RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 APHM … · - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

APHM-HOPITAL NORD

Chemin des bourrely - 13915 - Marseille

MARS 2015

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

13

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

14

20

27

15

16

17

23

25

27

185. Suivi de la décision

2APHM-HOPITAL NORD / 130780521 / MARS 2015

376

378

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

112PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 146

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

211

246

332

369

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 145

PARTIE 2.Management des ressources 71

PARTIE 1.Management stratégique 46

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 45

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 43


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


APHM-HOPITAL NORD

Chemin des bourrely13915 Marseille BOUCHES-DU-RHONE

Adresse : Site internet: http://www.ap-hm.fr

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier Universitaire

Nombre de sites.: 1 site CHU NORD

Activités principales.: MEDECINE:- NEONATOLOGIE- ADDICTOLOGIE- COURT SEJOUR UHSI- MEDECINE GERIATRIQUE- MALADIES INFECTIEUSES TROPICALES- ENDOCRINO.MAL.METABOL.NUTRITION- ONCO.MULTIDISC.INNOV.THERAPEUT.- ONCO.THOR.DIAG-PNEUMO.INTERVENT- PLATEFORME AMBULATOIRE PNEUMO.- PNEUMO.MAL.RESPI.RARES-MUCOVISCI- REANIMATION-DRIS- RADIOTHERAPIE- MEDECINE INFANTILE- CARDIOLOGIE- GASTRO-ENTEROLOGIE- MEDECINE INTERNE- DERMATOLOGIE VENEREOLOGIE- DEPARTEMENT ANESTH.REANIMATION- CLIN.BRONCHES-ALLERGIES-SOMMEIL- URGENCES ENFANTS- URGENCES- ONCOGERIATRIE

CHIRURGIE :- GEST.COMMUNE CHIR.MULTIDISCIPLINAIRE- OPHTALMOLOGIE

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 834 93 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 12 0 0

Public


- CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE- CHIRURGIE THORACIQUE- CHIRURGIE VASCULAIRE- CHIRURGIE INFANTILE- ORL-CHIR.CERVICO-FACILAE- STOMATO-CH.MAXIL.FAC-CHIR PLAST- CHIRURGIE UROLOGIQUE- CHIR.ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE- NEUROCHIRURGIE

- GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

- SSR MOYEN-LONG SEJOUR: UHSI

Activités de soins soumises àautorisation.:

ACTIVITES DE MEDECINE,CHIRURGIE,CHIRURGIE ESTHETIQUE,SSR,TRANSPLANTATION ORGANES ETGREFFES,TRAITEMENT GRANDS BRULES,ACTIVITES INTERVENTIONNELLES SOUS IMAGERIE MEDICALE,NEUROCHIRURGIE,URGENCES,REANIMATION, ACTIVITES D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION ET DIAGNOSTICPRENATAL, TRAITEMENT DU CANCER PAR CHIRURGIE,CHIMIOTHERAPIE,RADIOTHERAPIE, UTILISATION RADIOELEMENTS

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Imagerie médicaleRadiothérapieLaboratoire biologie Médicale

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

-Convention spécialisée pour la mise en place d?une filière d'addictologie entre l'AP-HM et CH d'ALLAUCH-Convention spécialisée relative à la mise en place d'une filière de moyen séjour entre l'AP-HM et le CH Allauch-convention spécialisée relative à la mise en place d'une filière de court séjour entre l'AP-HM et le CH d'Allauch

-CONVENTION DE MISE A DISPOSITION Dr C.MATHEY D'AIX 21/2j heb chez Pr Michel Pédiatrie-Coopération dans le domaine de la chirurgie viscérale infantile entre le CH Aix et l'AP-HM-Repli en neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle AP-HM CH Aix en Provence-Repli des patients pris en charge par l'unité d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire de la Conception et CH d'Aix en Provence-Convention CADRE pour prise de garde Aix-Marseille-Aix méd.attachés au titre des gardes-Convention pour prise de garde Dr MARCHAND à Aix-Assist Géné. en pédiatrie-Repli des patients pris en charge par l'unité d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire de la Conception et CH d'Aubagne-onvention de Mise à disposition à l'AP-HM du Dr SALEM du CH d'Aubagne Consult. Chir Plastic. 1,2 j /mois-Convention de Mise à Disposition au CH d'Aubagne du Dr Nawal CHENNI 6-1/2j /heb chez Pr Gamerre CO-CONVENTION DE MISE A DISPOSITION depuis MARTIGUES du Dr SEMAT Xavier 2 1/2j heb Chir Ortho Poitout HN-CONVENTION DE MISE A DISPOSITION Dr Tsimaratos à Martigues 1 1/2j mens Néphropédiatrie-CONVENTION DE MISE A DISPOSITION Dr Solari de martigues 5 1/2j heb Chir Ortho-Convention de partenariat dans le domaine de la cancérologie avec le CH de Martigues-emande d'autopsie médical adulte / CH MARTIGUESCONVENTION DE MISE A DISPO GRATUITE du Dr ZERROUK Cardiologue de Martigues chez Pr Paganelli TA


Réorganisation de l'offre de soins-Accord cadre de coopération entre l AP-HM et le CHI des Alpes du Sud - CHICAS-Réalisation de tests KRAS et EGFR au sein de l AP-HM, plate-forme hospitalière de génétique moléculaire, à titre gratuit.CH TOULON-Demande d autopsies médicales Adultes CHS Ed. TOULOUSE(DPE)-Accueil et prise en charge des urgences psychiatriques à l'H. Nord-Réalisation d'imagerie médicale CH Ed. Toulouse-Convention de Mise à Disposition du Dr DUBUC au CH de ED. Toulouse 5 1/2j heb-CONVENTION DE MISE A DISPOSITION DE NICE du Dr F.SANDERSON en totalité HEMAPHERESE-Déplacement des embryons destinés à l'accueil en provenance d'un centre AMP hors Marseille CHU NICE-Convention MAD partielle (50 %) à HAS Pr Bouvenot prolongation-CONVENTION MISE A DISPOSITION DU Dr DELANOUE KADHIJA comme EXPERT HAS-ONVENTION MISE A DISPOSITION DU Dr Lefevre Patrice commeEXPERT HAS-Convention d'Activité d'intérêt Général P/Dr S.PARRATTE au CGD Montolivet 1/2j mois-Accord cadre portant création du Pôle d'activité gérontologique du territoire marseille : PAGe-Marseille-Partage d'activité médicale avec le centre gérontologique départemental-Consultation d'orthopédie au Centre Gérontologique Départemental Montolivet-Détachement du praticien des armées Nicolas-Charles ROCHE de l?HIA LAVERAN dans le service de cardiologie et de rythmologie duCH Timone-Participation de neurologues HIA Laveran aux gardes des services de neurologie de l'H Timone-Mise à disposition du médecin en chef LIGHTBURN de l'HIA Laveran dans le centre laser de dermatologie de l'H. de la Conception-Convention de mise à disposition des Médecins chef Bonnet et Avaro HIA Laveran ds le service de prélèvement greffes pulmonaires PrThomas Hôpital Nord-Convention relative au fonctionnement du Service Mobile d'Urgence et de Réanimation de l'AP-HM à l'HIA Laveran-Convention de mise à disposition de chirurgiens vasculaires AP-HM à l'HIA Laveran-Coopération entre l'AP-HM et l'HIAL dans le domaine de la neurochirurgie-convention de mise à disposition du médecin chef Laurent Fourcade HIA Laveran dans le service de cardiologie du Pr Bonnet à l'hôpitalde la TimoneConvention de mise à disposition du Médecin en Chef Balandraud HIA Laveran à des astreintes de prélèvements hépatique ds le servicedu Pr Le Treut-Convention de mise à disposition d'OPH HIA Laveran dans le service du Pr Ridings pour l'utilisation du laser excimerParticipation de chirurgien viscéraL Médecin PrincipaL Balandraud de l'HIA Laveran dans le service du Pr Le Treut-Convention relative à la prise en charge des exploration angiographiques par le service de radiologie vasculaire du Pr Bartoli-Convention d'association au fonctionnement du service public hospitalier HIA LAVERAN / AP-HM-Réalisation de tests KRAS et EGFR au sein de l AP-HM, plate-forme hospitalière -génétique moléculaire, à titre gratuit. HIALAVERAN(DPE)Prestations d?examens de biologie médicale en cas de défaillance des plateaux techniques de l'HIA LAVERAN

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: Stérilisation, Avril 2013 pour transfert de l'activité vers la plate-forme logistique de l'AP-HM

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

-Activité de Cardiologie centrée sur l'insuffisance cardiaque et l'échocardiographie Pr THUNY 10° étage B Pavillon Mistral: plateautechnique + 5 lits d'hospitalisation Septembre 2013 11° étage B Pavillon Mistral


Réorganisation de l'offre de soins-Transfert de l'unité de 24 lits d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique Pr CURVALE et ROCHWERGER de l'H. de la Conception versl'H. Nord et de l'activité opératoire 3° étage A Pavillon Mistral (Fin février 2014)


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation(s).

Décisions

RECOMMANDATION(S)14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

26.b Endoscopie (Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,

l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations

et avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 08/09/2014 au 12/09/2014.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.b, 5.a, 5.b, 6.b, 6.d, 7.b, 7.d, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.d Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.a Court Séjour, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.b Court Séjour, 12.a Court Séjour, 12.aSoins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Court Séjour, 15.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Court Séjour, 19.a Patients porteurs de maladiechronique, 19.a Enfants et adolescents, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.c Court Séjour, 19.c Soins de suite et/oude réadaptation, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Court Séjour, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation,22.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Court Séjour, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie, 26.b Médecine nucléaire, 26.b Radiothérapie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dansun délai de 6 mois. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délaià la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

L’AP-HM afin d’assurer la maitrise de son système d’informationet notamment sa gouvernance et son alignement auxorientations stratégiques de l’établissement a mis en oeuvre unensemble de mesure et d’actions :? Rédaction d’un schéma directeur du système d’information,volet à part entière du projet d’établissement? Création du Comité de Pilotage du Système d’Information, quis’est réuni 6 fois? La Commission Médicale d’Établissement a désigné desmédecins en charge des questions de système d’information? 23 comités de pilotage ont été mis en place pour garantir lebon aboutissement de chaque grand projet ou assurer la vie desprincipales applications? Le projet DPI a été rédigé et conduit conjointement par laCME, la Direction des Soins et la DSIO sous le pilotage du CPSI? Afin d’assurer un pilotage en toute transparence, un siteintranet collaboratif (SharePoint) dédié a été mis en place « LaVie du SIH »? La gouvernance du SI a été intégrée dans le Système deManagement de la DSIO (Certification ISO 9001 v 2008)? La DSIO a accompagné l’établissement dans ses projets etefforts cf. Rapports d’activité 2010 et 2011.

4a (La politique du système d'informationest définie en cohérence avec lesorientations stratégiques del'établissement.).

Type 1 Oui

Suite aux recommandations des experts de la HAS formuléeslors de leur visite en juillet 2011, des actions d’améliorations ontété mises en place pour les critères 9a et 9b.La plateforme logistique de l’APHM comprenant une unitécentrale de production et de distribution culinaire

9a (Une organisation est en place pourassurer la qualité et l'hygiène enrestauration.) ; 9b (Une organisation esten place pour assurer la qualité etl'hygiène en blanchisserie et dans lecircuit de traitement du linge.).

Type 1 En cours







(UCPDC), une blanchisserie, une stérilisation et un magasincentral est en cours d’ouverture.La mise en place de l’UCPDC et de la Blanchisserie doitpermettre un meilleur respect des bonnes pratiques d’hygiènegrâce à l’utilisation de locaux et d’équipements neufs répondantà la réglementation. Le dossier d’agrément de l’UCPDC a étésoumis en novembre 2012 à la Direction Départementale de laProtection des Populations.Les repas sont livrés dans les unités de soins par l’équipelogistique de chaque établissement hospitalier, en chariots àfroid embarqué. Ce système permet d’assurer au maximum lasécurité des denrées alimentaires.Avec l’ouverture de la plateforme logistique, les lingeries de siteont été fermées. Ces dernières avaient toutefois fait l’objetd’audits et de mise en conformité depuis la dernière visite desexperts.La livraison du linge propre emprunte deux circuits. Le linge plat(draps, couvertures..) est conditionné sous film plastique etacheminé directement dans les zones de stockage des sites(lingerie de service, armoires à linge). Les tenues du personnelsont mises à disposition des agents au niveau de distributeursautomatiques de vêtements et acheminés depuis lablanchisserie dans des chariots. La zone de réception destenues sales est indépendante de la zone de distribution destenues propres. La fermeture des lingeries de site et le filmagedu linge doivent permettre ainsi de limiter les manipulations etles risques de contamination du linge.Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales estassocié à la démarche d’amélioration de la blanchisserie. Lesprocédures qualité ainsi que les résultats d’analyses lui sontsystématiquement transmis. Des formations au







respect des bonnes pratiques d’hygiène ont également étéréalisées par les infirmières hygiénistes du CLIN, auprès desagents de la blanchisserie.Une analyse préliminaire de risque a été réalisée pour lesprocessus de restauration et de blanchisserie.Sur les sites hospitaliers, le personnel en charge de ladistribution des repas et du linge est sensibilisé aux bonnespratiques d’hygiène :- Des formations sont proposées aux AS et ASH (deux sessionspar an et par site)- Des plaquettes pédagogiques sont affichées dans chaqueoffice de soins et rappellent l’ensemble des règles d’hygiène àrespecter.- Une traçabilité de la température et du nettoyage desréfrigérateurs contenant des denrées alimentaires est en place.Des contrôles sont régulièrement réalisés dans les unités desoins afin de vérifier la mise en application de cesrecommandations. Des dégustations étaient égalementorganisées de façon hebdomadaire par le service diététique encollaboration avec le service restauration. Elles ont été mises enstand-by, le temps de l’ouverture complète de la nouvellecuisine.

Le projet d’une gestion documentaire institutionnelle est portépar la DGQR-C (direction de la qualité, de la gestion des risqueset de la clientèle) au sein du POLQUA (pôle qualité et gestiondes risques) d’un point de vue méthodologique et par la DSIO(direction des systèmes informatiques et de l’organisation) d’unpoint de vue technique.Après une étude approfondie de la couverture fonctionnelle etdes efforts d’intégration des différentes

10e (La gestion documentaire estassurée.).

Type 1 En cours







solutions logicielles présentes sur le marché ou en interne, lechoix de l’outil de gestion documentaire s’est porté sur unesolution de développement SHAREPOINT permettant de faciliterla migration de la documentation existante au sein de l’outilinstitutionnel. La DSIO va lancer un MAPA afin d’acquérir l’outil.L’outil de gestion documentaire institutionnelle doit permettre lamise à disposition des documents existants, la gestion par droitsd’accès et la recherche de documents dans un cadre unique etunitaire. Pour l’heure, des espaces serveurs et desSHAREPOINTS sont utilisés par les services pour gérer leursdocumentation interne. Au niveau organisationnel, lesdemandes de ressources humaines complémentaires ont étéactées par le COPIL et doivent faire l’objet d’un arbitrage par laDirection Générale.Une stratégie de déploiement de la démarche de gestiondocumentaire a été actée en COPIL :il s’agira d’intégrer en premier lieu (fin 2013) les documentstransversaux et/ou produits par les directions fonctionnelles etde les mettre à disposition de l’ensemble des personnels autravers de l’outil puis de prioriser le déploiement de la démarchede formalisation dans les secteurs à risques et/ou couvert pardes obligations réglementaires ainsi que les secteurs labelliséset les secteurs pilotes (pharmacie), enfin d’étendre la démarcheaux autres périmètres.La cible visée de cette trajectoire projet est de disposer d’unegestion documentaire informatisée institutionnelle à horizon2017.Dans l’attente d’acquisition de l’outil spécifique de gestiondocumentaire, les procédures/ documents transversaux et lesoutils et modèles de documents sont mis à la







disposition des personnels sur le site SHAREPOINT du pôlequalité

Les vigilances et la gestion des risques associés aux soins(ViGeRis) sont coordonnées par deux médecins spécialisés. Lagestion des risques s’inscrit dans une approche pluriprofessionnelle. Un ingénieur est dévolu à la gestion des risquesnon liés aux soins. La coordination entre tous les acteurs esteffectuée au sein des réunions du bureau permanent de gestiondes risques ou selon les sujets lors des réunionshebdomadaires du pole qualité. La coordination des vigilanceset les vigilances sanitaires s’articulent à la gestion des risquesliés aux soins dans le cadre de la structure « ViGeRis ». Surchaque site hospitalier de l’AP-HM, il existe un référent « gestiondes risques » rattaché à la direction ou la direction des soins. Ceréférent gère les évènements indésirables concernant son siteet crée les groupes de travail ad hoc en lien avec la cellulelocale de gestion des risques de site.L’institution a eu la politique volontariste de former lesprofessionnels au support déclaratif des événementsindésirables (EI) par voie électronique. L’augmentation dunombre de déclarations qui en résulte, révèle les difficultés pourles analyser de façon méthodologique. Pour les professionnelsconcernés, la formation (mensuelle) est donc aussi orientée surl’analyse systémique (ALARM) et son applicationpratique(RMM). Le médecin coordonnateur de la gestion desrisques associés aux soins a mis en place cette démarche avecdes correspondants pour la lutte contre les EI associés auxsoins. Avec son équipe ou des membres du pôle qualité selon lasituation, il apporte son aide méthodologique aux services.

11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).

Type 1 En cours







La cartographie a priori des risques non liés aux soins est enphase de finalisation, elle a été coordonnée par l’ingénieur desrisques et les responsables des processus support. Un référentpour les risques logistiques et environnementaux est identifiésur chaque site ainsi qu’au niveau de directions fonctionnellestransverses (Direction des Services Economiques et de laLogistique et Direction des Services Informatiques) pour gérerde manière coordonnée l’ensemble des déclarations.Pour établir la cartographie a priori des risques associés auxsoins, une méthode participative a été mise en oeuvre afind’impliquer les professionnels de terrain. Menée par un médecinde ViGeRis, elle est actuellement en cours.De nombreuses actions d’amélioration ont été mises en oeuvrepour diminuer les risques et améliorer la sécurité des soins(risques logistiques, prise en charge médicamenteuse,identitovigilance, tenue du dossier patient…).Actuellement deux axes d’amélioration sont envisagés :1. Définir les missions des correspondants médicaux pour lalutte contre les EI associés aux soins, et leur dédier du « tempssécuritaire » fixé dans les contrats de pôle : analyses desdéclarations (statistiques, RMM), suivi des cartographies apriori, suivi des actions.2. Mettre en place des indicateurs d’efficacité pour chaqueobjectif du programme d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Un numéro unique (60) dédié aux urgences vitales a été attribuéà l’ensemble des sites de l’AP-HM? Les urgences internes dans l’établissement SUD sontassurées avec un sénior et un interne en permanence avec uneprocédure propre (cf. tableau de garde)

27b MCO (La prise en charge desurgences vitales survenant au sein del'établissement est assurée.).

Type 1 Oui







? Sur la Timone il existe un système de prise en charge OPEX(opération extérieure réa) partagé entre les services PrBRUDER et Pr GAINNIER,? Sur Nord le même modus operandi existe entre les servicesdu Pr PAPAZIAN et Pr MARTIN.? Un audit chariot SFAR et un bilan des prises en charge desurgences vitales a été réalisé par Le Pr MICHELET sur lesecteur centre.? . Des D.S.A. ont été installés dans les passages publics de laTimone et de la Conception.? Une campagne d ‘affichage rappelant ce numéro a été miseen place. Les chariots d’urgence sont sécurisés (verrouillés parun clip) et vérifiés (fiche de traçabilité).Les formations « chaine de survie intra-hospitalière » sur la priseen charge des urgences vitales dont une formation parsimulation sont organisées pour l’ensemble des sites et desprofessionnels.Une évaluation sur la connaissance des procédures et sur lavérification du chariot d’urgence va être organisée sur unéchantillon représentatif d’unités avant la fin 2013.

Depuis 2008 un groupe pluri professionnel travaille à la tenue etau contenu du dossier patient papier. De nouveaux supports ontété proposés et adoptés par la grande majorité des équipesmédicales afin de tracer et ranger les observations du dossier,conformément aux exigences de la réglementation reprisesdans le Guide de Tenue du Dossier. En effet, en 2012 ce groupea rédigé un Guide de Tenue du Dossier Patient (dossier papier).Ce guide a été soumis pour avis et approbation au DirecteurGénéral et au Président de CME avant diffusion. Il a été diffuséau printemps 2012 pour chaque unité de soins en version papieret sous format PDF à : chaque cadre et

28b MCO (L'information contenue dans ledossier du patient est actualisée tout aulong de sa prise en charge et égalementaprès sa sortie.) ; 28c MCO (L'informationcontenue dans le dossier du patient estaccessible, en temps utile, auxprofessionnels en charge du patient.).

Type 1 Oui







cadre supérieur de santé, chaque médecin, chaque cadreadministratif de pôle afin qu’il soit ensuite diffusé auxsecrétariats médicaux.De même afin d’assurer la continuité de la prise en charge auniveau des soignants, il existe un guide d’utilisation du dossierde soins (Cf. Guide N°3 – Version 3 – Janvier 2011), réalisé parla Coordination Générale des Soins.Les règles d’utilisation du dossier en psychiatrie, en SSR et enHAD sont identiques au secteur MCO, même si les supportssont personnalisés.Tous les professionnels intervenant dans la prise en charge dupatient ont la possibilité de tracer leurs observations.La partie « dossier administratif » du patient est informatisée etles agents des bureaux des entrées saisissent les informations.A l‘entrée du patient dans le service d’hospitalisation les IDErenseignent le recueil des données le concernant dans ledossier de soinsLes intervenants de rééducation (kiné, diététicienne) possèdentdes feuilles spécifiques de diagnostic initial et de suivi.Pour les médecins (internes et séniors) le dossier médicalcomporte un certain nombre d’intercalaires permettant de tracerles observations médicales et de pouvoir ranger, les compterendus, les consentements, les courriers ….Les résultats d’imagerie médicale (PACS) et les résultats oucompte rendus de laboratoire (Synergie, Visual patient) sontaccessibles en interne pour tout médecin quel que soit le sitehospitalier par voie informatique.Dans la plupart des services, le médecin référent reçoit lepatient à distance de son hospitalisation, il peut ainsi remettre àjour son dossier au vu des résultats reçus après







sa sortie. Pour tous les services de chirurgie il existe uneconsultation postopératoire.Les évaluations annuelles de la tenue du dossier patient enMCO dans le cadre d’IPAQSS montrent cependant que latraçabilité des observations médicales est perfectiblenotamment en ce qui concerne la traçabilité de l’examenclinique d’entrée et la traçabilité de la visite de pré anesthésie.L’AP-HM vient de faire l’acquisition d’un dossier patientinformatisé, dont le déploiement devrait débuter courant 2013.

La prescription des examens est adaptée à l’état clinique dupatient. Elle se fait dans le cadre de protocoles de prescriptiondes services de soins et des staffs interdisciplinaires. Aussi, lebiologiste peut compléter la prescription en fonction desrésultats des analyses (ordonnance de la réforme de la biologiede 2010).Dans le cadre de l’accréditation et pour améliorer la pertinencede la prescription, un manuel de prélèvement est en cours decréation avec des informations sur le conseil à la prescription.Les bons de prescription proposés par les services biologiquespossèdent tous un champ spécifique réservé à l’obtention desrenseignements cliniques.Le recueil des renseignements cliniques pour les examensspécialisés sont exhaustifs (staff interdisciplinaire, bonsspécifiques).Pour les autres examens les renseignements cliniques sur lesbons de demande ne sont pas systématiquement remplis.Une resensibilisation des services prescripteurs sur laprescription sera renouvelé lors de la mise en ligne de ce

29a PSY (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29a MCO (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29a SSR (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.).

Type 1 En cours







catalogue.

31 b :Le projet d’informatisation de la prise en chargemédicamenteuse (prescription, dispensation et administration)est effectif pour 100% des lits de SSR (Logiciel PHARMA,Computer Engineering) et 100% des lits de psychiatrie (LogicielCIMAISE, Intellitec, et PHARMA pour les 32 lits de la prison desBaumettes).Pour encadrer la dispensation réalisée par les internes enPharmacie, une procédure a été rédigée par le pôle pharmacieet validée par la MQSAPB de l’ARS, et celle-ci prévoit laformation puis l’évaluation des acquis par les séniors, avant deleur déléguer cette tache.SSR :L’établissement compte 62 lits de SSR, répartis en 50 lits deSSR à orientation gériatrique sur le site Sud et 12 lits de SSRUHSI (Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale) sur le siteNord.Les pharmaciens analysent le traitement complet pour tous leslits de SSR (circuit du médicament informatisé dans PHARMA).31c :Les conditions d’administrations ont fait l’objet de plusieursévaluations (audits IPAQSS et CBU annuels relatifs à latraçabilité de l’administration dans les dossiers patients, auditTimone 2011, audit procédure PDA).Des actions d’améliorations ont été mises en place : procédureprescription-distribution-administration + affiche didactique pourles salles de soins, informations au niveau des CQ3S,élaboration et diffusion de la liste des médicaments équivalents,information des cadres de santé pour diffusion dans lesservices, formation dispensée aux IDE nouvellement recrutées,des formations « prévention des erreurs médicamenteuses » etsécuriser les pratiques infirmières » et traitant notamment de lasécurité de l’

31b PSY (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bSSR (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.) ; 31c PSY(Les conditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.) ; 31c SSR (Lesconditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.) ; 31c HAD (Lesconditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

Type 1 En cours







administration, sont inscrites au plan de formation del’établissement. Pour le SSR (informatisation de 100% des litsdans PHARMA), la non-administration est tracée et le médecinest systématiquement informé. Le pharmacien peut visualiser lanon-administration.La traçabilité de l’administration en temps réel est réalisée grâceà l’installation de PC portables installés sur des chariots mobilespour le SSR.

L'AP-HM a défini un projet social avec un plan quinquennal.Celui-ci comprend dans ces objectifs une amélioration de laqualité de vie au travail notamment avec l'implication de lamédecine préventive.Chaque année, la politique des ressources humaines estévaluée par :- Le suivi d’indicateurs (absentéisme, formations, réunions desinstances, journées de grèves, accidents du travail…actionsd’amélioration mises en place). Tous ces points sont colligés etaccessibles dans le bilan social.- Le suivi des actions dans le cadre de l’amélioration du dialoguesocial : Des actions de concertation dans un premier temps puisde mises en oeuvre concrètes sur le terrain ont été mises enplace pour améliorer la qualité de vie au travail. Elles font l’objetd’un suivi et d’évaluation entre la direction des ressourceshumaines et des partenaires sociaux.Deux enquêtes de satisfaction ont eu lieu sur un échantillonreprésentatif de professionnels dans le cadre du projet CLARTE.

44a (Une évaluation de la politique desressources humaines est mise enoeuvre.).

Type 1 Oui

Une campagne de sensibilisation auprès des Directeursd’établissements a été réalisée par l’ingénieur responsable de laSécurité incendie afin de rappeler les principes

16b (La prévention du risque incendieest organisée et les professionnelsbénéficient d'une

Type 2 En cours







obligatoires et périodiques de la formation de l’ensemble despersonnels de l’AP-HM.Le plan de formation de l’AP-HM contient, depuis plusieursannées, les actions de formation en matière de sécurité sur lesthèmes suivants :- Acquérir les connaissances et les procédures à respecter encas d’incendie.- Remplir les missions dévolues de l’agent de sécurité incendieniveau SSIAP 1, SSIAP 2 et SSIPA 3 ainsi que les actionspermettant le maintient de ces qualifications (recyclages).En 2012, une centaine de sessions de formation (théorique etpratique) ont été dispensées à 1500 agents.Sur chaque site hospitalier, les équipes de sécurité procèdentpériodiquement à des exercices d’évacuation dans les différentsservices de soins.Les consignes de sécurité sont mises à jour régulièrement parles cadres de services et les équipements de sécuriténotamment lors de ces exercices.

formation programmée et régulièrementactualisée.).

Les conditions d’administration ont fait l’objet de plusieursévaluations (audits IPAQSS et CBU annuels relatifs à latraçabilité de l’administration dans les dossiers patients, auditTimone 2011, audit procédure Préparation DistributionAdministration (PDA).Faisant suite aux différents audits des actions d’amélioration ontété mises en place : procédure prescription-distribution-administration + affiche didactique pour les salles de soins,informations au niveau des CQ3S, élaboration et diffusion d’uneliste de médicaments équivalents intitulée « Tableau descorrespondances – Répertoire des génériques », informationdes cadres de santé pour diffusion dans les

31b MCO (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31cMCO (Les conditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

Type 2 En cours







services, formation dispensée aux IDE nouvellement recrutées,des formations « prévention des erreurs médicamenteuses » et« sécuriser les pratiques infirmières » traitant notamment de lasécurité de l’administration ; ces 2 formations sont inscrites auplan de formation de l’établissement.Les cadres de santé sont régulièrement sollicités par la CGS etla DQGR-C pour rappeler aux professionnels de terrain,l’importance :- de la vérification de l’identité du patient avec la prescription,- de la vérification de l’identité du pilulier préparé avec celle dupatient à qui il va être distribué,- de la vérification du contenu du pilulier - de la vérification entrela préparation et la distribution,- de la traçabilité de l’administration dans le dossier du patient.Afin de sensibiliser le personnel IDE aux risques liés àl’administration de KCl, l’affiche éditée par l’ANSM a été diffuséedans tous les services.Pour les traitements par chimiothérapie anticancéreuse, 100%des administrations sont tracées dans CHIMIO. La traçabilité del’administration est indispensable pour permettre la préparationd’une nouvelle poche de chimiothérapie pour un patient donné.La non-administration est généralement tracée et le médecin estsystématiquement informé.Le pharmacien peut visualiser la non-administration pour toutesles prescriptions informatisées.De plus, la réalisation de la traçabilité de l’administration entemps réel est favorisée grâce à la mise à disposition de PCportables installés sur des chariots mobiles dans les







unités de soins ou des PC fixes dans les box pour lesréanimations et soins intensifs.


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


En grande partie

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Oui

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


En grande partie

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B


Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Une stratégie de développement des EPP a été définie à l'AP-HM.Elle est intégrée dans la politique d'amélioration de la qualité et dela sécurité des soins.Elle repose sur une sous-commission de la CME, initialementmédicale, et ouverte aujourd'hui à d'autres participants,notamment paramédicaux, qui a validé ce programme à partird'objectifs déclinés en plan d'actions spécifiques.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Le dispositif de concertation repose sur la sous-commission elle-même qui rend compte à diverses instances à des périodicitésdéfinies dans un plan de communication formalisé en avril 2013.La concertation avec les gestionnaires s'effectue plusparticulièrement avec les responsables du Pôle qualité et avec ladirection des affaires médicales. Elle a conduit à développerdiverses évaluations à partir d'indicateurs de pertinence des soins.

Cotation B


Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La cellule d'évaluation médicale est la cheville ouvrière del'accompagnement des démarches d'EPP. Elle est aidée par lesréférents EPP désignés dans les pôles, les professionnels formés,par le 3C dans le domaine des réunions de concertationpluridisciplinaire en oncologie, et par le coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins pour les revues de morbi-mortalité.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Des référents EPP, l'un médecin, l'autre paramédical, ont étédéfinis dans chaque pôle ; ils sont pourvus d'une fiche de missionqui décrit leur rôle. L'accompagnement des professionnels estassuré. Les référents méthodologiques se rendent dans lesservices afin d'aider à la mise en oeuvre des EPP facultatives ouobligatoires (IPAQSS, RMM, RCP).

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Sur le site de l'Hôpital Nord, différents référents suivent l'étatd'avancement des démarches : le médecin coordonnateurVIGERIS pour les RMM, le médecin référent 3C pour les RCP, lacellule d'évaluation médicale et la coordination générale des soinspour les autres méthodes. Ces EPP sont reportées sur une basede données unique. Cette base est elle-même tenue par lepraticien responsable à la cellule d'évaluation médicale. Laprocédure de suivi a été formalisée dans un document.La cellule d'évaluation médicale intervient semestriellement enCQSSS afin de présenter l'état d'avancement des démarches. Ace jour, 153 EPP sont recensées sur le site avec 41 % d'entreelles en étape 4 et 5. Les actions d'amélioration proposées sontinscrites et suivies sur le PAQSS institutionnel. Les trois EPPprésentées en cours de rencontre avec le groupe EPP ont permisd'apprécier la mesure d'impact de ces actions. Néanmoins, cettemesure d'impact n'est pas généralisée pour l'ensemble des EPP.


Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Un plan de communication qui a été mis en place en avril 2013,définit les modalités de communication : les objectifs, les cibles,les outils de communication, et la périodicité selon les cibles.Sur le site de l'Hôpital Nord, ces actions de communication sontdéclinées localement, notamment par la diffusion à l'ensemble desprofessionnels d'une lettre de certification en mars 2014, uneinformation régulière en réunion de pôle ou en CMEL. Un itemdédié à l'EPP est consultable sur l'espace numérique partagé,notamment les informations sur les méthodes, l'organisation del'EPP au sein de l'AP-HM mais aussi le tableau de suivi des EPP.Les professionnels rencontrés connaissent les démarches EPP deleur service et participent à la mise en oeuvre des actionsproposées.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Les instances et responsables devant lesquels il est rendu comptedes démarches sont la CME, les commissions qualité et sécuritédes soins de site, ainsi que les chefs de pôles et services, etl'encadrement. La périodicité prévue varie selon l'instance ; elle estau minimum d'une fois par an.Cette communication porte sur le bilan des démarches en cours,et maintenant sur les résultats en termes d'amélioration despratiques pour certaines d'entre elles qui ont été pourvuesd'indicateurs de résultats.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP n'a pour l'instant étérevue que dans la perspective des épisodes de certification. Il estprévu maintenant de la réexaminer systématiquement chaqueannée.Lors de la visite sur l'Hôpital Nord, une première révision de cettestratégie a été réalisée en mars 2014.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

En grande partie

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


En grande partie

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


En grande partie

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


En grande partie

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Partiellement

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


En grande partie

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Partiellement

Le document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Partiellement

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


En grande partie

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


En grande partie

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Partiellement

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Partiellement

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


En grande partie

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Partiellement

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




Partiellement

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Oui

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.

NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».


NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.

NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.


NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.

NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

En grande partie

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Partiellement

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


En grande partie

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


En grande partie

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

En grande partie

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



Partiellement

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Partiellement




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

Partiellement

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Central :Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins, déjà en place depuis plusieurs années, a été transformé en2013 pour devenir un programme unique de l'institution en matièred'amélioration de la qualité des soins.Il est prévu qu'il intègre maintenant, à côté du programme desactions transversales élaboré au niveau central, avec leurdéclinaison locale, les actions développées spécifiquement par lessites dans leur PAQ local. Y figurent l'indication du responsable del'action, le responsable du suivi, et éventuellement la méthoded'évaluation du succès de l'action (existence d'un indicateur).

Le PAQSS de l'Hôpital Nord reprend et met en oeuvre les objectifsde la politique globale qualité et sécurité des soins du PAQSScentral. Il comprend également des actions spécifiques déclinéespour l'ensemble des secteurs d'activité.

Cotation B


En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Central :Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins, déjà en place depuis plusieurs années, a été transformé en2013 pour devenir un programme unique de l'institution en matièred'amélioration de la qualité des soins.Il est prévu qu'il intègre maintenant, à côté du programme desactions transversales élaboré au niveau central, avec leurdéclinaison locale, les actions développées spécifiquement par lessites dans leur PAQ local. Y figurent l'indication du responsable del'action, le responsable du suivi, et éventuellement la méthoded'évaluation du succès de l'action (existence d'un indicateur).

Le PAQSS de l'Hôpital Nord reprend les objectifs de la politiqueglobale qualité et sécurité des soins du PAQSS central. Il répondaux exigences demandées pour l'ensemble des secteurs d'activité.Cependant, il n'est pas unique, il existe différents PAQSS géréssur des bases différentes du PAQSS institutionnel : autres fichiersExcel, base de données logiciel de gestion des EI..., des PAQSSdits« permanents » par pôle et par service. Ils comportent des actionsd'amélioration issues des visites de « pré-certification », desPAQSS dits « de service » pour chacun des services, gérés parles responsables qualité des pôles et/ou services, un PAQSS gérépar la direction des soins dont les actions sont issues desévaluations institutionnelles du dossier de soins, un PAQSS dit «Blue Médi » du nom du logiciel de gestion des événementsindésirables. Ce PAQSS est issu des analyses approfondiesréalisées sur les événements indésirables graves ou récurrentsassociés ou non aux soins, des RMM, des RCP ; il concernel'ensemble des secteurs d'activité. Le logiciel permet un suivi encentral et local, il est géré par le coordonateur de la gestion desrisques associés aux soins. Le PAQSS inscrit dans ce logiciel estsuivi par la cellule opérationnelle qualité. Les PAQSS sont suivissoit en central par le POLQUA, soit en local par la


En grande partie

cellule qualité du site et le CQ3S, soit par les référents qualité despôles ou services.Cependant, les actions d'amélioration issues des programmesEPP, hors RMM et RCP, n'intègrent pas le PAQSS institutionnel etne font pas partie d'un PAQSS spécifique.

En grande partie

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Central :Au moment de la visite du siège, les démarches réalisées par desmédecins dans le cadre du dispositif d'accréditation sontfaiblement prises en compte dans l'élaboration du PAQ (3 sur plusde 40 terminées ou en cours sur l'AP-HM).

Le site Nord compte actuellement sept médecins accrédités, uneaccréditation d'équipe concernant le centre d'endoscopie, et deuxmédecins sont engagés dans le dispositif d'accréditation. Lataxonomie des EI permet l'accès aux événements porteurs derisque (EPR) spécifiques des organismes agréés. Cependant, laprise en compte des actions issues de ces déclarations n'est pasexhaustive (5/9 démarches.)

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le PAQSS AP-HM a été validé par la CME et le directoire, aprèsavoir été présenté au conseil de surveillance, au CTE et à laCSIRMT.

Le PAQSS institutionnel de l'Hôpital Nord a été présenté en CMELen février 2014.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

L'ensemble des secteurs d'activité met en oeuvre des actionsd'amélioration issues des différents PAQSS de l'établissement. Unresponsable est nominativement désigné - le plus souvent lesréférents qualité, ou encore un comité ou instance comme le CLIN,la COMAI... par exemple et s'agissant du « PAQSS permanent »,ce sont les cadres des secteurs d'activité qui sont en charge dusuivi des actions.


Oui

Des délais sont définis pour chaque action.


En grande partie

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Central :Les responsables désignés pour mener les actions institutionnellesdoivent en présenter au Pôle qualité un point d'avancement enprincipe trois fois par an.Les PAQ de sites font l'objet d'un suivi par la commission CQ3Sdu site à des périodicités diverses selon les sites. Les informationssur ces suivis sont portées dans le document PAQ de l'AP-HMglobal qui est disponible sur un serveur partagé.

Les référents qualité des secteurs d'activité font des pointstrimestriels au sein de leur pôle. Deux fois par an, la celluleopérationnelle qualité rencontre les référents qualité des pôles.Cette rencontre permet de faire le point sur les actions en cours.Les plans d'actions déclinés sur site sont suivis par la cellulequalité et le CQ3S qui se réunit quatre à six fois par an. La révisiondu PAQSS institutionnel est annuelle.Cependant, les actions d'amélioration issues des programmesEPP, hors RMM et RCP, n'intègrent pas le PAQSS institutionnel etne font pas partie d'un PAQSS spécifique.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Central :Les indicateurs nationaux constituent les outils d'évaluation d'uncertain nombre d'actions menées dans leurs domaines respectifs ;c'est le cas des diverses actions qui ont pour objectif d'améliorer leniveau des indicateurs IPASS.Les autres actions ne sont souvent pas accompagnéesd'indicateurs spécifiques adaptés, ce qui ne permet pas toujoursd'apprécier les résultats obtenus ; quelques indicateurs spécifiquesont toutefois été relevés : nombre de


En grande partie

chutes, nombre d'infections, taux de conformité repas, résultats deprélèvements bactériologiques...

Local :La CEM met à disposition de chaque pôle du site le tableau debord de leurs indicateurs. Le bureau de pôle consacrerégulièrement une séance à l'examen de ces indicateurs.A partir de 2014, la consolidation du PAQSS permettra au CQ3SNord d'évaluer l'atteinte des objectifs de l'établissement.

Local :Chaque pôle du site dispose du tableau de bord de sesindicateurs. Le bureau de pôle consacre régulièrement une séanceà l'examen de ces indicateurs.A partir de 2014, la consolidation du PAQSS permettra au CQ3SNord d'évaluer l'atteinte des objectifs de l'établissement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Central :Le suivi des résultats obtenus est le fait du Pôle qualité pour lesactions transversales, et des commissions CQ3S pour les actionslocales. Celui-ci permet de décider des ajustementséventuellement nécessaires et des orientations à donner au PAQ.Le PAQSS institutionnel est révisé annuellement en POLQUA, lesajustements sont pris en compte pour la révision des objectifs dusite.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Partiellement

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Partiellement

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

En grande partie

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Central :Un support de signalement électronique des EI accessible à partirde l'Intranet a été déployé et il est pleinement opérationnel depuis2011. Une action de sensibilisation a été effectuée par unecampagne d'affichage pour la déclaration des événementsindésirables en 2012. Cette action est reconduite annuellement.Une charte d'utilisation du support de signalement, et desprocédures, est accessible sur l'Intranet ; ils concernent lesignalement, le traitement des EI, et leurs modalités de répartitionselon les thèmes, et leurs familles de regroupement :• les EI associés aux soins (y compris les EI des vigilancessanitaires) ;• les EI environnementaux et logistiques ;• les EI relatifs aux risques professionnels ;• les actes de malveillance.Une hiérarchisation de la gravité et de la fréquence (sur deséchelles de 1 à 5) est proposée par le déclarant selon des classesprédéfinies.

Cotation B


Oui

Pour les EI associés aux soins de gravité 4 ou 5, il est proposé audéclarant d'effectuer une pré-analyse selon la méthode ALARM.Un ingénieur accompagne l'analyse des EI environnementaux etlogistiques.Les plaintes et réclamations sont entrées sur le même logiciel.

Local :Sur le site de l'Hôpital Nord, le signalement des événementsindésirables est réalisé selon la procédure et le support informatiséinstitutionnels.Un comité qualité sécurité des soins de site (CQ3S) et une celluleopérationnelle gestion des risques (COGR) sont les relais duPOLQUA et du VIGERIS pour le recueil et l'analyse desévénements indésirables. Des correspondants médicaux, dont lesmissions sont définies et contractualisées, sont identifiés pour lalutte contre les événements indésirables dans les services àrisques (15 sur 21 concernés). Le projet de l'établissement est derenforcer ce réseau avec des correspondants non médicaux.Des cellules d'analyse sont en place depuis 2014 au blocopératoire et en pharmacie.Tous les EI de gravités 4 et 5 déclenchent des alertesinstantanées sur les responsables du pôle, du site et de la CQ3S(commission qualité et sécurité des soins de site), et les membresdu bureau permanent de gestion des risques associés aux soins.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Central :Un programme de formation institutionnel à l'utilisation dessupports de signalement est déployé. A la date du 05/06/2013,près de 2000 personnes ont reçu la formation au supportdéclaratif.La formation cible toutes les catégories de professionnels.Une démarche de formation est proposée aux chefs de


Oui

services pour la formation de l'équipe médicale.Des formateurs relais ont été mis en place, avec le concours de lacoordination des soins, au niveau de tous les sites hospitaliers.Sur chaque site, des membres de la CQ3S organisent desséances de formation.Les membres des CQ3S sont formés à l'analyse des EI.

Local :Sur le site Nord, des actions de formation à l'utilisation de l'outil dedéclaration des événements indésirables sont réalisées par lesmembres du VIGERIS ou du comité 3S au sein des secteursd'activité au profit des médecins, de l'encadrement, desprofessionnels paramédicaux et administratifs. Des séances ontété organisées pour le personnel de nuit.Une journée « sécurité patient » est organisée mensuellementsous l'égide du VIGERIS.Des formations à l'utilisation du logiciel (statistiques) sontconduites pour tous les membres du comité 3S, l'encadrement etles médecins.Les supports de formation sont en ligne sur le site VIGERIS.Les nouveaux internes sont sensibilisés à la déclaration desévénements indésirables et à l'utilisation du système dedéclaration lors de séances d'accueil « qualité/sécurité des soins».

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Central :Une formation est organisée à l'échelle de l'institutionnel auxprocessus de hiérarchisation des causes.Un support de formation (format PDF) est téléchargeable via BlueMédi.La formation cible toutes les catégories de professionnels.Une démarche de formation est proposée aux chefs de servicespour la formation de l'équipe médicale.Des formateurs relais ont été mis en place, avec le concours de lacoordination des soins, au niveau de tous les sites hospitaliers. Ilsont reçu une formation spécifique dispensée


Oui

par VIGERIS. Sur chaque site, des membres de la CQ3Sorganisent des séances de formation relayée, éventuellementaccompagnée par un membre de VIGERIS.Les membres des CQ3S sont formés à l'analyse des EI et ausupport déclaratif. L'encadrement soignant a été la cible prioritairedes formations.

Local :Sur le site Nord, une population a été ciblée pour êtreprioritairement formée aux processus de hiérarchisation etd'analyse des causes afin d'assurer un maillage au sein del'établissement : tous les membres du comité Q3S, les membresdu réseau de correspondants médicaux, de la cellule d'analyse dubloc opératoire et de la pharmacie ainsi que certainsprofessionnels administratifs. Cette formation est égalementdispensée à tous les personnels qui en expriment le souhait,toutes catégories confondues.Le programme, les calendriers et les supports de formation sontdisponibles sur le site VIGERIS.

En grande partie

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation et l'outil statistique fourni par lelogiciel de déclaration permettent d'identifier les événementsindésirables nécessitant une analyse des causes profondes(niveau 4 et 5) ou les événements récurrents. Les professionnelseffectuant ces analyses ont bénéficié d'une formation spécifique àl'analyse des causes (ALARM en général pour les RMM, ORION),d'autres sont titulaires d'un DU de gestion des risques, ou d'unmaster 2 de GDR. Les EIG associés aux soins sont analysés lorsdes revues morbi-mortalités (RMM).Pour les services qui ne sont pas soumis à l'obligation de RMM,des membres du bureau permanent de gestion des risques ou desCQ3S, accompagnent le démarrage de la démarche, ou laréalisation d'une séance RMM.VIGERIS met à la disposition sur Intranet une analyse statistiquequadrimestrielle des EI récurrents et graves déclarés sur chaquesite. Pour faciliter le retour


En grande partie

d'expérience, ces résultats sont accompagnés des actionsd'amélioration rapportées pour chaque type d'EI associé auxsoins.Pour toutes les déclarations d'EI environnementaux et logistiques,une réponse est apportée au déclarant, et une analyse des causesprofondes est effectuée avec les déclarants lorsque la gravité estsupérieure à 3. L'analyse des événements indésirables pour lalogistique se fait avec les professionnels concernés et sous l'égidedes responsable qualité/risques de ce secteur ou de l'ingénieur dela DQGRC.

Local :Sur le site Nord, les EI associés aux soins identifiés commegraves selon le processus de hiérarchisation font l'objet d'uneanalyse systémique en équipe. Dans les services qui en ont lapratique, les RMM sont réalisés avec le soutien méthodologiquedu correspondant médical. Le compte-rendu est généralementadressé, via Blue Médi au VIGERIS. Cependant, certains serviceseffectuent des RMM sans communiquer la traçabilité.Pour les autres services non rompus à l'analyse des causesprofondes, un soutien est apporté si souhaité, soit par un membredu VIGERIS, soit par un membre du comité Q3S.Cependant, les EIG ne sont pas tous systématiquement déclarésdans le système de déclaration d'événements indésirables.Lorsqu'un EIG non déclaré est porté à la connaissance d'unmembre du comité 3S, une démarche d'incitation à la déclarationet à la réalisation d'une analyse systémique est menée auprès duservice concerné.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Les actions correctives identifiées après une RMM sontnormalement transmises à VIGERIS (compte-rendu de RMM) quiles enregistre dans l'outil institutionnel électronique. Cependant,toutes les actions mises en oeuvre, préventives ou curatives d'unévénement indésirable, ne sont pas


En grande partie

communiquées au coordonnateur de la gestion des risques liésaux soins.Suite aux analyses des EI, les actions qui paraissent relever duniveau institutionnel sont transmises au bureau du Pôle qualitépour être intégrées dans le PAQ. Les outils électroniquespermettent un suivi avec l'identification d'une personneresponsable de l'action, un état d'avancement, et une mesure del'impact.

Sur le site Nord, lorsqu'un EIG associé aux soins fait l'objet d'uneanalyse systémique, les actions correctives sont formalisées dansun plan d'actions. Les personnes responsables de leur mise enoeuvre et de leur suivi sont identifiées. Le compte-rendu de laRMM ainsi que les actions correctives identifiées sont transmis, viaBlue Médi, au coordonnateur de la gestion des risques liés auxsoins. L'ensemble des comptes-rendus de RMM et des plansd'actions n'est toutefois pas communiqué au VIGERIS.Chaque service dispose d'un accès dans le logiciel lui permettantd'assurer le suivi de ses actions d'amélioration. Le coordonnateurdu comité 3S suit le tableau des actions pour le site et s'assurepériodiquement de l'état d'avancement du plan d'actions.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Central :Des événements récurrents sont identifiés pour certains thèmes :stérilisation, transport, déchets, chutes.Des groupes de travail ont été mis en place ensuite selon les sites.Certains EI récurrents ont engendré la création de groupes detravail selon les sites hospitaliers sur ces thèmes, qui ont donnélieu à la formalisation de procédures. Lorsque les causesprofondes sont identifiées, les actions correctives sont mises enoeuvre et suivies.Certains EI récurrents dans les domaines logistiques etenvironnementaux ont donné lieu à une cartographie des risquesintégrant des plans d'actions.


OuiLocal :Sur le site Nord, les EI récurrents qu'ils soient associés aux soinsou relevant de dysfonctionnements logistiques ouenvironnementaux sont identifiés par les statistiques mensuelles.Lors des réunions mensuelles, la cellule d'analyse des EI identifieceux nécessitant une analyse des causes profondes. Les actionscorrectives sont mises en oeuvre sous la responsabilité desprofessionnels ou services compétents.Depuis début 2014, des cellules d'analyses ont été mises en placedans des services à risques : bloc opératoire et pharmacie. Ellesont pour mission l'analyse et la mise en oeuvre des actionscorrectives qui leur sont spécifiques.

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Central :Les outils utilisés permettent un suivi du déroulement des actions.L'évaluation peut prendre la forme suivante : objectif atteint ; engrande partie ; partiellement ; non atteint ; pas de mesure.Cependant, cette mesure s'effectue actuellement souvent sur unmode déclaratif, sans indicateur et sans élément de preuve.

Local :Sur le site Nord, selon leur nature, l'efficacité de certaines actionsest mesurée par la réalisation d'audits ou l'identificationd'indicateurs. L'établissement estime au moment de la visite desexperts-visiteurs, être en capacité de mesurer un quart des actionsmenées suite à des EI déclarés.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


En grande partie

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


En grande partie

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La procédure de gestion des plaintes et réclamations a fait l'objetd'une procédure uniformisée en janvier 2013. Sur chaque site, unprofessionnel est chargé auprès de la direction de traiter cesréclamations.Un serveur dédié a été mis en place pour permettre cette gestion ;il est partagé entre les référents plaintes et réclamations desquatre sites, de la direction des affaires juridiques et du Pôlequalité.L'AP-HM dispose d'une CRU conforme à la réglementation. Celle-ci ne se réunit que deux ou trois fois en formation plénière, maisplus souvent en formation restreinte pour examiner lesréclamations.Les patients sont informés du dispositif à travers la mise àdisposition de l'information sur Internet et du livret d'accueil enversion papier, mais celui-ci n'est pas remis systématiquement.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Les plaintes et réclamations sont saisies dans le logiciel dedéclaration des événements indésirables et elles sont doncportées à la connaissance du coordonnateur de la gestion desrisques associés aux soins qui appartient au Pôle

Cotation B


Oui

qualité.La procédure de gestion des réclamations formalise la relationentre traitement des réclamations et gestion des événements.


En grande partie

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Chaque plainte ou réclamation est transmise au service concernéen vue d'obtenir des explications sur le ou les problèmessoulevé(s). Une relance est effectuée si nécessaire. Les plaintesou réclamations sont communiquées au médiateur qui est associéà la mise au point de la réponse et intervient auprès du serviceconcerné si nécessaire.Ces principes sont totalement appliqués sur l'H. Nord, à l'exceptionde l'intervention du médiateur qui n'est proposée queponctuellement (six fois de janvier à septembre 2014).

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Un premier courrier est envoyé par la direction au plaignant pouraccuser réception de sa lettre. Dans un second temps, un courriercirconstancié comportant réponse au fond lui est adressé. Lapossibilité de recourir à une médiation n'est pas rappeléesystématiquement, mais plutôt dans certains cas paraissant plus lejustifier.Les motifs de plaintes récurrents entraînent des réflexions sur desactions à mener qui associent les services concernés.L'envoi de la copie au service concerné de la réponse au patientn'est pas encore systématique.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Les plaintes et réclamations sont mises à disposition des membresde la CRU de l'AP-HM qui se réunit en formation restreinte pourles examiner.Une analyse quantitative et qualitative incluant les délais deréponse est portée à la connaissance de la CRU plénière demême qu'un bilan annuel qui est intégré à son rapport.L'analyse effectuée conduit la CRU à formuler desrecommandations.


Oui

Le rapport 2012 mentionne la reconduction de certainespréconisations déjà effectuées en 2011 que la commission aconsidéré comme étant engagées mais à poursuivre, à savoir :• favoriser le recueil des questionnaires de sortie ;• mieux répondre aux attentes des patients concernant l'accueil etles délais d'attente, leur information et la communication, larestauration et l'hôtellerie.Le comité des usagers qui s'est mis en place en février 2014 surl'H. Nord procède maintenant à l'examen des plaintes etréclamations reçues sur l'établissement, ainsi qu'à celui des délaisde réponse aux plaintes.A ce jour, ces différentes mesures ne conduisent qu'à une prise encompte exceptionnelle des plaintes dans l'élaboration duprogramme d'amélioration de la qualité de l'institution.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


En grande partie

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


En grande partie

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Partiellement

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Partiellement

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


NA

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



NA

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Central :La stratégie concertée de prise en charge de la douleur (politique,objectifs, moyens) est inscrite dans le projet d'établissement(notamment le projet de soins 2010-2014). L'AP-HM a mis enplace un CLUD Central (CLUD) relayé par une celluleopérationnelle et des CLUD de site. Les président et vice-président des CLUD de site sont membres du CLUD Central. LeCLUD Central suit la mise en oeuvre du plan douleur quadriennalde l'AP-HM 2010-2014 (réduction des échecs thérapeutiques,amélioration de la traçabilité de la douleur...). Il est chargé defavoriser l'extension des actions, de l'harmonisation des pratiqueset de développer les actions de communication et les indicateursde performance. La cellule opérationnelle est chargée de lacoordination de la mise en oeuvre des actions, notamment del'élaboration ou du recensement et de la validation des protocoles.Des référents douleur, disposant d'une lettre de mission, sontidentifiés dans la plupart des services. Des équipes « douleur »dédiées à la douleur aiguë sont présentes sur les sites Nord etConception. Un centre

Cotation B


Oui

d'étude et de traitement de la douleur, situé à la Timone, complètele dispositif en intervenant en intra-hospitalier en cas de besoinpour la prise en charge de la douleur chronique. Le CHU est lepivot du réseau Douleur PACA Ouest qui est présidé par unpraticien du CHU. L'organigramme des CLUD est communiquémais non le règlement intérieur du CLUD ni le rapport d'activité dece comité.

Le CLUD Nord décline la politique de prise en charge de ladouleur définie par le CLUD Central ; il a défini des objectifs locauxcomme par exemple l'amélioration de la prise en charge du patienten rééducation, en collaboration avec le service de médecinephysique et réadaptation. Une équipe de prise en charge de ladouleur (EPCD) est composée de deux IDE, des correspondantsCLUD complètent le dispositif. Les correspondants sontvolontaires et disposent de fiche de mission. Des personnesressources sont sollicitées comme l'IDE en addictologie, lagynécologue spécialisée en douleurs pelvi-périnéales chroniques.Le CLUD définit de manière collégiale les objectifs de prise encharge et d'amélioration pour l'année à venir et réalise un biland'activité.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Central :Des protocoles validés par le CLUD Central et actualisés sont misà la disposition des professionnels. Ils sont consultables surIntranet : douleur chez l'usager de drogue, évaluation de la douleuraiguë, prise en charge infirmière de la douleur, procédure d'aide àla prescription d'antalgiques, questionnaire DN4,recommandations du CLUD pour l'évaluation de la douleur,surveillance et suivi des antalgiques chez l'adulte, guide desbonnes pratiques de la prise en charge de la douleur, éducationdes patients recevant des opioïdes forts... Des protocoles d'aide àla prescription sont intégrés au logiciel de prescriptionmédicamenteuse. Les protocoles antalgiques prennent en comptel'âge des patients. Par contre, les protocoles de prévention desdouleurs iatrogènes ne sont pas développés


Oui

en fonction des interventions, investigations ou situations.

Le CLUD a formalisé, avec l'aide des professionnels, desprocédures et protocoles pour les différents types de prise encharge ainsi que pour la prévention des douleurs liées aux actesdiagnostiques et aux traitements potentiellement douloureuxcomme par exemple « Guide des bonnes pratiques de prise encharge de la douleur » qui comprend entre autres : « Douleurchronique sujet fragile », « douleur chronique non cancéreusesujet normal », de même « Douleurs provoquées sujet fragile etnormal », protocole EMLA pour la pédiatrie, MEOPA...Les protocoles sont accessibles aux professionnels par le biais duclasseur ou encore sur l'Intranet de l'établissement.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Central :La cellule opérationnelle, avec les CLUD de site, identifie lesbesoins en formations des personnels non médicaux. Un plan deformation institutionnel est établi et diffusé sur Intranet : douleur,hypno-analgésie, toucher/détente, MEOPA, fondamentaux de laprise en charge de la douleur chez l'adulte et l'enfant, douleuraiguë postopératoire... A ces formations, s'ajoutent des actionshors plan institutionnel : soirée annuelle des CLUD, formationsuniversitaires du CHU (DU, capacité...). Des micro-formations sursite sont organisées par les référents, notamment en matière detraçabilité de la douleur.

L'EPCD du site Nord réalise diverses formations dans le cadre dela formation continue et initiale au sein de l'AP-HM et sur le siteNord. On peut citer : trois heures une fois par an à l'IFAS, deuxheures une fois par an dans la formation des brancardiers «Reconnaître et évaluer les signes de la douleur » ; deux séancesde sensibilisation auprès des étudiants en médecine lors de leurstage de fin de 1ère année, une à deux fois par mois une journéesur le thème


Oui

des fondamentaux de la prise en charge de la douleur destinéeaux étudiants en soins infirmiers dans le cadre du tutorat.Des actions de formation ou d'information ponctuelles sur dessujets précis (par exemple : la manipulation des PCA, les opioïdesLI...) sont mises en place en fonction des besoins recensés soitpar l'intermédiaire du CLUD, soit après sollicitation des services,soit encore en fonction des besoins exprimés lors des audits etenquêtes. L'EPCD réalise également des accompagnements ausein des services de soins sur des thématiques diverses commeles outils d'évaluation de la douleur ou l'utilisation dethérapeutiques ou de matériel.Il existe un programme et des supports de formation.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Les professionnels mettent en place l'éducation du patient à ladouleur dans les services. Des actions sont réalisées notammentauprès des patients ayant des pathologies chroniques, diabète,HTA. De même, des actions sont menées en oncologie, enpédiatrie pour les enfants et leurs parents, en obstétriqueégalement.Divers documents d'information sur la prise en charge de ladouleur sont à disposition des patients dans les services, ils sontle plus souvent remis aux patients par l'EPCD. On peut citer : « Lamorphine parlons-en » UPSA, « Douleur et cancer » INC, laTENS. De même, l'EPCD a élaboré des documents sur lesméthodes de prise en charge du retentissement émotionnel : laRESC, le Shiatsu. De même, un PHRC en néonatologie proposeun soulagement par les odeurs ("diffuseur de lait maternel"). Desmassages sont également pratiqués.Cependant, les actions d'éducation à la prise en charge de ladouleur ne sont pas systématiquement tracées dans le dossier dupatient surtout lorsqu'elles ne sont réalisées par l'EPCD.


En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Traçabilité del'évaluation de la douleur » et de sa valeur de 50 % avec unintervalle de confiance à 95 % [39 % - 61 %] pour la campagne derecueil 2011.L'établissement a défini et mis en oeuvre des plans d'actionsassociés à l'indicateur comme : la diffusion et l'accompagnementpersonnalisé du « guide des bonnes pratiques de la prise encharge de la douleur » sous forme de formations/actions, auprèsdes cadres, médecins, étudiants de 2e année, accompagnementdans chaque service,réalisation d'une EPP Douleur étape 4 : audit de pratique complétépar un entretien avec le patient.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'établissement a réalisé un audit relatif aux pratiques desprofessionnels, qui comporte cinq critères permettant de vérifier laprésence d'une réévaluation de la douleur, de l'ajustement dutraitement, ainsi que la traçabilité des modificationsthérapeutiques.Il a permis de constater dans 44 % des cas un contrôle del'efficacité du traitement antalgique, et dans deux tiers des cas, unajustement des traitements en fonction de ces évaluations. Lesmodifications de traitements sont tracées selon les modalitésinstitutionnelles de prescriptions médicamenteuses.L'audit n'a concerné que les services d'hospitalisation adultes àl'exception des services de réanimation, des urgences et de lapédiatrie.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Central :Les besoins et les moyens sont identifiés : langue étrangère,enfant, nouveau-né, personne âgée, troubles de conscience oupsychique. Les échelles sont disponibles sur Intranet : DOLOPUS,ALGOPLUS, DAN, EDIN, GMAL.

L'établissement a identifié des échelles d'évaluation de la douleurpour les patients non communicants : Doloplus,


Oui

Algoplus (personne âgée) et DEGR (enfants).Les échelles sont à la disposition des professionnels dans leclasseur douleur ainsi que dans l'espace soins/outils.L'EPCD distribue régulièrement dans les services les plaquettesDoloplus et Algoplus.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

En 2013, le CLUD a réalisé sur quatre services (médecine,chirurgie, pédiatrie et imagerie médicale) un audit sur le niveaud'appropriation et d'utilisation des outils par les professionnels.L'audit montre que le niveau d'appropriation est satisfaisant à 69% (50 % « totalement » et 19 % « en grande partie »). Il montreégalement que le niveau d'utilisation est moyen à 51 % (33 % «totalement » et 18 % « en grande partie »). Le niveau d'utilisationdes outils par les professionnels est également évalué par l'auditd'évaluation de la prise en charge de la douleur (H. Nord).L'évaluation de la pertinence de l'échelle utilisée montre quel'appropriation des outils d'évaluation est de 61,6 %.Les cadres réalisent également des contrôles réguliers del'appropriation et de l'utilisation des échelles par lesprofessionnels.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Central :Le CHU recueille l'indicateur IPAQSS. Il a mis en oeuvre d'autresmodalités d'évaluation : questionnaires de sortie, enquêtes desatisfaction (2010), enquêtes 2011 et 2012 auprès desresponsable de services (mise en oeuvre de l'évaluation de ladouleur et maîtrise des outils, identification des échecsthérapeutiques), évaluation annuelle du dossier de soins. Lesenquêtes de satisfaction ne sont pas périodiques, et les taux deretour des questionnaires de sortie sont inférieurs à 15 % desadmissions ou consultations.

L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de


Oui

l'évaluation de la douleur ». Il a mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation : un audit réalisé par l'EPCD sur l'efficacité de la priseen charge, les questionnaires de satisfaction mesurés en continucomportent un item sur la douleur, la réalisation d'une EPP « Auditdouleur » dans les services de court séjour adulte.Le dispositif d'évaluation est structuré.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Central :Les actions d'amélioration sont définies en cohérence avec lesrésultats d'audit, les enquêtes, le plan quadriennal de prise encharge de la douleur : procédures, formations, modification dessupports de traçabilité, aide à la prescription d'antalgique dansl'application dédiée au circuit du médicament... Les actionsd'amélioration sont intégrées au plan institutionnel et font l'objet dusuivi organisé par le Pôle qualité en lien avec le CLUD.

A l'Hôpital Nord, suite aux premiers résultats IPAQSS, le guide desbonnes pratiques de prise en charge de la douleur a été élaboréafin d'apporter un contenu théorique et des outils pratiques àl'ensemble des soignants. A l'occasion de la restitution desrésultats d'audit aux services de soins, des actions de micro-formations sont menées. Des actions de communication ont étéconduites auprès des assemblées générales de cadres et demédecins, des étudiants de 2e année. Le suivi de la mise enoeuvre des actions est organisé. Les bilans d'activité du CLUD entémoignent.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Central :Le partage d'expériences est organisé au sein du réseau DouleurPACA Ouest qui associe des établissements publics et privés (80établissements), lors de la soirée annuelle du CLUD, ainsi qu'àl'occasion des congrès des sociétés savantes et la communicationdes travaux de recherche médicale et soignante en matière deprise en charge de la


Oui

douleur.

L'Hôpital Nord est un acteur du réseau Douleur PACA Ouest. A cetitre, le président et le vice-président du CLUD participent auxréunions d'information, de travail et d'échanges initiés par leréseau. De même, ils contribuent à la réalisation d'audits sur lesite.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Central :La stratégie concertée de prise en charge de la douleur (politique,objectifs, moyens) est inscrite dans le projet d'établissement(notamment le projet de soins 2010-2014). L'AP-HM a mis enplace un CLUD Central (CLUD) relayé par une celluleopérationnelle et des CLUD de site. Les président et vice-président des CLUD de site sont membres du CLUD Central. LeCLUD Central suit la mise en oeuvre du plan douleur quadriennalde l'AP-HM 2010-2014 (réduction des échecs thérapeutiques,amélioration de la traçabilité de la douleur...). Il est chargé defavoriser l'extension des actions, de l'harmonisation des pratiqueset de développer les actions de communication et les indicateursde performance. La cellule opérationnelle est chargée de lacoordination de la mise en oeuvre des actions, notamment del'élaboration ou du recensement et de la validation des protocoles.Des référents douleur, disposant d'une lettre de mission, sontidentifiés dans la plupart des services. Des équipes « douleur »dédiées à la douleur aiguë sont présentes sur les sites Nord etConception. Un centre

Cotation A


Oui

d'étude et de traitement de la douleur, situé à la Timone, complètele dispositif en intervenant en intra-hospitalier en cas de besoinpour la prise en charge de la douleur chronique. Le CHU est lepivot du réseau Douleur PACA Ouest qui est présidé par unpraticien du CHU. L'organigramme des CLUD est communiquémais non le règlement intérieur du CLUD ni le rapport d'activité dece comité.

Le CLUD Nord décline la politique de prise en charge de ladouleur définie par le CLUD ; il a défini des objectifs locauxcomme par exemple l'amélioration de la prise en charge du patienten rééducation, en collaboration avec le service de médecinephysique et réadaptation. Une équipe de prise en charge de ladouleur (EPCD) qui est composée de deux IDE, descorrespondants CLUD, complètent le dispositif. Lescorrespondants sont volontaires et disposent de fiche de mission.Des personnes ressources sont sollicitées comme l'IDE enaddictologie, la gynécologue spécialisée en douleurs pelvi-périnéales chroniques. Le CLUD définit de manière collégiale lesobjectifs de prise en charge et d'amélioration pour l'année à veniret réalise un bilan d'activité.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Central :Des protocoles validés par le CLUD Central et actualisés sont misà la disposition des professionnels. Ils sont consultables surIntranet : douleur chez l'usager de drogue, évaluation de la douleuraiguë, prise en charge infirmière de la douleur, procédure d'aide àla prescription d'antalgiques, questionnaire DN4,recommandations du CLUD pour l'évaluation de la douleur,surveillance et suivi des antalgiques chez l'adulte, guide desbonnes pratiques de la prise en charge de la douleur, éducationdes patients recevant des opioïdes forts... Des protocoles d'aide àla prescription sont intégrés au logiciel de prescriptionmédicamenteuse. Les protocoles antalgiques prennent en comptel'âge des patients. Par contre, les protocoles de


Oui

prévention des douleurs iatrogènes ne sont pas développés enfonction des interventions, investigations ou situations.

Le CLUD de l'H. Nord a élaboré un guide des bonnes pratiques deprise en charge de la douleur. Ce guide composé de protocolesrédigés en fonction des pathologies ou des prises en charge, seprésente sous la forme d'un classeur, il a été présenté et validé enCLUD, il devient une référence institutionnelle. Une mise à jour dece guide est prévue de façon régulière. Une procédure de diffusiona été rédigée validée par le CLUD du 22 avril 2013.Le CLUD s'est réuni périodiquement au cours de séances detravail échelonnées sur l'année 2012 et 2013 pour la rédaction deprotocoles. Ce groupe de travail pluridisciplinaire etpluriprofessionnel a élaboré une procédure d'aide à la prescriptionmédicale et une procédure de surveillance et de suivi desantalgiques (Guideline). D'autres protocoles informatisés tiennentcompte de la nomenclature de l'OMS et de la voie d'administration,certains d'entre eux sont adaptés au sujet âgé et à la pédiatrie. Ace jour, la périodicité de révision des protocoles est fonction dudéploiement de la prescription informatisée. Des protocolespermettant la prise en charge des douleurs iatrogènes dues à ungeste thérapeutique ou diagnostique (MEOPA et EMLA) sont encours d'élaboration au CLUD. Ces protocoles AP-HM, dans lecadre d'une harmonisation des pratiques, émaneront dedocuments déjà élaborés par des équipes, afin de rester au plusprès de la réalité de terrain et en favorisant les spécificités desservices.Des thérapeutiques non conventionnelles (relaxation, hypnose)sont déployées sur certains sites, validées par le CLUD.

Le CLUD a formalisé, avec l'aide des professionnels, desprocédures et protocoles pour les différents types de prise encharge ainsi que pour la prévention des douleurs liées aux actesdiagnostiques et aux traitements potentiellement douloureuxcomme par exemple « Guide des bonnes


Oui

pratiques de prise en charge de la douleur » qui comprend entreautres : « Douleur chronique sujet fragile », « Douleur chroniquenon cancéreuse sujet normal », de même « Douleurs provoquéessujet fragile et normal » , MEOPA...Les protocoles sont accessibles aux professionnels par le biais duclasseur ou encore sur l'Intranet de l'établissement.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Central :La cellule opérationnelle, avec les CLUD de site, identifie lesbesoins en formations des personnels non médicaux. Un plan deformation institutionnel est établi et diffusé sur Intranet : douleur,hypno-analgésie, toucher/détente, MEOPA, fondamentaux de laprise en charge de la douleur chez l'adulte et l'enfant, douleuraiguë postopératoire... A ces formations, s'ajoutent des actionshors plan institutionnel : soirée annuelle des CLUD, formationsuniversitaires du CHU (DU, capacité...). Des micro-formations sursite sont organisées par les référents, notamment en matière detraçabilité de la douleur.

L'EPCD du site Nord réalise diverses formations dans le cadre dela formation continue et initiale au sein de l'AP-HM et sur le siteNord. On peut citer : trois heures une fois par an à l'IFAS, deuxheures une fois par an dans la formation des brancardiers «Reconnaître et évaluer les signes de la douleur » ; deux séancesde sensibilisation auprès des étudiants en médecine lors de leurstage de fin de 1ère année, une à deux fois par mois une journéesur le thème des fondamentaux de la prise en charge de ladouleur destinée aux étudiants en soins infirmiers dans le cadre dututorat.Des actions de formation ou d'information ponctuelles sur dessujets précis (par exemple : la manipulation des PCA, les opioïdesLI...) sont mises en place en fonction des besoins recensés soitpar l'intermédiaire du CLUD, soit après sollicitation des services,soit encore en fonction des


Oui

besoins exprimés lors des audits et enquêtes. L'EPCD réaliseégalement des accompagnements au sein des services de soinssur des thématiques diverses comme les outils d'évaluation de ladouleur ou l'utilisation de thérapeutiques ou de matériel.Il existe un programme et des supports de formation.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Les professionnels mettent en place l'éducation du patient à ladouleur dans les services. Des actions sont réalisées notammentauprès des patients ayant des pathologies chroniques, diabète,HTA. De même, des actions sont menées en oncologie.Divers documents d'information sur la prise en charge de ladouleur sont à disposition des patients dans les services, ils sontle plus souvent remis aux patients par l'EPCD. On peut citer : « Lamorphine parlons-en » UPSA, « Douleur et cancer » INC, laTENS. De même, l'EPCD a élaboré des documents sur lesméthodes de prise en charge du retentissement émotionnel : laRESC, le Shiatsu. Cependant, les actions d'éducation à la prise encharge de la douleur ne sont pas systématiquement tracées dansle dossier du patient surtout lorsqu'elles ne sont pas réalisées parl'EPCD.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Traçabilité del'évaluation de la douleur » et de sa valeur de 90 % avec unintervalle de confiance à 95 % [83 % - 97 %] pour la campagne derecueil 2011.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'établissement a réalisé un audit relatif aux pratiques desprofessionnels, qui comporte cinq critères permettant de vérifier laprésence d'une réévaluation de la douleur, de l'ajustement dutraitement, ainsi que la traçabilité des modificationsthérapeutiques.Il a permis de constater dans 44 % des cas un contrôle del'efficacité du traitement antalgique, et dans deux tiers des cas, unajustement des traitements en fonction de ces évaluations. Lesmodifications de traitements sont tracées


En grande partie

selon les modalités institutionnelles de prescriptionsmédicamenteuses.L'audit n'a concerné que les services d'hospitalisation adultes àl'exception des services de réanimation, des urgences et de lapédiatrie.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Central :Les besoins et les moyens sont identifiés : langue étrangère,enfant, nouveau-né, personne âgée, troubles de conscience oupsychique. Les échelles sont disponibles sur Intranet : DOLOPUS,ALGOPLUS, DAN, EDIN, GMAL.

L'établissement a identifié des échelles d'évaluation de la douleurpour les patients non communicants : Doloplus, Algoplus(personne âgée).Les échelles sont à la disposition des professionnels dans leclasseur douleur ainsi que dans l'espace soins/outils.L'EPCD distribue régulièrement dans les services les plaquettesDoloplus et Algoplus.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

L'audit sur l'évaluation de la prise en charge de la douleur parl'item « Evaluation de la pertinence de l'échelle utilisée » montreque l'appropriation des outils d'évaluation est de 100 %. De plus,le cadre du service supervise de manière informelle l'utilisation desoutils.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Central :Le CHU recueille l'indicateur IPAQSS. Il a mis en oeuvre d'autresmodalités d'évaluation : questionnaires de sortie, enquêtes desatisfaction (2010), enquêtes 2011 et 2012 auprès desresponsable de services (mise en oeuvre de l'évaluation de ladouleur et maîtrise des outils, identification des échecsthérapeutiques), évaluation annuelle du dossier de soins.

L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de


Oui

l'évaluation de la douleur ». Il a mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation : un audit réalisé par l'EPCD sur l'efficacité de la priseen charge, les questionnaires de satisfaction mesurés en continucomportent un item sur la douleur.Le dispositif d'évaluation est structuré.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Central :Les actions d'amélioration sont définies en cohérence avec lesrésultats d'audit, les enquêtes, le plan quadriennal de prise encharge de la douleur : procédures, formations, modification dessupports de traçabilité, aide à la prescription d'antalgique dansl'application dédiée au circuit du médicament... Les actionsd'amélioration sont intégrées au plan institutionnel et font l'objet dusuivi organisé par le Pôle qualité en lien avec le CLUD.

Suite aux premiers résultats IPAQSS, le guide des bonnespratiques de prise en charge de la douleur a été élaboré afind'apporter un contenu théorique et des outils pratiques àl'ensemble des soignants. A l'occasion de la restitution desrésultats d'audit aux services de soins, des actions de "micro-formations" sont menées.Le suivi de la mise en oeuvre des actions est organisé (bilansd'activité du CLUD).

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Central :Le partage d'expériences est organisé au sein du réseau DouleurPACA Ouest qui associe des établissements publics et privés (80établissements), lors de la soirée annuelle du CLUD, ainsi qu'àl'occasion des congrès des sociétés savantes et la communicationdes travaux de recherche médicale et soignante en matière deprise en charge de la douleur.

L'Hôpital Nord est un acteur du réseau Douleur PACA Ouest.


Oui

A ce titre, le président et le vice-président du CLUD participent auxréunions d'information, de travail et d'échanges initiés par leréseau. De même, ils contribuent à la réalisation d'audits sur lesite.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Central :La prise en charge des patients en fin de vie repose sur lesstructures et l'organisation suivantes :- une unité de soins palliatifs à la Timone ;- des lits identifiés de soins palliatifs (8 au Nord, 12 à la Timone, 1à la Conception) ;- des unités mobiles de soins palliatifs :ounité mobile située à l'H. Nord,oéquipe régionale ressource en soins palliatifs pédiatriques(ERRSPP) située à Timone enfant,ounité mobilisable intra-hospitalière de soins de support et desoins palliatifs (UMIHSSP) intervenant a Timone, Conception ethôpitaux Sud.La prise en charge palliative est inscrite dans le projetd'établissement 2010-2014 et dans le CPOM qui lui est associé.Toutefois, l'organisation en termes d'objectifs, de processus, decircuits de ressources ou d'évaluation ne fait pas l'objet d'undocument institutionnel. L'organisation est pour partie décrite dansles rapports d'activité annuelle adressés à l'ARS.

Cotation A


OuiSur le site Nord, depuis février 2010, il existe une EMSP. Sonrèglement intérieur est établi et elle produit un bilan d'activitéannuel transmis à l'ARS ainsi qu'une synthèse du nombre depatients vus par service.Le règlement intérieur définit sa composition, ses missions et lesobjectifs en matière de prise en charge, son organisation, lespersonnes ressources, son fonctionnement, ses partenaires eninterne comme en externe comme par exemple le réseau de soinspalliatifs RéSP13, les prestataires de soins à domicile, les HAD.L'EMPS réalise également un bilan mensuel qui tient compte de latraçabilité interne de l'activité de l'équipe par fonction et par typed'intervention.Depuis le 1er janvier 2013, l'ARS a autorisé l'ouverture de huitLISP :trois lits pour le pôle n°16 - CVT (cardio-vasculaire thoracique)dans le service d'onco-pneumologie, trois lits pour le pôle n°26 -MINC (médecine interne Nord Centre) dans le service demédecine gériatrique, deux lits pour le pôle n°05 ADOU (anapath,digestif, onco, urologie) pour le service de gastro-entérologie.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Central :Le CHU a rédigé la procédure précisant les modalités de recueilde la volonté du patient et des directives anticipées. La procédurea été validée en octobre 2013. Le recueil de la personne deconfiance est organisé et fait l'objet d'un support adapté.

Sur l'Hôpital Nord, une note de service datant de 2008 de ladirection rappelle les modalités de remise et de recueil del'imprimé de désignation de la personne de confiance.L'information relative à son recueil est notifiée dans l'encart dudossier de soins prévu à cet effet. L'établissement a formalisé enfévrier dernier une procédure « Directives anticipées ». Elleprécise le contenu, les modalités de rédaction, de conservation etd'utilisation par le médecin


Oui

ainsi que les modalités d'information du patient sur son droit àétablir des directives anticipées. Cette procédure est complétéepar un document harmonisé d'information et de recueil des DA.Une fois le document renseigné, le patient en conserve unexemplaire, une copie est archivée dans son dossier. Si le patientest suivi par le réseau RSP 13, une copie lui est systématiquementenvoyée.Les experts ont constaté le renseignement des directivesanticipées dans les dossiers des patients.

En grande partie

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Central :Des informations écrites sur les directives anticipées et le refus detraitement sont inscrites dans le livret d'accueil, réactualisé en2012, sous forme papier et numérisée sur Intranet, dans lerèglement intérieur et dans la charte des patients destinée à êtreaffichée dans les sites et présente sur le site Internet du CHU. Lelivret d'accueil est également disponible sous forme vidéo sur lesécrans des téléviseurs des chambres. Un document dédié à cetteinformation, destiné à être remis aux patients, a été validérécemment en CME.

Le document d'information et de recueil des DA précise auxpatients leur droit à rédiger des directives anticipées ainsi queleurs modalités de rédaction et de conservation. Ce documentcomporte notamment une information sur l'expression de lavolonté en matière de traitements médicaux et interventionschirurgicales mais également sur les mesures de réanimationsouhaitées ou non. L'information relative à ce document estsouvent faite par l'EMSP auprès des patients. La pertinence de ladélivrance de cette information est définie par l'EMSP encollaboration avec les équipes soignantes. De même, ladiscussion de LATA est réalisée lors d'une procédure collégiale.Le livret d'accueil remis au patient participe de son information. Leservice d'onco–pneumologie a établi une


En grande partie

fiche spécifique destinée à expliciter aux patients les termes de «personne de confiance », « personne à prévenir » et « directivesanticipées ». Cette fiche est insérée dans le livret d'accueil.Seuls, le SAU adulte et les réanimations adultes et pédiatriquesdéterminent des LATA sur des supports spécifiques. Il n'existe pasde procédure formalisée pour l'ensemble des services. Uneréflexion est en cours en ce domaine au sein du comité de soinspalliatifs.Les actions menées ne s'inscrivent cependant pas dans undispositif structuré d'information des patients : objectifs fixés, ciblesidentifiées, moyens de communication adaptés.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les secteurs d'activité en lien avec l'EMSP définissent et mettenten oeuvre un projet personnalisé de soins, qui est réévalué autantque de besoin, ainsi que l'organisation de la sortie du patient. Lesréunions pluriprofessionnelles donnent lieu à des comptes-rendusdans le dossier du patient. Ces informations sont le plus souventtracées dans le dossier du patient par l'EMSP.Un dispositif de soutien et d'accompagnement des proches est misen place par le biais des rencontres de l'ERI mais également par le« projet de soutien des aidants » initié dans le service d'oncologiemultidisciplinaire.Le service social et l'aumônerie participent au soutien des patientset des familles.Dans certains services, des salles sont dédiées aux familles(chirurgie thoracique, neurochirurgie...).Les professionnels de santé de l'EMSP bénéficient, par le biais dela formation continue, de séances de régulation avec unepsychologue. Ils assurent à leur tour le soutien des équipes desservices de soins.Les prises en charge des patients sont discutées en RCP ou enstaffs pluriprofessionnels et pluridisciplinaires. La participation del'EMSP à ces réunions est tracée dans son


Oui

bilan annuel.La tenue des RCP est tracée de manière institutionnelle par lebiais d'une fiche standardisée. Cette traçabilité fait partie du bilanannuel des 3C.Les médecins de l'UHSI participent aux RCP ou staffs où sontdiscutées les prises en charge des patients.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Central :Plusieurs formations sont inscrites au plan de formationinstitutionnel :- analyse de situations cliniques en soins palliatifs ;- soins palliatifs à l'hôpital ;- deuil périnatal en néonatologie...Le CHU propose des formations universitaires en soins palliatifsou éthique (DU, DESC avec l'implication de l'Espace éthiqueméditerranéen). La formation « Soins palliatifs à l'hôpital » animéepar l'EMSP Nord et l'UMIHSSP est proposée depuis 2012 aupersonnel soignant, aux psychologues, aux personnels médico-techniques et aux bénévoles.

Les professionnels de l'H. Nord confrontés à la démarche palliativeou aux situations de fin de vie bénéficient de dispositifs leurpermettant d'acquérir et de développer leurs compétences : Lesmédecins de l'EMSP ont un DU en soins palliatifs. Le bilan annuelde l'EMSP transmis à l'ARS fait mention des formations donnéesen soins palliatifs en termes d'heures et de nombre de personnesformées.En 2013, sur les sites Timone et Nord : une formation « Soinspalliatifs à l'hôpital » a été mise en place.Dans les services où sont installés des LISP, des soignants et desmédecins sont formés en soins palliatifs (formation institutionnelleet/ou DU).A ce jour, on compte huit titulaires du DU en soins palliatifs, etdeux en cours de formation (EMSP et services où il y a des LISP).Le dernier jour de la formation dispensée par l'EMSP, réunit desprofessionnels des USP ainsi que des professionnels des


Oui

réseaux.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

L'ensemble des services concernés par ce type de prise en chargeet notamment les services d'onco-pneumologie, d'oncologie et degastro-entérologie organisent des réunions pluriprofessionnellesauxquelles participe régulièrement l'EMSP. On peut citer :- service d'onco-pneumologie : réunions soins palliatifshebdomadaires ;- service d'oncologie multidisciplinaire : staffs hebdomadaires ;- service de gastro-entérologie : RCP.Les prises de décisions dans un cadre collégial sont tracées dansle dossier du patient. Les RCP sont tracées sur un document institutionnel informatisé.- en réanimation adultes DRIS, un staff éthique a lieu une fois parsemaine ;- en réanimation adultes polyvalente, lors du staff quotidien, sontdiscutées les LATA et les situations de fin de vie ;- en réanimation pédiatrique, il y a une réunion éthiquepluriprofessionnelle hebdomadaire en présence des médecins denéonatologie.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

L'EMSP bénéficie une fois par mois d'une séance de régulationavec une psychologue, ce qui lui permet de représenter unvéritable soutien psychologique pour les professionnels dessecteurs concernés par des situations de fin de vie fréquentes.Parallèlement, tout agent peut, par démarche individuelle, faireappel à la cellule d'écoute et de soutien mise en place sur le sitedepuis 2007 et composée d'une IDE à temps plein formée et d'unepsychologue à 50 %. Cette cellule d'écoute et de soutien proposeégalement aux équipes soignantes


Oui

des groupes d'analyse de pratiques professionnelles et dessoutiens collectifs notamment en cas de situation de crise.En complément de la cellule d'écoute et de soutien dans laprévention secondaires des RPS, un « espace ressource/oasis » aété créé sur le site Nord en 2011 avec pour objectif la préventiondes risques psychosociaux et le dépistage des premiers signesd'épuisement professionnel.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Central :Le livret d'accueil, le guide du dossier patient, le règlementintérieur du CHU, la procédure relative aux directives anticipéessont les moyens utilisés pour informer les professionnels desdispositifs légaux en place. Une communication a été entreprisepar l'intermédiaire du bulletin d'information joint à la fiche de paie.Plusieurs manifestations (journées dédiées à la réanimation ou àl'éthique, cycle de conférences hôpitaux Sud, colloques etenseignements post-universitaires) contribuent à la diffusion del'information. Toutefois, la démarche d'information ne fait pasl'objet d'un dispositif structuré en termes d'objectifs et de cibles.

L'H. Nord a mis en place un processus d'information desprofessionnels sur la loi Leonetti. En décembre 2012, lors desrencontres de l'ERI, une information spécifique à la loi Leonetti aété apportée aux professionnels. En décembre 2013, le site Norda accueilli le premier congrès AP-HM « Soins palliatifs », congrèsouvert aux professionnels de santé de la région PACA.Dans le cadre du déploiement de la procédure sur les directivesanticipées et de la diffusion de plaquettes d'information despatients et des professionnels, l'établissement a mis en oeuvreune stratégie de communication : envoi des documents àl'ensemble des médecins de l'AP-HM, présentation en assembléegénérale des cadres et de la CMEL du site, présentation à plus de90 étudiants de 2e année et enfin présentation dans l'ensemble


Oui

des services du site.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Central :Le recours aux associations fait l'objet de conventions formalisées(Ligue contre le cancer, JALMALV, Le Rire Médecin...). La listeactualisée est disponible sur le site Internet des « 3 C » et le siteinstitutionnel du CHU. Une cinquantaine d'associations sontrecensées à l'AP-HM.

La principale association intervenant sur le site Nord est la «cellule écoute soins palliatifs 13 ». L'intervenant venant de partir,des démarches sont en cours auprès de l'association JALMALV.Eu égard aux dispositions particulières des prises en charge enUHSI, seuls les représentants des cultes interviennent trèsrégulièrement auprès des patients.L'établissement s'efforce de répondre au mieux aux demandesformulées par les patients.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

Central :Les structures impliquées dans la prise en charge des soinspalliatifs établissent un bilan annuel d'activité adressé à l'ARS(EMSP Nord, UMIHSSP). Les équipes sont impliquées dans lesRCP menées en oncologie. La liste des plaintes en lien avec la finde vie est établie à l'occasion du bilan présenté à la CRU. Unquestionnaire de satisfaction est proposé à la chambre mortuaire.Toutefois, l'évaluation ne fait pas l'objet d'un dispositif structuréidentifié lors de la visite du siège de l'AP-HM.

L'H. Nord a identifié les structures concernées par la prise encharge des patients dont l'état de santé nécessite la mise enoeuvre d'une démarche palliative. Ce sont essentiellement :


En grande partie

l'onco-pneumologie, l'oncologie multidisciplinaire, la gastro-entérologie, la médecine interne et gériatrique.Le service d'onco-pneumologie a mis en place un chemin cliniquesur « les cancers broncho-pulmonaires de stade IV » qui estréévalué deux fois par an.En 2011, la cellule d'écoute a réalisé un bilan quantitatif etqualitatif. La structure OASIS réalise un bilan quantitatif 2014 desactivités pratiquées.En dehors de rencontres régulières avec l'Espace éthiqueméditerranéen, il n'est pas retrouvé de concertation avec laCRUQPC par exemple et il n'existe pas de dispositif d'évaluationstructuré.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Une réflexion et une discussion pluriprofessionnelle etpluridisciplinaire sur la limitation ou l'arrêt des traitements curatifsou de suppléance vitale sont engagées dans les services deréanimation adultes et pédiatriques ainsi qu'au SAU adulte. Seulsces services déterminent des LATA sur des supports spécifiques.Le comité soins palliatifs s'interroge sur la nécessité de formaliserune procédure en la matière pour l'ensemble des services.L'EMSP engage la réflexion avec les professionnels dans lesautres services et la trace. L'Espace éthique méditerranéen offredes possibilités de discussions et de réflexions sur ces questions.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Central :Des actions d'amélioration sont inscrites au programme qualitéinstitutionnel sous la rubrique dédiée au respect des droits despatients. Le suivi de la mise en oeuvre est assuré dans le cadre dece dispositif.

Les actions d'amélioration portent sur la formation desprofessionnels, plusieurs sont diplômantes : capacité d'évaluationet de traitement de la douleur, DIU Douleur, DU d'éthique.Depuis 2010, un « protocole de sédation » et un « protocole


Oui

d'anxiolyse » rédigés avec les réanimateurs sont en vigueur. Demême, début 2013, en lien avec le CLIN, un protocole « Soins debouche en soins palliatifs ». a été formalisé. Il existe d'autresprotocoles comme : « sédation au Propofol en cas d'échec desédation au Midazolam », protocole réalisé en collaboration avecles réanimateurs et l'EMSP.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Central :La prise en charge des patients en fin de vie repose sur lesstructures et l'organisation suivantes :- une unité de soins palliatifs à la Timone ;- des lits identifiés de soins palliatifs (8 au Nord, 12 à la Timone, 1à la Conception) ;- des unités mobiles de soins palliatifs :ounité mobile située au Nord,oéquipe régionale ressource en soins palliatifs pédiatriques(ERRSPP) située à Timone enfant,ounité mobilisable intra-hospitalière de soins de support et desoins palliatifs (UMIHSSP) intervenant a Timone, Conception ethôpitaux Sud.La prise en charge palliative est inscrite dans le projetd'établissement 2010-2014 et dans le CPOM qui lui est associé.Toutefois, l'organisation en termes d'objectifs, de processus, decircuits de ressources ou d'évaluation ne fait pas l'objet d'undocument institutionnel. L'organisation est pour partie décrite dansles rapports d'activité annuelle adressés à l'ARS.

Cotation A


OuiLe SSR du site a la particularité de prendre en chargeexclusivement des détenus. Les patients en fin de vie bénéficientd'une libération conditionnelle médicale, prononcée par le jugedans la journée. Depuis l'ouverture de l'UHSI, aucun patient del'UHSI SSR n'a été pris en charge dans le cadre de soins palliatifs; cependant, il est prévu les mêmes dispositions que pour le MCO.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Central :Le CHU a rédigé la procédure précisant les modalités de recueilde la volonté du patient et des directives anticipées. La procédurea été validée en octobre 2013. Le recueil de la personne deconfiance est organisé et fait l'objet d'un support adapté.

Depuis l'ouverture de l'UHSI, aucun patient de l'UHSI SSR n'a étépris en charge dans le cadre de soins palliatifs ; cependant, il estprévu les mêmes dispositions que pour le MCO.Néanmoins, l'établissement a travaillé sur un imprimé dedésignation de la personne de confiance spécifique aux personnessous main de justice. Le document est renseigné avec le patientlors du recueil de données par l'IDE, il est classé dans la partiemédicale du dossier patient. L'information relative à son recueil estnotifiée dans l'encart du dossier de soins prévu à cet effet.

En grande partie

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Central :Des informations écrites sur les directives anticipées et le refus detraitement sont inscrites dans le livret d'accueil, réactualisé en2012, sous forme papier et numérisée sur Intranet, dans lerèglement intérieur et dans la charte des patients destinée à êtreaffichée dans les sites et présente sur le site Internet du CHU. Lelivret d'accueil est également disponible sous forme vidéo sur lesécrans des téléviseurs des chambres. Un document dédié à cetteinformation,


En grande partie

destiné à être remis aux patients, a été validé récemment en CME.

Depuis l'ouverture de l'UHSI, aucun patient de l'UHSI SSR n'a étépris en charge dans le cadre de soins palliatifs ; cependant, il estprévu les mêmes dispositions que pour le MCO.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.


Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Central :Plusieurs formations sont inscrites au plan de formationinstitutionnel :- analyse de situations cliniques en soins palliatifs ;- soins palliatifs à l'hôpital ;- deuil périnatal en néonatologie...Le CHU propose des formations universitaires en soins palliatifsou éthique (DU, DESC avec l'implication de l'Espace éthiqueméditerranéen). La formation « Soins palliatifs à l'hôpital » animéepar l'EMSP Nord et l'UMIHSSP est proposée depuis 2012 aupersonnel soignant, aux psychologues, aux personnels médico-techniques et aux bénévoles.



Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.


Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

La psychologue sociale dédiée à 50 % assure le soutien dupersonnel de l'UHSI notamment en situation de crise.Parallèlement, tout agent peut, par une démarche individuelle,faire appel à la cellule d'écoute et de soutien mise en place sur lesite depuis 2007 et composée d'une IDE à temps plein formée etd'une psychologue à 50 %. Cette cellule d'écoute et de soutienpropose également aux équipes soignantes des groupes d'analysede pratiques professionnelles et des soutiens collectifs notammenten cas de situation de crise.En complément de la cellule d'écoute et de soutien dans laprévention secondaires des RPS, un « espace ressource/oasis » aété créé sur le site Nord en 2011 avec pour objectif la préventiondes risques psychosociaux et le dépistage des premiers signesd'épuisement professionnel.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Central :Le livret d'accueil, le guide du dossier patient, le règlementintérieur du CHU, la procédure relative aux directives anticipéessont les moyens utilisés pour informer les professionnels desdispositifs légaux en place. Une communication a été entreprisepar l'intermédiaire du bulletin d'information joint à la fiche de paie.Plusieurs manifestations (journées dédiées à la réanimation ou àl'éthique, cycle de conférences hôpitaux Sud, colloques etenseignements post-universitaires) contribuent à la diffusion del'information. Toutefois, la démarche d'information ne fait pasl'objet d'un dispositif structuré en termes d'objectifs et de cibles.

L'établissement a mis en place un processus d'information desprofessionnels sur la loi Leonetti. En décembre 2012,


Oui

dans le cadre des rencontres de l'ERI, une information spécifiqueà la loi Leonetti a été apportée aux professionnels. En décembre2013, le site Nord a accueilli le premier congrès AP-HM « Soinspalliatifs », congrès ouvert aux professionnels de santé de larégion PACA.Dans le cadre du déploiement de la procédure sur les directivesanticipées et de la diffusion de plaquettes d'information despatients et des professionnels, l'établissement a mis en place unestratégie de communication : envoi des documents à l'ensembledes médecins de l'AP-HM, présentation en assemblée généraledes cadres et de la CMEL du site, présentation à plus de 90étudiants de 2e année et enfin présentation dans l'ensemble desservices du site.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Central :Le recours aux associations fait l'objet de conventions formalisées(Ligue contre le cancer, JALMALV, Le Rire Médecin...). La listeactualisée est disponible sur le site Internet des « 3 C » et le siteinstitutionnel du CHU. Une cinquantaine d'associations sontrecensées à l'AP-HM.



En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

Central :Les structures impliquées dans la prise en charge des soinspalliatifs établissent un bilan annuel d'activité adressé à l'ARS(EMSP Nord, UMIHSSP). Les équipes sont impliquées dans lesRCP menées en oncologie. La liste des plaintes en lien avec la finde vie est établie à l'occasion du bilan présenté à la CRU. Unquestionnaire de satisfaction est proposé à la chambre mortuaire.Toutefois, l'évaluation ne


En grande partie

fait pas l'objet d'un dispositif structuré identifié lors de la visite dusiège de l'AP-HM.


Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Central :Des actions d'amélioration sont inscrites au programme qualitéinstitutionnel sous la rubrique dédiée au respect des droits despatients. Le suivi de la mise en oeuvre est assuré dans le cadre dece dispositif.



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Central :Un groupe pluriprofessionnel a été constitué en 2008 pourtravailler sur le dossier patient papier.Il a rédigé un guide de tenue du dossier. Ce guide a été validé parle directeur général et le président de CME, puis diffusé auprintemps 2012. Ce guide de tenue du dossier patient estaccessible à tous les professionnels par le biais d'Intranet (sitePôle qualité).Il est prévu de l'actualiser en fonction de l'évolution de laréglementation et du déploiement du dossier patient informatisé.Il est prévu que la qualité de sa mise en oeuvre dans les unitéssoit évaluée par un audit annuel.Un guide d'utilisation du dossier de soins existe également,actualisé régulièrement par la coordination générale des soins,diffusé à tout l'encadrement par mail, et disponible dans Intranet.Les règles d'utilisation du dossier de soins en SSR sont identiquesà celles du secteur MCO, même si les supports sontpersonnalisés.

Cotation C


OuiLocal :Sur le site de l'H. Nord, les règles institutionnelles de tenue dudossier patient sont appliquées par l'établissement. Chaque unitéde soins, cadre, cadre supérieur de santé, médecin, a étédestinataire du guide de tenue du dossier ainsi que chaque cadreadministratif de pôle afin qu'il soit ensuite diffusé aux secrétariatsmédicaux.Le logiciel dossier patient informatisé, pour sa partie médicale, aété déployé progressivement depuis avril 2014 dans tous lesservices. Un guide utilisateur (didacticiel et vidéo) est formalisé etdisponible sur le site Intranet. Les médecins ont été formés à sonutilisation par les membres de l'équipe en charge du déploiementde cet outil.

Partiellement

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Central :Les modalités d'accès au dossier sont formalisées et intégrées au« Guide de tenue du dossier patient ».La CIL (Commission informatique et libertés) de l'AP-HM a étéconsultée pour la rédaction des règles d'accès au dossier patient.Une liste des professionnels externes (non exhaustive) est inclusedans le guide.1/ Une charte d'utilisation du système d'information hospitalier estaccessible sur l'Intranet.2/ Les règles d'habilitation aux applications du SIH permettant unaccès aux données du dossier patient sont fixées par les référentsmétiers et mises en oeuvre par la cellule autorisation de la DSIO etles correspondants de la DSIO.3/ Les règles d'authentification permettent d'attribuer un compte etun mot de passe unique à chaque utilisateur (obligation de lechanger tous les 42 jours).4/ Les règles d'habilitation (pour chaque application) permettentd'associer à un compte utilisateur un profil métier.5/ Les demandes de dérogation d'habilitation sont instruites parCIL sous la direction du correspondant informatique et


Partiellement

libertés.Les règles d'accès aux archives centralisées sont définies dans lerèglement intérieur des archives. En règle générale, seul le servicedans lequel le patient est hospitalisé peut avoir accès aux donnéesantérieures.L'identification du demandeur est toujours requise.La circulation et plus généralement la communication del'information médicale passent par les secrétariats médicaux quirecherchent les numéros des hospitalisations ou consultationsantérieures. Le logiciel d'identification permet de retrouverl'historique des séjours et des consultations externes d'un patient.Les possibilités matérielles en termes d'archivage des différentsservices ne sont pas identiques, et le temps pendant lequel undossier reste dans le service est donc très variable ; dans cesconditions, il ne peut être préjugé de la localisation du dossier d'unpatient. L'acquisition et la mise en place d'un logiciel permettant desuivre la localisation d'un dossier entre service, site, ou archivescentrales, sont en projet. En attendant, il peut en résulter desdifficultés à trouver un dossier en urgence.L'accessibilité des professionnels au dossier est soumise à descodes d'accès selon des profils d'utilisateurs spécifiques définispar des groupes de travail compétents (groupe pluridisciplinaire :psychiatres, infirmiers, responsable informatique...).

Local :Sur l'H. Nord, les règles d'accès au dossier sont formalisées etcommuniquées aux professionnels selon les modalitésinstitutionnelles.Concernant les archives des dossiers patients, il existe deuxorganisations pour leur gestion :• une gestion centralisée par l'AP-HM faisant l'objet d'un règlementintérieur qui en définit les règles et les responsabilités ;• une gestion délocalisée au sein des services cliniques quiconservent pour des durées variant selon leur capacité de


Partiellement

rangement propre des dossiers patients dans leurs locaux sous laresponsabilité du chef de service.Il n'existe pas de dossier patient unique, que ce soit au niveau desservices cliniques comme au niveau de l'archivage centralisé. Undossier patient est ouvert par spécialité. Au niveau des archivescentralisées, ces dossiers ne sont pas regroupés mais archivéspar service. Il existe ainsi autant de dossiers que de sites de priseen charge pour un même patient.Pour les archives conservées dans les services, il n'existe pas derègles définies (modalités de classement et d'étiquetage, durée deconservation dans les services avant de les acheminer vers lesarchives centralisées...). Chaque service gère les archives selonses contraintes ou organisations propres. Dans un même service,les dossiers peuvent être conservés dans plusieurs locaux dontcertains ne sont pas fermés à clé.Au niveau central, un marché est en cours de notification pourl'externalisation partielle de l'archivage des dossiers non actifs del'ensemble des établissements de l'AP-HM, ce qui libérera de laplace dans les locaux.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 58 % avec un intervalle de confiance à95 % = [54 – 63] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a défini et mis en oeuvre un plan d'actions associéà l'indicateur.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Central :Les règles de communication et de circulation en interne sontdéfinies dans le document "Guide de tenue du dossier" avec lesrègles d'accès et de confidentialité.Les délais de communication du dossier entre professionnels nesont pas définis. La notion de temps utile est définie pourl'observation initiale et pour le recueil de


En grande partie

données dans le dossier de soins.La communication des éléments du dossier tels que les résultatsd'imagerie médicale (PACS) et les résultats de laboratoire estaccessible en interne par voie informatique pour tout médecin quelque soit le site.Il est prévu que le patient quitte l'établissement avec un courrier desortie pour le médecin traitant comprenant résumé du séjour,résultats ou résumés des examens complémentaires etordonnance de sortie.La CME a insisté auprès des services afin que soient bientransmis l'ensemble des éléments requis pour assurer la continuitédes soins.Une fiche de liaison IDE/macrocible de sortie est formaliséelorsque le patient requiert des soins à domicile ou lorsqu'il esttransféré dans un autre service ou établissement.Pour les communications internes :- communication des résultats de laboratoire, et d'imagerie par leslogiciels en place.

Local :Sur le site de l'Hôpital Nord, les règles définies dans le guide detenue du dossier sont appliquées selon les modalitésinstitutionnelles.Les règles de communication des informations utiles à lacontinuité de la prise en charge des patients entre les services etle bloc opératoire ne sont pas formalisées.Les pratiques sont hétérogènes selon les services : transmissiondu dossier patient, transmission d'une fiche de liaison service/bloc.Dans certains services, aucun document n'est transmis.Le dossier patient informatisé, récemment déployé, permet uneaccessibilité immédiate aux données médicales du patient(consultation et hospitalisation). Pour les séjours antérieurs audéploiement du DPI, les comptes-rendus d'hospitalisation sontaccessibles via le logiciel e.fuzion.Les résultats d'examen d'imagerie médicale et de biologie sontégalement accessibles 24 h/24.Le compte-rendu d'hospitalisation n'est pas intégré dans le


En grande partie

dossier médical personnel (DMP), ce que confirme la valeur del'indicateur Hôpital Numérique associé en référence au seuil deprogression au moment de la visite.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

Central :Depuis 2007, l'établissement participe régulièrement au recueil del'indicateur IPAQSS pour la prise en charge MCO, et depuis 2010pour le SSR.Les résultats de ces évaluations sont présentés au groupe «Dossier patient », à la CME, au CLUD, au CLAN et au CQ3S dechaque site ainsi qu'en bureau de pôle à la demande descoordonnateurs de pôle ou des chefs de services.

Local :L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation :- une auto-évaluation de la tenue du dossier de soins réaliséechaque année (10 dossiers par UF). Il s'agit d'une EPPParamédicale pérenne depuis 2000 ;- un audit de contrôle qualité des évaluations de dossiers de soinsest réalisé tous les quatre ans par le groupe projet ;- un audit du dossier de kinésithérapie a été réalisé en 2013 ;- audit des secrétariats sur les modalités d'accès au dossierpatient (2013) ;- le recueil des indicateurs IPAQSS pour l'année 2014.A noter que l'établissement a recueilli les indicateurs HôpitalNumérique associés au moment de la visite.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Central :Les résultats des indicateurs IPAQSS ont conduit à décider desactions d'amélioration du PAQ institutionnel concernant donc tousles sites :- diminuer le délai actuel d'envoi des courriers de sortie ;- le CLUD : nouvelle feuille de température pour permettre latraçabilité de l'échelle de douleur utilisée, intégration de


Oui

la douleur dans le logiciel PHARMA ;- le CLAN : sensibilisation au dépistage par la mesure du poids, lecalcul de l'indice de masse corporelle et l'évaluation de l'évolutiondu poids avant l'admission ;- élaboration d'un guide d'aide à la prise en charge de ladénutrition, intégration des aliments diététiques destinés à des finsmédicales spéciales dans le logiciel de prescription ;- la newsletter de la CME de décembre 2012 a rappelé auxmédecins les obligations en matière de traçabilité des informationsdans le dossier, et un courrier a été diffusé aux chefs de serviceset de pôles et à l'ensemble des praticiens hospitaliers ;- dossier de soins : un plan d'amélioration a été rédigé qui intègredes actions d'amélioration proposées par les cadres, afin departager les idées novatrices des équipes qui ont obtenu desévolutions significatives.

Local :A l'Hôpital Nord, l'audit réalisé auprès des secrétariats a permisd'identifier des actions d'amélioration : rediffusion du guide dudossier patient et du règlement intérieur des archives AP-HM.En gynéco-obstétrique, suite à des événements indésirablesrécurrents : modification du système d'archivage des dossiers desparturientes pour une meilleure accessibilité et formalisation d'uneprocédure.Les actions d'amélioration sont formalisées dans le plan d'actionsinstitutionnel, ou en local selon la nature de l'audit.Les plans d'actions mis en oeuvre suite aux résultats IPAQSS2011 et aux audits du dossier de soins ont permis uneamélioration de la conformité des dossiers patients.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Central :Un groupe pluriprofessionnel a été constitué en 2008 pourtravailler sur le dossier patient papier.Il a rédigé un guide de tenue du dossier. Ce guide a été validé parle directeur général et le président de CME, puis diffusé auprintemps 2012. Ce guide de tenue du dossier patient estaccessible à tous les professionnels par le biais d'Intranet (sitePôle qualité).Il est prévu de l'actualiser en fonction de l'évolution de laréglementation et du déploiement du dossier patient informatisé.Il est prévu que la qualité de sa mise en oeuvre dans les unitéssoit évaluée par un audit annuel.Un guide d'utilisation du dossier de soins existe également,actualisé régulièrement par la coordination générale des soins,diffusé à tout l'encadrement par mail, et disponible dans Intranet.Les règles d'utilisation du dossier de soins en SSR sont identiquesà celles du secteur MCO, même si les supports sontpersonnalisés.

Cotation C


OuiLocal :Sur le site de l'H. Nord, les règles institutionnelles de tenue dudossier patient sont appliquées par l'établissement. Chaque unitéde soins, cadre, cadre supérieur de santé, médecin, a étédestinataire du guide de tenue du dossier ainsi que chaque cadreadministratif de pôle afin qu'il soit ensuite diffusé aux secrétariatsmédicaux.

Le logiciel dossier patient informatisé, pour sa partie médicale, aété déployé en 2014. Un guide utilisateur (didacticiel et vidéo) estformalisé et disponible sur le site Intranet. Les médecins ont étéformés à son utilisation par les membres de l'équipe en charge dudéploiement de cet outil.

Partiellement

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Central :Les modalités d'accès au dossier sont formalisées et intégrées au« Guide de tenue du dossier patient ».La CIL (Commission informatique et libertés) de l'AP-HM a étéconsultée pour la rédaction des règles d'accès au dossier patient.Une liste des professionnels externes (non exhaustive) est inclusedans le guide.1/ Une charte d'utilisation du système d'information hospitalier estaccessible sur l'Intranet.2/ Les règles d'habilitation aux applications du SIH permettant unaccès aux données du dossier patient sont fixées par les référentsmétiers et mises en oeuvre par la cellule autorisation de la DSIO etles correspondants de la DSIO.3/ Les règles d'authentification permettent d'attribuer un compte etun mot de passe unique à chaque utilisateur (obligation de lechanger tous les 42 jours).4/ Les règles d'habilitation (pour chaque application) permettentd'associer à un compte utilisateur un profil métier.5/ Les demandes de dérogation d'habilitation sont instruites


Partiellement

par CIL sous la direction du correspondant informatique et libertés.Les règles d'accès aux archives centralisées sont définies dans lerèglement intérieur des archives. En règle générale, seul le servicedans lequel le patient est hospitalisé peut avoir accès aux donnéesantérieures.L'identification du demandeur est toujours requise.La circulation et plus généralement la communication del'information médicale passent par les secrétariats médicaux quirecherchent les numéros des hospitalisations ou consultationsantérieures. Le logiciel d'identification permet de retrouverl'historique des séjours et des consultations externes d'un patient.Les possibilités matérielles en termes d'archivage des différentsservices ne sont pas identiques, et le temps pendant lequel undossier reste dans le service est donc très variable ; dans cesconditions, il ne peut être préjugé de la localisation du dossier d'unpatient. L'acquisition et la mise en place d'un logiciel permettant desuivre la localisation d'un dossier entre service, site, ou archivescentrales, sont en projet. En attendant, il peut en résulter desdifficultés à trouver un dossier en urgence.L'accessibilité des professionnels au dossier est soumise à descodes d'accès selon des profils d'utilisateurs spécifiques définispar des groupes de travail compétents (groupe pluridisciplinaire :psychiatres, infirmiers, responsable informatique...).

Local :Sur l'H. Nord, les règles d'accès au dossier sont formalisées etcommuniquées aux professionnels selon les modalitésinstitutionnelles.Concernant les archives des dossiers patients, il existe deuxorganisations pour leur gestion :• une gestion centralisée par l'AP-HM faisant l'objet d'un règlementintérieur qui en définit les règles et les responsabilités ;• une gestion délocalisée au sein des services cliniques qui


Partiellement

conservent selon leur capacité de rangement propre des dossierspatients dans leurs locaux sous la responsabilité du chef deservice.Il n'existe pas de dossier patient unique, que ce soit au niveau desservices cliniques qu'au niveau de l'archivage centralisé. Undossier patient est ouvert par spécialité. Au niveau des archivescentralisées, ces dossiers ne sont pas regroupés mais archivéspar service. Il existe ainsi autant de dossiers que de sites de priseen charge pour un même patient.Pour les archives conservées dans le service, il n'existe pas derègles définies (modalités de classement et d'étiquetage, durée deconservation dans les services avant de les acheminer vers lesarchives centralisées...). Au niveau central, un marché est encours de notification pour l'externalisation partielle de l'archivagedes dossiers non actifs de l'ensemble des établissements de l'AP-HM, ce qui libérera de la place au niveau des locaux.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 55 % avec un intervalle de confiance à95 % = [52 – 58] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a défini et mis en oeuvre un plan d'actions associéà l'indicateur.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Central :Les règles de communication et de circulation en interne sontdéfinies dans le document "Guide de tenue du dossier" avec lesrègles d'accès et de confidentialité.Les délais de communication du dossier entre professionnels nesont pas définis. La notion de temps utile est définie pourl'observation initiale et pour le recueil de données dans le dossierde soins.La communication des éléments du dossier tels que les résultatsd'imagerie médicale (PACS) et les résultats de


En grande partie

laboratoire est accessible en interne par voie informatique pourtout médecin quel que soit le site.Il est prévu que le patient quitte l'établissement avec un courrier desortie pour le médecin traitant comprenant résumé du séjour,résultats ou résumés des examens complémentaires etordonnance de sortie.La CME a insisté auprès des services afin que soient bientransmis l'ensemble des éléments requis pour assurer la continuitédes soins.Une fiche de liaison IDE/macrocible de sortie est formaliséelorsque le patient requiert des soins à domicile ou lorsqu'il esttransféré dans un autre service ou établissement.Pour les communications internes :- communication des résultats de laboratoire, et d'imagerie par leslogiciels en place.

Local :Sur le site de l'H. Nord, les règles définies dans le guide de tenuedu dossier sont appliquées selon les modalités institutionnelles.Sans que les règles de communication entre le service et le blocsoient définies, une check-list est en place pour assurer lacontinuité de la prise en charge du patient.Le dossier patient informatisé, récemment déployé, permet uneaccessibilité immédiate aux données médicales du patient(consultation et hospitalisation). Pour les séjours antérieurs audéploiement du DPI, les comptes-rendus d'hospitalisation sontaccessibles via le logiciel e.fuzion.Les résultats d'examen d'imagerie médicale et de biologie sontégalement accessibles 24 h/24.Le compte-rendu d'hospitalisation n'est pas intégré dans le dossiermédical personnel (DMP), ce que confirme la valeur de l'indicateurHôpital Numérique associé en référence au seuil de progressionau moment de la visite.



Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

Central :Depuis 2007, l'établissement participe régulièrement au recueil del'indicateur IPAQSS pour la prise en charge MCO, et depuis 2010pour le SSR.Les résultats de ces évaluations sont présentés au groupe «Dossier patient », à la CME, au CLUD, au CLAN et au CQ3S dechaque site ainsi qu'en bureau de pôle à la demande descoordonnateurs de pôle ou des chefs de services.

Local :L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation :- une auto-évaluation de la tenue du dossier de soins réaliséechaque année (10 dossiers par UF). Il s'agit d'une EPPParamédicale pérenne depuis 2000 ;- un audit de contrôle qualité des évaluations de dossiers de soinsest réalisé tous les quatre ans par le groupe projet ;- un audit du dossier de kinésithérapie a été réalisé en 2013 ;- audit des secrétariats sur les modalités d'accès au dossierpatient (2013) ;- le recueil des indicateurs IPAQSS pour l'année 2014.A noter que l'établissement a recueilli les indicateurs HôpitalNumérique associés au moment de la visite.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Central :Les résultats des indicateurs IPAQSS ont conduit à décider desactions d'amélioration du PAQ institutionnel concernant donc tousles sites :- diminuer le délai actuel d'envoi des courriers de sortie ;- le CLUD : nouvelle feuille de température pour permettre latraçabilité de l'échelle de douleur utilisée, intégration de la douleurdans le logiciel PHARMA ;- le CLAN : sensibilisation au dépistage par la mesure du poids, lecalcul de l'indice de masse corporelle et l'évaluation de l'évolutiondu poids avant l'admission ;- élaboration d'un guide d'aide à la prise en charge de ladénutrition, intégration des aliments diététiques destinés à


Oui

des fins médicales spéciales dans le logiciel de prescription ;- la newsletter de la CME de décembre 2012 a rappelé auxmédecins les obligations en matière de traçabilité des informationsdans le dossier, et un courrier a été diffusé aux chefs de serviceset de pôles et à l'ensemble des praticiens hospitaliers ;- dossier de soins : un plan d'amélioration a été rédigé qui intègredes actions d'amélioration proposées par les cadres, afin departager les idées novatrices des équipes qui ont obtenu desévolutions significatives.

Local :A l'Hôpital Nord, l'audit réalisé auprès des secrétariats a permisd'identifier des actions d'amélioration : rediffusion du guide dudossier patient et du règlement intérieur des archives AP-HM.Les plans d'actions mis en oeuvre suite aux résultats IPAQSS2011 et aux audits du dossier de soins ont permis uneamélioration sensible de la conformité des dossiers patients.Les actions d'amélioration sont formalisées dans le plan d'actionsinstitutionnel ou en local selon la nature de l'audit.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure institutionnelle de traitement des demandesd'accès du patient à son dossier a été élaborée et elle a étéactualisée récemment. Elle rappelle les droits des patients dans cedomaine et précise la procédure à observer en interne surl'ensemble des établissements de l'AP-HM. Ses annexes précisentles modalités à respecter dans les cas particuliers : cas du majeur,majeur protégé, mineur, des ayants droit, du patient enpsychiatrie...Les modalités d'accès du patient à son dossier médical sontégalement synthétisées dans le livret d'accueil des patients.

A l'Hôpital Nord, la cellule de la patientèle chargée de suivre letraitement de ces demandes en relation avec les secrétariats desservices gère également les plaintes et réclamations.Dans cet hôpital, une procédure locale a été rédigée afin depréciser la déclinaison de l'organisation décidée par la directiongénérale à l'intention des partenaires internes et toutparticulièrement des secrétariats médicaux afin de parvenir àsuivre chaque étape de l'envoi du dossier.

Cotation A



En grande partie

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'information sur la possibilité et les modalités d'accès au dossierest portée à la connaissance du patient par l'intermédiaire du livretd'accueil (mais il n'est pas remis systématiquement), et du siteInternet de l'AP-HM ; elle est également disponible auprès dessecrétariats médicaux, ainsi que sur les télévisions installées dansles chambres. Une réflexion est renouvelée sur les modalités dediffusion du livret d'accueil qui s'avère peu satisfaisanteaujourd'hui.Pour les professionnels, elle est aussi disponible sur le siteIntranet.Toute demande reçue entraîne une réponse de la directionindiquant les suites à donner pour obtenir satisfaction (pièces àfournir pour justifier de son identité, formulaires de demandes etcoût de l'envoi des pièces notamment).

Ces principes sont mis en oeuvre sur l'H. Nord conformément auxdirectives centrales. Les limites de cette information du patientreposent sur la réalité de la mise à disposition du patient desinformations qui lui ont été destinées. En effet, il apparaît que lespatients rencontrent des difficultés de manipulation des postes detélévision qui les empêchent souvent d'y parvenir et que le livretd'accueil papier n'est pas diffusé suffisamment pour pallier cettedifficulté.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Jusqu'en octobre 2013, le délai moyen calculé par l'AP-HMn'intégrait que les envois dont la direction avait eu connaissance,sans prendre en compte les demandes peut-être restées auniveau de certains services.Dans ces conditions, la décision a été prise d'acquérir un logicielde suivi commun à tous les sites et d'améliorer la connaissance deces demandes. Des actions de sensibilisation ont été menées parle professionnel chargé du suivi en central afin de sensibiliser lespartenaires des sites.Dans l'attente de l'acquisition de ce logiciel (non encore intervenuelors de la visite de l'H. Nord), et afin de parvenir à


Oui

connaître les délais d'envoi du dossier patient, la direction de l'H.Nord a mis au point des modalités de suivi qui permettent detracer les étapes de réponse à la demande des patients jusqu'àl'envoi du dossier patient au demandeur. Cet outil permet d'ores etdéjà de suivre le traitement des demandes, et l'établissement a étéen mesure de mesurer le délai moyen de réponse à cesdemandes de janvier à septembre 2014. Ce délai de 18 jours aupremier trimestre 2014 est passé à 11 jours au second (toutesanciennetés des dossiers confondues).


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Le délai moyen calculé par l'AP-HM n'intègre aujourd'hui que lesenvois dont la direction de la qualité a eu connaissance.L'impossibilité de disposer d'une base fiable pour évaluer le délaimoyen d'envoi des dossiers a entraîné une action d'envergure quin'est pas encore aboutie. Mais l'établissement s'est dansl'immédiat donné les moyens de répondre à cette exigence.

Sur l'H. Nord, un tableau de suivi est actuellement mis en place.Outre la mise au point de la procédure qui a permis d'insister surles obligations légales dans ce domaine, des relances sontrégulièrement effectuées auprès des services, et une aidematérielle leur est apportée dans la préparation des copies dedossiers. L'ensemble de ces mesures a conduit aux effetsescomptés, à savoir parvenir à une bien meilleure connaissancedes demandes de dossiers présentées par les patients, ets'engager fortement dans un respect des délais d'envois.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est actuellement informée du nombre de demandesd'accès au dossier connues. Jusqu'à il y a peu, ces donnéesétaient partielles ; depuis peu, elles sont exhaustives. Lesmembres de la CRU se sont, bien entendu, associés à ladémarche récente d'amélioration.

Depuis la mise en place en février 2014 du comité des


Oui

usagers sur l'H. Nord, cette instance est informée des demandeset de leur délai de réalisation, et elle accompagne activement lesactions d'amélioration menées. La CRU de l'AP-HM a maintenantégalement connaissance de ces données.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure institutionnelle de traitement des demandesd'accès du patient à son dossier a été élaborée et elle a étéactualisée récemment. Elle rappelle les droits des patients dans cedomaine et précise la procédure à observer en interne surl'ensemble des établissements de l'AP-HM. Ses annexes précisentles modalités à respecter dans les cas particuliers : cas du majeur,majeur protégé, mineur, des ayants droit, du patient enpsychiatrie...Les modalités d'accès du patient à son dossier médical sontégalement synthétisées dans le livret d'accueil des patients.

A l'Hôpital Nord, la cellule de la patientèle chargée de suivre letraitement de ces demandes en relation avec les secrétariats desservices gère également les plaintes et réclamations.Dans cet hôpital, une procédure locale a été rédigée afin depréciser la déclinaison de l'organisation décidée par la directiongénérale à l'intention des partenaires internes et toutparticulièrement des secrétariats médicaux afin de parvenir àsuivre chaque étape de l'envoi du dossier.

Cotation A



En grande partie

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'information sur la possibilité et les modalités d'accès au dossierest portée à la connaissance du patient par l'intermédiaire du livretd'accueil (mais il n'est pas remis systématiquement), et du siteInternet de l'AP-HM ; elle est également disponible auprès dessecrétariats médicaux, ainsi que sur les télévisions installées dansles chambres. Une réflexion est renouvelée sur les modalités dediffusion du livret d'accueil qui s'avère peu satisfaisanteaujourd'hui.Pour les professionnels, elle est aussi disponible sur le siteIntranet.Toute demande reçue entraîne une réponse de la directionindiquant les suites à donner pour obtenir satisfaction (pièces àfournir pour justifier de son identité, formulaires de demandes etcoût de l'envoi des pièces notamment).

Ces principes sont mis en oeuvre sur l'H. Nord conformément auxdirectives centrales. Les limites de cette information du patientreposent sur la réalité de la mise à disposition du patient desinformations qui lui ont été destinées. En effet, il apparaît que lespatients rencontrent des difficultés de manipulation des postes detélévision qui les empêchent souvent d'y parvenir et que le livretd'accueil papier n'est pas diffusé suffisamment pour pallier cettedifficulté.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Jusqu'en octobre 2013, le délai moyen calculé par l'AP-HMn'intégrait que les envois dont la direction avait eu connaissance,sans prendre en compte les demandes peut-être restées auniveau de certains services.Dans ces conditions, la décision a été prise d'acquérir un logicielde suivi commun à tous les sites et d'améliorer la connaissance deces demandes. Des actions de sensibilisation ont été menées parle professionnel chargé du suivi en central afin de sensibiliser lespartenaires des sites.Dans l'attente de l'acquisition de ce logiciel (non encore intervenuelors de la visite de l'H. Nord), et afin de parvenir à


Oui

connaître les délais d'envoi du dossier patient, la direction de l'H.Nord a mis au point des modalités de suivi qui permettent detracer les étapes de réponse à la demande des patients jusqu'àl'envoi du dossier patient au demandeur. Cet outil permet d'ores etdéjà de suivre le traitement des demandes, et l'établissement a étéen mesure de mesurer le délai moyen de réponse à cesdemandes de janvier à septembre 2014. Ce délai de 18 jours aupremier trimestre 2014 est passé à 11 jours au second (toutesanciennetés des dossiers confondues).


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Le délai moyen calculé par l'AP-HM n'intègre aujourd'hui que lesenvois dont la direction de la qualité a eu connaissance.L'impossibilité de disposer d'une base fiable pour évaluer le délaimoyen d'envoi des dossiers a entraîné une action d'envergure quin'est pas encore aboutie. Mais l'établissement s'est dansl'immédiat donné les moyens de répondre à cette exigence.

Sur l'H. Nord, un tableau de suivi est actuellement mis en place.Outre la mise au point de la procédure qui a permis d'insister surles obligations légales dans ce domaine, des relances sontrégulièrement effectuées auprès des services, et une aidematérielle leur est apportée dans la préparation des copies dedossiers. L'ensemble de ces mesures a conduit aux effetsescomptés, à savoir parvenir à une bien meilleure connaissancedes demandes de dossiers présentées par les patients, ets'engager fortement dans un respect des délais d'envois.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est actuellement informée du nombre de demandesd'accès au dossier connues. Jusqu'à il y a peu, ces donnéesétaient partielles ; depuis peu, elles sont exhaustives. Lesmembres de la CRU se sont, bien entendu, associés à ladémarche récente d'amélioration.

Depuis la mise en place en février 2014 du comité des


Oui

usagers sur l'H. Nord, cette instance est informée des demandeset de leur délai de réalisation, et elle accompagne activement lesactions d'amélioration menées. La CRU de l'AP-HM a maintenantégalement connaissance de ces données.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Central :Une organisation a été mise en place pour garantir la fiabilité del'identification du patient. Elle repose sur :- un projet d'identitovigilance validé par la CME. Il définitl'organisation et fixe les objectifs. Il est inscrit dans les contrats duPôle qualité, du Pôle de santé publique et dans le programmed'amélioration de la qualité. La politique vise à garantir uneidentification fiable et de qualité ; elle est formalisée dansune charte d'identification ;- une organisation :• un niveau décisionnel : l'autorité de gestion de l'identité (AGI)assurée par le Pôle qualité,• un niveau opérationnel central : la cellule d'identitovigilance (CIV)sous la responsabilité d'un médecin de santé publique, avec uningénieur DSIO et un agent administratif. Elle peut faire appel àdes ressources ponctuelles (experts métiers fonctionnels, IDEformatrices de la DSIO). Il est indiqué par les professionnels queles ressources qui lui sont affectées ne lui permettent de traiter

Cotation B


En grande partie

que 15 % des déclarations d'erreurs notamment du fait du passifacquis depuis plusieurs années.L'acquisition en 2012 d'un logiciel de gestion des identités aapporté des améliorations significatives sur l'identification, et adoté la CIV d'outils de correction. Son déploiement a étéaccompagné d'une redéfinition des droits et habilitations et d'unecampagne de formation.Pour sécuriser les points critiques du parcours de soins, pour lesactes interventionnels, invasifs ou à risques, il a été mis en place :- la possibilité donnée à tout professionnel de signaler unévénement indésirable d'identitovigilance ;- la rédaction de procédures d'identification incluant lesidentifications spécifiques (sous X, urgences...).Des outils de suivi permettent de détecter les erreurs ; descontrôles périodiques orientent des actions ciblées auprès desacteurs.

Local :Depuis la visite du siège, la politique d'identitovigilance a étéapprouvée par le POLQUA, et le document a fait l'objet de deuxrévisions. Des procédures ont été rédigées ou actualisées(identification de l'identité du patient lors des actes de soins, portde bracelet, accouchement sous x), certaines d'entre elles étant eninstance de validation. Des consignes d'identitovigilance pour lesadministratifs et les soignants ont été rédigées (juillet 2014).Sur le site de l'H. Nord, un état des lieux a permis d'identifier lesdysfonctionnements et points critiques (état des lieux fonctionnelet technique, cartographie des processus supports à la prise encharge, cartographie des applications en lien avec le serveurd'identités).Il existe un réseau de référents locaux ayant pour mission derelayer les actions de la CIV et d'accompagner les professionnelsdans la démarche de fiabilisation de l'identification du patient. Ilsont été désignés en fonction de leur domaine d'expertise (bureaudes entrées, laboratoires, imagerie, radiothérapie, hémovigilance,SSPIM).


En grande partie

Pour sécuriser les points critiques du parcours de soins, pour lesactes interventionnels, invasifs ou à risques, il a été mis en place :- des supports pour vérifier l'identité (amélioration de l'étiquette,check-list au bloc et en endoscopies, photographie enradiothérapie) ;- une insertion dans les procédures, de points de contrôle et devérification de l'identité (bracelet, prescription médicamenteuse,guide des bonnes pratiques transfusionnelles, brancardage,identification confidentielle...) ;- un bracelet d'identification posé à tous les patients hospitalisésou accueillis en consultation aux urgences.Des affiches à l'intention des patients sont diffusées au sein del'établissement pour les informer de la nécessité de communiquerleur pièce d'identité lors de leur enregistrement administratif.

Concernant la situation spécifique des patients hospitalisés enunité hospitalière sécurisée inter-régionale (UHSI), les modalitésd'identification des patients ne sont pas formalisées, suscitant desdifficultés pour les professionnels à connaître les consignes àappliquer en l'absence de pièce d'identité officielle. En cours devisite, consciente de ce problème récurrent et source d'erreurd'identité, la CIV a proposé une modification des consignesd'identitovigilance pour intégrer les particularités de l'UHSI.A noter que l'établissement a recueilli les indicateurs numériquesassociés au moment de la visite.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Central :Depuis sa création, la CIV a mené des actions auprès desprofessionnels, qui visaient d'abord à leur sensibilisation, avec desrencontres dans les services administratifs concernés,interventions lors de réunions de cadres.En 2011, elle a entrepris de véritables formations desprofessionnels concernés, sur des secteurs jugés à l'analyse


Oui

des erreurs constatées et à celle des points critiques, comme étantprioritaires : personnel administratif des bureaux des entrées,soins externes, urgences, et sages-femmes, soignants possédantdes habilitations spécifiques (création ou modification d'identité),personnels des plateaux techniques, secrétaires médicales,brancardiers, médecins.Une sensibilisation par affichage et dans les supports decommunication interne est réalisée. Une sensibilisation estréalisée lors des journées d'accueil des nouveaux recrutés ; desconsignes d'identitovigilance sont diffusées. La formationidentitovigilance est devenue obligatoire seulement en 2013 pourtous les agents administratifs des bureaux des entrées, soinsexternes et urgences.En 2012, avec l'utilisation du logiciel de gestion des identités, laCIV a concentré ses efforts sur la correction des erreurs (fusion).Mais elle a aussi effectué deux sessions de formation, desinterventions en séances plénières auprès des plateauxtechniques, des formations de brancardiers, et a mis en place unnuméro de téléphonique unique et boite aux lettres pour la joindre.En 2013, neuf sessions ont été planifiées. La formation devientobligatoire pour tous les administratifs.De façon générale, les actions de formation et sensibilisation sontcouplées à la rédaction de consignes et procédures adaptées auxprofessionnels, à des actions de communication interne (journauxinternes) et communication externe (affiches pour les usagers).

Local :Sur le site de l'H. Nord, tous les professionnels administratifshabilités à la création ou à la modification d'une identité sontformés. Cette formation est obligatoire.Des formations ciblées (secrétaires médicaux, référentsidentitovigilance des laboratoires et de l'imagerie, brancardiers)sont menées, la nouvelle cible étant les internes.Ces formations s'inscrivent dans le plan de formation


Oui

institutionnel et font l'objet d'un support. Elles sont dispenséessous la responsabilité de la CIV.Des actions de formation sont menées au sein des servicescliniques et médico-techniques au profit des professionnelssoignants toutes catégories confondues. Les services prioriséssont ceux qui ont obtenus des scores perfectibles lors des « quickaudits ».Une sensibilisation à l'identitovigilance a été réalisée dans le cadrede la semaine sécurité du patient en 2012 et 2013.Des affiches de sensibilisation à l'intention des professionnels sontdiffusées dans les services.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Des consignes d'identitovigilance sont formalisées, connues etdiffusées à l'ensemble des professionnels habilités à créer oumodifier une identité. Tous les agents sont formés et appliquentces consignes actualisées chaque fois que nécessaire (exemple :accouchement sous X, consignes pour la néonatalogie).

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Des consignes générales d'identitovigilance sont formalisées etdiffusées dans les unités de soins à destination des professionnelsde santé. Elles formalisent les bonnes pratiques d'identification dupatient. Il existe des procédures spécifiques en fonction decertains actes à risques (transfusion sanguine, prise en charged'un patient au bloc opératoire, examens de laboratoire,administration médicamenteuse, radiothérapie...). Pour certainesde ces situations spécifiques, la vérification est tracée.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Central :La CIV s'est dotée d'outils d'analyse et de suivi de la base patients(tableau de bord) qui lui permettent de suivre l'évolution de la basepatients depuis 2010 et notamment la création de doublons (partype d'admission, profil, site...).Un suivi organisé et régulier de l'identification primaire est enplace. Mais il s'agit avant tout de contrôles « au fil de l'eau », àpériodicité définie des identités créées la veille, suivis de contactspersonnalisés avec les agents concernés


Oui

pour leur rappeler les bonnes pratiques. Une diminution appréciéeà 50 % des nouveaux doublons créés par jour en est résultée.En septembre 2010, un audit des pratiques administratives a étéréalisé et a permis de revoir les procédures de vérification.

Local :A l'Hôpital Nord, des audits sur l'identitovigilance sont menés :- port de bracelet en imagerie ;- audit mémento sur le port de bracelet, la traçabilité du refus,l'étiquetage des tubes de prélèvements biologiques ;- audit des pratiques des personnels administratifs.Une CREX a été réalisée dans un secteur suite à des erreursd'identification récurrentes.Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration dont lesresponsabilités de leur mise en oeuvre sont définies. Elles sontintégrées dans le PAQSS du site et proposées le cas échéant pourle PAQSS institutionnel.Des indicateurs de suivi sont identifiés et suivis au niveau centralet local (taux de doublons, de collisions, de fusion, nombred'événements indésirables, consommation de bracelets...).


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Central :Une organisation a été mise en place pour garantir la fiabilité del'identification du patient. Elle repose sur :- un projet d'identitovigilance validé par la CME. Il définitl'organisation et fixe les objectifs. Il est inscrit dans les contrats duPôle qualité, du Pôle de santé publique et dans le programmed'amélioration de la qualité. La politique vise à garantir uneidentification fiable et de qualité ; elle est formalisée dansune charte d'identification ;- une organisation :• un niveau décisionnel : l'autorité de gestion de l'identité (AGI)assurée par le Pôle qualité,• un niveau opérationnel central : la cellule d'identitovigilance (CIV)sous la responsabilité d'un médecin de santé publique, avec uningénieur DSIO et un agent administratif. Elle peut faire appel àdes ressources ponctuelles (experts métiers fonctionnels, IDEformatrices de la DSIO). Il est indiqué par les professionnels queles ressources qui lui sont affectées ne lui permettent de traiter

Cotation B


En grande partie

que 15 % des déclarations d'erreurs notamment du fait du passifacquis depuis plusieurs années.

L'acquisition en 2012 d'un logiciel de gestion des identités aapporté des améliorations significatives sur l'identification, et adoté la CIV d'outils de correction. Son déploiement a étéaccompagné d'une redéfinition des droits et habilitations et d'unecampagne de formation.Pour sécuriser les points critiques du parcours de soins, pour lesactes interventionnels, invasifs ou à risques, il a été mis en place :- la possibilité donnée à tout professionnel de signaler unévénement indésirable d'identitovigilance ;- la rédaction de procédures d'identification incluant lesidentifications spécifiques (sous X, urgences...).Des outils de suivi permettent de détecter les erreurs ; descontrôles périodiques orientent des actions ciblées auprès desacteurs.

Local :Depuis la visite du siège, la politique d'identitovigilance a étéapprouvée par le POLQUA, et le document a fait l'objet de deuxrévisions. Des procédures ont été rédigées ou actualisées(identification de l'identité du patient lors des actes de soins, portde bracelet, accouchement sous x), certaines d'entre elles étant eninstance de validation. Des consignes d'identitovigilance pour lesadministratifs et les soignants ont été rédigées (juillet 2014).Sur le site de l'Hôpital Nord, un état des lieux a permis d'identifierles dysfonctionnements et points critiques (état des lieuxfonctionnel et technique, cartographie des processus supports à laprise en charge, cartographie des applications en lien avec leserveur d'identités).Il existe un réseau de référents locaux ayant pour mission derelayer les actions de la CIV et d'accompagner les professionnelsdans la démarche de fiabilisation de l'identification du patient. Ilsont été désignés en fonction de leur domaine d'expertise (bureaudes entrées, laboratoires,


En grande partie

imagerie, radiothérapie, hémovigilance, SSPIM).Pour sécuriser les points critiques du parcours de soins, pour lesactes interventionnels, invasifs ou à risques, il a été mis en place :- des supports pour vérifier l'identité (amélioration de l'étiquette,check-list au bloc et en endoscopies, photographie enradiothérapie) ;- une insertion dans les procédures, de points de contrôle et devérification de l'identité (bracelet, prescription médicamenteuse,guide des bonnes pratiques transfusionnelles, brancardage,identification confidentielle...) ;- un bracelet d'identification posé à tous les patients hospitalisésou accueillis en consultation aux urgences.Des affiches à l'intention des patients sont diffusées au sein del'établissement pour les informer de la nécessité de communiquerleur pièce d'identité lors de leur enregistrement administratif.

Concernant la situation spécifique des patients hospitalisés enunité hospitalière sécurisée inter-régionale (UHSI), les modalitésd'identification des patients ne sont pas formalisées, suscitant desdifficultés pour les professionnels à connaître les consignes àappliquer en l'absence de pièce d'identité officielle. En cours devisite, consciente de ce problème récurrent et source d'erreurd'identité, la CIV a proposé une modification des consignesd'identitovigilance pour intégrer les particularités de l'UHSI.A noter que l'établissement a recueilli les indicateurs numériquesassociés au moment de la visite.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Central :Depuis sa création, la CIV a mené des actions auprès desprofessionnels, qui visaient d'abord à leur sensibilisation, avec desrencontres dans les services administratifs concernés,interventions lors de réunions de cadres.En 2011, elle a entrepris de véritables formations des


Oui

professionnels concernés, sur des secteurs jugés à l'analyse deserreurs constatées et à celle des points critiques, comme étantprioritaires : personnel administratif des bureaux des entrées,soins externes, urgences, et sages-femmes, soignants possédantdes habilitations spécifiques (création ou modification d'identité),personnels des plateaux techniques, secrétaires médicales,brancardiers, médecins.Une sensibilisation par affichage et dans les supports decommunication interne est réalisée. Une sensibilisation estréalisée lors des journées d'accueil des nouveaux recrutés ; desconsignes d'identitovigilance sont diffusées. La formationidentitovigilance est devenue obligatoire seulement en 2013 pourtous les agents administratifs des bureaux des entrées, soinsexternes et urgences.En 2012, avec l'utilisation du logiciel de gestion des identités, laCIV a concentré ses efforts sur la correction des erreurs (fusion).Mais elle a aussi effectué deux sessions de formation, desinterventions en séances plénières auprès des plateauxtechniques, des formations de brancardiers, et a mis en place unnuméro de téléphonique unique et boite aux lettres pour la joindre.En 2013, neuf sessions ont été planifiées. La formation devientobligatoire pour tous les administratifs.De façon générale, les actions de formation et sensibilisation sontcouplées à la rédaction de consignes et procédures adaptées auxprofessionnels, à des actions de communication interne (journauxinternes) et communication externe (affiches pour les usagers).

Local :Sur le site de l'Hôpital Nord, tous les professionnels administratifshabilités à la création ou à la modification d'une identité sontformés. Cette formation est obligatoire.Des formations ciblées (secrétaires médicaux, référentsidentitovigilance des laboratoires et de l'imagerie, brancardiers)sont menées, la nouvelle cible étant les internes.


Oui

Ces formations s'inscrivent dans le plan de formation institutionnelet font l'objet d'un support. Elles sont dispensées sous laresponsabilité de la CIV.Des actions de formation sont menées au sein des servicescliniques et médico-techniques au profit des professionnelssoignants toutes catégories confondues. Les services prioriséssont ceux qui ont obtenus des scores perfectibles lors des « quickaudits ».Une sensibilisation à l'identitovigilance a été réalisée dans le cadrede la semaine sécurité du patient en 2012 et 2013.Des affiches de sensibilisation à l'intention des professionnels sontdiffusées dans les services.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Des consignes d'identitovigilance sont formalisées, connues etdiffusées à l'ensemble des professionnels habilités à créer oumodifier une identité. Tous les agents sont formés et appliquentces consignes actualisées chaque fois que nécessaire (exemple :accouchement sous X, consignes pour la néonatalogie).

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Des consignes générales d'identitovigilance sont formalisées etdiffusées dans les unités de soins à destination des professionnelsde santé. Elles formalisent les bonnes pratiques d'identification dupatient. Il existe des procédures spécifiques en fonction decertains actes à risques (transfusion sanguine, prise en charged'un patient au bloc opératoire, examens de laboratoire,administration médicamenteuse, radiothérapie...). Pour certainesde ces situations spécifiques, la vérification est tracée.



Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Central :La CIV s'est dotée d'outils d'analyse et de suivi de la base patients(tableau de bord) qui lui permettent de suivre l'évolution de la basepatients depuis 2010 et notamment la création de doublons (partype d'admission, profil, site...).Un suivi organisé et régulier de l'identification primaire est enplace. Mais il s'agit avant tout de contrôles « au fil de l'eau », àpériodicité définie des identités créées la veille, suivis de contactspersonnalisés avec les agents concernés pour leur rappeler lesbonnes pratiques. Une diminution appréciée à 50 % des nouveauxdoublons créés par jour en est résultée.En septembre 2010, un audit des pratiques administratives a étéréalisé et a permis de revoir les procédures de vérification.

Local :A l'Hôpital Nord, des audits sur l'identitovigilance sont menés :- port de bracelet en imagerie ;- audit mémento sur le port de bracelet, la traçabilité du refus,l'étiquetage des tubes de prélèvements biologiques ;- audit des pratiques des personnels administratifs.Une CREX a été réalisée dans un secteur suite à des erreursd'identification récurrentes.Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration dont lesresponsabilités de leur mise en oeuvre sont définies. Elles sontintégrées dans le PAQSS du site et proposées le cas échéant pourle PAQSS institutionnel.Des indicateurs de suivi sont identifiés et suivis au niveau centralet local (taux de doublons, de collisions, de fusion, nombred'événements indésirables, consommation de bracelets...).


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Partiellement

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

NA

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.

Au vu du contexte de l'établissement (SSR pénitentiaire), cetélément est non applicable.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

NA

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé. Au vu du contexte de l'établissement (SSR pénitentiaire), cetélément est non applicable.


Non

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

Oui

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


En grande partie

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Partiellement

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

En grande partie

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.


NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


En grande partie

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Partiellement

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Partiellement

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Partiellement

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



Partiellement


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 83 % avec un intervallede confiance à 95 % = (74 % - 91 %) pour la campagne de recueil2011. L'établissement a défini et mis en oeuvre un plan d'actionsassocié à l'indicateur comme la

Cotation A


Oui

formation des diététiciens, environ 80 % sont formés.PHRC : Participation « Observance de la prise de complémentsnutritionnels alimentaires en gériatrie. »


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 95 % avec un intervallede confiance à 95 % = (90 % - 100 %) pour la campagne derecueil 2011. L'établissement a défini et mis en oeuvre un pland'actions associé à l'indicateur comme la

Cotation A


Oui

formation des diététiciens, environ 80 % sont formés.


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


En grande partie

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Partiellement


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


En grande partie

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Partiellement


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'AP-HM a rédigé la politique institutionnelle de la prise en chargemédicamenteuse, sous l'égide du comité de sécurisation desproduits de santé (COSEPS). Les objectifs de la prise en chargemédicamenteuse et les indicateurs de suivi sont précisés dans ledocument daté d'avril 2013. La politique prend en compte leCBUM, les résultats des audits et des contrôles, la gestion desrisques, la formation des professionnels à la prévention de l'erreurmédicamenteuse et l'informatisation du circuit du médicament.

En grande partie

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'AP-HM a défini son projet d'informatisation et les modalités dedéploiement. Le développement de l'informatisation repose surl'extension d'applications informatiques dédiées au circuit dumédicament (prescription, dispensation, administration) intégréesau dossier patient informatisé. Le déploiement de l'informatisationdes prescriptions et de l'administration est fait au rythme d'uneunité par semaine en MCO. Toutefois, le projet de déploiementn'est pas inscrit dans le schéma directeur du systèmed'information 2010-2014.

Cotation A


Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

L'AP-HM a diffusé les outils d'aide à la prescription, l'analyse etl'administration sur Intranet et au sein de l'application informatiquedédiée au circuit du médicament : bases de données Thériaque*et Hoptimal*, livret thérapeutique, liste des équivalences, guided'antibiothérapie, procédures de prescription (sujet âgé, moléculesonéreuses). Les outils sont validés par le COSEPS et actualisés.

Sur l'Hôpital Nord, pour les services informatisés, des opinionspharmaceutiques et des mémos sont assurés par les internes quiréalisent les analyses pharmaceutiques des prescriptions. Unclasseur pharmacie « Pharmadoc », élaboré par la cellule qualitépharmacie du site et validé par le CQSSS, est disponible danstous les services ainsi que sur Intranet. Il intègre des documentsd'aide à l'administration, affichés dans les postes de soins : desfiches de bon usage des stylos à insuline, de bon usage despipettes, la liste des médicaments à haut risque, la liste desmédicaments à ne pas broyer, la liste des médicaments àconserver au réfrigérateur, une fiche synthétique des bonnespratiques de prescription et d'administration, la liste des neverevents, le document AFSSAPS sur le Kcl, la liste descorrespondances princeps/DCI. Un guide de bonnes pratiques deprise en charge de la douleur avec des outils d'aide à laprescription et l'administration des antalgiques, élaboré et validépar le CLUD, est à disposition dans les postes de soins.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

L'AP-HM a organisé la formation à l'erreur médicamenteuse pourle personnel non médical. Les formations sont inscrites au plan deformation : prévention des erreurs médicamenteuses, sécurisationde la prise en charge médicamenteuse (PECM). Des actions desensibilisation ont été conduites : affiches, lettre électronique.

Sur l'Hôpital Nord, deux séries de formation réalisées en interneconjointement avec la direction des soins et la pharmacie, ontpermis de sensibiliser les professionnels aux


En grande partie

risques d'erreur médicamenteuse : 932 agents en 2009 autour del'étiquetage des ampoules, 459 agents en 2013-2014 sur lesmédicaments à haut risque et les never events. Une formationsemestrielle « Bonnes pratiques de prescription » est dispenséeaux internes et aborde la thématique de l'erreur médicamenteuse.Les internes en pharmacie sensibilisent les prescripteurs par lebiais de mémos et d'alerte au cours de leur analysepharmaceutique. Les audits annuels menés dans le cadre duCBUM, ainsi que les audits des armoires à pharmacie contribuentà renforcer cette culture de la prévention des erreursmédicamenteuses auprès des professionnels, comme en atteste lamontée en charge des déclarations en 2014. Des référentsinfirmiers « médicament » ont été identifiés pour l'ensemble desservices mais leur mission n'a pas été définie.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Sur le site de l'Hôpital Nord, 53 % des services bénéficient d'uneprescription informatisée, dont 44 % sur un logiciel dédié, ce queconfirme la valeur de l'indicateur HN D3.1 associé en référence auseuil de progression au moment de la visite. Ce déploiement estconforme aux objectifs du contrat de bon usage, avec uneextension à 100 % prévue pour 2017. Le calendrier dedéploiement du projet du site Nord est consultable sur le siteIntranet partagé de la pharmacie. Pour les chimiothérapies, ilexiste un logiciel spécifique de prescription. Les services deréanimation adulte et pédiatrique ainsi que la néonatalogie sontdotés de formulaires de prescriptions informatisés internes,consultables par la pharmacie. L'interfaçage du logiciel dédié avecle DPI est prévu dans les développements à venir.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'AP-HM a établi un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs encohérence avec le CBUM : taux de lits et places informatisées,taux de lits bénéficiant d'une analyse et d'une délivrancenominative du traitement complet, nombre et nature des opinionspharmaceutiques, analyse des consommations, nombred'événements indésirables


Oui

graves, consommation d'antibiotiques, suivi des moléculesonéreuses, pertinence de prescription de molécules onéreuses ethors GHS, préparations de chimiothérapies... Le CHU suitl'indicateur IPAQSS relatif à la qualité des prescriptionsmédicamenteuses. Des EPP portant sur la PECM sont conduites(iatrogénie en néonatologie, chutes d'origine médicamenteuse...).

Sur l'H. Nord, ces indicateurs sont regroupés sur un tableau debord suivi annuellement par la cellule qualité pharmacie. D'autresindicateurs en local sont suivis de manière trimestrielle : nombrede protocoles intégrés au logiciel de prescription, nombre deformations dispensées par un pharmacien aux unités de soins,nombre d'armoires réétiquetées, nombre d'appels téléphoniquesen urgences, nombre de procès-verbaux établis après audit desarmoires à pharmacie. Les taux de rupture d'approvisionnement etde conformité d'inventaire sont suivis suite à une EPP réalisée surl'analyse des non dispensations aux unités de soins.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le dispositif de recueil des EIAS en rapport avec le circuit dumédicament repose sur l'outil de signalement numérisé des EIAS.Le circuit identifie les EIAS relevant de la pharmacovigilance. Cesderniers événements sont traités dans le cadre de l'organisationde la pharmacovigilance en lien avec le centre régional depharmacovigilance. Les modalités de traitement des EIAS sontdéfinies au regard de leur gravité. Une analyse collective estproposée au déclarant avec l'appui méthodologique ducoordonnateur médical de la gestion des risques. Le bilan desEIAS relevant de la PECM est inscrit dans le rapport de lastructure de coordination de la gestion des risques et desvigilances. Le COSEPS est informé des EIAS d'originemédicamenteuse. Cependant, l'AP-HM n'a pas encore mis enplace de REMED, et l'analyse collective des EIAS médicamentsn'est pas lisible.

Sur l'H. Nord, une montée en charge des déclarations d'erreursmédicamenteuses est constatée suite aux


Oui

interventions de sensibilisation réalisées en 2013-2014 (29 en2013, 80 en 2014). A ce titre, les déclarations liées auxmédicaments sont traitées par la cellule qualité de la pharmaciedepuis 2014. Une CREX a été mise en place, avec réunionmensuelle et comptes-rendus formalisés depuis mai 2014. Unecellule spécifique « Prise en charge médicamenteuse etinformatisation » a été créée au niveau du POLQUA avec unepremière réunion en mai 2014.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Les actions d'amélioration de la PECM sont inscrites dans leprogramme d'actions institutionnel et, à ce titre, font l'objet d'unsuivi structuré par le COSEPS et le Pôle qualité. Le programmeest diffusé sur l'Intranet de l'AP-HM.

Sur l'Hôpital Nord, les différents audits menés (dans le cadre dubon usage du médicament, des contrôles d'armoires à pharmacie,des conditions de stockage), l'analyse des déclarations en CREXainsi que la réalisation d'EPP ont permis de mettre en place unplan d'actions d'amélioration intégré au PAQSS. Ainsi, ces actions,coordonnées et suivies par la cellule qualité de la pharmacie, sontrelayées auprès des services via les cadres pour rétro-informationauprès des professionnels (affichage d'un document de bonnepratique d'utilisation des stylos à insuline, rangement desarmoires, identification des médicaments à risques, modification etformalisation des règles de détention et de stockage desmédicaments et solutés massifs...).



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'AP-HM a rédigé la politique institutionnelle de la prise en chargemédicamenteuse, sous l'égide du comité de sécurisation desproduits de santé (COSEPS). Les objectifs de la prise en chargemédicamenteuse et les indicateurs de suivi sont précisés dans ledocument daté d'avril 2013. La politique prend en compte leCBUM, les résultats des audits et des contrôles, la gestion desrisques, la formation des professionnels à la prévention de l'erreurmédicamenteuse et l'informatisation du circuit du médicament.

En grande partie

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'AP-HM a défini son projet d'informatisation et les modalités dedéploiement. Le développement de l'informatisation repose surl'extension d'applications informatiques dédiées au circuit dumédicament (prescription, dispensation, administration) intégréesau dossier patient informatisé. Le déploiement de l'informatisationdes prescriptions et de l'administration est effectif à 100 % enSSR. Toutefois, le projet de déploiement n'est pas inscrit dans leschéma directeur du système d'information 2010-2014.

Cotation B


Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

L'AP-HM a diffusé les outils d'aide à la prescription, l'analyse etl'administration sur Intranet et au sein de l'application informatiquedédiée au circuit du médicament : bases de données Thériaque*et Hoptimal*, livret thérapeutique, liste des équivalences, guided'antibiothérapie, procédures de prescription (sujet âgé, moléculesonéreuses). Les outils sont validés par le COSEPS et actualisés.

Sur l'H. Nord, pour les services informatisés, des opinionspharmaceutiques et des mémos sont assurés par les internes quiréalisent les analyses pharmaceutiques des prescriptions. Unclasseur pharmacie « Pharmadoc », élaboré par la cellule qualitépharmacie du site et validé par le CQSSS, est disponible danstous les services ainsi que sur Intranet. Il intègre des documentsd'aide à l'administration, affichés dans les postes de soins : desfiches de bon usage des stylos à insuline, de bon usage despipettes, la liste des médicaments à haut risque, la liste desmédicaments à ne pas broyer, la liste des médicaments àconserver au réfrigérateur, une fiche synthétique des bonnespratiques de prescription et d'administration, la liste des neverevents, le document AFSSAPS sur le Kcl, la liste descorrespondances princeps/DCI. Un guide de bonnes pratiques deprise en charge de la douleur avec des outils d'aide à laprescription et l'administration des antalgiques, élaboré et validépar le CLUD, est à disposition dans le poste de soins.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

L'AP-HM a organisé la formation à l'erreur médicamenteuse pourle personnel non médical. Les formations sont inscrites au plan deformation : prévention des erreurs médicamenteuses, sécurisationde la prise en charge médicamenteuse (PECM). Des actions desensibilisation ont été conduites : affiches, lettre électronique.

Sur l'H. Nord, deux séries de formation réalisées en interneconjointement avec la direction des soins et la pharmacie, ontpermis de sensibiliser les professionnels aux risques


En grande partie

d'erreur médicamenteuse : 932 agents en 2009 autour del'étiquetage des ampoules, 459 agents en 2013-2014 sur lesmédicaments à haut risque et les never events. Une formationsemestrielle « Bonnes pratiques de prescription » est dispenséeaux internes et aborde la thématique de l'erreur médicamenteuse.Les internes en pharmacie sensibilisent les prescripteurs par lebiais de mémos et d'alerte au cours de leur analysepharmaceutique. Les audits annuels menés dans le cadre duCBUM, ainsi que les audits des armoires à pharmacie contribuentà renforcer cette culture de la prévention des erreursmédicamenteuses auprès des professionnels.Un référent infirmier est identifié dans le service mais n'a pasencore de mission définie.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Sur l'AP-HM, en SSR, 100 % des lits bénéficient del'informatisation.Sur le site de l'Hôpital Nord, le service SSR bénéficie donc d'uneinformatisation de la prise en charge médicamenteuse sur lelogiciel dédié. L'interfaçage du logiciel dédié avec le DPI est prévudans les développements à venir.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'AP-HM a établi un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs encohérence avec le CBUM : taux de lits et places informatisées,taux de lits bénéficiant d'une analyse et d'une délivrancenominative du traitement complet, nombre et nature des opinionspharmaceutiques, analyse des consommations, nombred'événements indésirables graves, consommation d'antibiotiques,suivi des molécules onéreuses, pertinence de prescription demolécules onéreuses et hors GHS, préparations dechimiothérapies... Le CHU suit l'indicateur IPAQSS relatif à laqualité des prescriptions médicamenteuses.

Sur l'Hôpital Nord, ces indicateurs sont regroupés sur un tableaude bord suivi annuellement par la cellule qualité


Oui

pharmacie. D'autres indicateurs en local sont suivis de manièretrimestrielle : nombre de protocoles intégrés au logiciel deprescription, nombre de formations dispensées par un pharmacienaux unités de soins, nombre d'armoires réétiquetées, nombred'appels téléphoniques en urgences, nombre de procès-verbauxétablis après audit des armoires à pharmacie. Les taux de ruptured'approvisionnement et de conformité d'inventaire sont suivis suiteà une EPP réalisée sur l'analyse des non dispensations aux unitésde soins.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le dispositif de recueil des EIAS en rapport avec le circuit dumédicament repose sur l'outil de signalement numérisé des EIAS.Le circuit identifie les EIAS relevant de la pharmacovigilance. Cesderniers événements sont traités dans le cadre de l'organisationde la pharmacovigilance en lien avec le centre régional depharmacovigilance. Les modalités de traitement des EIAS sontdéfinies au regard de leur gravité. Une analyse collective estproposée au déclarant avec l'appui méthodologique ducoordonnateur médical de la gestion des risques. Le bilan desEIAS relevant de la PECM est inscrit dans le rapport de lastructure de coordination de la gestion des risques et desvigilances. Le COSEPS est informé des EIAS d'originemédicamenteuse. Cependant, l'AP-HM n'a pas encore mis enplace de REMED, et l'analyse collective des EIAS médicamentsn'est pas lisible.

Sur l'H. Nord, une montée en charge des déclarations d'erreursmédicamenteuses est constatée suite aux interventions desensibilisation réalisées en 2013-2014 (29 en 2013, 80 en 2014).A ce titre, les déclarations liées aux médicaments sont traitées parla cellule qualité de la pharmacie depuis 2014. Une CREX a étémise en place, avec réunion mensuelle et comptes-rendusformalisés depuis mai 2014. Une cellule spécifique « Prise encharge médicamenteuse et informatisation » a été créée au niveaudu POLQUA, avec une première réunion en mai 2014.Néanmoins, les professionnels rencontrés dans le service SSRn'ont pas déclaré à ce jour d'erreur médicamenteuse.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Les actions d'amélioration de la PECM sont inscrites dans leprogramme d'actions institutionnel et, à ce titre, font l'objet d'unsuivi structuré par le COSEPS et le Pôle qualité. Le programmeest diffusé sur l'Intranet de l'AP-HM.Sur l'H. Nord, les différents audits menés (dans le cadre du bonusage du médicament, des contrôles d'armoires à pharmacie, desconditions de stockage), l'analyse des déclarations en CREX ainsique la réalisation d'EPP ont permis de mettre en place un pland'actions d'amélioration intégré au PAQSS. Ainsi, ces actions,coordonnées et suivies par la cellule qualité de la pharmacie, sontrelayées auprès des services via les cadres pour rétro-informationauprès des professionnels (affichage d'un document de bonnepratique d'utilisation des stylos à insuline, rangement desarmoires, identification des médicaments à risques, modification etformalisation des règles de détention et de stockage desmédicaments et solutés massifs...).



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Le comité de sécurisation des produits de santé (COSEPS) adéfini la liste des médicaments à risques sans définir les règles deprescription institutionnelle (travail en cours). L'AP-HM propose unsupport papier unique de prescription validé et actualisé dans lessecteurs ne disposant pas de la prescription/administrationinformatisée. Des procédures de prescription en cas de panne del'application informatique sont établies.

Sur l'H. Nord, pour 53 % des lits MCO, la prescription estinformatisée. Pour les autres services, le support papierinstitutionnel de prescription/administration est utilisé. Lors de lavisite, il a été constaté que le guide général de prescription avaitété validé et diffusé en mai 2014. Des règles de prescriptionspécifiques sont établies pour les médicaments chez le sujet âgé,les ordonnances de sortie, les prescriptions des médecins juniors,la prescription du traitement personnel...Néanmoins, au bloc opératoire, l'utilisation du support unique deprescription n'est pas généralisée. En

Cotation B


En grande partie

neurochirurgie, l'impression du dossier d'anesthésie fait office deprescription de la prémédication mais la traçabilité del'administration est assurée sur la fiche de liaison service/bloc. Enréanimation pédiatrique, il existe un support informatisé deconception interne, validé par les pharmaciens et interactifpermettant la traçabilité de la validation pharmaceutique, imprimépour l'IDE pour préparer les médicaments. Cependant, l'IDEeffectue une retranscription sur le diagramme de soins, del'ensemble des traitements prescrits et retrace son administration.

En grande partie

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Sur l'Hôpital Nord, le patient est informé via le livret d'accueil sur lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel dès son admission. Ce traitement est réévalué par unmédecin pour être intégré dans la prescription médicamenteused'entrée. La procédure de gestion du traitement personnel,diffusée dans le classeur « Pharmadoc » des services etaccessible sur Intranet, est connue et appliquée par lesprofessionnels rencontrés. Le CHU a élaboré une procédurerelative à l'ordonnance de sortie. Des listes d'équivalence demédicaments sont diffusées (cardiologie) et des listes decorrespondances princeps-DCI. Lors de transferts interservices,un courrier de sortie intégrant le traitement, accompagné del'impression du plan de soins pour les services informatisés, esttransmis au service d'aval. Le traitement de sortie n'est passystématiquement tracé ou conforme dans les dossiers, ainsi quel'atteste le critère de l'IPAQSS « Tenue du dossier patient » à 23% en MCO. Une note d'information de la CME rappelle auxmédecins les bonnes pratiques de rédaction d'une ordonnance desortie.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Plusieurs procédures sont associées à la sécurisation de la PECM: analyse des prescriptions par les internes de pharmacie, gestiondes dotations, des prêts et emprunts. En matière deconditionnement unitaire, des dispositions de sécurisation sontmises en oeuvre selon les sites. Au plan institutionnel, leconditionnement est pris en compte dans


En grande partie

les règles des marchés d'approvisionnement. La procédurepréparation/distribution/administration du médicament émet desrecommandations en matière d'identification du conditionnementunitaire.

Sur l'H. Nord, l'accès à la pharmacie est sécurisé. L'analysepharmaceutique est réalisée pour les prescriptions informatiséespar les internes selon la procédure institutionnelle. La dispensationnominative journalière du traitement complet est en place dans unseul service. Pour les autres services, la dotation est globale avecdispensation nominative pour certaines molécules dont la liste estidentifiée dans la procédure relative à la préparation, distribution etadministration des médicaments. Lors de la visite, il a été constatéque la procédure institutionnelle du CHU concernant ladispensation en urgence avait été validée et diffusée en juillet2014. Dans le classeur « Pharmadoc » élaboré par la cellulequalité de la pharmacie et à disposition des soignants, il existe uneprocédure d'organisation de l'approvisionnement et de lapermanence pharmaceutique ainsi qu'une fiche réflexerécapitulative des modalités de demande à la pharmacie Nord,incluant les demandes urgentes. Un surétiquetage des blisters nonunitaires est réalisé, permettant l'identification des médicamentsjusqu'au moment de l'administration. La pharmacie a mis en placeun double contrôle de toutes les dispensations aux services depédiatrie, ainsi que pour les délivrances d'électrolytes et de solutéshypertoniques pour l'ensemble des services. L'acheminement desmédicaments vers les unités de soins est sécurisé (caissesscellées, lieu de stockage des caisses identifié dans les postes desoins). Les armoires et les frigos sont vérifiés et tracésmensuellement. Des opinions pharmaceutiques ainsi que desmémos sont délivrés aux prescripteurs lors de l'analysepharmaceutique. Des informations concernant le médicament(alerte, recommandations...) sont transmises par lettreélectronique par les pharmaciens. La pharmacie assure uneastreinte pharmaceutique 24 h/24. Concernant l'optimisation des


En grande partie

stocks à la pharmacie, des stockeurs sont utilisés et lescommandes sont faites selon des seuils critiques définis.Dans un service, il a été retrouvé des blisters mal découpés ainsique la présence d'un stock de réserve provenant de délivrancenominative antérieure non utilisée.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'AP-HM a élaboré la procédure dédiée à la préparation, à ladistribution et l'administration des médicaments, et la liste desmédicaments à risques. Des protocoles sont établis pourl'administration des médicaments antalgiques. Les règlesd'administration des médicaments à risques sont en coursd'élaboration ou de diffusion : potassium injectable, insulines,anticoagulants. Les achats de matériel d'administration font l'objetde marchés publics portant sur une ou deux marques au plus.

Sur l'Hôpital Nord, les procédures et protocoles institutionnels etlocaux sont centralisés dans le classeur Pharmadoc et surIntranet. Des professionnels pharmaceutiques (interne enpharmacie et préparateurs), dédiés et formés à la gestion et aurangement des médicaments, en particulier des médicaments àrisques sont identifiés. Ils sensibilisent régulièrement (au moinsune fois par an) les professionnels de santé des unités de soins,lors des contrôles des armoires à pharmacie.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 18 % pour lacampagne 2011. L'établissement a défini et mis en oeuvre un pland'actions associé à l'indicateur : déploiement global de laprescription informatique, diffusion du guide général deprescription institutionnel, audit annuel sur la conformité desprescriptions dans le cadre du CBUM, recueil et suivi annuel sur lesite d'IPAQSS hors protocole, sensibilisation en


En grande partie

CMEL...

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Sur l'Hôpital Nord, les services MCO informatisés bénéficient del'analyse du traitement complet du patient. L'interface entre lelogiciel dédié à la chimiothérapie et le logiciel dédié au circuit dumédicament est en cours de construction. La délivrancenominative du traitement complet est organisée pour une servicepilote (médecine infectieuse et tropicale). La délivrance nominativeconcerne également les PDS, les stupéfiants, les produits horsGHS, la chimiothérapie.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Sur l'H. Nord, les préparations magistrales, hospitalières et pouressais cliniques respectent les bonnes pratiques pharmaceutiques: réalisation en double contrôle, libération des lots par unpharmacien senior, dossiers de lots avec traçabilité complète.Une unité de reconstitution des cytotoxiques est en place sur lesite, sous la responsabilité des pharmaciens de la Timone.L'organisation du circuit et des locaux est formalisée et respectée.Dans le service de médecine nucléaire, un radiopharmacien estresponsable des préparations radiopharmaceutiques. Les bonnespratiques radiopharmaceutiques sont définies dans la procéduregénérale relative à la préparation des radiopharmaceutiques.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Le CHU a élaboré des plaquettes d'information : sécurité etefficacité du médicament, être acteur de sa santé, anticoagulants.Cependant, la procédure de préparation/administration dumédicament ne précise pas les modalités d'information sur lemédicament, notamment la répartition des rôles entreprofessionnels et les situations et les molécules concernées, ni lesmodalités de traçabilité. La procédure de prescription n'est pasfinalisée.

Sur l'H. Nord, ces plaquettes d'information institutionnelles


En grande partie

sont accessibles dans les services et remises au patient si besoin.Le guide général de prescription, diffusé depuis mai 2014, inclutles modalités d'information au patient par le prescripteur.L'information délivrée au patient est structurée dans le cadre laprise en charge en oncologie (dispositif d'annonce). L'informationdes patients sur la PECM est également organisée dans le cadrede programmes d'éducation thérapeutique. Néanmoins, latraçabilité de remise des ces documents n'est pas toujoursassurée dans les dossiers.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration est assurée selon la procédureinstitutionnelle de préparation, distribution et administration desmédicaments. Cette traçabilité est assurée en temps réel, sur lelogiciel dédié pour les services à prescription informatisée et surun support unique de prescription/administration pour les autresservices. Une liste des paraphes IDE est disponible dans lesdossiers ou dans le bureau du cadre.Contrairement aux préconisations de la procédure "Préparation,distribution et administration des médicaments", les IDE desservices de chirurgie pédiatrique, néonatalogie et maternité, nepréparent pas les piluliers pour 24 heures, avec présence d'unstock déporté de médicaments sur le chariot de soins pour lamaternité et administration extemporanée pour les autres services.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les PUI procèdent aux audits du circuit du médicament dans lecadre de la mise en oeuvre des audits annuels régionaux exigéspar le CBUM selon la méthodologie préconisée par l'ARS, auditsportant sur la prescription, l'administration, la dispensation et sur lalogistique pharmaceutique.Sur le site de l'Hôpital Nord, les audits des armoires à pharmacieet chariots d'urgence sont réalisés annuellement par les internesen pharmacie référents des services (91 contrôles effectués en2013-2014).


Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage est établi à l'occasion durapport annuel d'activité du COSEPS et du bilan d'étape du CBUM: protocoles d'équivalence de médicament en cardiologie,optimisation du livret thérapeutique, validation institutionnelled'indications hors AMM, rédaction d'argumentaire sur desindications hors AMM, rédaction de protocoles de prescriptionsujet âgé, analyse de pertinence de prescription, élaboration derègles relatives au bon usage du potassium injectable, liste desmédicaments à risques, liste des médicaments à ne pas broyer ougélules à ne pas ouvrir, référentiels pour les insulines et lesnouveaux anticoagulants...

Sur l'Hôpital Nord, une sensibilisation semestrielle des internes,des échanges réguliers entre pharmaciens et prescripteurspermettent de revoir la pertinence des prescriptions. Suite auxaudits des armoires à pharmacie et aux EPP réalisées sur le site(conditions de conservation et d'utilisation des stylos à insuline,défaut d'approvisionnement des unités de soins, pertinence desdotations urgentes en néonatalogie), des actions d'améliorationont été conduites avec en particulier la diffusion de fiches réflexeet de conseils de bon usage dans les services, pour intégrationdans le classeur Pharmadoc et affichage dans les postes de soins.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Le comité de sécurisation des produits de santé (COSEPS) adéfini la liste des médicaments à risques sans définir les règles deprescription institutionnelle (travail en cours). L'AP-HM propose unsupport papier unique de prescription validé et actualisé dans lessecteurs ne disposant pas de la prescription/administrationinformatisée. Des procédures de prescription en cas de panne del'application informatique sont établies. Sur l'Hôpital Nord, pour100 % des lits SSR, la prescription est informatisée. Lors de lavisite, il a été constaté que le guide général de prescription avaitété validé et diffusé en mai 2014. Des règles de prescriptionspécifiques sont établies pour les médicaments chez le sujet âgé,les ordonnances de sortie, les prescriptions des médecins juniors,la prescription du traitement personnel...

En grande partie

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Le traitement personnel fait l'objet d'une procédure de gestion. Surl'Hôpital Nord, le patient est informé via le livret d'accueil sur lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel dès son admission. Ce traitement est réévalué par unmédecin pour être intégré dans la prescription médicamenteused'entrée. La procédure de

Cotation B


En grande partie

gestion du traitement personnel, diffusée dans le classeur «Pharmadoc » des services et accessible sur Intranet, est connueet appliquée par les professionnels rencontrés. Le CHU a élaboréune procédure relative à l'ordonnance de sortie. Des listesd'équivalence de médicaments sont diffusées (cardiologie) et deslistes de correspondances princeps-DCI. Lors de transfertsinterservices, un courrier de sortie intégrant le traitement,accompagné de l'impression du plan de soins informatisé, esttransmis au service d'aval.Le traitement de sortie n'est pas systématiquement tracé ouconforme dans les dossiers, ainsi que l'atteste le critère del'IPAQSS « Tenue du dossier patient » à 33 % en SSR. Une noted'information de la CME rappelle aux médecins les bonnespratiques de rédaction d'une ordonnance de sortie.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Plusieurs procédures sont associées à la sécurisation de la PECM: analyse des prescriptions par les internes de pharmacie, gestiondes dotations, des prêts et emprunts. En matière deconditionnement unitaire, des dispositions de sécurisation sontmises en oeuvre selon les sites. Au plan institutionnel, leconditionnement est pris en compte dans les règles des marchésd'approvisionnement. La procédurepréparation/distribution/administration du médicament émet desrecommandations en matière d'identification du conditionnementunitaire.

Sur l'Hôpital Nord, l'accès à la pharmacie est sécurisé. L'analysepharmaceutique est réalisée pour les prescriptions informatiséesde SSR par l'interne référent du service selon la procédureinstitutionnelle. La dotation est globale avec dispensationnominative pour certaines molécules dont la liste est identifiéedans la procédure relative à la préparation, distribution etadministration des médicaments. Lors de la visite, il a été constatéque la procédure institutionnelle du CHU concernant ladispensation en urgence avait été validée et diffusée en juillet2014. D'autre part, dans le classeur « Pharmadoc » élaboré par lacellule qualité de la pharmacie et à disposition des soignants, il


Oui

existe une procédure d'organisation de l'approvisionnement et dela permanence pharmaceutique ainsi qu'une fiche réflexerécapitulative des modalités de demande à la pharmacie Nord,incluant les demandes urgentes. Un surétiquetage des blisters nonunitaires est réalisé, permettant l'identification des médicamentsjusqu'au moment de l'administration. La pharmacie a mis en placeun double contrôle de toutes les dispensations aux services depédiatrie, ainsi que pour les délivrances d'électrolytes et de solutéshypertoniques pour l'ensemble des services. L'acheminement desmédicaments vers l'unité de soins est sécurisé (caisse scellée, lieude stockage des caisses identifié dans le poste de soins).L'armoire et le frigo sont vérifiés et tracés mensuellement. Desopinions pharmaceutiques ainsi que des mémos sont délivrés auxprescripteurs lors de l'analyse pharmaceutique. Des informationsconcernant le médicament (alerte, recommandations...) sonttransmises par lettre électronique par les pharmaciens. Lapharmacie assure une astreinte pharmaceutique 24 h/24.Concernant l'optimisation des stocks à la pharmacie, desstockeurs sont utilisés et les commandes sont faites selon desseuils critiques définis.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'AP-HM a élaboré la procédure dédiée à la préparation, à ladistribution et l'administration des médicaments, et la liste desmédicaments à risques. Des protocoles sont établis pourl'administration des médicaments antalgiques. Les règlesd'administration des médicaments à risques sont en coursd'élaboration ou de diffusion : potassium injectable, insulines,anticoagulants. Les achats de matériel d'administration font l'objetde marchés publics portant sur une ou deux marques au plus.

Sur l'Hôpital Nord, les procédures et protocoles institutionnels etlocaux sont centralisés dans le classeur Pharmadoc et surIntranet. Des professionnels pharmaceutiques (interne enpharmacie et préparateurs),


Oui

dédiés et formés à la gestion et au rangement des médicaments,en particulier des médicaments à risques sont identifiés. Ilssensibilisent régulièrement (au moins une fois par an) lesprofessionnels de santé des unités de soins, lors des contrôlesdes armoires à pharmacie.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 23 % pour lacampagne 2011. L'établissement a défini et mis en oeuvre un pland'actions associé à l'indicateur : déploiement complet de laprescription informatique, diffusion du guide général deprescription institutionnel, audit annuel sur la conformité desprescriptions dans le cadre du CBUM, recueil et suivi annuel sur lesite d'IPAQSS hors protocole, sensibilisation en CMEL...

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Sur l'Hôpital Nord, l'analyse pharmaceutique concerne l'ensembledes lits de SSR. La délivrance nominative du traitement completn'est pas organisée en SSR. Elle ne concerne que certainesmolécules (les PDS, les stupéfiants, les produits hors GHS, lachimiothérapie).

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Le CHU a élaboré des plaquettes d'information : sécurité etefficacité du médicament, être acteur de sa santé, anticoagulants.Le guide général de prescription, diffusé depuis mai 2014, inclutles modalités d'information au patient par le prescripteur.Cependant, la procédure de préparation/administration dumédicament ne précise pas les modalités d'information sur lemédicament, notamment la répartition des rôles entreprofessionnels et les situations et les molécules concernées, ni lesmodalités de traçabilité.


Partiellement

La procédure de prescription n'est pas finalisée.

Lors de la visite sur le site de l'Hôpital Nord, il a été constaté quele guide général de prescription avait été finalisé et diffusé en mai2014, incluant les modalités d'information au patient par leprescripteur.En SSR, les informations sont structurées dans le cadre de laprocédure d'annonce, avec déplacement de l'équipe au lit dupatient. Les plaquettes d'information institutionnelles ne sont pasutilisées. L'information des patients au bon usage desmédicaments ne se fait qu'oralement et n'est tracéequ'épisodiquement dans le dossier de soins. Du fait du contexte dedétention, l'accès au programme d'éducation thérapeutique estdifficile.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration est assurée selon la procédureinstitutionnelle de préparation, distribution et administration desmédicaments. Cette traçabilité est assurée en temps réel, sur lelogiciel de prescription dédié. Une liste des paraphes IDE estdisponible dans les dossiers ou dans le bureau du cadre.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les PUI procèdent aux audits du circuit du médicament dans lecadre de la mise en oeuvre des audits annuels régionaux exigéspar le CBUM selon la méthodologie préconisée par l'ARS, auditsportant sur la prescription, l'administration, la dispensation et sur lalogistique pharmaceutique.Sur le site de l'Hôpital Nord, en SSR, des audits de l'armoire àpharmacie et du chariot d'urgence sont réalisés annuellement parl'interne en pharmacie référent du service.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage est établi à l'occasion durapport annuel d'activité du COSEPS et du bilan d'étape du CBUM: protocoles d'équivalence de médicament en cardiologie,optimisation du livret thérapeutique, validation institutionnelled'indications hors AMM, rédaction d'argumentaire sur desindications hors AMM, rédaction de protocoles de prescriptionsujet âgé, analyse de pertinence


Oui

de prescription, élaboration de règles relatives au bon usage dupotassium injectable, liste des médicaments à risques, liste desmédicaments à ne pas broyer ou gélules à ne pas ouvrir,référentiels pour les insulines et les nouveaux anticoagulants...

Sur l'Hôpital Nord, une sensibilisation semestrielle des internes,des échanges réguliers entre pharmaciens et prescripteurspermettent de revoir la pertinence des prescriptions. Suite auxaudits des armoires à pharmacie et aux EPP réalisées sur le site(conditions de conservation et d'utilisation des stylos à insuline,défaut d'approvisionnement des unités de soins, pertinence desdotations urgentes en néonatalogie), des actions d'améliorationont été conduites avec en particulier la diffusion de fiches réflexeet de conseils de bon usage dans les services, pour intégrationdans le classeur Pharmadoc et affichage dans les postes de soins.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Oui


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


En grande partie

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation A


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Oui


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Les outils d'aide à la demande sont consultables sur le siteIntranet dédié à l'imagerie : fiches de recommandations de bonnepratique, guide de bon usage HAS, guide des indicationsd'imagerie pour les urgences neurologiques, guide d'imagerie dela SFR, fiches d'information sur les modalités d'examen et lapréparation des patients à l'usage des personnels non médicaux.A ce jour, aucun séjour ne dispose de demande d'examensd'imagerie et d'explorations fonctionnelles informatisée, ce

Cotation A


En grande partie

que confirme la valeur de l'indicateur HN associé en référence auseuil de progression au moment de la visite. La prescriptionconnectée est prévue dans le déploiement du DPI 2015.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Oui


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Oui

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


NA

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Au vu du contexte de l'établissement SSR pénitentiaire.

Cotation A


NA

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


NA

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Au vu du contexte de l'établissement SSR pénitentiaire.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 25 % avec unintervalle de confiance à 95 % = (16 % - 34 %) pour la campagnede recueil 2011. L'établissement a défini et mis en oeuvre un pland'actions d'amélioration et notamment un programme ANAP sur lagestion des séjours (allant jusqu'à la sortie).


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

NA

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation A


NA

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 95 % avec un intervallede confiance à 95 % = (90 % - 100 %) pour la campagne derecueil 2011.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

NA

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Oui



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

Le CHU dispose de trois sites accueillant les urgences :- Hôpital Nord : urgences adultes, pédiatriques, gynécologiques etobstétricales ;- Timone : urgences adultes, pédiatriques, spécialisées(cardiologie et neurologie) ;- Conception : urgences adultes, psychiatriques, gynécologiqueset obstétricales.Les urgences du CHU sont en cours de restructuration avec lamise en service fin 2013 d'un nouveau bâtiment médico-techniquesur le site de la Timone, qui sera accompagnée de mutations deservices cliniques associés à la prise en charge de l'urgence. Aterme, les urgences seront accueillies sur deux sites (Nord etTimone). L'évolution architecturale et organisationnelle de la priseen charge de l'urgence est inscrite dans le projet d'établissement2010-2014. Un règlement intérieur des SAU décrit les moyens, lescircuits, les responsabilités (SAU Timone, Nord et Conception). Lacommission centrale des admissions non programmées est enplace. Elle associe l'administration et les services cliniquesconcernés par l'aval des urgences. L'accueil des

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

démunis est pris en compte notamment par l'existence destructures PASS et de l'espace Rimbaud. Le CHU met à ladisposition des professionnels des moyens d'interprétariatnotamment une assistance téléphonique. Plusieurs conventionsentre le CHU et les CH de la région sont en place. Les urgencesdu CHU s'inscrivent dans le réseau territorial d'urgences. Lacommunication sur l'organisation est faite au travers des relationsavec l'ARS, les activités du SAMU, les coopérations avecl'établissement de santé du territoire, la communication du projetd'établissement, le site Internet. Un système d'information régional(répertoire opérationnel des ressources) est en place en lien avecl'ARS. Le CHU n'a pas défini de protocole d'admission avec lesservices d'aval.

L'organisation des SAU adulte et pédiatriques de l'H. Nord estdéfinie dans le cadre de deux règlements intérieurs validés.Au SAU adulte, qui accueille plus de 46 000 passages par an,l'accueil est organisé en filières. Le SAU dispose aussi duconcours :- d'une maison médicale vers laquelle il peut orienter certainspatients pendant les heures d'ouverture de celle-ci ;- de la présence d'une équipe mobile gériatrique qui relève duservice de médecine interne, mais qui est installée dans ses murset vouée en priorité aux urgences ;- d'un accueil et d'une prise en charge des urgencespsychiatriques, organisés dans le même bâtiment, et quifonctionnent avec des moyens détachés de l'H. Ed. Toulouse, toutproche, définis dans le cadre d'une convention.Une permanence gynécologique et obstétricale (24 h/24) estorganisée pour faire face aux urgences qui sont accueillies dans lebâtiment Mère-Enfant.Une commission des urgences et des accueils non programmés(CUANP) a été mise en place. Elle fonctionne en lien avec lacommission centrale du même domaine.


Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Le CHU dispose de l'ensemble des spécialités concernées par laprise en charge des urgences adultes, pédiatriques, psychiatriqueset gynéco-obstétricales. Les tableaux de gardes et astreintes desspécialités utiles sont consultables sur le site Intranet du CHU. Lesconventions de recours internes ne sont pas recensées en central.

Le recours aux avis spécialisés est effectif sur le site avec tous lesservices de soins et les nombreuses spécialités qui y sontreprésentées. En cas de nécessité, il est également possible avecd'autres spécialités situées sur le reste de l'AP-HM.Le principe de ces recours n'est pas forcément formalisé avec lesservices, mais il est connu et en usage, ceci du fait d'une culturelocale intégrant totalement les urgences au fonctionnementhospitalier. Les relations entre les services et les urgences sontconcrétisées aussi par la mise en place d'une cellule "Point deslits" qui se réunit chaque jour entre des représentants des servicesde soins, la gestionnaire des séjours (en place depuis le début2014), des urgences et de la direction. Les listes de gardes etastreintes sont accessibles, sous format papier et sous le contrôlequotidien du secrétariat du SAU. Des conventions permettent lesinterfaces de prise en charge avec les hôpitaux et établissementsde la région PACA (Aix-en-Provence, Aubagne, etc.).Une équipe mobile de gériatrie qui relève du service de médecineinterne, est installée dans les locaux du SAU et y est vouée enpriorité.Un accueil des urgences psychiatriques est organisé dans lemême bâtiment ; il fonctionne avec des moyens de l'H. Ed.Toulouse, tout proche, définis dans le cadre d'une convention.


En grande partie

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Les filières de prise en charge sont définies sur les sites ou entresites. Les urgences psychiatriques sont accueillies à laConception. Les polytraumatisés sont pris en charge à l'HôpitalNord. L'accueil des accidents coronariens et des accidentsvasculaires cérébraux est développé à la Timone. Les circuitsinternes au SAU sont décrits dans les projets de services ourèglements intérieurs (Timone). L'organisation de l'accueil desurgences gynéco-obstétricales est décrite dans le projetd'établissement. Une équipe mobile de gériatrie a pour mission deconseiller les praticiens des SAU, notamment en matièred'orientation des patients. Des filières spécifiques sont égalementdentifiées : urgences de la main, brulés, ophtalmologie, assistancecirculatoire mobile, infections graves (Nord).

Des filières de prise en charge des malades aux urgences adultesà l'H. Nord ont été définies et formalisées. Elles sont les suivantes: circuit ambulatoire (pour les patients venus par leurs propresmoyens), circuit long (pour les patients ayant bénéficié d'untransport sanitaire), circuit SAUV (pour les patients en détresse).Une équipe de soins est affectée à chaque patient. Une UHTCDest susceptible de recevoir les patients qui le nécessitent.Les patients peuvent être orientés (pendant les heuresd'ouverture) vers la maison médicale, et ceci dès leur arrivée.Les urgences gynécologiques et obstétricales, accueillies dans lebâtiment des services Mère-Enfant, bénéficient d'un circuitspécifique au sein du service de gynéco-obstétrique ; ce circuit estorganisé selon des modalités définies différentes entre le jour et lanuit. Ces modalités définies et connues ne sont toutefois pasformalisées dans un document actualisé.



Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Une application informatique dédiée à l'identification et auxmouvements des patients offre la possibilité de connaître ladisponibilité des lits affichée suite aux mouvements des patientsenregistrés. Les données sont communiquées trois fois par jour àl'ARS par le système d'information régional (ROR). Un point estétabli quotidiennement par les professionnels des sites avec lesdirections respectives et l'encadrement des SAU et des servicesconcernés par l'aval.Le CHU n'a pas institué de dispositif reposant sur l'identification decorrespondants d'aval, la réservation de lits d'aval, l'élaboration decontrats entre les SAU et les services d'aval.

La disponibilité des lits à l'H. Nord est obtenue grâce au logicielprésent dans tous les services et lisible au SAU. Il est renseignépar les services d'aval. En complément, les cadres refont un pointquotidien et autant que de besoin en période de saturation del'établissement.Cet hôpital dispose d'une culture ancienne d'accueil de l'urgencebien admise par l'ensemble des services de soins. Pour parvenir àfaire face dans les meilleures conditions aux besoins émanant desurgences, il a été mis en place une commission des urgences etdes admissions non programmées (CUANP), ainsi qu'une cellule"Point des lits" qui se réunit tous les jours avec des représentantsdes urgences, des pôles de soins, et de la direction. Par ailleurs, ilest admis qu'un malade admis à partir des urgences dans unservice qui ne répond pas pleinement à ses besoins, ceci faute desolution plus favorable disponible, sera suivi par un praticien duservice qui aurait été le plus adapté, jusqu'à ce qu'il puisse y êtreadmis.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Des formations sont inscrites au plan de formation : formation àl'accueil et l'orientation des urgences pédiatriques, formations àl'accueil des urgences (accueil des patients et accompagnants,prise en charge de la violence et de l'agressivité). Des formationsà l'orientation sont réalisées en interne dans les SAU adulte. Lesformations


Oui

aux gestes d'urgence sont organisées par le CESU, notammentdans le cadre de formations sur simulateur(formation AFGSU,prise en charge de l'arrêt cardiaque, adaptation à l'emploi dans lessecteurs critiques).

A l'H. Nord, la totalité des personnels infirmiers du SAU adulteparticipent à l'accueil et à l'orientation des urgences. Ils ont tousbénéficié d'une formation à l'accueil et à l'orientation. Lesformations sont faites en interne et en externe avec des supportsde formation adaptés. D'autres formations sont dispensées(accueil des patients agités...).Aux urgences pédiatriques, six IDE ont été formées à la fonctiond'IAO. D'autres formations ont été dispensées : prise en chargecardio-respiratoire (12 IDE), AFGSU (7), NRBC...

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

L'accès direct aux services de soins est organisé dans le cadre del'accueil en réanimation, en soins intensifs, en psychiatrie, enobstétrique, ou de prises en charge spécifiques comme lapolytraumatologie, les urgences de la main, les urgences dechirurgie vasculaire, l'ophtalmologie. Les services ou consultationsaccueillant directement les patients dans les autres circonstances(maladies chroniques, oncologie, ophtalmologie...) ne sont pasrecensés. Les contrats ou projets interservices relatifs à cesmodalités d'accueil ne sont pas communiqués.

A l'H. Nord, il n'a pas été développé par les services de soinsd'offre spécifique pour les prises en charge non programmées.Néanmoins, la présence sur le site d'une maison médicale quifonctionne en liens étroits avec le SAU adulte permet de répondreà certains besoins. L'accueil des patients dispose en effet de lapossibilité d'orienter les patients qui paraissent en relevernormalement vers la maison médicale avec une prise en chargetrès rapide.



Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Le logiciel « Urgences » de la région PACA est installé dans lesSAU de l'H. Nord. Les différents temps de passage sont recueillis(arrivée, prise en charge administrative, prise en charge par l'IAO,par le médecin et heure de sortie). La gravité, l'âge et la pathologiesont renseignés. Le service et l'établissement réalisent un suivi deces temps de passage permettant de repérer les exigences nonrespectées et d'ajuster des actions d'amélioration enconséquence. Des requêtes informatiques spécifiques peuventêtre adressées au service informatique sur demande.

Le dispositif est pleinement en usage aux urgences adultes, où lesrésultats sont affichés en temps réel sur un écran installé en salled'attente, et aux urgences pédiatriques où ils font l'objet d'uneinformation des familles au gré des besoins.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Des réunions périodiques de la DQGR-C avec les responsablesdes SAU sont programmées (première réunion le 18 octobre2013). Les professionnels référents (un binôme par SAU) sontformés à l'analyse des EIAS (RMM). La déclaration des EIASs'appuie sur l'outil institutionnel. Une fiche spécifique dédiée àl'urgence est disponible. Un bilan des EIAS en rapport avec laprise en charge aux urgences est établi et inscrit dans le rapportd'activité de VIGERIS.

Le SAU adulte de l'H. Nord n'utilise que très faiblement le systèmede signalement des événements indésirables (EI) institutionnel,préférant recourir à un outil élaboré en interne, et qui lui paraît plusadapté et simple. Les EI déclarés, font ensuite l'objet d'untraitement en interne au service, sans méthodologie validée. Seulsles EI graves sont ensuite inscrits dans l'outil institutionnel. En casd'EI grave, un groupe de travail peut être mis en place. Une RMMtrimestrielle avec les réanimations est en place.En revanche, les EI survenus sont saisis par les professionnelsdes urgences pédiatriques sur l'outil institutionnel.


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Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Les actions d'amélioration en rapport avec la prise en charge desurgences sont inscrites dans le programme d'actions institutionnelet, à ce titre, font l'objet d'un suivi structuré.

Diverses actions d'amélioration ont été mises en place, quiconcernent l'organisation du SAU adulte (création d'un poste degestionnaire des lits, de la cellule "Point des lits", organisation dela filière, travail avec l'ANAP), ainsi que la sécurité des personnessuite aux travaux d'un groupe de travail mis en place à la suited'incidents graves (convention avec les services de police,présence d'un agent de sécurité 24 h/24, d'un agent de médiationsur l'après-midi jusqu'à la nuit, adaptation de certains locauxd'accueil). Un travail mené par le SAU adulte avec les services estactuellement en cours de validation : il consiste à définir a priori lethesaurus des services les plus aptes à accueillir utilementchacune des différentes pathologies accueillies potentiellementaux urgences afin de faciliter ultérieurement l'admission despatients dans ces services en évitant les négociations entreservices qui peuvent parfois ralentir et compliquer la prise encharge des patients.Les professionnels se sont fortement investis dans la définition deces actions ; les représentants des usagers n'y ont été associésqu'à travers une information donnée par les responsables desservices d'urgence aux membres de la CRU de l'AP-HM.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


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Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

L'AP-HM dispose de 82 salles d'opération réparties sur 14 blocsopératoires.

L'Hôpital Nord abrite trois secteurs opératoires (bloc central,pédiatrique et gynécologique/27 salles d'opération) regroupésdans un centre de gestion des blocs opératoires. La salle decésarienne est située au sein d'un bloc obstétrical contigu au blocde gynécologie. Les processus à risques sont listés dans la chartede bloc institutionnelle de l'AP-HM : risques infectieux etenvironnementaux, risques techniques, risques médicaux(médicament, transfusion, identification...). Les circuits sontprécisés dans le règlement intérieur du bloc opératoire :conventionnel, ambulatoire, transplantations, robotique, enfant,polytraumatisé. Des groupes de travail associant des référents enmatière de gestion des risques et des professionnels intervenantau bloc opératoire (IADE, IBODE, chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs) ont développé la cartographie des risques au blocen procédant à l'analyse de la criticité des situations redoutées. Leprogramme d'actions préventives est en cours

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


En grande partie

d'élaboration.

Partiellement

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

En octobre 2011, la commission des blocs de la CME a organiséun séminaire, associant les professionnels concernés, destiné àdéfinir la nouvelle gouvernance des blocs opératoires. Lemanagement des blocs opératoires est précisé dans la chartecommune validée par la CME et la direction générale en octobre2013. La validation institutionnelle de la charte témoigne del'engagement de la direction.

Le conseil de bloc de l'Hôpital Nord répond aux préconisations dela charte commune et est adossé à un centre de gestion des blocsopératoires dans le cadre d'une organisation polaire. Le présidentdu conseil de bloc a été nommé en octobre 2013. L'organisationinclut un bureau de conseil de bloc, une cellule de régulation et unchef de bloc, ainsi qu'une cellule administrative intégrant unedirection opérationnelle. Le bureau de conseil de bloc estl'instance de pilotage du bloc. La rédaction des règlementsintérieurs déclinant la charte commune est finalisée pour chaqueboc opératoire relevant du centre de gestion. Une cellule qualitéest en place et opérationnelle. Des correspondants en matière dequalité sont nommés (un praticien et deux cadres de santé). Uncadre santé est référent en matière d'hygiène. Le manuel qualitéde la démarche regroupe la charte de bloc, le règlement intérieur,la cartographie des risques. Le centre de gestion dispose d'unespace informatique partagé qui permet d'intégrer et consulter lesdocuments opérationnels. Les responsabilités sont inscrites dansla charte et déclinées dans le règlement intérieur. Un cadresupérieur de santé a été nommé comme chef de bloc. Les règlesde présence sont définies. Les présences et permanences desprofessionnels font l'objet d'applications informatiques dédiéespermettant la consultation des


Partiellement

tableaux de garde et de présence des personnels médicaux et nonmédicaux. Un plan de formation institutionnel est élaboré. Desformations d'aptitude à l'emploi sont mises en oeuvre pour lesnouveaux arrivants, IBODE, IADE, IDE de bloc et de SSPI avecune évaluation de l'atteinte des objectifs au terme de la période detutorat. L'ensemble des personnels disposent de fiches de poste.La communication interne repose sur les réunions de secteur et laparticipation aux réunions plénières de conseil de bloc opératoire.Les directions techniques et logistiques organisent la maintenancedes locaux, installations et équipements, en lien avec le CLIN, et latraçabilité de cette maintenance (GMAO). Le service biomédicalétablit une cartographie des équipements au regard de leur criticitéen termes de prise en charge des patients. Les suppléances enfluides et électricité sont assurées. La mise en service deséquipements et installations est précédée de vérifications tracées.Le bionettoyage est mis en oeuvre selon les procédures du CLINet tracé. Le CLIN procède aux prélèvements périodiques de l'air,de l'eau et des surfaces. Les résultats sont communiqués auxresponsables des blocs et pris en compte. La gestion desévénements indésirables (EIAS) repose sur le dispositifinstitutionnel de déclaration des EIAS. Les événements sontanalysés au sein de la cellule qualité par les correspondantsqualité avec les professionnels du bloc opératoire. Les bilans,quadrimestriel et annuel, des événements indésirables sontprésentés en bureau de conseil de bloc. Les indicateurs proposéspar l'ANAP sont recueillis et exploités en complément du recueild'indicateurs relatifs à la qualité de la prise en charge (dossierd'anesthésie, infections de site opératoire...). Toutefois, en matièred'hygiène des locaux, les salles d'opération des blocs de pédiatrieet de gynécologie ne disposent pas de témoins de surpression etsont équipées de mains courantes en bois traité dans lescirculations intérieures.


Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

La charte de fonctionnement date de juillet 2013. Elle est diffuséesur l'Intranet de l'AP-HM. Elle soutient la nouvelle gouvernance dubloc opératoire. Elle précise les missions et la composition duconseil de bloc, les missions et responsabilités du président duconseil, du coordonnateur médical chargé d'assurer l'arbitrage despriorités médicales, en lien avec le chef de bloc, des référentsmédicaux de secteur, des correspondants qualité et sécurité, ducadre chef de bloc, des cadres de secteur. La coordination du blocrepose sur le cadre de santé, chef de bloc, qui dirige la cellule derégulation, et sur le coordinateur médical qui arbitre les prioritésmédicales. La cellule est chargée de réguler le programmeopératoire (validation du programme et de ses modifications). Ellea autorité sur l'ensemble des personnels. La charte préciseégalement les modalités de programmation. Les circuits de priseen charge sont décrits dans les règlements intérieurs des blocsrelevant du centre de gestion des blocs de l'Hôpital Nord(transport, accueil, prise en charge des urgences, desprélèvements multi-organes, installation, SSPI...).

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Le dossier médical informatisé du patient, incluant le dossierd'anesthésie, déployé sur les services de chirurgie est consultableau bloc opératoire. Tous les services concernés, sauf un, utilisentdes fiches de transmission préopératoire. La plupart des blocsopératoires éditent la fiche de traçabilité des actes à l'intention desservices d'hospitalisation. Les prescriptions médicamenteusespostopératoires sont faites dans l'application dédiée aumédicament ou sur le support unique de prescription etd'administration ou sur des fiches de transmission postopératoireemployées par les anesthésistes, comme en gynécologie. Lesmodalités d'accueil des urgences vitales (notamment lespolytraumatisés), transférées au bloc de l'Hôpital Nord par voieaérienne, font l'objet d'une procédure et d'un circuit identifié en lienavec la réanimation polyvalente. Les modalités de transport despatients à l'extérieur et à l'intérieur de l'enceinte du bloc opératoire


En grande partie

sont définies. Les programmes opératoires quotidiens actualiséssont communiqués aux services selon des modalités diverses laplupart du temps par voie électronique, et les ajustements duprogramme la veille du jour opératoire sont transmis oralement.Les ajouts aux programmes opératoires font l'objet d'un formulairespécifique communiqué par l'opérateur au bloc opératoire et sontrecensés. Une IDE gestionnaire des flux optimise les transfertsdes patients au bloc opératoire au regard du déroulement desinterventions. Les relations avec les secteurs médico-techniqueset logistiques sont précisées au sein du règlement intérieur. Lecircuit des prélèvements anatomo-pathologiques est formalisé, etle transport vers le laboratoire est tracé. Les professionnels dubloc opératoire ont accès aux serveurs de résultats d'imagerie etde biologie. Les échanges avec le secteur de stérilisation donnentlieu à des rencontres entre professionnels et font l'objet d'uneanalyse des dysfonctionnements. Un outil informatique assure latraçabilité des dispositifs soumis à stérilisation. Une cellulelogistique au bloc central gère les approvisionnements endispositifs médicaux. Par contre, en matière d'échanges, la valeurde l'indicateur « Tenue du dossier d'anesthésie » de 58 % avec unintervalle de confiance de [55 % - 62 %] pour la campagne derecueil 2011 montre au regard de la valeur seuil de 80 un potentield'amélioration. L'établissement a défini et mis en oeuvre un pland'actions associé au critère. Le dossier de soins papier n'estcommuniqué que par deux services. Les noms des intervenantsautres que les opérateurs, notamment les anesthésistes, nefigurent pas sur la plupart des programmes opératoires consultésau sein du bloc opératoire.

En grande partie

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Les blocs opératoires disposent des solutions informatiquesinstitutionnelles dédiées à la gestion de l'identité et desmouvements des patients, aux serveurs de résultats biologiques etd'imagerie, à la prescription des médicaments


En grande partie

pour une partie d'entre eux et au signalement des événementsindésirables. Deux applications informatiques, intégrées au SIH,sont dédiées à la traçabilité des actes et des intervenants et à lasaisie d'activité. Cette dernière application permet d'obtenir lesindicateurs ANAP (taux d'occupation et de débordement). Lachirurgie pédiatrique et le bloc dédié aux césariennes n'utilisentpas l'application dédiée à la traçabilité du déroulement del'intervention. La solution intégrée reposant sur le dossier patientinformatisé DPI est en place dans un secteur opératoire du bloccentral. Elle est en cours de déploiement afin d'élaborer et departager la programmation opératoire et le suivi des interventionsentre secteurs du bloc et entre le bloc et les servicesd'hospitalisation, ce que confirme la valeur de l'indicateur HôpitalNumérique associé. Les documents et registres consacrés à latraçabilité des vérifications préalables des équipements mises enoeuvre par les IBODE ou les anesthésistes ne font pas l'objet derègles d'archivage garantissant leur intégration au SIH.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Un cadre supérieur, chef de bloc, désigné par la direction dessoins est responsable de la régulation des activités au niveau ducentre de gestion des blocs de l'Hôpital Nord. La mise en oeuvrede la régulation associe les cadres de santé responsables desecteurs du bloc et le médecin coordinateur en lien avec lespraticiens référents, opérateurs ou anesthésistes. Une cellule derégulation dont la composition est précisée dans la charteinstitutionnelle valide les programmes hebdomadaires. Lesdysfonctionnements en rapport avec la programmation sont traitésen bureau de conseil de bloc et/ou en cellule qualité.L'établissement recueille des indicateurs en rapport avec lerespect du programme comme les débordements, lesdéprogrammations, les ajouts au programme. Les ajouts nonurgents au-delà d'un certain horaire font l'objet d'une déclarationd'événement indésirable.


En grande partie

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list HAS est utilisée. Celle-ci fait l'objet d'une procédureet d'un guide d'utilisation. L'évaluation de son usage donne lieu àla conduite d'audits quantitatifs périodiques (exhaustivité duremplissage) et qualitatifs. Cependant, le guide d'utilisation neprécise pas le métier en charge de coordonner la mise en oeuvrede la check-list. Un audit mené en 2012 sur l'ensemble de l'AP-HMmontre que le taux moyen de listes conformes atteint 84 % àl'Hôpital Nord, un service ne dépassant pas 36 % de listestotalement remplies. Un audit qualitatif mené à l'Hôpital Nord parun observateur extérieur a conclu à un défaut d'implication etd'adhésion des professionnels exerçant au bloc opératoire et despraticiens en particulier. En 2013, l'institution a sensibilisé lesprofessionnels concernés par une campagne d'information enCME et par l'intermédiaire du journal interne. Des ateliers deformation interactive sont conduits par le correspondant qualitémédical du centre de gestion des blocs.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des DMI est organisée et mise en oeuvre avec leconcours de la PUI. L'application informatique dédiée est géréepar le pôle pharmacie et permet d'obtenir une traçabilitéexhaustive avec l'aide des professionnels de la pharmacie. Lessecteurs opératoires utilisent un support papier. La saisie desréférences est établie à partir des documents, établis en troisexemplaires, dont un est communiqué à la PUI, un second insérédans le dossier du patient et un dernier exemplaire conservé aubloc. Certains DMI comme les sites implantés font l'objet d'unecommunication des références de traçabilité au patient. Uneapplication informatique dédiée à la traçabilité des actes, desintervenants et des vérifications est utilisée par la plupart dessecteurs opératoires qui éditent un document papier comportantces vérifications. Le document est inclus dans le dossier du patientavec un exemplaire de la check-list HAS. Les secteurs n'utilisantpas l'application informatique, comme la chirurgie pédiatrique,utilisent un support papier intégré au dossier. Une application est


Oui

dédiée au recensement, à la codification des actes et au recueil del'activité.

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les IDE ont élaboré des fiches techniques par intervention,validées par les opérateurs, comportant les caractéristiques del'intervention analysée et des moyens matériels associés. Lesfiches sont accessibles sur un espace informatique partagé gérépar le centre de gestion. Elles constituent des classeurs métierspar spécialité. Les personnels ont également accès, parl'intermédiaire d'Intranet, aux procédures institutionnelles enrapport avec les activités du bloc opératoire : procédures relativesà l'hygiène validées par le CLIN, guide de bon usage de la check-list HAS, procédures en rapport avec l'identitovigilance, latransfusion, la prise en charge de la douleur postopératoire, lagestion des événements indésirables... En chirurgie pédiatrique,des procédures, non actualisées et non validées, sontconsultables par les anesthésistes. Le site Intranet du serviced'anesthésie-réanimation propose des liens utiles et met en lignedes recommandations de bonne pratique établies par les sociétéssavantes. Des prises en charge complexes comme la greffepulmonaire ou le traitement des polytraumatisés font l'objet deprotocoles d'équipe associant notamment chirurgiens etanesthésistes. Cependant, d'une manière générale, les praticiensn'ont pas procédé au recensement des besoins, à l'élaboration età la diffusion de procédures validées, actualisées, en matière deprise en charge des patients à risques, en termes de prévention etde correction de situations redoutées associées aux spécialitésexercées au sein du bloc.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Selon la charte commune, le bureau de conseil de bloc est chargéde conduire l'évaluation qualitative et quantitative des blocs. Lescorrespondants qualité et sécurité assurent la gestion desévénements indésirables et organisent les RMM.


Oui

Les indicateurs ANAP (nombre d'interventions, ICR, tauxd'occupation, débordements, horaire de la première incision) sontsuivis, comme les indicateurs associés à la déprogrammation etaux ajouts non urgents. Le bilan des événements indésirables estconsultable dans le bilan périodique d'activité de la coordinationdes vigilances et de la gestion des risques, et communiqué aubureau du conseil de bloc opératoire et à la cellule qualité.L'établissement recueille l'indicateur DAN, l'indicateur relatif auxinfections de site opératoire, et l'indicateur Hôpital Numérique. Lacheck-list HAS a fait l'objet d'évaluations en 2011 et 2012(quantitatif) et en 2013 (observations). Le CLIN procède à desaudits périodiques sur l'application des mesures d'hygiène. Lesopérateurs ont défini des actes cibles pour la surveillance continuedes infections de site opératoire. Une application informatiquepermet de réaliser des tableaux de bord utilisés en conseil de blocopératoire pour procéder aux ajustements de la répartition desvacations opératoires. Le programme d'actions d'amélioration desite comporte des actions relatives au bloc opératoire, et le centrede gestion des blocs a établi un programme spécifique basé surles résultats de l'auto-évaluation HAS et le suivi des événementsindésirables. Les programmes d'amélioration sont diffusés auxprofessionnels sur les sites Intranet.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Le programme d'actions préventives portant sur les risquesprioritaires identifiés sur le parcours du patient et prenant encompte les équipements, le management des ressourceshumaines, les risques en rapport avec les radiations ionisantes,notamment, a été établi après analyse de la criticité des situationsredoutées. Les conclusions des inspections par l'ASN donnent lieuà l'élaboration d'un plan d'actions correctives communiqué àl'autorité de contrôle. L'établissement dispose également dudocument unique relatif à la prévention des risques professionnels.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

Le secteur de radiothérapie a mis en place une démarche qualité.Il a élaboré un manuel qualité qui précise les responsabilitésnotamment en matière de gestion de la qualité. La politique qualitéet le suivi des plans d'actions d'amélioration font l'objet de revuesannuelles de direction. La physique médicale fait l'objet d'un pland'organisation. Le secteur dispose d'une gestion documentaire quiregroupe les outils d'information et d'enregistrement, lesprocédures et les modes opératoires numérisés. Le systèmed'information contribue au management du secteur, à la

Cotation A


Oui

traçabilité de la prise en charge du patient et à la maintenance desinstallations et équipements. La communication interne repose surdes réunions périodiques de service, les réunions du bureau depôle, les points qualité. La gestion des équipements et desinstallations fait l'objet de plans de maintenance, de contrôlesqualité périodiques des appareils à vocation thérapeutique et deschaines logicielles. Les pannes et dysfonctionnements sont traitéspar les services techniques, biomédicaux ou l'intervention desconstructeurs. Les professionnels bénéficient de fiches de poste etde formation notamment en matière de radioprotection et degestion de risques. Le parcours patient est formalisé au sein d'unecartographie. L'identification et l'information du patient font l'objetd'actions spécifiques : photographie, livret d'information parpathologie prise en charge. Le dispositif d'annonce est mis enoeuvre par des professionnels formés. L'information en cas desurvenue d'un événement grave en rapport avec les soins faitl'objet d'une procédure institutionnelle. Les événementsindésirables sont déclarés avec une application dédiée à laradiothérapie. Les événements sont analysés en CREX deservice. Les accidents de sur-irradiation font l'objet d'uneprocédure de suivi. Les indicateurs d'activité et les événementsindésirables contribuent à l'évaluation de l'organisation et de laprise en charge du patient.

En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

La concertation entre professionnels repose sur la participation dusecteur aux RCP de cancérologie, la communication du dossierpatient papier ou informatisé. La prise en charge du patient faitl'objet d'échanges de courriers entre les praticiens avant, en courset après traitement. La prise en charge des enfants se fait enconcertation avec le service d'anesthésie qui met à disposition lesmoyens humains et matériels nécessaires : équipementsd'anesthésie, SSPI, vacations dédiées. Les enfants bénéficientd'une consultation d'anesthésie préalable avec élaboration d'undossier d'anesthésie. Cependant, la conformité du dossierd'anesthésie n'est que


En grande partie

partielle en 2011, et l'audit mené en 2014 ne montre qu'une faibleamélioration.

Oui

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.

Le système d'information, intégré au SIH, permet la planificationdes actes, la gestion des rendez-vous, la gestion et la tenue dudossier patient. Le service a accès au serveur d'imagerie del'établissement. L'application dédiée au dossier du patient intègreégalement le plan de traitement, la traçabilité des vérificationscomme celle de la dosimétrie.


En grande partie

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

L'organigramme et le manuel qualité précisent les responsabilitésen matière de management et de gestion de la qualité. Laplanification est assurée par des personnels dédiés à cette tâchesous la responsabilité du cadre de santé et du chef de service encollaboration avec les praticiens et les physiciens. La planificationfait l'objet de règles préétablies en matière d'attribution d'horaireset de salle de traitement. Les activités ambulatoires, l'anesthésiedes enfants, et les urgences sont prises en compte. Toutefois, lesuivi des activités est limité au nombre d'actes et au recensementdes dysfonctionnements sans intégrer le suivi périodique des tauxd'occupation des salles, des annulations ou déprogrammations,par exemple.

Oui


Le secteur a produit une large documentation relative aux aspectstechniques et à la prise en charge des patients d'après desréférentiels actualisés, validés et élaborés par la SFRO ou laSFPM. Des guides métiers sont à la disposition des professionnelsdans les secteurs d'activité, tout comme les protocoles d'irradiationpar pathologie.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.

Une application informatique permet de gérer le dossier du patientet le dossier technique. Les documents papier relatifs au dossierpatient sont numérisés et intégrés à l'application. Les comptes-rendus opératoires, les RCP et les


Oui

protocoles et les suivis de traitement figurent dans le dossiernumérisé. Il en est de même pour les validations et vérifications dedosimétrie, l'imagerie portale vérifiant le positionnement, la doublevérification des unités moteur et le compte-rendu de fin detraitement, et la dosimétrie in vivo.


Oui

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

Un outil informatique, spécifique au service, est dédié à ladéclaration et à l'analyse des événements indésirables en rapportavec les soins ou la radioprotection. Les professionnels sontformés à la déclaration des événements indésirables. Lesévénements font l'objet d'une analyse méthodique en réunionmensuelle de CREX et donnent lieu à l'élaboration d'un pland'actions d'amélioration. Le bilan des événements indésirables estprésenté en réunion annuelle de direction.

En grande partie

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.

Un plan d'actions est établi sur la base des résultats des contrôlesASN, de l'analyse des événements indésirables, de l'auto-évaluation du système de management de la qualité notamment. Ilfait l'objet d'un suivi dans le cadre de la tenue des revuesannuelles de direction. En termes de suivi d'indicateurs, le secteurde radiothérapie a ciblé les indicateurs d'activité et les RCP. Il neprocède pas au recueil d'indicateurs relatifs au suivi des pannes,aux délais de rendez-vous, à la satisfaction du patient ou desprescripteurs ou à la pertinence des actes.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


Le service de médecine nucléaire est intégré au pôle d'imageriemédicale. Il a mené une analyse multiprofessionnelle des risquesa priori avec l'aide de la coordination de la gestion des risques del'AP-HM. L'analyse des situations à risques a permis d'établir lacriticité des événements redoutés sur le parcours du patient en yintégrant les processus de management, les processus supportslogistiques ou techniques et la radioprotection. Le documentunique des risques professionnels contribue à l'identification desrisques. Les recommandations de l'ASN sont prises en compte etfont l'objet d'un plan d'actions communiqué à l'organisme decontrôle. Toutefois, l'identification des actions de préventiondécoulant de l'analyse des risques a priori n'est pas finalisée.

Oui


Le secteur déploie la politique qualité mise en place dans le pôled'imagerie. Il dispose d'un manuel qualité et d'une cellule qualitédédiée. Des revues annuelles de direction sont organisées auniveau du pôle. L'organisation est précisée dans un règlementintérieur et fait l'objet d'un organigramme précisant lesresponsabilités. Le pôle dispose

Cotation A


Oui

d'une gestion documentaire accessible sur un espace informatiquepartagé qui regroupe des recommandations de pratique clinique,des guides de bon usage, des procédures et modes opératoiresutiles à la prise en charge des patients, aux fonctions logistiques, àla gestion des installations et équipements, entre autres. Lesmaintenances des locaux, des installations et équipements fontl'objet de plans de maintenance établis avec les servicestechniques ou biomédicaux ou les constructeurs et d'unetraçabilité (GMAO). La production des médicamentsradiopharmaceutiques est placée sous la responsabilité de la PUIet réalisée selon les bonnes pratiques. Les circuits des déchets etdes effluents radioactifs font l'objet de dispositions adaptées entermes de suivi des décroissances des activités des moléculesradioactives. Les professionnels bénéficient de fiches de poste etdes formations institutionnelles notamment en matière deradioprotection, d'identitovigilance et de prise en charge desurgences vitales. Les événements indésirables sont déclarés,analysés et suivis, à l'aide de l'application informatique dédiée.L'AP-HM a élaboré une procédure d'information en casd'événement indésirable associé aux soins. L'activité est suivie àl'aide d'indicateurs quantitatifs (nombre d'actes, nombred'urgences), ou qualitatifs (conformité des demandes d'examens,délais de rendez-vous).

Oui


Les demandes d'examens en médecine nucléaire font l'objet deformulaires fournis par le service aux prescripteurs hospitaliers oude ville. Les demandes sont validées par les praticiens avant laréalisation de l'examen. Les modalités de collaboration aves lesecteur de radiopharmacie sont définies. Les locaux depréparation sont situés au sein du service de médecine nucléaire,et les délais de préparation sont pris en compte dans la gestiondes rendez-vous. Le secteur de médecine nucléaire appartient aupôle d'imagerie et participe aux RCP. Les professionnels del'établissement ont accès au guide de bon usage, aux fiches derecommandations et au guide de conformité des demandes.


Oui

L'imagerie réalisée au cours des épreuves d'effort fait intervenir uncardiologue selon des modalités de collaboration définies et laprésence d'équipement utile à la prise en charge des urgencesvitales.

Oui


Des applications informatiques sont dédiées à la gestion desrendez-vous et à la traçabilité des actes, des produitsradiopharmaceutiques et de leur mode d'administration. Une autreapplication est dédiée à l'imagerie et aux comptes-rendus. Lesecteur dispose du serveur d'imagerie institutionnel. Le secteur aaccès au dossier informatisé du patient hospitalisé (DPI).


Oui


La régulation des activités est assurée sous la responsabilité d'uncadre de santé en lien avec le praticien responsable du service ouses collaborateurs. La régulation prend en compte la préparationdes médicaments radiopharmaceutiques, la disponibilité descaméras notamment au moment de la prise de rendez-vous, et lesurgences. Le suivi de la régulation des activités repose sur lesdélais de rendez-vous, le nombre d'urgences ajoutées, le bilan despannes ou des dysfonctionnements recueillis par le système degestion des événements indésirables.

Oui


Le secteur a élaboré des procédures ou modes opératoires utilesà ses activités : protocoles d'examen, guide de bon usage,conduite à tenir en cas de contamination, procédure de gestiondes déchets radioactifs. Les procédures s'appuient sur desréférentiels actualisés et validés (SFR, EANM).

Oui


Les actes et vérifications sont tracés dans le dossier patient et ledossier technique. Les applications informatiques permettent detracer le médicament radiopharmaceutique administré, leradionucléide utilisé, l'activité administrée et le moded'administration.



Oui


Les événements indésirables relatifs aux soins, à laradioprotection, à l'utilisation des équipements aux médicamentsradiopharmaceutiques et aux vigilances sont déclarés et suivis àl'aide de l'outil institutionnel. Les événements les plus critiques fontl'objet de CREX ou de RMM réalisée selon une méthodologiedéfinie. Les actions d'amélioration font l'objet d'un suivi, et le bilanannuel des CREX ou RMM est diffusé sur l'espace informatiquepartagé.

Oui


Un plan d'actions d'amélioration est établi en cohérence avec lesrésultats des analyses d'événements indésirables, le suivi desindicateurs et les résultats des évaluations ou EPP : inspectionsASN, conformité des demandes, délais de remise des comptes-rendus, audit des données du système d'information, duréed'indisponibilité des caméras, audit au regard du référentiel HAS,audit des préparations radiopharmaceutiques. Le suivi du pland'actions est assuré dans le cadre des revues de direction.



Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Partiellement


A l'Hôpital Nord, les endoscopies sont réalisées en routine danscinq secteurs : au bloc opératoire (urétéroscopies souples entreautres), au centre d'endoscopies digestives et bronchiques, enconsultation d'urologie et en consultation d'ORL, enfin enréanimation polyvalente ou médicale. Une installation dedécontamination des endoscopes souples est présente au blocopératoire central, au centre d'endoscopie, en urologie et enréanimation médicale. Tous les secteurs d'endoscopie, àl'exception de l'ORL, ont fait l'objet d'une visite de la part desexperts-visiteurs. Le centre d'endoscopie procède aux explorationset interventions en hospitalisation ambulatoire, pour la plupartd'entre elles sous anesthésie générale dans cinq salles (près de2300 séances par an). Le règlement intérieur (datant de juin 2014)du centre d'endoscopie digestive recense les risques principauxliés à la prise en charge du patient, de la programmation à lasortie, les risques techniques et environnementaux (gestion desdéchets, gestion de l'air, hygiène, radioprotection) sans procéder àune analyse et à une hiérarchisation des risques identifiés et sansétablir de

Cotation C


Partiellement

programme d'actions préventives. Le bloc opératoire a procédé àl'analyse globale et à la hiérarchisation des risques en rapportavec les processus de prise en charge du patient sans construirede plan d'actions préventives.

En grande partie


Le bloc opératoire a engagé une démarche qualité. Un manuelqualité regroupant la charte de bloc, le règlement intérieur (quidéfinit les responsabilités) et le plan d'actions d'amélioration,structure la démarche. La conduite de la démarche s'appuie sur unconseil de bloc, des correspondants qualité et une cellule qualité.Le centre d'endoscopie a rejoint récemment le centre de gestioncommune des blocs. Il dispose d'un règlement intérieur depuis juin2014. Les organigrammes précisent les responsabilités médicaleset non médicales. Chaque secteur, digestif et pneumologique, estplacé sous la responsabilité d'un praticien exerçant lui-même sousla responsabilité du chef de pôle auquel est rattaché le centred'endoscopie. Les liens hiérarchiques fonctionnels avec le centrede gestion commune des blocs ne sont pas précisés dans lesorganigrammes communiqués aux experts-visiteurs. Le manuelqualité du centre d'endoscopie est en cours d'élaboration, et lecorrespondant qualité n'est pas identifié sur les organigrammes.Des plannings de travail et d'absences sont élaborés pour lespersonnels médicaux et non médicaux dans tous les secteursd'endoscopie grâce à une application informatique partagée. Lestableaux de gardes et astreintes des personnels exerçantl'endoscopie digestive et bronchique sont mis à la disposition del'ensemble des professionnels. En matière d'information, le blocopératoire et les praticiens pratiquant l'endoscopie ont accès audossier patient informatisé, aux outils de programmation, auxserveurs de résultats de biologie et d'imagerie. La communicationrepose sur la conduite périodique de réunions de servicemédicales et non médicales et les réunions de conseil de blocpour le bloc opératoire. La formation et l'accompagnement desnouveaux professionnels sont organisés au niveau institutionnel et


En grande partie

local. Des objectifs sont fixés et l'atteinte des objectifs évaluée.Les opérations de décontamination des endoscopes font l'objet deformations spécifiques menées par un organisme extérieur.L'ensemble des personnels non médicaux disposent de fiches deposte. Les directions techniques et logistiques organisent lamaintenance des locaux, installations et équipements, en lien avecle CLIN, et la traçabilité de cette maintenance (GMAO). Le servicebiomédical établit une cartographie des équipements au regard deleur criticité en termes de prise en charge des patients. Lessuppléances en fluides et électricité sont assurées. Par contre,dans le centre d'endoscopie, la mise en service des équipementsutilisés par les IDE d'endoscopie ne fait pas l'objet de vérificationspréalables s'appuyant sur une liste de contrôles. Le CLIN procèdeaux prélèvements périodiques de l'air, de l'eau et des surfaces.Les résultats sont communiqués aux responsables des blocs etpris en compte. Les endoscopes font l'objet de contrôlesbactériologiques, notamment à la suite d'une maintenance, etchaque endoscope dispose d'une traçabilité des actions demaintenance et de réparation. L'utilisation extérieure desendoscopes destinés aux explorations digestives fait l'objet d'uneprocédure. Sur l'ensemble des sites d'endoscopie, les endoscopessouples sont désinfectés dans des locaux adaptés, par dupersonnel formé. La traçabilité des opérations de décontaminationest organisée et mise en oeuvre avec l'aide d'applicationsassociées aux équipements de traitement des endoscopes. Lerisque d'EST (encéphalopathie spongiforme) est pris en compte.Le parcours du patient, de la programmation à la sortie, enhospitalisation conventionnelle et en ambulatoire, est décrit dansle règlement intérieur. Les modalités d'information du patient avantet après l'intervention y sont rappelées. Le centre d'endoscopie estéquipé de matériel d'anesthésie, d'une SSPI et d'un chariotd'urgence. Chaque demande d'endoscopie digestive oupulmonaire est validée par les praticiens exerçant l'endoscopie.L'anesthésie donne lieu à une consultation préalable, et la sortiedu patient


En grande partie

ambulatoire est réalisée selon les bonnes pratiques, notammenten matière d'évaluation de l'aptitude à la rue. La gestion desévénements indésirables (EIAS) repose sur le dispositifinstitutionnel de déclaration et d'analyse des EIAS. Des documentsutiles à la gestion et à la réalisation des activités sont à ladisposition des professionnels sur les espaces informatiquespartagés du centre de gestion commune des blocs, du pôle derattachement du centre d'endoscopie ou des spécialitésconcernées.

En grande partie


Les endoscopies réalisées au bloc opératoire bénéficient del'organisation du bloc en termes d'échanges avec les services oules professionnels demandeurs et avec les services médico-techniques, techniques et logistiques. Les endoscopies conduitesau centre d'endoscopie font l'objet de formulaires de demandeétablis par les prescripteurs et validés par les praticiens pratiquantl'endoscopie. Les formulaires de demande aident à l'élaborationdes programmes d'intervention et à la confirmation des rendez-vous selon des modalités précisées dans le règlement intérieur ducentre d'endoscopie. Les endoscopies pratiquées en consultationd'urologie et d'ORL sont précédées d'une consultation préalable.Les prescripteurs sont destinataires d'un compte-rendupostopératoire et/ou d'un courrier de sortie archivé dans le dossierdu patient comme le montrent les résultats de l'indicateur IPAQSSrelatif à la tenue du dossier du patient. Les modalités decommunication avec la stérilisation (endoscopes rigides et pincesà biopsie) sont définies au niveau institutionnel. Il en est de mêmepour les commandes de pharmacie. L'établissement dispose desressources chirurgicales pour la prise en charge des complicationsdigestives et broncho-pulmonaires. Il en est de même desressources en matière de réanimation et de prise en charge desurgences vitales avec la présence d'anesthésistes-réanimateursau sein, ou à proximité des structures dédiées aux endoscopies etl'existence de deux secteurs de réanimation polyvalente oumédicale. Chaque discipline concernée par la prise en


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charge des complications dispose d'un système d'appel enurgence. Les liens avec le service d'imagerie reposent sur leserveur d'imagerie et le recours aux techniciens de radiologie pourla manipulation de l'amplificateur de brillance. Les modalités deprise en charge des prélèvements anatomo-pathologiques sontprécisées au sein du règlement intérieur. Cependant, la conformitédu dossier d'anesthésie n'est que partielle en 2011, et l'audit menéen 2014 sur l'Hôpital Nord ne montre qu'une faible amélioration dela conformité.

En grande partie


Les règlements intérieurs du bloc opératoire et du centred'endoscopie précisent les modalités de gestion des rendez-vouset d'élaboration de la programmation, à l'aide des outilsinformatiques dédiés. Une application informatique est vouée à lagestion des rendez-vous. Les comptes-rendus sont rédigés avecdiverses applications selon les spécialités. Le bloc opératoire et lecentre d'endoscopie ont accès au serveur d'imagerie. Le dossierpatient informatisé, dont le déploiement est finalisé depuis peu surl'Hôpital Nord, est utilisé au bloc opératoire et en urologie.Cependant, les documents papier utilisés au centre d'endoscopiepour assurer la traçabilité des passages et interventions ne fontpas l'objet de règles d'archivage, ce qui ne garantit pas leurintégration au système d'information.


En grande partie


Les règles de programmation et de régulation sont inscrites dansle règlement intérieur du bloc opératoire. Le centre d'endoscopiedispose d'un IDE coordonnateur et d'un IDE régulateur dont lesmissions sont inscrites dans les annexes du règlement intérieur ducentre. Le règlement intérieur du centre d'endoscopie précise lesmodalités de programmation sans spécifier les modalités derégulation des activités et notamment d'intégration des urgencesdans le déroulement du programme. Au quotidien, l'adaptation desactivités aux déprogrammations et aux ajouts est faite par lepersonnel infirmier référent en lien avec les praticiens pratiquantles


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endoscopies et les anesthésistes-réanimateurs avec le recours, sibesoin, aux praticiens responsables des deux unitésd'endoscopies intégrées au centre d'endoscopie. Lesdysfonctionnements en termes de programmation font l'objet defiches de signalement d'événements indésirables (EIAS). Desindicateurs en rapport avec la programmation, comme lesdéprogrammations et les ajouts, sont suivis et analysés au blocopératoire. Le centre d'endoscopie recueille de manière ponctuelleles interventions programmées avec et sans anesthésie et lesajouts en urgence. L'exploitation de ces indicateurs par le centren'est pas lisible.

En grande partie


Au bloc opératoire, les professionnels ont élaboré des fichestechniques par intervention, validées par les opérateurs, etcomportant les caractéristiques de l'intervention analysée et desmoyens matériels associés. Les fiches sont accessibles sur unespace informatique partagé géré par le centre de gestion. Ellesconstituent des classeurs métiers par spécialité. Une telledémarche n'a pas été initiée au centre de gestion desendoscopies. Au bloc opératoire et au centre d'endoscopie, lespersonnels ont accès, par l'intermédiaire d'Intranet, auxprocédures institutionnelles en rapport avec les activités du blocopératoire : procédures relatives à l'hygiène validées par le CLIN,procédure de désinfection des endoscopes et de dépistage desmalades souffrant d'EST, guide de bon usage de la check-list HASendoscopie, procédures en rapport avec l'identitovigilance, latransfusion, la prise en charge de la douleur postopératoire, lagestion des événements indésirables... Le site Intranet du serviced'anesthésie-réanimation propose des liens utiles et met en lignedes recommandations de bonne pratique établies par les sociétéssavantes. Le lavage broncho-alvéolaire en réanimation fait l'objetd'une procédure. Cependant, d'une manière générale enendoscopie, les praticiens n'ont pas procédé au recensement desbesoins, à l'élaboration et à la diffusion de procédures validées,actualisées, en matière de prise en charge des patients à risques,en termes de prévention et de correction de


En grande partie

situations redoutées associées aux spécialités exercées au seindu bloc ou au centre d'endoscopie. Il en est de même dans lesautres secteurs où sont pratiquées les endoscopies.

Oui


La traçabilité des DMI est organisée et mise en oeuvre avec leconcours de la PUI. L'application informatique dédiée est géréepar le pôle pharmacie et permet d'obtenir une traçabilitéexhaustive avec l'aide des professionnels de la pharmacie. Lessecteurs opératoires et le secteur d'endoscopie utilisent un supportpapier. La saisie des références est établie à partir desdocuments, établis en trois exemplaires, dont un est communiquéà la PUI, un second inséré dans le dossier du patient et un dernierexemplaire conservé au bloc ou au centre d'endoscopie. Uneapplication informatique dédiée à la traçabilité des actes, desintervenants et des vérifications est utilisée par les secteursopératoires pratiquant l'endoscopie, qui éditent un documentpapier comportant ces vérifications. Au centre d'endoscopie, latraçabilité de l'utilisation et de la décontamination des endoscopesest assurée par endoscope et par patient avec l'édition de fichesde traçabilité et la tenue de registres dédiés à l'enregistrement despassages des malades. Il en est de même en urologie. La check-list HAS associée à l'endoscopie est en place au centred'endoscopie. La traçabilité des actes et des intervenants estégalement assurée à travers les comptes-rendus d'endoscopiefaisant l'objet d'une application informatique dédiée et les fiches detraçabilité du petit matériel et d'ouverture de salle.


En grande partie


Le bloc opératoire et les secteurs où sont pratiquées lesendoscopies utilisent l'outil institutionnel de déclaration et de suivides événements indésirables. La fiche de déclaration comporte unitem en rapport avec ces activités. En matière d'endoscopie, 24événements ont été signalés en un an. Plusieurs praticiensexerçant en hépato-gastro-entérologie


En grande partie

sont engagés dans un projet d'accréditation d'équipe. Un urologueest engagé dans l'accréditation individuelle. Les modalitésd'analyse des événements indésirables sont fixées par lacoordination de la gestion des risques institutionnelle. Des RMMconduites selon la méthodologie ALARM sont proposées par lacoordination pour l'analyse des événements les plus graves. Lacellule qualité du bloc opératoire procède à l'analyse oul'accompagnement des professionnels pour les événementsrelatifs aux activités d'endoscopie pratiquées au bloc. En l'absencede compte-rendu d'analyse, l'analyse collective etmultiprofessionnelle par les professionnels médicaux et nonmédicaux du centre d'endoscopie n'est pas lisible.

En grande partie


Un plan d'actions d'amélioration relatif aux endoscopies est établià partir des résultats de l'auto-évaluation de la certification HAS,de l'analyse des EIAS ou de RMM. Neuf actions sont inscrites auplan d'actions (formation, transport des patients, traçabilité desprélèvements anatomo-pathologiques, permanences des soins...).Les actes réalisés au bloc opératoire font l'objet d'un suivid'indicateurs quantitatifs et qualitatifs (indicateur ANAP, indicateurHôpital Numérique, indicateur DAN...). Le centre d'endoscopie suiten routine un nombre restreint d'indicateurs : nombre d'actespratiqués, nombre d'EIAS. L'établissement a conduit une analysede pertinence des actes d'endoscopie thérapeutique. Il n'a pasmené d'évaluation des délais de rendez-vous ou de la satisfactiondes patients.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Oui

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Réunion deconcertation pluridisciplinaire » et de sa valeur de 87 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [76 % – 94 %] pour la campagne2011.L'établissement a défini et mis en oeuvre un plan d'actions associéà l'indicateur. La valeur de 93 % de la campagne IPAQSS 2014 enatteste l'impact.


Cotation B


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'AP-HM a identifié les indicateurs IPAQSS existants ou enconstruction : accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde,hémorragie de la délivrance, hémodialyse, auquel il ajoute lesindicateurs IPAQSS relatifs à la conformité des examensd'imagerie, les RCP et les indicateurs en rapport avec la tenue dudossier du patient. Hormis les indicateurs IPAQSS, l'AP-HM n'apas mené de réflexion sur l'identification d'indicateur clinique dedimension institutionnelle.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Cotation A



En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : AP-HM (130786049)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67% 80% 1331 75% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57% 80% 1337 71% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63% 80% 1329 73% 80%

Etablissement : AP-HM (130786049)

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)55

[52 - 58](-) NA 73

[70 - 75](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)23%

[14% - 33%](-) NA 95%

[90% - 100%](+)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)25%

[16% - 35%](-) NA 90%

[83% - 97%](+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)92%

[87% - 98%](+) NA 95%

[90% - 100%](+)

22/08/2014

Etablissement : APHM HOPITAL NORD (130780521)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67% 80% 1331 75% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57% 80% 1337 71% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63% 80% 1329 73% 80%

Etablissement : APHM HOPITAL NORD (130780521)

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Non Recueil obligatoire : Non Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) NA NA NA NA NA NA

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) NA NA NA NA NA NA

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) NA NA NA NA NA NA

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) NA NA NA NA NA NA

22/08/2014


Dossier du Patient - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34% 80% 1195 40% 80% 1192 48% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52% 80% 1212 61% 80% 1206 73% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75% 80% 1200 79% 80% 1196 84% 80%


Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)57

[52 - 61](-) 59

[55 - 63](-) NA 58

[53 - 62](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)20%

[11% - 29%](-) 26%

[17% - 36%](-) 25%

[16% - 34%](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)48%

[37% - 58%](-) 60%

[49% - 71%](-) 50%

[39% - 61%](-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)70%

[60% - 80%](=) 78%

[68% - 87%](=) 83%

[74% - 91%](=)

22/08/2014

Etablissement : AP-HM (130786049)Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80


Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)51

[46 - 55]NA 58

[55 - 62](-) 54

[51 - 57](-)

22/08/2014


Réunion de concertation pluridisciplinaire - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif




Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinairedatée, comportant la proposition de prise en charge et réaliséeavec au moins trois professionnels de spécialités différentes estretrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)

656 70% 80%


Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport à lamoy. nat.

Atteinteobjectif nat.

Evol. annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol. annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol. annéepréc.

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinairedatée, comportant la proposition de prise en charge et réaliséeavec au moins trois professionnels de spécialités différentes estretrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)

87%[78% - 95%]

(=)

22/08/2014

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS

DÉCISIONS SUITES DONNÉES

PAR L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BL

E

DÉ

FA

VO

RA

BL

E

RÉ

AL

ISÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

CO

MP

TE

Circuit du médicament ARS 01/02/2012

Le projet d'extension des locaux de la pharmacie est en coursde réalisation.

Stérilisation des dispositifs médicaux ARS 11/03/2013

Depuis le 19 avril 2013, la stérilisation a été déplacée sur la PFL . Un PAQ stérilisation est formalisé et suivi de façon hebdomadaire.

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle

réalisé par organisme d'Etat

Contrôles périodiques du CLIN selon procédures spécifiques.

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

COFRAC septembre

2013

Les services biologiques d'hématologie et de biochimie appartienent au Laboratoire de Biologie Médicale de l'AP-HM, laboratoire multi site. Ce site utilise donc le système qualité unique de ce LBM. Il est à noter que ces services ont été spécifiquement audité par le COFRAC en septembre 2013. Sur les 27 écarts posés lors de l'audit du LBM 6 sont définis comme critique. L'accréditation ne sera prononcé qu'après transmission de preuve de levée de ces écarts et validation de celles-ci par le COFRAC. Délai de


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS




OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BL

E

DÉ

FA

VO

RA

BL

E

RÉ

AL

ISÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

CO

MP

TE

réponse définitive : premier trimestre 2014.

Infrastructures

SCDS : -IGH

-bâtiments bas (ERP)

SCDS : -29/10/2013 -19/03/2013

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

SCDS : -IGH

-bâtiments bas (ERP)

Socotec (contrôles

techniques)

SCDS : -29/10/2013 -19/03/2013

Socotec : 2013 (contrôles

annuels)

SCDS : Les prescriptions formulées font l'objet d'actions correctives.

Socotec : Les observations des rapports font l'objet d'actions correctives.

Sécurité électrique SOCOTEC fév-juillet 13

Suites données selon les observations. Contrôles reglementaires réalisés annuellement sur l'ensemble des bâtiments.

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDPP 27/09/12 et

13/08/13

Cf. CR de visite DDPP joints et courriers de réponse APHM joints

Eaux à usage médical Aucun contrôle


Périodique

Suivi des recommandation du « guide de l’eau dans les établissements de santé ».

Plan de surveillance défini par les EOHH de site. Prélèvements assurés par le CLIN et un prestataire de la DTST (Société des eaux de Marseille).Référence marché : 123321


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS




OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BL

E

DÉ

FA

VO

RA

BL

E

RÉ

AL

ISÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

CO

MP

TE

Eaux à usage technique SEM Périodique

Plan de surveillance défini par la DTST. Prélèvements assurés par un prestataire de la DTST (Société des eaux de Marseille).Référence marché : 123321

Eaux chaudes sanitaires SEM Périodique

Suivi des recommandation du « guide de l’eau dans les établissements de santé ». Prélèvements assurés par le CLIN et SEM.

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

ARS Rapport

13/09/2013

Contrôles sur secteurs chois is par l'ARS.

Déchets à risques radioactifs IRSN 21/10/2013

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

DREAL VIsite inopinée tous les deux

ans

Produits sanguins labiles NC Absence de dépôt

Sécurité anesthésique Aucun contrôle


Secteur opératoire Aucun contrôle


Imagerie et exploration fonctionnelle SOCOTEC 19/11/2013

Radiothérapie SOCOTEC 20/11/2013

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Absence d'amiante friable sur l'AP-HM. Consultation relative à l'élaboration des DTA en cours. Marché de


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS




OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BL

E

DÉ

FA

VO

RA

BL

E

RÉ

AL

ISÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

CO

MP

TE

désamiantage en cours sur l'AP-HM.

SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Concernant la stérilisation, la sécurité alimentaire et la sécurité incendie

Libellé de(s) décision(s) (avec indication des références et critères concernés)

Suivi réalisé par l’établissement

Oui / Non / En cours

Commentaire synthétique de l'établissement

16b (La prévention du risque incendie est organisée

et les professionnels bénéficient d'une formation

programmée et régulièrement actualisée.).

9a (Une organisation est en place pour assurer la

qualité et l'hygiène en restauration.)

En cours

En cours

Le plan de formation de l’AP-HM contient, depuis plusieurs années, les actions de formation en matière de sécurité sur les thèmes de la sécurité incendie . En 2012, une centaine de sessions de formation (théorique et pratique) ont été dispensées à 1500 agents.En ce qui concerne les levées des différentes observations de la commission de sécurité et des Organismes Agréés, ces dernières font l'objet d'un suivi des actions menées, en cours ou restant à réalisées par l'encadrement de la cellule sécurité incendie du site sous l'autorité de l'ingénieur en charge de la cellule sécurité incendie de l'AP-HM (…)

Suite aux recommandations des experts de la HAS formulées lors de leur visite en juillet 2011, des actions d’améliorations ont été mises en place. Une plateforme logistique de l’APHM comprenant une unité centrale de production et de

distribution culinaire (UCPDC), vient d'ouvrir (…)

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 APHM … · - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la