon un profil métier et sécurisé par identifiant et mot de passe. Il seprésente sous forme informatisée pour la plupart des applications. Certains éléments sont en effet encore utiliséssous format papier (documents relatifs à l'information et au consentement du patient ainsi que les coordonnées de lapersonne de confiance, signés par les patients et conservés dans une pochette par patient au secrétariat médical del’établissement, lesquels devraient être prochainement scannés et intégrés dans le DPI). Les documents externes(lettre médicale d'admission, comptes-rendus d'examens, d'hospitalisation , de consultations), sontsystématiquement scannés et intégrés au dossier patient informatisé. Les résultats des examens de biologie sontdorénavant intégrés de façon automatique au dossier patient. Les professionnels soignants, qui disposent dans tousles secteurs d’ordinateurs portables positionnés sur les chariots de soins notifient les informations recueillies et latraçabilité de leurs actions dans le dossier informatisé en temps réel. Les prescriptions des médicaments sont, parprécaution, imprimées et intégrées dans un classeur disposé sur le chariot de soin. Les pratiques garantissent latraçabilité des actes dans le dossier par tous les professionnels, et notamment par tous les médecins, IDE, aides-soignants, étudiants IDE, kinésithérapeutes, psychologue et ergothérapeute. Les professionnels, formés,connaissent l'organisation définie et les protocoles et procédures relatives à la gestion du dossier du patient. Ainsi,la traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utile est effective dansle dossier du patient. La confidentialité est assurée du fait de la déconnexion toutes les 15 minutes de la sessionouverte. Les évènements indésirables liés au dossier du patient sont analysés, et des actions proposées. Le résultatde l’indicateur IPAQSS SSR 2016, dont le score qualité moyen s’élève toutefois à 85 % en moyenne, ne reflète pasle fonctionnement actuel puisque cet audit a été réalisé avant le déploiement du nouveau DPI. En effet, 3 résultatsde cet indicateur sont péjoratifs pour l’établissement : le projet thérapeutique, non renseigné à 65 %, la participationou accord du patient à son projet thérapeutique, non renseigné à 66 %, et les réunions professionnelles non tracéesà 43 %. L’établissement précise que la mise en place du nouveau DPI a permis d’améliorer de façon sensible cescritères, sans toutefois que les preuves en soient apportées. Au cours de la visite, les experts-visiteurs ont puconstater que sur quelques dossiers examinés, les éléments précédemment manquant étaient présents. Il en est demême pour les résultats 2014 MCO, non réévalués toutefois en 2016 (en dehors du protocole HAS au regard dunombre de lits (15 lits), avec des résultats péjoratifs concernant l’examen médical renseigné (70 %), rédaction d’untraitement de sortie (47 %), courrier de fin d’hospitalisation (43 %), ou délai d’envoi du courrier de find’hospitalisation envoyé dans un délai inférieur à 8 jours (24 %). En cas de panne informatique, l'établissement amis en place une organisation garantissant la continuité des activités. Dans le livret d'accueil, le patient est informédu traitement informatisé des ses données médicales. L'accès du patient à son dossier fait l'objet d'une procédure etd'une traçabilité. Les délais d'accès du dossier médical sont conformes à la règlementation. L'archivage du dossierest organisé. Les locaux d'archivage des dossiers médicaux ont été sécurisés lors de la visite.

C / EVALUER


L'établissement assure la saisie des indicateurs nationaux relatifs au dossier du patient, y compris en 2014 pourl’activité MCO alors qu’il n’y était pas tenu (hors protocole). Il participe également au recueil des indicateurs d'hôpitalnumérique. Des mesures des indicateurs IPAQSS hors protocole ont été réalisées en 2014 en médecine et en SSRen 2016. Des audits patients traceurs ont été réalisés au cours des derniers mois (4 par trimestre et par secteur –Médecine, SSR polyvalent, SSR gériatrique et USLD). Le suivi des délais d'accès du patient à son dossier estassuré annuellement.

A / AGIR


Les actions d’amélioration qui avaient été définies par l’établissement ont abouti en juillet 2016 avec la mise enplace du nouveau DPI. Il n’y a plus d’actions programmées à ce jour sur ce processus. La commission des usagersest informée lors du bilan annuel du nombre de dossiers demandés par les patients et leur famille ainsi que desdélais d'obtention.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie de la prise en charge médicamenteuse (PECM), est intégrée dans le projet d’établissement et seretrouve dans le projet médical.Cette stratégie s’appuie sur les orientations régionales, en particulier sur le SROS personnes âgées ARSLanguedoc-Roussillon et le projet transfrontalier. La PUI actuelle, est une création faisant suite aux PUI desétablissements fusionnés : la clinique médicale Joseph Sauvy et le Centre Les Escaldes. La PUI prend en chargeles activités de l’établissement ainsi que plusieurs EHPAD et une MAS. Un projet plus vaste, étendu à d’autresétablissements proches est en cours de réflexion. La politique de la qualité de la PECM du patient est établie pour lapériode 2015-2020. Cette politique fait l'objet d'un document écrit, inséré dans le projet d’établissement. Le projetest établi à partir du résultat des IPAQSS, des FEI, des indicateurs HN et des audits internes. Il a été établi avec lesprofessionnels concernés. Les risques ont été listés avec analyse de criticité et niveau de maîtrise. Ils s’appuient surla cartographie des risques, Interdiag, les déclarations d’évènements indésirables, sur les audits réalisés sur lecircuit du médicament, et les CREX. Les pharmaciens, la RAQ, les médecins ainsi que l’encadrement soignant ontété sollicités pour l’identification des risques et les choix des plans d’action. Ils sont repris dans le compte qualité.Les objectifs et les plans d’action sont définis et retrouvés dans le compte qualité. La politique d’amélioration de laqualité de la PECM prend en compte les spécificités des sujets âgés en raison de l’orientation gériatrique del’établissement. La stratégie est validée en COPIL et par la CME.


Le processus est piloté par l’un des pharmaciens et la responsable du système de management de la qualité de laprise en charge médicamenteuse. Une fiche de mission existe pour ces pilotes. La mise en œuvre du processus sefait avec le COMEDIMS. La liste des prescripteurs habilités est établie. On y retrouve les signatures de l’ensembledes praticiens de l’établissement. Les médecins nouvellement arrivés bénéficient d'une information sur les modalitésde prescription dans l'établissement. Le manuel du prescripteur et le guide de l'antibiothérapie leurs sont remis. Uneformation aux erreurs médicamenteuses est en place, ciblée en particulier sur la personne âgée, dispenséeégalement sur le terrain par les pharmaciens qui passent presque quotidiennement dans les services, ainsi que desCREX. Un pharmacien est référent en antibiothérapie. Le dispositif de gestion documentaire est accessible parl’intranet et permet un accès à l'ensemble des procédures de management de la prise en charge médicamenteusedu patient. On y retrouve de très nombreux documents comme par exemple le circuit du médicament, desrecommandations pour l’antibiothérapie, le broyage des médicaments, les modalités d’ouverture de la PUI, lagestion des demandes urgentes de médicaments.... Les règles et supports de prescription sont validés pourl’ensemble des prescripteurs dans tous les secteurs. La gestion du traitement personnel est protocolisée, elle se faitégalement en amont de l’admission, les pharmaciens étant destinataires systématiquement de la fiche depréadmission des patients. Le circuit prescription-administration est informatisé en totalité et un changement delogiciel est intervenu en juin permettant aux pharmaciens une analyse complète des prescriptions. La continuité dutraitement médicamenteux est assurée dès l’admission jusqu’à la sortie et lors des transferts entre services, avecl’utilisation du même logiciel par tous les services.



La mise en œuvre opérationnelle du programme institutionnel est réalisée notamment par les membres duCOMEDIMS. Le personnel soignant est sensibilisé risques inhérents à la prise en charge médicamenteuse et auxactions d’amélioration mises en place. Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés par lespharmaciens et les cadres des services médicaux. Il existe un dispositif d’évaluation et de suivi d’indicateurs, enparticulier les IPAQSS, deux audits ont été réalisés en 2016. La prise en charge médicamenteuse du sujet âgée afait l’objet d’une EPP, des documents spécifiques ont été élaborés pour cette population : liste des médicamentsinappropriés, le broyage des médicaments… Trois CREX en 2015 concernaient le circuit du médicament. Lesprofessionnels sont informés des résultats, par la CME, les réunions de service, le journal de l’établissement.


Il n’existe pas de permanence pharmaceutique. Une organisation est en place pour délivrer un traitement. Ainsi, lesarmoires des services des services ont un stock suffisamment dimensionné pour les prescriptions habituelles et lesbesoins urgents courants. Si un traitement n’est pas disponible, en l’absence de pharmacien, il peut être fourni parl’hôpital de Perpignan, Centre Hospitalier de référence.



Des formations relatives au circuit du médicament sont organisées, soit en interne soit en externe et intégrées auplan de formation. Les nouveaux arrivants sont formés au logiciel de prescription/administration avec un temps dedoublure dans le service d’affectation. Des documents d’aide sont intégrés dans la GED... Un livret du médicamentsous forme papier est également disponible dans les services. L'établissement met à disposition quelques supportsà destination des patients, dont les cahiers de surveillance des AVK et de la glycémie. Les locaux sont adaptés àl'activité d’une PUI avec deux zones de stockage. A noter que l’on retrouve du stock non stérile dans la PUI. Un sasavec guichet est prévu pour la rétrocession et pour l’approvisionnement du personnel si nécessaire. L’entrée desfournisseurs bénéficie également d’un sas. Les réfrigérateurs sont dotés de thermomètres (avec alarme pour l’undes deux) et le relevé des températures est effectif. Il n’y a pas d’alarme dans la PUI, mais les entrées sontsécurisées par des serrures électroniques à badge. La climatisation du local est prévue. Le circuit du médicamentest informatisé depuis plusieurs années, avec un nouveau logiciel offrant plus facilement qu’avec les précédents uneanalyse pharmaceutique des prescriptions et la proposition de substitution. Une procédure existe en cas de panneinformatique sous la forme d’une sauvegarde sur un ordinateur d’un des services.


L’évaluation du patient commence avant son admission, par une analyse des thérapeutiques nécessaires. Elle estcomplétée lors de son entrée par l’examen clinique notifiant les allergies, les antécédents. La réévaluation desantibiotiques est faite à 72 H, une EPP a été réalisée en 2015 sur ce sujet. Les médecins et pharmaciens disposentdans le DPI de la taille, du poids, de l’évaluation de la douleur et d’un ensemble d’information utiles à la prescriptionqui sont systématiquement tracés dans le dossier patient grâce à une check list remplie à l'admission du patient etensuite mise à jour. L’analyse pharmaceutique incluant le traitement personnel est complète pour l’ensemble despatients hospitalisés, facilitée par l’arrivée récente du nouveau logiciel. Les services sont livrés, à une fréquencevariable définie par leur activité (10 jours pour la médecine, 12 et 15 jours pour les 2 SSR). Les pharmacienspréparent pour chaque patient la quantité globale des médicaments pour la durée prévue qui sont livrés dans lesservices en sachets nominatifs, individualisés, puis rangés en casiers nominatifs dans les pharmacies des postes desoins. Les piluliers sont préparés dans chaque unité quotidiennement. Les pharmaciens sont très présents dans lesservices puisqu’ils assurent la distribution régulière des produits dans les services. Des médicaments à risque sontidentifiés : le KCl et le methotrexate, ce dernier bénéficiant d’une distribution quotidienne. La température desréfrigérateurs des postes de soins est suivie régulièrement et est conforme à ce qui est attendue. Toutefois, lesmodalités de stockage des médicaments ne permettent pas toujours de sécuriser la prise en chargemédicamenteuse. En effet, au niveau des armoires à pharmacie des postes de soins, il y a un défaut de rangementdes produits entre eux notamment en ce qui concerne des posologies différentes et aussi des princeps différents.Ce rangement se fait par ordre alphabétique mais ne respecte pas forcément cet ordre en raison de l’étroitesse descasiers. Par ailleurs, les pratiques de ne permettent pas toujours de sécuriser la prise en charge médicamenteusedes patients. En effet, sur la planification murale, on retrouve retranscrit manuellement le nom de médicament avecla posologie. De plus, dans des piluliers, on retrouve retranscrit manuellement le nom de médicament avec laposologie, en particulier sur les flacons de gouttes. Enfin, on retrouve la date de péremption écrite sur le couvercledu pot de Kayexalate à la place de la date d’ouverture. Les règles d’administration des médicaments sontrespectées, la traçabilité de l’administration est effectuée en temps réel. L'information du patient est effective pourles traitements du diabète et la prise des AVK, des documents sont disponibles à la pharmacie à destination despatients. Les instances sont opérationnelles, et se réunissent régulièrement. Le COMEDIMS se réunit en mêmetemps que la CME, facilitant la présence des médecins libéraux qui exercent dans l’établissement, en particulierdans le service de médecine, les LISP et l’USLD. Sont également présents les pharmaciens, les cadres ainsi qued’autres professionnels de terrain.

C / EVALUER


L’établissement a mis en place une organisation d'évaluation et de suivi de la prise en charge médicamenteuse àl’aide d’indicateurs : suivi des indicateurs nationaux (IPAQSS), évaluations sous forme d'audit ciblés, audits derisque (Interdiag). Le recueil des erreurs médicamenteuses est opérationnel, avec une analyse qui est présentéeaux instances institutionnelles. On retrouve également des évaluations de la prise en charge de la prescriptionmédicamenteuse chez la personne âgée.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre, intégrées et articulées avec le plan d'actions du processus encohérence avec les orientations et l'analyse des risques. Au niveau de la dispensation, le


surétiquettage des blisters non unitaire est mis en place ainsi qu’un processus pour la gestion des demi-doses. Desactions correctives sont déclenchées suite aux résultats des indicateurs, aux non-conformités, aux rapports d’audits.Les résultats des indicateurs sont communiqués aux professionnels selon des modalités définies (affichage,messagerie électronique, réunions de service, de cadres), ainsi qu'aux instances (COMEDIMS, CME). Les cadresdes services et les pharmaciens (qui participent aux réunions de transmission) informent les équipes des actionsmenées. Les usagers sont informés par le biais de la semaine de la sécurité des patients et au niveau de la CRUQ.


INTRODUCTION1. Les objectifs de la certification2. La certification V20143. Les niveaux de certification

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT1. Lexique des termes utilisés2. Les fiches par thématique

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENTDECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Niveau de certification2.Décisions3.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire4.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé. 6.Suivi de la décision

PROGRAMME DE VISITE1. Liste des thématiques ou processus2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PRÉSENTATION DES RÉSUTLATS PAR THÉMATIQUEMANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUESGESTION DU RISQUE INFECTIEUXDROITS DES PATIENTSPARCOURS DU PATIENTDOSSIER PATIENTMANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION GCS POLE SANITAIRE ......Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel