RAPPORT DE CERTIFICATION GCS DES TROIS … · sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 2. la certification v2014 2 3. les niveaux de certification 3 lexique

G.C.S. DES TROIS FRONTIÈRES ET SIÈGE/

NOUVELLE CLINIQUE DES TROIS FRONTIÈRES

8 rue Saint Damien 68300 SAINT LOUIS NOVEMBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

14GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

17DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

33MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

37MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

GCS DES TROIS FRONTIERES ET SIEGE/NOUVELLE CLINIQUE DES TROIS FRONTIERES/680020070/NOVEMBRE 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 GCS DES TROIS FRONTIERES ET SIEGE/NOUVELLE CLINIQUE DES TROIS FRONTIERES/680020070/NOVEMBRE 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3GCS DES TROIS FRONTIERES ET SIEGE/NOUVELLE CLINIQUE DES TROIS FRONTIERES/680020070/NOVEMBRE 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


GCS DES TROIS FRONTIERES ET SIEGE

8 rue saint damien

68300 ST LOUIS

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 680020062 GCS DES TROISFRONTIERES

8 rue saint damien68300 ST LOUIS

Etablissement de santé 680020070GCS DES TROIS

FRONTIERES ET SIEGE8 rue saint damien68300 ST LOUIS

Etablissement de santé 680020088NOUVELLE CLINIQUE DES

TROIS FRONTIERES8 rue saint damen68300 ST LOUIS

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 60 9

MCO Gyneco-Obstétrique 10 /

MCO Médecine 49 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUT-RHIN / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/ALSACE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion


Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Recommandations d'amélioration

Droits des patientsDossier patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 ChirurgieOrthopédique

/ / Complexe MCOAdulte

2 OncologieHospitalisation

/ / Complexe MCOAdulte

3 ColoscopieDigestive en

Ambu

/ / Simple MCOAdulte

4 MaternitéAccouchementpar voie basse

/ / Simple MCOMere - enfant


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins intégrée dans les orientationsstratégiques et intégrant une stratégie de développement de l’EPP. L'établissement est en période de redressementfinancier. La poursuite de l’activité, considérée comme essentielle par l’ARS pour le bassin de population Sud-Alsace, en particulier pour la maternité, s'est réalisée par la reprise de l’établissement par l’Hôpital Public deMulhouse dans le cadre d’un GCS. Les différentes composantes de la politique sont coordonnées par un bureauQGR qui en est l’organe de pilotage. Les représentants des usagers et les équipes participent à l’élaboration de lapolitique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et à l’élaboration du Compte Qualité en lien avec lePlan d’Amélioration Qualité et Sécurité des Soins (PAQSS). Un programme d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé et prend en compte l’analyse de la conformité à la réglementation, lesdysfonctionnements et les risques majeurs et récurrents. Il est validé par les instances et connu par lesprofessionnels ; il inclut les actions classées prioritaires en fonction des contrôles internes et externes.

ORGANISATION INTERNE

Les missions et les responsabilités sont définies pour piloter la qualité / gestion des risques et toutes cescomposantes. Une fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est identifiée. Lesresponsables des instances sont nommés ainsi que les pilotes pour certaines thématiques : infirmière hygiéniste,pharmacien, par exemple. L’établissement identifie et hiérarchise ses risques selon une méthode définie. Lacartographie des risques actualisée dans les secteurs à risques (maternité, bloc/endoscopie, service de soinscontinus et de médecine, cancérologie) sert de référence au PAQSS. Les risques identifiés sont évalués par l’outilproposé par la HAS. La source des risques est multifocale et intègre l’ensemble des domaines requis : instances,FEI, plaintes et réclamations, risques professionnels, indicateurs IPAQSS, plans blancs, contrôles techniques etréglementaires, alertes ARS. La feuille de route fournit par l’ARS dans le CPOM y est intégrée. Les situations decrise sont identifiées et les procédures d’alerte sont formalisées. Une organisation est en place pour assurer lesignalement et l’analyse des EI. La gestion des plaintes et des réclamations est organisée et articulée avec ledispositif de gestion des EI. Les Fiches d’Evènements Indésirables (FEI) sont gérées par la RAQ qui assure lacoordination avec les professionnels. Chaque fiche donne lieu désormais à un retour d’information systématique audéclarant. Des RMM et des analyses des évènements graves ou récurrents sont conduites dans le cadre de REX.Lagestion des plaintes et réclamations est réalisée en lien avec les représentants des usagers dans le cadre de laCRU qui contribue au PAQSS par ses recommandations. Un dispositif de gestion documentaire est en place. Unecoordination entre les vigilances, la veille sanitaire et réglementaire et la gestion de la qualité et des risques estorganisée. La concertation entre les professionnels et les secteurs d’activité est assurée régulièrement par leBureau QGR. La gestion des plaintes et réclamations est réalisée en lien avec les représentants des usagers dansle cadre de la CRU qui contribue au PAQSS par ses recommandations.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les objectifs et les indicateurs sont déclinés à l’échelle de l’établissement et par secteur d’activité. Unaccompagnement est réalisé pour la mise en œuvre de l’EPP. Les professionnels sont périodiquement informés surla mise en œuvre et l’évolution de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des activitéssont organisées au cours desquelles les thèmes qualité et sécurité sont abordés. Les résultats des indicateurs dequalité et sécurité des soins sont diffusés. L’engagement des professionnels est effectif dans la mise en œuvre desdémarches.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Les professionnels concernés sont formés à l’analysedes risques à priori. Les professionnels sont formés au signalement des EI et leur analyse.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les plans d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteurs.L’établissement met en œuvre les actions consécutives aux recommandations issues des contrôles réglementaires.Des actions de prévention, d’atténuation et de récupération des risques sont mises en place.

L’analyse des causes profondes des EI graves et récurrents est réalisée. Cependant, le risque d’occurrence desituations non maîtrisées par l’établissement est avéré par le constat de la sous-déclaration de FEI,

b. Synthèse générale


outre le fait que cette sous-déclaration signe un manque de diffusion de la culture Qualité et Gestion des Risques.L’établissement, dont les activités concernent la chirurgie, la maternité, la chimiothérapie avec des secteurs à risque(bloc, endoscopie) fait état de 212 FEI en 2015 pour plus de 36 000 journées d’hospitalisation (186 en 2014).

Les secteurs d’activité mettent en œuvre les démarches EPP. La CME et son Bureau ont relancé les démarchesEPP en 2015. Ils en réalisent le suivi et l’impact des démarches au moyen de bilans réguliers.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le suivi des plans d’actions des secteurs est assuré et l’efficacité du programme d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement. Les conditions d’exercice de la fonction de coordination de la gestiondes risques associés aux soins sont évaluées par un rapport d’activité. L’évaluation de la satisfaction des usagersest conduite en lien avec la CRU. Elle s’appuie sur l’analyse des questionnaires de sortie ainsi que sur l’enquêteiSatys. Les réunions et le rapport annuel de cette instance sont conformes. Il existe un suivi de tableaux de bordd’indicateurs d’activité, de ressources et de qualité. Des tableaux de bord sont produits pour: le suivi des plaintes etréclamations; les rapports réglementaires; les bilans de la gestion des crises; les FEI; les EPP; les RMM et les REX;les IPAQSS. L’établissement analyse sa situation par rapport aux autres structures par les éléments fournis par leDIM et Scope Santé.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le Bureau QGR et les instances procèdent au réajustement annuel du PAQSS en fonction des évaluations menéeset des résultats obtenus grâce aux tableaux de bord, indicateurs et bilans mis en place. Ces démarches d’évaluationet les actions d’améliorations sont communiquées aux instances ainsi qu’aux représentants des usagers, enparticulier les conclusions issues du suivi des FEI, des RMM, des analyses CREX et les résultats des EPP.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé une politique et des objectifs de maitrise du risque infectieux récemment ré-actualiséeen concertation avec la CLIN. Il existe également une politique de lutte contre les infections associées aux soinsainsi qu'une politique du bon usage des antibiotiques. La politique répond à une identification et une analyseméthodologique des risques concernant la gestion du risque infectieux. Des plans d’actions ont été établis en lienavec les objectifs de la politique de maitrise du risque infectieux et les différents risques identifiés. Ces plansd’actions sont structurés (pilotes, modalités de suivi, échéanciers…).


Des pilotes de la gestion du risque infectieux sont identifiés. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisésdans des fiches de poste. Le CLIN du GCS travaille en collaboration avec le CLIN du GHMRSA et en lien avec le C-CLIN Est. Le CLIN de l'établissement se réunit régulièrement (compte-rendus bi-annuels disponibles dans l'intranet); il en est de même pour l'EOH qui se réunit de façon mensuelle. Une organisation est définie pour promouvoir lebon usage des antibiotiques (moyens mobilisés, outils formalisés, dispositif de surveillance…). Un antibioguide esten place ainsi que des protocoles d'antibioprophylaxie par spécialité validés sur un plan institutionnel. Lesprocédures et protocoles concernant l’hygiène des locaux et la prévention du risque infectieux sont formalisés. Unedémarche globale de gestion de la qualité de l’eau est organisée. Une organisation est définie pour la surveillance etla maintenance de la qualité de l’air notamment dans les zones à environnement maitrisé. La gestion des interfaceset des circuits est organisée formalisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d’activité.



Les objectifs et plans d’actions de la politique de maitrise du risque infectieux sont déclinés dans les services del’établissement. Les responsables des services informent et sensibilisent régulièrement les professionnels sur lerisque infectieux (l'hygiène des locaux, l'hygiène et le contrôle du linge, la gestion des déchets…). Les responsablesdes services s’assurent de la conformité des pratiques par des évaluations auprès des équipes, le suivi d’indicateurset identifient des actions correctives en cas de besoins.


Les moyens matériels (notamment locaux de stockage des déchets, chariot de bio-nettoyage, chariot de lingepropre …) sont disponibles dans les services. La documentation (procédure, protocole…) sur le risque infectieux estdisponible dans les services. Les moyens humains sont adaptés et des actions de formation sont menées sur leschamps de l’hygiène des locaux, la maitrise du risque infectieux et la prescription des antibiotiques.


Les règles établies pour la maitrise du risque infectieux sont mises en œuvre. Des actions de surveillance et deprévention du risque infectieux sont menées dans les services de l’établissement. Les précautions complémentairessont mises en place conformément aux protocoles validés et connus de l'ensemble des personnels. Les procéduresde gestion des déchets sont mises en œuvre dans les secteurs de l’établissement. La traçabilité des actions etactivités de maitrise du risque infectieux est réalisée. La traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la48ème et la 72ème heure, évaluée à échéance régulière, fait état d'une amélioration modérée. Les circuits etinterfaces définis sont respectés et opérationnels notamment les interfaces bloc – Services (fiche de liaison pré etpost-opératoire faisant état de la préparation cutanée mise en place et des dispositifs implantés, recueil du statutATNC, fiche d'écologie des salles du bloc opératoire, traçabilité des bio-nettoyage entre deux interventions,prélèvements normés en salle d'opération). Le lien avec les services techniques est effectif en matière de carnetsanitaire et de risque aspergillaire dans le cadre de la prévision de travaux (avis CLIN systématique avant le "time-out" travaux).



C / EVALUER


Des évaluations régulières sont organisées sur les champs de l’hygiène et de la maitrise du risque infectieux (audits,suivi d’indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité…). Il existe de nombreux audits de pratiques (audits mis enplace par l'établissement, audits mis en place par le C-CLIN Est, enquêtes un jour donné, EPP régionales sousl'égide de l'ARS). De nombreux indicateurs sont recueillis (suivi des consommations d'antibiotiques, suivi del'écologie bactérienne de l'établissement, suivi de la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 48èmeet la 72ème heure). Les EPP "connaissance des produits d'entretien", "check-list de bionettoyage", "bionettoyagedes chambres" et "pratique des prélèvements sanguin", sont débutées et poursuivies depuis 2012. Les EI liés aurisque infectieux sont relevés en continu ainsi que les IAS, les ISO, les BMR et les AES. Il existe des tableaux debord réguliers et un bilan d'activité annuel du CLIN.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont systématiquement intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel exhaustif, en lien avec le compte qualité assorti d'indicateurs de suivi et connu desprofessionnels de terrain. Des supports et modalités de diffusion sont établis par le CLIN et l'EOH et disponibles àl'entrée de chaque service. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne auprès desreprésentants d'usagers, présents au CLIN, comme en externe auprès du C-CLIN Est, de l'ARS et des tutelles.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé une politique et des objectifs sur le respect des droits des patients (bientraitance,dignité, confidentialité, liberté individuelles, etc…) en concertation avec la CRU et la CME. La politique répond à uneidentification et une analyse méthodologique des risques concernant les droits des patients. L’identification desrisques se nourrit des Fiches d’Evènements Indésirables (FEI), des plaintes et réclamations ainsi que de tout autrefacteur potentiellement générateur de maltraitance ou d’atteinte au respect de la confidentialité et de la dignité, cedernier point étant intégré dans les projets de restructuration architecturaux. La hiérarchisation des risques suit laméthode proposée par la HAS. Des plans d’actions ont été établis en lien avec les objectifs de la politique derespect des droits des patients et les différents risques identifiés. Ces plans d’actions sont structurés (pilotes,modalités de suivi, échéanciers…).


Une organisation pilote et administre la politique liée aux droits du patient. Les rôles et responsabilités desprofessionnels sont définis. La Responsable Qualité associée à la Directrice des soins, désignées par la direction,animent un groupe Bientraitance qui est chargé d’analyser et de conduire les actions en lien avec le Bureau QGR.L’information des patients sur leurs droits est organisée (Livret d’accueil, affiche…). Le projet de prise en charge estélaboré avec le patient ou son entourage et identifient les conditions visant à préserver les libertés individuelles. Unétat des lieux des situations de maltraitance et des modalités de signalement des cas de maltraitance sont définis.Des organisations, procédures et protocoles sont formalisées sur les différents champs des droits des patients(bientraitance, dignité, confidentialité, liberté individuelles, consentement, dommage lié aux soins, prise en chargede la fin de vie, etc…). Des modalités d’accueil et d’accompagnement de l’entourage sont définies. La gestion desinterfaces et des circuits est organisée formalisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels etentre secteurs d’activité.



Les objectifs et plans d’actions de la politique de respect des droits des patients déclinés dans les services del’établissement. Les situations nécessitant une restriction des libertés individuelles sont notamment identifiées dansles projets de service. Les responsables des services informent et sensibilisent régulièrement les professionnels surles champs de la thématique droits des patients (bientraitance, dignité, confidentialité, liberté individuelles, fin de vie,etc…). Les responsables des services s’assurent de la conformité des pratiques par des évaluations auprès deséquipes, le suivi d’indicateurs et identifient des actions correctives en cas de besoins.


Les moyens humains sont adaptés et des formations aux droits des patients sont organisées. Des formations visantà la prévention de la maltraitance et à la promotion de la bientraitance ainsi qu’à l’information du patient en cas dedommage lié aux soins ont été réalisées pour former des référents. Des actions de sensibilisation dans le domainedu droit des patients sont conduites (chambre des erreurs). Le Comité d’éthique travaille sur des thèmes contribuantà la sensibilisation des professionnels. La documentation (procédure, protocole…) sur les droits des patients estdisponible dans les services. Les conditions d’hébergement permettent le respect de la dignité, de l’intimité despatients et de la confidentialité des informations relatives aux patients. Cependant le non-respect du confort et de ladignité du patient a été constaté dans les locaux du service de cancérologie. En effet, la salle d’administration deschimiothérapies du service ambulatoire de cancérologie est trop exiguë pour le nombre de fauteuils installés ce quicontraint les patients à une promiscuité problématique en termes de confort et de dignité : régulièrement plus de 10patients dans une pièce d’environ 25 à 30 m2 maximum.


Des actions visant à la prévention de la maltraitance et à la promotion de la bientraitance sont organisées etl’organisation et les pratiques permettent le respect de la confidentialité et du partage des informations relatives aupatient. Les modalités d’information sur son état de santé sont mises en œuvre. L’expression des patients et de leurproche est favorisée. Un accueil personnalisé du patient est réalisé ainsi que des actions de soutien de l’entouragepar l’assistante sociale et la psychologue. Le patient et, le cas échéant son entourage, sont associés de façonparticipative à son projet personnalisé de soins dans



le service de cancérologie. La traçabilité des différentes activités est effective. Cependant, un risque d’atteinte aurespect des libertés individuelles a été constaté dans les services d’hospitalisation. La plupart des décisions decontention ne font pas l’objet d’une réévaluation régulière de la restriction de liberté par les médecins. Les circuits etinterfaces définis sont respectés et opérationnels. Les patients traceurs menés montrent la mise en œuvre effectivedes organisations.

C / EVALUER


Des actions d’évaluation en matière de respect des droits des patients (bientraitance, dignité, confidentialité, libertéindividuelles, fin de vie etc…) sont mises en œuvre. Ces évaluations sont supportées par des indicateurs et fontl’objet d’un bilan annuel auquel sont associées les instances concernées (CRUCPC, CME, Bureau QGR) dans lecadre de la gestion du PAQSS. En outre, l’établissement s’est inscrit dans la démarche d’enquêtes de satisfactioniSatys sur les conditions d’accueil et de fonctionnement.

A / AGIR


Des actions d’amélioration du dispositif sont conduites en fonction des indicateurs; elles concernent: le respect dela dignité et de l’intimité, la confidentialité des informations, la satisfaction de l’entourage, le recueil duconsentement, l'information en cas de dommage lié aux soins. Le programme d’amélioration des droits des patientsest réajusté au moment de la revue annuelle du PAQSS et de la programmation pour l’année à venir. La CRU estassociée à ces démarches. Les professionnels et les usagers sont destinataires d’informations régulières desréunions institutionnelles et de services. L’affichage des résultats est présent.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La stratégie du parcours du patient est définie et inclue dans le Projet d’Etablissement en fonction de l’identificationdes besoins de la population, du contexte du SROSS d’Alsace ainsi que de la feuille de route du CPOM qui donnedes objectifs précis à l’établissement dans le cadre du GCS mis en place avec l’Hôpital de Mulhouse suite auredressement financier de la clinique. Une analyse des risques propres au parcours du patient est présente dansune cartographie mise à jour des secteurs sensibles (maternité, chirurgie, bloc, endoscopie). Le Compte Qualité(CQ) identifie 10 risques comportant un programme d’actions hiérarchisé selon la méthode proposée par la HAS. Ceprogramme d’actions est intégré dans le Plan d’Amélioration Qualité et a été validé par les instances.


Le pilotage du processus Parcours du Patient est assuré par la CME et le Bureau Qualité et Gestion des Risques,en lien avec les cadres de santé. Les rôles et responsabilités sont identifiés et définis dans des fiches de postes etles ressources humaines sont prévues. L’adéquation des ressources et des compétences aux besoins desdifférents types de prise en charge est assurée qualitativement et quantitativement : affectation de personnel,plannings. Des formations spécifiques sont programmées régulièrement. Des règles de présence et un système degardes et astreintes sont définis afin d’assurer la permanence des soins 24 h sur 24. Le dispositif d’accueil pour laprise en charge des urgences vitales au sein de l’établissement, de même que celle d’une personne se présentantpour une urgence, est garanti par la présence intramuros d’un service d’urgence dépendant de l’Hôpital deMulhouse. Un dispositif de gestion documentaire est en place. Il comprend l’ensemble des procédures nécessairesaux différentes étapes du parcours du patient : il existe un guide par type de prise en charge ainsi que pourl'utilisation du dossier. Le suivi de la gestion du matériel des consommables et des locaux est organisé en fonctiondes besoins. Cependant, pour ce qui concerne l’évaluation du risque suicidaire, l’établissement n’a pas formalisé deprocédure à ce jour bien que les professionnels renseignent un item « dépression » à l’entrée du patient.



Chaque secteur d’activité met en œuvre son plan d’action en lien avec la démarche institutionnelle: ainsi le servicede maternité est en phase de montée en charge après une période de fermeture en raison de l’absence degynécologues obstétriciens en nombre suffisant. L’arrivée de deux nouveaux praticiens a permis la réactivation duservice. Cette réouverture s’est accomplie en fonction d’un planning issu de la cartographie des risques afin degarantir la sécurité des mères et des nouveaux nés. L’encadrement mobilise les équipes et contribue auxaméliorations en fonction des risques identifiés; les FEI de chaque service sont analysées en concertation ainsi queles CREX et les RMM: 5 CREX ont été conduites en 2015 avec l’appui méthodologique de la RAQ. La prise encharge repose sur des collaborations et des réunions pluri professionnelles en fonction des populations particulièresreçues. Les équipes sont régulièrement sensibilisées sur l’avancée les objectifs de leur secteur lors des réunions.Elles sont informées sur les évolutions des évaluations périodiques et les actions correctives sont discutéescollectivement.


Les ressources en compétences et effectif sont présentes et traduites dans les plannings de service. Il existe unpool de remplacement. En cas d’arrivées imprévues de parturientes, la cadre du service, elle-même sage-femme,vient renforcer l’effectif. Des formations sont programmées : AGFSU, consultations d’annonce en cancérologie, DUde Soins Palliatifs. La documentation nécessaire est disponible et accessible soit sous forme papier dans les locauxd’activité soit par la base Intranet. Les ressources matérielles sont présentes et adaptées : locaux nécessaires,techniques et de soins sont présents ainsi que les équipements (le déploiement du logiciel de prescription dans leservice de chirurgie s’accompagne de la dotation de 8 ordinateurs portables). Les chariots d’urgences sont suivisdans tous les services.La maintenance est assurée en interne ou par des contrats de maintenance pour le matériel spécifique (télémétriedes patients dans le service des soins continus par exemple).


La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de ses besoins;elle est réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. A son arrivée, le patient estaccueilli dans le service et l’infirmière réalise le recueil des données dans le dossier.



S’agissant pour la plupart des patients de séjours programmés, les éléments de prise en charge sont anticipés. Encancérologie, un Projet Personnalisé de Soins est remis au patient à l’issue d’une RCP. La consultation d’annonceest en place. En Soins palliatifs, une réunion pluridisciplinaire décide et organise la prise en charge du patient, ycompris l'accompagnement de l'entourage.La réflexion bénéfice-risque est tracée et réévaluée. Pour les populations spécifiques accueillies dansl’établissement, une organisation adaptée est définie pour la plupart d’entre elles : personnes âgées, démunies,handicapées, enfants. Chaque catégorie a fait l’objet d’une procédure de parcours adaptée et accessible parIntranet. Les éléments de la prise en charge nutritionnelle sont recherchés lors de l’entrée du patient. Unediététicienne prend en charge les situations qui le requièrent. Les particularités alimentaires sont mises en place. Larecherche d’un contexte dépressif fait partie de l’examen médical d’entrée. Il fait l’objet d’un item dans le Dossier duPatient.

Compte-tenu de son activité exclusive de MCO, l’établissement ne dispose pas de programme d’EducationThérapeutique du Patient (ETP) agréé par l’ARS. Une information adaptée à sa pathologie est dispensée par lessoignants: pour les traitements par AVK, pour le diabète, l’insuffisance cardiaque, les NACO et les stomies. Le caséchéant l’entourage est associé. En cas de besoin de suivi d’un programme d’ETP à l’issue de la courtehospitalisation, l’établissement oriente le patient vers des organismes ou associations extérieurs.

La sortie du patient est organisée largement en amont afin de mettre en place les relais nécessaires à la continuitéde la prise en charge. La famille ou les proches sont associés à la préparation de la sortie. L’établissement faitappel à un réseau de proximité d’EHPAD en cas de besoin de placement et le propose au patient et à sonentourage. Pour les besoins d’entrée en SSR, il utilise le réseau Trajectoires et anticipe la situation en amont euégard aux difficultés de placement. Lors de la sortie du patient, les documents utiles à la continuité de sa prise encharge lui sont remis et une vérification est effectuée au moyen d’une check-list pour s’assurer de leur présenceexhaustive.

Le fonctionnement des secteurs d’activité est organisé dans le respect des circuits prévus. Les interfacesopérationnelles sont en place: entre les services de soins et le plateau technique de radiologie, le laboratoire debiologie. Pour la biologie, un serveur de résultats est accessible en temps réel par les soignants. Une équipe debrancardiers est chargée des transferts en interne. L’identification du patient et de son lit sont assurées parbracelets. Les réunions périodiques des différents services donnent lieu à compte-rendu mis à la disposition del’ensemble des professionnels.

C / EVALUER


Le parcours du patient fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et de suivi à l’aide d’indicateurs. Des actions sontconduites pour mesurer la qualité de l’évaluation initiale et continue de l’état de santé. Chaque cadre recueille lesindicateurs propres à son service et les analyse avec son équipe lors des staffs réguliers. Ainsi, la montée en chargede la relance de l’activité du service de maternité donne lieu à un suivi hebdomadaire. Des mois à thèmes ont étéorganisés en 2014 et 2015 en collaboration avec l’Hôpital de Mulhouse. Ils ont permis de d’identifier des pointsd’amélioration: par exemple lors du mois du dossier du patient sur l'identitovigilance.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont conduites suite aux évaluations; elles sont en cohérence avec le PAQSS global et leCompte Qualité. L’établissement a organisé la journée de l’hygiène des mains ainsi qu’une action sur le thème de «la chambre des erreurs ».La CRU est informée des évolutions du PAQSS et des actions d’amélioration lors des réunions régulières.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie de gestion du dossier du patient est en place. Elle est présentée aux instances y compris à la CRU. Lastratégie et les objectifs retenus sont dictés par les conditions de fonctionnement spécifiques à l’établissement, enparticulier celles fixées à l’établissement par l’ARS dans le cadre du CPOM. Un plan de déploiement del'informatisation du dossier patient a été déterminé. Le projet d’informatisation globale du Dossier Patient se heurte àl’absence de moyens financiers. Une analyse des risques est déclinée dans un programme d’action formalisé etpriorisé, lui-même intégré au PAQSS de l’établissement. Le Compte Qualité a identifié trois risques prioritairesaccompagnés de plans d’actions. Les résultats de la dernière certification sur le dossier du patient ont été reprisdans l’analyse des risques.


Une organisation pilote la gestion du dossier du patient. La cadre chargée de la gestion administrative et le MédecinDIM sont en charge du dossier en lien avec la Directrice des soins et la responsable qualité. En cohérence avec lesbesoins et risques identifiés, les ressources humaines sont en place en termes d’effectif et des formations sontdispensées y compris aux nouveaux arrivants (un tutorat est en place pour accompagner l’appropriation dufonctionnement du dossier). Les ressources documentaires du dossier du patient sont présentes et diffusées. Lesrègles de gestion du dossier sont définies, formalisées et validées. Elles traitent de l’ensemble du processus, de laresponsabilité des acteurs à l’archivage en passant par sa composition, les règles de tenue, la confidentialité etl’accessibilité en temps utile aux données. Le dossier du patient est sous une forme « papier » sauf pour laprescription et l’administration du médicament en cours de déploiement: un service en bénéficie et un second doitêtre équipé dans le second trimestre. Il existe un dossier transfusionnel unique. Les habilitations des personnels àl’utilisation du serveur de résultats des examens biologiques et au module informatisé de la gestionmédicamenteuse sont organisées. Les règles d’accès au dossier sont formalisées et organisées et l’accès dupatient à son dossier est assuré, conformément à la réglementation, par une procédure. Le respect des délaisréglementaires à l’accès du patient à son dossier est prévu. La gestion des interfaces est organisée formellementpour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d’activité par le biais de protocoles dûmentvalidés.



Les objectifs et plans d’actions de la stratégie de développement du dossier patient sont déclinés dans les servicesde l’établissement. Le processus prévoit des plans d’action et des objectifs d’amélioration inclus dans le PAQgénéral. Les responsables des services informent et sensibilisent régulièrement les professionnels sur lesévolutions du dossier patient. Les cadres soignants organisent des actions de sensibilisation aux risques liés aufonctionnement du dossier du patient: l’identitovigilance; la gestion des doublons lors de la création du dossieradministratif d’entrée; l'absence de traçabilité. Des actions de communication sont menées auprès des équipes. Unmois à thème sur le Dossier Patient a permis une forte mobilisation des équipes en décembre 2014. Des auditsréguliers et le recueil d'indicateurs renseignent le management sur le respect des pratiques. Des actions correctivessont identifiées et mises en œuvre : une analyse des parcours des patients en fonction de la diversité des prises encharge s'est traduite par une adaptation des dossiers en fonction des secteurs (maternité, cancérologie, médecine),tout en conservant un cœur de dossier unique.


Les moyens matériels (postes informatiques, infrastructure réseau) sont disponibles dans les services pour la tenuedu dossier patient.Les locaux d'archivage permettent l'accessibilité, l'intégrité, la sécurité, la confidentialité des dossiers. Les dossiersde plus de 5 ans sont confiés à un prestataire qui les met à disposition contractuellement. La documentation(procédure, protocole…) sur le dossier patient est disponible dans les services. Le guide d’utilisation du dossier estprésent dans les infirmeries. Les moyens humains sont adaptés et des formations sont organisées sur les différentsaspects de la gestion du dossier patient. La formation des nouveaux arrivants est assurée par un tutorat.


Les règles de fonctionnement du dossier du patient sont connues et mises en œuvre par les professionnels. Latraçabilité en temps utile des éléments constitutifs de la prise en charge des patients est présente : motif del’hospitalisation, observations infirmière, constantes, prescriptions, compte rendu



d’hospitalisation. Les pièces constitutives du dossier comportent les identités du patient et du professionnel quiintervient. Cependant, un risque de rupture dans la continuité de la prise en charge des patients de chirurgie pardéfaut de traçabilité a été constaté. Les dossiers des patients présents en chirurgie et en endoscopie ne contiennentpas systématiquement les éléments de traçabilité requis. Ainsi, sur 12 dossiers consultés, aucun ne contient lecourrier du médecin adresseur au chirurgien, ni le compte-rendu de la consultation préopératoire du chirurgien, niaucune observation médicale en cours d’hospitalisation (hormis 4 dossiers de chirurgie orthopédique) et enfin,aucun compte-rendu opératoire. A noter cependant que, dans le cadre de la récupération améliorée et accélérée enchirurgie orthopédique, ces dernières données sont présentes dans le protocole chirurgical dès la fin de l’opération.

La communication du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec lescorrespondants externes est assurée en temps utile. L’accès au dossier par les professionnels d’aval est assuré surl’ensemble des secteurs d’activité (ambulatoire, hospitalisation complète). Il comprend les éléments transmis sousforme papier par les prestataires externes. Le patient est informé des droits d’accès à son dossier. L’accès dupatient à son dossier est assuré dans les délais définis par la réglementation. Les circuits et interfaces définis sontrespectés et opérationnels.

Le dossier du patient au retour du bloc contient la traçabilité de son intervention pour garantir la continuité de laprise en charge.L’accès du patient à son dossier est assuré dans les délais requis.

C / EVALUER


Les indicateurs IQSS sur la thématique sont recueillis et analysés. Des actions d’évaluation complémentaire enmatière de dossier patient sont mises en œuvre et touchent l’ensemble du processus (admission, prise en charge,sortie,…). Une EPP sur la surveillance du post-partum par voie basse par analyse des dossiers est en phase deréalisation (Etape 4). Un bilan du PAQ spécifique au dossier du patient est réalisé annuellement. Les événementsindésirables, les plaintes et réclamations ainsi que les motifs de demandes de dossier sont analysés par lesresponsables. L’évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients est réalisée en lien avec la CRU.

A / AGIR


Des actions d’amélioration et de réduction des risques sont incluses dans le PAQSS et décrites dans le CompteQualité: le traitement des doublons est réalisé régulièrement au niveau du service des entrées; l’amélioration desdonnées du courrier de sortie et de son délai de transmission en MCO est engagée. Le déploiement d’un outilinformatisé de gestion du médicament est en cours. Le programme d’amélioration est réévalué lors de la revueannuelle de l’ensemble du PAQSS et les résultats de l‘IPAQSS sont communiqués aux équipes et à la CME. Ilsdonnent lieu à des objectifs d’amélioration : par exemple sur l’ordonnance de sortie. Le résultat des actionsd’amélioration est communiqué et diffusé aux personnels lors des réunions ainsi qu’aux représentants des usagerslors des réunions de la CRU et de l’établissement de son bilan annuel.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie du GCS des Trois Frontières en matière de processus du management de la prise en chargemédicamenteuse s'appuie sur une politique formalisée des médicaments et des dispositifs médicaux-stériles du02/08/2012 et une politique de juste prescription de la personne âgée du 07/08/2014 qui a donné lieu à un modeopératoire "modalité de prescription des médicaments aux personnes âgées" le 6/01/2016. Il existe un plan dedéploiement de la prescription informatisée avec des échéances fixées jusqu'en 2017. La stratégie, est portée par laCME et les cadres référents des services. La politique répond à une identification et une analyse méthodologiquedes risques concernant toutes les étapes du circuit du médicament. Les principaux risques du processus sont inclusdans le Compte Qualité (8 risques prioritaires) qui correspondent aux risques identifiés par l'ARS (dernière visite du22/05/2015) et ceux identifiés dans le CBUM (rapport d'étape du 05/06/2015). Il existe une cartographie complètedes risques du circuit du médicament (risques liés à la prescription, à la dispensiation, à l'approvisionnement, austockage, au transport, à l'administration) avec une échelle de criticité en regard. Les recommandations de la V2010sont intégrées à la stratégie du GCS. Des plans d’actions ont été établis en lien avec les objectifs de la politique deprise en charge médicamenteuse et les différents risques identifiés. Ces plans d’actions sont structurés (pilotes,modalités de suivi, échéanciers…).


Les responsabilités et missions des pilotes de la prise en charge médicamenteuse du patient sont établies. Le piloteen charge du processus est le pharmacien qui est également président du COMEDIMS du GCS etpharmacovigilant. Les comptes-rendus de CME font état de réunions régulières du COMEDIMS. Le Responsable duSystème du Management de la Qualité de la Prise en Charge Médicamenteuse (RSMQPECM) est la ResponsableAssurance Qualité. Il existe des référents de la PEC médicamenteuse par service, qui sont les infirmières référentesd'unités. Il existe un organigramme de la PUI définissant les fonctions et les missions. Il existe des fiches de posteassociées. Des règles et support de prescription et d’administration sont établis pour l’ensemble des services. Seulle service de médecine interne et le service d'HDJ chimio utilisent des logiciels de prescription connectée. Pour lesautres services il existe un support unique de prescription-administration sous forme "papier" commun à l'ensemblede l'établissement et répondant à des règles définies et respectées. La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l’admission (traitement personnel) jusqu’à la sortie (prescription de sortie). Une organisation estdéfinie pour assurer la sécurisation de la dispensation des médicaments, notamment des médicaments à risques.L'accès à la PUI est réservé aux personnes habilitées. La PUI réalise une rétrocession pour les médicaments nondisponibles dans les officines de ville. Elle bénéficie à ce titre d'une autorisation spécifique de l'ARS. La permanencepharmaceutique est organisée (dotation pour besoin urgents, convention, astreinte, etc…). Il est mis en place leremplacement par un pharmacien d'officine pendant les périodes de vacances et un appel possible du pharmacienles nuits et les WE/JF sur demande du cadre de garde. Il existe des interfaces PUI/bloc opératoire-endoscopie etPUI/services de soins dont les circuits sont organisés formellement pour faciliter la concertation entre professionnelset secteurs d'activité.



Il existe des objectifs et des plans d'action opérationnels propres aux secteurs et services de soins établis endéclinaison de la démarche institutionnelle sur la prise en charge médicamenteuse. Les responsables sensibilisentles professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou sur le processus (rangement des armoires àpharmacie, identification du nom de spécialité des médicaments jusqu'à l'administration au patient, absence derecopiage des prescriptions, formation et sensibilisation des professionnels à la iatrogénie et à la iatrogéniespécifique chez le sujet âgé). Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues notamment au travers d'audits réguliers des armoires à pharmacie et d'audits de la traçabilitéde la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 48ème et la 72ème heure et informent les professionnels (IDE,médecins) des résultats. Pour la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie, la CME est systématiquementinformée des résultats des audits et des mesures mises en œuvre en regard. Des actions correctives sontsystématiquement identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.)


Les moyens matériels sont disponibles dans les services pour la prise en charge médicamenteuse du patient. Leslocaux de la PUI sont exigus et peu appropriés mais il existe un projet d'agrandissement de la



PUI avec mise aux normes des conditions de stockage. Le plan de déploiement est acté. Les moyens endocumentation sont accessibles pour les professionnels (outils d’aide à la prescription, l’administration, guide sujetâgé…). Les moyens humains adaptés et des formations sont organisés sur les différents aspects de la prise encharge médicamenteuse.


Les règles de gestion, transport, stockage, prescription, d’administration… des médicaments sont mises en œuvreet la traçabilité des opérations est assurée. L'administration est réalisée en temps réel soit dans le logiciel deprescription connectée, soit sur le support de prescription-administration (papier), commun à tous les services.L'administration est réalisée par les IDE.

Toutefois, la prescription de sortie en chirurgie est limitée au traitement institué pendant le séjour chirurgical et nereprend pas la reconduite du traitement personnel, le patient étant renvoyé vers son médecin traitant.

L’analyse pharmaceutique a priori du traitement complet du patient et la délivrance nominative sont engagées.L'analyse pharmaceutique n'est réalisée que pour le service utilisant le logiciel de prescription connectée, aveclecture par le pharmacien des résultats biologiques, sans accès au dossier médical qui n'est pas informatisé. Pourtous les autres services il n'existe pas d'analyse pharmaceutique. En ce qui concerne la dispensation et en dehorsdes stupéfiants, des médicaments anticancéreux et des antibiotiques à prescription contrôlée, elle est globale et pardotation par service.

L’information du patient sur le bon usage des médicaments est réalisée. L'information délivrée au patient par lesprofessionnels des unités de soins est réalisée en temps réel et notamment en ce qui concerne les traitements anti-diabétiques et les anticoagulants.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées. En ce qui concerne la préparation des anticancéreux, elle estréalisée dans des locaux appropriés par un préparateur en pharmacie dédié, sous la responsabilité directe dupharmacien, selon les normes réglementaires.

Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et notamment au bloc opératoire où les DMI et DMS sont géréspar un logisticien sous la responsabilité directe du pharmacien.

Les patients traceurs menés montrent la mise en œuvre effective des organisations

C / EVALUER


Des indicateurs qualitatifs, quantitatifs et les IQSS sur la thématique sont recueillis et analysés. Des actionsd’évaluation complémentaire en matière de conformité circuit du médicament sont mises en œuvre et touchentl’ensemble du processus (approvisionnement, stockage, dispensation, prescription, administration, personne agée…). L’analyse des erreurs médicamenteuse est assurée avec les professionnels concernés.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel etavec le plan d'actions du Compte Qualité. Des supports et modalités de diffusion sont établis par le COMEDIMS etle pharmacien du GCS. Les actions d'amélioration sont validées en CME. La communication des résultats etactions est ensuite réalisée, en interne comme en externe, et notamment auprès des professionnels par les cadresréférents et auprès des usagers présents dans les différentes instances (CLIN pour les actions sur l'antibiothérapie,CRUQPC pour l'information délivrée aux patients, COMEDIMS).



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le Bloc opératoire est situé au 2ème étage de la clinique, il est composé de :

- 4 salles d’opérations (salles 1 à 4 dédiées à la chirurgie), - 2 salles d’opérations (salle 5 et 6 dédiées à l’endoscopie), - 1 salle de décontamination des endoscopes, - 1 salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), - 1 box d’attente, - 1 box d’induction, - 5 arsenaux, - 2 SAS de transfert, (1 pour les patients en provenance des services ; 1 pour les patients externes) - 1 local avec une armoire à pharmacie, - 1 local de stockage pour les fournitures du bloc opératoire, - 1 local d’anatomopathologie, - 1 parking à lits, - 2 bureaux, - Des locaux pour le stockage des produits d’entretien, - 1 vestiaire.

La visite terrain a concerné l'ensemble de ce secteur. L'UCA est un service indépendant du Bloc opératoire. Elleaccueille les patients relevant de la chirurgie ambulatoire et le patients pris en charge en endoscopie.

Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Un manuel qualité et une charte de fonctionnement traduisent cettestratégie. L'unité de chirurgie ambulatoire dispose d'une charte de fonctionnement depuis juin 2013. Suite aurenouvellement d'autorisation, cette charte est actuellement en cours de révision.

La cartographie des risques du bloc opératoire est réalisée en s'appuyant sur les décisions de la V2010, un audit desituation réalisé en mars 2014. La hiérarchisation des risques est réalisée sur un mode pluriprofessionnel(professionnels du bloc opératoire, Biomédical, PUI, EOH) selon la méthodologie HAS. La charte du bloc décritégalement :

- les points clés de fonctionnement permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressourcesnécessaires et les organisations de la gestion des interfaces pour faciliter l’échange d’informations et la coordinationentre les différents secteurs et professionnels sur la prise en charge péri-opératoire et avec les partenaires.

- les finalités et modalités d'application, en décrivant entre autre le conseil de bloc avec sa composition, sesmissions et son mode de fonctionnement, les règles de base au bloc opératoire

• Hygiène• Le circuit d’entrée et de sortie des intervenants au bloc opératoire• L’hygiène des mains• L’entrée en salle d’intervention• La préparation du champ opératoire du patient• Le circuit et le bionettoyage des matériels et dispositifs• La gestion des déchets• Le bionettoyage des locaux• La qualité de l’eau• La qualité de l’air

- Comportement général• Relations professionnelles• Relations avec les patients

- Qualité et sécurité des soins- Règles de fonctionnement du bloc opératoire- La planification- La cellule de régulation- La planification des absences



- Les urgences- L’ouverture et préparation des salles- Le circuit du patient.

La stratégie, validée par le conseil de bloc, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé (objectifs,actions, responsable, échéances, modalités de suivi).

La charte de l’UCA reprend tous les points clés de fonctionnement des structures alternatives à l’hospitalisation etprévoit en particulier que l’UCA soit aisément identifiable pour le patient et ses accompagnants avec des moyensdédiés en locaux et en matériels, la prise en compte de l’activité de chirurgie ambulatoire dans la planification et laprogrammation au bloc opératoire, l’organisation de la continuité des soins dans l’UCA en journée et en dehors desheures d’ouverture de l’UCA, l’organisation des interfaces en interne avec le bloc, la SSPI, etc.


Le cadre du bloc opératoire est reconnu comme le pilote du processus. Il est aidé dans sa mission par le Présidentde la CME et le Président du conseil de bloc. Sa fiche de poste est définie ainsi que celle de l'IDE qui remplace lecadre lors de ses absences. Le cadre du bloc est membre du conseil de bloc. Pour l’UCA, un MédecinCoordonnateur gastroentérologue a été désigné. Un cadre de santé copilote le secteur.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources :

- humaines (IBODE, IADE, Aides Soignantes et ASH pour le BO et IDE et AS pour l'UCA), - matérielles (tables opératoires, brancards, chariots, respirateurs, plan de maintenance préventive, etc.) - et documentaires (procédures ouvertures de salles, feuille d'écologie, traçabilité des prélèvements anapaths, lienservice/ bloc /service, etc.) nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité (EOH, BIOMED, PUI, etc.).



Les responsables du bloc opératoire et de l’UCA organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle, enobjectifs et plans d'action opérationnels. Ils sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus lors de réunions de services par exemple.Le cadre du bloc s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (ex : audits deconformité de la Check-list) et informe les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiéesen cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources :

- en compétences (effectifs IADE, IBODE, IDE ) sont disponibles dans le BO et des IDE et AS dans l'UCA. Desactions de formations (AFGSU, etc.) sont mises en œuvre pour assurer le maintien des compétencesprofessionnelles ou leur développement (radioprotection au BO).

- en documentation (accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs soit dans des classeurs sousformat papier dont la mise à jour est gérée par le cadre soit sur la GED informatisée accessible sur les PC.

- en matériel (dont locaux -salles d'opérations, scialytique, chariot d'anesthésie, BE, etc) et équipements (Chariotd'urgences BO et UCA ; brancards-lits) sont disponibles dans le secteur du BO et de l'UCA.


Les personnels du bloc connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne dans la charte et le manuel Qualité. Les interfaces sont opérationnelles, avec une fiche deliaison pré et post opératoires pour les secteurs cliniques, ainsi qu’une fiche spécifique de sortie de SSPI. La check-list «Sécurité du patient au bloc opératoire » est renseignée pour toute intervention par l’équipe opératoire, demanière pluri-professionnelle et archivée dans le dossier patient. Les caractéristiques des dispositifs médicauximplantables et des actes réalisés sont tracées dans le dossier du patient. Il existe plusieurs documents permettantla traçabilité opérationnelle du bloc opératoire :

- Cahier d'ouverture de salle (SSPI, salle d'opération (IBODE et IADE chacun pour ce qui le concerne).


- Feuille d'écologie pour chaque intervention traçant les personnes présentes en salle, les consommables utilisés et/ ou leur récupération, les DM implantés et archivée dans le dossier du patient.

Le cadre du bloc assure la coordination entre professionnel du bloc opératoire. Il gère le programme opératoireaprès que celui-ci ait été arrêté en cellule de régulation. Des réunions de service, le conseil de BO, permettent ladiffusion de la communication au sein des professionnels. Des comptes-rendus sont réalisés et disponibles. Lesorganisations prévues par le management de l’UCA sont mises en œuvre tout au long de la prise en charge dupatient. La sortie du patient de l’UCA est protocolisée (présence absolue de l'accompagnant qui signe le documentde sortie) et le suivi immédiat après la sortie est organisé grâce à la réalisation d’un appel du lendemain. A l’UCA,l’équipe connait les bonnes pratiques ambulatoires et le rôle de chacun.

C / EVALUER


Le cadre du bloc et l'infirmière hygiéniste assurent régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur labase d'outils identifiés (indicateurs (TVO, TOS, Rajouts), tableaux de bord, etc.) ; suivi bactériologique des sallesd'opérations par prélèvement ponctuel.En UCA, les indicateurs portent sur le suivi du taux d’ambulatoire, la satisfaction des patients au travers desrésultats des questionnaires de sortie.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre au regard des résultats sont intégrées dans le programme d'actions dubloc opératoire le cas échéant. Des rappels au respect de l'organisation sont réalisés en fonction du résultat desaudits. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réaliséedans le bloc opératoire lors des réunions de service ou au "fil de l'eau" lorsque la situation l'exige.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le secteur d'endoscopie est situé dans le plateau technique à proximité immédiate du bloc opératoire. Il comprenddeux salles d'examen. L'une est dédiée à l'endoscopie bronchique, l'autre à l'endoscopie digestive. Ces deux sallessont distribuées de part et d'autre de la salle de lavage/désinfection. Les circuits patients hospitalisés et consultantsexternes sont différenciés. Des cabines de déshabillage sont accessibles à l'entrée de chacune des salles. Lesarmoires de stockages des endoscopes sont à l'intérieur des salles d'examen (une armoire pour les endoscopesdigestifs et une armoire pour les fibroscopes bronchiques). La visite terrain a concerné l'ensemble du secteur.

Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. La cartographie du processus est élaboré. Le manuel qualité du blocopératoire intègre la composante Endoscopie.La cartographie des risques s'appuie sur les décisions de la V2010. La hiérarchisation est réalisée avec laparticipation des personnels, selon la méthodologie de la HAS. La cartographie des risques est déclinée dans unprogramme d’action formalisé et priorisé (objectifs, actions, responsables, échéances, modalités de suivi). Lapolitique qualité, commune au bloc et à l'endoscopie est validée par le conseil de bloc.Les risques identifiés comme prioritaires, retrouvés dans le compte qualité, sont issus de la cartographie généraledes risques en endoscopie.


Le cadre du bloc opératoire est le responsable du secteur endoscopie. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans sa fiche de poste.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources :

- humaines (infirmières dédiées, ASH formée aux techniques d'entretien des endoscopes),- matérielles (LDE, paillasse semi automatiques, endoscopes, etc.)- et documentaires (procédure entretien, protocole de prise en charge médicale, etc.) nécessaires à l’atteinte desobjectifs qu’il s’est fixés.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité (Secteurs cliniques, médicotechniques (EOH, labo, PUI, …) ; secteurslogistiques (linge, déchets, transports, eau, air…) et secteurs administratifs (équipe QGDR,…).



Des objectifs et plans d'action opérationnels du secteur endoscopie sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Le cadre du bloc sensibilise les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur. Le cadredu bloc opératoire et l'infirmière hygiéniste s'assurent de la conformité des pratiques (par ex : audit desconnaissances en pratique de traitement des endoscopes) par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (Infirmières dédiées à la prise en charge du patient en endoscopie et ASH forméeà l'entretien des endoscopes) sont disponibles dans les secteurs. Par ailleurs, afin de garantir la prise en charge desurgences éventuelles, le cadre du bloc affecte une IBODE, à tour de rôle, dans ce secteur pour disposer descompétences nécessaires en garde. Les ressources en documentation telles que "Traitement manuel desendoscopes" ; "Sclérose de varices œsophagiennes", etc., sont accessibles et actualisées. Elles sont disponiblesdans des classeurs et sur l'intranet. Les ressources en matériel dont locaux conformes et équipements (colonnevidéo, respirateurs, endoscopes, etc.) sont disponibles.


Le personnel dédié à l'endoscopie connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procéduresétablis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. La programmation est établie lors de la cellule derégulation. Le personnel de l'endoscopie est informé de cette programmation via le logiciel de GAM. Les circuitsétablis, notamment pour la circulation des patients, sont respectés et les



interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La check-list est réalisée en respectant le Time Out. L'infirmière gèrele programme défini et les éventuels ajouts. Les cahiers de vie sont tenus par le service biomédical. Lesmaintenances préventive et curative sont effectives.Les interfaces entre le secteur d'endoscopie et les secteurs cliniques, médicotechniques, techniques et logistiques,administratifs sont opérationnelles. Des réunions régulières, pluriprofessionnelles regroupant les médecins, lesinfirmières sont organisées dans le cadre de l'accréditation des pratiques à risques et portent sur l'évaluation despratiques cliniques. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée sur la feuille d'écologie, les feuillesde demande d'examen d'anatomopathologie, feuille de traçabilité de l'entretien des endoscopes, etc. Des réunionsde service sont organisées périodiquement. Les comptes rendus sont accessibles.

C / EVALUER


Le cadre et l'infirmière hygiéniste assurent régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord d’activité, audits trimestriels etc.). L'établissement a participé à l'auditnational sur l'endoscopie.

A / AGIR


Les actions d’amélioration décidées en fonction des résultats des évaluations sont mises en œuvre, intégrées etarticulées avec le programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. Lacommunication des résultats et actions est réalisée en interne (affichage, réunion d'informations) et en externe(résultats bloc et endo).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


Le service maternité est situé au 1er étage de la clinique. Il comprend en secteur de naissance :

- 2 salles d’accouchement - 1 salle de pré-travail - 1 salle de bain - 1 salle d’examen - 1 pièce «Réa Bébé» - 1 pouponnière

En secteur d’hospitalisation :

- 8 chambres, dont 2 doubles - 1 salle de soins.

Pour les césariennes, une salle d’intervention est réservée chaque jour, dans le bloc opératoire général situé au2ème étage. Le service de maternité a connu un épisode de cessation d'activité de plusieurs mois en février 2014 eta rouvert le 15 octobre 2014. La visite terrain a concerné le secteur des salles de naissance.

Une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l’analyse desrisques propres à l’établissement est déclinée au travers d'un manuel qualité. Pour identifier ses risques,l'établissement a utilisé différentes sources de données :

- IQSS, - conclusions d'un groupe de travail pluriprofessionnel (Médecin, Pédiatre, Gynécologue, Anesthésiste, Sage-femme, AP, ASH, cadre sage-femme), - les résultats d'audits.

Quatre parcours patient (Césarienne programmée ; Césarienne en urgence ; Accouchement normal ; Post-partumaccouchement normal) et le règlement intérieur complètent la démarche qualité définie pour ce secteur. Lahiérarchisation des risques a été élaborée selon la méthode HAS en associant les professionnels concernés.L'ensemble des risques identifiés est décliné dans un programme d'action du secteur et intégré dans le PAQSSinstitutionnel formalisé. Les modalités de mise en œuvre du programme d'actions : objectifs, actions, responsables,échéances, modalités de suivi sont définies. De la cartographie l’établissement a identifié 5 risques reconnuscomme prioritaires et leur plan d'action qui sont intégrés au compte qualité. Cette stratégie est validée parl'ensemble des acteurs concernés.


La sage-femme cadre est identifiée comme pilote du processus. Elle est assistée par une sage-femme"remplaçante". Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins: - en ressources humaines (Sages-femmes, Auxiliaires de puériculture -AP-). Un plan de formation annuel pour lagestion des compétences est défini pour ce secteur. - en ressources documentaires (Procédures, protocoles, Conduite à tenir et documents d'enregistrement). - en ressources matérielles (tables d'accouchement, tables de réanimation Bébés, respirateurs, matérielsd’anesthésie et de surveillance obstétricale, etc.) nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.

La gestion des interfaces et des circuits avec le secteur clinique, les secteurs médicotechniques (EOH, labo,imagerie, PUI, …) ; logistique (linge, déchets, eau, air…) et administratif est organisée formellement.



Le secteur de salle de naissance a défini des objectifs et plans d'action opérationnels propres. La sage-femmecadre sensibilise les professionnels sur les risques identifiés dans le secteur de salle de naissance



et notamment au regard de la tenue du dossier patient.La sage-femme cadre s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informe lesprofessionnels de leurs résultats (2 EPP réalisées, RMM au niveau régional dans le cadre du réseau périnatalité).Au vu des résultats IPAQSS 2013, le secteur de naissance a mis en place un dispositif d’amélioration comprenant :

- la refonte totale de la structure du dossier des parturientes,- des actions de formation des sages-femmes,- et un audit régulier de tenue du dossier.


Les ressources en compétences (Sages-femmes ; AP) sont disponibles dans les secteurs. Une Sage-Femme estformée aux conduites addictives ; une Sage-Femme est formée sur la gestion des risques en maternité. Le processd'intégration des nouveaux arrivants fait l'objet d'une check-list. Les ressources en documentation sont actualiséeset accessibles sur l'intranet et dans des classeurs tenus à jour par la Sage-Femme cadre (Ouverture de la salled'accouchement ; Accouchement sous anonymat ; Matériel à préparer pour une péridurale obstétricale, etc.). Lesressources en matériel (dont locaux et équipements (tables d'accouchements, respirateurs, cardiotocographes, etc.)sont disponibles dans le secteur.


Le personnel du secteur des salles de naissance connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles etprocédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. La Sage-Femme cadre assure lacoordination entre les professionnels. Les tableaux de présence des personnels et les tableaux de garde desmédecins sont affichés. Les circuits sont respectés et les interfaces entre le secteur des salles de naissances et lessecteurs cliniques, médico-techniques, techniques et logistiques, administratifs sont opérationnels.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée dans le dossier patient. Il existe par ailleurs desdocuments de traçabilité relatifs au fonctionnement tels que la feuille d'ouverture de Salle, la fiche SurveillanceHDD–Hémorragie de la délivrance, Contrôle du respirateur néonatal, Traçabilité du nettoyage du chauffe-biberon,etc.). Les réunions de services, les staffs hebdomadaires font l'objet de compte-rendu. Chaque semestre, uneréunion médicale regroupant les gynécologues-obstétriciens, les anesthésistes, les pédiatres et la cadre sage-femme est organisée afin d’aborder les problématiques rencontrées au sein du service et de réactualiser lesprotocoles.

C / EVALUER


Le secteur de salle de naissance assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.) au plan quantitatif et suivi des EI au planqualitatif. Le secteur de naissance participe aux RMM régionales organisées dans le cadre du réseau périnatalité.

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus. Suite à unévènement indésirable et au CREX organisé, une procédure intitulée "Filière d’accueil pour la prise en charge desurgences gynéco-obstétricales" a été élaborée, diffusée et mise en œuvre. Des supports et modalités de diffusionsont établis (affichage et feuille d'émargement). La communication des résultats et actions est réalisée, en interneauprès des professionnels et en externe notamment pour les indicateurs nationaux par voie d'affichage dansl'établissement.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION GCS DES TROIS … · sommaire introduction 2 1. les objectifs de la certification 2 2. la certification v2014 2 3. les niveaux de certification 3 lexique