RAPPORT DE CERTIFICATION POLE SANTE LEONARD DE VINCI

POLE SANTE LEONARD DEVINCI

1 rue du professeur alexandre minkowski37170 Chambray Les Tours

SEPTEMBRE 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

36PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

47MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

POLE SANTE LEONARD DE VINCI / 370007569 / septembre 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 POLE SANTE LEONARD DE VINCI / 370007569 / septembre 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3POLE SANTE LEONARD DE VINCI / 370007569 / septembre 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


POLE SANTE LEONARD DE VINCI

1 rue du professeur alexandre minkowski

37170 Chambray Les Tours

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 370007528POLE SANTE LEONARD DE

VINCI

1 RUE DU PROFESSEUR ALEXANDREMINKOWSKI

37170 Chambray Les Tours

Etablissement de santé 370007569POLE SANTE LEONARD DE

VINCI

1 rue du professeur alexandre minkowski37170 Chambray Les Tours

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 145 / 68

MCO Gyneco-Obstétrique 56 / /

MCO Médecine 131 3 /

SSR SSR 60 3 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région INDRE-ET-LOIRE / CENTRE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité


Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Dossier patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patientManagement de la prise en charge du patient en salle de naissance

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 médecine Hématologie programmé simple MCOAdulte

2 médecine/SSR Vasculaire urgences complexe SSRAdulte

3 chirurgieambulatoire

A définir programmé simple MCOAdulte

4 maternité Accouchement urgences simple MCOAdulte

5 chirurgie orthopédie programmé simple MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe au Pôle Santé Léonard de Vinci une politique qualité-gestion des risques reprise dans le projetd’établissement. Elle s’articule autour de huit axes d’amélioration :-Consolider la continuité et la coordination du « parcours clinique » du patient,-Ajuster la continuité et la coordination du « parcours physique » du patient,-Etayer l’offre de soins et les prises en charge spécifiques,-Renforcer la sécurité et le bien-être du patient,-Favoriser l’écoute des usagers et veiller à leur satisfaction,-Disposer de professionnels motivés, formés et impliqués,-Améliorer de façon continue l’efficience de ses processus,-Disposer d’un système d’information fiable et sécurisé.La politique porte sur la totalité des processus attendus.L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques à partir de l’ensemble des éléments à sa dispositiontels que les résultats des précédentes certifications, l’analyse des événements indésirables, les Patients Traceurs,l’analyse des plaintes et réclamations, les résultats d’enquêtes et d’audits, les besoins de la population, la veilleréglementaire et les recommandations de la CDU. L'établissement a évalué ses risques a priori et a posteriori, et lesa hiérarchisés selon une méthode définie .La clinique a établi un plan d'actions formalisé dans son PAQS, validé par les instances et repris pour partie dansson Compte Qualité, permettant une déclinaison opérationnelle.

ORGANISATION INTERNE

Le COQUAVIRIS, dont le dernier compte-rendu date du 07/12/2016 définit et coordonne la politique conjointementavec le CODIR et la CME, en lien avec service qualité-gestion des risques et l’ensemble des instances en place(CDU, CLAN, COMEDIMS, CHSCT, CLIN, CLUD, Conseil de Bloc, CSTH, Comité d’éthique et la CURG).Leur fonctionnement est défini. Des pilotes nommés par processus et chargés de la déclinaison effective dans lessecteurs d'activité confortent l'organisation.Leurs rôles et missions sont formalisés et connus des professionnels, et portent notamment sur la sensibilisation etl’implication des professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. Les pilotes s’assurent del’existence des ressources en compétences matérielles et documentaires nécessaires.L’Établissement a également nommé son Gestionnaire des Risques Associés aux Soins en la personne de Mr lePrésident du CLIN. En interne le service qualité a assuré un apport méthodologique et a également participé à lasensibilisation et à la formation du personnel.Une Gestion Électronique Documentaire est mise à disposition des professionnels. Elle comporte de nombreuxprotocoles, procédures, consignes, comptes-rendus de réunions.Les instances ad'hoc assurent la mobilisation des compétences utiles pour l'exercice de la coordination de l'activitéde gestion associée aux soins.Le système de gestions des plaintes et réclamations est articulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.L’établissement s’est engagé dans le projet Hôpital Numérique en candidatant sur le domaine 3 concernant lesprescriptions électroniques alimentant le plan de soins, et sa candidature a été retenue par l’ARS.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L’Etablissement a mis en œuvre une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les responsables de serviceset les pilotes de processus dans les démarches qualité et sécurité des soins ainsi que dans l’élaboration de sonCompte Qualité. Les responsables et les pilotes de processus se sont appropriés les enjeux liés au management dela qualité et des risques.Le management de chaque secteur, en association avec les professionnels concerné, organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle en objectifs et projets de services non formalisés. Les responsables des secteurs d’activitésensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus concerné par des actions decommunication et/ou d’informations régulières. Ils s’assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin identifié par les professionnels,et les résultats sont communiqués aux équipes.

b. Synthèse générale


DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétence, matériel et documentations sont effectives. Les personnels ont notamment étéformés et/ou sensibilisés à la gestion des risques, au signalement des évènements indésirables, à l’analyse descauses profondes et à l’utilisation de la G.E.D. De nombreux documents (procédures, protocoles, indicateurs, ...)sont accessibles sur la gestion documentaire, ainsi que divers documents papier tels que livrets, guides spécifiqueset ou d’informations générales, ou encore un journal interne.Le dispositif de gestion documentaire est connu des professionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les responsables de secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement interne.L’exploitation des plaintes et réclamations implique les professionnels et les représentants des usagers et contribueà l’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.La gestion des évènements indésirables est organisée et effective via la G.E.D.La Commission des Usagers se réunit régulièrement. Créée de longue date, elle dispose d’un règlement intérieur;son fonctionnement est effectif, bien que ses réunions ne fassent pas toujours l’objet d’un compte-rendu. Elle estinformée des EI, plaintes et réclamations et peut se réunir en cas de plainte et/ou demande de la part d’un patient.Elle participe à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique d’amélioration de la qualité. Un bilan annuelformalisé lui est présenté portant notamment sur la satisfaction des patients, avant d’être adressé à l’A.R.S.L’Établissement a organisé une cellule de crise et réalisé son Plan Blanc qu’il a adressé à l’A.R.S. Deux exercicesde crise ont été réalisés l’un en 2017 dont le thème portait sur la capacité à mobiliser les équipes médicales surBordeaux (à la demande de l’ARS) et le second en 2016, sur EBOLA. Il a également réalisé son Plan de Sécuritéd’Établissement qu’il a adressé à l’ARS fin 2017.

Le système de mise à jour des documents n’est pas totalement sécurisé. Il a été constaté des documents non datéset/ou non validés.Les causes profondes des événements indésirables récurrents ne font pas toujours l’objet d’un traitement spécifiqueà l’échelle de l’établissement. En effet, peu de CREX et de RMM sont réalisées.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sont assurés par les pilotes en lien avec le service qualitésur la base d’indicateurs réglementaires (IPAQSS, I-SATIS) et/ou internes, de l’analyse statistiques des événementsindésirables, de l'utilisation des items composant le questionnaire de satisfaction et de la réévaluation annuelle desrisques. La satisfaction des usagers est évaluée à partir des questionnaires de satisfaction (dont le taux de retourglobal est de 30% en ambulatoire et, pour l’hospitalisation complète, 15% en médecine, 60% en chirurgie et 25% enobstétrique). Les résultats sont communiqués aux professionnels, aux instances et à la CDU.

L’efficacité du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins n’est pas évaluée dans saglobalité. En effet, les objectifs inscrits dans le PAQS et le CQ ne sont pas toujours assortis d’indicateurs, de cibleset de modalités de suivi, rendant impossible leur évaluation.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

L’analyse des EI, des plaintes et réclamations, des résultats des audits et enquêtes (notamment enquêtes desatisfaction) ainsi que l’évaluation de l’impact des actions menées sont assurés par les pilotes et conduit àréexaminer les risques et à déterminer d’éventuelles actions complémentaires. Les actions complémentaires misesen œuvre sont intégrées au PAQS de l’Établissement. Il existe un dispositif de diffusion des résultats desévaluations et des actions conduites, via notamment par la gestion électronique documentaire.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La politique de maîtrise des risques infectieux est formalisée dans le volet qualité du projet d’établissement: lesorientations sont définies et portent sur la maîtrise de l’antibiothérapie, la prévention du risque infectieux tout au longdu parcours du patient et la prévention des risques professionnels.Pour fixer ces objectifs, l’établissement s’est appuyé sur le bilan des programmes précédents, les résultats desaudits et évaluations ainsi que les données issues de la réglementation.Le programme du CLIN intègre les axes du programme national de prévention des infections associées aux soins.Ces objectifs sont traduits en plan d’actions suivi par l’EOH qui présente l’avancée des actions en réunions CLIN.Les risques sont définis et hiérarchisés selon la méthodologie HAS. Une cartographie est élaborée et les risquesrepris dans le compte qualité sont des risques à forte criticité.


Le processus est piloté par l’IDE hygiéniste de l’établissement, appuyée par le CLIN sous- commission de la CME.Le président du CLIN est co-pilote du processus.Une EOH définie par le CLIN est composée du président du CLIN, du coordonnateur des risques liés aux soins, d’unbiologiste, de l’IDE hygiéniste et de la responsable qualité.Le dispositif est complété par une commission des antibiotiques, sous la responsabilité du président du CLINdétenteur du DU d’antibiothérapie, avec en renfort le recrutement récent d’un infectiologue.Un responsable est nommé pour encadrer une équipe de bionettoyage pour l’ensemble de l’établissement dans lecadre d’un GIE.Des formations sont organisées pour les professionnels en interne ou en externe avec le réseau hygiène du centre.L’infirmière hygiéniste intervient lors de la journée d’accueil des nouveaux arrivants.Il n'y a pas encore de formation organisée pour le bon usage des antibiotiques, mais elle est programmée sur le 1ersemestre 2018 par l'infectiologue nouvellement recruté.Les prélèvements d’environnement sont organisés par l’IDE hygiéniste en partenariat avec un laboratoireindépendant.L’établissement prévoit un système documentaire intégrant les procédures, protocoles ou fiches techniquesrelatives à la maîtrise du risque infectieux. De nombreux documents sont mis à disposition des professionnels sur labase documentaire électronique.La surveillance de de l’antibiothérapie est organisée informatiquement ainsi que la surveillance de l'écologiebactérienne avec un laboratoire externe implanté sur le site de la clinique.Les interfaces sont organisées avec les services techniques, le biomédical, et les unités de soins.



L’établissement décline sa politique de maîtrise du risque infectieux , par la mobilisation des responsables et descorrespondants en hygiène hospitalière qui participent aux réunions du CLIN.l’IDE hygiéniste est invitée aux réunions hebdomadaires des responsables de service pour présenter les sujets quila concerneDes actions sont menées lors de la semaine de la sécurité (chambre des erreurs) ou lors de la journée hygièneLes professionnels sont informés des résultats des audits réalisés par la référente du service


Les ressources en compétences dans les services (médecins, IDE, ASH, etc.) permettent la mise en oeuvre de lalutte contre le risque infectieux.L'EOH et le CLIN sont actifs, la clinique dispose de ressources dédiées (Infectiologue, IDE hygiéniste, Référentsantibiotiques, Référents hygiène...).L'infirmière hygiéniste organise une journée des référents, elle assiste au congrès d’hygiène et fait participer desprofessionnels de la clinique en fonction des sujets.Les professionnels en charge du bionettoyage sont formés durant 2 semaines avant leur prise de fonction. Lesprocédures sont mises en oeuvre par la responsable du bionettoyage qui s’assure de leur bonne application avecl’IDE de l'EOH (notamment par des visites de secteurs).Les prélèvements environnementaux sont planifiés et les résultats sont adressés à l’EOH qui les transmet auxresponsables des services concernés.



La gestion documentaire n'est pas toujours actualisée Il a été retrouvé dans la base documentaire des documentsdatant de 2008 non réactualisés et comportant des renseignements erronés.Par exemple, le document d'organisation de la lutte contre les IN qui définit la composition des membres du CLIN etla liste des correspondants dans les unités de soins, présent dans la base documentaire datait de 2008. Cedocument a fait l'objet d'une réactualisation par l'EOH le lendemain de la journée d'investigation de la thématique.Le livret "eau air" indique pour les analyses de surveillance environnementale les coordonnées d'un laboratoire quin'est plus celui avec lequel la clinique travaille.


La consommation des antibiotiques est surveillée, une extraction quotidienne des prescriptions d’antibiotiques estadressée à l’IDE hygiéniste par mail, avec possibilité d'alerter l'infectiologue.La surveillance des BMR est effective: le laboratoire partenaire a mis en place une alerte sur les BMR qui permetd’informer rapidement l’EOH quand un patient infecté est identifié, par mail ou par téléphone selon le germeidentifié.Chaque semaine une revue est réalisée entre le référent antibiotique et l’IDE hygiéniste des patients sousAntibiothérapie.La mise en place des mesures d’isolement ou des précautions standard ou complémentaires est prescrite par lepraticien.La traçabilité de la réévaluation est notée dans le logiciel de prescription qui prévoit une alerte automatique.Le bionettoyage est confié à une équipe encadrée par une responsable dans le cadre d”un GIE. Le personnelsoignant des unités de soins a la charge du bionettoyage de son matériel, les professionnels du GIE celle deslocaux, chambres, couloirs, sols et élimination des déchets.Au bloc opératoire, une équipe est intégrée au service en journée pour le bionettoyage inter salles. La responsabledu bionettoyage est membre du CLIN et participe si besoin aux réunions d’encadrement. Elle travaille en étroitecollaboration avec l’IDE Hygiéniste.Les contrôles d’environnement (eau air surfaces) sont réalisés par un prestataire externe selon un calendrier établien début d’année et validé en CLIN. Les résultats sont adressés à l’EOH qui les transmet aux responsables desservices concernés et met en place les actions nécessaires en cas de résultats non conformes, ainsi que lescontrôles de suivi.Des contrôles particulaires sont réalisés en zone d’air maîtrisé et à l’unité de reconstitution des cytostatiques.Les événements indésirables font l'objet d'une déclaration, L’EOH organise annuellement pour chaque spécialitéchirurgicale et pour le service d'hématologie, une RMM à laquelle participent les praticiens et où sont revus unesélection de cas identifiés au cours de l’année.Des équipements de protection individuels sont à disposition des professionnels.Un suivi des vaccinations est assuré en lien avec le service de médecine de santé au travail.

C / EVALUER


L'évaluation du fonctionnement du processus est assurée, par le suivi des indicateurs du bilan LIN, des indicateursIQSS et des résultats des prélèvements réglementaires.Six EPP sont menées pour la surveillance des IN comme pour le bon usage de l'antibiothérapie, l'antibioprophylaxie,la préparation cutanée, la pose et l'entretien des cathéters, l'antisepsie liée au sondage vésical...Les EI en lien avec la thématique sont revus, et l’IDE EOH participe à la réunion de revue des événementsindésirables.

A / AGIR


Le plan d’action est réactualisé lors des réunions CLIN (4 par an) en fonction de l’actualité et des événementsdéclarés. Il est présenté en CME et à la CDU par l’intermédiaire du Représentant des usagers invité au CLIN.Les résultats sont présentés aux référents hygiènes lors de la réunion du CLIN pour transmission auxprofessionnels. Un retour sur la consommation des solutés hydro-alcooliques est réalisé par service.Un document "certification 2014" pour comprendre la démarche de certification a été distribué dans les services etintègre les principaux résultats d’audits et indicateurs de la thématique.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Les droits du patient et la bientraitance sont partie intégrante du projet d'établissement. Un état des lieux permetd’identifier les situations à risque inhérentes à ses activités. Outre la prévention de la maltraitance et la promotionde la bientraitance, sont également abordés le respect de la dignité, de l’intimité et de la confidentialité, le respectdes libertés individuelles, l’information du patient sur son état de santé et les soins proposés ainsi qu’en cas dedommages liés aux soins, la pris en charge de la douleur et les droits des patients en fin de vie.Les risques sont hiérarchisés selon la même méthodologie qu’utilise l’établissement pour l’ensemble de sesprocessus. La politique comporte des objectifs d’amélioration et des mesures de traitement des risques.


Le pilotage de ce processus est assuré directement par la CDU. Créée de longue date, son fonctionnement estformalisé. Les rôles et missions des participants sont définis et connus des professionnels. L’établissement s’assuredes moyens humains, matériels et documentaires nécessaires. Les besoins en formation initiale et continue sontidentifiés pour l’ensemble des professionnels concernés et des modalités d’intégration des nouveaux arrivants sontorganisées.Des actions de sensibilisation et/ou de formation sont prévues, notamment sur le thème de la promotion de labientraitance et de la prévention de la maltraitance. Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées. Des modalités d’information du patient sur ses droits et l’existence de la CDU sont prévues.Enfin, des modalités de communication des différents éléments d’information à destination des professionnel telsque CR de réunions, protocoles, procédures ont été organisées via une Gestion Électronique Documentaire.Les locaux, les équipements et la signalisation sont adaptés aux besoins et attentes des usagers.



Le management de chaque secteur organise la déclinaison de la démarche institutionnelle en fonction desspécificités de son activité, notamment en ce qui concerne la prise en charge, l’organisation et la mise en œuvre despratiques permettant le respect des libertés individuelles, le recueil du consentement éclairé du patient et, le caséchéant, du refus de soin.Les responsables de secteurs s’assurent de la conformité des pratiques aux procédures, protocoles et consignesexistantes.Des actions correctives sont mises en œuvre en cas de besoin. Elles sont identifiées par le responsable avec laparticipation des professionnels du secteur d’activité. Les résultats font l'objet d'une communication à l'ensemble desprofessionnels.


Les ressources en compétences (psychologues, assistantes sociales, diététiciennes) sont disponibles. Lesprofessionnels et les patients disposent de locaux adaptés: chambres particulières, rideaux en chambre double,salon d’accueil, fenêtres sécurisées, salle de détente.Les moyens matériels (GED accessible) et documentaires (livret d’accueil, charte du patient, formulaires et/ouprocédures d’information et de désignation de la personne de confiance, d’annonce de dommage lié aux soins, derefus de soins, de restriction de libertés individuelles, de gestion des plaintes et réclamations, d’une charte desdroits du patient, d’échelles EVA, …) sont également disponibles.Les personnels sont sensibilisés et/ou formés à la bientraitance et au respect des droits des patients. L'informationdes patients sur leurs droits et les missions de la CDU est assurée par de nombreux documents (livret d'accueil,affichage de charte du patient hospitalisé, affichage de l'existence et des missions de la CDU, questionnaire desatisfaction, site internet de la clinique).


Les secteurs d’activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes.Les patients sont informés de leurs droits par le livret d’accueil diffusé informatiquement. Ils sont également informésde l’existence et des missions de la CDU.La charte des droits du patient est affichée. Le plaignant est informé des suites données à sa plainte et deséventuelles actions correctives mises en oeuvre.



Les consentements éclairés sont signés et le patient est informé sur son état de santé et sur les soins qui lui sontproposés, ainsi que de son droit à les refuser. Le patient participe à la mise en œuvre de son projet de soins.L’entourage du patient bénéficie d’un accueil personnalisé et d’un soutien dans les situations qui le nécessitent.De nombreuses procédures couvrant l'ensemble des thématiques du processus sont en place. Le respect deslibertés individuelles est organisé ; la contention est toujours prescrite par un praticien et fait l’objet d’uneréévaluation quotidienne. Des actions de prévention de la bientraitance sont mises en place. Les modalités designalement de la maltraitance sont effectives.Les locaux et équipements permettent le respect de la la confidentialité, de la dignité et de l’intimité des patients lorsdes soins.Ces constats ont été validés lors des patients traceurs.

C / EVALUER


Une évaluation du processus est organisée au travers de divers indicateurs. La satisfaction du patient fait égalementl’objet d’une évaluation basée sur les questionnaires de satisfaction, dont le taux de retour est évalué, et égalementsur l’étude I-Satis.L’ensemble des modes d’hospitalisation (hospitalisation complète, ambulatoire) et des secteurs sont concernés.Les résultats des indicateurs identifiés sont communiqués aux professionnels et à la CDU.

A / AGIR


Le suivi des actions d’amélioration et des résultats obtenus conduit à réexaminer les risques afin de déterminerd’éventuelles actions complémentaires. Les actions mises en œuvre sont intégrées au plan d’actions institutionnel.Les personnels et la CDU sont informés des résultats obtenus ainsi que des commentaires importants retrouvésdans les questionnaires de satisfaction.Il est fait cependant le constat commun à l’ensemble des processus concernant l’impossibilité de réaliser la mesuresystématique de l’impact des actions réalisées faute d’indicateurs, de cibles et ou de modalités de suivi, ainsi quesur le défaut d’explication en cas d’action non réalisée à l’échéance prévue.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La stratégie du parcours patient du PSLV est inscrite dans le projet d’établissement 2017-2022. Elle prend encompte les besoins de la population, définis dans le SROS 2 pour la région Centre. Le projet médical met l’accentsur le déploiement de filières de spécialités et le développement de circuits courts, positionnant ainsi le PSLVcomme élément incontournable du réseau de son territoire, dans une offre de soins pluridisciplinaire.L’établissement dispose d’une capacité de 503 lits et places: 131 lits de médecine (dont 18 lits de soins palliatifs et 3lits de médecine à temps partiel), 145 lits de chirurgie (dont 16 lits d’ USC et 68 lits de chirurgie ambulatoire), 56 litsde maternité, 6 lits de néonatologie, 21 postes de chimiothérapie ambulatoire et 94 lits de Soins de suite et deréadaptation (dont 90 lits de d’hospitalisation complète et 4 places d’ambulatoire).Le PSLV bénéficie également d’une autorisation d’ouverture d’un service d’urgence depuis 2013.Le PSLV accueille des populations adultes, des personnes âgées, des personnes atteintes de maladie chronique,des enfants, des adolescents et des personnes démunies.Une cartographie des risques du parcours patient a été élaborée dans les différents spécialités (médecine,Chirurgie, SSR, cancérologie, maternité) sur la base des indicateurs IQSS, des résultats d’évaluation des pratiques(programme d'audits, patients traceurs, RMM, REX etc...).La cartographie a été réactualisée par le responsable qualité et l’encadrement dans le cadre de la préparation à lavisite de certification.Les risques identifiés ont été hiérarchisés sur la base des grilles de cotation HAS et priorisés dans le CQ, articuléavec le programme qualité général de la clinique.Le programme comporte les modalités de suivi et de mise en oeuvre (calendrier, pilote etc...).Le programme est présenté annuellement en CME et périodiquement aux instances concernées dont les sous-commissions de la CME (CLAN, CLIN CLUD etc ), en CDU et lors des réunions de direction et d'encadrement desanté.


L'établissement a défini une organisation pour piloter le processus.Sur le plan stratégique, le président du directoire, le directeur de la clinique et la directrice des soins président auxorientations en collaboration avec les membres du directoire, la CME et l'équipe de direction.Le pilotage opérationnel, assuré lors des réunions d'encadrement entre la directrice qualité, la direction des soins etl'ensemble de l'encadrement de santé, complète le dispositif et permet la coordination et le redéploiement de ladémarche sur l'ensemble des secteurs d'activité de soins.Les missions des professionnels sont connues et partagées par les membres de l'encadrement comme cela a étéconstaté lors des rencontres du groupe.Au regard des besoins et des risques identifiés, l'établissement prévoit l’adéquation des ressources notamment descompétences médicales et paramédicales aux besoins de prise en charge en termes de recrutement, de formationet d' accompagnement individualisé des carrières professionnelles.Sur le plan des ressources matérielles (besoins médicaux et paramédicaux), le plan d'investissement, piloté par ladirection des finances, organise annuellement la gestion des priorités sur le plan qualitatif et quantitatif au seind'une commission des achats.La maintenance préventive est organisée pour partie avec les prestataires.La direction de la qualité assure, en coordination avec les professionnels, la mise en œuvre de la gestiondocumentaire informatisée : procédures communes, procédures spécifiques en fonction des spécialités etdocuments d'information pour les patients et l'entourage.La réactualisation est réalisée de manière informelle par les professionnels concernés.L’établissement a défini les règles de présence et un système de garde et astreinte assure la permanence des soins24 h / 24.Le système d'information intègre les données d’Hôpital Numérique et propose un accès informatisé pour la gestionadministrative des patients, la prescription médicamenteuse, l’accès aux résultats de laboratoire et de radiologie.La gestion du dossier patient en format papier répond aux besoins communs et aux spécificités de la prise encharge.Une messagerie sécurisée a été mise en place pour faciliter les échanges de données entre les praticiens.La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour permettre des synergies entre professionnels dessecteurs cliniques et medico techniques.La PSLV dispose sur le site d'un service de radiologie, d'un accès au laboratoire, d'un service de transport interneet d'une PUI.La commission restauration coordonne trimestriellement la prestation des repas en lien avec les soignants.



La prestation linge est également suivie au sein d'une commission linge.Une équipe EOH est présente sur le terrain.Le déploiement de filières de soins spécialisés organise les interfaces sous forme de partenariats ou de conventionsavec la médecine de ville, les professionnels paramédicaux, les structures sanitaires (CH et CHRU de TOURS, CHde ROUEN etc...), les associations de patients du territoire et les services sociaux ( PRADO ; PMI...).



Compte tenu de ses risques et besoins et sous l’impulsion de la directrice des soins, l’encadrement de santéparticipe au redéploiement de la démarche qualité-gestion des risques auprès des équipes.Les professionnels sont sensibilisés mensuellement aux enjeux de leur secteur sur la base d’une thématiquechoisie par la direction des soins, en fonction de résultats d’audits ou d’indicateurs IQSS par exemple.Les professionnels participent de ce fait périodiquement et collégialement à l’évolution des pratiques comme cela aété le cas fin 2017 sur la prise en charge nutritionnelle. Grâce à des actions de formation et de sensibilisation,l'indicateur de traçabilité de l'IMC a été amélioré (audit interne 2018).Les professionnels rencontrés sont sensibilisés aux risques liés aux soins, en particulier pour les risques identifiésdans le dossier de soins (risque de chute, suicide, escarre, douleur...).Ils connaissent la procédure de signalement des EI et participent parfois aux actions d’améliorations lors des CREXou des RMM.Les professionnels participent également au déroulement des audits internes menés par la direction des soins.Les indicateurs IQSS et des indicateurs internes du programme d' audits sont affichés dans les unités de soinscomme cela a été constaté en visite terrain.


Les ressources en compétences et en formations sont en adéquation avec les besoins.Chaque spécialité dispose d'une équipe médicale à activité libérale et de professionnels salariés issus, selon lebesoins, des filières sanitaires, éducatives, médico-techniques, sociales, sportives ou de psychologues.Le plan de formation organise périodiquement le maintien ou le renouvellement des compétences pour anticiper lesdéparts de professionnels, les nouvelles activités ou l’évolution de la réglementation (VAE des IBODE, AFGSU desprofessionnels paramédicaux, formation universitaire par ex).Les formations diplômantes sont favorisées et le plan de formation mis en œuvre.Des soignants, cadres de santé et médecins sont titulaires de différents DU : douleur, réhabilitation, éducationthérapeutique, gériatrie, soins palliatifs.Sur le secteur obstétrique, des formations sur l'allaitement sont inscrites périodiquement au plan de formation dansle cadre du projet de labellisation "Hôpital ami des bébés".L' IDE chargée du programme BPCO en SSR respiratoire suit une formation universitaire.Sur le secteur de cancérologie les professionnels sont formés sur les plans clinique et pharmacologique.L'établissement dispose d'une stoma-thérapeute qui intervient à la demande dans les unités de soins, notammentsur le sondage vésical.Quatre infirmières d'annonce interviennent dans différentes spécialités.La direction des ressources humaines suit la programmation des formations AFGSU pour les professionnelsparamédicaux et des actions de sensibilisation aux gestes d'urgences sont planifiées en interne pour garantir labonne utilisation des équipements par les professionnels.Les professionnels concernés sont inscrits au tableau des gardes et astreintes.Il existe un dispositif d’accueil des nouveaux arrivants au niveau institutionnel (journée et livret d'accueil) et selon lessecteurs à risques, des modalités d’intégration au poste sont planifiées (ex : doublage au bloc opératoire).La documentation informatisée met à disposition des professionnels des procédures, protocoles, supports detraçabilité et documents d'information pour le patient (conseils diététiques, de sortie...), en complément desparcours, participant ainsi à la sécurisation des prises en charge. Les protocoles sont communs (accueil du patient)ou spécifiques selon les spécialités (prise en charge de l’opéré, de la douleur...).Les protocoles de prise en charge de l'urgence vitale, les supports de vérification et de contrôle des chariotsd'urgence et des défibrillateurs sont connus par les professionnels et mis en œuvre comme cela a été constaté dansles services visités.Le tableau de permanence médicale actualisé est affiché dans les secteurs et les professionnels connaissent lesmodalités d'appel.La commission achat se réunit à périodicité définie et arrête les priorités.Une procédure définissant le circuit, la gestion des dispositifs entre les professionnels représentant l'activité, lesprestataires internes (pharmacie...), les fournisseurs (maintenance et achats ), le service biomédical et lematériovigilant est mise en œuvre.


Le recours à la location est possible en cas de besoin (matelas anti escarre par exemple).Le plan de maintenance préventive et curative est suivi annuellement avec les prestataires externes et internes;chaque DM dispose d'un "carnet de vie" qui rassemble les éléments de traçabilité.Le suivi des chariots d'urgence vitale est effectif ; les supports de traçabilité sont renseignés selon la procédure quia été expliquée aux experts durant la visite. Le suivi des défibrillateurs est mis en œuvre. .Les locaux qui datent de 2010 sont régulièrement entretenus.


Les différents secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations pour le fonctionnement et lemanagement interne dans les différentes filières.L’identification du patient est établie selon les procédures et la pose de bracelet est effective.Les entrées programmées sont réalisées sur la base d'une pré-admission qui permet aux patients de recevoir lesinformations nécessaires au déroulement de l'hospitalisation et l'accès au livret d'accueil informatisé.L’accueil en hospitalisation est réalisé par le personnel soignant selon des modalités définies dans le protocoleinstitutionnel.Selon les secteurs, les professionnels disposent de livrets ou de supports d'informations pour les patients (PEC d'untraitement anticoagulant, conseils diététique etc ).La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale par les praticiens et les soignants.Les soignants renseignent le recueil de données dans le dossier patient, ce qui participe à la définition des objectifsou des orientations du projet de soins personnalisé auquel le patient est associé, avec son accord et celui del'entourage.La notion bénéfice risque est tracée par le médecin dans certaines situations, par exemple pour une abstentionthérapeutique en cas de chimiothérapie, ou en SSR lors de la pose de contention physique. La décision impliquedans ce cas le patient, l'entourage et l’équipe pluridisciplinaire.Dans quelques services comme les SSR ou les soins palliatifs, la coordination repose sur des réunionspluriprofessionnelles.Dans la plupart des unités de soins, la coordination avec les partenaires internes ou externes est réalisée, par lecadre de santé ou l'infirmier sur la base des informations du dossier patient (en dehors de réunions d'équipes). Defaçon périodique cependant des rencontres sont organisées au niveau institutionnel avec les partenaires externes(PRADO).Le dépistage des troubles nutritionnels est assuré annuellement. Le dernier audit de 2018 témoigne d'uneamélioration de la traçabilité de l'IMC par rapport aux indicateurs IQSS de la campagne 2016. La traçabilité durisque de dénutrition a été retrouvée dans les patients traceurs réalisés lors de la visite.Les professionnels recueillent, évaluent et tracent de façon systématique le risque suicidaire ; ce qui a été confirmépar les patients traceurs en médecine, chirurgie, maternité.La clinique met en œuvre depuis 2010, dans une unité de PEC dédiée, un programme d'éducation thérapeutique"Mieux vivre avec une BPCO" (bronchopneumopathie chronique obstructive).Les professionnels disposent depuis 2018 d'un support d'identification des programmes d’éducation thérapeutiquedisponibles sur la région CENTRE.Les professionnels mènent par ailleurs des actions d’éducation à la santé, dans le cadre de maladie chronique(diabète), ou dispensent des conseils diététiques en collaboration avec le médecin endocrinologue et ladiététicienne.La coordination avec le SSR de la clinique ou les structures du territoire est réalisée à partir d'un document deliaison assurant ainsi l'articulation du projet de soin .La sortie du patient est organisée et la préparation anticipée dès l'admission ; les dimensions psychologique, socialeet physique sont appréhendées.Le projet de sortie a été retrouvé dans le dossier patient lors des patients traceurs.Des dispositifs d'appel du lendemain sont mis en œuvre sur le secteur ambulatoire et dans quelques servicesd'hospitalisation conventionnelle (chirurgie orthopédique dans le cadre du projet RACC).Les indicateur IQSS sur le délai d'envoi du courrier sont favorables sur le secteur SSR. En 2018, sur les secteursMCO, le délai d'envoi, moins favorable, a fait l'objet d'actions de sensibilisation auprès de 90 médecins parl’infirmière référente en informatique, et d'une information en CME. Un courrier type a été élaboré pour améliorer cedélai.

C / EVALUER


Le parcours patient est évalué au niveau institutionnel.L’établissement suit les indicateurs IQSS et les indicateurs numériques.La responsable qualité et la direction des soins suivent l’actualisation périodique du PAQSS et contribuent à lacommunication des indicateurs et à la conduite du programme d'audits annuels.Par ailleurs, la politique qualité impulse l’organisation de Patients traceurs, de RMM et de CREX dont l' effectivitéde la mise en œuvre est variable selon les secteurs de soins, faute d'identification pertinente et régulière des EIGliés aux soins.


Certains services organisent des EPP, qui sont en général des audits de pratiques.

A / AGIR


Les risques prioritaires du parcours patient ont été en grande partie déclinés en actions.De même, de nouvelles actions d'amélioration sont identifiées périodiquement par l'encadrement, la direction dessoins et la responsable qualité, suite aux IQSS, aux EI, aux patients traceurs et au programme d’audits.Ces nouvelles actions sont intégrées au PAQSS.Les priorités sont alors définies en référence à la cartographie des risques donnant ainsi lieu à des actionsd’améliorations déployées sur tout l’établissement, ce qui a été le cas récemment pour l’indicateur DTN.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement n’a pas défini une Politique des Systèmes d’Informations mais a intégré deux volets intitulés «Système d’information » et «Dossier Patient » dans son Projet d’Etablissement. Il a également prévu de formaliserson schéma directeur de l’information dans le courant de l’année 2018. S’agissant du L’analyse des besoins et desrisques du processus Dossier Patient a été réalisée pour toutes les étapes de sa gestion (de la création à ladestruction), au regard des différents supports (papier et informatique) et des différentes parties du dossier patient(administratif, médical, soignant).Les règles portant sur les responsabilités, la tenue, la confidentialité, la composition, l’utilisation, l’accessibilité entemps utile et l’archivage ont été prévues. De même, l’organisation de l’accès du patient à son dossier et soninformation quant aux droits d’accès, sont définies.Les risques sont hiérarchisés selon la méthodologie utilisée au sein de l’établissement, permettant de définir despriorités d’amélioration.L’organisation définie comporte des objectifs d’amélioration et des mesures de traitement des risques adaptés aucontexte spécifique de l’établissement (PAQSS). L’établissement s’est engagé dans le projet Hôpital Numérique encandidatant sur le volet « prescription électronique alimentant le plan de soins » et sa candidature a été retenue etvalidée par l’ARS.


Trois pilotes ont été nommés (responsable facturation/PMSI, directrice des soins et responsable informatique) pourgérer et coordonner le processus en relation avec le CODIR dont ils sont membres. Leurs rôles et missions sontdéfinis et connus des professionnels.Un Comité de sécurité des systèmes d’information, une IDE référente Dossier Patient et une Commission Systèmed’Information récemment créée complètent l’organisation.L'accès du patient à son dossier et son information quant à ses droits d'accès sont organisés et une personneréférente est identifiée (responsable facturation/PMSI ). L’établissement a défini les outils et organisationspermettant à tous les intervenants de tracer les éléments constitutifs de l’ensemble des étapes de la prise en chargedu patient.L'établissement a mis en place de nombreux outils informatiques parmi lesquels deux logiciels deprescription/administration dont un spécifique à la chimiothérapie, et un troisième logiciel utilisé spécifiquement auxurgences. Ce dernier, plus complet, porte sur les prescriptions/administrations, les observations médicales etparamédicales ainsi que les résultats de laboratoire. Les logiciels sont pour la plupart interfacés. Selon les secteursune partie plus ou moins importante du dossier patient est organisée sur support papier (notamment pour lesobservations médicales et paramédicales).L'établissement a prévu des dispositifs matériels de secours (deux serveurs en mirroring).Des guides d’utilisation et de nombreuses procédures concernant notamment la tenue et l’accès aux dossiers maisaussi de procédures dégradées en cas de panne informatique, permettent la communication en temps utile dudossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les professionnels extérieurs.Des actions de formation et/ou de sensibilisation sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risquesinhérents au processus et son importance, ainsi que sur l’utilisation des ressources à disposition.



Le management de chaque secteur d'activité s’est saisi des enjeux liés au dossier patient en lien avec lesorientations de l’établissement. En association avec les professionnels concernés il organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle. Il communique auprès de son équipe sur la politique du dossier, sa mise en œuvre et sonévolution. Il assure la conformité des pratiques aux dispositions prévues (respect des procédures, protocoles,consignes et autres mesures) et met en place des actions correctives en cas de dysfonctionnement.


Le dossier patient est concrètement développé conformément à l’organisation prévue c’est-à-dire sur deux supports,informatique et papier. Selon les activités, le support principal reste le papier, le support informatique étantessentiellement utilisé pour les prescriptions et l’administration médicamenteuses. Les professionnels ont été formésà l’utilisation des différents outils et supports utilisés et disposent de nombreux protocoles, procédures et guides debonne pratique.Les règles de tenue et d’accès au dossier mais aussi sa composition et son classement, la gestion de l’identité dupatient, l’utilisation des différents éléments, les responsabilités des professionnels



intervenants dans sa constitution et son utilisation, les règles de circulation du dossier ainsi que de sa conservation,sont définies.Les locaux d’archivage du dossier papier permettent d’assurer la conservation, l’accessibilité, l’intégrité et laconfidentialité des informations. Ils sont conformes aux normes de sécurité. L’archivage informatique est interne.Des sauvegardes sont réalisées régulièrement concernant notamment les prescriptions à partir desquelles lesprofessionnels peuvent assurer la continuité des soins en cas de panne informatique. Une procédure de passage enmode dégradé est à disposition des professionnels.


Les responsables des secteurs d’activités mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnementinterne de leurs secteurs, notamment en ce qui concerne les règles d’accès et de tenue du dossier ainsi que sacomplétude.Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile.L’accès du patient à son dossier dans les délais réglementaires est assuré.Ces constats ont été validés lors des patients traceurs.Les modalités de communication en temps utile du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans laprise en charge et avec les correspondants externes, notamment en cas de transfert ou de mutation, ne sont pastoujours effectives. En effet, la consultation du chirurgien ainsi que la traçabilité de la réflexion bénéfice/risque nesont pas toujours présentes dans le dossier, de même que le Compte Rendu d’Hospitalisation et le Compte RenduOpératoire.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi du processus Dossier Patient sont régulièrement assurés par les pilotes du processus sur labase des indicateurs réglementaires ainsi que d’indicateurs internes. La déclaration des indicateurs réglementairesest respectée (IPAQSS, Hôpital Numérique). Les délais de transmission des dossiers aux patients sont suivis parl’établissement et respectent ceux prévus par la réglementation.Il est fait le constat commun à l’ensemble des processus concernant l’impossibilité d’évaluation systématique desobjectifs à atteindre faute d’indicateurs, de cibles et/ou de modalités de suivi. Dans le cas inverse les résultats sontcommuniqués aux professionnels et aux usagers par la CDU.

A / AGIR


Le suivi des actions d’amélioration et des résultats obtenus conduit à réexaminer les risques afin de déterminerd’éventuelles actions complémentaires, en relation avec la CDU. Les actions et évaluations mises en œuvre sontintégrées au PAQSS et peuvent l’être au Compte Qualité.

Les résultats des évaluations ne conduisent pas toujours aux améliorations nécessaires. En effet, malgré les actionscorrectives mises en œuvre par l’établissement, le score IPAQSS de tenue du dossier patient reste en « C » depuisplusieurs années, notamment pour sa partie concernant la sortie du patient. Les comptes-rendus d’hospitalisation nesont pas intégrés dans le dossier patient. Le dernier audit réalisé en novembre 2017 montre une amélioration maisne permet pas de garantir la résolution définitive de cette situation.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique Pôle Santé Léonard de Vinci (PSLV) a analysé ses besoins et ses risques sur le circuit du médicamentau regard de ses missions définies par le contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (CAQES),les remarques de la précédente certification, l'analyse des résultats de ses audits et indicateurs et l'application de laréglementation.La Politique est définie dans le nouveau projet d'établissement (2017-2022), elle fait l'objet d'un chapitre spécifiquedans le volet qualité (feuille de route) et décline 7 objectifs portant sur le déploiement de la pharmacie clinique et dela conciliation médicamenteuse, la continuité de la prise en charge médicamenteuse du patient à l’entrée et à lasortie, la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, notamment chez la personne âgée, la promotion de ladéclaration et de l’analyse des évènements indésirables de la PECM, l’informatisation et la traçabilité de la prise encharge thérapeutique (incluant les DMI), l’évaluation du bon usage et la maîtrise des coûts, le bon usage desantibiotiques et la lutte contre l’émergence des résistances bactériennes.L’établissement a élaboré sa cartographie des risques sur l'ensemble des étapes des circuits cliniques et logistiquesdu médicament et a priorisé ses risques selon leur criticité. les risques les plus critiques alimentent le compte qualitéde la thématique.Pour maitrise ses risques le PSLV a déployé un plan d'action formalisé intégré au plan d'action institutionnel.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est confié conjointement à un despharmaciens de la PUI et à la directrice des soins qui s'appuient sur la COMEDIMS pour la mise en œuvre de lapolitique du médicament et du suivi du programme. La directrice qualité de la clinique est nommée responsable dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et des dispositifs médicaux.Le PSLV dispose d'une pharmacie à usage interne (PUI). Son fonctionnement est assuré par 3 pharmaciens (2,5ETP), 8 préparateurs, un aide-préparateur, 2 agents de liaison et un magasinier. Leurs missions sont préciséesdans des fiches de poste.L’organisation est décrite dans un document d'organisation de la PUI et à travers le règlement intérieur duCOMEDIMS.La sensibilisation et la formation des professionnels aux erreurs médicamenteuse sont organisées dans le cadre del'accueil des nouveaux arrivants ou lors de la semaine de la sécurité.Le dispositif de gestion documentaire est structuré et informatisé. Les documents sont formalisés et concernentl'ensemble des étapes de la prise en charge médicamenteuse : règles de prescription, dispensation, administration,liste des médicaments à risques, prescription chez le patient âgé...La permanence pharmaceutique est organisée par une astreinte pharmacien et l'accès à deux armoires d'urgencependant les périodes de fermeture de la pharmacie.La prescription, validation pharmaceutique et l'administration sont informatisées avec un logiciel dossier patientutilisé à ce jour uniquement pour le circuit du médicament et un logiciel dédié pour la prescription, la préparationpharmaceutique et l'administration des chimiothérapies.La gestion du traitement personnel est organisée pour la prescription et le retrait des médicaments à l'admission.



La mobilisation des équipes passe par des actions de sensibilisation orales du management de proximité quisynthétise la démarche institutionnelle sur les sujets propres au secteur d'activité et par la participation desprofessionnels aux audits et recueil d'indicateurs. Un document d'information "comprendre la certification" a étédistribué dans toutes les unités pour communiquer sur la démarche.


Les ressources humaines sont en adéquation avec les besoins du processus. Les professionnels sont sensibiliséssur le circuit du médicament ainsi que sur les erreurs médicamenteuses et sont incités par l’encadrement à signalerles événements indésirables.La documentation est actualisée et accessible dans la base documentaire informatisée.Les locaux de la PUI sont sécurisés, la pharmacie dispose d'une Unité de Reconstitution des Cytostatiques (URC)respectant les bonnes pratiques de fabrication d'un produit à administrer. L'acheminement des produits fabriqués estfacilité par un monte-charge qui part de l'URC et arrive directement dans la salle



de soins du service de chimiothérapie ambulatoire.Les ressources matérielles sont en place pour permettre la livraison, l'approvisionnement, le stockage, lapréparation et l’administration des médicaments selon les règles de sécurité.Les unités de soins sont équipées d’armoires de dotation globale fermées à clé, les médicaments sont rangés selonle système plein/vide. Les traitements nominatifs des patients sont rangés sur un chariot médicament contenant untiroir par patient identifié par une étiquette nominative.


Le traitement personnel du patient à l'entrée d'hospitalisation est pris en compte et prescrit dans le logiciel.Les médicaments du traitement personnel des patients sont séquestrés pendant l'hospitalisation, dans un sacidentifié déposé dans une armoire dédiée. Ce sac est restitué à la fin du séjour.L'outil informatique de prescription administration est en place dans tous les services.Toutes les prescriptions font l'objet d'une analyse pharmaceutique.La dispensation est nominative et hebdomadaire pour les services de médecine et en SSR.Les prescriptions sont ensuite éditées en format papier pour la dispensation par les préparateurs et classées parordre alphabétique des patients hospitalisés dans un classeur.Lors des réajustements, la prescription entière est rééditée et le préparateur établit un rapprochement avec laprescription initiale pour identifier les modifications de dispensation.Dans les secteurs de soins en chirurgie et en maternité, la dispensation des médicaments est globale. Lespréparateurs alimentent les armoires de dotation globale des secteurs de soins et réalisent en même temps lecontrôle des médicaments (périmés, abîmés)Les professionnels préparent les médicaments injectables au regard de la prescription informatisée, les règles dedouble contrôle sont mises en place pour les médicaments à risques.Les médicaments en dotation nominative sont transportés dans des boites fermées et scellées par les soignants desservices.Les produits de chimiothérapie étiquetés et identifiés sont déposés à la réception dans le service sur des plateauxindividualisés. Les professionnels effectuent les vérifications nécessaires dans le respect des bonnes pratiques pourl’administration des chimiothérapies.La traçabilité est réalisée en temps réel de la prise des médicamentsLes professionnels sont sensibilisés à la non administration des médicaments en l'absence de prescription etmettent en œuvre les consignes arrêtées : "pas prescrit, pas donné" sauf en cas d'urgence vitale où l'administrationdu médicament est encadrée par un protocole.La liste des médicaments à risque est affichée dans les services de soins et les médicaments identifiés dansl'armoire de stockage.Une information est donnée au patient à son arrivée dans le service d’hospitalisation par l’infirmière qui lui remet undocument d'information ou dans le cadre d'une information d'éducation thérapeutique pour les patients sous AVK.Le recueil des erreurs et dysfonctionnements en lien avec le circuit du médicament est réalisé avec environ 95déclarations en 2017, dont certaines (2 en 2016 et 2 en 2017) sont analysées en CREX.Les instances sont opérationnelles, la Comedims s'est réunie 4 fois en 2017.

Les règles de prescriptions ne sont pas toujours respectées Les praticiens rédigent des prescriptions en dehors dusupport informatique validé pour l'ensemble des prescriptions. Il a été observé sur un dossier la prescription d'unmédicament "lov 0,6" pour "lovenox 0.6" inscrit sur le dossier papier à la rubrique "observation médicale".Interrogées, les IDE ont précisé qu'à leur demande, cette prescription avait fait l'objet d'une saisie ultérieure dans lelogiciel. Cette situation est connue des professionnels et mobilise du temps infirmier pour demander la régularisationdans le logiciel de prescription et peut potentiellement comporter un risque pour le patient en cas de nonadministration du médicament qui n'est pas prescrit selon les règles établies.La continuité du traitement médicamenteux n'est pas assurée pour tous les patients En chirurgie, le traitementpersonnel des patients n'est pas toujours prescrit par les praticiens, les médicaments sont retirés par les IDE maisils ne sont pas administrés n'étant pas prescrits.Un projet d'informatisation du dossier anesthésie qui comportait un item sur le traitement personnel n'a pas aboutipour résoudre ce problème. Un nouveau projet est à l'étude pour permettre l’interfaçage d'un logiciel anesthésieavec le dossier patient.

C / EVALUER


Le processus est évalué à partir d'indicateurs dans le cadre des indicateurs nationaux, à travers l'enquête desatisfaction des patients (I-Satis), le nombre de signalements d’événements indésirables. Ces éléments sontrecensés dans un tableau de bord2 EPP sont en cours sur l'administration des médicaments.Près de 100 fiches de signalements ont été enregistrées en 2017 portant sur le sujet du médicament (sur 1000 autotal dans l'établissement).


4 CREx ont été menés en 2 ans sur la thématique.La communication des résultats repose sur les cadres des unités qui les restituent dans leur secteur. Is sontaccessibles par tous les pilotes de processus dans un navigateur dédié du logiciel de gestion des documentsqualité.

A / AGIR


Le plan d'action a été réactualisé et a permis la révision de la cartographie.La communication repose sur les cadres des services, et le COMEDIMS pour la CME.Dans le cadre de la préparation à la certification un document a été distribué dans les services reprenant lesindicateurs, les risques prioritaires et les actions d'amélioration menées par l'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le Pôle Santé Léonard de Vinci a défini ses orientations stratégiques dans le Projet d'Etablissement. La politique estdéclinée à partir des orientations sur la base d'une identification du contexte et des missions propres àl'établissement, et de l'autorisation d’exercer l’activité de médecine d’urgence (agrément de 2013 renouvelé jusqu'en2023). Cette politique porte sur la permanence des soins, le recrutement de praticiens, la création d'une filière courtpassage pour les patients chroniques pris en charge à la clinique et le renfort de la coopération avec le CHU, larégulation et les pompiers.Le service des urgences assure de façon continue, 24h/24 7j/7, l’accueil et la prise en charge des patients venus parleur propres moyens ou accompagné par les pompiers, ambulanciers ou SAMU.L'identification des risques est réalisée sur la base des retours des professionnels, des plaintes et réclamations,ainsi que l’analyse du processus. Une cartographie des risques est élaborée, et les risques priorisés dans le CQsont ceux à forte criticité.Le plan d’action est défini et intégré dans le PAQSS institutionnel.


Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Le pilotage du processus est assuré par la Directrice des soins, l’IDE référente du service et un médecin urgentisteen lien avec la commission urgence qui se réunit une fois par an.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé.Les besoins sont assurés en termes d'effectifs et de qualification, visant à garantir la permanence et la continuitédes soins.Le plan de formation intègre la formation des IAO, les gestes d’urgence, la formation à la gypsothérapie, la sécuritétransfusionnelle. Une formation à l'utilisation d'un échographe est planifiée pour les médecins.L'établissement a signé une convention avec le réseau urgence 37.La clinique a défini un circuit court (consultations), un circuit long (hospitalisations), un circuit "mains", et un circuitdirect pour les urgences gynécologiques et obstétricales.L’accueil est adapté pour patients debout et couchés et une réflexion est en cours pour améliorer l’accueil despatients couchés.Les locaux sont adaptés à l'activité de prise en charge des urgences. Ils comprennent une zone d'accueil etd'orientation, une salle d’attente, 1 box IOA, 5 box de soins, une unité d'hospitalisation de courte durée de 4 places,2 postes de déchoquage et des box de suture, plâtre, transit, un bureau de consultation et une poste IDE.Les équipements sont prévus, ainsi que leur plan de maintenance.Le service est équipé d’un logiciel de dossier patient interfacé avec le logiciel de soins de l’établissement.Les interfaces sont organisées avec l’EOH, la CDU, le laboratoire, le service d’imagerie, la restauration, lebrancardage et la pharmacie.



Des mesures sont prises pour garantir la confidentialité: ligne de confidentialité à l’accueil, affichage, box fermés.En cas de tension, des renforts ponctuels sont possibles en interne.Un planning affiché aux urgences formalise la présence des professionnels. Un médecin anesthésiste etgynécologue sont toujours présents.Le planning d'astreinte est disponible sur le réseau commun.Les besoins en procédures sont identifiés. Celles ci sont formalisées, adaptées et intégrées au dispositif de gestiondocumentaire.La charte de fonctionnement des urgences définit l'organisation des présences et des permanences des personnelsainsi que les modalités de prise en charge des patients.Des documents d’information sont remis aux patients (conseil de sortie pour les plâtres, régimes).Le plan blanc est formalisé reprenant les différentes situations d’afflux de victimes, NRBC ou non, pandémiegrippale. Deux exercices ont été réalisés.Les responsables du secteur des urgences sensibilisent les professionnelssur les risques identifiés, notamment sur le risque infectieux et sur les processus de prise en charge des patients enurgence.L'infirmière référente communique les résultats aux équipes à l’issue des réunions d’encadrement.Des audits et évaluations des bonnes pratiques sont menés avec les professionnels notamment surl'identitovigilance et l'hygiène.




Les effectifs répondent aux besoins, le service comprend 5 médecins, 1 infirmière référente faisant fonction deresponsable, 14 infirmières, 4 aides-soignants et 3 secrétaires médicales.Les professionnels sont formés au poste d'IAO. Des formations sur la prise en charge des urgences vitales sontréalisées annuellement, ainsi que des formations à la gestion de l'agressivité et à la sécurité transfusionnelle.Le patient est accueilli par la secrétaire d’accueil qui établit le dossier administratif puis par l’IOA et l’équipemédicale et paramédicale.


Un protocole de régulation et liaisons permanentes avec le SAMU décrit les modalités de communication entrele SAMU et l’équipe d’urgences du PSLV.Des modalités d’alerte sont mises en place pour l’interrogatoire des patients ayant séjourné à l’étranger.Une liste d'interprètes est disponible dans l'établissement pour les patients étrangers se présentant au service desurgences, et des mémos informels de mots clés de différentes langues sont à disposition des professionnels.Les médecins ont recours aux spécialistes notamment avec les praticiens du CHRU de tours. Une liste d'astreintehebdomadaire est disponible pour joindre un praticien de spécialité.La disponibilité des lits est analysée en temps réel par le service d’ordonnancement, qui transmet au service desurgences la liste des lits disponibles en dehors des heures d’ouverture.Les locaux favorisent la confidentialité, le respect de la pudeur et de la dignité du patient.Les professionnels appliquent les bonnes pratiques pour la vérification d’identité.La commission urgences est opérationnelle et se réunit une fois par an.Les professionnels connaissent et utilisent le système documentaire ainsi que celui de déclaration d’événementsindésirables.

C / EVALUER


Des audits sont réalisés sur l’identitovigilance, l’administration des médicaments en l’absence de prescription, lapose et l'entretien des cathéters, la continuité de la prise en charge de la douleur entre les urgences et le service desoins.Plusieurs indicateurs sont suivis sur un tableau de bord dans le cadre des urgences : Nombre de passages, activité,réorientation, suivi des appels du lendemain… Ils sont présentés en commission des urgences.2 CREX ont été réalisés en 2015 et 3 RMM (1 en 2015, 2 en 2016 et 1 en 2017).1 EPP est suivie sur la continuité de la prise en charge de la douleur entre le service des urgences et les unitésd’hospitalisation.Le service a participé aux 2 exercices plan blanc organisés en 2016 et 2017.

A / AGIR


Les actions définies dans le plan institutionnel sont entièrement menées au jour de la visite.Les professionnels sont informés des résultats oralement par l’IDE référente et/ou par affichage dans le service.Un document "certification 2014" pour comprendre la démarche de certification a été distribué dans les services etreprend les principaux résultats d’audits et indicateurs de la thématique.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Les principales missions du bloc opératoire ont été formalisées dans le Projet d'Etablissement 2017-2022. Ellesconcernent le renforcement des équipes chirurgicales et la proposition de nouvelles techniques opératoires moinsinvasives. Elles sont complétées par les orientations stratégiques générales de l'établissement, axées surl'élargissement de l'offre en hospitalisation ambulatoire et l'amélioration de la performance des organisations etstructures.Le bloc opératoire comprend 18 salles organisées en secteur aseptique et hyperaspetique. Deux flux sont identifiés,long et court avec un accueil différencié.L'unité de chirurgie ambulatoire est principalement située à proximité du bloc, avec un petit secteur d'hospitalisationà un étage différent.La salle de réveil comporte 24 postes organisés en 3 secteurs dont un pour la pédiatrie.L'établissement s'est principalement appuyé sur une cartographie des risques élaborée par le top management dubloc, avec le soutien de la cellule qualité. La hiérarchisation des risques repose sur la méthode de maîtrisedéveloppée par l'HAS et les risques retenus pour le compte-qualité concernent principalement l'optimisation duparcours au bloc opératoire et le bon usage de la check-list. Les professionnels interrogés ont validé ce choix. Desplans d'action prioritaires ont été établis et la plupart des risques choisis ont été pris en charge.Le personnel connait les modalités de déclaration des événements indésirables, mais le secteur organise trèsrarement des RMM et CREX, ou l'analyse des EIG de son secteur.Les EIG déclarées sont discutées en réuniond'équipe.La stratégie a été validée par la direction. Elle est communiquée de manière informelle aux professionnels, àl'occasion de réunions de service sans périodicité ni traçabilité.Le programme d'actions institutionnel centralise et priorise l'ensemble des plans d'action. Ses modalités de mise enœuvre ont été définies: responsable, échéances, et dans certains cas identification d'indicateurs de suivi.Les risques identifiés dans le compte qualité sont intégrés dans le PAQSS institutionnel.


Le pilote du processus Bloc Opératoire est la responsable de l'organisation du bloc, assistée de 3 copilotesgestionnaires du secteur interventionnel, de la SSPI et de l'administration du secteur.Les pilotes et copilotes ont bénéficié d'une fiche de mission institutionnelle.L'organisation générale du bloc opératoire est formalisée dans une charte récemment actualisée et communiquée,disponible sur la GED.Le conseil de bloc est organisé et opérationnel. Il se réunit 4 fois par an, et travaille principalement sur lesindicateurs d'activité et l'affectation des plages opératoires.Différentes réunions hebdomadaires sont organisées pour le pilotage de la structure, tant avec la direction quel'encadrement de proximité du bloc, de la stérilisation ou de la pharmacie.La réunion du jeudi en présence d'un anesthésiste permet la validation du programme de la semaine suivante.Les besoins en ressources humaines sont identifiés et l'établissement s'organise pour y répondre: recrutements,validation des acquis, formations en interne à la polyvalence. Le recours à l'intérim est exceptionnel.Les besoins en locaux, matériels et équipements sont suivis. Le bloc est récent et fait l'objet d'un entretien régulier.Les équipements font l'objet d'une maintenance par l'équipe biomédicale.La gestion des DMI est confiée à la pharmacie et assurée par une préparatrice dédiée.L'hygiène des locaux est organisée, ainsi que la gestion de la qualité de l'air, de l'eau et des gaz médicaux.Un PCR est nommé et organise des formations régulières en radioprotection.Les ressources documentaires sont organisées avec le déploiement récent d'une GED. Certains protocoles etprocédures sont disponibles au format papier et informatique, en particulier les protocoles d'urgence desanesthésistes, lesquels ne sont pas systématiquement datés et signés. La co-existence de supports papier etinformatisés est maîtrisée et la secrétaire veille à la disponibilité des dernières versions validées au formatdocument qualité.Le dossier du patient, ainsi que la consultation d'anesthésie et la traçabilité de la surveillance per-opératoire sont auformat papier. Seules les prescriptions post-opératoires sont informatisées.Des fiches de liaison hospitalisation/bloc et SSPI/bloc sécurisent la gestion des interfaces.





Le déploiement opérationnel du programme opératoire est sous la responsabilité de la chef de bloc, assistée descopilotes et d'un anesthésiste.Une réunion hebdomadaire permet les ultimes ajustements ainsi que l'intégration des urgences. Le programme estdéfinitif 48h avant la date de l'intervention ce qui permet l'envoi de SMS de rappel à tous les patients avec l'horaired'arrivée.Le principal objectif assigné au secteur correspond à une optimisation du parcours afin de limiter tout débordementet d'augmenter l'activité en toute sécurité. L'équipe de management du bloc a été sollicitée pour l'identification desrisques et le choix des plans d'actions prioritaires. Les professionnels ont été informés des risques et prioritésretenus, qu'ils ont ainsi pu valider.Le secteur du bloc opératoire mène peu d'actions d'évaluation de type CREX et RMM. Une EPP a été organiséeconcernant le parcours du patient opéré du membre supérieur. Les événements indésirables font l'objet dedéclarations mais sont rarement liés aux soins. La majorité des dysfonctionnements concerne le déroulement duprogramme


Les effectifs et compétences sont conformes aux besoins en lien avec l'activité. Les professionnels bénéficient deformations régulières telles que radioprotection, stérilisation...Un dispositif d'accueil est en place pour l'intégration des nouveaux arrivants. Des périodes de tutorat sont planifiéesen fonction de la complexité des prises en charge, et renouvelées autant que de besoin.Les documents nécessaires à l'activité sont disponibles sur la GED et sont actualisés. Certains ne sont pas auformat qualité, sans date de rédaction et sans dispositif de validation.Les locaux sont conformes, adaptés et entretenus pour la réalisation de l'activité. Deux parcours sont distingués,court et long en fonction des interventions, et deux secteurs sont identifiés, aseptique et hyperaspetique.Les arsenaux sont structurés et une organisation interne facilite la préparation des interventions. Les locaux,équipements, matériels sont disponibles et régulièrement entretenus, par le personnel du bloc et par l'équipebiomédicale. On note la présence de quelques équipements encombrants dans les couloirs, sans que la fluidité desparcours n'en soit affectée.Les outils informatiques sont adaptés et disponibles.


La prise en charge du patient au bloc opératoire fait l'objet d'une organisation stricte, formalisée et connue desprofessionnels.La maîtrise du risque infectieux est effective et la marche en avant respectée pour les différents circuits: patient,matériel, déchets. Le personnel de stérilisation bénéficie d'équipements de protection et participe à leur choix et àleur évaluation.La traçabilité des vérifications quotidiennes est assurée.Un logiciel développé en interne permet de connaitre à tout moment la situation du patient et d'anticiper les étapesultérieures. L'affichage écran des différentes étapes est également disponible dans les secteurs d'hospitalisation,tant ambulatoire que complète, permettant ainsi au personnel de planifier la suite et d'informer les familles.Le patient est accueilli par un agent de bloc qui veille à la vérification de l'identité et à la mise à disposition dudossier et de tous les éléments nécessaires à la prise en charge chirurgicale.Les observation issues des patients traceurs réalisés en chirurgie confirment l'organisation en place.Un "bouton rouge", situé dans 3 à 4 lieux stratégiques, permet d'appeler les professionnels en extrême urgence,avec arrivée en moins de 5 secondes d'un réanimateur.Les modalités de sortie de SSPI sont respectées. Quelques interventions (cataracte par exemple) bénéficient d'unprotocole de sortie validé par l'IDE.Des audits réguliers sont menés (lavage des mains, identitovigilance, utilisation de la check-list...) et les actionsd'amélioration sont identifiées par l'encadrement, en lien avec les professionnels.

C / EVALUER


Le fonctionnement du bloc opératoire fait l'objet d'évaluations régulières notamment grâce au logiciel dédié:débordement, taux d'occupation, suivi d'activité.Les indicateurs nationaux, les IQSS et les indicateurs Hôpital Numérique sont également suivis et font l'objetd'actions d'amélioration.Des audits sont régulièrement organisés: lavage des mains, identitovigilance, bon usage de la check-list, sondage...


Une action d'EPP a été menée sur le parcours du patient opéré du membre supérieur et les actions d'améliorationqui en sont issues doivent être mises en oeuvre.Le secteur ne suit pas spécifiquement ses événements indésirables, qui sont analysés par le COQUEVIRIS.La plupart des chirurgiens ont validé leur accréditation individuelle.

A / AGIR


Les risques prioritaires identifiés par le compte qualité ont été pris en charge et sont désormais maîtrisés. Le secteuropératoire vient d'établir son plan d'action hiérarchisé et priorisé, avec responsable et échéances, pour l'année2018.L'efficacité du programme est évaluée pour ce qui concerne l'efficience. D'autres actions sont à planifier pour lesautres dimensions de la qualité.Le tableau de bord des indicateurs de performance du bloc opératoire est actualisé par la responsable du secteur etrégulièrement présenté aux instances, comité de direction et conseil de bloc opératoire.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le secteur d'endoscopie de la clinique est unique et comprend 3 salles intégrées au bloc opératoire général.Ses missions sont définies et s'appuient sur les orientations stratégiques de l'établissement ainsi que sur unecartographie des risques élaborée par l'encadrement du secteur, assisté de quelques membres du personnel destérilisation. Les principaux risques identifiés concernent la formalisation d'une stratégie, la mise à jour de la chartede bloc et l'évaluation de l'utilisation de la check-list.L'établissement s'est doté de compétences en échographie endogastrique en 2016 et bronchique en 2017 afin dedévelopper l'écho-endoscopie diagnostique.L'amplitude horaire a été augmentée, et une 4eme salle est disponible au niveau du secteur d'induction desanesthésistes.


Le processus endoscopie est piloté par la responsable du bloc opératoire assistée de 2 copilotes, la référenteendoscopie et la référente de SSPI.Les pilotes ont été destinataires de la fiche de mission générique.L'organisation du secteur est strictement superposable à celle du bloc central et la charte de fonctionnement estcommune.Le secteur comprend 3 salles d'endoscopie ainsi qu'un espace de 5 postes de SSPI et un poste dédié aux patientsnécessitant un isolement. La SSPI est sous la responsabilité d'une IDE dédiée, et la durée de séjour des patientsest d'environ 1/2 heure.L'espace de désinfection comprend 3 soluscopes tous sous contrat de maintenance. Le parc comprend 40endoscopes ce qui permet de maintenir l'activité même en cas d'envois en réparation. Le stockage est assuré dansdes armoires ventilées.Un endoscope portatif est disponible pour les éventuelles urgences graves en USC, environ 2 fois par an.La gestion des interfaces, de la surveillance environnementale, des circuits (matériels, déchets, examensd'anatomopathologie) est commune au bloc opératoire.Au regard de ses missions et des risques identifiés, le secteur prévoit les ressources humaines, tant en effectifsqu'en formations, et matérielles (locaux, équipements, maintenance, documentation) nécessaires à l'atteinte desobjectifs qu'il s'est fixés.Une équipe para-médicale est spécifiquement dédiée à cette activité et bénéficie de l'accompagnement nécessaire.



Le management du secteur organise la mise en oeuvre opérationnelle des missions et actions d'amélioration.Il s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, et identifie les actions correctivesautant que de besoin.Le plan de formation est adapté aux spécificités de cette prise en charge.L'organisation du programme opératoire est assurée par les secrétariats des médecins à partir des fiches de liaisonrenseignées par ces derniers.Les professionnels connaissent les modalités de déclaration des événements indésirables.


Les ressources en compétences, notamment pour l'équipe de désinfection des endoscopes, sont disponibles etadaptées à l'activité. Les soignants bénéficient de formations régulières sur cette thématique, en particulier avec leslaboratoires pour limiter les dégradations de matériel. Des remises à niveau annuelles sont planifiées.Le matériel est en adéquation avec les besoins, et sa maintenance est assurée par l'équipe du biomédical.La documentation nécessaire est disponible sur la gestion électronique documentaire. Un ordinateur supplémentairea été installé pour faciliter l'accès du personnel soignant à la base documentaire.Les locaux sont conformes aux recommandations et permettent le respect de la marche en avant.


L'organisation de la prise en charge en endoscopie est déclinée selon les modalités prévisionnelles. Le parcours dupatient est formalisé, de l'accueil à la sortie, et les différents intervenants sont identifiés tout au long du parcours.



Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles. La check-list endoscopie est systématiquement utilisée, et ledocument de transmission bloc/SSPI est renseigné.La traçabilité des actions et activités est assurée.Les protocoles et procédures sont connus des différents intervenants et sont respectés à chaque étape de la priseen charge du patient.La prise en compte du risque ATNC est effective.Des audits réguliers sont menés par l'équipe d'hygiène.Les différents endoscopes font l'objet d'une traçabilité tant pour les interventions que pour les réparations.Une procédure de décontamination en urgence est disponible.Le personnel dispose de tous les équipements de protection nécessaires et a participé à leur évaluation.Le personnel connait les modalités de déclaration des événements indésirables même s'il n'en fait pas souventusage.L'équipe d'endoscopie participe aux conseils de bloc opératoire.

C / EVALUER


L'activité d'endoscopie bénéficie des mêmes modalités de suivi que l'activité générale du bloc opératoire, avectableau d'indicateurs d'efficience.Des audits sont menés sur la check-list, sur le traitement des endoscopes, sur le lavage des mains ou surl'installation des patients.Les IQSS sont recueillis et communiqués aux instances.Une RMM a été menée en 2017 (complication par perforation).

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en oeuvre sont intégrées au plan d'action institutionnel. La majorité des actionsprévues par le compte qualité a été déployée.L'équipe d'endoscopie réfléchit à l'identification d'indicateurs qualité tels que le nombre d'infections, ou la satisfactiondu patient en ambulatoire.Les actions d'amélioration sont sont intégrées au PAQSS institutionnel. Des réunions hebdomadaires permettent defaire le point sur les actions en cours.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE



P / PRÉVOIR


Les orientations stratégiques de la salle de naissance du pôle de santé Léonard de Vinci prennent en compte leniveau d’autorisation d’ouverture délivré par l’ARS de la région Centre Val de Loire, d’une maternité de niveau II A,en terme de prise en charge des grossesses et de transfert des grossesses à risque avant 33 semainesd'aménorrhée.Le secteur de naissance intègre par ailleurs le réseau périnatal de la région dont le CHRU de TOURS constituel’établissement de référence de niveau III.Le pôle dispose de 6 salles de naissance pour 2396 accouchements en 2016.La cartographie des risques du processus à été actualisée en 2017 par le cadre sage-femme et la responsablequalité.L’identification des risques a été réalisée sur la base d’une déclinaison des risques de la PEC des parturientes, desressources et du management de l'activité.L’analyse réalisée à partir des indicateurs disponibles (IQSS, indicateurs internes) et des recommandations duréseau périnatal principalement, a permis une priorisation et une hiérarchisation d'actions dans le CQ.Le CQ est articulé avec le PAQ du processus et le PAQ général de la clinique.Ce programme est validé par le comité du pôle femme mère enfant. Il est présenté en CDU et annuellement enCME.


Le PSLV a mis en place une organisation pour assurer le pilotage du processus.Le pilotage stratégique est confié au "Comité pôle mère enfant". Ce comité pluridisciplinaire est composé desgynécologues-obstétriciens, du cadre sage femme, des pédiatres, et de représentants de la direction.Ce pilotage est coordonné auprès des professionnels par un référent participant à l’instance, identifié par métier.Le comité dispose d’un règlement de fonctionnement qui précise ses missions: règles de fonctionnement du secteurobstétrical, élaboration du programme qualité, rédaction des bonnes pratiques et mise en œuvre de la démarched’évaluation des pratiques professionnelles.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines, matérielles etdocumentaires en adéquation avec son autorisation de niveau 2A.Les locaux de la salle de naissance sont organisés conformément aux attendus réglementaires.Les circuits d'accueil, de prise en charge de la parturiente et du nouveau né intègrent le risque foeto-maternel.Le PSLV dispose d’un plan d’équipement qui intègre les besoins de la salle de naissance. Le suivi, leremplacement et la maintenance des équipements sont organisés en concertation avec les professionnels.Des équipements spécifiques sont dédiés à la salle de naissance et à la réanimation fœto-maternelle y compris encas d'urgence vitale.La maintenance des DM au quotidien est organisée entre le secteur de naissance et le secteur d’anesthésie.Les DMS sont gérés en collaboration avec la pharmacie.Le plan de formation accompagne les priorités de la PEC, pour les sages femmes et le corps médical en matièrenotamment de réanimation du nouveau né.Des formations allaitement sont également organisées pour les professionnels paramédicaux et les sages-femmes,dans le cadre du projet de labellisation " hôpital ami des bébés ".Les actions de formations concernent les nouveaux arrivants, les internes et le personnel paramédical.Des protocoles de bonnes pratiques définissent les modalités de prise en charge des parturientes et des nouveaux-nés.L'actualisation des documents est suivie principalement par la sage femme cadre, qui assure aussi la veilleréglementaire dans son domaine de compétence, en lien avec la responsable qualité et les partenaires du réseaupérinatal.La gestion des interfaces est organisée pour permettre des synergies entre les partenaires internes (laboratoire,radiologie, PUI, EOH, bloc opératoire, service d'urgence ...) et du réseau de périnatalité, pour l'organisation destransferts par exemple.L’organisation de la permanence des soins est en cohérence avec la réglementation et le nombre d’accouchement,et répond aux situations d’urgence.Le système d’information organise l'identification de la parturiente et du nouveau né, la gestion des admissions, laprise en charge partogramme, dossier du nouveau-né, démarches administratives suite à l'accouchement...), lestransferts en maternité et en néonatologie et les transferts vers le niveau III.

La maintenance des équipements biomédicaux critiques assurée au quotidien n’est pas tracée pour tous lesdispositifs en salle de naissance. La maintenance du respirateur utilisé en salle de réanimation du nouveau né estassurée au quotidien par les pédiatres mais le suivi n’est pas tracé; ce dispositif ne figure



pas dans la chek-list comme cela a été constaté en visite terrain avec le cadre sage femme et la puéricultrice



L'information des professionnels et des sages-femmes sur les enjeux du secteur de naissance et sur les résultatsdes indicateurs est informelle et partielle comme cela a été évoqué en visite lors des rencontres terrain.Le cadre-sage femme affiche le tableau des indicateurs internes qui est, selon l’équipe et le cadre sage femme, peuconsulté.Les modalités de recueil des EI sont connues des professionnels mais toutes les déclarations ne font pas l'objetd'une réponse aux déclarants.Le personnel est par ailleurs peu impliqué dans l’analyse, du fait de déclarations identifiées comme "nonpertinentes" et plutôt en lien avec un contexte de tension interne actuel. En 2017 sur environ 58 déclarations, 9 ontdonné lieu à une réponse au déclarant.Au jour de la visite, les professionnels n'étaient peu ou pas impliqués dans une EPP, un CREX ou une RMM.

La mise en oeuvre du management de la qualité et de la gestion des risques associés aux soins par l’encadrementet les équipes ne permet pas de développer un apprentissage collectif de l’analyse des causes profondes desévénements indésirables. Il n’existe pas d’échange et de réunions régulières associant l’équipe médicale,paramédicale et les sages femmes autour des risques évitables au quotidien.La salle de naissance n’a pas mis en place de comite de retour d’expérience. Il n’y a pas eu de CREX en 2017Il n' y pas non plus de revue de morbi-mortalité périodiques. Une seule RMM a été retrouvée dans la gestiondocumentaire par le cadre sage femme pour 2017 concernant la PEC d’une IMG.


Les ressources en compétences, documentation ou matériel sont disponibles dans le secteur.Les effectifs de sage-femmes, de professionnels paramédicaux, de pédiatres, de gynécologues et d’anesthésistescouvrent les besoins actuels nécessaires pour le nombre d'accouchements (2396 en 2016).Les procédures, les supports de traçabilité, les dossiers de prise en charge, actualisés et validés, réglementaires ouissus des bonnes pratiques, sont disponibles dans le système documentaire électronique.La salle de naissance comporte des locaux d’accueil, de pré-travail, de travail, de réanimation mère enfant et deuxsalles de césariennes : une sur le secteur du bloc opératoire et une sur le secteur de naissance en cas decésarienne code rouge.Les salles de SSPI sont intégrées dans le secteur du bloc opératoire.La procédure de rappel des professionnels en cas d’urgence obstétricale est affichée en salle de naissance.Les six salles de naissance sont équipées pour assurer la réanimation de la mère et du nouveau-né.Les équipements de réanimation maternelle sont situés dans un local contigu aux salles d'accouchement etrapidement mobilisables.La réanimation du nouveau né est réalisée dans une salle dédiée intégrée au secteur de naissance, à proximitéimmédiate des salles d'accouchement.L’accès au bloc opératoire situé dans le prolongement des salles d'accouchement est rapide et aisé.Le stockage des médicaments des mères et des nouveaux- nés est différentié dans des locaux dédiés.


Le secteur de salle de naissance connait et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne.Les circuits d’admission des parturientes sont mis en œuvre selon les organisations définies, pour garantir lacontinuité et la sécurité de la prise en charge de la mère et de l'enfant. Le circuit d 'admission est aménagé (affiche,camera vidéo ...) et expliqué aux futures mères lors de la préparation à l'accouchement.Dés la pré-admission ou à l'admission, les modalités d’identification sont mises en œuvre par les sages-femmes(pose de bracelet) ; l'accouchement dans le secret est préservé.Les professionnels sages femmes, gynéco-obstétriciens et pédiatres mettent en œuvre les procédures de bonnespratiques à toutes les étapes de la prise en charge.Le suivi du travail est tracé dans le partogramme (version papier). La prévention et la prise en charge du risquehémorragique sont également tracées et permettent le recueil des indicateurs HPP.La gestion de la douleur est prise en compte.Le rappel des personnels est opérationnel.En fonction du projet de naissance, des actions de bientraitance sont mises en œuvre. Le peau à peau est proposéà la mère et au père. L'allaitement maternel est favorisé dès la salle de naissance.


Des mesures d'accompagnement lors de décès de nouveaux-nés sont mises en œuvre.Les traçabilités de suivi des DM, des ouvertures de salle, de péremption des médicaments et de contrôle de surfacesont effectives et réalisées par les professionnel: EOH, sage- femme, MAR...

C / EVALUER


Le secteur de naissance assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés de façonpartielle.Le secteur suit toutefois les indicateurs IQSS depuis l'ouverture de la structure. Les résultats sont affichés par lecadre sage-femme accompagnés d'indicateurs d'activité plus spécifiques comme le nombre de césariennes, desièges, de jumeaux, de péridurales.Le secteur conduit des patients traceurs ; trois ont été présentés dans la gestion documentaire lors de la visite pourl'année 2017.La communication aux professionnels est en général réalisée par affichage.Les comptes rendus du comité de pilotage ne sont pas accessibles dans la GED. L'information des professionnelsrepose sur la volonté de communication des référents.

Le processus salle de naissance ne bénéficie pas d'une évaluation structurée Il n’existe pas d’ EPP en cours,propres à la salle de naissance.Le secteur conduit peu de RMM ; deux en 2016 et une en 2017.Il n'a pas mis en œuvre de CREX.

A / AGIR


La majeure partie des actions présentées dans le CQ communiqué à la HAS a été réalisée.Le code rouge est en place, la charte de fonctionnement a été actualisée et la surveillance des parturientes en SSPIréorganisée.Suite aux patients traceurs des actions sont également mises en œuvre: par exemple en mars 2017, l'analyse de laprise en charge d'une parturiente dont le nouveau né a été hospitalisé en néonatalogie a permis la mise en placed'actions conjointes avec la maternité. artcilieLes actions d'amélioration intégrées au PAQ du processus sont présentées en comité du pole mère enfant, en CDUet annuellement en CME.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION POLE SANTE LEONARD DE VINCI