RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE …ch-rochefort.fr/media/filer_public/f3/96/f3965bcc-93cb... · 2016-05-10 · Le rapport dont vous disposez présente les résultats

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE ROCHEFORT

1 avenue de Béligon - B.P. 30009

17301 Rochefort

SEPTEMBRE 2012

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 52. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

10

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires3. Regard Patient

11

18

25

121314

212325

165. Suivi de la décision

2CENTRE HOSPITALIER DE ROCHEFORT / 170000152 / SEPTEMBRE 2012

349

351

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 130PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

200

222

325

342

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 129

PARTIE 2.Management des ressources 63

PARTIE 1.Management stratégique 39CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 38

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 36


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitésur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des pointsparticuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de santé.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécuritédes soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Ilrevient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditionsde mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité dessoins, dont le rapport de certification.L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillisde manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE ROCHEFORT

1 avenue de bligon B.p. 3000917301 Rochefort CHARENTE-MARITIME

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Le Centre hospitalier dispose de 2 sites d'implantation :- site Beligon : activités de court séjour et plateaux techniques, CSAPA et PASS ;- Centre de gérontologie : activités de soins de suite, de soins de longue durée et EHPAD.

Activités principales.: Médecine, chirurgie, obstétrique-gynécologie, SSR et SLD.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Chirurgie, médecine, obstétrique, néonatalogie, surveillance continue, pharmacie, stérilisation, biologie, imagerie.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Centres hospitaliers de La Rochelle, Marennes et Saint-Pierre-d'Oléron.Membre fondateur de la communauté hospitalière de territoire de Charente-Maritime Nord.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: Arrêt de l'activité de réanimation en 2009, conformément aux dispositions du schéma régional d'organisation sanitaire.

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Développement de l'activité chirurgicale à la suite de l'arrêt de l'activité de la clinique de Rochefort.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 257 16 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 60 0 0

Soins de longue durée 50 0 0

Public


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.

Décisions

RESERVE(S)12.a Court Séjour (Prise en charge de la douleur) ;12.a Soins de longue durée (Prise en charge de la douleur) ;12.a Soins de suite et/ou deréadaptation (Prise en charge de la douleur) .

RECOMMANDATION(S)5.c (Gestion documentaire) .

8.h (Bon usage des antibiotiques) .

14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) .


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées ausein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la ficheinterface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 16/04/2012 au 20/04/2012.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.c, 1.d, 1.f, 1.g, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.d, 5.a, 5.b, 5.c, 7.b, 7.c, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.d, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Court Séjour, 10.a Soins de longue durée, 10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.c Court Séjour, 10.c Soins de longue durée, 10.cSoins de suite et/ou de réadaptation, 10.d Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.d Court Séjour, 10.d Soins de longue durée, 10.e Soins de suiteet/ou de réadaptation, 10.e Court Séjour, 10.e Soins de longue durée, 11.a Soins de longue durée, 11.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.aCourt Séjour, 11.b Court Séjour, 11.b Soins de longue durée, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Court Séjour, 11.c Soins de longuedurée, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de longue durée, 13.aSoins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de longue durée

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.a Soins de longue durée, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Court Séjour, 14.b Soins de longue durée, 14.bSoins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour, 15.a Soins de longue durée

PARCOURS DU PATIENT

17.a Court Séjour, 17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.a Personnes âgées, 19.a Patients porteurs de maladie chronique, 19.a Personnesatteintes d'un handicap, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de longue durée, 19.c Soins de longue durée,19.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.c Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de longue durée, 20.a Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.a bis Court Séjour, 20.a bis Soins de longue durée, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.b Court Séjour, 20.b Soins de longue durée, 21.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 22.a Court Séjour, 22.a Soins de longuedurée, 22.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 22.b, 23.a Soins de longue


durée, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 23.a Court Séjour, 24.a Court Séjour, 24.a Soins de longue durée, 24.a Soins de suite et/ou deréadaptation

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie, 26.c

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décisionL'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité delever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La politique est définie ; elle est formalisée dans le guide degestion du dossier patient. Elle est déclinée dans un pland’actions intégré au programme qualité.

4b (Une politique du dossier du patientest définie afin d'assurer la qualité et lacontinuité des soins.).

Type 1 Oui

Le développement de l'EPP est inscrit dans le Projetd'Établissement 2008-2012 et dans la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins formalisée en 2011.Cet objectif est identifié comme prioritaire en cours decontractualisation avec les pôles d'activité.

6b (L'établissement définit et met enoeuvre une politique d'évaluation despratiques professionnelles en cohérenceavec la politique d'amélioration de laqualité et de gestion des risques.).

Type 1 En cours

Le programme d'amélioration de la qualité est formalisé. Il fixedes objectifs, des échéances et des indicateurs de suivi. Il prenden compte le suivi de la certification, les résultats desinspections et des audits internes et s’inscrit en cohérence avecla contractualisation avec les autorités de tutelles.La formation à la qualité est assurée en ce qui concerne lesexperts et les référents. Elle est à poursuivre en direction desautres professionnels.Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans lessecteurs d’activité est en cours de réorganisation, dans le cadredu développement de la contractualisation interne.La gestion documentaire est organisée et en cours derestructuration pour faciliter l’accès aux documents qualité.

10b (Le programme d'améliorationcontinue de la qualité est formalisé,comporte des objectifs précis et inclut lesrésultats issus des différentes formesd'évaluation.) ; 10c (La formation desprofessionnels à la qualité est assurée.) ;10d (Le déploiement de la démarche etdes actions qualité dans les secteursd'activité est organisé.) ; 10e (La gestiondocumentaire est assurée.).

Type 1 En cours

Le signalement interne est organisé autour d’un support écrit etd’une démarche protocolisée identifiant les professionnels.Le signalement externe est effectué auprès de l’INVS.

13d (Le signalement des infectionsnosocomiales est organisé etopérationnel.).

Type 1 Oui

La maintenance préventive et curative des équipements14c (La maintenance préventive et Type 1 Oui25CENTRE HOSPITALIER DE ROCHEFORT / 170000152 / SEPTEMBRE 2012






biomédicaux est assurée. Une GMAO a été mise en œuvre etfacilite la programmation des travaux de maintenance.

curative des dispositifs médicaux estassurée.).

La nouvelle version du livret d’accueil est en cours d'édition. Ilreprend les informations relatives à la personne de confiance,l'annonce du dommage lié aux soins, l'information du patient etson consentement. Des consignes ont été données auxprofessionnels concernant l’information du patient sur lesconditions de séjour et la délivrance du livret d’accueil.Une démarche institutionnelle a été conduite concernantl’information du patient en cas d’événement indésirable grave :débat en CME, élaboration et diffusion d’une conduite à tenirreprenant les éléments clés du guide HAS "annonce d’undommage lié aux soins".L’information du patient et le recueil de son consentement ontété identifiés comme des points à améliorer à l’issue de l’auto-évaluation. Un plan d’actions, intégré au programme qualité, aété établi.

19a MCO (Le patient reçoit uneinformation claire, compréhensible etadaptée sur ses conditions de séjour.) ;19b MCO (Le patient reçoit uneinformation coordonnée par lesprofessionnels sur ses soins et son étatde santé tout au long de sa prise encharge.) ; 19c MCO (Le patient désigneles personnes qu'il souhaite voirinformer.) ; 19d SSR (Le patient estinformé de la survenue d'un événementindésirable grave lors de sa prise encharge.) ; 19d SLD (Le patient estinformé de la survenue d'un événementindésirable grave lors de sa prise encharge.).

Type 1 En cours

L’information du patient et le recueil de son consentement ontété identifiés comme des points à améliorer à l’issue de l’auto-évaluation. Un plan d’actions, intégré au programme qualité, aété établi.Ce chantier, identifié à l’issue de la V2, n’a pu être menéconformément au calendrier initial compte tenu de l’ampleur desautres démarches à conduire (suivi V2, organisation dessecteurs d’activité à risques, préparation du déménagement).

20a MCO (La volonté du patient estrespectée et son consentement éclairéest requis pour toute pratique leconcernant.) ; 20a SSR (La volonté dupatient est respectée et sonconsentement éclairé est requis pourtoute pratique le concernant.).

Type 1 En cours

Le respect de la confidentialité des informations est organisé.Des bandes de confidentialité se trouvent sur les lieux recevantle public, les transmissions sont faites dans des lieux favorisantla confidentialité. Les patients en

21a MCO (La confidentialité desinformations relatives au patient estgarantie.) ; 21a SSR (La confidentialitédes informations relatives au patient

Type 1 Oui







chambre double sont reçus si possible dans un bureau médicalou il est demandé au voisin de sortir de la chambre.

est garantie.) ; 21a SLD (Laconfidentialité des informations relativesau patient est garantie.).

Le projet thérapeutique est élaboré avec le patient et sonentourage si nécessaire en MCO. La réflexion bénéfice/risqueest prise en compte dans les secteurs à risque. En SSR et SLD,le projet de soins et de vie est établi en lien avec lepatient/résidant et son entourage et identifié dans le dossier dupatient.

24a MCO (Le patient et, s'il y a lieu, sonentourage, sont partie prenante dansl'élaboration et le suivi du projetthérapeutique.) ; 24c MCO (La réflexionbénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet thérapeutique etest tracée dans le dossier du patient.) ;24e SLD (En unité de soins de longuedurée, un projet de vie est individualisépour chaque résident en prenant encompte ses souhaits.).

Type 1 Oui

Toutes les chutes sont signalées par le biais d'une fiche dedéclaration. Un exemplaire est mis dans le dossier du patient etun second exemplaire est adressé à la cellule gestion desrisques pour recensement et analyse. La chute estsystématiquement étudiée par le médecin du service lors d'unstaff pluridisciplinaire. Les moyens de contention sont discutéslors de ce staff et la décision est tracée dans le dossier dupatient après avis et information de la famille.Une procédure "organisation autour d'un suicide ou d'uneconduite suicidaire" datant de mars 2012 a été validée etdiffusée auprès de l'ensemble des professionnels. Uneformation a été initiée en 2012 auprès des IDE et aides-soignantes permettant l'identification des personnes à risquessuicidaire. Une analyse pluri professionnelle en lien avec unpsychiatre est mise en place lorsqu'une

25d SSR (Les chutes des patients fontl'objet d'une prévention.) ; 25d SLD (Leschutes des patients font l'objet d'uneprévention.) ; 25e SSR (Le risquesuicidaire est pris en compte.) ; 25e SLD(Le risque suicidaire est pris en compte.).

Type 1 Oui







tentative de suicide ou un suicide avéré a lieu.

Les travaux du CLUD ont été relancés en 2010, dans le cadred’un partenariat avec le centre hospitalier La Rochelle (à ce jourune réunion). Le réseau des référents présents dans lesservices est réactivé depuis peu.Un programme d’actions a été établi, s’appuyant sur la formationdes professionnels, la mise à disposition de six protocolesactualisés. L’évaluation des pratiques professionnelles sousforme de questionnaire est prévue pour le mois de mai 2012.L'évaluation IPAQSS de la dernière campagne 2011 "Traçabilitéde la douleur" est de 24% pour le MCO et de 3% pour le SSR.

26a MCO (La prise en charge de ladouleur est assurée.) ; 26a SSR (La priseen charge de la douleur est assurée.) ;26a SLD (La prise en charge de ladouleur est assurée.).

Type 1 En cours

Les travaux du CLUD ont été relancés en 2010, dans le cadred’un partenariat avec le centre hospitalier La Rochelle. Leréseau des référents présents dans les services a été réactivé.Un programme d’actions a été établi, s’appuyant sur la formationdes professionnels, la mise à disposition de protocolesactualisés, et l’évaluation des pratiques.

26b MCO (Le patient est impliqué etparticipe à la prise en charge de sadouleur, sa satisfaction est évaluéepériodiquement.) ; 26b SSR (Le patientest impliqué et participe à la prise encharge de sa douleur, sa satisfaction estévaluée périodiquement.).

Type 1 En cours

L'urgence est assurée par l'équipe du SMUR en intra muros etle centre de gérontologie. Les professionnels sont formés auxgestes d'urgences et à la procédure d'appel en interne.

27b SSR (La prise en charge desurgences vitales survenant au sein del'établissement est assurée.) ; 27b SLD(La prise en charge des urgences vitalessurvenant au sein de l'établissement estassurée.).

Type 1 Oui

L’information contenue dans le dossier du patient estpartiellement actualisée tout au long de sa prise en charge. Unplan d'actions, intégré au programme qualité, a

28b MCO (L'information contenue dans ledossier du patient est actualisée tout aulong de sa prise en

Type 1 Oui







permis de progresser sur ce point, notamment en ce quiconcerne les prescriptions médicamenteuse.

charge et également après sa sortie.).

Le laboratoire est engagé dans la démarche d’accréditation15189.Un plan d’actions a été établi.Des évaluations de pratiques sont conduites au travers du pland'actions formalisé.Le suivi des non conformités est organisé. Le reporting auxsecteurs d’activité a débuté.

29a MCO (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29a SSR (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29a SLD (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29c MCO (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.) ; 29c SSR (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.) ; 29c SLD (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.).

Type 1 Oui

La transmission des résultats répond aux besoins desutilisateurs en termes de qualité et de délais. Les conditions dedispensation sont maîtrisées dans tous les secteurs d'activité.Les procédures sont établies et des évaluations sont menées.

30c MCO (La transmission des résultatsrépond aux besoins des utilisateurs entermes de qualité et de délais.) ; 30c SSR(La transmission des résultats répond auxbesoins des

Type 1 Oui







utilisateurs en termes de qualité et dedélais.) ; 30c SLD (La transmission desrésultats répond aux besoins desutilisateurs en termes de qualité et dedélais.).

Un mode opératoire a été rédigé, validé et diffusé intégrant lesrègles et l'organisation de la dispensation des médicaments. Lapharmacie a mis en place une dispensation permettant deconserver la dénomination, la date de péremption, la posologieet le numéro de lot sur les traitements sécables.

31b MCO (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bSSR (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 1 Oui

Des modes opératoires "règles d'administration desmédicaments", "règles de prescription des médicaments" ont étérédigés, validés et diffusés. Différentes évaluations sont misesen place soit chaque semaine, soit quotidiennement notammentsur les non conformités de livraison dans les unités, de scannerdes commandes, de la réalisation des piluliers.Pour les dossiers informatisés (SSDR et SLD) l'évaluation de latraçabilité se fait en temps réel car le système impose unevalidation de l'administration. L'information est prévue pourl'ensemble de l'établissement fin 2012.

31c MCO (Les conditions d'administrationdu médicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.) ; 31c SSR (Lesconditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.) ; 31c SLD (Lesconditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

Type 1 Oui

La participation est définie dans le cadre de la conventionrégionale dont l’établissement est signataire.La sensibilisation des professionnels est relancée, en lien avecla coordination hospitalière départementale.

34a MCO (La participation del'établissement aux activités ou à unréseau de prélèvement d'organes et detissus est définie.) ; 34a SSR (Laparticipation de l'établissement auxactivités ou à un réseau de prélèvementd'organes et de tissus

Type 1 Oui







est définie.) ; 34a SLD (La participationde l'établissement aux activités ou à unréseau de prélèvement d'organes et detissus est définie.) ; 34b MCO (Lesprofessionnels et le public sontsensibilisés au don d'organes et detissus.) ; 34b SSR (Les professionnels etle public sont sensibilisés au dond'organes et de tissus.) ; 34b SLD (Lesprofessionnels et le public sontsensibilisés au don d'organes et detissus.).

La prise en charge pluri professionnelle du patient des secteursd'activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien estopérationnelle ; l'information réciproque et la collaboration sonteffectives.

35a MCO (La prise en chargepluriprofessionnelle du patient associe lesprofessionnels des secteurs d'activitéclinique et ceux de la rééducation et dusoutien ; l'information réciproque et lacollaboration sont effectives.).

Type 1 Oui

La HAS a décidé de ne pas assurer de suivi sur les décision V2-V2007 relatives à l'EPP.

40 (La pertinence des pratiquesprofessionnelles est évaluée. (Actionn°1)) ; 40 (La pertinence des pratiquesprofessionnelles est évaluée. (Actionn°2)) ; 40 (La pertinence des pratiquesprofessionnelles est évaluée. (Actionn°3)) ; 40 (La pertinence des pratiquesprofessionnelles est évaluée. (Actionn°4)).

Type 1 Non

La HAS a décidé de ne pas assurer de suivi sur les décision41 (Les professionnels identifient a Type 1 Non







V2-V2007 relatives à l'EPP.priori les actes, processus, pratiques àrisque et/ou a posteriori les événementsindésirables. Ils mettent en oeuvre lesactions de prévention et d'améliorationcorrespondant à ces situations à risque età ces événements indésirables. (Actionn°2)) ; 41 (Les professionnels identifient apriori les actes, processus, pratiques àrisque et/ou a posteriori les événementsindésirables. Ils mettent en oeuvre lesactions de prévention et d'améliorationcorrespondant à ces situations à risque età ces événements indésirables. (Actionn°3)) ; 41 (Les professionnels identifient apriori les actes, processus, pratiques àrisque et/ou a posteriori les événementsindésirables. Ils mettent en oeuvre lesactions de prévention et d'améliorationcorrespondant à ces situations à risque età ces événements indésirables. (Actionn°6)).

Les délais d’attente et les temps de passage sont évalués auxurgences.Les délais de rendez vous en imagerie dont l’objet d’un suiviannuel dans le cadre du contrat d’objectif et de moyens conclusavec l’ARS sont suivis. L'applicatif "Trajectoire" permetd'analyser les délais de préparation des transferts de patient.L'évaluation de la satisfaction

43b (Les délais d'attente sont analyséset des actions d'amélioration sontentreprises.) ; 43c (La satisfaction descorrespondants externes est évaluée etprise en compte.).

Type 1 En cours







des correspondants externes est programmée dans la PAQ2012.

Un bilan annuel de la mise en œuvre du programme qualité estétabli et présenté aux instances.Il conduit à l’actualisation du programme qualité au vu desrésultats obtenus.

44d (L'efficacité du programmed'amélioration continue de la qualité et degestion des risques est régulièrementévaluée.).

Type 1 Oui

L'action des correspondants locaux des vigilances réglementéesest coordonnée par le gestionnaire de risques (gestion dessignalements, formations, communication) en lien avec lesstructures existantes (Cellule d'analyse de risques, CLIN,CoMeDiMS, CSTH).

12 c (La coordination des vigilances entreelles et avec le programme global degestion des risques est assurée)

Type 1 Oui

Les prescriptions de médicaments sont réalisées désormais surdes supports standardisés (papier ou informatique). Ledéploiement de la prescription connectée est engagée.L'évaluation de la qualité de la prescription au travers dudispositif IPAQSS identifie les marges de progression(l'évaluation IPAQSS de la dernière campagne 2011 est de22%). Un plan d'actions en établi et engagée dans le cadre de ladémarche de sécurisation du circuit du médicament.

31 a MCO (Les conditions de prescriptiondes médicaments sont maîtrisées)

Type 1 En cours


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Partiellement

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Partiellement

Des formations sur les droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Le développement de l'EPP est inscrit dans le projetd'établissement 2008-2012 et dans le programme d'améliorationde la qualité et de la sécurité des soins formalisée en 2011 quicomporte des objectifs, un plan d'actions et la déclinaison desacteurs concernés. Il s'agit d'un objectif identifié comme prioritaire,contractualisé avec les pôles d'activité.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

Le développement de l'EPP a été validé et suivi par le comité depilotage qualité-gestion des risques (QGDR) composé dudirecteur, de la direction des soins, des responsables médicaux etde la direction de la qualité. Ce comité se réunit tous les 15 jours.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilité sont définies pour organiser ledéveloppement des EPP. Le développement de lacontractualisation interne permet d'identifier les projets d'EPP de lamajorité des pôles.


Cotation B


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

La formation des experts (direction de la qualité et EOH) et decertains professionnels volontaire est assurée.L'accompagnement des équipes est assuré par la cellule qualitéou le DIM à la demande des responsables de projet et récemment,par la structure régionale (E3P), en fonction des besoins.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement utilise le tableau de bord HAS des EPP poursuivre l'avancement et l'impact des travaux réalisés.Ce suivi réalisé mensuellement n'est pas encore systématique.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les démarches d'EPP intégrées au PAQGR (plan d'améliorationqualité-gestion des risques) ont été portées à la connaissance desinstances (CME, CLIN, COMEDIMS, CLUD, CLAN) et prises encompte dans la mise à jour du PAQGR.Les EPP en rapport avec les pratiques paramédicales font l'objetde communication à la CSIRMT et en réunion de cadres.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Les démarches d'EPP ont été portées à la connaissance desinstances (CME, CLIN, COMEDIMS, CLUD, CLAN et CSIRMT).Les EPP en lien avec les programmes d'actions des sous-commissions qualité de la CME font l'objet d'un compte-rendu àcette instance (CLIN, CLUD, COMEDIMS et CLAN).L'établissement utilise le tableau de bord de la HAS pour rendrecompte aux instances.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP a été révisée en 2009puis en 2011, où il a été décidé de relancer les démarches d'EPPen profitant de l'expérience acquise par le centre hospitalier de LaRochelle dans ce domaine.Enfin, dans le cadre du développement de la contractualisationinterne et dans le contexte du renouvellement de la CME, unnouveau plan stratégique pour le développement de l'EPP est encours de rédaction.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Partiellement

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Partiellement

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


En grande partie

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Partiellement

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


En grande partie

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Partiellement

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


En grande partie

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques, et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Partiellement

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


En grande partie

Un dispositif de gestion documentaire est en place. Deux systèmes documentaires coexistent actuellement : unedocumentation papier (classeur) et un intranet documentaire.


Partiellement

Le dispositif est connu des professionnels. L'encadrement est chargé de mettre à jour les classeurs dans lesservices et d'en informer les professionnels. Ces opérations nesont plus réalisées systématiquement. L'intranet documentairen'est plus actualisé : abandon au profit du projet d'informatisationde la documentation.

Partiellement

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Les professionnels du laboratoire, de la pharmacie et de lastérilisation ont accès à une documentation régulièrement tenue àjour. Ce n'est pas le cas des autres secteurs d'activité.

Partiellement

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Le système documentaire actuel n'est plus adapté aux besoinsdes professionnels : il n'est pas à jour, et la structure est basée surle référentiel V1.

Cotation C



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

Le système de gestion documentaire a été évaluée et il a étédécidé de réorganiser la documentation actuelle et del'informatiser.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes, sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


Partiellement

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Partiellement

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Non

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Électricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient, relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


En grande partie

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Partiellement

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.

Cotation B



Partiellement

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Partiellement

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

L'établissement dispose d'un programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins. Ce programme fixe desobjectifs, définit les actions à conduire, leurs échéanciers et lesmodalités de suivi. Il s'articule avec les programmes d'actions dessous-commissions spécialisées de la CME : CLIN, CLUD, CSTH,CLAN, COMEDIMS.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme prend en compte l'analyse de conformité à laréglementation, les événements indésirables, la lutte contre lesinfections nosocomiales, les vigilances sanitaires, le dossier dupatient, l'analyse des plaintes et des réclamations, des résultatsdes évaluations externes (inspections, contrôles périodiques) etinternes (audits et EPP) et de la procédure de la certification.

Cotation B


Oui

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Les deux médecins engagés dans une procédure d'accréditationcommuniquent les résultats des travaux menées avec lesorganismes agréés. Ces résultats sont intégrés au programmed'amélioration de la qualité et de la gestion des risques.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme d'amélioration de la qualité et de la gestion desrisques est validé par le comité qualité et de la gestion des risqueset soumis notamment à la CME, au conseil de surveillance, à laCSIRMT et à la CRU.


Partiellement

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Il existe des démarches qualité dans certains secteurs d'activité(bloc opératoire, laboratoire, urgences). La formalisation de cesdémarches est inégale. Elles ne font pas l'objet d'un suivisystématique articulé avec la mise en œuvre de la politique qualitéde l'établissement.La contractualisation interne est en cours, et a pour objectif demettre en œuvre un programme d'amélioration de la qualité danschaque pôle en précisant les actions que chaque pôle entendconduire.


En grande partie

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activités est assurépour toutes les actions présentes dans le programmed'amélioration de la qualité et de la gestion des risques.Les actions propres à certains secteurs ne font pas l'objet d'unsuivi spécifique. La contractualisation interne en cours de mise enœuvre doit permettre de développer l'identification et le suivisystématique de ces démarches d'amélioration.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Une évaluation de la mise en œuvre du programme d'améliorationde la qualité et de la gestion des risques est effectué annuellementpar la direction de la qualité. Des indicateurs contribuent à cetteévaluation.


Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme est mis à jour sur la base de son évaluationannuelle, du rapport de la CRU ainsi que des informations issuesdes contrôles internes et externes (notamment le suivi de lacertification).



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.


En grande partie

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Partiellement

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Partiellement

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Partiellement

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Oui

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation, destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Partiellement

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement dispose d'une procédure de déclaration, detraitement et d'analyse des événements indésirables ; la notion decriticité est prise en compte.Il existe un formulaire papier permettant de faire ces déclarations.Les différents systèmes de recueil d'événements indésirables sontcoordonnés.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels sont formés à l'utilisation du support. Desformations ciblées sont organisées pour les professionnelssoignants en priorités. Ces formations concernent les vigilancessanitaires et le risque médicamenteux. Ces formations intègrent laprésentation des situations appelant un signalement et les outilsen vigueur dans l'établissement.

Cotation A


Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Des responsables sont formés à la hiérarchisation et à l'analysedes risques : la cellule d'analyse et de gestion des risques, l'EOH(équipe opérationnelle en hygiène, le PCR (personne compétenteen radioprotection), la cellule qualité et l'ingénieur informatique.Les cadres de santé ont été formés à cette technique à l'école decadre. Il existe un programme et des supports de formation.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

Les événements indésirables graves sont pris en compte dans les24 heures. L'analyse des causes profondes est alors réalisée enassociant les professionnels concernés.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

Suite à une analyse des causes, des actions d'amélioration sontmises en œuvre d'une manière hiérarchisée. Cependant, la celluled'analyse et de gestion des risques ne dispose passystématiquement d'un retour d'information sur le suivi de cesactions.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Si un événement indésirable est récurrent, il fait l'objet d'untraitement spécifique selon la nature de l'événement par la celluled'analyse et gestion des risques : rédaction de procédure, mise enplace de formation, achat de matériel, etc. Les plans d'actionscorrectives sont articulés avec le programme d'amélioration de laqualité et de gestion des risques.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Le bilan du dispositif de signalement et de traitement desévénements indésirables réalisé en septembre 2011 met enévidence un défaut de lisibilité sur les actions correctives oupréventives mises en place. L'efficacité des actions ne peut doncêtre vérifiée que pour celles dont la cellule qualité a laconnaissance. Un plan d'actions est en cours d'élaboration pourdévelopper la lisibilité des suites données aux signalements.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. C

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

L'établissement ne procède pas à une réévaluation systématiquede l'antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure. L'enquête deprévalence menée en médecine fait apparaître un taux de 60 %.

Cotation C



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


En grande partie

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

En grande partie

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Partiellement

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


En grande partie

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Partiellement

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

En grande partie

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et des réclamations identifiant un responsable chargé desrelations avec les usagers, professionnels se situant aux côtés dudirecteur adjoint chargé de la qualité.Les déclarations sont insérées dans un registre et la démarche faitl'objet d'une procédure. Les conclusions des plaintes etréclamations sont mises à la connaissance des professionnelsconcernés et des membres de la CRUQPC qui sont pleinementassociés à la démarche.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

L'organisation de la gestion des plaintes et des réclamations suit lemême parcours que le dispositif du signalement des événementsindésirables.


Cotation A


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

L'établissement a élaboré une procédure interne de gestion desplaintes et des réclamations. Elles sont traitées par la personnechargée de la relation avec les usagers, professionnel étant auxcôtés du directeur chargé de la qualité et en relation avec lesprofessionnels des services et le médiateur.La démarche décrite dans la procédure précise le niveaud'implication des professionnels dans la mise en place des actionscorrectives.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Le plaignant est systématiquement destinataire d'un accusé deréception de sa requête et informé des suites données à saréclamation ou plainte. Dans le cas où le médiateur est saisi, saréponse est accompagnée de l'avis de la CRUQPC.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

La CRUQPC a connaissance de toutes les plaintes etréclamations. Elle l'est ponctuellement ou à l'occasion de bilanspériodiques réalisés par la direction de la qualité.Le bilan des plaintes et réclamations est intégré dans le rapportannuel, et les recommandations sont susceptibles selon leurniveau d'intérêt d'être intégrées dans le plan qualité.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


En grande partie

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

En grande partie

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


En grande partie


Partiellement



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


En grande partie


Partiellement



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Partiellement

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA



Oui


Oui


Cotation A



En grande partie


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA


Les soins de longue durée n'accueillent que des personnes âgées


Oui


Oui


Cotation A



En grande partie


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Partiellement

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Partiellement


Partiellement


En grande partie



Cotation B


Oui


Oui


En grande partie


En grande partie



Non


Partiellement




Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Partiellement


Partiellement


En grande partie



Cotation B


Oui


En grande partie


En grande partie


En grande partie



Partiellement


En grande partie



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Partiellement

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

En grande partie

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


En grande partie

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie



En grande partie




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



En grande partie




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


En grande partie

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Le projet d'établissement 2008/2012 évoque la prise en charge dela douleur, à la fois dans le projet médical et le projet de soins.Une nouvelle réactivation du Clud a eu lieu début 2012. Il existeune collaboration avec le centre hospitalier de la Rochelle depuis2011. À ce jour, il y a eu une seule réunion.Il existe également une communauté hospitalière de territoireregroupant cinq établissements de la région dont le centrehospitalier de Rochefort.

Partiellement

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Quelques protocoles viennent d’être validés par le nouveau Clud,concernant principalement le MCO.L'accessibilité des protocoles est facilitée.


Partiellement

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des actions de formation ont eu lieu sur l'utilisation du Meopa.Des formations sur la physiologie de la douleur ont été mises enplace depuis 2012, cette formation concerne

Cotation C


Partiellement

environ 60 IDE et aides-soignantes sur l'ensemble del'établissement.Une formation sur l'utilisation des PCA dans les service de MCOest prévue en mai 2012. Le support de formation est réalisé, lesdates sont fixées, les IDE et aides-soignantes sont déjà inscrites.

Partiellement

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Il n'existe pas de programme d'éducation thérapeutique à ladouleur.Le livret d'accueil informe le patient sur sa prise en charge de ladouleur.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 24 % avec un intervalle de confianceà 95 % [14 % - 33 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Le traitement est réajusté en fonction des évaluations, mais lesmodifications apportées ne sont pas systématiquement tracées.Depuis la réactivation du Clud, le personnel dit tracer d'avantagel'évaluation de la douleur.

Non

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Dans le projet d'établissement 2008/2012 était prévue la mise enplace d'une échelle d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants. À ce jour, il n'y a pas d'échelle mise en place.


Partiellement

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Il n'existe pas d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisationdes outils par les professionnels, bien que l'encadrement tente desensibiliser les professionnels. Il existe une plaquette type Mémo àl'intention des personnels rappelant la classification des douleurs,l'évaluation, les règles fondamentales, les traitements.


En grande partie

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il n'a pas mis en œuvre d'autre modalité d'évaluation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées.Le suivi de leur mise en œuvre est organisé par le Clud : un pland'action est en place, et suivi par un tableau de bord d'indicateurs.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe aux réunions de l'interclud régional, et adéveloppé une coopération avec le Clud du centre hospitalier de laRochelle (échange de protocoles).



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


En grande partie


Le projet d'établissement 2008/2012 évoque la prise en charge dela douleur, à la fois dans le projet médical et le projet de soins.Une nouvelle réactivation du Clud a eu lieu début 2012. Il existeune collaboration avec le centre hospitalier de la Rochelle depuis2011. À ce jour, il y a eu une seule réunion.Il existe également une communauté hospitalière de territoireregroupant 5 établissements de la région, dont le centre hospitalierde Rochefort.

Non


Aucun protocole n'a été défini en SSR.Quelques protocoles viennent d’être validés par le nouveau Clud,concernant principalement le MCO.


Partiellement



Cotation D


Partiellement

environ 60 IDE et aides-soignantes sur l'ensemble del'établissement.

Partiellement


Il n'existe pas de programme d'éducation thérapeutique à ladouleur.Le livret d'accueil informe le patient sur sa prise en charge de ladouleur.En pratique, le patient est interrogé tous les jours par l’équipepluriprofessionnelle, le patient est invité à appeler l’équipe en casde douleur.

Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 3 % avec un intervalle de confiance à95 % = [0 % - 6 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie



Non


Dans le projet d'établissement 2008/2012, était prévue la mise enplace d'une échelle d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants. À ce jour, il n'y a pas d'échelle mise en place.


Partiellement


Il n'existe pas d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisationdes outils par les professionnels, bien que l'encadrement tente desensibiliser les professionnels. Il existe une plaquette type Mémo àl'intention des personnels rappelant la classification des douleurs,l'évaluation, les règles fondamentales, les traitements.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il n'a pas mis en œuvre d'autre modalité d'évaluation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations menées.Le suivi de leur mise en œuvre est organisé par le Clud : un pland'action est en place et suivi par un tableau de bord d'indicateurs.

Oui


L'établissement participe aux réunions de l'interclud régional et adéveloppé une coopération avec le Clud du centre hospitalier de laRochelle (échange de protocoles).



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


En grande partie


Le projet d'établissement 2008/2012 évoque la prise en charge dela douleur, à la fois dans le projet médical et le projet de soins.Une nouvelle réactivation du Clud a eu lieu début 2012. Il existeune collaboration avec le centre hospitalier de la Rochelle depuis2011. À ce jour, il y a eu une seule réunion.Il existe également une communauté hospitalière de territoireregroupant 5 établissements de la région dont le centre hospitalierde Rochefort.

Non


Aucun protocole n'a été défini en SLD.Quelques protocoles viennent d’être validés par le nouveau Clud,concernant principalement le MCO.


Partiellement



Cotation D


Partiellement

environ soixante IDE et aides-soignantes.Un formation sur l'utilisation des PCA en SLD est prévue. Lesupport de formation est réalisé.

Partiellement


Il n'existe pas de programme d'éducation thérapeutique à ladouleur (les patients en SLD sont le plus souvent noncommunicants).Le livret d'accueil informe le patient sur sa prise en charge de ladouleur.

Partiellement


La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier patientest rarement réalisée.

En grande partie



Partiellement


Dans le projet d'établissement 2008/2012 était prévue la mise enplace d'une échelle d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants. Un test actuellement est en cours de deuxéchelles d’évaluation de la douleur (Algoplus et Doloplus).


Partiellement


Il n'existe pas d'évaluation du niveau d'appropriation et d'utilisationdes outils par les professionnels, bien que l'encadrement tente desensibiliser les professionnels ; il existe une plaquetted'information sur la douleur à l'usage des IDE et aides-soignantes.

Non


Il n'y a pas d'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise encharge de la douleur.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avecavec les résultats des évaluations menées.Le suivi de leur mise en œuvre est organisé par le Clud : un pland'actions est en place et suivi par un tableau de bord d'indicateurs.

Oui


L'établissement participe aux réunions de l'interclud régional et adéveloppé une coopération avec le Clud du centre hospitalier de laRochelle (échange de protocoles).


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Il existe une organisation pour la prise en charge des patients enfin de vie.Cette organisation définie :- les objectifs en matière de prise en charge des besoins despatients en fin de vie (5 lits identifiés Soins palliatifs, EMSP :équipe mobile de soins palliatifs) ;- les processus sont en cours de réflexion avec l'organisationglobale de l'établissement ;- les acteurs clé (missions et responsabilités définies pour l'équipede EMSP) ;- les ressources : staffs hebdomadaires, référents soins palliatifs.Il existe des outils d'analyse de fonctionnement et un biland'activité (indicateurs : nombre de patients, nombre d'interventionsde l'équipe mobile, nombre de patients identifiés dans les litsreconnus soins palliatifs).Il existe de nombreuses formations.

Cotation B


Partiellement

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Le MCO ne dispose pas de procédure visant à inscrire dans ledossier les volontés du patient relatives aux traitements et autressoins qui pourraient lui être délivrés en fin de vie. Il existenéanmoins une procédure de sortie contre avis médical.Pour certains actes (endoscopie, anesthésie, chirurgieorthopédique), l'information et le consentement du patient sontrecherchés.Les directives anticipées ne sont pas recherchées.L’identité de la personne de confiance n'est pas systématiquementindiquée.

En grande partie

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les usagers (patients et entourage) sont uniquement informés desdispositions de la loi du 22 avril 2005 relative à la limitation et àl'arrêt des traitements par l'intermédiaire du livret d'accueil.


En grande partie

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les secteurs concernés définissent et mettent en œuvre desprojets de prise en charge adaptés à la situation des patients, quireposent notamment sur :- une démarche de projet personnalisé de soins en favorisant uneréévaluation régulière des stratégies de soins envisagées enconcertation pluriprofessionnelle plus ou moins développée selonles services. Il peut être fait appel à l'EMSP à la demande ;- un dispositif de soutien et d'accompagnement des proches peutêtre réalisé (médecin, infirmière, psychologue, assistante sociale) ;- un dispositif de formation (relation d'aide, relations touché-massage) et soutien des professionnels de santé (psychologues,psychiatre, médecin du travail).De réunions pluriprofessionnelles ne sont pas organisées.


Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels de santé fréquemment confrontés à dessituations de fin de vie bénéficient de dispositifs leur permettant dedévelopper leurs compétences en soins palliatifs par :- des formations continues de courte durée ;- des actions de formation DPC communes à plusieurs acteurs desanté (réseau spirale au sein d'un territoire de proximité) ;- des formations diplomates de type DU/DIU DESC de soinspalliatifs, DU éthique, DU douleur, Master éthique/santé/société.

En grande partie

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Certains secteurs organisent des réunions pluriprofessionnellesvisant à :- réévaluer les stratégies de soins mises en place pour lespersonnes en fin de vie ;- inscrire les prises de décisions dans un cadre collégial ;- assurer la compréhension par tous, des enjeux et des objectifspoursuivis par la mise en place d'une démarche palliative, ensubstitution ou en parallèle d'une stratégie curative.Il arrive, lors de certaines réunions, de faire intervenir les membresde l'équipe mobile de soins palliatifs.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Les secteurs concernés par des situations de fin de vie fréquentesmettent en place des actions visant à :- éviter les situations d'épuisement professionnel (le personnelchange de service pour se ressourcer et ne se limite pas aux soinspalliatifs) ;- soutenir psychologiquement les professionnels de santéconfrontés à des prises en charge complexes ;- contenir les situations de crise par l'intervention d'une équiped'appui (EMPS et réseau).

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit et la loi du 22 avril 2005.Le dispositif d'information est structuré par :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiés ;


Oui

- des moyens de communication adaptée.Chaque année et depuis de nombreuses années, le personnelbénéficie de formation traitant, au moins en partie, des droits despatients.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L’établissement a formalisé les conditions d'intervention desassociations et des bénévoles.Des conventions sont signées avec La VMEH ET L'ASP 17.Si les demandes sont formalisées par les patients, l'interventiond'autres associations est possible.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

L'établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge du patient en fin de vie.Il n'existe pas de dispositif d'évaluation, bien qu'une personneréférent soit identifiée.La concertation avec les instances concernées est organisée, lesrésultats des bilans annuels des lits de soins palliatifs et del'activité de l'EMSP sont présentés à la CME, à la CRU, au comitéd'éthique.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein des secteurs confrontés aux décisions de poursuite, delimitation ou d'arrêt des traitements curatifs ou de suppléancevitale.La réflexion comporte une dimension pluriprofessionnelle etpluridisciplinaire.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L’établissement a défini les actions prioritaires à conduire pourl’amélioration de la prise en charge en fin de vie. Ces actionsfigurent dans le programme d’amélioration de la sécurité et de laqualité des soins 2011-2012.Certaines actions (comme la sensibilisation des professionnels)sont mises en œuvre avec le soutien de l’EMSP.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie


Il existe une organisation pour la prise en charge des patients enfin de vie.Cette organisation définie :- les objectifs en matière de prise en charge des besoins despatients en fin de vie (5 lits identifiés Soins palliatifs, EMSP :équipe mobile de soins palliatifs) ;- les processus sont en cours de réflexion avec l'organisationglobale de l'établissement ;- les acteurs clé (missions et responsabilités définies pour l'équipede EMSP) ;- les ressources : staffs hebdomadaires, référents soins palliatifs.Il existe des outils d'analyse de fonctionnement et un biland'activité (indicateurs : nombre de patients, nombre d'interventionsde l'équipe mobile, nombre de patients identifiés dans les litsreconnus soins palliatifs).Il existe de nombreuses formations.

Cotation B


En grande partie


Le SSR dispose d’une feuille de niveau de soins (DSI) qui prenden compte les volontés du patient relatives aux traitements etautres soins qui pourraient lui être délivrés en fin de vie. Il existeune procédure de sortie contre avis médicalPour certains actes, l'information et le consentement du patientsont recherchés.Les directives anticipées sont en partie recherchées, notammentauprès des famillesL’identité de la personne de confiance n'est pas systématiquementindiquée.

En grande partie


Les usagers (patients et entourage) sont uniquement informés desdispositions de la loi du 22 avril 2005 relative à la limitation et àl'arrêt des traitements par l'intermédiaire du livret d'accueil.


Oui


Les secteurs concernés définissent et mettent en œuvre desprojets de prise en charge adaptés à la situation des patients, quireposent notamment sur :- une démarche de projet personnalisé de soins en favorisant uneréévaluation régulière des stratégies de soins envisagées enconcertation pluriprofessionnelle plus développée. Il peut être faitappel à l'EMSP à la demande ;- un dispositif de soutien et d'accompagnement des proches peutêtre réalisé (médecin, infirmière, psychologue, assistante sociale) ;- un dispositif de formation (relation d'aide, relations touché-massage) et soutien des professionnels de santé (psychologues,psychiatre, médecin du travail).Des réunions pluriprofessionnelles sont organisées entre l’EMSP,les médecins du service et l’équipe pluridisciplinaire.


Oui


Les professionnels de santé, fréquemment confrontés à dessituations de fin de vie, bénéficient de dispositifs leur permettantde développer leurs compétences en soins palliatifs grâce :- des formations continues de courte durée ;- des actions de formation DPC communes à plusieurs acteurs desanté (réseau spiral au sein d'un territoire de proximité) ;- des formations diplomates de type DU/DIU DESC de soinspalliatifs, DU éthique, DU douleur, Master éthique/santé/société.

En grande partie



Oui



Oui


L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit et la loi du 22 avril 2005.Le dispositif d'information est structuré par :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiés ;


Oui

- des moyens de communication adaptée.Chaque année et depuis de nombreuses années, le personnelbénéficie de formation traitant au moins en partie, des droits despatients.

Oui




En grande partie


L'établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge du patient en fin de vie.Il n'existe pas de dispositif d'évaluation, bien qu'une personneréférente soit identifiée.La concertation avec les instances concernées est organisée, lesrésultats des bilans annuels des lits de soins palliatifs et del'activité de l'EMSP sont présentés à la CME, à la CRU, au comitéd'éthique.

Oui



Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L’établissement a défini les actions prioritaires à conduire pourl’amélioration de la prise en charge en fin de vie. Ces actionsfigurent dans le programme d’amélioration de la sécurité et de laqualité des soins 2011-2012.Certaines actions (comme la sensibilisation des professionnels)sont mises en œuvre avec le soutien du médecin référent du SSRet l’EMSP.



Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie


Il existe une organisation pour la prise en charge des patients enfin de vie.Cette organisation définie :- les objectifs en matière de prise en charge des besoins despatients en fin de vie (5 lits identifiés SOINS PALLIATIFS, EMSP :équipe mobile de soins palliatifs) ;- les processus sont en cours de réflexion avec l'organisationglobale de l'établissement ;- les acteurs clé (missions et responsabilités définies pour l'équipede EMSP) ;- les ressources : staffs hebdomadaires, référents soins palliatifs.Il existe des outils d'analyse de fonctionnement et un biland'activité (indicateurs : nombre de patients, nombre d'interventionsde l'équipe mobile, nombre de patients identifiés dans les litsreconnus soins palliatifs).Il existe de nombreuses formations.

Cotation B


En grande partie


Le SLD dispose d’une feuille de niveau de soins (DSI) qui prenden compte les volontés du patient relatives aux traitements et etautres soins qui pourraient lui être délivrés en fin de vie. Il existeune procédure de sortie contre avis médical.Pour certains actes, l'information et le consentement du patientsont recherchés.Les directives anticipées sont recherchées, notamment auprès dela famille.L’identité de la personne de confiance n'est pas systématiquementindiquée.

En grande partie


Les usagers (patients et entourage) sont uniquement informés desdispositions de la loi du 22 avril 2005, relative à la limitation et àl'arrêt des traitements par l'intermédiaire du livret d'accueil.


Oui


Les secteurs concernés définissent et mettent en œuvre desprojets de prise en charge adaptés à la situation des patients, quireposent notamment sur :- une démarche de projet personnalisé de soins, en favorisant uneréévaluation régulière des stratégies de soins envisagées enconcertation pluriprofessionnelle développée. Il peut être fait appelà l'EMSP à la demande ;- un dispositif de soutien et d'accompagnement des proches peutêtre réalisé (médecin, infirmière, psychologue, assistante sociale) ;- un dispositif de formation (relation d'aide, relations touché-massage) et soutien des professionnels de santé (psychologues,psychiatre, médecin du travail).Des réunions pluriprofessionnelles sont organisées entre l’EMSP,les médecins du service et l’équipe pluridisciplinaire.


Oui


Les professionnels de santé, fréquemment confrontés à dessituations de fin de vie, bénéficient de dispositifs leur permettantde développer leurs compétences en soins palliatifs grâce :- à des formations continues de courte durée ;- à des actions de formation DPC communes à plusieurs acteursde santé (réseau spirale au sein d'un territoire de proximité) ;- à des formations diplomates de type DU/DIU DESC de soinspalliatifs, DU éthique, DU douleur, Master éthique/santé/société.

En grande partie



Oui



Oui


L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit et la loi du 22 avril 2005.Le dispositif d'information est structuré avec :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiés ;


Oui

- des moyens de communication adaptée.Chaque année et depuis de nombreuses années, le personnelbénéficie de formation traitant au moins en partie, des droits despatients.

Oui




En grande partie


L'établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge du patient en fin de vie.Il n'existe pas de dispositif d'évaluation, bien qu'une personneréférente soit identifiée.La concertation avec les instances concernées est organisée, lesrésultats des bilans annuels des lits de soins palliatifs et del'activité de l'EMSP sont présentés à la CME, à la CRU, au comitéd'éthique.

Oui



Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L’établissement a défini les actions prioritaires à conduire pourl’amélioration de la prise en charge en fin de vie. Ces actionsfigurent dans le programme d’amélioration de la sécurité et de laqualité des soins 2011-2012.Certaines actions (comme la sensibilisation des professionnels)sont mises en œuvre avec le soutien du médecin référent du SLDet l’EMSP.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Il existe un livret de gestion du dossier patient, définissant lesrègles pour tous les aspects relatifs à la tenue du dossier (tenue,classement, circulation, archivage, destruction). L'établissementmet en œuvre un processus d'information des personnels structurépar :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiées ;- des moyens de communication adaptée.Les règles de tenue du dossier sont accessibles auxprofessionnels concernés.Le dossier informatisé autorise les droits en fonction de laqualification des personnels.Il existe des comptes-rendus de réunions traitant des règles detenue du dossier (dernière réunion du groupe « Dossier » enjanvier 2012, présentation en CME).Le dossier patient est standardisé à l’ensemble des prises encharge.

Cotation C


Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Le livret de gestion du dossier patient décrit les accès desprofessionnels au dossier patient, par une procédure et desprotocoles.L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels (y compris des intervenants extérieurs) sur lesrègles en place.Le dispositif d'information est structuré par :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiées ;- des moyens de communication adaptée.Les documents sont accessibles aux professionnels dans tous lespôles sous forme papier.Il existe une procédure définissant le circuit de validation desaccès au dossier informatisé et le périmètre des droits d’accès.Une procédure dégradée en cas de panne informatique est enplace.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 73 % avec un intervalle de confiance à95 % = [69 % - 76 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

La communication du dossier entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes est assurée en tempsutile.

L'établissement met en œuvre un système de communication dudossier entre les professionnels et les correspondants externes,assurant, en temps utile, la transmission des informations. Uneévaluation de la gestion et du circuit du dossier ont eu lieu toutrécemment.II existe une procédure d'archivage et d'accès informatique.Les modalités de communication sont formalisées par écrit etdéfinissent :- les supports et mode de communication utilisés ;- les délais de communication du dossier (en fonction du type deprise en charge ou de pathologie) ;- les règles d'accessibilité, de confidentialité.Le dispositif « Trajectoire » utilisé pour les transferts vers lesstructures de SSR permet un échange complet


En grande partie

d'informations médico-administratives entre les parties prenantes.Il n'y a pas d'évaluation des délais de communication du dossieraux correspondants externes.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier ». Il a misen œuvre d'autres modalités d'évaluation.Ces modalités d'évaluation sont structurées par :- des objectifs de l'évaluation : connaître les résultats desindicateurs par pôle ;- du personnel en charge de coordonner et/ou réaliser l'évaluation: le cadre référent au dossier patient ;- un plan d'action, résultats d'évaluation, suivis d'indicateurs,tableaux de bord ;- une périodicité des évaluations : 1er tour avant la visite decertification, 2e tour 3 mois après la visite.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier patient. Elles ontété définies et mises en place par le comité de pilotage « Dossierdu Patient ».La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurésau sein même du comité avec la désignation d'une personneréférente : cadre de santé référent du dossier patient.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui


Il existe un livret de gestion du dossier patient, définissant lesrègles pour tous les aspects relatifs à la tenue du dossier (tenue,classement, circulation, archivage, destruction).L'établissement met en œuvre un processus d'information despersonnels structuré par :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiées ;- des moyens de communication adaptée.Les règles de tenue du dossier sont accessibles auxprofessionnels concernés.Le dossier informatisé autorise les droits en fonction de laqualification des personnels.Il existe des comptes-rendus de réunions traitant des règles detenue du dossier (dernière réunion du groupe « Dossier » enjanvier 2012, présentation en CME).Le dossier patient est standardisé à l’ensemble des prises encharge.

Cotation C


Oui


Le livret de gestion du dossier patient décrit les accès desprofessionnels au dossier patient, par une procédure et desprotocoles.L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels, y compris des intervenants extérieurs sur lesrègles en place.Le dispositif d'information est structuré par :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiées ;- des moyens de communication adaptée.Les documents sont accessibles aux professionnels dans tous lespôles sous forme papier.Il existe une procédure définissant le circuit de validation desaccès au dossier informatisé et le périmètre des droits d’accès.Une procédure dégradée en cas de panne informatique est enplace.


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 66 % avec un intervalle de confiance à95 % = [64 % - 68 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie


L'établissement met en œuvre un système de communication dudossier entre les professionnels et les correspondants externesassurant, en temps utile, la transmission des informations. Uneévaluation de la gestion et du circuit du dossier ont eu lieu toutrécemment.II existe une procédure d'archivage et d'accès informatique.Les modalités de communication sont formalisées par écrit etdéfinissent :- les supports et mode de communication utilisés ;- les délais de communication du dossier (en fonction du type deprise en charge ou de pathologie) ;- les règles d'accessibilité, de confidentialité.Le dispositif « trajectoire » utilisé pour les transferts vers d'autresstructures permet un échange complet


En grande partie

d'informations médico-administratives entre les parties prenantes.Il n'y a pas d'évaluation des délais de communication du dossieraux correspondants externes.


Oui


L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier ». Il a misen œuvre d'autres modalités d'évaluation.Ces modalités d'évaluation sont structurées :- objectifs de l'évaluation : connaître les résultats des indicateurspar pôle ;- personnel en charge de coordonner et/ou réaliser l'évaluation : lecadre référent au dossier patient ;- plan d'action, résultats d'évaluation, suivis d'indicateurs, tableauxde bord ;- périodicité des évaluations : 1er tour avant la visite decertification, 2e tour, 3 mois après la visite.

Oui


Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier patient. Elles ontété définies et mises en place par le comité de pilotage « Dossierdu Patient ».La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurésau sein même du comité avec désignation d'une personneréférente : cadre de santé référent du dossier patient.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


Oui


Il existe un livret de gestion du dossier patient, définissant lesrègles pour tous les aspects relatifs à la tenue du dossier (tenue,classement, circulation, archivage, destruction).L'établissement met en œuvre un processus d'information despersonnels structuré par :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiées ;- des moyens de communication adaptée.Les règles de tenue du dossier sont accessibles auxprofessionnels concernés.Le dossier informatisé autorise les droits en fonction de laqualification des personnels.Il existe des comptes-rendus de réunions traitant des règles detenue du dossier (dernière réunion du groupe « Dossier » enjanvier 2012, présentation en CME).Le dossier patient est standardisé à l’ensemble des prises encharge.

Cotation B


Oui


Le livret de gestion du dossier patient décrit les accès desprofessionnels au dossier patient, par une procédure et desprotocoles.L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels, y compris des intervenants extérieurs sur lesrègles en place.Le dispositif d'information est structuré avec :- des objectifs fixés ;- des cibles identifiées ;- des moyens de communication adaptée.Les documents sont accessibles aux professionnels dans tous lespôles sous forme papier.Il existe une procédure définissant le circuit de validation desaccès au dossier informatisé et le périmètre des droits d’accès.Une procédure dégradée en cas de panne informatique est enplace.


En grande partie


L'établissement a mis en place une organisation permettant, àl'ensemble des intervenants, la traçabilité des éléments constitutifsde l'ensemble des données diagnostiques, thérapeutiques etadministratives, de la prise en charge du patient, en temps utile etnécessaire à la sécurité des soins.

En grande partie


L'établissement met en œuvre un système de communication dudossier entre les professionnels et les correspondants externes,assurant en temps utile, la transmission des informations. Uneévaluation de la gestion et du circuit du dossier ont eu lieu toutrécemment.II existe une procédure d'archivage et d'accès informatique.Les modalités de communication sont formalisées par écrit etdéfinissent :- les supports et mode de communication utilisés ;- les délais de communication du dossier (en fonction du type deprise en charge ou de pathologie) ;- les règles d'accessibilité, de confidentialité.Le dispositif « Trajectoire » utilisé pour les transferts vers


En grande partie

d'autres structures permet un échange complet d'informationsmédico-administratives entre les parties prenantes.Il n'y a pas d'évaluation des délais de communication du dossieraux correspondants externes.


Oui


L'évaluation porte sur la gestion du dossier patient au regard desrègles mises en place et des résultats des indicateurs de la HauteAutorité de Santé sur le dossier patient.Il a été défini un plan d'actions, le suivi de ces actions est réalisépar des tableaux de bord, les instances sont informées.Ce dispositif d'évaluation est structuré avec :- des objectifs de l'évaluation : connaître les résultats desindicateurs par pôle ;- du personnel en charge de coordonner et/ou réaliser l'évaluation: le cadre référent au dossier patient ;- un plan d'action, résultats d'évaluation, suivis d'indicateurs,tableaux de bord ;- une périodicité des évaluations : 1r tour avant la visite decertification, 2e tour, 3 mois après la visite.

Oui


Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier patient. Elles ontété définies et mises en place par le comité de pilotage « Dossierdu Patient ».La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurésau sein même du comité, avec la désignation d'une personneréférente : cadre de santé référent du dossier patient.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation.Les modalités standards et spécifiques d'accès au dossier sontdéfinies dans le livret d'utilisation du dossier patient (procédures,formulaire de demande d'accès au dossier, support de diffusionaux personnels tels que livret d'accueil, intranet).Les modalités spécifiques concernent l'accès au dossier sontprises en compte pour :- des patients en pédiatrie ;- aux ayants droit en cas de décès.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement met en œuvre un processus d'information dupatient sur les droits d'accès à son dossier.Le dispositif d'information est déployé dans l'ensemble dessecteurs d'activité concernés.Les moyens de communication sont adaptés : livret d'accueil dupatient, site internet.

Cotation A


En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi (nombrede demandes, délai).La cellule qualité est identifiée pour assurer le respect des délaisd'accès du patient à son dossier.Le bilan de la CRU fait état de 2/3 des demandes qui sonthonorées dans le mois suivant.Les délais ont augmenté depuis l'externalisation d'une partie desarchives sur un ancien site.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des analyses des délais de transmission des dossiers auxpatients : analyse des faits non conformes, plan d'actiond'amélioration, tableau de bord de suivi, PAQ.La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structuréspar :- personne référente ;- plan d'action ;- tableau de suivi.En cohérence avec les recommandations de la CRU, unedémarche a été engagée afin de réduire les délais de transmissionà moins de quinze jours, mais l'établissement n'a pas de retour àce jour.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

L'établissement met en œuvre un processus d'information de laCRU sur les données relatives à l'accès du patient à son dossier,soit :- nombre de demandes d'accès ;- délai de transmission des dossiers ;- suivi des actions d'amélioration (rapport d'activité annuelle de laCRU).



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation.Les modalités standards et spécifiques d'accès au dossier sontdéfinies dans le livret d'utilisation du dossier patient (procédures,formulaire de demande d'accès au dossier, support de diffusionaux personnels tels que livret d'accueil, intranet).Les modalités spécifiques concernent l'accès au dossier sontprises en compte aux ayants droit en cas de décès.


Oui


Cotation A


En grande partie




Oui


Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des analyses des délais de transmission des dossiers auxpatients : analyse des faits non conformes, plan d'actiond'amélioration, tableau de bord de suivi, PAQ.La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structuréspar :- la personne référente ;- le plan d'action ;- le tableau de suivi.En cohérence avec les recommandations de la CRU, unedémarche a été engagée afin de réduire les délais de transmissionà moins de 15 jours, mais l'établissement n'a pas de retour à cejour.

Oui


L'établissement met en œuvre un processus d'information de laCRU sur les données relatives à l'accès du patient à son dossierpar :- le nombre de demandes d'accès ;- le délai de transmission des dossiers ;- le suivi des actions d'amélioration (rapport d'activité annuelle dela CRU).



Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation.Les modalités standards et spécifiques d'accès au dossier sontdéfinies dans le livret d'utilisation du dossier patient (procédures,formulaire de demande d'accès au dossier, support de diffusionaux personnels tels que livret d'accueil, intranet).Les modalités spécifiques concernent l'accès au dossier sontprises en compte aux ayants droit en cas de décès.


Oui


Cotation A


En grande partie




Oui


Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des analyses des délais de transmission des dossiers auxpatients : analyse des faits non conformes, plan d'actiond'amélioration, tableau de bord de suivi, PAQ.La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structuréspar :- la personne référente ;- le plan d'action ;- le tableau de suivi.En cohérence avec les recommandations de la CRU, unedémarche a été engagée afin de réduire les délais de transmissionà moins de 15 jours, mais l'établissement n'a pas de retour à cejour.

Oui


L'établissement met en œuvre un processus d'information de laCRU sur les données relatives à l'accès du patient à son dossierpar :- le nombre de demandes d'accès ;- le délai de transmission des dossiers ;- le suivi des actions d'amélioration (rapport d'activité annuelle dela CRU).


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Il existe une organisation permettant de garantir la fiabilité del'identification du patient. La direction a réactivé, en 2010, lecomité d'identitovigilance (CIV) datant de 2007, une charte décritson fonctionnement, les membres sont identifiés,multiprofessionnels avec des missions définies.Il existe des procédures de création d'identité, des outils de suivisous forme de fiches de signalement en cas d'erreur d'identité.Les situations particulières telles que les identités sous X, identitésprovisoires et les enregistrements sous secret sont prises encompte.


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Il existe un plan de formation sensibilisant les personnelsadministratifs et soignants à la vigilance et aux procédures àappliquer en cas d'erreur d'identité des patients.La formation tient compte de :- l'identité des besoins ;- des objectifs et cibles (administratif, personnel de santé,

Cotation B


En grande partie

médecins).Il existe un programme et des supports de formation.À ce jour, l'ensemble du personnel des secrétariats médicaux estformé ; il reste à former les soignants et les médecins et ceci estprévu en mai et juin 2012.Les nouveaux agents administratifs sont sensibilisés et formés àl'utilisation du guide d'identitovigilance.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Une procédure de vérification de l'identité est établie avec lespersonnels concernés depuis 2007. Elle a été réactualiséerécemment.L'ensemble des personnels des secrétariats médicaux ont étéformés.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Une procédure de vérification de l'identité des patients dans lessecteurs cliniques existe dans le livret d'identitovigilance.Les professionnels vérifient la concordance de l'identité du patientpour les actes à risques. Cette vérification n'est pas tracée dans ledossier du patient.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Il est prévu de réaliser une évaluation annuellement.Récemment, suite à une évaluation du processus, il a été mis enplace un plan d'actions d’amélioration, celui-ci a défini lesindicateurs qui seront utilisés, tels que :- le taux de doublon,- le taux de fusion,- le nombre de fiches d'alerte,- l'origine de la création de l'identité.À ce jour, ces indicateurs n'ont pas encore été utilisés.Il existe néanmoins une fiche « Alerte identité » transmise à lacellule d'identitovigilance pour signaler les erreurs constatées.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Il existe une organisation permettant de garantir la fiabilité del'identification du patient. La direction a réactivé en 2010, le comitéd'identitovigilance (CIV) datant de 2007, une charte décrit sonfonctionnement, les membres sont identifiés, multiprofessionnelsavec des missions définies.Il existe des procédures de création d'identité, des outils de suivisous forme de fiches de signalement en cas d'erreur d'identité.Les situations particulières telles que les identités sous X, identitésprovisoires et les enregistrements sous secret sont prises encompte.


En grande partie



Cotation B


En grande partie

médecins).Il existe un programme et des supports de formation :À ce jour, l'ensemble du personnel des secrétariats médicaux estformé, reste à former les soignants et les médecins, prévus en maiet juin 2012.Les nouveaux agents administratifs sont sensibilisés et formés àl'utilisation du guide d'identitovigilance.

Oui



En grande partie




En grande partie


Il est prévu de réaliser une évaluation annuellement.Récemment, suite à une évaluation du processus, il a été mis enplace un plan d'actions d’amélioration, celui-ci a défini lesindicateurs qui seront utilisés, tels que :- le taux de doublon,- le taux de fusion,- le nombre de fiches d'alerte,- l'origine de la création de l'identité.À ce jour, ces indicateurs n'ont pas encore été utilisés.Il existe néanmoins une fiche « alerte identité » transmise à lacellule d'identitovigilance pour signaler les erreurs constatées.



Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Il existe une organisation permettant de garantir la fiabilité del'identification du patient. La direction a réactivé, en 2010, lecomité d'identitovigilance (CIV) datant de 2007, une charte décritson fonctionnement, les membres sont identifiés,multiprofessionnels avec des missions définies.Il existe des procédures de création d'identité, des outils de suivisous forme de fiches de signalement en cas d'erreur d'identité.Les situations particulières telles que les identités sous X, identitésprovisoires et les enregistrements sous secret sont prises encompte.


En grande partie



Cotation B


En grande partie

médecins).Il existe un programme et des supports de formation.À ce jour, l'ensemble du personnel des secrétariats médicaux estformé ; il reste à former les soignants et les médecins, ce qui estprévu en mai et juin 2012.Les nouveaux agents administratifs sont sensibilisés et formés àl'utilisation du guide d'identitovigilance.

Oui



En grande partie




En grande partie


Il est prévu de réaliser une évaluation annuellement.Récemment, suite à une évaluation du processus, il a été mis enplace un plan d'actions d’amélioration, celui-ci a défini lesindicateurs qui seront utilisés, tels que :- le taux de doublon,- le taux de fusion,- le nombre de fiches d'alerte,- l'origine de la création de l'identité.À ce jour, ces indicateurs n'ont pas encore été utilisés.Il existe néanmoins une fiche « Alerte identité » transmise à lacellule d'identitovigilance pour signaler les erreurs constatées.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


En grande partie

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Partiellement

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


En grande partie


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Non


Partiellement




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


En grande partie


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Partiellement


Oui



Non


Partiellement



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


En grande partie

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

Oui

L'organisation des prises en charge, en fonction desobjectifs de soins, permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


En grande partie

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Partiellement

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


En grande partie


NA



Oui


Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement


Partiellement




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


En grande partie


NA



Oui


Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Non


Non




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Partiellement

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

En grande partie

Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Partiellement

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Partiellement


Partiellement



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Partiellement




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Partiellement


Non



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Partiellement




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

En grande partie

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Non

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


Partiellement



Non




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


Partiellement



Non



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



En grande partie


Oui




Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

En grande partie

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels » et de sa valeur de 70 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [60 % - 80 %] pour la campagne de recueil2011.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



Oui


Oui


Compte tenu de la classe de l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels » et de sa valeur de 96 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [92 % - 100 %] pour la campagne de recueil2011.

Cotation A



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



Oui


Oui


Cotation A



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation A

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui


Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique concertée et formalisée, intégrée dans leprojet d'établissement 2008-2012 (projet médical, projet de soinset projet du système d'information). La politique comporte desobjectifs précis et des indicateurs de suivi. Elle prend en compte laprévention des risques, la formation des professionnels,l'informatisation. Néanmoins, il reste à prendre en compte lesactions identifiées du contrat du bon usage du médicament.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Ce projet est intégré au schéma directeur dusystème d'information. Le déploiement du projet est planifié(achevé en fin 2012).

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription (soit par le dossierpatient, soit pour les services non informatisés par intranet) et àl'analyse pharmaceutique : livret thérapeutique, guide dessubstitutions. Des protocoles thérapeutiques, des protocoles deprescription des médicaments à risque et des protocolesd'administration des médicaments sont mis à disposition desprofessionnels. Les outils sont validés et

Cotation A


Oui

actualisés.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de formation des professionnels (60/240) à laprévention des erreurs médicamenteuses depuis 2011. Unréférent pharmaceutique (préparateur) est identifié dans chaqueunité de soins. Des actions de sensibilisation sont réalisées lorsdes retours en service des résultats d'analyse des erreursmédicamenteuses.Cependant, la formation est à poursuivre sur l'ensemble desprofessionnels.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée sur la médecine aiguë gérontologique, unité pilote. Sondéploiement sur l'ensemble de l'établissement se poursuit etdevrait être achevé fin 2012.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissement faitl'objet d'un suivi quantitatif et qualitatif : dans le cadre du CBUM,l'établissement réalise un suivi d'indicateurs, notamment le tauxd'informatisation, le taux de prescriptions conformes durant leséjour et à la sortie, le taux de traçabilité de l'administration et letaux de signalements d'événements indésirables.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Un guichet unique est mis en place pour le recueil des erreursmédicamenteuses. Les déclarations se font soit par une fiche dedéclaration, soit en direct par téléphone auprès du pharmacien. Legroupe du guichet unique (pharmaciens, CSS responsable gestiondes risques et cadre de santé de la pharmacie) se réunit une foispar mois minimum. Une analyse (recherche de causes) et despistes d'amélioration sont proposées.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées. Une EPP sur l'administration des médicaments esten cours, l'information et la communication sur la mise en placedes mesures d'amélioration est prévue en avril 2012. La rétro-information des professionnels est assurée par les cadres desanté.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie



Oui



Oui



Cotation A


Oui

actualisés.


En grande partie



Oui




Oui



Oui


Un guichet unique est mis en place pour le recueil des erreursmédicamenteuses. Les déclarations se font soit par une fiche dedéclaration, soit en direct par téléphone auprès du pharmacien. Legroupe du guichet unique (pharmaciens, CSS responsable gestiondes risques et cadre de santé de la pharmacie) se réunit 1 fois parmois minimum. Une analyse (recherche de causes) et des pistesd'amélioration sont proposées.


Oui


Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées. Une EPP sur l'administration des médicaments esten cours, l'information et la communication sur la mise en placedes mesures d'amélioration sont prévues en avril 2012. La rétro-information des professionnels est assurée par les cadres desanté.



Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie



Oui



Oui



Cotation A


Oui

actualisés.


En grande partie



Oui




Oui



Oui


Un guichet unique est mis en place pour le recueil des erreursmédicamenteuses. Les déclarations se font soit par une fiche dedéclaration, soit en direct par téléphone auprès du pharmacien. Legroupe du guichet unique (pharmaciens, CSS responsable gestiondes risques et cadre de santé de la pharmacie) se réunit une foispar mois minimum. Une analyse (recherche de causes) et despistes d'amélioration sont proposées.


Oui


Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées. Une EPP sur l'administration des médicaments esten cours, l'information et la communication sur la mise en placedes mesures d'amélioration sont prévues en avril 2012. La rétro-information des professionnels est assurée par les cadres desanté.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescriptions. Dessupports de prescriptions validés et actualisés sont en place.L'établissement est en cours d'informatisation, il existe deuxsupports de prescription et d'administration, papier et informatisé,chacun homogène.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission. Il existe une procédure de gestion dutraitement personnel du patient.Les prescriptions à l’admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

L’établissement a formalisé pour les dossiers informatisésl’organisation de l’analyse pharmaceutique du traitement completdu patient. Des protocoles ont été rédigés concernant la délivrancedes médicaments, la dotation pour besoins urgents, leconditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportant leur identification

Cotation B


Oui

jusqu’au moment de l’administration, l’acheminement desmédicaments vers les unités de soins, l’information et les conseilsaux utilisateurs, la réponse aux demandes urgentes demédicaments, l’optimisation des stocks à la PUI (pharmacie àusage intérieur).

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments.Il existe des protocoles d’administration des médicaments à risqueincluant une double vérification indépendante de la préparationdes doses à administrer.Ces documents sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels. Le matériel d’administration des médicaments àrisque est standardisé (matériels sécurisés). Un personnel dédié etformé à la gestion et au rangement des médicaments, et enparticulier aux médicaments à risque, est identifié (référentpharmaceutique).


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier patient » et de sa valeur 26 % pourla campagne de recueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et la délivrancenominative est engagé en MCO (l'analyse est réalisée pour 80lits).

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

La préparation des médicaments non prêts à l'emploi se trouvesous la responsabilité du pharmacien et respecte les bonnespratiques pharmaceutiques.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées (par exemple : AVK, corticoïde, chimiothérapie). Lebénéfice-risque est exposé aux patients. Cette information estréalisée pendant l’hospitalisation et à la sortie. Il existe pourcertains traitements un support remis


En grande partie

aux patients. Cependant, la traçabilité de l'information donnéen'est pas systématiquement retrouvée.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Un audit, réalisé en décembre 2011/février 2012 « Évaluation de latraçabilité de l'administration » a mis en évidence que celle-ci estfaite en temps réel pour tous les dossiers informatisés et qu'elleest majoritairement anticipée pour les dossiers papiers. Le supportpapier de traçabilité utilisé est un document institutionnel. Latraçabilité est réalisée par les IDE.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels de la pharmacie réalisent des audits planifiéssur la prise en charge médicamenteuse, en particulier sur lasécurité lors de l'administration et de la traçabilité del'administration. Des suivis journaliers ou hebdomadaires des non-conformités sont mis en place par le biais de l'informatisation(nombre de non-conformités de la livraison, non-conformité desrangements d'armoires).

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises enœuvre est réalisé et diffusé aux professionnels concernés auniveau du COMEDIMS.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription. Dessupports de prescription validés et actualisés sont en place.L'établissement est en cours d'informatisation, il existe deuxsupports de prescription et d'administration, papier et informatiséchacun homogène.

Oui



Oui


L’établissement a formalisé pour les dossiers informatisésl’organisation de l’analyse pharmaceutique du traitement completdu patient. Des protocoles ont été rédigés concernant la délivrancedes médicaments, la dotation pour besoins urgents, leconditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportant leur identification

Cotation B


Oui

jusqu’au moment de l’administration, l’acheminement desmédicaments vers les unités de soins, l’information et les conseilsaux utilisateurs, la réponse aux demandes urgentes demédicaments, l’optimisation des stocks à la PUI (pharmacie àusage intérieur).

Oui


L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments.Il existe des protocoles d’administration des médicaments à risqueincluant une double vérification indépendante de la préparationdes doses à administrer.Ces documents sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels. Le matériel d’administration des médicaments àrisque est standardisé (matériels sécurisés). Un personnel dédié etformé à la gestion et au rangement des médicaments, et enparticulier aux médicaments à risque, est identifié (référentpharmaceutique).


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier patient » et de sa valeur de 1 %pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrancenominative est engagée en SSR (l'analyse est réalisée pour 60lits).

Oui


La préparation des médicaments non prêts à l'emploi sous laresponsabilité du pharmacien, respecte les bonnes pratiquespharmaceutiques.

En grande partie


Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées (par exemple AVK, corticoïde, chimiothérapie). Lebénéfice-risque est exposé aux patients. Cette information estréalisée pendant l’hospitalisation et à la sortie. Il existe, pourcertains traitements, un support remis aux patients.


En grande partie

Cependant, la traçabilité de l'information donnée n'est passystématiquement retrouvée.

En grande partie


Un audit, réalisé en décembre 2011/février 2012, « Évaluation dela traçabilité de l'administration » a mis en évidence que celle-ciest faite en temps réel pour tous les dossiers informatisés etqu'elle est majoritairement anticipée pour les dossiers papiers. Lesupport papier de traçabilité utilisé est un document institutionnel.La traçabilité est réalisée par les IDE.


Oui


Les professionnels de la pharmacie réalisent des audits planifiéssur la prise en charge médicamenteuse, en particulier sur lasécurité lors de l'administration et de la traçabilité del'administration. Des suivis journaliers ou hebdomadaires des non-conformités sont mis en place par le biais de l'informatisation(nombre de non-conformité de la livraison, non-conformité desrangements d'armoires).

Oui





Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription. Un supportinformatisé, harmonisé de prescription validé et actualisé est enplace.

Oui



Oui


L’établissement a formalisé l’organisation de l’analysepharmaceutique du traitement complet du patient. Des protocolesont été rédigés concernant la délivrance des médicaments, ladotation pour besoins urgents, le conditionnement unitaire desmédicaments le nécessitant, comportant leur identificationjusqu’au moment de l’administration, l’acheminement desmédicaments vers les unités de soins, l’information et les conseilsaux utilisateurs,

Cotation B


Oui

la réponse aux demandes urgentes de médicaments, l’optimisationdes stocks à la PUI (pharmacie à usage intérieur).

Oui


L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments.Il existe des protocoles d’administration des médicaments à risqueincluant une double vérification indépendante de la préparationdes doses à administrer.Ces documents sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels. Le matériel d’administration des médicaments àrisque est standardisé (matériels sécurisés). Un personnel, dédiéet formé à la gestion et au rangement des médicaments et enparticulier aux médicaments à risque, est identifié (référentpharmaceutique).


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescriptions sont conformes à la réglementation. Les règlesde prescription des injectables sont mises en œuvre. Cependant,le protocole de prescription des médicaments à risque est encours d'élaboration en lien avec OMEDIT Poitou-Charentes.

Oui


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et la délivrancenominative est effectif sur l'unité SLD.

Oui


La préparation des médicaments non prêts à l'emploi, sous laresponsabilité du pharmacien, respecte les bonnes pratiquespharmaceutiques.

En grande partie


Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées (par exemple : AVK, corticoïde, chimiothérapie). Lebénéfice-risque est exposé aux patients. Cette information estréalisée pendant l’hospitalisation et à la sortie. Il existe, pourcertains traitements, un support remis


En grande partie

aux patients. Cependant, la traçabilité de l'information donnéen'est pas systématiquement retrouvée.

En grande partie


Un audit, réalisé en décembre 2011/février 2012 « Évaluation de latraçabilité de l'administration » a mis en évidence que celle-ci estfaite en temps réel pour tous les dossiers informatisés et qu'elleest majoritairement anticipée pour les dossiers papiers. Le supportpapier de traçabilité utilisé est un document institutionnel. Latraçabilité est réalisée par les IDE.


Oui


Les professionnels de la pharmacie réalisent des audits planifiéssur la prise en charge médicamenteuse, en particulier sur lasécurité lors de l'administration et de la traçabilité del'administration. Des suivis journaliers ou hebdomadaires des non-conformités sont mis en place par le biais de l'informatisation(nombre de non-conformités de la livraison, non-conformité desrangements d'armoires).

Oui





Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Partiellement



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation A



Oui


Oui




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


Oui

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Partiellement

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Partiellement


En grande partie


Cotation B


NA




Partiellement


Oui




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Partiellement


En grande partie


Cotation B


NA




Partiellement


Oui




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Partiellement

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


En grande partie


En grande partie


Partiellement



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


En grande partie


En grande partie


Partiellement



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


En grande partie

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation B


En grande partie

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi ducourrier en fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 68 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [57 % - 78 %] pour la campagnede recueil 2011.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


En grande partie


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie


Contenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi du courrieren fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 84 %, avec unintervalle de confiance à 95 % = [75 % - 92 %] pour la campagnede recueil 2011.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

En grande partie


En grande partie




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


En grande partie


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Partiellement


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L'établissement est conventionné avec le réseau régional desurgences et intégré dans la communauté hospitalière de territoirestructurée par l’ARS.Cette convention définit le positionnement du service desurgences dans le dispositif départemental (liens avec le SAMU,secteur d'intervention du SMUR).Le rôle et les missions du service des urgences et du SMUR sontconnus des professionnels de santé hospitaliers etextrahospitaliers ainsi que la sécurité civile.À l'occasion de l’inauguration et de l'installation des services decourt séjour dans le nouvel hôpital, des journées portes ouvertesont fait connaître le service des urgences aux professionnels desanté du bassin de population.Le projet du service des urgences est formalisé et diffusé au seindes services de l’établissement. Une commission des admissionsnon programmées existe au sein de l’établissement impliquant lesautres services en relation directe avec le service des urgences.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


En grande partie

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.

Le recours aux avis spécialisé est organisé et opérationnel, maisn'est toutefois pas formalisé.La prise en charge des AVC, des syndromes coronariens aigus,est organisée par le biais de convention avec les autrespartenaires du territoire de santé.La prise en charge de patient de psychiatrie, pédiatrie et despatients de la filière gérontologique est organisée par le biais deprocédures internes.Il existe une équipe mobile d'évaluation gériatrique ainsi qu'uneéquipe de psychiatrie présente tous les matins aux urgences.

Oui

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés dans unprojet de service en fonction des typologies de patient et du degréd’urgence : circuit court, circuit long, circuit SMUR/ambulatoire,circuit urgences pédiatriques et un circuit gynéco-obstétrique.L'évaluation du degré d'urgence est assurée par une IOA(infirmière d'orientation et d'accueil) qualifiée.La formation des agents à l'accueil est assurée (plan de formation2012).


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

L’établissement a mis en place une organisation permettant deconnaître la disponibilité des lits en temps réel, avec unresponsable identifié et la participation des services d’aval. Cetteorganisation est centralisé par le service des urgences enanticipant les sorties prévues dans les services d'accueil.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

La formation des agents exerçant les fonctions d'accueil etd'orientation est assurée dans un projet institutionnel del'établissement actée dans des plans de formation pluriannuels.Cette formation tient compte de la spécificité de l'accueil enpédiatrie.


En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

La commission des admissions non programmées est chargée dedévelopper l'admission directe dans des secteurs de soinsidentifiés. Ses objectifs sont définis.


Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

L'heure d'arrivée et l'heure de sortie des patients sont tracéesdans un registre en cours d'informatisation.L'établissement réalise un audit des délais d'attentepériodiquement avec une analyse comparative en fonction destypologies de patients pris en charge.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

L'établissement a formalisé un circuit de recueil et d'analyse desévénements indésirables. Les dysfonctionnements relatifs à laprise en charge des patients en urgence sont signalés et analysésdans ce cadre. Une cellule de réflexion étudie l'ensemble desréclamations des patients ou de leur entourage mettant en causeles soins délivrés aux urgences.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

L'analyse des réclamations reçues et des dysfonctionnementsidentifiés servent de base à des actions d'améliorationorganisationnelles et à un plan d'investissement et de formationqui sont définies avec les professionnels et la direction del’établissement dans un programme qualité pluriannuel.La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurés.Les représentants des usagers sont informés par l'intermédiaire dela CRU.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


En grande partie

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

La cartographie des risques du bloc opératoire est en cours definalisation pour chaque type de prise en charge : hospitalisationcomplète, chirurgie ambulatoire, urgences. Elle s'appuie d'une partsur une analyse a priori listée pour les processus de prise encharge du circuit du patient au bloc opératoire, de la stérilisation etdes risques propres à l'anesthésie, d'autre part sur les comptes-rendus des comités de retour d'expérience mis en place au niveaudu pôle à partir des déclarations d'événements indésirables.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

La démarche qualité a été actualisée récemment depuis l’arrivéed’une équipe complète d’anesthésistes et l'ouverture du blocopératoire du nouvel hôpital.Cette démarche comprend un engagement fort de la directionavec la création d’un Pôle technique chirurgical (PTC), un systèmequalité dont l’informatisation est en cours de déploiement, ladéfinition des responsabilités, des circuits de prise en charge despatients et du matériel (audit, contrat avec la stérilisation) et del’organisation du travail.La prise en compte des événements indésirables est régulière lorsdes réunions du bureau du PTC.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

Des indicateurs ont été mis en place à la suite d’un travail derestructuration avec l’ANAP.

Oui

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.

La charte de fonctionnement du bloc opératoire a été réactualiséesuite au travail pluriprofessionnel réalisé avec l’ANAP. Cedocument, validé par le conseil du bloc, précise les modalités defonctionnement des circuits de prise en charge, les missions et lesresponsabilités des différents acteurs.

Partiellement

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Dans l'attente d'une informatisation complète du dossier patient,l'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé dans les interfaces médico-techniques etlogistiques, bloc opératoire-pharmacie, bloc-opératoire-stérilisation.La mise en place à la fin de l'année 2011 du dossier patientinformatisé assure avec un indicateur qualité supérieur à 80 % lacoordination avec les services de soins et les différentsprofessionnels de la prise en charge periopératoire.Cependant, la valeur de l'indicateur « Tenue du dossierd'anesthésie » de 63 %, avec un intervalle de confiance de [61 % -66 %] pour la campagne de recueil 2011, montre au regard de lavaleur seuil des 80 % un potentiel d'amélioration.

En grande partie

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier par l'intermédiaire d'un logiciel encours de déploiement dans tout l'établissement.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Un responsable identifié, dont la fiche de poste a été validée par leconseil de bloc, régule la programmation des activités du blocopératoire. Le respect du bloc opératoire fait l'objet d'uneévaluation régulière avec un ajustement des plages opératoires sinécessaire.


Oui

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » fait l'objetd'une application systématique pour toute intervention, y comprisles endoscopies digestives réalisées au bloc. Son application estcoordonnée par l’infirmière de bloc opératoire. Elle est archivéedans le dossier du patient.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

Dans l'attente de l'informatisation, la traçabilité des DMI (dispositifsmédicaux implantables) est assurée par l'existence d'un documenten trois volets adressé à la pharmacie, enregistré au blocopératoire et présent dans le dossier patient.

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Il existe des protocoles d'installation chirurgicale et des modesopératoires pour chacune des spécialités présentes. Cesdocuments sont réactualisés régulièrement en lien avec lesréférents des spécialités concernées, et adaptés à l'évolution destechniques. Les procédures concernant les pratiquesprofessionnelles médicales s'appuient sur des documents deréférence sans être exhaustives dans toutes les spécialités.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

La mise en place et le suivi d’indicateurs quantitatifs et deperformance ont fait, suite à l'engagement de l'établissement dansle projet ANAP, d'optimisation de l'organisation du bloc opératoire.La mise en œuvre formalisée dans la démarche BenchMark bloc apermis d'identifier les points forts et les points à améliorer dansl'organisation et le fonctionnement du bloc opératoire.D'autres indicateurs qualitatifs s'appuient sur le recueil des fichesévénements indésirables analysées au cours de réunions deretour d'expérience hebdomadaire au sein du pôle PTC « Plateautechnique chirurgical ».Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


L'activité d'endoscopie concerne essentiellement les spécialités degastro-entérologie et pneumologie. Pour l'ensemble de l'activitéd'endoscopie, les processus à risque sont identifiés sans êtreformalisés.La formation régulière du personnel prend en compte la gestiondes risques.L'utilisation du matériel et de son entretien (contrôle qualité,désinfection) et son environnement (gestion des déchets, deslocaux, de l'air) font l'objet d'une traçabilité contrôlée par ladirection qualité et des risques de l'établissement.Les processus de prise en charge des patients à risque, despatients externes et ambulatoires sont assurés avec uneidentification des risques.La prise en charge des patients hospitalisés doit faire l'objet deprogramme d'actions préventives dans le cadre de l'analyse apriori des processus à risque.

Oui


La démarche qualité est formalisée et actualisée. Elle permetd'assurer la sécurité de la prise en charge du patient. Ellecomporte les modes opératoires, les procédures et protocolesactualisés.

Cotation B


Oui

Ces documents sont à disposition de tous les professionnelsassurant le déroulement des endoscopies.La gestion des installations, des endoscopes et de l'environnementest organisée et contrôlée régulièrement.Des évaluations sont réalisées en ce qui concerne l'utilisation desendoscopes (contrôles bactériologiques, audits de pratiques).

En grande partie


Les informations nécessaires à la bonne prise en charge dupatient sont en place, notamment par l'intermédiaire de procéduresécrites et du logiciel « Dossier Patient » de l'établissement dont ledéploiement final devrait être réalisé en 2013.Des modalités d'échange entre les interfaces des secteursmédico-technique et logistique ainsi que le circuit de contrôle desendoscopes (EOH) sont assurés.

Oui


La gestion des rendez-vous et des programmes opératoires estassurée par le système d'information hospitalier. Celui-ci met àdisposition des professionnels les informations médicales utiles àl'acte technique en pré, per et postopératoire. L'imagerie n'est pasnumérisée.


Oui


Pour les endoscopies effectuées au bloc opératoire, il existe unresponsable identifié, qui régule les activités et élabore unplanning opératoire adapté à la prise en charge des patients.Pour les endoscopies effectuées, sur le plateau techniqued'endoscopies, il existe une organisation qui assure les activités enfonction de la disponibilité des salles et des praticiens concernés.

En grande partie


Les professionnels appliquent les procédures réglementaires ets'appuient sur des documents formalisés et recommandations dessociété savantes.La check-list est appliquée systématiquement au bloc opératoire etrégulièrement dans le secteur endoscopie. La


En grande partie

recherche d’ATNC n'est pas systématique.

En grande partie


La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actesest assurée au bloc opératoire et dans le secteur d'endoscopie.La check-list est appliquée systématiquement au bloc opératoire etrégulièrement dans le secteur endoscopie.la traçabilité relative à l'hygiène des matériels avec unecollaboration active avec l'équipe opérationnelle d'hygiène estassurée.La traçabilité des actes avec le compte-rendu est archivée dans ledossier du patient.


Oui


L'établissement a mis en place un dispositif opérationnel dedéclarations des événements indésirables avec un retour de lapart de la cellule qualité aux opérateurs. Cette organisation permetde conduire une analyse méthodique des événementsindésirables, et d'en définir les actions d'amélioration.

En grande partie


Un seul indicateur de recueil et d'analyse des flux d'activité est enplace au sein du bloc opératoire. Il permet la mise en place deplans d'amélioration.Il existe un suivi des prélèvements effectués sur les endoscopesdans le cadre des contrôles environnementaux.Des audits de pratiques sont réalisés en ce qui concernel'utilisation des endoscopes.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités, relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


En grande partie

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Une organisation permettant de réaliser des démarches d'EPP auniveau des pôles médico-techniques et la majorité des pôlesd'activité clinique existent. L'organisation est structurée avec l'aidede la direction qualité et des risques qui a fourni méthode et outil.Des référents qualité ont été nommés pour chaque pôle d’activités.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Dans les secteurs à risques d'anesthésie et chirurgie, des revuesde mortalité–morbidité sont en place. Leur organisation permetune analyse des événements selon une méthode structurée.

Partiellement

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Réunions deconcertation pluridisciplinaire » et de sa valeur de 2 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [0 % - 5 %] pour la campagne derecueil 2010.


Cotation C


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Dans les pôles d'activités médico-techniques et la majorité despôles médicaux, des démarches d'EPP sont mises en œuvre.L'analyse de la pratique est réalisée selon des modalités définieset validées par la direction qualité et risques de l'établissement.La démarche est pluriprofessionnelle, le plus souvent en lien directavec la spécialité pour les secteurs cliniques.

Partiellement

L'engagement des professionnels est effectif. Le tableau de bord des démarches EPP et des fiches « Projetdémarche EPP », mis en place par la direction qualité et risquespermet de suivre l'engagement des professionnels médicaux etparamédicaux. La motivation des professionnels, surtoutmédicaux, doit être poursuivie dans le cadre de la politique qualitéde la CME.

Partiellement

Des actions de communication, relatives auxdémarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises enœuvre.

La communication des EPP en cours doit être améliorée à tous lesniveaux de l'établissement afin de dynamiser la démarche dansune approche institutionnelle.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

La majorité des démarches EPP réalisée en cours n'est passuffisamment avancée pour permettre de mesurer l'impact surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

Le dispositif, visant à mesurer l’adhésion continue de tous lesprofessionnels à la démarche EPP, est limité à certains secteursd’activité sans être une démarche institutionnalisée au niveau despôles et de l’établissement.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : C. H. ROCHEFORT-SUR-MER (170780225)

Résultats des indicateurs de qualité Dossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre




Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Posit. par rapport à la moy. nat.

Atteinte objectif nat.

Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 41 [38 - 45] (-)

55 [52 - 59] (-) NA

73 [69 - 76] (-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 36 [26 - 47] (-)

49 [38 - 60] (-)

68 [57 - 78] (-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 4 [0 - 8] (-)

21 [12 - 30] (-)

24

[14 - 33] (-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 44 [33 - 55] (-)

73 [63 - 82] (=)

70

[60 - 80] (=)


Résultats des indicateurs de qualité Dossier d'anesthésie - Champ MCO


Libellé indicateur







Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 39 [35 - 43] NA

45 [42 - 49] (-)

63 [61 - 66] (-)


Résultats des indicateurs de qualité Réunion de concertation pluridisciplinaire - Champ MCO


Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Moyenne NationaleObjectif national à

atteindre


atteindre


atteindre

Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinaire datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins trois professionnels de spécialités différentes est retrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)

656 70 80


Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Niveau 2 - la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinaire datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins trois professionnels de spécialités différentes est retrouvée dans le dossier du patient (RCP 2) (%)

70 [58 - 82] (=)


Résultats des indicateurs de qualité Dossier du Patient - Champ SSR


Libellé indicateur







Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Valeur IC à 95%



Evol. année préc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) 58 [57 - 60] (-)

66

[64 - 68] (-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 78 [68 - 87] (=)

84 [75 - 92] (=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 16 [8 - 24] (-)

3

[0 - 6] (-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 91 [85 - 97] (+)

96 [92 - 100] (+)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

Nom de l'établissement : CH Beligon N° FINESS : 170780225

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament ARS 09/11/2010 URC et pharmacie

Stérilisation des dispositifs médicaux ARS 09/11/2010

Désinfection des dispositifs médicaux aucun contrôle réalisé

Laboratoires d'analyses de biologie médicale Aucun contrôle réalisé

Infrastructures Dekra R.V.R.A.T du 15/02/2011

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

Commision de

sécurité

16/02/2011

Autorisation d'ouverture

Sécurité électrique Dekra R.V.R.A.T DU 15/02/2011

1 observation levée selon avis Technique DEKRA du 08/03/2011

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

Prestataires externes : Cuisine centrale : DDSV décembre 2010

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Sodexo DDTP 10 mars 2011

Eaux à usage médical Aucun contrôle réalisé

Eaux à usage technique Aucun contrôle réalisé

Eaux chaudes sanitaires Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques radioactifs Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Aucun contrôle réalisé

Produits sanguins labiles EFS avril 2011 Prochaine visite EFS et ARS en Aout 2011

Sécurité anesthésique ARS 08/07/2011 Rapport en attente

Secteur opératoire ARS 08/07/2011 Rapport en attente

Imagerie et exploration fonctionnelle Déclaration ASN en

cours

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante NC

SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Concernant la stérilisation, la sécurité alimentaire et la sécurité incendie

Libellé de(s) décision(s) (avec indication des références et critères concernés)

Suivi réalisé par l’établissement

Oui / Non / En cours

Commentaire synthétique de l'établissement

09 a Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration,

Oui Recommandation levée

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE …ch-rochefort.fr/media/filer_public/f3/96/f3965bcc-93cb... · 2016-05-10 · Le rapport dont vous disposez présente les résultats