RAPPORT DE L’EVALUATION EXTERNE A MI … · Remerciements Ce rapport a été préparé par une équipe de consultants internationaux indépendants. Il représente la dernière étape

PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE

RAPPORT DE L’EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN

DE LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE

FAC 16.8

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RAPPORT DE L’EVALUATION EXTERNE A MI-PARCOURS DU PROGRAMME AFRICAIN

DE LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE

OctObrE 2010

Remerciements

Ce rapport a été préparé par une équipe de consultants internationaux indépendants. Il représente la dernière étape d’un processus intensif de revue documentaire et de consultations pour déterminer les progrès accomplis et formuler des suggestions pour l’avenir. Nous sommes reconnaissants pour la précieuse contribution apportée par les différentes personnes que nous avons interrogées au cours du processus aux niveaux mondial, régional et national. Nous apprécions l’excellent soutien que nous avons reçu de tout le personnel de la Direction de l’APOC, du personnel administratif et technique qui ont facilité l’ensemble de nos travaux et rendu cette évaluation plus aisée qu’elle ne l’aurait été autrement. Notre gratitude va particulièrement au Dr Uche Amazigo Veronica, Directrice de l’APOC, pour son soutien inlassable tout au long de cet exercice.

Par-dessus tout, nous sommes incommensurablement encouragés par la vision et le zèle du Directeur régional, le Dr Luis Gomes Sambo, des partenaires du CAP et par le leadership ministériel des pays dont l’enthousiasme de voir l’élimination de l’onchocercose devenir une réalité dans la région africaine, a conduit à la grande qualité du travail que nous avons eu le privilège d’apprécier.

L’équipe d’évaluation externe indépendante était composée de:

Dr. Sam Adjei, Chef d’Equipe Prof. Pascale Allotey Mme Eleanor Cozens M. Paul Derstine Prof. Dik Habbema Dr. Ali Mzige Dr. Pierre Ongolo Dr. Anthony Seddoh

Limitations de ce rapport d’évaluation

Ce rapport est principalement limité par le temps alloué pour le produire et l’impossibilité pour nous de présenter en détail tous les éléments de preuve mis à notre disposition par la Direction de l’APOC et les différents pays. D’une manière générale, nos observations et nos suggestions sont limitées dans la mesure que permet une synthèse des données et des informations disponibles. Toutefois, l’orientation vers et l’accent mis sur l’avenir n’ont pas été perdus de vue et nous avons été en mesure d’articuler dans une large mesure, le niveau jusqu’auquel l’orientation stratégique a été réalisée et ce qu’il pourrait rester à faire pour amener les pays au-delà de la cible de l’élimination. Nous ne suggérons en aucune manière dans nos observations que les débats sur toutes les questions sont clos. Toutes les recommandations et suggestions formulées doivent être longuement débattues avec l’équipe de la Direction de l’APOC et les parties prenantes de sa gouvernance pour la recherche d’un consensus.

Abréviations

AMC Auto-monitorage par la communautéAMM Administration de masse de médicamentsAPOC Programme africain de lutte contre

l’onchocercoseCAP Comité des Agences parrainantesCCT Comité Consultatif TechniqueCRT Comité de revue techniqueCT Conseiller techniqueDC Distributeurs communautairesESPM Education sanitaire, sensibilisation, plaidoyer

et mobilisationFAC Forum d’action communeFL Filariose lymphatiqueGAVI Alliance GAVIGSM Global Management SystemsGTNO Groupe de travail national pour la lutte contre

l’onchocercoseHLF Forum de haut niveauIDC Intervention sous directives communautairesIRSP Institut régional de Santé PubliqueM&E Suivi et évaluationMII Moustiquaires imprégnées d’insecticideMDP Programme de donation du MectizanMTN Maladies tropicales négligées

OCP Programme de lutte contre l’onchocercose en Afrique de l’Ouest

OMD Objectifs du Millénaire pour le développementOMS Organisation Mondiale de la SantéONGD Organisation non gouvernementale de

développementOPS Organisation Panaméricaine de la santéPEV Programme élargi de vaccinationRAPLOA Procédure d’évaluation rapide de la loaseREA Procédure d’évaluation rapideREMO Cartographie épidémiologique rapide de

l’onchocercoseSIDA Syndrome d’immunodéficience acquiseSIG Système d’information géographiqueSSP Soins de santé primairesSWAp Approche sectorielleTB TuberculoseTIDC Traitement à l’ivermectine sous directives

communautairesTDR Recherche sur les maladies tropicalesUNICEF Fonds des Nations Unies pour l’EnfanceVIH Virus de l’immunodéficience humaineZIS Zones d’Intervention SpécialeZT Zone de transmission

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Table des matières

Résumé analytique..................................................................................................................... 6Rappel........................................................................................................................................ 6Réalisations................................................................................................................................. 6Enjeux et défis............................................................................................................................. 8Recommandations........................................................................................................................ 9Conclusion................................................................................................................................. 11

1. Introduction........................................................................................................................... 131.1 Rappel.............................................................................................................................. 131.2 Changement de l’environnement de la lutte contre les maladies et du développement de la santé.. 141.3 Phase II et Période de désengagement progressif de l’APOC..................................................... 141.4 Objectifs et termes de référence de l’évaluation...................................................................... 151.5 Méthodologie..................................................................................................................... 16

2. Les progrès réalisés dans la couverture et l’élimination.................................................. 172.1 Progrès réalisés dans la couverture thérapeutique et géographique............................................ 172.2 Faciliter l’accompagnement des pays vers l’élimination............................................................ 182.3 Questions qui doivent être plus mûrement réfléchies pour l’effectivité de l’élimination.................. 19

3. Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe.................................................................. 213.1 Le TIDC et l’efficacité du système.......................................................................................... 213.2 La question de genre dans les opérations du Programme......................................................... 243.3 L’IDC et la mise en œuvre conjointe...................................................................................... 25

3.3.1 Le cadre IDC............................................................................................................. 253.3.2 Progrès réalisés dans la mise en œuvre conjointe.......................................................... 263.3.3 Ce qui n’a pas si bien fonctionné................................................................................. 283.3.4 Un regard positif vers l’avenir..................................................................................... 28

4. Contribution de l’APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé et à en assurer la durabilité............................................................................................................. 304.1 Planification et budgétisation................................................................................................ 304.2 Formation et renforcement des capacités............................................................................... 314.3 Biens d’équipement: un engagement soutenu........................................................................ 324.4 Système d’achat et d’approvisionnement en médicaments........................................................ 324.5 Renforcement des soins de santé primaires et des systèmes de santé communautaire.................. 344.6 Financement de l’onchocercose............................................................................................. 344.7 Recherche, suivi et évaluation.............................................................................................. 37

5. Structure de gouvernance de l’APOC.................................................................................. 38

6. Conclusions et recommandations........................................................................................ 41

Annexes...................................................................................................................................... 46

Annexe 1: Progrès réalisés dans les principaux indicateurs de référence du PAB 2008-2015 de l’APOC..... 46

Annexe 2: Organigramme de l’APOC............................................................................................. 49

Annexe 3: Liste des personnes interrogées..................................................................................... 50

Supplément: Etudes de cas par pays...................................................................................... 52Etude de cas: Lutte contre l’onchocercose et renforcement des systèmes de santé en Tanzanie............... 53Étude de cas: Lutte contre l’onchocercose en République Démocratique du Congo, pays

post-conflit en transition...................................................................................................... 57Etude de cas: Point sur la lutte contre l’onchocercose au Ghana......................................................... 63Lutte contre l’onchocercose au Cameroun: illustration de la complexité et des défis du processus de

réforme du secteur de la santé............................................................................................. 70

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Résumé analytique

Rappel

1. En.1995,.le.Programme.africain.de.lutte.contre.l’onchocercose.(APOC).fut.lancé.comme.complément.au.brillant.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.en.Afrique.de.l’Ouest.(OCP)..L’APOC.a.été.créé.pour.mettre.en.place.un.système.durable.de.distribution.de.l’ivermectine.sous.directives.communautaires.à.90.millions.de.personnes.chaque.année,.en.vue.de.protéger.une.population.à.risque.de.120.millions.de.personnes..En.2007,.le.mandat.de.l’APOC.a.été.renouvelé,.conduisant.à.l’élaboration.d’une.Phase.II.et.d’une.Période.de.Désengagement.progressif,.ainsi.que.d’un.Supplément.au.Plan.d’Action.et.Budget.2008-2015..La.stratégie.de.désengagement.progressif.de.l’APOC.était.claire.sur.la.nécessité.de.travailler.avec.les.gouvernements.africains.pour.les.aider.à.développer.des.stratégies.de.relève.réalisables.et.réalistes.conduites.par.eux-mêmes.en.vue.de.maintenir.les.acquis.importants.obtenus.contre.l’onchocercose.en.Afrique..Au.début.de.cette.année,.la.127ème.réunion.du.Comité.des.Agences.parrainantes.de.l’APOC.(CAP).et.le.Forum.d’Action.Commune.(FAC).ont.décidé.qu’une.évaluation.à.mi-parcours.de.l’APOC.devrait.avoir.lieu.et.le.rapport.soumis.au.FAC16,.en.décembre.2010.

2. Les.objectifs.de.l’évaluation.étaient.fixés.comme.suit:• Examiner.les.progrès.accomplis.par.l’APOC.

dans.la.mise.en.place.de.systèmes.pilotés.par.les.pays.à.travers.la.responsabilisation.des.communautés.pour.lutter.contre.l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.publique.dans.les.régions.endémiques.de.l’Afrique.(2005-2010).et.au-delà.

• Examiner.les.progrès.accomplis.et.les.contributions.apportées.par.l’APOC.au.renforcement.des.systèmes.de.santé,.en.particulier.au.niveau.communautaire.

• Evaluer.la.capacité.de.l’APOC.à.mettre.en.œuvre.son.mandat.de.lutte.contre.l’onchocercose.conjointement.avec.la.lutte.contre.les.maladies.tropicales.négligées.(MTN).et.d’autres.interventions.sanitaires.

• Faciliter.(par.des.conseils.aux.pays).un.changement.de.paradigme.passant.du.

contrôle.à.l’élimination.de.l’infection.de.l’onchocercose.et.de.sa.transmission.dans.certaines.zones.spécifiques.

3. Ce.rapport.est.le.résultat.de.l’évaluation.qui.a.eu.lieu.entre.Juillet.et.Septembre.2010.et.menée.par.une.équipe.de.six.experts..En.se.basant.sur.une.revue.documentaire,.des.visites.dans.les.pays,.des.entretiens.avec.un.large.éventail.de.parties.prenantes,.ce.rapport.examine.les.progrès.accomplis.par.le.Programme.africain.de.lutte.contre.l’onchocercose.(APOC).par.rapport.à.son.objectif.révisé.de.2007,.à.savoir:.«.avoir.mis.en.place,.d’ici.2015,.des.systèmes.nationaux.de.lutte.capables.d’éliminer.l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.publique.dans.tous.les.pays.africains.endémiques,.aussi.bien.ceux.de.la.zone.géographique.couverte.par.le.mandat.de.l’APOC.que.ceux.situés.dans.l’aire.de.l’ex-OCP.qui.sont.toujours.une.source.de.préoccupation«.

4. Les.termes.de.référence.de.l’équipe.d’évaluation.lui.demandaient.non.seulement.d’examiner.les.progrès.accomplis.par.l’APOC,.mais.également.d’envisager.l’avenir.et.de.dire.comment.elle.voyait.l’APOC.au-delà.de.2015.

Réalisations5. L’équipe.d’évaluation.reconnaît.que.

le.Programme.africain.de.lutte.contre.l’onchocercose.(APOC),.partenariat.unique.public-privé.de.lutte.contre.la.maladie,.reste.l’une.des.histoires.à.succès.les.plus.remarquables.en.matière.d’interventions.sanitaires.en.Afrique..La.Direction.de.l’APOC.a.été.d’une.performance.fort.honorable.durant.la.période.évaluée..Après.15.années.d’existence,.l’APOC.a.aidé.les.pays.endémiques.de.la.maladie.à.étendre.avec.succès.la.couverture.du.TIDC.à.une.population.totale.d’environ.68,4.millions.de.personnes,.alors.qu’elle.n’était.que.d’environ.1,5.millions.en.1997,.l’ivermectine.(Mectizan®).parvenant.à.133.000.communautés.dans.15.pays.à.travers.l’Afrique.sub-saharienne.en.2009.

6. L’APOC.a.traité.environ.71%.de.la.population.éligible..Ce.chiffre.comprend.plusieurs.pays.touchés.par.des.conflits.et.se.traduit.par.un.

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total.de.133.000.sur.146.000.communautés.ciblées..Le.nombre.de.projets.qui.avaient.une.couverture.thérapeutique.inférieure.à.65%.en.2009.a.diminué.en.un.an,.passant.de.6.à.2.dans.les.pays.stables.et.de.29.à.15.dans.les.pays.post-conflit..Les.progrès.accomplis.jusqu’ici.signifient.que.l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.publique.a.été.jugulée.dans.la.plupart.des.pays.APOC.et.les.efforts.accélérés.pour.augmenter.les.couvertures.devraient.pousser.presque.tous.les.pays.vers.les.objectifs.fixés.pour.2015.

7. L’engagement.soutenu.de.Merck.de.fournir.le.Mectizan®.aussi.longtemps.que.cela.sera.nécessaire.est.particulièrement.heureux.compte.tenu.des.preuves.récentes.donnant.à.penser.que.l’élimination.de.l’onchocercose.est.possible.grâce.à.l’administration.efficace.du.traitement.à.l’ivermectine.seul.dans.des.zones.géographiques.de.projet.bien.délimitées..Les.résultats.de.recherches.menées.dans.des.foyers.au.Sénégal,.au.Mali.et.dans.l’Etat.de.Kaduna.au.Nigeria.montrent.que,.après.16-19.ans.de.traitement.à.l’ivermectine,.la.prévalence.des.microfilaires.est.réduite.à.zéro..Bien.que.ces.données.soient.basées.sur.de.petites.zones.de.forte.transmission.clairement.définies,.et.non.sur.l’ensemble.des.zones.géographiques.de.transmission,.le.signal.que.l’élimination.de.l’infection.de.l’onchocercose.est.possible.ajoute.une.nouvelle.dimension.au.travail.de.l’APOC.

8. L’élimination.de.l’onchocercose.présente.un.changement.de.paradigme.vers.une.nouvelle.réalité.positive..L’élimination.est.définie.comme.«l’application effective des activités de

lutte conduisant à une interruption durable de la transmission de l’onchocercose et à des niveaux qui permettent un arrêt du traitement dans une zone de transmission définie»..Une.zone.de.transmission.est.définie.comme.«une zone géographique où la transmission de O. volvulus se produit par la reproduction locale des vecteurs»..La.Direction.de.l’APOC.a.été.proactive.en.utilisant.la.méthode.du.krigeage.pour.simuler.l’élimination.dans.les.zones.de.projet.aussi.bien.que.dans.les.zones.de.transmission.et.a.été.en.mesure.de.démontrer.un.niveau.étonnant.de.congruence.(97%).entre.les.zones.où.le.traitement.à.l’ivermectine.sous.directives.communautaires.(TIDC).est.appliqué.et.les.cartes.de.prédiction.du.krigeage.

9. L’information.qu’avec.le.temps.la.poursuite.des.activités.de.lutte.aboutira.à.l’»élimination».localisée.a.déjà.été.communiquée.aux.pays..Il.est.cependant.important.que.les.définitions.opérationnelles.soient.bien.comprises.et.que.leurs.implications.soient.clairement.communiquées.aux.pays.et.à.toutes.les.parties.prenantes..Pour.clarifier.exactement.ce.qui.doit.se.passer.dans.la.pratique.avant.que.l’on.puisse.passer.du.contrôle.à.l’élimination.localisée.et.à.l’arrêt.du.traitement,.une.série.de.mesures.a.maintenant.été.définie..Chaque.étape.a.des.activités.spécifiques.à.entreprendre.dans.un.délai.déterminé..Elles.sont.présentées.dans.la.figure 1.ci-dessous.

10. L’approche.bien.éprouvée.du.traitement.à.l’ivermectine.sous.directives.communautaires.(TIDC),.administré.par.les.distributeurs.communautaires.(DC).est.le.modèle.de.base.de.responsabilisation.des.communautés.

• Reprise du traitement lorsque les résultats indiquent une recrudescence

• Enquête entomologique et épidémiologique, 3 ans après arrêt du TIDC

• Certi�cation de l’élimination lorsque les résultats de l’enquête satisfont les critères


• Historique du TIDC (nombre d’années, couverture)

• Enquêtes (les critères entomologiques et épidémiologiques ont-ils été satisfaits?)

• Krigeage Carte REMO avec prévalence des nodules

• Réunions consultatives nationales (délimitation provisoire de la zone de transmission

• Evaluation et validation par des enquêtes

Surveillance de routine après la certi�cation de l’élimination

Con�rmation de faible infection et de faible transmission dans un contexte post-arrêt du traitement

Satisfaction des critères d’arrêt du TIDC dans la zone de transmission

Délimitation et validation de la zone de transmission

Figure1:Etapesverslacertificationetlemaintiendel’élimination

tableau 1: Répartition de la couverture géographique et thérapeutique par situation des pays

Couverture géographique (%) Couverture thérapeutique (%)

Année 2008 2009 2008 2009

Payspost-conflit 63 82 46 64

Paysstables 97 98 75 77

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adopté.par.l’APOC..La.stratégie.du.TIDC.a.fait.ses.preuves.de.succès.à.atteindre.les.populations.rurales.et.à.assurer.qu’une.forte.proportion.de.la.population.à.risque.reçoive.le.médicament.

11. En.raison.du.fait.que.le.TIDC.est.facilement.adaptable.et.reproductible,.il.a.prouvé.son.efficacité.comme.plate-forme.pour.des.interventions.sous.directives.communautaires.(IDC).et.a.été.utilisé.dans.la.mise.en.œuvre.conjointe.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.et.d’autres.interventions.sanitaires.telles.que.la.distribution.de.moustiquaires.imprégnées.pour.lutter.contre.le.paludisme,.le.traitement.de.la.filariose.lymphatique,.la.supplémentation.en.vitamine.A,.la.lutte.contre.les.géohelminthiases,.les.soins.ophtalmologiques.primaires.et.la.vaccination..En.2008,.plus.de.11.531.128.personnes.ont.bénéficié.d’interventions.relatives.à.la.lutte.contre.le.paludisme.(prise.en.charge.à.domicile.du.paludisme.et.distribution.de.moustiquaires.imprégnées);.au.total,.268.718.DC.ont.pu.atteindre.104.974.communautés.et.plus.de.37.507.494.millions.de.personnes.ont.bénéficié.d’autres.interventions.sanitaires..Il.existe.une.claire.possibilité.pour.les.pays.d’accroître.leur.niveau.de.mise.en.œuvre.conjointe.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.avec.celle.contre.les.autres.MTN,.en.particulier.là.où.l’approche.TIDC.est.déjà.en.cours.d’exécution.

12. Grâce.au.TIDC,.l’APOC.aide.depuis.un.certain.temps.les.pays.dans.le.renforcement.de.leurs.systèmes.de.santé.communautaire..L’APOC.a.récemment.poussé.un.peu.plus.loin.cette.assistance.avec.l’élaboration.d’un.programme.d’études.et.de.modules.de.formation.en.interventions.sous.directives.communautaires.qui.sont.en.cours.d’introduction.dans.les.universités.et.écoles.de.santé.publique.de.18.pays..En.plus.de.la.fourniture.systématique.de.moyens.de.transport.(véhicules,.motos.et.vélos),.d’ordinateurs.et.de.générateurs.aux.pays.du.Programme,.l’APOC.a.recruté.des.assistants.techniques.pour.cinq.pays.post-conflit.ayant.des.systèmes.de.santé.affaiblis,.afin.de.les.aider.à.améliorer.leurs.taux.de.couverture.

13. Vue.sous.un.angle.systémique,.l’IDC.est.un.exemple.admirable.de.la.manière.dont.une.intervention.centrée.sur.une.seule.maladie.peut.contribuer.au.renforcement.des.systèmes.de.soins.de.santé.primaires.pour.une.prestation.intégrée.de.services.sanitaires.dans.le.contexte.de.la.Déclaration.de.Ouagadougou..Les.résultats.obtenus.constituent.une.contribution.importante.à.la.réalisation.des.Objectifs.du.Millénaire.pour.le.développement.

Enjeux et défis

14. Sur.une.échelle.de.risques./.bénéfices,.ni.les.populations.à.risque,.ni.leurs.gouvernements.nationaux,.ni.aucun.des.partenaires.au.développement.ne.peuvent.se.permettre.de.laisser.l’onchocercose.réapparaître,.faire.reculer.les.acquis.impressionnants.engrangés.en.matière.de.santé,.et.inverser.les.rendements.spectaculaires.obtenus.dans.les.activités.de.développement.et.de.production.agricole.sur.près.de.1,1.milliard.de.dollars.d’investissement.réalisé.au.cours.des.quatre.dernières.décennies.

15. L’évolution.vers.«l’élimination».signifie.que.la.lutte.contre.l’onchocercose.est.encore.un.programme.inachevé..Il.reste.encore.beaucoup.de.travail.préparatoire.à.effectuer.avant.que.les.nombreuses.activités.d’enquête,.de.surveillance.et.de.certification.en.rapport.avec.l’élimination.ne.puissent.être.exécutées..Les.processus.impliqués.dans.l’arrêt.du.traitement.nécessitent.des.interventions.de.surveillance.et.de.diagnostic.différentes.de.celles.utilisées.pour.la.lutte.contre.l’onchocercose,.ce.qui.signifie.l’utilisation.d’outils.différents.de.surveillance.épidémiologique.et.entomologique..Par.exemple,.les.tests.de.biopsie.cutanée.et.l’utilisation.d’appâts.humains.pour.attraper.les.mouches.sont.peu.susceptibles.d’être.des.méthodes.de.surveillance.appropriées.ou.attrayantes.lorsque.les.manifestations.physiques.de.la.maladie.sont.minimes,.après.l’arrêt.du.traitement..La.science.des.solutions.alternatives.acceptables.n’est.qu’à.ses.débuts.

16. Les.pays.OCP.aussi.bien.qu’APOC.doivent.poursuivre.la.surveillance.et.l’AMM.pendant.encore.quelques.années.(pour.les.pays.OCP.dans.des.foyers.limités;.pour.les.pays.APOC.dans.des.zones.plus.étendues).afin.de.préserver.les.investissements.et.les.acquis.considérables.de.ces.programmes..Il.faut.maintenant.faire.face.à.la.dure.réalité:.pour.lutter.contre.l’onchocercose.en.Afrique.et.à.atteindre.le.niveau.potentiel.d’élimination.localisée.de.l’infection.et.l’arrêt.du.traitement,.une.aide.extérieure.soutenue.est.nécessaire..Au.regard.de.ce.qui.a.déjà.été.investi,.il.est.peu.probable.qu’elle.soit.d’un.montant.substantiel..Etant.donné.que.les.ressources.externes.diminuent.rapidement.et.qu’il.y.a.une.concurrence.accrue.avec.les.besoins.de.la.lutte.contre.de.nombreuses.autres.maladies.au.niveau.mondial,.une.approche.plus.ciblée.est.nécessaire.pour.assurer.les.investissements.requis.

17. L’équipe.d’évaluation.a.noté.d’importantes.faiblesses.dans.les.systèmes.de.santé.des.pays.post-conflit.et.une.capacité.limitée.dans.les.pays.

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stables..Les.Plans.de.relève.soumis.à.l’APOC.par.neuf.pays.n’ont.pas.pris.«l’élimination».en.compte.et.sont.maintenant.en.dessous.des.normes.requises.pour.assurer.la.durabilité..Le.coût.par.traitement.est.lentement.en.train.de.monter.et.les.niveaux.actuels.des.dépenses.pour.la.santé.dans.la.plupart.des.pays.sont.trop.faibles.pour.pouvoir.prendre.la.relève,.fournir.le.même.montant.ou.soutenir.la.poursuite.des.investissements.nécessaires..La.pleine.mesure.des.implications.de.tous.les.coûts.associés.à.la.lutte.et.au.passage.à.l’élimination.n’est.encore.bien.saisie.par.aucun.pays..De.l’avis.de.l’équipe.d’évaluation,.les.systèmes.de.santé.des.pays.dans.le.court.à.moyen.terme.restent.faibles.pour.une.dévolution.de.toutes.les.fonctions.aux.gouvernements.nationaux.

18. Avec.les.pays.qui.adoptent.déjà.les.cibles.plus.élevées.de.couverture.recommandées.pour.interrompre.la.transmission.et.qui.demandent.des.conseils.sur.le.moment.où.le.traitement.peut.être.arrêté,.d’une.part,.et.les.outils.épidémiologiques.et.entomologiques.acceptables.qui.ne.sont.pas.encore.prêts.pour.une.utilisation.de.masse,.d’autre.part,.la.Direction.de.l’APOC.est.maintenant.confrontée.à.des.défis.évidents..Ceux-ci.s’ajoutent.au.défi.futur.qui.se.posera.au.niveau.communautaire..Les.communautés.ont.été.habituées.à.s’entendre.dire.qu’il.est.nécessaire.de.prendre.l’ivermectine,.même.lorsqu’il.n’y.a.pas.de.symptômes.de.l’onchocercose;.pour.changer.maintenant.ce.message.et.expliquer.que.dans.certaines.zones.le.traitement.peut.être.arrêté,.il.faudra.beaucoup.de.tact.et.d’habileté.

19. Au.niveau.national,.les.pays.sont.en.train.de.s’orienter.de.plus.en.plus.vers.des.politiques.et.des.planifications.intégrées.de.lutte.contre.les.MTN.et.mettent.progressivement.en.place.des.structures.de.mise.en.œuvre.ajustées..Aux.niveaux.district.et.communautaire,.on.fait.appel.aux.DC.pour.aider.à.la.mise.en.œuvre.d’autres.programmes.sanitaires.et.différents.modèles.d’intervention..La.réalité.de.ce.fait.est.que.l’IDC.est.assiégée.et.usurpée.par.ceux.qui.recherchent.des.résultats.rapides.et.préfèrent.payer.des.primes.d’incitation.pour.la.participation.communautaire.dans.le.court.terme,.plutôt.que.d’investir.dans.le.processus.plus.long.de.renforcement.des.systèmes.communautaires.associés.au.modèle.APOC..L’APOC.doit.accroître.son.interaction.avec.les.autres.programmes.de.lutte.contre.les.MTN.aux.niveaux.international,.régional.et.national,.de.manière.à.promouvoir.et.à.faciliter.l’adoption.de.l’IDC.et.plaider.pour.des.pratiques.uniformes.au.niveau.communautaire..C’est.un.problème.qu’il.faudra.résoudre.si.les.

pays.veulent.atteindre.leur.vision.des.soins.de.santé.primaires.énoncée.dans.la.Déclaration.de.Ouagadougou.

20. La.capacité.limitée.des.pays.pour.passer.à.«l’élimination».a.été.évoquée.plus.haut.et.cela.s’applique.également.à.celle.de.la.Direction.de.l’APOC..L’équipe.d’évaluation.a.été.surprise.par.ce.qui.a.été.réalisé.avec.le.faible.effectif.de.personnel.technique.et.le.mix.de.compétences.actuel..A.l’avenir,.il.sera.difficile.pour.l’effectif.actuel.de.réaliser.tous.les.objectifs.de.la.Phase.II.et.de.la.Phase.de.désengagement.progressif,.et.de.l’Addendum.au.Plan.d’Action.et.Budget.2008-2015.

Recommandations

A. Programme de lutte et d’élimination

21. L’APOC.devra.poursuivre.la.cartographie.de.la.situation.dans.chaque.zone.de.transmission..Cela.permettra.au.Programme.et.à.ses.partenaires.d’être.plus.précis.sur.le.moment.et.le.lieu.d’arrêt.de.la.distribution.de.l’ivermectine.pour.chacun.des.pays.dans.cette.catégorie..Cette.activité.devra.inclure.des.enquêtes.entomologiques.et.d’autres.études.épidémiologiques.afin.d’identifier.toutes.les.sources.d’infection.et.de.vérifier.le.niveau.d’infection.en.dehors.des.principales.zones.hyper-endémiques.autour.d’un.foyer.pour.étayer.les.résultats.obtenus.chez.les.populations.humaines..Ces.travaux.devraient.avoir.lieu.idéalement.dans.la.phase.actuelle.de.financement.de.l’APOC.se.terminant.en.2012..Les.résultats.devraient.être.diffusés.auprès.de.la.communauté.scientifique.et.partagés.au.sein.du.Comité.régional.de.l’OMS.pour.l’Afrique.

22. Les.activités.visant.l’élimination.devraient.être.limitées.aux.zones.de.projet.identifiées.comme.éligibles.en.vertu.d’un.long.traitement.à.l’ivermectine.avec.une.couverture.élevée..Toutes.les.autres.zones.du.projet.devraient.être.soutenues.pour.poursuivre.les.activités.de.lutte.à.travers.des.approches.pilotées.par.le.pays..Pendant.que.les.tâches.techniques.se.poursuivent,.il.est.important.que.l’APOC.trouve.le.moyen.de.répondre.aux.attentes.des.pays.et.des.communautés.sur.le.processus.d’arrêt.du.traitement,.sur.l’élimination.et.la.mise.en.œuvre.conjointe..Des.points.réguliers.sur.les.progrès.accomplis.et.des.explications.sur.ce.que.cela.signifie.dans.la.pratique.pour.le.TIDC.seront.indispensables..Une.importance.appropriée.doit.être.accordée.à.cet.exercice.qui.doit.être.placé.dans.le.cadre.d’une.stratégie.globale.de.communication.pour.2015.et.au-delà.

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23. Sur.la.base.de.notre.perception.du.travail.qui.reste.à.faire,.l’APOC.aura.besoin.d’un.minimum.d’un.entomologiste.et.de.deux.épidémiologistes.supplémentaires.pour.entreprendre.les.travaux..Forts.des.connaissances.acquises.à.partir.de.la.cartographie,.une.équipe.multi-disciplinaire.d’experts.devrait.être.mise.sur.pied.pour.élaborer.un.plan.stratégique.global,.avec.les.coûts.de.développement.des.capacités.et.les.besoins.en.ressources.pour.(i).les.enquêtes.en.vue.de.délimiter.les.zones.de.transmission.et.d’arrêt.du.traitement,.(ii).la.surveillance.et.les.enquêtes.entomologiques.et.épidémiologiques.une.fois.que.le.TIDC.est.arrêté,.(iii).la.définition.des.activités.pour.les.3.ans.de.la.«.période.de.suivi.du.traitement.«.et.(iv).le.processus.de.vérification,.de.certification.et.de.maintien.du.statut..Les.domaines.de.responsabilité.nationale,.régionale.et.internationale.sur.la.façon.de.mettre.en.œuvre.ces.techniques.et.les.besoins.d’assistance.doivent.être.clairement.définis.dans.le.plan.stratégique..Ces.différentes.mesures.apporteront.une.contribution.importante,.non.seulement.à.la.lutte.contre.l’onchocercose,.mais.aussi.à.la.«science.de.l’élimination.des.maladies.de.la.pauvreté».

24. Il.n’y.a.pas.de.solution.miracle.dans.la.mesure.où.le.passage.du.contrôle.à.l’élimination.selon.les.connaissances.scientifiques.actuelles.est.lié.à.un.intervalle.de.temps.assez.prévisible.entre.le.début.d’un.traitement.thérapeutique.et.la.contemplation.de.l’élimination..Merck.a.donné.l’exemple.par.son.engagement;.d’autres.partenaires.de.l’APOC.devraient.également.lui.emboîter.le.pas.et.s’engager.à.atteindre.cet.objectif.dans.les.pays.à.fort.potentiel.d’élimination.de.l’onchocercose.

25. Un.nouveau.protocole.d’accord.doit.être.élaboré.et.signé.entre.les.pays.à.fort.potentiel.d’élimination.et.les.partenaires.financiers.afin.de.déterminer.comment.les.ressources.peuvent.être.mobilisées.et.déboursées.en.appui.aux.programmes.éligibles.dans.les.pays..Cela.devrait.réduire.la.dépendance.vis.à.vis.des.donateurs.et.encourager.l’appropriation.et.l’engagement.national.

B. Contribution de l’APOC au

renforcement des systèmes et à la

mise en œuvre conjointe

26. L’APOC.devrait.entreprendre.des.recherches.approfondies.pour.explorer.la.dynamique.des.IDC.existantes.avec.un.accent.particulier.sur.les.questions.de.mesures.d’incitation,.de.durabilité.et.les.options.disponibles,.ce.qui.permettra.à.l’IDC.d’être.mieux.standardisée.et.répliquée.

en.tant.que.plate-forme.pour.le.renforcement.des.systèmes.de.santé.communautaire.et.pour.soutenir.la.mise.en.œuvre.conjointe.

27. Sur.la.base.des.résultats.de.la.recherche,.des.directives.pour.le.renforcement.des.systèmes.de.santé.communautaire.dans.le.cadre.de.la.Déclaration.de.Ouagadougou.devraient.être.présentées.à.la.prochaine.réunion.du.Comité.régional.de.l’OMS.pour.l’Afrique.pour.qu’elles.soient.adoptées.pour.application.par.tous.les.pays..Cela.fournira.un.ferme.appui.au.processus.d’introduction.des.programmes.d’études.sur.l’IDC.élaborés.avec.le.soutien.de.l’APOC.et.pour.l’adaptation.et.la.diffusion.de.la.gamme.d’outils.de.l’IDC.

28. Un.créneau.de.financement.devrait.être.envisagé.dans.l’actuel.Fonds.fiduciaire.pour.permettre.aux.pays.désireux.de.mettre.en.place.des.systèmes.communautaires.sur.la.base.des.directives.pour.la.mise.en.œuvre.conjointe.d’y.avoir.accès.

C. Appui aux pays pour la dévolution

29. Des.analystes.des.politiques.et.systèmes.de.santé.sont.nécessaires.d’urgence.pour.aider.les.pays.à.élaborer.des.plans.de.programme,.des.budgets.et.des.stratégies.de.relève..A.notre.avis,.une.approche.rentable.pour.l’APOC.serait.de.recruter.du.personnel.ayant.une.expertise.en.politiques.et.systèmes.sanitaires.et.en.économie.de.la.santé.pour.travailler.avec.un.réseau.d’experts.en.vue.d’aider.les.pays.

30. Les.pays.devraient.être.encouragés.à.prendre.les.devants.pour.élaborer.un.cadre.global.de.lutte.contre.les.MTN.en.s’appuyant.sur.leur.expérience.avec.la.lutte.contre.l’onchocercose.et.des.programmes.similaires.et.à.situer.ou.intégrer.la.lutte.contre.l’onchocercose.dans.ce.cadre..Un.effort.délibéré.doit.être.fait.pour.s’assurer.que.la.globalité.ne.remette.pas.en.cause.la.variabilité.des.réalisations.et.des.objectifs.à.atteindre.par.les.différents.programmes..L’OMS-AFRO.devrait.être.encouragée.à.fournir.une.assistance.technique.aux.pays.

31. Il.est.suggéré.que.l’APOC.organise.une.réunion.consultative.avec.certains.pays.APOC.choisis.pour.engager.d’autres.entités.de.contrôle.des.maladies.dans.le.débat.plus.large.sur.le.développement.des.systèmes.de.santé,.et.pour.insister.sur.l’élaboration.des.politiques,.la.coordination.des.donateurs,.le.financement.et.l’affectation.des.ressources.et.examiner.le.problème.des.ressources.humaines..D’autres.programmes.de.lutte.peuvent.être.invités.à.

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partager.et.à.discuter.de.leurs.expériences.dans.le.but.d’intégrer.les.expériences.du.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.dans.l’élaboration.des.politiques.sanitaires.des.pays.

D. Renforcement de la Direction de l’APOC

32. Au-delà.de.2015,.il.est.préconisé.un.«APOC.transformé»,.dégraissé.et.efficace..Cette.idée.doit.être.examinée.en.profondeur.dans.le.contexte.du.changement.de.paradigme.vers.l’élimination,.du.programme.émergent.de.lutte.contre.les.MTN.et.du.potentiel.de.succès.de.la.dévolution.aux.pays..Il.y.a.beaucoup.de.variables.en.évolution.qui.doivent.être.pris.en.compte.et.le.champ.d’examen.de.cette.évaluation.était.trop.limité.pour.donner.une.indication.claire.de.la.forme.exacte.ou.de.la.fonction.de.cette.évolution..Un.(des).consultant(s).devrai(en)t.être.recruté(s).pour.aider.

33. L’élimination.et.la.transformation.sont.deux.concepts.qui.peuvent.être.interprétés.de.diverses.manières.et.créer.des.attentes.issues.de.la.manière.dont.ils.ont.été.interprétés..Il.est.important.que.l’APOC.évite.tout.malentendu.et,.surtout.que.les.communautés.comprennent.les.objectifs.fixés.et.les.modifications.qui.y.sont.apportées..Une.stratégie.de.communication.devrait.être.élaborée.et.mise.en.œuvre.pour.transmettre.les.bons.messages.et.gérer.les.attentes.soulevées.

34. L’APOC.est.un.succès.à.cause.des.partenariats.qu’il.a.su.tisser.à.tous.les.niveaux..Le.partenariat.de.l’APOC.est.susceptible.d’être.mis.à.rude.épreuve.avec.le.nouveau.programme.MTN.et.la.bousculade.pour.de.nouveaux.financements..L’APOC.doit.être.en.mesure.de.travailler.avec.ses.partenaires.et.les.aider.à.mobiliser.et.à.avoir.accès.à.certaines.des.ressources.supplémentaires.qui.affluent.au.titre.du.programme.MTN.pour.l’onchocercose..L’APOC.devra.être.proactif.et.faire.preuve.de.leadership.afin.de.s’assurer.que.le.partenariat.ne.se.disloque.pas.et.qu’il.a.la.capacité.nécessaire.pour.participer.à.la.planification.stratégique.et.au.processus.de.mobilisation.des.ressources.pour.les.MTN.en.général..Ceci.doit.être.pris.en.considération.lorsque.l’expert-conseil.en.organisation.sera.recruté.

ConclusionEn.conclusion,.l’équipe.d’évaluation.partage.le.point.de.vue.que:«Ce qui est si important (au sujet de l’APOC) est que, grâce à un partenariat de plus de 70 partenaires, nous (pays, communautés et partenaires au développement) avons été en mesure

de nous unir pour réaliser un programme qui a la possibilité d’éliminer totalement cette maladie du continent africain.«1 — James Wolfensohn, ancien président de la Banque mondiale

35. L’APOC.est.bien.géré,.avec.un.objectif.clair.et.ambitieux..Il.a.effectué.avec.succès.le.traitement.et.la.prévention.de.l’onchocercose,.a.appris.des.évaluations.externes,.travaille.à.l’intégration,.génère.et.utilise.des.preuves.scientifiques,.et.démontre.son.engagement.pour.la.durabilité..Une.observation.faite.est.que.l’APOC.est.une.réussite.fondée.sur.des.preuves.scientifiques.dont.très.peu.de.gens.sont.au.courant..L’organisation.devrait.être.plus.proactive.dans.la.diffusion.de.l’information.sur.ses.réalisations.tout.en.gérant.soigneusement.néanmoins.la.diffusion.de.l’information.concernant.l’élimination..L’APOC.a.une.compétence.de.référence.en.matière.de.lutte.contre.l’onchocercose,.mais.cela.ne.le.positionne.pas.de.manière.adéquate.pour.devenir.le.chef.de.file.de.la.lutte.contre.les.maladies.tropicales.négligées..Il.est.toutefois.sans.égal.dans.la.mise.en.place.de.systèmes.d’IDC.qui.peuvent.être.utilisés.pour.aider.les.pays.à.renforcer.leurs.systèmes.de.soins.de.santé.primaires.et.pour.soutenir.d’autres.interventions.sanitaires.à.travers.la.mise.en.œuvre.conjointe.

36. La.poursuite.du.soutien.des.partenaires.et.le.renforcement.des.ressources.au.niveau.de.la.Direction.permettront.à.l’APOC.de.mener.à.leur.terme.la.plupart.des.activités.décrites.dans.la.nouvelle.stratégie.et.l’Addendum,.et.d’œuvrer.à.une.stratégie.qui.assure.la.viabilité.à.long.terme.des.réalisations.de.l’APOC.dans.les.pays..L’environnement.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.a.changé.après.toutes.ces.années.de.gestion.du.programme.APOC.et.de.nouvelles.stratégies.sont.maintenant.nécessaires.pour.la.collaboration.dans.le.nouvel.environnement.MTN..Le.partenariat.de.l’APOC.doit.faire.preuve.de.leadership.et.contribuer.son.expérience.pour.la.mise.au.point.d’interventions.MTN.et.la.gestion.des.nouveaux.défis.émanant.de.l’environnement.de.la.lutte.contre.les.MTN.

37. L’APOC.continuera.à.affronter.des.défis.sur.le.chemin.vers.l’élimination.et.la.transition.vers.le.leadership.des.pays..Bien.que.les.deux.objectifs.soient.déjà.amorcés,.ils.sont.loin.d’atteindre.des.niveaux.raisonnables.de.préparation.et.de.mise.en.œuvre..Il.est.contradictoire.de.s’attendre.à.ce.l’APOC.quitte.la.scène.en.2015.et.de.s’attendre.

1. WHO,.2001,.Empowering.Partnerships.and.Communities,.Geneva.p.10.

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encore.à.préserver.les.investissements.et.atteindre.les.résultats.escomptés..Il.y.aura.un.besoin.constant.de.la.supervision.et.de.la.coordination.régionale.et.technique..Cette.évaluation.soutient.la.nécessité.du.maintien.d’un.«APOC.transformé».pour.l’avenir.au-delà.de.2015..En.dernier.ressort,.cela.est.une.décision.qui.appartient.au.système.

managérial.de.l’OMS.et.de.l’organe.directeur.de.l’APOC,.mais.un.dialogue.précoce.avec.les.partenaires.engagés.et.un.sens.de.ce.que.peut.être.la.direction.envisagée.seront.importants.pour.aider.à.façonner.les.stratégies.de.financement.des.partenaires.et.pour.maintenir.la.concentration.et.l’engagement.du.personnel.durant.la.période.de.transformation.

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1. Introduction

1.1 Rappel1. En.Afrique.de.l’Ouest,.le.Programme.à.grand.suc-

cès.de.lutte.contre.l’onchocercose.(OCP).d’une.durée.totale.de.30.ans,.qui.a.d’abord.été.basé.sur.la.pulvérisation.aérienne.d’insecticides.dans.les.zones.de.savane.de.11.pays.endémiques.à.laquelle.a.été.ajoutée.par.la.suite.l’administration.de.masse.de.médicaments.(AMM).dans.les.zones.de.savane.et.de.forêt,.a.pris.fin.en.Décembre.2002..Lancé.en.1974,.l’OCP.a.rompu.la.chaîne.de.la.transmission.dans.la.plupart.de.sa.zone.cible.et.a.empêché.plus.de.200.000.cas.de.cécité2..Le.Programme.africain.de.lutte.contre.l’onchocercose.(APOC).a.été.lancé.en.1995.pour.aider.à.instaurer.de.façon.durable.une.AMM.an-nuelle.au.Mectizan®,.et.l’éducation.sanitaire.dans.les.19.autres.pays.touchés.en.Afrique,.en.utilisant.une.approche.de.«traitement.à.l’ivermectine.sous.directives.communautaires.(TIDC)3.

2. Le.partenariat.de.l’APOC.prévoit.de.dépenser.environ.184.millions.de.dollars.US.d’ici.la.fin.du.programme.en.2015..Après.15.années.d’existence,.l’APOC.a.aidé.ces.pays.endémiques.à.étendre.avec.succès.la.couverture.du.TIDC.à.une.population.totale.d’environ.68,4.millions.de.per-sonnes.comparé.au.chiffre.d’environ.1,5.millions.qu’elles.étaient.en.1997,.et.l’ivermectine.a.atteint.133.000.communautés.dans.15.pays.à.trav-ers.l’Afrique.sub-saharienne.en.2009..Il.a.traité.environ.71%.de.la.population.éligible,.y.compris.plusieurs.pays.touchés.par.des.problèmes.de.sécurité..Un.certain.nombre.de.pays.sont.sur.la.voie.de.l’élimination.tandis.que.d’autres.sont.bien.engagés.sur.le.chemin.du.contrôle.

3. Ni.les.populations.à.risque,.ni.leurs.gouverne-ments.nationaux,.ni.aucun.des.partenaires.au.développement.ne.peuvent.se.permettre.de.laisser.l’onchocercose.réapparaître,.faire.reculer.les.progrès.impressionnants.réalisés.en.matière.de.santé,.et.inverser.les.rendements.spectaculaires.obtenus.en.termes.de.développement.et.de.pro-duction.agricole.sur.l’investissement.de.près.de.1,1.milliards.de.dollars.US.effectué.au.cours.des.quatre.dernières.décennies..Les.pays.de.l’ex-.OCP.et.de.l’APOC.doivent.poursuivre.la.surveillance.

2. World.Health.Organization,.2002.Success.in.Africa:.The.Onchocerciasis.Control.Programme.in.West.Africa,.1974–2002..World Health Organ Tech Rep Ser.885:.1–72.

3. World.Health.Organization,.1996.Community-Directed.Treatment.with.Ivermectin:.Report.of.a.Multi-Country.Study..Geneva:.World.Health.Organization..TDR/AFR/RP/96.1.

et.l’AMM.pendant.encore.quelques.années.(dans.des.foyers.limités.pour.les.pays.de.l’OCP;.dans.des.aires.plus.étendues.pour.les.pays.de.l’APOC).afin.de.sauvegarder.les.investissements.consi-dérables.et.les.réalisations.de.ces.programmes..La.dure.réalité.à.laquelle.il.faut.maintenant.faire.face.est.que,.pour.lutter.contre.l’onchocercose.en.Afrique,.en.particulier.dans.les.pays.post-conflit,.le.programme.est.encore.largement.tributaire.de.l’aide.extérieure,.alors.que.les.ressources.externes.sont.maintenant.en.nette.diminution.rapide.et.qu’il.y.a.une.concurrence.accrue.avec.les.besoins.de.financement.de.la.lutte.contre.de.nombreuses.autres.maladies.au.niveau.mondial.

4. En.2007,.le.Comité.Consultatif.Technique.de.l’APOC.(CCT).a.reconnu.«la.possibilité.qui.existe.d’étendre.l’utilisation.de.l’intervention.sous.directives.communautaires.mise.au.point.par.l’APOC.pour.la.lutte.contre.l’onchocercose.et.des.structures.existantes.du.TIDC.dans.les.pays.participants,.pour.soutenir.la.prévention.et.le.contrôle.des.autres.maladies.tropicales.négligées»4..Le.genre.de.collaboration.envisagé.

4. Report.of.the.twenty-third.session.of.the.Technical.Consultative.Committee.(TCC).11.–.12.September.2006,.Ouagadougou

L’Onchocercose: Des larves microscopiques infectieuses du ver filarien Onchocerca volvulus pénètrent dans les êtres humains avec la piqûre de minuscules mouches noires de l’espèce Simulium, qui se reproduisent dans les rivières à courant rapide. L’onchocercose (aussi appelée cécité des rivières) se manifeste lorsque les larves se développent jusqu’au stade adulte, se rassemblent dans des nodules, s’accouplent et produisent des millions de microfilaires qui migrent vers la peau du patient où elles provoquent des démangeaisons intenses et sont prêtes à être ingérées par d’autres simulies et poursuivre ainsi le cycle; les microfilaires peuvent également migrer jusqu’à l’œil, où elles peuvent causer la cécité après plusieurs années d’infections répétées. Les démangeaisons intenses peuvent empêcher les victimes de travailler, ou de se concentrer à l’école, et amènent certains à se défigurer la peau par les grattages répétés. L’onchocercose peut être contrôlée par l’administration annuelle de l’ivermectine (Mectizan, Merck, Rahway, NJ) à la dose de 150 µg/kg, estimée par la taille du patient.

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donnerait.l’occasion.d’aborder.conjointement.les.questions.techniques,.telles.que.l’innocuité.de.la.co-administration.des.médicaments,.et.l’utilisation.des.outils.et.des.compétences.existants.au.sein.de.l’APOC.pour.achever.la.cartographie.des.différen-tes.maladies.tropicales.dans.chaque.pays.

5. En.réponse.à.la.recommandation.du.CCT23,.ap-prouvé.par.le.FAC12,.et.compte.tenu.de.sa.recon-naissance.croissante.comme.«meilleure.pratique»,.il.a.été.demandé.à.l’APOC.d’encourager.les.pays.à.intégrer.l’approche.TIDC.afin.de.soutenir.le.renforcement.du.système.national.de.santé.et.d’encourager.son.utilisation.à.l’appui.de.la.mise.en.œuvre.conjointe.des.programmes.onchocer-cose,.maladies.tropicales.négligées.et.paludisme.

1.2 Changement de

l’environnement de la lutte contre

les maladies et du développement

de la santé6. Il.y.a.actuellement.une.mutation.en.cours.de.

l’architecture.de.la.santé.au.niveau.mondial.avec.la.reconnaissance.du.fait.que.l’extension.des.services.de.santé.nécessite.une.approche.beaucoup.plus.cohérente..Cette.reconnaissance.prend.de.nombreuses.formes:.prise.de.conscience.que.les.objectifs.de.résultats.liés.à.la.santé.(centrés.sur.les.objectifs.du.Millénaire.pour.le.développement,.OMD5).ne.peuvent.pas.être.atteints.sans.un.inves-tissement.adéquat.dans.les.systèmes.de.santé.qui.sous-tendent.la.prestation.des.services..Les.pays.et.leurs.partenaires.au.développement.cherchent.à.procéder.à.des.augmentations.importantes.dans.le.niveau.d’investissement.et.d’activité.en.matière.de.santé.avec.un.accent.particulier.sur.la.revitalisation.des.soins.de.santé.primaires..Ils.reconnaissent.que,.s’ils.n’intensifient.pas.les.efforts.en.cours,.ils.sont.peu.susceptibles.d’atteindre.les.objectifs.nationaux.ou.internationaux.de.résultats.en.matière.de.santé.

7. Les.OMD.ont.conduit.à.plusieurs.initiatives.importantes.parmi.lesquelles.on.compte.l’Alliance.GAVI,.le.Fonds.mondial.contre.le.paludisme,.la.tuberculose.et.le.VIH./.SIDA.et.le.Réseau.mondial.MTN,.une.alliance.d’organisations.internationales.qui.oeuvrent.pour.le.contrôle.et.l’élimination.des.maladies.tropicales.négligées.à.l’horizon.2020,.l’Initiative.internationale.contre.le.trachome,.fon-dée.par.Pfizer.et.la.Fondation.Edna.McConnell;.l’initiative.de.lutte.contre.la.schistosomiase.lancée.par.la.Fondation.Gates.et.l’Imperial.College.de.Londres;.la.Liverpool.Associates.in.Tropical.

5. Les.OMD.relatifs.à.la.santé.comprennent.l’OMD.1b.(faim./.malnutrition),.l’OMD.4.(mortalité.infantile),.l’OMD.5.(santé.maternelle).et.l’OMD.6.(maladies.transmissibles).

Health,.qui.fait.de.la.recherche.technique.sur.les.maladies.tropicales.négligées,.et.le.Plan.mon-dial.OMS.de.lutte.contre.les.maladies.tropicales.négligées.2008-2015..Plusieurs.expressions.de.ce.consensus.ont.été.reflétées.dans.le.travail.de.suivi.du.Forum.de.haut.niveau.sur.les.OMD.de.la.santé.(HLF),.de.la.Déclaration.de.Paris.sur.l’efficacité.de.l’aide,.et.du.Programme.d’action.d’Accra.

8. Au.cours.de.la.période,.l’environnement.de.la.détermination.des.priorités.en.matière.de.santé.a.changé..Le.monde.a.été.témoin.de.l’avènement.de.plusieurs.initiatives.mondiales.pour.la.santé,.dont.les.programmes.de.maternité.sans.risque.et.l’Initiative.de.Bamako..Depuis.le.milieu.des.années.1990,.plusieurs.pays.ont.entrepris.des.réformes.du.secteur.de.la.santé.avec.l’approche.sectorielle.intégrée.comme.base.de.ces.réformes..Des.acteurs.nouveaux.et.importants.sur.la.scène.du.finance-ment.sont.apparus.dont.des.fondations.comme.la.Fondation.Bill.et.Melinda.Gates..Actuellement,.on.observe.un.mouvement.mondial.vers.les.MTN.et.des.fonds.sont.mobilisés.à.cet.effet.

1.3 Phase II et Période de

désengagement progressif

de l’APOC

9. En.2007,.il.a.été.décidé.d’éliminer.progressive-ment.l’APOC.jusqu’en.2015.comme.institution.de.lutte.contre.l’onchocercose.en.Afrique.sans.mettre.en.péril.la.santé.des.populations.affectées..Il.a.donc.été.demandé.à.l’APOC.d’élaborer.un.Plan.et.Budget.«Phase.II.et.Période.de.désengagement.progressif»6..Quatre.principes.fondamentaux.sous-tendent.la.stratégie.proposée.par.l’APOC.pour.la.période.commençant.en.2008.et.se.termi-nant.avec.la.clôture.du.programme.en.2015.a.. L’appropriation.et.la.responsabilisation.des.

communautés,.telles.que.représentées.dans.le.processus.du.TIDC

b.. La.durabilité,.telle.que.représentée.dans.l’effort.spécial.du.programme.pour.s’assurer.que.ses.activités.de.lutte.contre.l’onchocercose.seront.progressivement.intégrées.dans.les.systèmes.nationaux.de.santé.et,.d’ici.la.fin.du.programme.en.2015,.mises.en.œuvre.sous.l’entière.responsabilité.financière.et.administra-tive.des.pays.concernés

c.. La.prise.de.décision.fondée.sur.des.preuves.scientifiques,.comme.en.témoigne.l’utilisation.par.l’APOC.de.la.recherche.scientifique.-.épidémiologique,.entomologique,.parasitaire,.opérationnelles.et.sociologique.-.pour.étayer.ses.décisions

6. WHO,.2006,.APOC.Phase.II.and.phasing-out.period,.Plan.of.action.and.budget.2008.–.2015,.Page.7

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d.. Le.partenariat,.comme.en.témoigne.la.mo-bilisation.par.le.Programme,.des.forces.et.de.l’expertise.des.pays,.des.ONGD,.des.donateurs,.et.d’autres.organisations.internationales.

10. La.stratégie.de.désengagement.progressif.de.l’APOC.est.claire.sur.la.nécessité.de.travailler.avec.les.gouvernements.africains.pour.les.aider.à.développer.des.stratégies.nationales.de.relève.réalisables.et.réalistes.pour.préserver.les.gains.importants.obtenus.contre.l’onchocercose.en.Afrique..Bien.qu’il.se.peut.qu’on.ne.puisse.jamais.éradiquer.l’onchocercose.en.Afrique,.il.est.pos-sible.d’éliminer.l’infection.et.d’interrompre.la.transmission.dans.la.plupart.des.foyers..C’est.pourquoi,.à.travers.ces.stratégies,.les.pays.avec.le.soutien.des.partenaires.devraient.continuer.à.ex-plorer.toutes.les.avenues.possibles.pour.découvrir.les.moyens.potentiels.de.rompre.la.transmission.de.O..volvulus.et.d’éliminer.l’onchocercose.chez.leurs.populations.touchées.

11. Le.Comité.Consultatif.Technique,.le.CAP.et.le.FAC.sont.tous.d’accord.que.«il.existe.une.possibil-ité.réelle.d’amplifier.l’utilisation.de.l’intervention.sous.directives.communautaires.mise.au.point.par.l’APOC.pour.l’onchocercose.[peut.être.utilisé].....pour.soutenir.la.prévention.et.le.contrôle.des.autres.maladies.tropicales.négligées».7.L’APOC.a.depuis.lors.été.chargé.d’explorer.l’utilisation.du.modèle.du.TIDC.«comme.véhicule.pour.la.mise.en.œuvre.concomitante.de.plusieurs.interventions.sanitaires»8,.en.particulier.les.maladies.tropicales.


8. WHO,.2006,.APOC.Phase.II.and.phasing-out.period,.Plan.of.action.and.budget.2008.–.2015,.Page.7

négligées.qui.utilisent.des.approches.IDC..Par.ailleurs,.le.Forum.d’Action.Commune.(FAC).a.mandaté.l’APOC.«d’avoir.mis.en.place,.d’ici.2015,.des.systèmes.nationaux.capables.d’éliminer.l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.publique.dans.tous.les.pays.africains.endémiques.de.l’onchocercose,.aussi.bien.ceux.de.l’aire.géographique.couverte.par.le.mandat.de.l’APOC.que.ceux.dans.l’aire.de.l’ex-OCP.qui.continuent.d’être.une.source.de.préoccupation».

1.4 Objectifs et termes de

référence de l’évaluation12. Le.15ème.Forum.d’Action.Commune.(FAC).avait.

décidé.qu’une.évaluation.externe.à.mi-parcours.de.l’APOC.devrait.avoir.lieu.et.le.rapport.soumis.au.FAC.16,.en.décembre.2010..Les.objectifs.de.l’évaluation.ont.été.définis.comme.suit:• Examiner.les.progrès.accomplis.par.l’APOC.

dans.la.mise.en.place.de.systèmes.pilotés.par.les.pays.à.travers.la.responsabilisa-tion.des.communautés.pour.lutter.contre.l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.publique.dans.les.régions.endémiques.de.l’Afrique.(2005-2010).et.au-delà.

• Examiner.les.progrès.accomplis.et.les.contribu-tions.apportées.par.l’APOC.pour.le.renforce-ment.des.systèmes.de.santé,.en.particulier.au.niveau.communautaire.

• Evaluer.la.capacité.de.l’APOC.à.mettre.en.œu-vre.son.mandat.de.lutte.contre.l’onchocercose.conjointement.avec.la.lutte.contre.les.maladies.tropicales.négligées.(MTN).et.d’autres.inter-ventions.sanitaires.

• Faciliter.(par.des.conseils.aux.pays).un.changement.de.paradigme.passant.du.contrôle.

encadré 1: termes de référence de l’équipe d’évaluation

A. Evaluer la capacité de l’APOC à (i) œuvrer au renforcement des principales activités du traitement à l’ivermectine sous directives communautaires (TIDC): ESPM, formation des distributeurs d’ivermectine et supervision au niveau communautaire (ii) développer et renforcer les capacités nationales pour la transition du contrôle de l’onchocercose à l’élimination de l’infection en vue du «rétrécissement de la carte de l’onchocercose» en l’Afrique.

B. Documenter (i) le développement des capacités pour la mise en œuvre conjointe de la lutte contre l’onchocercose avec quatre MTN aux niveaux communautaire, du district et national, (ii) d’autres interventions sanitaires utilisant les approches TIDC de l’APOC; (iii) la capacité de l’APOC à aider les pays dans la cartographie de la distribution des maladies pour une lutte intégrée contre les MTN, et (iv) l’état d’achèvement du RAPLOA et du REMO dans les pays APOC.

C. Evaluer les progrès accomplis dans le (i) renforcement des systèmes de santé en particulier, au niveau communautaire; (ii) l’inclusion de l’approche intervention sous directives communautaires (IDC) dans les programmes d’études de plus de 50 écoles de santé publique et de soins infirmiers en Afrique.

D. Evaluer l’initiation ou les progrès accomplis par l’APOC dans le développement des ressources humaines avec une attention particulière aux questions de genre.

E. Faire des recommandations sur la meilleure façon de soutenir le TIDC après 2015 pour l’élimination de l’infection et de la transmission de l’onchocercose.

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à.l’élimination.de.l’infection.de.l’onchocercose.et.de.sa.transmission.dans.certaines.zones.spécifiques.

13. La.note.d’orientation.du.CAP.avait.suggéré.que.la.section.sur.les.termes.de.référence.couvre.égale-ment.les.conclusions,.les.leçons.apprises.et.les.recommandations.dans.les.domaines.suivants:a.. Dans.quelle.mesure.la.structure.organisation-

nelle,.l’appui.institutionnel.et.le.mécanisme.de.coordination.de.l’APOC.soutiennent-ils.la.mise.en.œuvre.de.l’IDC.au.niveau.national.et.local;.quel.est.le.potentiel.de.l’APOC.pour.contribuer.à.la.lutte.contre.les.autres.MTN;.est-ce.que.la.stratégie.de.l’APOC.sera.bénéfique.à.l’expansion.des.programmes.MTN.pilotés.par.les.pays.

b.. Jusqu’à.présent,.comment.la.mise.en.place.de.systèmes.nationaux.a-t-elle.été.capable.de.con-trôler.l’onchocercose.par.la.stratégie.de.l’IDC;.qu’est-ce.qui.a.été.réalisé.et.quelle.est.la.proba-bilité.que.les.résultats.fixés.pour.l’onchocercose.seront.atteints,.et.si.non,.quel.progrès.vers.leur.réalisation.peut-il.être.attendu.

1.5 Méthodologie14. Tous.les.membres.de.l’équipe.d’évaluation.se.sont.

réunis.à.Accra.du.8.au.9.Juillet.2010..La.réunion.avait.quatre.objectifs:a.. Discuter.avec.la.Direction.de.l’APOC.du.

Programme.APOC.depuis.sa.création.jusqu’à.maintenant.et.recevoir.tous.les.documents.pertinents.qui.pourraient.être.nécessaires.pour.l’évaluation.

b.. Discuter.entre.les.membres.de.l’équipe.d’évaluation,.des.termes.de.référence.et.de.la.note.d’orientation.préparée.par.le.CAP.de.façon.à.parvenir.à.la.même.compréhension.du.travail.à.faire.par.l’équipe.et.d’obtenir.des.précisions.à.ce.sujet.de.la.Direction.de.l’APOC.

c.. Se.mettre.d’accord.entre.les.membres.de.l’équipe.sur.la.répartition.du.travail.et.les.délais.de.livraison.

d.. Entreprendre.des.visites.de.terrain.à.des.projets.au.Ghana.

A.la.fin.de.la.réunion,.un.format.de.collecte.des.données.et.de.rédaction.des.sections.à.utiliser.pour.chaque.partie.du.rapport.a.été.élaboré.et.un.guide.pour.le.contenu.des.sections.a.été.convenu.par.l’équipe..En.plus.des.deux.rencontres.face.à.face.à.Accra.et.Ouagadougou,.l’équipe.a.eu.qua-tre.téléconférences.et.échangé.plusieurs.e-mails..Un.groupe.spécial.Google.a.été.créé.pour.faciliter.l’échange.d’information.entre.les.membres.de.l’équipe.d’évaluation.

15. Plusieurs.documents.sur.les.travaux.de.l’APOC.ont.été.mis.à.notre.disposition.pour.examen.par.

la.Direction.de.l’APOC..Ces.documents.portent.sur.les.rapports,.les.documents.publiés.dans.des.journaux.de.revue.par.les.pairs.et.d’autres.sources.d’information.généralement.disponibles..Quatre.pays.ayant.certaines.caractéristiques.pour.faciliter.l’analyse.ont.été.choisis.en.consultation.avec.la.Direction.de.l’APOC,.à.savoir:a.. Le.Ghana.–.pays.de.l’ex-OCP,.désigné.comme.

une.zone.d’intervention.spéciale.avec.de.récents.TIDC.

b.. La.Tanzanie.–.qui.a.un.plan.de.pérennisation.et.un.système.de.décentralisation.bien.établi.et.qui.reçoit.un.soutien.de.l’APOC.pour.la.mise.en.œuvre.conjointe.

c.. Le.Cameroun.–.où.la.co-endémicité.avec.la.loase.est.courante.

d.. La.RDC.–.pays.francophone,.post-conflit.et.avec.une.plus.grande.charge.de.morbidité.

16. Dans.chaque.pays,.une.vaste.consultation.a.eu.lieu.à.tous.les.niveaux.du.système.de.santé.avec.le.personnel.du.programme,.les.DC.et.les.décideurs.ainsi.que.les.ONGD.et.les.donateurs..Nous.avons.utilisé.le.format.de.rapport.et.la.matrice.des.questions.qui.avaient.été.convenus.lors.de.la.réunion.de.briefing.de.l’équipe.comme.guides.pour.les.sujets.à.aborder.dans.les.ques-tions..Les.contraintes.de.temps.n’ont.pas.permis.une.couverture.systématique.de.tous.les.sujets.prévus.à.chaque.endroit,.si.bien.que.des.ques-tions.prioritaires.ont.été.choisies.en.fonction.des.objectifs..Des.entretiens.ont.été.tenus.avec.un.échantillon.transversal.de.personnes.représentant.les.institutions.gouvernementales,.les.dona-teurs,.les.agences.pharmaceutiques,.les.ONGD.et.le.personnel.de.l’APOC..La.Direction.de.l’APOC.a.dressé.la.liste.initiale.et.une.technique.d’échantillonnage.boule.de.neige.a.été.utilisée.pour.accéder.à.d’autres.personnes.principalement.sur.une.base.de.recommandation.

17. Chaque.membre.de.l’équipe.d’évaluation.a.reçu.une.sous-section.à.traiter.pour.ensuite.être.assemblée.en.un.rapport.de.synthèse..Un.petit.comité.spécial.d’un.sous-groupe.de.l’équipe.s’est.réuni.séparément.au.Royaume-Uni.pour.l’analyse.et.la.synthèse.de.tous.les.résultats.produits.par.les.membres.individuels.en.accordant.une.attention.particulière.aux.éléments.de.preuve,.aux.lacunes.et.en.signalant.à.chaque.membre.le.travail.sup-plémentaire.nécessaire.pour.étayer.la.synthèse..Un.nouveau.format.a.alors.été.conçu.pour.la.synthèse.en.préparation.pour.le.rapport.final.qui.serait.élaboré.par.tous.les.membres.de.l’équipe.après.qu’un.avant-projet.ait.été.soumis.à.tous..Lorsque.l’avant-dernière.version.a.été.produite,.une.séance.de.débriefing.a.eu.lieu.avec.les.cadres.supérieurs.de.l’APOC.pour.discuter.du.rapport.et.valider.les.informations.et.les.différentes.sources.utilisées.pour.la.rédaction.du.rapport.

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2. Les progrès réalisés dans la couverture et l’élimination

2.1 Progrès réalisés dans la

couverture thérapeutique et

géographique

18. A.la.fin.de.2009,.la.couverture.thérapeutique.approchée.des.projets.APOC.était.de.71%.de.la.population.totale.(tableau 1)..Ce.chiffre.est.bien.au-dessus.du.seuil.de.65%.qui.définit.la.couverture.thérapeutique.adéquate.nécessaire.pour.le.contrôle.de.l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.publique..Entre.2008.et.2009.il.y.a.eu.une.amélioration.impressionnante.du.taux.de.couverture.thérapeutique.qui.est.passée.de.46%.à.64%.dans.les.pays.en.conflit.ou.sortant.d’une.situation.de.conflit9..Les.seuls.pays.en.dessous.du.seuil.recommandé.étaient.la.Guinée.Equatoriale.(47%).et.le.Libéria.(36%)..Au.total,.133.000.communautés.sur.146.000.ont.été.couvertes.

19. L’APOC.a.mis.au.point.l’outil.(REMO).pour.identifier.les.communautés.susceptibles.d’être.à.haut.risque.de.l’infection..Le.REMO.utilise.les.informations.géographiques.—.en.particulier.la.présence.de.bassins.de.rivière.—.pour.identi-fier.les.communautés.susceptibles,.puis.ensuite.évaluer.un.petit.échantillon.de.sujets.adultes.en.vue.du.dépistage.de.nodules.causées.par.l’onchocercose..La.délimitation.des.zones.des.projets.de.l’APOC.a.été.basée.sur.les.résultats.du.REMO..Au.total,.la.cartographie.épidémi-ologique.rapide.de.l’onchocercose.(REMO).a.été.effectuée.dans.plus.de.11.600.communautés.de.19.pays.

20. Au.Ghana,.une.enquête.a.été.menée.en.2008/2009..Le.foyer.d’infection.la.plus.élevée.a.été.observé.dans.le.bassin.de.la.rivière.Daka.où.Ekumdipe.avait.une.prévalence.de.21,9%.avec.

9. Ref..APOC.Progress.report,.draft.22.sept..2010,.WHO/APOC

Encadré2:Contributiondel’APOCauxOMD

OMD1: La réduction de la morbidité a eu pour conséquence une vie plus saine. L’APOC a grandement contribué au maintien de la productivité des familles rurales artisanales et agricoles; a empêché que la production des cultures vivrières ne se dégrade davantage; a amélioré l’état nutritionnel grâce aux effets du déparasitage par l’ivermectine et, partant, a amélioré le niveau de vie général.

OMD2: La distribution de l’ivermectine a conduit à une meilleure santé oculaire et de la peau permettant ainsi aux enfants de rester plus longtemps à l’école dans les populations à risque.

OMD4: La distribution de l’Ivermectine déparasite et contribue à améliorer l’état nutritionnel accompagné des avantages d’une réduction de l’anémie et d’un coup de fouet au système immunitaire. Grâce à la mise en œuvre conjointe, la plate-forme du TIDC a permis la supplémentation en vitamine A, la distribution de moustiquaires imprégnées et à d’autres interventions ciblées sur les enfants de toucher des millions d’enfants.

OMD5: Environ 48% des personnes recevant le traitement à l’ivermectine à la fin de 2008 étaient des femmes. La réduction de la maladie cutanée et des démangeaisons intenses améliore la santé maternelle dans son ensemble et favorise la durée de l’allaitement maternel.

OMD6:En tant qu’objectif de contrôle des maladies, la lutte contre l’onchocercose est probablement l’une des plus grandes réussites méconnue de l’Afrique. C’est la maladie ayant l’un des meilleurs systèmes, y compris un HMIS (système d’information sanitaire) qui contribue au renforcement des systèmes de santé.

OMD8: L’APOC est un partenariat communauté-public-privé réussi qui a transcendé les frontières avec succès. Il détient le crédit pour un excellent partenariat de programme sous directives communautaires ayant le programme opérationnel de donation de médicaments (Mectizan®) le plus grand et le plus long du monde offert par Merck& Co.

tableau 1: Répartition de la couverture géographique et thérapeutique par situation des pays

Couverture géographique (%) Couverture thérapeutique (%)

Année 2008 2009 2008 2009

Payspost-conflit 63 82 46 64

Paysstables 97 98 75 77

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2.2 Faciliter l’accompagnement des

pays vers l’élimination

24. Lors.d’une.conférence.sur.l’éradication.de.l’onchocercose.tenue.à.Atlanta.en.2002,.il.avait.été.conclu.qu’il.n’était.pas.possible.d’éradiquer.l’onchocercose.dans.le.monde.entier.avec.les.outils.actuellement.disponibles.à.cause.des.ob-stacles.majeurs.qui.existent.en.Afrique.(Dadzie.et.al..2003)10..Toutefois,.la.preuve.qu’il.est.possible.d’éliminer.la.maladie.dans.certains.contextes.africains.par.le.traitement.à.l’ivermectine.seul.a.récemment.été.apportée.par.des.études.menées.au.Sénégal.et.au.Mali.(Diawara.et.al..2009)11,.et.est.soutenue.par.des.résultats.prometteurs.en.provenance.de.Guinée.Bissau.et.de.l’Etat.de.Kaduna.au.Nigeria..Ces.preuves.croissantes.ont.conduit.l’organe.directeur.de.l’APOC,.le.Forum.d’Action.Commune,.à.approuver.un.objectif.supplémentaire.pour.le.Programme,.à.savoir.établir.la.base.factuelle.permettant.de.dire.quand.et.où.le.traitement.à.l’ivermectine.peut.être.ar-rêté,.et.donner.des.conseils.aux.pays.sur.la.façon.de.se.préparer.et.d’évaluer.l’arrêt.du.traitement.lorsque.cela.est.possible.(APOC.2008)12.

25. Comme.l’une.des.premières.étapes,.une.catégori-sation.des.projets.de.l’APOC.a.été.faite.sur.la.base.de.la.durée.et.de.la.couverture.du.traitement.par.le.TIDC.dans.chaque.projet13..En.théorie,.l’arrêt.du.traitement.peut.être.envisagé.pour.les.projets.ayant.eu.un.minimum.de.10.ans.de.traitement.annuel,.et.au.moins.72%.de.couverture.théra-peutique.pondérée.pour.la.période..Le.contrôle.de.la.maladie.en.tant.que.problème.de.santé.publique.peut.à.cette.date.avoir.déjà.été.atteint.un.certain.nombre.d’années.auparavant..En.utilisant.ces.critères,.on.prévoit.dans.le.rapport.que.les.projets.sont.susceptibles.d’éliminer.l’infection.et.interrompre.la.transmission.comme.suit:.sur.les.107.projets,.on.prévoit.que.6.pourraient.être.en.mesure.de.déclarer.l’élimination.de.l’infection.et.l’interruption.de.la.transmission.avant.la.fin.de.2012,.29.d’ici.la.fin.de.2012,.33.d’ici.la.fin.de.2015.et.39.au-delà.de.2015..Quelques.exemples.de.preuves.précurseurs.de.l’élimination.sont.

10. Dadzie.Y,.Neira.M.and.Hopkins.D.(2003).Finalreport.of.the.Conference.on.the.eradicability.of.Onchocerciasis;.Filaria J.2:.2.

11. Diawara.L,.Traore.MO,.Badji.A,.Bissan.Y,.Doumbia.K,.Goita.SF,.Konate.L,.Mounkoro.K,.Sarr.MD,.Seck.AF,.Toe.L,.Toure.S.and.Remme.JHF.(2009).Feasibility.of.onchocerciasis.elimination.with.ivermectin.treatment.in.endemic.foci.in.Africa:.first.evidence.from.studies.in.Mali.and.Senegal..PLoS Neglected Tropical Diseases.3:.e497.

12. APOC.2008.Addendum.for.the.plan.of.action.and.budget.2008-2015;.Ouagadougou,APOC/WHO

13. APOC.2010.`moving.from.control.to.elimination.where.feasible,.forecasting.and.categorization.of.APOC.projects,.Ouagadougou;.APOC,.June0

une.CMFC.de.0,65.mf/b..L’équipe.d’enquête.a.observé.des.taux.de.prévalence.inquiétants.dans.le.bassin.de.la.Pru,.en.particulier.à.Dumanafo.14,4%,.Damongo.9,3%,.Jérusalem.12,4%,.Bita.Akura.11,2%,.et.Akrakuka.3,2%..L’un.des.résultats.de.la.cartographie.de.l’onchocercose.au.Ghana.a.été.la.découverte.de.nouveaux.foyers.d’onchocercose.qui.n’avaient.pas.accès.à.l’ivermectine..Il.s’agit.du.district.d’Afram.Plains.dans.la.région.de.l’Est,.du.district.de.Ho.mu-nicipal.dans.la.région.de.la.Volta,.et.du.district.d’Amansie.Central.dans.la.région.Ashanti..Ces.districts.n’ont.jamais.été.connus.pour.être.en-démiques.de.l’onchocercose,.et.donc,.n’ont.pas.été.exposés.à.des.comprimés.d’ivermectine.

21. Récemment,.les.données.REMO.ont.été.ré-analysées.en.utilisant.une.analyse.statistique.spatiale.krigeage,.qui.interpole.les.résultats.du.REMO.sur.toute.l’étendue.des.zones.échantil-lonnées.de.l’Afrique..C’est.l’une.des.nombreus-es.réalisations.de.l’APOC.dans.sa.préparation.à.aider.les.pays.à.assumer.la.responsabilité.du.programme..Les.cartes.résultant.du.krigeage.ont.été.utilisées.pour.identifier.d’autres.zones.ayant.besoin.du.traitement,.ou.la.nécessité.d’enquêtes.REMO.supplémentaires..Les.cartes.ont.été.également.utilisées.comme.première.étape.dans.la.délimitation.des.zones de transmission,.l’unité.géographique.récem-ment.identifiée.pour.évaluer.l’élimination.de.l’onchocercose.

22. Les.résultats.de.l’analyse.spatiale.statistique.krigeage.ont.produit.des.zones.prédictives.de.transmission.de.l’onchocercose..Lorsque.la.carte.prédictive.a.été.superposée.aux.cartes.d’activités.du.projet.et.des.zones.de.couverture.du.TIDC,.il.a.été.constaté.que.la.congruence.entre.la.carte résultant du krigeage.et.la carte des zones de couverture du TIDC était d’environ 97% pour.les.zones.pour.lesquelles.la.modélisation.a.été.faite..L’explication.en.est.que.les.projets,.à.l’initiative.des.communautés,.étendent.leur.couverture.à.des.zones.situées.au-delà.des.limites.précises.du.projet.

23. Les.effets.indésirables.graves.qui.peuvent.survenir.chez.les.personnes.infectées.de.la.loase.ont.conduit.l’APOC.à.entreprendre.la.procédure.d’évaluation.rapide.de.la.loase.(RAPLOA).dans.les.zones.où.le.traitement.à.l’ivermectine.sous.directives.communautaires.est.indiqué..La.RAPLOA.a.été.effectuée.dans.7.pays.APOC..Un.total.de.3429.villages.ont.été.évalués.en.Angola.(261.villages),.au.Cameroun.(600),.au.Congo.(43),.en.RDC.(2166),.en.Guinée.Equatoriale.(87),.au.Nigeria.(113).et.au.Soudan.(159).

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donnés.à.l’annexe.III..Depuis.lors,.la.concep-tualisation.du.processus.d’élimination.a.été.en.constante.évolution..On.s’est.rendu.compte.que.l’unité.projet-APOC.n’est.pas.nécessairement.l’unité.géographique.appropriée.pour.la.mise.en.œuvre.du.processus.d’élimination..L’unité.géographique.appropriée.pour.l’élimination.a.été.créée.sous.le.nom.«Zone de Transmission».(ZT).et.est.définie.comme.«une zone géographique où la transmission par O.volvulus se fait par des vecteurs se reproduisant localement»..Cette.zone.peut.être.considérée.comme.une.unité.na-turelle.écologique.et.épidémiologique.pour.le.pro-cessus.d’élimination14..L’arrêt.du.traitement.après.2015.devra.peut-être.être.décidé.par.les.pays.sur.la.base.des.résultats.des.études.entomologiques.

26. L’information.sur.la.possibilité.d’interrompre.la.transmission.et.sur.le.soutien.de.l’APOC.pour.passer.du.contrôle.à.l’élimination.a.déjà.été.com-muniquée.aux.partenaires.des.gouvernements..Les.plans.de.relève.ont.toutefois.été.mis.en.attente.dans.la.mesure.où.ils.ne.peuvent.raisonnablement.pas.être.élaborés.avant.l’établissement.des.plans.d’élimination..Il.est.également.entendu.que.la.né-cessité.de.comprendre.les.implications.pratiques.de.l’élimination.a.retardé.le.retrait.définitif.du.soutien.de.l’APOC.à.un.certain.nombre.de.projets.

27. Lors.des.visites.de.terrain,.l’équipe.d’évaluation.a.constaté.que.le.personnel.de.santé.au.niveau.du.district.était.bien.au.courant.des.nouvelles.et.la.plupart.connaissaient.les.objectifs.révisés.de.80%.minimum.pour.la.couverture.thérapeu-tique.et.100%.pour.la.couverture.géographique..Certaines.équipes.de.santé.étaient.clairement.en.train.de.travailler.pour.atteindre.ces.objectifs,.pour.interrompre.la.transmission.et,.au.bout.du.compte,.le.traitement..Les.membres.du.person-nel.de.santé.rencontrés.au.cours.des.visites.de.terrain.ont.exprimé.leur.besoin.d’orientation.sur.les.questions.de.traitement:.par.exemple.les.implications.pour.la.durée.de.la.couverture.dans.les.zones.où.des.enfants.de.2-3.ans.sont.dépistés.avec.de.nombreuses.nodules,.mais.ne.sont.pas.encore.éligibles.pour.commencer.le.traitement.

28. La.principale.difficulté.est.que.bien.qu’il.existe.des.preuves.que.la.transmission.peut.être.inter-rompue,.la.science.pour.prédire.cela,.et.les.outils.de.surveillance.de.masse.qui.permettent.d’éviter.les.biopsies.cutanées.douloureuses,.ne.sont.pas.encore.disponibles..L’APOC.est.toujours.en.train.d’apprendre.par.la.pratique.et.ne.sera.pas.en.mesure.de.répondre.à.de.nombreuses.questions.posées.par.les.pays.avant.2012..Voir.les.cho-ses.en.termes.de.zones.de.transmission.est.un.

14. Report.of.the.Informal.Consultation.on.elimination.of.oncho.transmission…shrinking.the.map..2009..

changement.majeur.de.paradigme.par.rapport.à.la.vision.précédente.administrative.de.projet-APOC,.car.ces.deux.notions.n’ont.aucun.rapport.avec.la.notion.de.zone.de.projet..Il.peut.y.avoir.plusieurs.ZT.dans.un.projet,.les.ZT.peuvent.cou-vrir.des.portions.de.plusieurs.projets,.ou.peuvent.même.faire.partie.de.pays.différents,.en.particu-lier.lorsque.des.cours.d’eau.forment.la.frontière.entre.pays..Cette.vision.est.en.contradiction.avec.les.recommandations.antérieures.sur.la.nécessité.de.réaligner.les.limites.des.projets.avec.les.limites.administratives.pour.une.meilleure.intégration.

2.3 Questions qui doivent être

plus mûrement réfléchies pour

l’effectivité de l’élimination

29. Lorsque.les.membres.de.l’équipe.d’évaluation.ont.demandé.au.personnel.des.projets.si.les.objectifs.révisés.de.couverture.seraient.difficiles.à.atteindre.et.à.maintenir,.ils.ont.eu.des.réponses.très.similaires..Tous.ceux.interrogés.étaient.largement.d’accord.qu’il.faudra.beaucoup.plus.d’activités.ESPM,.de.matériels.IEC.spécifiques.et.de.formation;.dans.certains.districts.ayant.des.communautés.très.éloignées,.il.faudra.des.res-sources.supplémentaires.pour.le.transport..Il.y.a.donc.des.implications.de.besoins.de.financement.supplémentaires.

30. Une.série.de.mesures.ont.été.identifiées,.qui.dev-ront.être.prises.pour.déterminer.si.le.traitement.peut.être.arrêté..Certaines.d’entre.elles.dépendent.d’avancées.techniques.qui.n’ont.pas.encore.été.finalisées.ni.validées.sur.le.terrain,.telles.que.le.test.de.pansement.à.la.DEC.comme.alternative.aux.biopsies.cutanées.pour.la.surveillance.et.la.possibilité.de.remplacer.les.appâts.humains.pour.la.capture.des.mouches.par.des.piéges.à.mouches.enduits.de.phéromone..Les.connaissances.scien-tifiques.associées.au.changement.de.paradigme.commencent.tout.juste.à.émerger,.ce.qui.amène.à.la.nécessité.de.redéfinir.le.calendrier.des.éché-ances..Certes.ceci.est.un.exercice.non.prédictif.

31. Il.y.a.de.grandes.préoccupations.que.si.l’on.arrête.le.traitement.à.l’ivermectine.dans.les.anciennes.zones.méso./.hyper-endémiques.ou.dans.les.zones.à.haut.risque.faisant.frontière.avec.des.zones.à.faible.risque.qui.n’ont.pas.eu.de.TIDC,.la.recrudescence.pourrait.se.produire.et.risquer.de.compromettre.les.gains.substantiels.déjà.réalisés..Etant.donné.que.selon.la.littérature.actuelle.il.pourrait.être.nécessaire.de.poursuivre.le.traitement.jusqu’à.une.durée.de.14.ans.avec.un.niveau.élevé.de.couverture,.les.sonnettes.d’alarme.tirées.le.sont.à.juste.titre..Des.études.récentes.menées.au.Ghana.ont.soulevé.d’autres.

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préoccupations.relatives.au.développement.pos-sible.d’une.résistance.du.parasite.à.l’ivermectine,.mais.ceci.reste.à.confirmer.

32. Compte.tenu.de.toutes.les.mesures.à.prendre,.le.chemin.depuis.la.délimitation.des.zones.de.trans-mission.jusqu’à.la.confirmation.qu’il.n’y.a.pas.de.recrudescence.après.l’arrêt.du.traitement.prendra.probablement.au.moins.4.à.5.ans..Cela.signifie.que.la.carte.de.la.transmission.de.l’onchocercose.ne.peut.pas.être.rétrécie.de.beaucoup.au-delà.des.niveaux.actuels.d’ici.2015,.et.que.la.plupart.des.activités.d’élimination.auront.lieu.après.2015..D’autre.part,.bien.que.la.maladie.ait.été.contrôlée.en.tant.que.problème.de.santé.publique.dans.de.nombreuses.communautés.des.pays.concernés,.on.ne.peut.pas.s’attendre,.du.point.de.vue.de.l’équipe.d’évaluation,.à.ce.que.les.niveaux.de.couverture.de.la.population.totale.par.rapport.à.l’intensité.de.la.transmission,.à.la.prévalence.et.à.la.charge.micro-filarienne.communautaire.soient.suffisants.pour.interrompre.la.transmission.au.cours.des.cinq.pro-chaines.années.dans.tous.les.pays..Dans.certains.pays.cela.se.passera,.comme.mentionné.ci-dessus;.les.éléments.de.preuve.en.provenance.du.Mali,.du.Sénégal.et.de.Kaduna.au.Nigéria.montrent.que.l’interruption.de.la.transmission.de.l’infection.a.pu.se.produire.avant.la.conduite.de.ces.études.

33. Sur.le.chemin.vers.«l’élimination»,.il.devra.y.avoir.un.déplacement.de.plus.en.plus.accentué.des.activités.oncho.du.TIDC.vers.les.enquêtes.épidémiologiques.et.entomologiques..L’expertise.et.la.formation.nécessaires.pour.mener.des.en-quêtes.épidémiologiques.et.entomologiques.sont.très.différentes.de.celles.du.TIDC..Beaucoup.de.pays.n’auront.qu’une.expertise.d’enquête.limitée.d’ici.2015,.et.cette.expertise.sera.principale-ment.limitée.aux.premières.phases.du.processus.d’élimination..Durant.la.période.2001-2009,.seulement.3%.des.activités.de.renforcement.des.capacités.des.nationaux.et.du.personnel.local.des.ONGD.ont.concerné.la.surveillance.épidémiologique15.

15. Update.of.APOC.PAB.2008-2015.Indicators,.WHO/APOC,.version.21Sept2010

34. Là.où.la.mise.en.œuvre.conjointe.implique.d’autres.médicaments,.on.aura.besoin.que.le.personnel.de.santé.continue.de.jouer.son.rôle.en.utilisant.les.approches.de.formation.actuelles.en.plus.de.la.nécessité.de.nouvelles.compétences.liées.aux.enquêtes..La.formation.est.également.nécessaire.là.où.le.traitement.à.l’ivermectine.contre.l’onchocercose.est.conjointement.utilisé.contre.la.filariose.lymphatique,.qui.est.égale-ment.traitée.à.l’ivermectine..La.distribution.du.médicament.devra.se.poursuivre.jusqu’à.ce.qu’aucune.des.deux.maladies.ne.nécessite.plus.de.traitement.à.l’ivermectine.

35. Il.est.du.point.de.vue.de.l’équipe.d’évaluation.qu’il.y.a.un.problème.potentiel.de.communica-tion.à.résoudre..Ce.problème.a.trois.dimen-sions..Premièrement,.on.parle.en.général.d’»élimination».plutôt.que.d’arrêt.du.traite-ment.après.la.fin.de.la.transmission.dans.des.zones.locales.–.c-à-d..élimination.locale..Cela.a.besoin.d’être.clarifié.et.soigneusement.com-muniqué.afin.de.contrôler.les.attentes.et.éviter.la.confusion..Deuxièmement,.le.chemin.vers.l’élimination.n’est.pas.celui.pour.lequel.les.pays.ont.les.connaissances.et.l’expertise.néces-saires.et.de.toute.évidence.ceux-ci.s’attendent.à.continuer.de.recevoir.l’appui.de.l’APOC..Etant.donné.que.la.période.initiale.de.finance-ment.de.l’APOC.a.déjà.été.prorogée,.il.y.a.des.attentes.que.l’APOC.va.maintenant.continuer.à.exister.et.à.soutenir.les.activités.d’élimination..Troisièmement,.les.communautés,.le.person-nel.des.projets.et.des.services.de.santé.doivent.comprendre.que.la.science.de.l’élimination.de.l’onchocercose.n’a.pas.encore.rattrapé.la.nouvelle.que.l’élimination.peut.être.possible..Des.indications.claires.sur.les.implications.de.ce.décalage.seront.essentielles.pour.éviter.la.chute.des.niveaux.de.couverture.ou.que.des.projets.arrêtent.le.traitement.sur.la.base.d’hypothèses.non.démontrées..Si.un.contrôle.effectif.peut.être.réalisé,.les.communautés.seront.alors.prêtes.à.arrêter.le.traitement.dès.qu’un.tel.contrôle.peut.être.scientifiquement.confirmé.

Figure1:Etapesverslacertificationetlemaintiendel’élimination


• Enquête entomologique et épidémiologique, 3 ans après arrêt du TIDC

• Certi�cation de l’élimination lorsque les résultats de l’enquête satisfont les critères


• Historique du TIDC (nombre d’années, couverture)

• Enquêtes (les critères entomologiques et épidémiologiques ont-ils été satisfaits?)

• Krigeage Carte REMO avec prévalence des nodules

• Réunions consultatives nationales (délimitation provisoire de la zone de transmission

• Evaluation et validation par des enquêtes

Surveillance de routine après la certi�cation de l’élimination

Con�rmation de faible infection et de faible transmission dans un contexte post-arrêt du traitement

Satisfaction des critères d’arrêt du TIDC dans la zone de transmission

Délimitation et validation de la zone de transmission

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3. Efficacité du TIDC et mise en œuvre conjointe

l’appropriation.par.les.communautés.de.leur.san-té.et.de.leurs.soins.de.santé..Il.a.été.soutenu.que.ce.modèle.est.essentiel.pour.la.responsabilisation.des.communautés,.un.fondement.essentiel.pour.des.interventions.durables.de.santé.publique.La.responsabilisation.est.considérée.comme.ayant.été.atteinte.lorsque.les.communautés.peuvent.assumer.la.charge.de.la.mise.en.œuvre.des.inter-ventions.existantes,.et.les.étendre.à.d’autres.zones.où.il.y.a.des.besoins.perçus..«Communautés.responsabilisées».signifie.donc.non.seulement.qu’elles.prennent.en.charge.les.interventions.existantes,.mais.également.qu’elles.prennent.l’initiative.de.nouvelles.interventions..Il.y.a.sept.caractéristiques.principales.du.modèle.TIDC.de.l’APOC.comme.indiqué.dans.l’encadré 3.

38. Avec.environ.603.000.DC.distribuant.l’ivermectine.aux.communautés.pour.un.total.de.68,4.millions.de.personnes.en.2009,.l’approche.TIDC.a.effectivement.démontré.son.potentiel.de.responsabilisation.des.communau-tés.à.l’égard.de.leur.santé..L’épreuve.ultime.est.d’améliorer.et.de.maintenir.la.couverture.des.populations.cibles.des.interventions..L’analyse.de.l’équipe.d’évaluation.est.présentée.au.tableau 2.ci-dessous.

3.1 Le TIDC et l’efficacité du système36. Le.Plan.et.Budget.de.la.Phase.II.et.Période.de.

désengagement.progressif.de.l’APOC.définit.la.viabilité.et.le.financement.après.2015.comme.suit:.«.....100%.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.(sera).à.la.charge.du.gouvernement.et.des.ONGD.....(et).implique.que.dans.la.plupart.des.zones.sous.TIDC,.le.traitement.atteindra.au.moins.65%.de.la.population.à.risque.....(et.le.traitement).deviendra.une.partie.intégrante.des.services.nationaux.ou.locaux.de.soins.de.santé.de.tous.les.pays.endémiques.«..Une.directive.a.depuis.été.envoyée.aux.pays.pour.leur.demander.de.soumettre.des.stratégies.de.relève.et.des.plans.de.pérennisation..Le.TIDC.est.une.approche.sous.directives.communautaire.dans.laquelle.la.dis-tribution.et.l’administration.de.l’ivermectine.à.la.communauté.sont.effectuées.par.la.communauté.elle-même..La.communauté.comprend.la.nature.et.l’importance.de.l’intervention,.et.détermine.le.moment.et.le.mode.de.distribution.qui.assurent.l’accessibilité.et.la.couverture.maximales.

37. L’approche.TIDC.répond.à.l’un.des.principes.fondamentaux.des.soins.de.santé.primaires,.à.savoir.la.nécessité.de.la.participation.et.de.

Encadré3:Principalescaractéristiquesdutraitementàl’ivermectinesousdirectivescommunautaires(TIDC)del’APOC

✔ Le choix par la communauté des distributeurs communautaires (DC) est essentiel

✔ La communauté a le contrôle du moment de l’intervention

✔ Le DC est responsable au premier chef devant la communauté. Cela donne une bonne indication de l’appropriation et de la durabilité. Si la couverture thérapeutique ou géographique est en deçà des niveaux souhaités, la communauté et ses responsables sont en mesure d’y chercher des solutions de manière appropriée

✔ Le DC travaille aux conditions d’encouragement décidées par la communauté

✔ Les communautés sont capables d’assurer un auto-suivi de leurs activités sur la base non seulement des objectifs fixés par les systèmes de santé, mais également d’objectifs et indicateurs fixés par elles-mêmes. Les objectifs comprennent une reconnaissance des meilleurs DC en termes de couverture, de tenue des registres, etc, ainsi que des meilleures communautés comparées aux villages voisins.

✔ Les DC veillent à conserver un recensement exhaustif de la population de la communauté

✔ Les DC sont formés et responsables de la tenue régulière des registres de suivi de l’intervention

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Tableau2:Progrèsréalisésdansl’intégrationduTIDCdanslessystèmesnationauxdesantéeléments de l’iDC Ce qui fonctionne bien Ce qui ne fonctionne pas bienLe choix des distributeurs sous directives communautaires1 (DC) par la communauté est essentiel.

Les DC choisis par la communauté ont l’imprimatur des chefs de la communauté et sont donc respectés, sont disposés à travailler dans les conditions déterminées par la communauté et ont donc un niveau plus élevé de rétention.2,3

Il a été possible par ce mécanisme d’aborder les questions de genre aussi bien au niveau de l’assiduité au traitement que des ressources humaines en donnant aux femmes l’occasion de devenir DC.4

Les DC choisis par la communauté pour le TIDC sont sollicités directement par le personnel de santé de première ligne pour d’autres interventions sans consulter la communauté.

La rémunération offerte par d’autres programmes devient le facteur principal de motivation des DC et pose des problèmes pour leur engagement envers des programmes qui payent moins bien et pour la durabilité globale des interventions sanitaires qui ne sont pas bien financées.

La communauté a le contrôle du choix de la période de l’intervention

Les communautés décident des périodes optimales pour accroître la couverture en tenant compte de facteurs tels que le temps, les événements religieux et culturels.

Il y a maintenant (2007) 117.000 communautés qui ont assumé la responsabilité de la distribution de l’ivermectine. L’APOC a amélioré le système de décaissement des fonds en rattachant depuis 2008 le décaissement au système GSM de l’OMS. Cela a amélioré le calendrier de livraison des moyens logistiques, de la fourniture de nouveaux équipements et de remplacement des vieux équipements pour faciliter les activités de l’IDC dans le cadre de programmes qui fonctionnement normalement.

La communauté est habituellement informée de l’intervention mais le choix de la période et la logistique sont maintenant de plus en plus basés sur l’efficacité de la gestion de la chaîne d’approvisionnements et de la disponibilité des fonds. Ceci est un problème particulièrement dans les pays dont les fonds ont été retenus ou réduits en raison du non-respect de la soumission des budgets ou des rapports, de l’indisponibilité des fonds devant être pourvus par le gouvernement et les partenaires au développement dans les pays de l’ex-OCP, du bon fonctionnement ou non du système de santé là où la prestation des services a été intégrée, ou là où un conflit a eu pour conséquence la défaillance généralisée des systèmes.

Dans beaucoup de contextes, les communautés reçoivent des interventions qui sont en réalité financées par des donateurs externes et les districts sanitaires sont sous la pression des directeurs de programme pour mettre en oeuvre ce qui leur est demandé.

Le DC est responsable au premier chef devant la communauté. Cela donne une bonne indication de l’appropriation et de la durabilité. Si la couverture thérapeutique ou géographique est en deçà des niveaux souhaités, la communauté et ses responsables sont en mesure d’y chercher des solutions de manière appropriée

Les communautés ont assumé la responsabilité d’obtenir les approvisionnements en médicaments et de mobiliser les membres de la communauté.

Tous les rapports de l’APOC et des pays montrent qu’il y a une bonne couverture aux niveaux thérapeutique et géographique.

Il est reconnu que les communautés fournissent l’information-retour dans le cadre de l’auto-monitoring communautaire, durant lequel les taux de couverture sont présentés aux pairs et aux représentants formels du secteur de la santé.

Au niveau sub-national, la “ façon de gérer le projet “ des activités de lutte contre l’onchocercose a conduit à un faible sens d’appropriation chez certains professionnels de la santé qui le considèrent comme un “ programme de la communauté “.

Dans beaucoup de projets, les activités liées à l’IDC sont en concurrence avec d’autres programmes verticaux “ bien nantis “ avec des conséquences telles que mentionnées au point 2 ci-dessus.

Dans certains contextes, les acteurs communautaires tels que les organisations à base communautaire et les ONG ne sont consultées par les professionnels de la santé que pour la planification et l’appui en nature ou financier. Le manque de communication et de transparence a suscité la suspicion au sujet des primes d’incitation réservées par le gouvernement aux DC. En 2008 et 2009, moins de 10% des communautés ont effectué l’AMC et encore moins ont tenu des sessions de réunions des parties prenantes.

La participation communautaire est parfois purement symbolique en particulier lorsque la “participation communautaire” ne se résume qu’à la mobilisation sociale. Les DC sont également sollicités par les responsables du district pour la mise en oeuvre d’autres activités de santé publique sans consulter la communauté.

“ Le chef du centre de santé est notre patron “ (citation d’un DC)

1. Le.terme.volontaire.communautaire.est.souvent.utilisé.dans.la.littérature.pour.indiquer.le.fait.qu’il.s’agit.d’un.personnel.non.rémunéré..Cependant,.il.a.été.souligné.(Akogun,.3.septembre.2010.-.Comm..Pers.).que.«le.volontariat».implique.l‘auto-nomination.de.soi.et.l’altruisme.personnels..Les.DC.dans.le.présent.contexte.sont.désignés.par.leurs.communautés.et.cette.reconnaissance.est.un.honneur.

2. Katabarwa.et.al.,.“Community-directed.interventions.strategy.enhances.efficient.and.effective.integration.of.health.care.delivery.and.development.activities.in.rural.disadvantaged.communities.of.Uganda.”

3. “Community-directed.interventions.for.priority.health.problems.in.Africa.”4. Katabarwa.et.al.,.“Involvement.of.women.in.community-directed.treatment.with.ivermectin.for.the.control.of.onchocerciasis.in.

Rukungiri.district,.Uganda”;.Katabarwa,.Habomugisha,.and.Agunyo,.“Involvement.and.performance.of.women.in.community-directed.treatment.with.ivermectin.for.onchocerciasis.control.in.Rukungiri.District,.Uganda.”

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eléments de l’iDC Ce qui fonctionne bien Ce qui ne fonctionne pas bienLes DC travaillent aux conditions de motivation décidées par la communauté

Le modèle de l’IDC est rentable, financièrement soutenable et “ à un coût que peuvent se permettre les communautés et le pays “5. Des études multi-pays ont montré que les mesures d’incitation intrinsèques sont importantes pour les DC et bien qu’ils expriment une préférence pour la rémunération, cela n’affecte pas de manière significative leur bonne volonté de servir leurs communautés

Une tendance vers des mesures d’incitation globalement déterminées est en train d’émerger. Récemment des fonds ont été obtenus pour fournir des bicyclettes aux DC grâce à une donation du Réseau Mondial pour la Lutte contre les Maladies Tropicales Négligées. Il a été décidé que les bicyclettes seraient données aux DC hommes comme femmes, en particulier ceux impliqués dans l’administration intégrée de masse de médicaments pour la lutte contre les MTN. Il n’est pas clair comment cette décision a vu le jour et quel est son impact sur les mesures et systèmes d’incitation existants déterminés ou choisis par la communauté. Au Cameroun, le gouvernement paye aux DC une petite prime d’incitation pour chaque personne traitée.

Les DC sont formés et responsables de la tenue régulière des registres de suivi de l’intervention

Les communautés ont pris la responsabilité d’effectuer le recensement de la population de la communauté. L’APOC est actuellement en train de mettre au point un système pour digitaliser les données enregistrées sur papier des DC comme source précieuse de données sanitaires au niveau communautaire.

Une particularité remarquable de l’IDC a été la formation annuelle d’un grand nombre de distributeurs communautaires (DC) pour recenser la population, distribuer l’ivermectine, diriger les séances de ESPM et tenir les registres de traitement. La stratégie pour la période 2008-2015 vise à former 550.000 DC supplémentaires et à assurer un ratio de 1 DC formé pour chaque 100 personnes dans les 117.000 communautés recevant le traitement. Le nombre de DC formés et recyclés au cours des trois dernières années de projets étaient: 2006/7 (271.113); 2007/8 (345.765) et 2008/9 (420.327).

Dans plusieurs des pays, les systèmes d’information sanitaire sont faibles et la tenue des registres est ad-hoc et irrégulière. Cela est dû aux bas niveaux d’éducation de nombreux DC.

Il y a des préoccupations que le modèle de l’IDC a conduit à une exigence de compte-rendu vertical qui ne tire pas parti des forces d’un système quelconque existant d’information sanitaire si minimes soient-elles.

La cible est pour un ratio de 1 DC :100 personnes de la population. Seuls deux pays ont atteint ce ratio. Le Nigéria a un ratio de 1:210 et la Guinée Equatoriale a un ratio de 1:771.

Les communautés sont capables d’assurer un auto-suivi de leurs activités sur la base non seulement des objectifs fixés par les systèmes de santé, mais également d’objectifs et indicateurs fixés par elles-mêmes. Les objectifs comprennent une reconnaissance des meilleurs DC en termes de couverture, de tenue des registres, etc, ainsi que des meilleures communautés comparées aux villages voisins.

L’APOC, avec l’aide d’experts nationaux, a développé les capacités des agents chargés de la mise en œuvre de l’IDC en cartographie des maladies, en stratégie de l’IDC, surveillance épidémiologique, rédaction des rapports, collecte des données, administration et finances. L’APOC a mis au point un outil pour l’auto-monitorage par la communauté afin de permettre aux communautés de mesurer les progrès accomplis par rapport à leurs propres indicateurs et cibles.

Le monitoring est de plus en plus basé sur des indicateurs et des cibles fixés par les services de santé ou les agences de financement sans la participation réelle des communautés.

Il y a un “coût d’opportunité” impliqué dans les consultations avec les parties prenantes pour développer des rapports avec et pour soutenir la responsabilisation aussi bien des communautés affectées que de façon transversale des différents niveaux du système de santé, dans la participation de la communauté à la conception et à la mise en œuvre, dans l’engagement à assurer l’approvisionnement régulier et à temps en fournitures et appuis.

Le coût d’opportunité est l’engagement à mettre en place des systèmes durables du TIDC en tant qu’élément d’un processus de responsabilisation des communautés et de renforcement des systèmes de santé communautaires par opposition au paiement d’un personnel à court terme pour exécuter une intervention limitée dans le temps contre une seule maladie. Le modèle du TIDC est basé sur une forme de contrat social et sur un capital social implicite où on assume que les membres de la communauté ont une hiérarchie de besoins qui met en priorité les avantages à long terme contre ceux de courte durée.

D’autres programmes dans la mise en œuvre conjointe ont exprimé des préoccupations concernant le compromis entre la convenance et le respect des cibles de financement et ce processus moins tangible d’implication de la communauté quand il n’y a pas d’engagement au delà de la prestation à court terme d’une intervention sanitaire. Les communautés sont donc dé-responsabilisées par l’arrivée d’interventions voulant des résultats rapides et les partenaires sont réticents à investir le temps nécessaire pour mettre en place le modèle du TIDC. Des incitations financières directes sont fournies par des programmes partenaires aux DC et aux membres de la communauté. Cela peut affecter la confiance et susciter la suspicion entre les DC du TIDC et leur agent de santé de première ligne du système traditionnel.

5. “declaration_almaata.pdf.”

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3.2 La question de genre dans les

opérations du Programme

39. La.non-participation.des.femmes.en.tant.que.DC.a.été.identifiée.comme.une.préoccupation.par.les.partenaires.de.l’APOC.dès.le.début.du.pro-gramme16.et.des.études.KAP.ont.été.entreprises.pour.identifier.les.obstacles.à.leur.participation..Depuis.lors,.l’importance.du.genre.a.été.mise.en.exergue.dans.les.opérations.de.l’APOC.et.des.objectifs.fixés.pour.atteindre.l’équilibre.entre.les.sexes.dans.la.nomination.des.DC.au.niveau.com-munautaire..En.2008,.le.CCT.a.appelé.à.la.dés-agrégation.des.données.selon.le.sexe.de.même.que.les.informations.relatives.aux.abandons.par.les.DC..Il.y.a.eu.également.une.recommandation.de.chercher.à.savoir.si.l’augmentation.du.nom-bre.de.DC.femmes.a.un.impact.sur.la.couverture.thérapeutique;.une.étude.sur.le.terrain.doit.être.financée.par.l’APOC.

40. L’APOC.a.récemment.recruté.un.expert.en.la.matière.pour.entreprendre.un.certain.nombre.d’activités.visant.à.résoudre.cette.question.du.genre.au.sein.des.communautés..Une.politique.d’égalité.des.sexes.est.en.cours.d’élaboration.qui.prend.en.compte.le.genre.dans.la.planification,.la.gestion.et.le.renforcement.des.capacités.des.projets.tant.au.niveau.du.Siège.de.l’APOC.que.dans.les.pays.APOC.et.dans.les.communautés.touchées.

41. Il.a.été.porté.à.l’attention.de.l’équipe.d’évaluation.qu’une.analyse.de.la.problématique.hommes-femmes.a.été.entreprise.pour.le.Cameroun,.le.Nigeria,.la.RDC,.la.Tanzanie.et.l’Ouganda.et.des.données.recueillies.entre.2008.et.2010..Les.femmes.représentent.actuellement.24,2%.des.DC..Les.données.de.2009.montrent.cependant.qu’une.proportion.importante.des.personnes.traitées.(environ.61%).dans.14.pays.APOC.étaient.des.femmes,.bien.que.seulement.18%.des.DC.étaient.des.femmes17..La.République.Centrafricaine.rapporte.0-1,5%.de.DC.femmes..Les.raisons.de.cette.disparité.sont.mitigées.mais.ont.trait.en.grande.partie.aux.barrières.culturel-les.et.religieuses..Il.reste.des.régions.où.les.DC.sont.encore.à.prédominance.masculine,.là.où.par.exemple.les.responsables.communautaires.ont.décidé.de.cela.eux-mêmes18.ou.bien.là.où.

16. Katabarwa,.Habomugisha,.and.Agunyo,.“Involvement.and.performance.of.women.in.community-directed.treatment.with.ivermectin.for.onchocerciasis.control.in.Rukungiri.District,.Uganda”;.Katabarwa.et.al.,.“Involvement.of.women.in.community-directed.treatment.with.ivermectin.for.the.control.of.onchocerciasis.in.Rukungiri.district,.Uganda.”

17. Données.préliminaires.du.Dr.Diop.(expert.en.genre)18. Ceci.a.été.rapporté.dans.les.communautés.du.District.de.

Tanga.en.Tanzanie..

il.est.culturellement.mal.vu.et.dangereux.pour.les.femmes.d’assumer.un.rôle.qui.les.amène.à.se.rendre.sans.escorte,.de.porte.à.porte,.dans.les.maisons.d’autres.personnes19..Il.a.également.été.insinué.que.l’insistance.sur.l’équilibre.entre.les.sexes.va.à.l’encontre.d’une.intervention.sous.directives.communautaires;.ainsi.donc,.bien.que.l’APOC.puisse.encourager.les.communautés.en.mettant.en.exergue.l’importance.des.questions.de.genre,.il.revient.en.fin.de.compte.aux.com-munautés.de.nommer.ceux.qu’ils.jugent.les.plus.aptes.pour.jouer.ces.rôles.20

42. Bien.que.la.réalisation.de.l’équilibre.des.sexes.peut.avoir.des.avantages.intrinsèques,.ces.derni-ers.n’ont.pas.encore.été.bien.étudiés.et.identifiés,.et.donc.le.traitement.de.la.question.du.genre.a.été.quelque.peu.dépourvu.d’esprit.critique.et.est.purement.symbolique..Il.y.a.une.pléthore.de.questions.de.genre.qui.se.posent.dans.la.lutte.contre.les.maladies.aussi.bien.du.point.de.vue.de.ceux.qui.souffrent.des.conditions.que.du.point.de.vue.des.services.et.des.prestataires.de.soins21..Il.se.pourrait.par.exemple.qu’il.y.ait.une.dy-namique.différente.impliquée.dans.les.incitations.non.monétaires.qui.s’applique.aux.DC.femmes.mais.qui.peut.différer.en.ce.qui.concerne.leurs.homologues.masculins..Il.a.été.rapporté.par.certains.sites.de.projet.que.les.DC.sont.plus.susceptibles.d’être.des.femmes.là.où.les.coûts.d’opportunité.sont.très.élevés.et.le.poste.a.donc.moins.de.prestige..Cependant,.ces.questions.ont.besoin.d’être.systématiquement.étudiées.

43. L’amélioration.de.la.responsabilisation.des.communautés.dans.son.ensemble.aurait.des.avantages.pour.les.particuliers..L’impact.de.la.responsabilisation.sur.la.performance.et.les.opportunités.offertes.aux.DC.est.une.question.importante..Dans.ce.cadre,.une.analyse.compara-tive.entre.les.sexes.pourrait.éclairer.la.contribu-tion.de.la.stratégie.de.l’équilibre.des.sexes..Par.ailleurs,.il.existe.des.possibilités,.avec.la.mise.en.œuvre.conjointe,.d’évaluer.les.effets.du.genre.sur.l’intérêt.et.l’assiduité.au.traitement.avec.une.seule.intervention.et.des.combinaisons.de.différ-entes.interventions,.à.la.fois.du.point.de.vue.des.membres.de.la.communauté.et.des.DC..Les.don-nées.sur.ces.questions.pourraient.apporter.une.contribution.importante.au.progrès.de.l’OMD.3.

19. Dans.les.régions.aux.coutumes.religieuses.conservatrices.du.nord.du.Nigéria,.il.serait.dangereux.pour.les.femmes.de.se.promener.comme.distributeurs.(Akogun,.4.Sept.2010.–.Comm..Pers.)

20. Katabarwa.et.al.,.“Involvement.of.women.in.community-directed.treatment.with.ivermectin.for.the.control.of.oncho-cerciasis.in.Rukungiri.district,.Uganda.”

21. Allotey.and.Gyapong,.“TDR.Publications:.The.gender.agenda.in.the.control.of.tropical.diseases:.A.review.of.current.evidence.”

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3.3 L’IDC et la mise en œuvre

conjointe

44. En.2008,.les.gouvernements.et.les.organisations.internationales.ont.intensifié.de.manière.significa-tive.les.efforts.pour.s’attaquer.au.problème.des.MTN..Pour.la.première.fois,.les.dirigeants.du.G8.ont.mis.les.MTN.sur.leur.programme.d’action.pour.la.santé.mondiale.et.ont.appelé.à.une.action.soutenue.au.cours.des.3.à.5.prochaines.années.pour.résoudre.le.problème.des.maladies.tropicales.négligées22..En.plus.de.nouveaux.engagements.pris.par.les.Etats-Unis,.le.Royaume-Uni.a.annoncé.une.promesse.de.80.millions.de.dollars.sur.5.ans.pour.le.contrôle.et.l’élimination.des.MTN..Le.Canada.et.le.Japon.ont.également.fourni.des.fonds.pour.la.lutte.contre.les.MTN23..Le.secteur.privé.a.égale-ment.fait.d’importants.investissements..L’industrie.pharmaceutique.fournit.à.prix.très.réduits.et.fait.des.dons.de.médicaments.(estimés.à.1.milliard.de.dollars.depuis.2006).aux.pays.pour.traiter.les.maladies.tropicales.négligées..La.Fondation.Gates.a.fourni.de.nouvelles.ressources.sur.le.terrain,.y.compris.une.subvention.en.2009.de.34.millions.de.dollars.au.Réseau.mondial.de.lutte.contre.les.MTN.pour.mettre.en.place.des.stratégies.région-ales.et.des.mécanismes.de.financement,.mobiliser.de.nouveaux.investissements.pour.l’élimination.de.certaines.maladies.tropicales.négligées.et.réduire.la.charge.de.morbidité.de.la.maladie.d’ici.202024..S’appuyant.sur.le.programme.de.l’USAID,.le.pré-sident.Bush.a.lancé.l’Initiative.maladies.tropicales.négligées,.un.programme.de.5.ans,.de.350.mil-lions.de.dollars.visant.à.fournir.le.traitement.à.plus.de.300.millions.de.personnes.en.Afrique,.en.Asie.et.en.Amérique.latine,.et.augmenter.le.nombre.de.pays.cibles.à.30.d’ici.à.2013..L’USAID.avait.initialement.prévu.5.pays.cibles.en.2006.(Burkina.Faso,.Ghana,.Mali,.Niger.et.Ouganda),.mais.a.depuis.lors.élargi.la.couverture.du.programme.pour.inclure.7.autres.pays.(Haïti,.Sierra.Leone,.Sud-Soudan,.Népal,.Bangladesh,.Tanzanie.et.République.démocratique.du.Congo).

45. Il.y.a.des.preuves.croissantes.que.des.gains.de.synergie.peuvent.être.obtenus.en.intégrant.les.pro-grammes.de.lutte.contre.l’onchocercose,.la.filariose.lymphatique,.la.schistosomiase,.les.géohelmin-thiases,.le.trachome.et.d’autres.maladies.dans.un.cadre.qui.permet.la.mise.en.œuvre.conjointe25..

22. Bump,.Akogun23. Global.Network.2008.Leading.the.Fight.Against.Diseases.of.

Poverty,.Annual.Review24. G8.Research.Group.2008.Interim.Compliance.Report,.

Health:.Neglected.Tropical.Diseases;.November25. Global.Network.2009..Global.Network.reçoit.US$.34.

millions.de.la.Gates.Foundation.investment.pour.renforcer.les.efforts.de.prévention.et.de.traitement.[communiqué.de.presse];.30.Janvier.

En.effet,.combiner.plusieurs.programmes.de.lutte.contre.la.maladie.offre.des.économies.d’échelle,.une.meilleure.efficacité.et.la.réduction.des.coûts,.tout.en.maximisant.les.avantages.pour.les.bénéfi-ciaires,.en.particulier.les.pauvres,.les.populations.poly-parasitées.endurant.de.multiples.menaces.de.maladies..L’Organisation.mondiale.de.la.santé.a.fourni.en.2006.un.guide.pour.une.possible.approche.de.lutte.intégrée26..En.2007,.le.Comité.Consultatif.Technique.de.l’APOC.(CCT).a.reconnu.«l’opportunité.qui.existe.d’étendre.l’utilisation.de.l’intervention.sous.directives.communautaires.(IDC).mise.au.point.par.l’APOC.pour.la.lutte.contre.l’onchocercose.et.des.structures.existantes.de.l’IDC.dans.les.pays.participants.pour.soutenir.la.prévention.et.le.contrôle.des.autres.maladies.tropicales.négligées»27..Le.genre.de.collaboration.envisagé.donnerait.l’occasion.d’aborder.conjointe-ment.certaines.questions.techniques,.telles.que.l’innocuité.de.l’administration.simultanée.de.plusieurs.médicaments,.et.l’utilisation.des.outils.et.des.compétences.existants.au.sein.de.l’APOC.pour.achever.la.cartographie.des.différentes.maladies.tropicales.dans.les.différents.pays.

3.3.1 Le cadre IDC

46. Comme.l’a.noté.l’étude.multi-pays,.la.mise.en.œuvre.de.l’IDC.sur.plusieurs.maladies.par.la.chimiothérapie.préventive.implique.d’avoir.à.faire.à.six.grands.processus..Les.éléments.de.l’IDC.de.l’APOC.ont.déjà.été.décrits.dans.la.section.sur.le.TIDC.et.la.responsabilisation.des.communautés..De.notre.compréhension.des.autres.maladies.et.des.méthodes.de.l’IDC,.nous.concluons.qu’il.est.en.effet.possible.de.recourir.à.un.système.IDC.généri-que.et.de.l’adapter.à.la.prestation.de.services.sous.directives.communautaires.ou.pour.réaliser.une.chimiothérapie.préventive.intégrée.au.moyen.de.la.mise.en.œuvre.conjointe..L’équipe.d’évaluation.a.organisé.les.éléments.identifiés.dans.l’étude.multi-pays.et.le.cadre.du.TIDC.de.l’APOC.dans.la.figure 2.

47. Le.document.de.l’APOC,.«Phase.II.et.Période.de.désengagement.progressif.note.que.«....l’efficacité.avérée.du.TIDC.a.fait.de.cette.stratégie.non.seulement.un.modèle.pour.la.prestation.d’autres.services.sanitaires,.mais.aussi.de.plus.en.plus,.un.véhicule.pour.la.mise.en.œuvre.simultanée.de.plusieurs.interventions.sanitaires.«28.

26. Molyneux.DH,.Hotez.PJ,.Fenwick.A,.2005.Rapid-impact.interventions:.how.a.policy.of.integrated.control.for.Africa’s.neglected.tropical.diseases.could.benefit.the.poor..PLoS Med..2005:.2:.e.336

27. WHO.2006..Preventive.chemotherapy.in.human.helmin-thiasis.Coordinated.use.of.antihelminthic.drugs.in.control.interventions:.a.manual.for.health.professionals.and.program.managers..Geneva:.WHO


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3.3.2 Progrès réalisés dans la mise en

œuvre conjointe

48. Il.y.a.de.nombreux.témoignages.que.les.pays.par.eux-mêmes.ou.avec.le.soutien.de.l’APOC.sont.déjà.en.train.d’utiliser.le.modèle.de.l’IDC.pour.la.mise.en.œuvre.conjointe..Le.nombre.de.projets.IDC.mettant.en.œuvre.d’autres.interventions.sanitaires.simultanément.avec.le.traitement.à.l’ivermectine.a.augmenté.de.22.en.2005.à.73.en.2009..L’on.prévoit.que.d’ici.2015.tous.les.projets.seront.en.train.de.pratiquer.la.mise.en.œuvre.conjointe..Pour.sept.pays.pour.lesquels.les.don-nées.ont.été.mises.à.notre.disposition,.les.autres.interventions.simultanées.ont.été:.la.distribu-tion.de.moustiquaires.imprégnées.d’insecticide.(MII),.le.traitement.de.la.filariose.lymphatique,.l’éradication.du.ver.de.Guinée,.le.traitement.de.la.schistosomiase,.la.supplémentation.en.vitamine.A,.le.déparasitage,.la.vaccination.et.l’éducation.sanitaire.sur.le.VIH./.SIDA.

49. Plus.de.11,5.millions.de.personnes.ont.bé-néficié.des.interventions.relatives.à.la.lutte.antipaludique.(prise.en.charge.du.paludisme.à.domicile,.distribution.de.moustiquaires.imprégnées)..Environ.269.000.DC.ont.été.en.mesure.d’atteindre.105.000.communautés.et.

plus.de.37,5.millions.de.personnes.ont.bénéficié.de.produits.sanitaires.supplémentaires..Cela.représente.66,1%.de.la.population.traitée.par.l’IDC.en.2008.(56,7.millions.de.personnes)..La.répartition.des.données.disponibles.pour.les.sept.pays.est.présentée.à.la.figure 3.

50. Au.Nigeria,.la.structure.du.TIDC.a.servi.de.point.d’entrée.pour.d’autres.interventions.sanitaires.comme.la.supplémentation.en.vitamine.A,.l’élimination.de.la.filariose.lymphatique,.le.contrôle.de.la.schistosomiase.et.la.distribution.de.moustiquaires.imprégnées.d’insecticide.(MII).pour.la.lutte.contre.le.paludisme.et.la.FL..La.mise.en.œuvre.conjointe.avec.la.supplémenta-tion.en.vitamine.A.(SVA).à.l’aide.de.la.structure.du.TIDC.a.été.effectuée.dans.les.Etats.de.Benue,.Taraba,.Cross.River,.Kogi,.Kwara,.Akwa.Ibom,.Adamaoua,.Plateau,.Nassarawa.et.Borno,.où.plus.de.2.millions.d’enfants.et.de.femmes.ont.été.atteints..Dans.les.Etats.du.Plateau.et.Nassarawa.l’élimination.de.la.FL,.la.lutte.contre.la.schis-tosomiase,.la.SVA,.la.distribution.de.MII,.sont.mises.en.œuvre.conjointement..Dans.les.Etats.de.Kaduna.et.Taraba,.la.rééducation.communautaire.des.personnes.aveugles.dans.quelques.com-munautés.est.en.cours.en.utilisant.la.structure.du.TIDC..Dans.la.plupart.des.Etats.soutenus.par.Sightsavers.et.CBM,.des.efforts.sont.en.

Figure2:Facteurscritiquesdansleprocessusdel’IDCdescinqmaladiescibléespourlamiseenœuvreconjointe

Processus au niveau des parties prenantes

Facilitation et organisation

Impliquer les acteurs de l’IDC

Impliquer et responsabiliser

les communautés

Asseoir une base d’engagement dans le

système de santéPoursuivre avec un travail

d’animation a�n d’impliquer et mobiliser les

communautés pour la durabilité des interventions

La communauté et les systèmes de santé sont

impliqués dans le recrutement, le soutien et le maintien d’un pool de volontaires communau-taires et d’acteurs de la

mise en œuvre

Nécessité de renforcer les systèmes de santé,

particulièrement au niveau des structures de première ligne, pour les amener aux engagements spéci�ques

et aux tâches liées à la mise en œuvre de l’IDC

Déclenchements d’e�ets systémiques plus généraux de telle sorte que la valeur inhérente de l’implication et de la responsabilisation des communautés puisse être intériorisée par

les communautés et les agents de santé, conduisant à un système plus sensible

E�ets de la prise de conscience par

la communauté

E�ets du développement communautaire

E�ets de l’agent de santé

Genre et équité

S’assurer de l’engagement total des di�érentes parties prenantes depuis le niveau national

jusqu’au niveau communautaire pour la mise en œuvre et la responsabilité

Dynamique du système de santé

E ets systémiques plus généraux

Similitudes du cadre de l’IDC pour les maladies ciblées

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cours.pour.intégrer.les.soins.ophtalmologiques.primaires.simples.(dépistage.de.la.cataracte.par.exemple).au.TIDC..Les.fonds.reçus.pour.la.FL.et.la.SVA.ont.été.utilisés.pour.renforcer.le.TIDC..Là.où.ces.efforts.d’intégration.ont.eu.lieu,.la.couverture.par.l’ivermectine.a.été.stimulée.ou.soutenue.et.les.niveaux.d’assiduité.individuelle.au.traitement.sont.en.augmentation.

51. Au.Cameroun,.le.Programme.national.de.lutte.contre.l’onchocercose.a.formellement.expérimen-té.la.distribution.conjointe.de.l’ivermectine.et.de.l’albendazole.dans.deux.projets.des.Provinces.Nord.et.Extrême-Nord.pour.la.lutte.contre.la.filariose.lymphatique.et.l’onchocercose..Dans.de.nombreux.districts,.les.DC.sont.invités.à.partici-per.aux.programmes.de.santé.publique.tels.que.le.programme.paludisme,.PEV,.vaccination.con-tre.la.polio,.distribution.du.mébendazole.et.de.la.vitamine.A.au.cours.des.Journées.nationales.de.santé.infantile.et.nutrition..Cette.participation.est.généralement.organisée.par.l’équipe.de.gestion.sanitaire.de.district,.parfois.sans.en.référer.à.la.communauté..Les.superviseurs.communautaires.sont.généralement.recrutés.pour.travailler.pour.d’autres.programmes.tels.que.le.VIH./.SIDA,.la.surveillance.communautaire.des.cas.de.maladies.à.potentiel.épidémique.ou.des.quatre.maladies.à.éliminer.par.le.PEV.

52. En.République.démocratique.du.Congo,.une.politique.nationale.de.lutte.contre.les.maladies.négligées.a.été.élaborée.en.2008.qui.a.adopté.une.approche.intégrée.pour.lutter.contre.les.cinq.maladies.tropicales.négligées..Cette.approche.a.également.été.adoptée.dans.le.projet.de.Plan.stratégique.2011.-.2015.de.lutte.intégrée.contre.les.maladies.tropicales.négligées..Une.unité.de.

coordination.a.été.créée.en.2009,.mais.elle.n’est.pas.encore.pleinement.opérationnelle..Lors.des.échanges.sur.la.mise.en.œuvre.conjointe,.il.est.apparu.à.l’équipe.d’évaluation.que.le.terme.est.utilisé.de.diverses.manières.

53. En.Février.2008,.l’APOC.a.entrepris.la.cartog-raphie.épidémiologique.intégrée.des.maladies.tropicales.négligées,.y.compris.la.formation.des.topographes.et.des.techniciens.de.la.santé.en.Guinée.Equatoriale..Les.techniques.de.REMO./.REA,.RAPLOA,.ICT,.filtration.d’urine.et.Kato.ont.été.utilisées.pour.la.détection.de.l’onchocercose,.de.la.loase,.de.la.filariose.lymphatique,.de.la.schistosomiase.et.des.géohelminthiases,.respec-tivement..Des.enquêtes.transversales.ont.été.menées.dans.90.villages./.communautés./.écoles,.sélectionnés.dans.tout.le.pays.(10.sur.l’île.et.80.dans.le.Lower.Mainland)..Les.travaux.ont.été.cofinancés.par.l’APOC,.l’Institut.Sabin,.Exxon.Mobil.et.le.Liverpool.Center.for.NTDs.

54. Le.Ghana.possède.une.unité.nationale.de.lutte.contre.les.maladies.tropicales.négligées..Fait.intéressant,.elle.n’est.responsable.que.de.la.filariose.lymphatique.et.de.l’onchocercose..La.lutte.contre.la.schistosomiase.est.sous.la.Division.du.Contrôle.des.maladies.du.Service.de.Santé.du.Ghana..Il.n’y.a.pour.l’instant.aucun.directeur.national.du.programme.dans.le.secteur.de.la.santé..Elle.est.cependant.mise.en.œuvre.dans.le.cadre.du.programme.Santé.Scolaire.du.Service.Education.du.Ghana.et.mise.en.œuvre.conjointe-ment.avec.la.distribution.de.la.vitamine.A..Bien.que.n’étant.pas.un.acte.parfait,.le.Ghana.a.essayé.un.certain.nombre.d’activités.de.mise.en.œuvre.conjointe.qui.a.été.généralement.jugée.comme.la.méthode.idéale.pour.l’avenir..A.l’initiative.des.

Figure3:37.507.494personnesontbénéficiéd’interventionmultiplesen2008

Soins ophtalmologiques

Prévention des diarrhées

Lutte contre la tuberculose

Déparasitage

Vaccination

Lutte contre le ver de Guinée

Lutte contre la Schistosomiase

Prévention du VIH.SIDA

Lutte contre la FL

Supplémentation en Vitamine A

Lutte contre le paludisme

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Nombre de personnes ayant bénécié des interventions (en milliers)8 10 12 14

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directeurs.des.services.de.santé.du.district,.il.y.a.eu.des.programmes.conjoints.d’administration.de.masse.de.médicaments.sous.directives.communautaires.qui.ont.concerné.la.filariose.lymphatique,.la.schistosomiase.et.la.distribution.de.vitamine.A.

55. Ces.chiffres.de.décollage.montrent.clairement.que.l’APOC.a.la.capacité.d’aider.les.pays.à.développer.la.plate-forme.nécessaire.à.la.mise.en.œuvre.conjointe.d’interventions.sanitaires..Le.manuel.de.formation.à.l’IDC.de.l’APOC.à.l’intention.des.DC.est.en.cours.de.révision.afin.d’inclure.des.sections.sur.la.FL.et.la.schistoso-miase.et.devrait.être.disponible.prochainement..L’APOC./.OMS./.AFRO.a.également.mis.au.point.un.protocole.de.cartographie.intégrée.des.maladies.

3.3.3 Ce qui n’a pas si bien fonctionné

56. D’après.les.rapports.des.pays,.un.certain.nombre.de.problèmes.ont.entravé.les.tentatives.de.mise.en.œuvre.conjointe..Les.plus.importants.de.ces.problèmes.ont.concerné.les.retards.dans.le.déblocage.des.fonds.et.la.réception.tardive.des.médicaments,.la.capacité.de.mise.en.œuvre.et.les.préoccupations.relatives.à.l’organisation.des.services,.les.cibles.de.contrôle.et.d’élimination.

57. Le.Malawi.est.un.autre.pays.dans.lequel.l’APOC.appuie.les.activités.de.lutte.contre.l’onchocercose..Ce.pays.a.été.visité.par.le.président.du.CCT.en.août.2009..La.lutte.contre.l’onchocercose.a.été.décentralisée.et.intégrée.dans.les.systèmes.de.santé.existants..Cependant.il.y.a.des.problèmes.de.gestion.des.données,.un.retard.de.l’AMM.en.raison.de.la.mise.en.œuvre.conjointe.avec.la.FL.et.du.retard.dans.l’arrivée.de.l’albendazole..Il.y.a.aussi.des.problèmes.en.termes.de.capacités.humaines.au.niveau.national.et.du.district.et.au.niveau.du.nombre.des.DC..Il.a.été.recommandé.à.l’APOC.de.fournir.des.biens.d’équipement.et.de.soutenir.la.formation.en.ges-tion.des.données.à.tous.les.niveaux..Au.niveau.du.Ministère.de.la.Santé,.l’APOC.a.été.appelé.à.appuyer.l’inclusion.de.l’onchocercose.dans.la.nouvelle.SWAp,.à.recycler.les.responsables.de.districts.à.l’AMC.et.à.encourager.sa.mise.en.œuvre.

58. Certains.pays.ont.opté.pour.un.cadre.d’approche.sectorielle.intégrée.afin.d’améliorer.la.coordination.des.nombreux.programmes.verticaux,.y.compris.les.maladies.tropicales.négligées..Le.succès.est.limité,.car.la.diversité.des.procédures.de.gestion,.les.modalités.de.livraison.et.les.politiques.d’encouragement.con-tinuent.de.fragmenter.le.système..Cela.rend.la.mise.en.œuvre.conjointe.du.TIDC.avec.d’autres.

interventions.de.santé.communautaire.une.entreprise.très.difficile.

59. Quelques.préoccupations.notables.au.sujet.de.l’approche.de.l’APOC.ont.été.entendues.durant.les.visites.de.terrain.effectuées.par.l’équipe.d’évaluation..Un.intervenant.en.Tanzanie.a.relevé.certaines.sous-performances.d’un.récent.programme.pilote.de.lutte.contre.les.MTN.soutenu.par.l’APOC.dans.5.régions.du.pays.(y.compris.certaines.régions.sans.onchocercose)..Ce.programme.pilote.vieux.d’un.an,.de.l’avis.de.cette.personne,.a.donné.lieu.à.une.nouvelle.initiative.contre.les.MTN.en.cours.d’élaboration.par.le.Ministère.de.la.Santé.avec.l’appui.financier.de.l’USAID.qui.sera.gérée.par.une.organisation.non-gouvernementale.internationale.

60. Au-delà.de.la.prestation.de.services,.Baker.et.al.,.(2010)29.utilisant.trois.interventions.ont.résumé.les.directives.fournies.pour.la.cartogra-phie,.le.suivi.et.la.surveillance..Ils.ont.noté.un.certain.nombre.de.similitudes.et.de.différences.d’approche.dans.toutes.les.maladies..Des.dif-férents.éléments.constitutifs.de.l’intervention.de.prestation.de.services,.l’état.de.contrôle.et.des.orientations.d’objectif,.telle.que.l’élimination,.il.est.clair.que.la.tentative.d’intégrer.les.maladies.tropicales.négligées.dans.un.cadre.de.mise.en.œuvre.d’un.projet.unique.créera.d’importants.programmes.au.niveau.national..Cependant,.coordonner.la.mobilisation.des.ressources.et.la.prestation.des.services.à.travers.un.système.de.santé.communautaire.basé.sur.le.modèle.IDC.est.faisable.et.apporte.d’importants.avantages.synergiques

3.3.4 Un regard positif vers l’avenir

61. Différentes.opinions.ont.été.exprimées.con-cernant.la.possibilité.que.l’APOC.prenne.en.charge.les.MTN.et.sa.capacité.à.le.faire..Ces.vues.s’appuient.plus.sur.les.aspects.prévalence.glo-bale,.objectifs.d’élimination,.calendrier.de.livrai-son.des.services.et.mécanismes.mis.en.place.pour.le.plaidoyer,.la.mobilisation.des.ressources.et.systèmes.éprouvés.de.gestion.de.programme..La.plupart.de.ces.acquis.existent.à.cause.de.l’évolution.historique.de.chacun.des.porte-folio.de.la.maladie.dans.une.région.bien.spécifique..L’équipe.d’évaluation.considère.ces.observations.comme.valables.mais.suggère.que.l’APOC.ne.se.transforme.pas.en.une.organisation.de.lutte.contre.les.MTN..Compte.tenu.de.l’accent.mis.

29. Baker.MC,Mathieu.E,.Fleming.FM,.Deming.M,.King.JD,.Gariba.A,.Koroma.JB,.Bockarie.M,.Kabore.A,.Sankara.DP.and.Molyneux.DH.2010..Neglected.Tropical.Diseases..Mapping,.monitoring.and.surveillance.of.neglected.tropical.diseases:.toward.a.policy.framework..Lancet.375.January.16,.p.231-238

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sur.l’élimination,.l’essentiel.de.la.compétence.de.l’APOC.dans.le.domaine.de.la.lutte.contre.la.maladie.est.l’onchocercose..Il.s’agit.d’un.travail.encore.inachevé.et.il.y.a.encore.beaucoup.à.faire.pour.une.science.qui.est.tout.juste.en.train.de.naître..Il.est.donc.prudent.que.l’organisation.se.concentre.sur.cette.seule.maladie.

62. Nonobstant.ce.qui.précède,.l’APOC.a.acquis.une.compétence.suffisante.en.matière.de.créa-tion.de.systèmes.de.santé.communautaire..Il.s’agit.là.d’un.domaine.du.système.de.santé.qui.est.au.cœur.des.soins.de.santé.primaires.et.qui.requiert.des.activités.spécialisées.qui.peuvent.être.standardisées,.reproduites.et.soutenues.comme.plate-forme.pour.la.mise.en.œuvre.conjointe..Le.processus.est.laborieux.et.prend.du.temps..Tous.les.partenaires.ne.sont.pas.prêts.à.attendre..Comme.le.déclarait.un.représent-ant.d’ONGD,.«la.mise.en.place.du.modèle.IDC.n’est.pas.quelque.chose.qu’on.fait.à.la.va.vite;.et.l’USAID.veut.des.chiffres»30..La.recherche.

30. Citation.d’un.représentant.d’une.ONGD.partenaire.de.l’APOC

de.consensus.et.le.plaidoyer.doivent.être.faits.pour.convaincre.les.différents.partenaires.de.l’importance.de.l’approche..L’APOC.plus.que.toute.autre.organisation.a.développé.les.compé-tences.techniques.pour.le.transfert.de.ces.con-naissances.et.possède.la.crédibilité.nécessaire.pour.rassurer.les.sceptiques.en.ce.qui.concerne.la.viabilité.de.l’approche..Il.s’agit.ici.d’une.occasion.en.or.pour.impulser.la.responsabilisa-tion.des.communautés.et.le.renforcement.des.systèmes.de.santé.communautaire.qui.ne.doit.pas.être.manquée.

63. Bien.que.le.manuel.de.l’IDC.de.l’APOC.soit.en.train.d’être.révisé.pour.tenir.compte.de.la.filariose.lymphatique,.la.vaste.gamme.d’outils.et.autres.matériaux.de.l’APOC.reste.centré.sur.l’onchocercose..Beaucoup.de.ceux-ci.devraient.être.adaptables.pour.utilisation.par.d’autres.programmes,.mais.il.y.a.du.travail.à.faire.pour.faciliter.ce.processus..Il.ne.semble.pas.y.avoir.un.processus.systématique.en.place.pour.faire.ce.travail.et.il.est.important.que.les.ressources.humaines.supplémentaires.nécessaires.pour.cela.soient.mises.à.la.disposition.de.l’APOC.

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4. Contribution de l’APOC à la mise en place de systèmes nationaux de santé et à en assurer la durabilité

4.1 Planification et budgétisation

66. Les.plans.de.relève,.on.le.comprend,.mettent.l’accent.sur.la.planification.financière.plutôt.que.de.se.concentrer.sur.les.questions.de.gouver-nance..Cependant,.il.est.important.de.prendre.en.considération.l’intégration.des.activités.de.lutte.contre.l’onchocercose.dans.les.systèmes.nationaux.de.santé..Cela.est.l’un.des.indicateurs.du.PAB.et.jusque.là,.44.projets.TIDC.sur.111.sont.considérés.comme.étant.intégrés.

67. La.participation.et.l’inclusion.dans.la.planifica-tion.des.activités.de.contrôle./.d’élimination.de.l’onchocercose.sont.insuffisantes,.car.ces.activités.ont.tendance.à.se.limiter.au.personnel.technique.au.sein.des.directions.en.charge.du.contrôle.des.maladies.ou.des.services.de.prévention.sans.impliquer.les.directions.de.la.planification.et.des.finances..Au.niveau.sub-national,.l’approche.«gestion.de.projet».des.activités.de.contrôle.de.l’onchocercose.a.conduit.à.un.faible.sentiment.d’appropriation..Certains.professionnels.de.la.santé.la.considèrent.comme.un.«programme.communautaire»..Dans.de.nombreux.projets,.les.activités.liées.au.TIDC.sont.en.compétition.avec.d’autres.programmes.verticaux.«bien.nantis»..Le.leadership.et.l’appropriation.qui.devraient.conduire.à.la.co-gestion.du.TIDC.restent.un.défi.important.et.le.plus.souvent.reposent.sur.les.individus.en.charge.plutôt.que.sur.un.système.stable.

68. De.nombreux.pays.se.tournent.vers.des.ap-proches.SWAp.et.un.financement.de.type.panier.commun..Cela.facilite.la.planification.et.la.ges-tion.efficaces.des.ressources.au.niveau.du.district.et.au.niveau.national,.mais.exige.une.certaine.souplesse.de.la.part.des.donateurs..Actuellement,.le.seul.pays.où.l’APOC.a.été.en.mesure.d’adopter.cette.approche.est.l’Ethiopie..Cela.est.com-préhensible.étant.donné.la.complexité.impli-quée.dans.la.recherche.de.la.commensurabilité.des.objectifs..Par.exemple,.une.approche.de.type.sectoriel.n’est.pas.toujours.en.harmonie.avec.un.objectif.d’élimination.sans.adaptation.technique.du.cadre..Un.article.publié.déclare.

64. D’ici.2015,.l’APOC.vise.à.avoir.12.des.15.pays.entièrement.responsables.du.financement.et.de.la.gestion.de.tous.les.projets.TIDC.dans.leurs.territoires.respectifs.grâce.à.l’intégration.effective.de.ses.programmes.dans.les.systèmes.nation-aux.de.ces.pays..L’intégration.est.importante.pour.assurer.que.les.activités.de.lutte.contre.l’onchocercose.soient.durables.et.que.la.planifi-cation.et.la.budgétisation.de.ces.activités.figurent.dans.les.processus.nationaux.de.financement.et.de.reddition.des.comptes.plutôt.qu’à.l’extérieur..La.Phase.II.de.l’APOC.-.Plan.d’Action.et.Budget.2008-2015.pour.la.période.de.désengagement.progressif.et.de.retrait.est.clair.sur.la.nécessité.de.travailler.avec.les.gouvernements.pour.les.aider.à.développer.des.stratégies.nationales.de.relève.réalisables.et.réalistes.en.vue.de.préserver.les.gains.importants.obtenus.contre.l’onchocercose.en.Afrique.

65. Un.agenda.chargé.des.approches.stratégiques.a.été.établi..Les.activités.spécifiques.définies.pour.être.transférées.aux.pays.comprennent.la.distri-bution.de.l’ivermectine.(ESPM,.M&E,.mobilisa-tion.des.ressources.et.évaluation.d’impact.des.opérations),.l’intégration.du.processus.du.TIDC.dans.les.systèmes.de.santé.traditionnels.de.sorte.que.ses.coûts.puissent.être.pris.en.charge.par.la.communauté,.les.partenaires.et.le.gouverne-ment..Au.niveau.des.pays,.examen.des.rapports.techniques,.évaluation.épidémiologique.et.en-tomologique.et.capacité.à.appliquer.les.critères.d’arrêt.du.traitement,.gestion.des.données.et.soumission.des.rapports.aux.bureaux.pays.de.l’OMS.

Définitiondeladurabilité:Les activités du TIDC dans une zone sont durables lorsqu’elles continuent à fonctionner efficacement dans un avenir prévisible, avec une couverture de traitement élevée, intégrées dans les services de soins de santé disponibles, avec une forte appropriation communautaire, en utilisant des ressources mobilisées par la communauté et le gouvernement

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que.les.programmes.de.lutte.contre.la.maladie......«feraient.bien.d’adapter.certains.aspects.des.programmes.d’éradication......(qui.comportent.en.eux).l’exigence.inévitable.que.les.programmes.d’éradication.fonctionnent.avec.une.focalisa-tion.presque.impitoyable......(nécessitant).une.attention.obsessionnelle,.une.attention.au.détail.et.la.reddition.de.comptes.à.tous.les.niveaux.jusqu’à.un.degré.qui.n’est.pas.valable.pour.un.programme.de.lutte.»31

69. Un.autre.éloignement.de.l’intégration.dans.les.systèmes.nationaux.s’est.développé.avec.le.pas-sage.de.l’APOC.au.système.GSM.de.l’OMS.pour.les.paiements.financiers..Dans.le.but.d’améliorer.l’efficacité.du.projet,.les.fonds.sont.mainten-ant.transférés.directement.aux.projets..Cette.procédure.contourne.les.systèmes.habituels.qui.ont.cours.dans.les.pays.et.démarque.l’APOC.des.autres.programmes.appropriés.par.les.pays..Cet.état.des.choses.peut.créer.des.frustrations.au.niveau.central,.car.cette.procédure.est.perçue.comme.une.distorsion.des.chaînes.de.la.hiérar-chie,.de.l’obligation.de.rendre.des.comptes.et.de.la.responsabilité.

70. Des.groupes.de.travail.nationaux.de.lutte.contre.l’onchocercose.(GTNO).ont.été.mis.en.place.dans.certains.pays.et.rassemblent.des.ONGD.internationales.et.les.autorités.sanitaires..La.capacité.actuelle.des.GTNO.et.leur.utilité.dans.un.système.intégré.ne.sont.pas.bien.articulées.ou.comprises..Cela.va.poser.des.problèmes.plus.importants.si.les.choses.ne.sont.pas.clarifiées.avant.la.pleine.intégration..Cette.difficulté.est.liée.à.la.complexité.des.paramètres.définis.dans.l’approche.sectorielle

31. Global.Health.Magazine,.Summer,.2009,.Dr..Donald.Hopkins,.The.Allure.of.Eradication,.Page.17

4.2 Formation et renforcement

des capacités

71. Depuis.sa.création,.l’APOC.a.cherché.à.former.des.équipes.nationales.pour.entreprendre.toutes.les.activités.devant.se.dérouler.dans.le.pays.et,.au.bout.du.compte,.apprendre.à.former.d’autres..L’engagement.de.l’APOC.pour.le.renforcement.des.capacités.est.évident.à.la.fois.au.regard.de.l’accent.mis.sur.les.activités.de.formation.formelle.prévues.dans.le.Plan.d’Action.et.Budget.2008-2015.et.l’Addendum.et.aussi.de.son.approche.participative.dans.la.mise.en.œuvre.des.activités..Les.compétences.et.l’expérience.du.personnel.affecté.aux.programmes.de.lutte.contre.l’onchocercose.sont.activement.dévelop-pées.grâce.aux.possibilités.offertes.de.former.et.de.suivre.le.travail.des.autres.

72. Pour.que.les.DC.administrent.correctement.l’ivermectine.au.niveau.des.communautés,.le.renforcement.des.capacités.a.eu.lieu.depuis.le.personnel.de.santé.des.structures.sanitaires.de.première.ligne,.en.passant.par.les.districts.et.les.régions.jusqu’au.niveau.national.et.a.couvert.un.large.éventail.de.sujets:.dans.les.domaines.de.compétence.technique,.gestion.et.administra-tion..La.Direction.de.l’APOC.n’a.pas.regroupé.les.données.à.cet.effet.mais.les.chiffres.partiels.au.tableau.3.donnent.une.indication.du.nombre.de.personnes.qui.suivent.une.formation.formelle.depuis.l’année.2000.

73. Un.nouveau.programme.de.bourses.de.Master.en.santé.publique,.épidémiologie,.entomolo-gie.et.santé.communautaire.a.été.introduit.en.2009.avec.une.dotation.de.400.000.dollars.US;.15.candidats.ont.été.présentés.par.10.pays..Le.programme.précise.qu’il.exige.l’équilibre.entre.

Tableau3:Renforcementdescapacitésdanscertainsdomainestechniques,2000–2009(donnéespartielles)

Domaines de renforcement des capacités du personnel national & du personnel local des OngD

Nombredepersonnes

Gestion et analyse des données (analyse statistique ou spatiale) 277

Collecte et gestion des données 606

Collecte des coordonnées géographiques et gestion des données 201

Cartographie des maladies (REMO/RAPLOA) 883

Cartographie intégrée des MTN 33

Entomologie 135

Surveillance épidémiologique 102

Monitoring Participatif Indépendant 486

Evaluation de la viabilité d’un projet 468

Suivi de la mise en œuvre des plans de pérennisation 168

Master en Santé Publique/Epidémiologie 15

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les.sexes.et.cela.a.été.réalisé.avec.le.premier.lot.d’attributions.

74. Un.programme.à.l’intention.des.écoles.de.méde-cine.et.de.soins.infirmiers.a.été.élaboré.comme.moyen.d’intégrer.la.stratégie.de.l’IDC.dans.la.for-mation.en.santé;.les.nouveaux.diplômés.en.santé.auront.une.compréhension.du.rôle.de.l’IDC.et.de.son.rôle.dans.la.prestation.des.soins.de.santé..Le.programme.et.les.modules.de.cours.et.de.formation.ont.été.rédigés.par.une.petite.équipe.d’experts.et.présentés.lors.d’une.réunion.visant.à.harmoniser.les.programmes.des.différentes.insti-tutions.de.santé.de.la.sous-région..Une.révision.et.une.refonte.du.programme.ont.été.achevées.en.2008.et.une.réunion.de.revue.de.haut.niveau.des.vice-chanceliers,.doyens.et.universitaires.de.haut.rang.s’est.tenue.à.Abuja.du.9-11.Juin.2009..Le.programme.de.cours.et.les.modules.de.forma-tion.ont.été.finalisés.avec.un.apport.précieux.des.universités.participantes.

75. Dix-huit.(18).universités.de.11.pays.d’Afrique.ont.adopté.le.programme.de.cours.et.les.modules.de.formation.et.ont.convenu.de.les.pré-tester.et.de.les.inclure.dans.leurs.différents.systèmes.universitaires..Les.plans.de.mise.en.œuvre.des.pré-tests.doivent.être.soumis.par.les.universités.avant.la.fin.de.Février.2010..Jusque.là,.des.plans.d’action.et.budgets.ont.été.reçus.de.l’Institut.régional.de.Santé.Publique.(IRSP).du.Bénin.et.de.l’Université.des.Sciences.et.Technologie.médicales.de.Khartoum,.Soudan..La.mise.en.œuvre.des.activités.de.ces.deux.univer-sités.se.fera.à.partir.de.2010.et.la.Direction.de.l’APOC.a.approuvé.ces.plans.

76. La.capacité.des.pays.post-conflit.a.été.renforcée.avec.le.recrutement.de.conseillers.techniques.(CT)..Ces.conseillers.vivent.et.travaillent.en.tant.qu’experts.sur.le.terrain.dans.les.pays.et.reçoivent.des.traitements.émargés.sur.le.Fonds.fiduciaire.de.l’APOC.pour.une.durée.maximale.de.3.ans..Un.total.de.5.conseillers.techniques.ont.été.recrutés.pour.la.RCA,.le.Tchad,.la.RDC,.le.Liberia.et.le.Sud-Soudan.avec.l’espoir.qu’ils.contribueront.à.renforcer.les.capacités.nation-ales.à.assurer.le.contrôle.et.la.surveillance.des.maladies.ainsi.qu’à.appliquer.les.critères.d’arrêt.du.traitement.à.l’ivermectine,.lorsque.ces.critères.sont.disponibles..En.outre.les.AAF.(assistants.des.finances.dans.les.bureaux.OMS).couvrent.73%.des.projets.dans.6.pays.

77. En.RD.du.Congo,.l’arrivée.de.2.CT.a.conduit.à.une.amélioration.très.sensible.de.la.performance.des.projets,.mais.peut-être.pas.à.développer.la.capacité.du.GTNO.et.du.PNLO.de.la.façon.voulue..Il.y.avait.des.problèmes.observés.dans.

les.rôles.du.CT.et.du.GTNO..Le.GTNO.avait.le.sentiment.que.son.rôle.d’entreprendre.les.tâches.de.routine.était.entravé..Il.a.été.suggéré.que.le.CT.et.le.matériel.de.bureau.l’accompagnant.soi-ent.logés.au.PNLO.et.qu’il.travaille.aux.côtés.du.personnel.de.cette.unité.

4.3 Biens d’équipement: un

engagement soutenu78. L’APOC.continue.d’offrir.une.gamme.de.biens.

d’équipement,.y.compris.des.véhicules.et.des.équipements.de.bureau..En.2008./2009,.l’APOC.a.dépensé.1.827.544.dollars.US.pour.son.appui.à.60.projets.dans.11.pays.avec.des.véhicules,.des.bicyclettes,.des.générateurs,.des.ordinateurs.et.des.accessoires32..Cette.somme.ne.comprend.pas.le.financement.de.2.500.vélos.accordés.à.5.pays.avec.un.financement.spécial.du.Réseau.mondial.de.lutte.contre.les.MTN..Ce.soutien.est.considéré.comme.essentiel.non.seulement.pour.assurer.le.bon.déroulement.des.projets,.mais.aussi.pour.maintenir.le.fonctionnement.des.systèmes.de.santé.dans.les.pays.pauvres.en.ressources..Il.a.été.rapporté.par.le.projet.visité.en.RD.Congo.que.le.système.de.santé.du.district.a.réussi.à.rester.opérationnel.en.temps.de.conflit.à.cause.du.véhicule.et.des.équipements.fournis.par.l’APOC.

4.4 Système d’achat et

d’approvisionnement en

médicaments

79. La.fourniture.de.l’ivermectine.est.gérée.par.le.Programme.de.Donation.du.Mectizan.(MDP),.un.partenaire.clé.du.Programme.et.l’un.des.membres.du.Conseil.d’Administration.de.l’APOC..Bien.que.la.Direction.de.l’APOC.soit.tenue.informée.de.toutes.les.questions.impor-tantes.ou.des.retards,.le.MDP.gère.les.com-mandes.et.il.y.a.peu.de.participation.directe.du.personnel.de.la.Direction.de.l’APOC..Le.système.d’approvisionnement.en.médicaments.établi.avec.le.MDP.est.simple.et.très.efficace..Il.ne.fonctionne.pas.seulement.dans.les.pays.stables,.mais.aussi.dans.les.conditions.plus.difficiles.d’après-conflit.avec.le.soutien.de.bureaux.de.l’OMS.si.nécessaire.

80. Les.commandes.annuelles.du.médicament.sont.placées.par.le.PNLO,.ou.par.les.projets.dans.les.pays.ayant.moins.d’expérience.dans.le.proces-sus.de.commande,.auprès.du.Programme.de.

32. PAB

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Donation.du.Mectizan..Après.vérification.de.la.cohérence.avec.l’année.précédente.et.les.fluctua-tions.éventuelles.de.population.connues,.et.après.s’être.assuré.que.l’exonération.d’impôt.a.été.ob-tenue,.les.commandes.sont.expédiées.en.moins.d’un.mois..Bien.que.les.systèmes.d’exonération.fiscale.peuvent.parfois.être.complexes,.ils.ne.po-sent.généralement.pas.de.problème.pour.l’achat.de.médicaments,.sauf.si.le.personnel.national.n’est.pas.habitué.au.système..La.prise.de.livrai-son.des.médicaments.ne.nécessite.généralement.pas.de.fonds.supplémentaires,.puisqu’elle.se.fait.lorsque.les.agents.de.santé.se.rendent.au.niveau.supérieur.du.système.de.santé.pour.d’autres.raisons..C’est.là.un.domaine.où.l’APOC.a.mon-tré.la.voie.en.matière.de.gestion.des.approvisi-onnements.et.de.collaboration.en.facilitant.les.procédures.dans.les.systèmes.nationaux.

81. En.effet,.bien.que.les.gouvernements.dé-douanent.de.plus.en.plus.les.expéditions.d’ivermectine.au.point.d’entrée.dans.le.pays,.l’OMS.et.l’UNICEF.continuent.d’apporter.un.appui.pour.le.dédouanement.dans.certains.pays..En.RDC,.où.le.système.de.transport.est.faible,.l’OMS.organise.le.transport.des.cargaisons.du.médicament.jusqu’à.ses.sous-bureaux.au.niveau.

régional.où.elles.sont.reçues.par.les.agents.de.santé.de.première.ligne..Les.projets.visités.recev-aient.leurs.approvisionnements.de.Mectizan.à.temps.contrairement.aux.médicaments.essen-tiels.adoptés.au.niveau.national.et.aux.médica-ments.nécessaires.pour.d’autres.programmes.verticaux,.tels.que.pour.le.paludisme.

82. Malgré.la.simplicité.du.système,.des.retards.dans.les.demandes.de.Mectizan.ont.été.documen-tés.dans.trois.des.pays.visités;.ces.retards.sont.généralement.attribués.à.une.mauvaise.planifica-tion,.à.des.défaillances.en.matière.de.communi-cation.au.niveau.du.district,.à.des.changements.de.personnel.et.au.manque.de.familiarité.avec.le.système..Il.en.était.résulté.des.retards.dans.la.distribution.du.médicament,.et.un.absen-téisme.accru.des.personnes.attendues.pour.le.traitement..Un.fait.qu’il.convient.de.noter.est.le.contraste.avec.les.pays.ZIS.car.il.donne.une.indication.de.ce.qui.pourrait.arriver.en.cas.de.retrait.total.de.l’APOC..Au.Ghana,.où.le.système.de.santé.est.considéré.comme.assez.solide,.il.y.avait.une.pénurie.persistante.du.médica-ment.aux.points.de.livraison.entièrement.due.à.des.faiblesses.dans.le.système.de.gestion.des.approvisionnements.

Tableau4:Soutienmatérielapportéparl’APOCauxpays2000-2009Pays transport Ordinateur Générateurs

Véhicules Motos Bicyclettes De bureau Portable

Angola 8 31 90 8 6 6

Burundi 4 6 78 5 5 3

Cameroun 27 218 208 33 6 0

RCA 4 24 0 2 2 0

Tchad 5 48 48 15 4 1

Congo 3 21 0 2 3 2

RDC 29 164 1758 30 28 15

Guinée Eq. 4 10 0 4 3 2

Ethiopie 12 80 0 13 4 13

Gabon 1 0 0 3 0 0

Libéria 3 40 3 3 0 3

Malawi 4 25 185 11 4 2

Nigéria 73 674 3447 68 31 44

Soudan 13 41 516 16 3 5

Tanzanie 22 62 298 15 19 0

Ouganda 5 50 732 19 1 2

Zonesd’InterventionSpéciale

Côte d’Ivoire 1 0 200 0 0 0

Ghana 0 2 0 0 1 1

Sierra Leone 0 0 0 0 0 0

Total 218 1496 7563 247 120 99

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4.5 Renforcement des soins de

santé primaires et des systèmes

de santé communautaire

83. Les.soins.de.santé.primaires.sont.des.soins.de.santé.essentiels.fondés.sur.des.méthodes.pratiques,.scientifiquement.vérifiées.et.soci-alement.acceptables,.rendus.universellement.accessibles.aux.individus.et.aux.familles.dans.la.communauté.avec.leur.pleine.participation.et.à.un.coût.que.la.communauté.et.le.pays.peuvent.se.permettre.de.maintenir.à.chaque.étape.de.leur.développement.dans.l’esprit.d’autonomie.et.d’autodétermination33..La.Déclaration.de.Ouagadougou.des.ministres.de.la.santé.de.la.région.Afrique.de.l’OMS.sur.les.soins.de.santé.primaires34.identifie.le.renforcement.des.sys-tèmes.de.santé.communautaires.comme.l’un.des.principaux.piliers.sur.lesquels.il.faut.s’appuyer.pour.offrir.les.soins.de.santé.primaires.

84. Le.succès.de.l’APOC.souligne.la.pertinence.de.l’un.des.principes.fondamentaux.des.soins.de.santé.primaires,.à.savoir.la.nécessité.de.la.par-ticipation.et.de.l’appropriation.par.les.commu-nautés.de.leur.santé.et.de.leurs.soins.de.santé..Il.a.été.soutenu.que.ce.modèle.est.essentiel.pour.la.responsabilisation.des.communautés,.un.fondement.essentiel.pour.des.interventions.durables.de.santé.publique35..La.plupart.des.questions.discutées.à.la.section.2.du.présent.rapport.sont.directement.liées.à.la.façon.dont.l’APOC.a.contribué.à.renforcer.les.systèmes.de.santé.communautaires.et.la.responsabilisation.des.communautés..Le.programme.de.l’IDC.est.factuel,.ce.qui.comprend.non.seulement.l’infrastructure.communautaire,.mais.égale-ment.le.développement.d’outils.de.base.pour.la.détermination.(bâtons.toises).des.dosages.appropriés.à.administrer.par.les.DC,.pour.le.recensement.des.communautés.à.traiter.et.des.registres.de.collecte.des.données.au.niveau.communautaire..La.valeur.du.recensement.communautaire.entrepris.par.les.DC.avant.la.distribution.de.l’ivermectine.s’est.révélée.être.un.atout.particulier.qui.est.apprécié.par.le.personnel.de.santé.de.première.ligne.pour.son.travail.de.manière.plus.générale.

33. “declaration_almaata.pdf,”.n.d.,.http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf..(paragraph.VI)

34. WHO/AFRO.2009.Ouagadougou.Declaration.on.Primary.Health.Care.and.Health.Systems.in.Africa:.Achieving.Better.Health.in.Africa.in.the.New.Millennium:.Proposed.Framework.for.implementation;.Brazzaville

35. Mrigesh.Bhatia.and.Susan.Rifkin,.2010.“A.renewed.focus.on.primary.health.care:.revitalize.or.reframe?,”.Globalization and Health.6,.no..1.p.13.

85. L’APOC.a.soutenu.le.développement.d’une.gamme.complète.d’outils.et.de.matériels.de.formation.pour.tous.les.aspects.de.la.formation.en.IDC.et.les.processus.associés.dans.l’exécution.des.projets.pour.utilisation.au.niveau.commu-nautaire,.par.le.personnel.de.santé.de.première.ligne.et.par.le.personnel.du.projet..Quelques.exemples.sont.l’auto-monitorage.par.la.commu-nauté.et.l’évaluation.participative.indépendante.pour.les.coordonnateurs.de.projet..Le.TIDC.a.été.généralement.bien.établi.avec.le.personnel.des.structures.sanitaires.de.première.ligne,.bien.que.dans.certains.pays.où.il.y.a.des.zones.non.couvertes.par.le.TIDC,.la.mobilité.du.personnel.signifie.qu’il.y.a.des.besoins.de.formation.con-tinue.et.de.recyclage.du.personnel.de.santé.

86. L’Ethiopie.et.le.Nigéria.offrent.des.exemples.de.contextes.où.les.structures.de.gestion.pour.la.mise.en.œuvre.de.l’IDC.sont.bien.établies.et.fonctionnent.dans.le.système.de.soins.de.santé.primaires..La.plupart.des.agents.de.santé.impliqués.dans.le.processus.de.l’IDC.ont.d’autres.responsabilités.dans.le.système.de.soins.de.santé.primaires..L’intégration.est.beaucoup.plus.visible.aux.niveaux.inférieurs,.où.le.personnel.des.struc-tures.sanitaires.de.première.ligne.supervisant.les.activités.de.l’IDC.sont.également.responsables.de.la.prestation.de.soins.de.santé.communautaires..Dans.de.tels.cas.les.visites.de.contrôle.sont.ef-fectuées.d’une.manière.intégrée..Aux.niveaux.su-périeurs.l’intégration.est.effectuée.par.l’utilisation.commune.des.moyens.de.transport,.l’utilisation.de.certaines.sections.du.programme.de.formation.pour.la.formation.à.d’autres.activités.de.soins.de.santé.primaires,.et.la.planification.pour.l’IDC.qui.est.faite.dans.le.cadre.des.prévisions.budgétaires.annuelles.pour.les.SSP..Les.mécanismes.de.dis-tribution.de.l’ivermectine.sont.en.partie.intégrés,.avec.pour.preuve.le.partage.des.moyens.de.trans-port.pour.la.livraison.des.approvisionnements..Bien.que.les.systèmes.de.livraison.ne.soient.pas.rattachés.à.un.système.national,.ils.fonctionnent.bien.et.se.situent.dans.le.cadre.mis.en.place.par.le.gouvernement.

4.6 Financement de l’onchocercose

87. Le.partenariat.de.l’APOC.prévoit.de.dépenser.environ.184.millions.de.dollars.US.jusqu’au.mo-ment.où.il.se.terminera.en.2015..Si.le.paradig-me.post-2015.indique.un.soutien.financier.con-sidérablement.réduit.de.l’historique.Programme.APOC,.alors.l’APOC.devrait.en.ce.moment.se.mettre.en.très.bonne.position.pour.chercher.activement.à.mobiliser.tout.appui.financier.qui.pourrait.être.encore.disponible.auprès.des.partenaires.et.des.gouvernements.donateurs.actuels..A.l’heure.actuelle,.il.est.réconfortant.de.

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constater.que.la.Direction.de.l’APOC.consacre.beaucoup.de.temps.et.d’énergie.à.aider.les.pays.à.mettre.en.place.des.plans.de.relève.pour.les.activités.du.TIDC.et.la.cessation.de.l’appui.du.Fonds.fiduciaire.de.l’APOC.

88. Beaucoup.de.projets.ont.atteint.une.couverture.raisonnable.des.populations.éligibles.grâce.à.la.stratégie.du.TIDC,.mais.un.soutien.financier.adéquat.par.les.donateurs,.les.gouvernements.nationaux.et.locaux.pourrait.devenir.un.obstacle.majeur.à.la.réalisation.de.la.viabilité36.s’il.n’était.pas.disponible..Afin.d’évaluer.les.progrès.ac-complis.dans.l’augmentation.du.sens.de.leur.responsabilité.de.la.part.des.pays.en.matière.de.financement.et.d’assurance.de.la.viabilité.après.la.période.de.retrait.de.l’appui.de.l’APOC,.le.niveau.des.contributions.financières.des.pays.a.été.compilé.à.partir.d’auto-déclarations.faites.par.les.pays.lors.des.réunions.annuelles.des.GTNO..Etablir.une.idée.claire.des.contributions.du.gou-vernement.comme.des.ONGD.peut.être.difficile.car.les.deux.peuvent.être.réticents.à.partager.leurs.informations.financières..Les.informations.données.doivent.donc.être.interprétées.avec.prudence.

89. Les.pays.montrent.dans.l’ensemble.une.bonne.volonté.à.budgétiser.et.à.dépenser.des.fonds.en.appui.à.la.lutte.contre.l’onchocercose..Les.don-nées.disponibles.suggèrent.que.le.pourcentage.de.fonds.approuvés.et.décaissés.s’est.amélioré.ces.dernières.années.atteignant.82%.en.2009.(voir.tableau 5)..En.2007,.12.pays.ont.déboursé.environ.1.million.de.dollars.pour.les.activités.essentielles.du.TIDC,.tandis.qu’en.2008,.9.pays.ont.déboursé.1,1.million.de.dollars..En.2008,.les.pays.ont.accordé.une.attention.à.peu.près.égale.aux.quatre.activités.de.base.du.TIDC.par.

36. Amazigo.U,.Okeibunor.J,.Matovu.V,.Zoure.H,.Bump.J,.Seketeli.A.Performance.of.predictors:.evaluating.sustainabil-ity.in.community-directed.treatment.projects.of.the.African.programme.for.onchocerciashs.control..Soc.Sci.Med.2007.64.p.2070-82

des.décaissements.des.fonds.allant.de.22%.à.30%..Les.autorités.du.district,.régionales.et.des.gouvernements.nationaux.ont.fourni.36%,.15%.et.49%.respectivement.

90. Les.informations.recueillies.indiquent.que.de.nombreux.projets.rencontrent.des.difficultés.à.accéder.aux.fonds,.à.les.dépenser.et.à.rendre.compte.des.fonds.reçus.aussi.bien.de.l’APOC.que.des.budgets.de.leurs.propres.gouverne-ments..Au.niveau.de.l’APOC.il.y.a.de.sérieuses.préoccupations.du.fait.que.les.programmes.ne.soumettent.pas.à.temps.les.rapports.financiers,.certains.rapports.accusant.même.jusqu’à.six.mois.de.retard..Cela.empêche.le.décaissement.rapide.des.fonds.suivants.conformément.aux.nouvelles.dispositions.du.GSM.qui.établissent.comme.principe.la.gestion.des.fonds.selon.la.performance.

91. Conteh.et.al.,.(2010)37.dans.leur.travail.d’analyse.ont.noté.que.la.liste.des.médicaments.donnés.est.remarquable,.et.que.les.compagnies.phar-maceutiques.qui.fournissent.ces.médicaments.se.sont.engagés.à.le.faire.à.long.terme..L’équipe.d’évaluation.a.constaté.que.le.coût.des.médica-ments.donnés,.élément.extrêmement.important,.n’est.généralement.pas.signalé.dans.la.presta-tion.des.services.et,.partant,.l’équipe.n’était.pas.en.mesure.d’estimer.le.coût.total.des.projets..Nous.notons.cet.énorme.soutien.et.l’engagement.d’organisations.telles.que.Merck.dans.le.tableau 6.ci-dessous.

92. Les.estimations.internationales.des.prix.des.médicaments.donnent.à.penser.que.le.prix.du.marché.utilisé.pour.traiter.plus.de.15.types.d’helminthiases.et.de.maladies.parasitaires.est.de.0,02.dollars.US.par.comprimé.(albendazole,.diéthylcarbamazine.et.mébendazole)..Ce.sont.

37. Conteh.L,.Engels.T,.Molyneux.DH.2010.Neglected.Tropical.Diseases.4:.Socioeconomic.aspects.of.neglected.tropical.diseases..I.375.p.239-247

Tableau5:Contributionsfinancièresdesgouvernements(000US$)Postes budgétaires 2006 2007 2008 2009

Montant inscrit au budget 11,029 11,645 14,750 10,267

Montant décaissé 4,285 4,876 11,032 8,379

Montant en % du budget 38.9 41.9 74.8 81.6

Salaires inscrits au budget 6,450 5,985 4,937 2,397

Montant décaissé Salaires 1,240 1,043 1,617 1,277


Equipement budgétisé 1,469 2,053 697 586

Montant décaissé 267 303 404 344


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généralement.ces.médicaments.qui.sont.don-nés..Le.prix.du.marché.d’un.comprimé.de.6.mg.d’ivermectine.est.de.0,5238.dollars.US..De.ce.point.de.vue,.et.pour.l’analyse.de.la.viabilité,.il.est.plus.important.d’évaluer.le.coût.du.pro-gramme.par.l’argent.dépensé.pour.les.activités.plutôt.que.d’un.point.de.vue.médicaments.étant.donné.que.les.médicaments.sont.généralement.déjà.donnés.de.toute.façon.

93. L’on.dispose.déjà.de.certains.éléments.de.preuve.à.ce.sujet..Dans.une.étude.sur.les.coûts.du.Programme.africain.de.lutte.con-tre.l’onchocercose,.le.coût.moyen.financier.est.chiffré.à.0,58.dollars.US.par.traitement.à.l’ivermectine,.qui.est.fourni.gratuitement.par.Merck,.et.le.temps.des.volontaires.étant.exclus..Le.coût.économique.double.pour.atteindre.1,26.dollars.US.par.traitement.une.fois.que.le.temps.des.volontaires.et.le.coût.de.l’ivermectine.donné.sont.inclus39..Dans.certains.cas,.le.coût.par.traitement.est.à.la.hausse.dans.certains.pays..

38. Les.comprimés.d’ivermectine.donnés.pour.les.pro-grammes.de.traitement.de.la.filariose.lymphatique.et.de.l’onchocercose.sont.des.comprimés.de.3mg..Merck.cite.un.coût.de.1,5.cents.par.traitement.

39. Goldman.AS,.Guisinger.VH,.Aikens.M.and.others.2007.National.mass.drug.administration.costs.for.lymphatic.filariasis.elimination..PLoS Negl Trop Dis.1;.e67

Par.exemple,.en.République.démocratique.du.Congo,.le.coût.par.personne.traitée.est.passé.à.1,81.dollars.US.en.2008.comparativement.à.0,02.dollars.US.en.2007.

94. Dans.une.évaluation.du.coût.du.TIDC.au.Cameroun,.au.Nigeria.et.en.Ouganda,.la.réparti-tion.des.coûts.a.montré.(à.l’exclusion.du.coût.des.médicaments.donnés).que.les.pays.en-démiques.ont.couvert.environ.la.moitié.du.coût.du.programme,.et.les.donateurs.et.les.ONGD.l’autre.moitié..Le.rapport.d’activités.2009.de.l’APOC.indique.qu’en.2008,.neuf.gouverne-ments.ont.investi.1,1.million.de.dollars.US.pour.financer.les.activités.de.base.du.TIDC,.soit.légèrement.plus.que.ce.qui.a.été.investi.en.2007.par.12.pays..Bien.que.cela.soit.encourageant,.il.convient.également.de.noter.que,.dans.l’exercice.2009,.l’APOC.a.investi.15,5.millions.de.dollars.US,.ce.qui.montre.un.déficit.qui.reste.à.combler.au-delà.de.2015.

95. Compte.tenu.du.fait.que.la.plupart.des.mala-dies.négligées.ne.sont.pas.couvertes.par.le.paquet.minimum.des.pays.ayant.des.régimes.d’assurance.santé.tels.que.le.Ghana,.le.partage.des.coûts.basé.sur.le.paiement.de.frais.complé-mentaires.peut.être.à.la.fois.une.option.et.un.vé-ritable.défi.à.relever.dans.une.stratégie.de.relève..

Tableau6:Organismesdonateursdemédicamentsetleursengagementsmédicaments pour le traitement

Donateurs et leurs engagements

Albendazole & Ivermectine

GSK donne l’Albendazole directement à l’OMS pour l’élimination mondiale de la FL. Merck & Co donne le médicament à travers le Programme de Donation du Mectizan, qui est logé dans le Groupe de Travail pour la Santé mondiale à Atlanta pour l’élimination de la FL en Afrique.

Ivermectine Merck & Co donne le médicament à travers le Programme de Donation du Mectizan, qui est logé dans le Groupe de Travail pour la Santé mondiale à Atlanta pour l’élimination de la FL en Afrique.

Praziquantel Merck Serono SA verse actuellement 200 millions à l’OMS jusqu’en 2017. Elle a aussi récemment fait une offre pour la fourniture de 100 millions de comprimés par an au coût de production. Des pourparlers sont en cours avec l’Allemagne pour qu’elle finance cette initiative. Ce don pourrait passer par l’OMS. GSK envisage un don de 300 millions de comprimés pour le traitement des géohelminthiases

Albendazole/ Mébendazole

Merck & Co donne le médicament à travers le Programme de Donation du Mectizan, qui est logé dans le Groupe de Travail pour la Santé mondiale à Atlanta pour l’élimination de la FL en Afrique.

GSK s’est engagé à fournir l’Albendazole et à continuer à le faire. Il est probable que cette initiative soit étendue aux géohelminthiases (pour un total de 600 millions de traitements par an) à travers l’OMS.

Johnson and Johnson donne 50 millions de comprimés de Mébendazole par an pour le traitement des enfants et s’est engagé à augmenter ce don jusqu’à 100 millions de comprimés par an.

Azythromycine Pfizer donne135 millions de comprimés pour le traitement du trachome à travers le Groupe de Travail pour la Santé mondiale à Atlanta.

Données compilées par les auteurs

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La.disposition.à.payer.pour.la.prévention.et.le.traitement.des.maladies.tropicales.négligées.est.une.probable.option.qui.dans.des.études.récen-tes.a.montré.des.résultats.mitigés40..Une.étude.menée.en.Haïti.a.montré.que.bien.que.la.plupart.des.membres.de.la.communauté.plaçaient.une.valeur.positive.aussi.bien.sur.la.prévention.que.le.traitement.de.la.filariose.lymphatique,.7%.et.39%.des.ménages.n’étaient.pas.prêts.à.payer.pour.la.prévention.et.le.traitement,.respective-ment41..Dans.les.quintiles.économiques.inféri-eurs,.ce.résultat.montrera.une.incapacité.de.presque.100%.en.raison.notamment.de.l’effet.débilitant.des.maladies.négligées.concernées..Toute.politique.de.recouvrement.des.coûts.serait.susceptible.d’entraîner.une.faible.participation.et.une.viabilité.limitée.

4.7 Recherche, suivi et évaluation

96. Le.point.des.progrès.accomplis.sur.la.série.d’indicateurs.de.référence.basés.sur.ce.que.l’APOC.s’était.fixé.de.réaliser.tel.qu’énoncé.dans.le.document.APOC.Phase.II.-.Plan.d’Action.et.Budget.2008-2015.pour.la.période.de.désen-gagement.progressif.et.de.retrait.est.joint.en.annexe 1.

97. Au.cours.des.15.années.de.son.existence,.le.Programme.APOC.a.tissé.un.réseau.pan-africain.qui.a.développé.une.compétence.fondamentale.très.importante.pour.encourager.et.soutenir.un.volume.considérable.de.recherches.fondées.sur.des.preuves..Les.notes.de.bas.de.page.de.ce.rap-port.fournissent.un.«bref.aperçu».de.la.précieuse.«bibliothèque».de.projets.de.recherche.que.le.Programme.a.généré,.certains.par.le.personnel.de.l’APOC,.d’autres.dirigés.par.le.bureau.TDR.de.l’OMS.et.certains.supervisés.par.un.vaste.réseau.de.scientifiques.et.d’institutions.de.recherche.liés.à.des.partenaires..Les.informations.contenues.dans.le.rapport.le.plus.récent.du.CCT.et.du.«Rapport.d’activités.2009».de.l’OMS./.APOC.offrent.un.au-tre.«bref.aperçu».du.genre.de.recherches.qui.ont.été.facilitées.par.le.Programme,.telles.que:

• «Évaluation.de.l’interruption.de.la.trans-mission.de.Onchocerca.volvulus.dans.le.

40. Voir.Kirigia.JM,.Sambo.LG,.Kainyu.LH.2000..Willingness-to-pay.for.schistosomiasis-related.health.outcomes.in.Kenya..Afr.J.Health.Sci.7.p.55.-.67

41. Rheingans.R,.Haddix.A,.Messonnier.M,.Meltzer.M,.Mayard.G,.Addiss.D.2004.Willingness.to.pay.for.prevention.and.treat-ment.of.lymphatic.filariasis.in.Leogane,.Haiti.Filaria J.3.2

traitement.à.l’ivermectine.sous.directives.communautaires....».[dans.trois.pays]

• «Evaluation.des.risques.épidémiologiques.et.REMO./.RAPLOA....».[effectuée.dans.225.villages]

• «Evaluations.épidémiologiques.des.progrès.vers.la.satisfaction.des.critères.d’élimination....»

• Différents.rapports.sur.les.travaux.de.re-cherche.en.cours.pour.la.mise.au.point.de.la.«moxidectine».comme.macrofilaricide.potentiel.pour.le.contrôle.de.l’onchocercose

• «Evaluation.des.bénéfices.sociaux.du.TIDC....».[dans.quatre.pays].

98. Une.recherche.épidémiologique.a.été.récem-ment.achevée.au.Ghana..Il.a.également.été.fait.mention.plus.haut.dans.ce.rapport.d’approches.novatrices.utilisées.pour.délimiter.de.fa-çon.prédictive.les.zones.de.transmission..Il.y.a.des.propositions.en.cours.d’élaboration.pour.l’expérimentation.d’innovations.en.matière.d’outils.de.diagnostic.et.de.collecte.d’échantillons.de.mouches.

99. La.Direction.de.l’APOC.reconnaît.que,.trop.souvent,.elle.ne.«vend».pas.assez.les.décou-vertes.qu’elle.a.aidé.à.faire..Certes,.comme.in-diqué.précédemment.dans.le.présent.rapport,.l’immensité.et.la.richesse.de.la.«bibliothèque.de.recherches».sont.peut-être.l’une.des.réalisa-tions.les.plus.négligées.par.le.Programme.APOC.à.ce.jour.

100. Des.comités.nationaux.de.revue.technique.ont.été.mis.en.place.avec.le.soutien.financier.de.l’APOC.au.Cameroun,.en.Ethiopie,.au.Nigeria.et.en.Ouganda;.ce.sont.eux.maintenant.qui.examinent.les.rapports.techniques.des.projets.et.conseillent.le.GTNO.sur.les.propositions.de.recherche.opérationnelle..Il.y.a.les.premières.indications.que.cela.fonctionne.bien..Ceci.est.un.pas.important.en.avant.étant.donné.le.rôle.ma-jeur.joué.par.le.Comité.consultatif.technique.de.l’APOC,.officiellement.et.officieusement,.dans.la.supervision.des.projets.et.le.pourvoi.de.conseils.techniques.

101. Bien.que.pleinement.apprécié,.et.l’APOC.devrait.être.dûment.reconnu.pour.être.l’organisation.chef.de.file.dans.la.recherche.con-tre.l’onchocercose,.les.ONGD.impliquées.dans.la.recherche.sur.l’onchocercose.estiment.que.leurs.résultats.de.recherche,.bien.que.publiés.dans.des.revues.spécialisées,.ne.reçoivent.pas.toute.la.reconnaissance.qu’ils.méritent.

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5. Structure de gouvernance de l’APOC

«Ce qui est si important (au sujet de l’APOC) est que, grâce à un partenariat de plus de 70 partenaires, nous (pays, communautés et partenaires au développement) avons été en mesure de nous unir pour réaliser un programme qui a la possibilité d’éliminer totalement cette maladie du continent africain. «42

JAmeS WOlfenSOhn, AnCien PréSident de lA BAnque mOndiAle

102. La.structure.de.gouvernance.et.de.dialogue.de.l’APOC.constitue.la.force.du.partenariat.de.lutte.contre.l’onchocercose..Bien.qu’elles.soi-ent.différentes,.ces.agences.travaillent.comme.composantes.d’un.même.cadre..La.participation.est.représentative.et.le.programme.dans.son.en-semble.est.raisonnablement.piloté.par.les.pays..La.Figure.2.et.le.Tableau.7.montrent.la.structure.de.gouvernance.et.les.différentes.fonctions.

103. Les.différents.organes.directeurs.ont.clairement.des.rôles.et.des.responsabilités.qui.sont.perti-nents.pour.le.bon.fonctionnement.de.l’APOC..Particulièrement.au.cours.de.cette.période.de.transition,.ces.organes.devront.se.concerter.régulièrement..Lors.des.entretiens,.il.y.avait.

42. WHO,.2001,.Empowering.Partnerships.and.Communities,.Geneva.p.10

des.préoccupations.que.trop.de.réunions.sont.organisées.et.que.probablement.le.nombre.des.organes.devrait.être.réduit..Après.avoir.examiné.attentivement.les.différentes.fonctions,.l’équipe.d’évaluation.est.d’avis.que.ces.différents.organes.sont.encore.nécessaires.

104. Ce.qui.peut.être.réajusté.ce.sont.les.fonctions.et.les.accords.internes.de.revoir.le.nombre.des.réunions..Cela.ne.peut.pas.être.réglementé.et.il.est.préférable.de.laisser.la.décision.à.la.discré-tion.de.ces.organes..Toutefois,.nous.proposons.quelques.suggestions..Le.CAP,.par.exemple,.peut.se.concentrer.davantage.sur.la.mobilisa-tion.des.ressources.et.la.reddition.de.comptes..D’autres.fonctions.peuvent.être.réorganisées.et.confiées.à.un.sous-comité.CCT.comprenant.des.représentants.de.toutes.les.parties.qui.travaillent.en.collaboration.avec.la.Direction.de.l’APOC..Ce.sous-comité.pourrait.se.réunir.une.fois.par.an..Les.décisions.concernant.les.réunions.du.CCT.peuvent.être.déléguées.au.président.du.CCT.

105. Les.Groupes.de.Travail.Nationaux.de.lutte.contre.l’Onchocercose.(GTNO).réunissent.des.ONGD.internationales.et.les.autorités.sanitaires..Les.capacités.actuelles.des.GTNO.ne.sont.pas.bien.comprises..C’est.parce.que.le.coordonnateur.na-tional.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.(CNLO).est.le.Secrétaire.exécutif.du.GTNO.et.c’est.seulement.quand.il.y.a.des.faiblesses.évidentes.ou.des.problèmes.avec.le.CNLO.que.les.forces.ou.les.faiblesses.du.GTNO.deviennent.vraiment.apparentes.

Représentants du PNUD, OMS, BMUn représentant du Groupe de Coordination des ONGDUn représentant du Programme de Donation du Mectizan (MDP)Un représentant du donateurs d’ivermectineUn représentant de la Banque Africaine de Développement

Représentants de 15 ONGD centrées sur les activités de lutte contre l’onchocercose

Un représentant de chaque partie contribuante, c.à.d. des donateursMinistres des 19 pays APOCMinistres des 11 pays de l’ex-OCPAgences co-parrainantes11 représentants des ONGDdonateurs d’ivermectine du secteur privé

11 experts désignés par l’Agence d’exécution (OMS), sur recommanda-tion du CAP (dont 3 proposés par le Groupe de Coordination des ONGD)1 représentant d’organisation à but non lucratif donatrice d’ivermectine (qui n’est pas éligible pour être président du Comité)

Comité des Agences

Parrainantes

Forum d’Action

Commune

Groupe de Coordination

des ONGDs

Comité consultatif Technique

Figure4.Partenariatdetravaildel’APOC

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106. Les.rôles.et.les.responsabilités.de.chaque.organe.sont.clairement.définies.dans.le.proto-cole.d’accord.signé.par.chacun.des.gouverne-ments.multi.et.bilatéraux.et.les.fondations.qui.contribuent.au.Fonds.fiduciaire.de.l’APOC.et.les.gouvernements.des.pays.africains.touchés.par.l’onchocercose.endémique..Une.caracté-ristique.notable.est.l’attribution.claire.de.la.gouvernance.du.programme.au.niveau.des.pays.aux.Ministères.de.la.Santé.et.des.rôles.de.soutien.aux.partenaires.collaborateurs.(Merck.et.les.ONGD)..Ce.cadre,.qui.assure.que.tous.les.partenaires.comprennent.les.responsabilités.qui.leur.sont.attribuées,.a.été.reconnu.par.les.hauts.cadres.de.la.Direction.comme.un.facteur.majeur.du.bon.fonctionnement.et.de.la.produc-tivité.du.partenariat.de.l’APOC..Les.deux.autres.

principaux.facteurs.contributifs.reconnus.par.l’équipe.d’évaluation.sont.l’objectif.commun.de.lutte.contre.l’onchocercose.et.la.disponibilité.des.fonds.nécessaires.à.la.fois.pour.les.programmes.et.le.fonctionnement.du.partenariat.

107. Sous.le.leadership.d’une.Directrice.du.Programme.à.la.forte.personnalité,.la.Direction.de.l’APOC.sert.de.liaison.pour.le.fonctionnement.du.partenariat.de.l’APOC.et.a.tenu.honorable-ment.ce.rôle..Les.compétences.de.référence.de.la.Direction.de.l’APOC.en.matière.de.programme.sont.le.TIDC,.la.cartographie,.la.formation.et.le.renforcement.des.capacités.depuis.les.DC.jusqu’aux.experts.techniques,.la.recherche.fondée.sur.des.preuves.et.le.maintien.du.cadre.institutionnel.de.l’onchocercose..Elle.a.acquis.

Tableau7:FonctionsdesorganesdirecteursetréunionsOrgane directeur

fonctions n° de réunions annuelles

Forum d’Action Commune

• Examine et approuve les projets de Plan d’Action et Budget de l’APOC

• Evalue les besoins financiers • Décide des pays à inclure (sur recommandation du CAP) • Examine et décide des modifications de l’aire géographique de l’APOC et d’autres questions relatives au programme soulevées par un membre

Une ou deux fois selon la décision du FAC. Les participants supportent toutes les dépenses

Comité des Agences Parrainantes

• Examine les Plans d’Action et Budgets • Examine les rapports soumis par l’un des organes statutaires et les transmet, avec observations, au FAC, en temps opportun

• Approuve les amendements aux Plans d’Action et Budgets, sur recommandation du Directeur du Programme et en fonction des fonds disponibles

• Agit au nom du FAC lorsque le FAC n’est pas en session (toutes les décisions sont soumises à la ratification du FAC)

Trois fois et une fois par vidéoconférence. Les participants supportent toutes les dépenses.

Comité Consultatif Technique

• Conseille le Directeur du Programme sur: • Les critères d’éligibilité et d’arrêt progressif de la mise en œuvre des projets TIDC, ainsi que des composantes de ces projets impliquant la lutte contre d’autres maladies

• Les paramètres à prendre en compte dans les demandes de financement par l’APOC

• L’acceptabilité de nouvelles propositions de projet à financer par l’APOC

• Les questions techniques et de recherche opérationnelle relatives à l’APOC

• Examine les demandes de fonds pour de nouveaux projets TIDC, sur la base de leur justification technique et de leur faisabilité financière, et fait des recommandations au Directeur du Programme sur leur acceptabilité pour financement par l’APOC; examine les progrès accomplis vers la viabilité et l’intégration du TIDC dans le système national de santé et formule des recommandations sur toute mesure appropriée à prendre; et examine les nouveaux plans nationaux.

Deux fois (Mars et Septembre) sur convocation du Directeur du Programme. Le Fonds Fiduciaire de l’APOC supporte toutes les dépenses

Groupe de Coordination des ONGD

• Les membres du Groupe, en collaboration avec les Ministères de la Santé, sont impliqués dans les aspects gestion, financement et formation des projets de distribution de l’ivermectine. Ils aident les Ministères de la Santé des pays participants dans la mise en place des Groupes de Travail Nationaux de lutte contre l’onchocercose (GTNO).

Se réunit deux fois. Les participants supportent toutes les dépenses

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des.compétences.remarquables.dans.la.coordina-tion.et.le.soutien.des.réunions.bi-annuelles.de.toutes.les.différentes.structures.de.l’APOC..Ces.réunions.ont.été.la.clé.du.développement.du.réseau.très.soudé.des.exécutants.de.l’APOC.et.des.experts.techniques.

108. Les.effectifs.et.la.structure.organisationnelle.actu-elle.(voir.organigramme.en.annexe.2).représen-tent,.cependant,.une.contrainte.majeure.pour.le.changement.de.paradigme.vers.l’élimination..Avec.seulement.neuf.professionnels,.y.compris.la.Directrice,.il.faut.un.effort.d’imagination.pour.comprendre.l’énorme.quantité.de.travail.abattu.jusque.là..Au.cours.de.cette.évaluation.et.du.temps.passé.avec.la.Direction,.nous.avons.ob-servé.un.rythme.infernal.de.travail.non-stop.qui.doit.être.corrigé..Des.effectifs.supplémentaires.sont.nécessaires.même.si.cela.semble.contraire.à.une.stratégie.de.rationalisation.de.l’organisation..Il.est.cependant.important.que.les.aspirations.d’un.fonctionnement.à.effectif.réduit.ne.soient.pas.confondues.avec.l’énorme.quantité.de.travail.qui.doit.être.fait.

109. Il.y.a.une.réduction.perceptible.du.financement.de.l’APOC.et.d’augmentation.de.financement.pour.les.MTN..Les.Ministères.de.la.Santé.sont.li-bres.de.se.tourner.vers.de.nouvelles.opportunités.de.lutte.contre.la.maladie.en.dehors.de.l’APOC.et.les.ministères.tout.comme.les.ONGD.sont.à.la.

recherche.de.nouvelles.sources.de.financement.au-delà.de.l’APOC..Généralement.parlant,.cela.est.encourageant,.mais.introduira.également.la.compétition.entre.les.différentes.composantes.de.la.lutte.contre.la.maladie..Une.agence.focalisée.comme.la.Direction.de.l’APOC.et.les.ONGD.seront.essentiels.pour.mobiliser.le.financement.nécessaire.pour.la.lutte.contre.l’onchocercose.et.l’élimination.afin.de.protéger.les.investissements.importants.réalisés.

110. La.Direction.de.l’APOC.a.bien.travaillé..Cependant,.comme.toute.bonne.œuvre,.il.y.a.toujours.place.à.l’amélioration.et.à.des.béné-fices.supplémentaires.si.les.problèmes.identifiés.peuvent.être.résolus..A.cet.égard,.certaines.ONGD.partenaires.ont.exprimé.le.sentiment.d’être.de.plus.en.plus.isolées.de.la.Direction.de.l’APOC..Cela.est.attribué.à.un.mélange.de.facteurs.allant.du.fait.que.l’agent.responsable.de.la.Coordination.du.Groupe.des.ONGD.à.Genève.n’est.pas.suffisamment.informé.des.activités.au.niveau.national.à.celui.que.les.ONGD.ne.sont.pas.appréciées.pour.leurs.travaux.de.recherche.au.niveau.communautaire..TDR.semble.être.plus.visible.dans.la.recherche.en.raison.de.son.travail.de.pionnier.dans.l’onchocercose.en.Afrique..Il.est.important.que.la.Direction.de.l’APOC.ap-porte.le.leadership.nécessaire.pour.s’attaquer.à.ces.problèmes.en.incitant.activement.d’autres.à.s’y.engager.

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Conclusion 1: Contribution de l’APOC au

renforcement des systèmes de santé et à

la mise en œuvre conjointe

111. Depuis.son.introduction.en.1997,.l’approche.TIDC.a.été.étendue.à.plus.de.67.millions.d’africains.et.le.succès.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.en.tant.que.problème.de.santé.publique.peut.être.attribué.à.l’efficacité.de.sa.mise.en.œuvre..Actuellement,.le.programme.TIDC.atteint.environ.un.sixième.de.la.popula-tion.de.l’Afrique.sub-saharienne..Hormis.les.difficultés.d’ordre.logistique,.il.a.permis.aux.communautés.de.prendre.le.contrôle.de.la.plani-fication.et.de.la.mise.en.œuvre.des.interventions.relatives.à.l’onchocercose.

112. Dans.le.cadre.général.de.la.Déclaration.de.Ouagadougou.sur.les.soins.de.santé.primaires.et.le.renforcement.des.systèmes.de.santé,.il.ap-paraît.qu’un.modèle.de.gestion.des.systèmes.de.santé.communautaire.a.vu.le.jour.fondé.sur.le.TIDC.et.la.version.modifiée.de.son.approche..Le.cadre.est.bien.documenté.et.les.systèmes.commencent.à.être.standardisés.pour.le.transfert.formel,.informel.et.pratique.des.connaissances..Un.programme.d’études.à.l’intention.des.écoles.de.médecine.et.de.soins.infirmiers.a.été.élaboré.comme.moyen.d’intégrer.la.stratégie.de.l’IDC.dans.la.formation.en.santé;.les.nouveaux.diplô-més.en.santé.auront.une.compréhension.du.rôle.de.l’IDC.et.de.son.rôle.dans.la.prestation.des.soins.de.santé..Cet.aspect.du.travail.de.l’APOC.et.les.compétences.fondamentales.qu’il.a.dévelop-pées.ont.été.mal.diffusés..Bien.qu’un.programme.d’études.et.un.manuel.aient.été.produits.et.in-troduits.dans.les.écoles,.le.cadre.de.l’IDC.n’a.pas.été.formellement.adopté.pour.utilisation.dans.le.renforcement.des.systèmes.de.santé.communau-taire.par.les.pays.

113. Le.succès.du.cadre.du.TIDC.a.naturellement.attiré.l’attention.d’autres.programmes.de.lutte.contre.la.maladie,.en.stimulant.diverses.tenta-tives.d’adapter.et.de.reproduire.ses.principes,.en.particulier.pour.les.interventions.qui.impliquent.la.chimiothérapie.préventive..En.raison.de.similitudes.dans.la.conception.fondamentale.des.

différentes.approches.IDC,.un.bon.nombre.de.DC.sont.déjà.impliqués.dans.d’autres.activités.sanitaires.et.de.développement.à.la.suite.de.leur.familiarité.avec.le.système.TIDC..L’étude.multi-pays.de.trois.ans.récemment.publiée.a.démontré.que.dans.les.communautés.éloignées.d’Afrique,.la.prestation.communautaire.intégrée.d’interventions.sanitaires.sous-utilisées.peut.améliorer.considérablement.l’accès.aux.médica-ments.essentiels.et.aux.traitements.préventifs..Ces.interventions.comprennent.la.prévention.et.le.traitement.du.paludisme,.et.la.supplémenta-tion.en.vitamine.A..En.tant.que.pionnier.de.la.mise.en.œuvre.cohérente.du.cadre.de.l’IDC,.l’APOC.a.construit.la.plate-forme.pour.de.meil-leures.prestations.de.services;.mais.il.aura.du.mal.à.assumer.la.responsabilité.supplémentaire.de.tenir.ses.promesses.dans.les.interventions.contre.les.autres.MTN.comme.sa.principale.re-sponsabilité.sans.se.transformer.à.part.entière.en.une.organisation.de.contrôle.des.maladies.

Recommandations

114. Entreprendre.des.recherches.approfondies.pour.explorer.la.dynamique.des.IDC.existantes,.y.compris.les.options.d’incitation.et.de.pérennisa-tion.de.sorte.qu’elle.puisse.être.mieux.stan-dardisée.et.reproduite.pour.le.renforcement.des.systèmes.de.santé.communautaire.dans.les.pays.en.vue.de.soutenir.la.mise.en.œuvre.conjointe.

115. Sur.la.base.des.résultats.de.la.recherche,.des.directives.pour.le.renforcement.des.systèmes.de.santé.communautaire.dans.le.cadre.de.la.mise.en.œuvre.de.la.Déclaration.de.Ouagadougou.devraient.être.présentées.à.la.prochaine.réunion.du.Comité.régional.de.l’OMS.pour.l’Afrique.pour.être.adoptées.par.tous.les.pays.pour.mise.en.application..Cela.fournira.un.appui.ferme.à.l’introduction.des.programmes.d’études.élaborés.avec.le.soutien.de.l’APOC.et.déjà.en.cours.dans.les.pays.

116. Un.créneau.de.financement.devrait.être.envisagé.dans.l’actuel.Fonds.fiduciaire.pour.encourager.les.pays.désireux.de.mettre.en.place.des.systèmes.communautaires.basés.sur.les.directives.de.la.mise.en.œuvre.conjointe.à.y.recourir.

6. Conclusions et recommandations

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Conclusion 2: Activités et capacité de

l’APOC dans l’orientation des pays pour

l’élimination

117. Il.y.a.maintenant.des.preuves.à.partir.de.foy-ers.étudiés.au.Sénégal,.au.Mali.et.en.Guinée.Bissau.que.l’élimination.est.possible.dans.certaines.zones.géographiques.définies..Il.y.a.également.des.données.prometteuses.en.prov-enance.de.six.foyers.des.Etats.de.Kaduna.et.Ebonyi.au.Nigeria.et.de.Bibidja.et.Danamadji.au.Tchad.indiquant.qu’après.14-19.ans.de.traitement.à.l’ivermectine,.la.prévalence.des.mf.a.été.réduite.à.zéro..L’équipe.d’évaluation.a.constaté.que.la.Direction.de.l’APOC.a.déjà.pris.les.devants.dans.le.passage.du.contrôle.à.l’élimination.et.comprend.ce.qui.doit.être.fait.pour.assurer.ce.changement.de.paradigme.dans.les.pays..Il.est.cependant.de.notre.avis.que.l’élimination.doit.être.définie.avec.plus.de.précision.et.mieux.expliquée.parce.que.le.terme.sous.sa.forme.générique,.même.au.sein.de.l’OMS,.n’est.pas.entièrement.ap-plicable.à.l’élimination.dans.le.langage.de.l’onchocercose.

118. Pour.notre.propos,.et.en.s’inspirant.du.tra-vail.accompli.jusqu’ici.par.l’APOC.et.l’OPS,.«l’élimination.de.l’infection.et.l’interruption.de.la.transmission.est.possible».signifie.que:.«.L’onchocercose.peut.être.éliminée.dans.les.zones.du.projet.qui.ont.bénéficié.d’une.couverture.régulière.du.TIDC.de.plus.de.65%.de.la.population.et.d’une.couverture.théra-peutique.pendant.au.moins.10.ans.en.exclu-ant.toute.forme.d’incertitudes.politiques.et.économiques»..Il.est.de.plus.en.plus.évident.que.l’élimination.est.perçue.comme.un.«con-tinuum de résultats durables».plutôt.que.comme.une.nouvelle.phase..La.concordance.de.97%.observée.entre.les.zones.modélisées.de.transmission.prédictible.et.les.zones.de.couver-ture.du.TIDC.atteste.cela.en.partie.et.est.un.résultat.très.louable.et.positif..La.science.même.de.la.gestion.de.l’élimination.–.test.de.panse-ment.à.la.DEC,.SIG,.technologie.des.pièges.à.mouches,.extension,.stratégies.de.satisfaction.des.critères.et.stratégie.d’intervention.alterna-tive,.etc.,.–.n’est.qu’à.ses.débuts..La.capacité.actuelle.de.la.Direction.de.l’APOC.est.mince.[pour.ne.pas.dire.que.le.personnel.actuel.travaille.à.la.limite.de.point.de.rupture]..Avec.l’aide.de.consultants.les.travaux.préparatoires.ont.commencé.mais.la.plus.grande.partie.du.travail.de.vérification,.de.certification.et.de.ges-tion.se.fera.probablement.après.2015..Le.ren-forcement.des.capacités.internes.et.l’assistance.technique.externe.sont.tous.deux.nécessaires.pour.accomplir.le.travail.

Recommandations

Compte.tenu.des.preuves.disponibles.et.de.l’objectif.déclaré,.nous.recommandons.que.pour.les.années.menant.à.2015:

119. L’APOC.continue.la.cartographie.de.l’état.de.chaque.zone.de.transmission..Cela.permettra.au.Programme.et.à.ses.partenaires.d’être.plus.précis.sur.le.moment.et.le.lieu.d’arrêt.de.la.distribu-tion.de.l’ivermectine.pour.chacun.des.pays.dans.cette.catégorie..Cela.devrait.inclure.d’autres.études.entomologiques.et.épidémiologiques.afin.d’identifier.toutes.les.sources.d’infection.et.de.vérifier.le.niveau.d’infection.en.dehors.des.principales.zones.hyper-endémiques.autour.d’un.foyer.en.vue.de.confirmer.les.résultats.dans.les.populations.humaines..Ces.travaux.devraient.idéalement.avoir.lieu.dans.la.phase.actuelle.de.financement.de.l’APOC.se.terminant.en.2012..Les.résultats.devraient.être.diffusés.auprès.de.la.communauté.scientifique.et.partagés.au.sein.du.Comité.régional.de.l’OMS.pour.l’Afrique.

120. Les.activités.ciblées.sur.l’élimination.soient.limitées.aux.zones.localisées.de.projet.éligibles.en.vertu.de.leur.longue.période.de.traitement.à.l’ivermectine.avec.des.taux.élevés.de.couver-ture..Toutes.les.autres.zones.du.projet.devraient.être.soutenues.pour.poursuivre.les.activités.de.lutte.à.travers.des.approches.pilotées.par.les.pays..Pendant.que.se.poursuivent.les.tâches.techniques,.il.est.important.que.l’APOC.gère.les.attentes.des.pays.et.des.communautés.sur.le.processus.d’arrêt.du.traitement,.l’élimination.et.la.mise.en.œuvre.conjointe..Des.points.réguliers.sur.l’état.des.progrès.accomplis.et.des.explica-tions.sur.ce.que.cela.signifie.pour.le.TIDC.dans.la.pratique.seront.indispensables..Compte.tenu.de.l’horizon.2015,.l’importance.appropriée.doit.être.accordée.à.cette.démarche.qui.devra.être.placée.dans.une.stratégie.globale.de.communica-tion.pour.2015.et.au-delà.

121. Forts.des.connaissances.acquises.de.la.cartog-raphie.indiquant.les.zones.potentielles.pour.l’élimination,.une.équipe.multi-disciplinaire.d’experts.devra.être.mise.sur.pied.pour.éla-borer.un.plan.stratégique.global,.avec.un.calcul.des.coûts.réels.et.un.scénario.de.risque.pour.l’identification.des.besoins.en.ressources.pour.(i).les.enquêtes.de.délimitation.des.zones.de.transmission.et.d’arrêt.du.traitement,.(ii).la.surveillance.et.les.enquêtes.entomologiques.et.épidémiologiques.une.fois.que.le.TIDC.aura.cessé.et.(iii).le.processus.de.vérification,.de.certification.et.de.maintien.de.la.situation..Les.domaines.de.responsabilité.nationale,.régionale.et.internatio-nale.et.les.besoins.d’assistance.technique.devront.être.clairement.définis.dans.le.plan.stratégique.

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122. Il.n’y.a.pas.de.formule.magique.étant.donné.que.le.passage.du.contrôle.à.l’élimination.dans.l’état.actuel.des.connaissances.scientifiques.disponibles.est.lié.à.un.intervalle.de.temps.assez.prévisible.entre.le.début.d’un.traitement.théra-peutique.et.le.moment.où.l’on.peut.envisager.l’élimination..Le.Programme.de.Donation.du.Mectizan.a,.à.cet.égard,.donné.l’exemple.par.son.engagement..Les.partenaires.de.l’APOC.doivent.faire.de.même.et.s’engager.à.atteindre.cet.objectif.dans.les.pays.à.fort.potentiel.d’élimination.de.l’onchocercose.

123. Compte.tenu.de.notre.appréciation.du.travail.à.faire,.l’APOC.aura.besoin.au.minimum.d’un.en-tomologiste.et.de.deux.épidémiologistes.supplé-mentaires.pour.entreprendre.les.travaux..Forts.des.connaissances.acquises.de.la.cartographie.in-diquant.les.zones.potentielles.pour.l’élimination,.une.équipe.multi-disciplinaire.d’experts.devra.être.mise.sur.pied.pour.élaborer.un.plan.stra-tégique.global,.avec.un.calcul.des.coûts.pour.l’identification.des.besoins.en.renforcement.des.capacités.et.en.ressources.pour.(i).les.enquêtes.de.délimitation.des.zones.de.transmission.et.d’arrêt.du.traitement,.(ii).la.surveillance.et.les.enquêtes.entomologiques.et.épidémiologiques.une.fois.que.le.TIDC.aura.cessé,.(iii).définir.les.activités.pour.les.3.ans.de.la.«période.de.suivi.du.traitement».et.(iv).le.processus.de.vérification,.de.certification.et.de.maintien.de.la.situation..Les.domaines.de.responsabilité.nationale,.régio-nale.et.internationale.et.les.besoins.d’assistance.technique.devront.être.clairement.définis.dans.le.plan.stratégique..Ces.mesures.apporteront.une.contribution.importante,.non.seulement.à.la.lutte.contre.l’onchocercose,.mais.aussi.à.la.«sci-ence.de.l’élimination».des.maladies.infectieuses.de.la.pauvreté.

124. De.nouveaux.protocoles.d’accord.devront.être.élaborés.et.signés.entre.des.pays.ayant.le.potenti-el.pour.progresser.vers.l’élimination.et.les.parte-naires.financiers.afin.de.déterminer.comment.les.ressources.peuvent.être.mobilisées.et.allouées.en.appui.aux.programmes.éligibles.dans.les.pays..Cela.devrait.améliorer.la.dépendance.vis.à.vis.des.donateurs.et.encourager.l’appropriation.nationale.et.l’engagement.

Conclusion 3: Progrès réalisés dans la

dévolution aux pays

125. La.Direction.de.l’APOC.coopère.actuellement.avec.les.pays.d’une.manière.qui.minimise.son.rôle.direct.et.sa.présence.dans.la.mise.en.œuvre.au.niveau.des.pays..Le.rôle.de.l’APOC.dans.l’achat.et.la.distribution.de.l’ivermectine.est.maintenant.moins.important,.ce.qui.est.un.

bon.signe.pour.la.viabilité..Dans.certains.pays,.bien.que.les.gouvernements.dédouanent.de.plus.en.plus.les.expéditions.d’ivermectine.au.point.d’entrée.dans.le.pays,.l’OMS.et.l’UNICEF.continueront.leur.assistance.pour.le.dédouane-ment.dans.certains.pays..En.RDC,.il.y.a.un.disfonctionnement.persistant.des.systèmes,.mais.cela.est.atténué.par.la.capacité.de.l’OMS.à.or-ganiser.le.transport.des.médicaments.jusqu’à.ses.sous-bureaux.où.les.médicaments.et.les.moyens.logistiques.sont.reçus.par.les.agents.de.santé.de.première.ligne.

126. Plus.bas.en.aval.de.la.chaîne.d’approvisionnement,.la.livraison.de.l’ivermectine.aux.communautés.rurales.est.généralement.satisfaisante,.même.lorsque.le.financement.de.l’APOC.a.été.arrêté.dans.les.pays..L’enlèvement.des.médicaments.ne.nécessite.généralement.pas.de.fonds.supplémentaires,.car.il.est.enlevé.par.les.agents.de.santé.lorsqu’ils.se.rendent.au.niveau.supérieur.du.système.de.santé.à.d’autres.fins..Cela.ne.veut.pas.dire.que.tout.marche.comme.sur.des.roulettes.étant.donné.que.des.retards.dans.la.commande.du.Mectizan.ont.été.relevés.dans.trois.des.quatre.pays.visités.lors.de.cette.évaluation..Ces.retards.étaient.généralement.dus.à.une.mau-vaise.planification.ou.à.des.défaillances.de.com-munication.au.niveau.du.district..Une.des.réalisa-tions.majeures.du.Programme.est.l’élaboration.du.programme.d’études.sur.l’IDC.à.l’intention.des.écoles.de.formation.en.soins.infirmiers..Il.y.a.une.augmentation.positive.du.nombre.de.DC.formés,.mais.le.ratio.DC/population.à.traiter.de.1:100.recommandé.n’a.pas.encore.été.atteint,.sauf.dans.deux.pays..Bien.que.des.assistants.techniques.aient.été.recrutés.et.mis.en.poste,.il.y.a.des.réac-tions.mitigées.quant.au.but.de.l’opération.et.à.la.clarté.des.rôles.

127. Les.pays.ont.été.invités.à.soumettre.des.stratégies.de.relève,.mais.le.contenu.des.stratégies.présen-tées.est.très.en.deçà.des.attentes.minimales.pour.qu’elles.soient.vraiment.utiles..Cela.témoigne.de.la.faible.capacité.d’analyse.de.la.situation,.de.définition.des.scénarios,.d’élaboration.d’un.plan.et.budget.pour.mettre.en.œuvre.le.programme.soit.comme.une.intervention.autonome,.soit.comme.une.intervention.intégrée..Cette.situation.est.simplement.le.reflet.des.faiblesses.existantes.dans.les.systèmes.de.santé.des.pays..Bien.que.traditionnellement.classés.par.le.Programme.dans.le.passé.comme.pays.stables.et.pays.en.conflit.ou.sortant.d’une.situation.de.conflit,.il.y.a.maintenant.des.preuves.claires.que.l’APOC.devra.tenir.compte.des.complications.des.systèmes.internes.en.matière.d’organisation.des.services.et.des.systèmes.de.gestion..Les.mécanismes.de.coordination.des.bailleurs.de.fonds.sont.égale-ment.complexes.en.fonction.du.but.poursuivi.

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et.des.mécanismes.de.financement.disponibles..Même.dans.des.concepts.généraux.tels.que.les.approches.sectorielles.et.la.décentralisation,.il.existe.des.cadres.de.sous-systèmes.qui.doivent.être.compris.et.des.partenariats.traditionnels.qui.doivent.être.reconstruits.

128. Les.évaluations.existantes.des.coûts.du.TIDC.in-diquent.que.les.pays.endémiques.couvrent.envi-ron.la.moitié.des.coûts.du.programme,.et.les.do-nateurs.et.les.ONGD.couvrent.le.reste,.et.que.la.valeur.nominale.du.traitement.a.augmenté..Une.mention.particulière.est.faite.de.Merck.&.Co..Inc..qui.a.montré.un.exemple.d’engagement.sans.précédent.pour.le.contrôle.et.l’élimination.des.maladies.dans.le.cadre.du.programme.onchocer-cose..Bien.que.cela.soit.encourageant,.nous.avons.noté.que.pendant.l’année.fiscale.2009,.l’APOC.a.investi.15,5.millions.de.dollars.US,.ce.qui.souligne.qu’il.ne.faudra.pas.qu’il.y.ait.un.déficit.après.2015..L’équipe.d’évaluation.a.également.constaté.avec.préoccupation.que.lorsque.le.temps.du.personnel.(y.compris.des.volontaires).est.entièrement.chiffré.en.plus.du.traitement,.le.coût.économique.double.et.par.effet.d’entraînement,.le.coût.par.personne.traitée.a.augmenté.dans.des.pays.comme.la.RD.Congo.de.0,02.dollars.US.en.2007.à.1,81.dollars.US.en.2008.

Recommandations

129. Après.avoir.fait.la.même.chose.pendant.des.an-nées,.il.est.maintenant.nécessaire.de.recruter.un.consultant.pour.faire.une.bonne.analyse.des.in-terventions.et.de.leurs.coûts.selon.des.scénarios.d’organisation.des.services.et.compte.tenu.de.l’accélération.vers.l’élimination.

130. Des.analystes.de.politiques.et.de.systèmes.sanitaires.sont.nécessaires.d’urgence.pour.aider.les.pays.à.élaborer.des.plans.de.programme,.des.budgets.et.des.stratégies.de.relève..A.notre.avis,.une.approche.rentable.sera.de.recruter.du.personnel.ayant.une.expertise.en.politiques et systèmes sanitaires.et.en.économie de la santé pour.travailler.avec.un.réseau.d’experts.

131. Les.pays.devraient.être.encouragés.à.prendre.les.devants.pour.élaborer.un.cadre.global.de.contrôle.des.MTN.en.s’appuyant.sur.leur.expéri-ence.avec.la.lutte.contre.l’onchocercose.et.des.programmes.similaires.et.situer.ou.intégrer.la.lutte.contre.l’onchocercose.dans.ce.cadre..Un.ef-fort.délibéré.devra.être.fait.pour.s’assurer.que.le.caractère.global.ne.remette.pas.en.cause.la.vari-abilité.des.réalisations.et.des.objectifs.à.atteindre.par.les.différents.programmes..L’OMS-AFRO.devrait.être.encouragée.à.fournir.une.assistance.technique.aux.pays.

132. Il.est.suggéré.que.l’APOC.organise.une.réunion.consultative.avec.certains.pays.APOC.choisis.pour.engager.d’autres.entités.de.contrôle.des.maladies.dans.le.débat.plus.large.sur.le.dével-oppement.des.systèmes.de.santé,.et.pour.insister.sur.l’élaboration.des.politiques,.la.coordination.des.donateurs,.le.financement.et.l’affectation.des.ressources.et.examiner.le.problème.des.ressources.humaines..D’autres.programmes.de.lutte.peuvent.être.invités.à.partager.et.à.discu-ter.de.leurs.expériences.dans.le.but.d’intégrer.les.expériences.du.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.dans.l’élaboration.des.politiques.sanitaires.des.pays.

Transformer la structure de gouvernance

de l’APOC, y compris sa Direction:

maintenant et après 2015

133. L’APOC.est.une.organisation.bien.gérée.avec.un.objectif.clair.et.ambitieux..Il.a.effectué.avec.succès.le.traitement.et.la.prévention.de.l’onchocercose,.a.appris.des.évaluations.ex-ternes,.travaille.à.l’intégration,.génère.et.utilise.des.preuves.scientifiques,.et.démontre.son.engagement.pour.la.durabilité..Il.a.rencontré.des.difficultés.pour.atteindre.ses.objectifs.en.raison.de.la.co-endémicité.et.de.troubles.civils,.et.a.ajusté.sa.stratégie.en.conséquence..Il.sera.confronté.à.d’autres.difficultés.sur.le.chemin.vers.l’élimination..Un.soutien.continu.des.partenaires.lui.permettra.d’achever.la.plupart.des.activités.décrites.dans.la.nouvelle.stratégie.et.l’Addendum,.et.à.œuvrer.à.une.stratégie.de.retrait.qui.assure.la.durabilité.à.long.terme.de.ses.réalisations.dans.les.pays.

134. Envisager.l’avenir.après.2015.a.été.pour.nous.comme.regarder.dans.une.boule.de.cristal..En.se.basant.sur.les.preuves.disponibles.et.le.contexte,.l’équipe.d’évaluation.a.examiné.les.chances.probables.de.transformation.de.l’APOC.dans.son.ensemble..Un.«APOC.transformé.et.focalisé»,.dégraissé.et.efficace.est.préconisé..Cela.nécessitera.une.réflexion.approfondie.dans.le.contexte.du.changement.de.paradigme.vers.l’élimination,.de.la.consolidation.et.du.transfert.des.connaissances.pour.le.renforcement.des.systèmes.de.santé.communautaire.dans.le.cadre.des.soins.de.santé.primaires.et.du.nouveau.programme.de.mise.en.œuvre.conjointe.avec.les.MTN.ainsi.que.de.ses.modalités.de.financement..L’équipe.d’évaluation.a.reconnu.qu’il.y.a.des.complexités.et.que.les.opinions.varient.quant.à.la.façon.dont.cela.peut.être.réalisé..En.dernier.ressort,.c’est.une.décision.qui.relève.naturel-lement.du.système.de.gestion.de.l’OMS.et.du.conseil.d’administration.de.l’APOC..Un.dialogue.

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précoce.avec.les.partenaires.engagés.et.un.sens.de.ce.que.peut.être.la.direction.envisagée.aideront.à.façonner.les.stratégies.de.finance-ment.des.partenaires.et.à.renforcer.l’engagement.du.personnel.au.cours.de.ces.années.de.transformation.

Recommandation

135. L’organe.directeur.de.l’APOC.devrait.envisager.d’engager.l’expertise.d’un.consultant.(ou.d’un.bureau.d’études.en.gestion.des.systèmes.de.santé).ayant.une.expérience.dans.la.restructura-tion.organisationnelle.pour.étudier.cette.ques-tion.de.près.et.faire.des.recommandations.pour.son.examen.en.tenant.compte.des.fonctions.énumérées.plus.haut.

136. L’APOC.a.réussi.grâce.aux.partenariats.qu’il.a.su.tisser.à.tous.les.niveaux..Ce.partenariat.est.susceptible.d’être.mis.à.rude.épreuve.avec.le.nouveau.programme.de.lutte.contre.les.MTN.et.la.bousculade.pour.de.nouveaux.financements..Il.ne.devrait.rien.y.avoir.qui.puisse.empêcher.l’APOC.de.travailler.avec.ses.partenaires.et.de.les.aider.à.mobiliser.et.à.avoir.accès.à.certaines.des.ressources.supplémentaires.qui.affluent.au.titre.du.programme.MTN.pour.l’onchocercose..L’APOC.devra.cependant.faire.preuve.de.leadership.afin.de.s’assurer.que.le.partenariat.ne.se.disloque.pas.et.qu’il.a.la.capacité.nécessaire.pour.participer.à.la.planification.stratégique.et.au.processus.de.mo-bilisation.des.ressources.pour.les.MTN.en.général..Cela.devra.être.pris.en.considération.lorsque.l’expert-conseil.en.organisation.sera.recruté.

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Annexes Annexe 1: Progrès réalisés dans les principaux indicateurs de référence

du PAB 2008-2015 de l’APOC

Objectif1Cibles 2005 2008 2009 2015

Cible 1 Taux de couverture géographique par l’ivermectine dans toute l’aire de l’APOC

58% 82% 91%* 100%

Cible 2 Taux de couverture thérapeutique par l’ivermectine de la population totale à haut risque de l’onchocercose dans l’aire de l’APOC

43% > 70% 71%* 80%

Cible 3 Nombre de pays APOC affectés par des conflits ayant des zones dans lesquelles les enquêtes RAPLOA ont été achevées afin de confirmer la co-endémicité suspectée de l’onchocercose et de la loase

2 3 3‡ 5

Cible 4 Nombre de pays APOC ayant une politique nationale d’intégration de l’onchocercose

0 5 6 Tous les 16

Cible 5 Nombre de projets TIDC intégrés dans les systèmes nationaux de santé

44 44 111

Cible 6 Nombre de projets TIDC évalués pour la durabilité qui ont élaboré des plans de pérennisation leur permettant de s’assurer du financement à long terme par le gouvernement

39 64 70 Tous les 111

Cible 7 Nombre de pays APOC dans lesquels le renforcement des capacités a garanti que le monitoring/évaluation des projets TIDC est sous la responsabilité du gouvernement

3 5 5 Tous les 16

Cible 8 Nombre de communautés endémiques de l’onchocercose dans l’aire opérationnelle de l’APOC qui sont incluses dans la base de données d’information communautaire

0 49 000 50 374 125 000

*Voir Tableau 1 pour la répartition détaillée des couvertures géographique et thérapeutique. ‡Le RAPLOA a également été étendu à 5 pays stables.


Cible 1 Zones endémiques de l’onchocercose pour lesquelles les critères épidémiologiques pour l’arrêt du traitement à l’ivermectine sont disponibles

Na Seulement les zones de savane

9 foyers dans 4 pays

Toutes les 16

Cible 2 Nombre de pays ayant au moins 2 épidémiologistes formés dans l’application des critères pour décider où et quand arrêter le traitement à l’ivermectine

Na 0 3 Tous les 16

Cible 3 Nombre de pays APOC qui ont appliqué les critères d’arrêt du traitement à l’ivermectine

Na 0 0* 12

*(i) Les critères ont été revus par les représentants des pays et le CCT. (ii) Les critères seront finalisés lors d’une réunion consultative prévue au Cameroun en Octobre 2010 et mis à la disposition des pays.


Cible 1 Nombre de pays APOC qui ont des politiques nationales de mise en œuvre conjointe et qui ont alloué des fonds sur le budget national pour la mise en œuvre conjointe

Na 5 6 Tous les 16

Cible 2 Nombre de projets TIDC mettant conjointement en œuvre d’autres interventions sanitaires avec le traitement à l’ivermectine

22 61 73 Tous les 111

Na = non applicable

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Cible 1 Nombre de pays entièrement responsables du financement et de la gestion de tous les projets TIDC dans leurs territoires respectifs

Na 0 0 12

Cible 2 Entités régionales soutenant les activités de lutte contre l’onchocercose dans les pays africains

WHO/AFRO

WHO/AFRO

2 (bureaux pays d’AFRO + bureaux de l’OMS)

WHO/AFRO, OOAS, OCEAC

Cible 3 Nombre de pays APOC ayant des systèmes de surveillance couvrant l’onchocercose et intégrés dans le système national de santé

0 0 0 12


Cible 1 Nombre de pays APOC qui ont soumis à l’APOC un programme d’action montrant comment ils comptent se préparer à la cessation de tout appui financier, technique et opérationnel de l’APOC pour la lutte contre l’onchocercose

Na 4 8 All 16

Cible 2 Proportion des dépense de l’APOC pour les activités de lutte contre l’onchocercose défrayées par les contributions du gouvernement et des ONGD

• Pays stables > 25%

• Pays post-conflit: < 10%

>= 25%

• Pays stables > 35%

• Pays post-conflit: < 15%

100%

Cible 3 Nombre de pays APOC utilisant des fonds du budget national pour financer les activités de lutte contre l’onchocercose

6 6 9 15

Cible 4 Nombre de pays recevant l’appui financier, technique, et opérationnel de l’APOC

15 19 15 pays APOC + 4 pays de l’ex-OCP

4


Cible 1 Nombre de pays à haut risque de l’ex-OCP dans lesquels le TIDC a été relancé

Na 2 4 All 4

Cible 2 Taux de couverture géographique par l’ivermectine dans l’aire couverte par les pays à haut risque de l’ex-OCP

Na 80 88 100%

Cible 3 Taux de couverture thérapeutique par l’ivermectine de la population totale à haut risque de l’infection onchocerquienne dans les pays de l’ex-OCP

Na 78 66* 85%

Na = non applicable. *En 2009, la Côte d’Ivoire qui avait relancé le TIDC en 2008 était en train de l’étendre progressivement et n’avait pas encore couvert tout le pays.

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TableauA:Répartitiondelacouverturegéographiqueetthérapeutique(%)parsituationdespays

Couverturegéographique (%) Couverturethérapeutique (%)

Pays 2008 2009 2008 2009

Post-conflit 62.6 81.5 46.2 63.9

Stables 97.1 98.2 75.3 77.0

TableauB:MonitoringetévaluationdesprojetsTIDCNombredeprojetsévaluéspourladurabilité 78

Nombre de plans de pérennisation reçus 70

Nombre de projets évalués pour la mise en œuvre de leurs plans de pérennisation 28

Nombre de projets évalués de façon indépendante et participative 81

TableauC:Renforcementdescapacitésdanscertainsdomainestechniqueschoisis,2001–2009(donnéespartielles)

DomainesdurenforcementdescapacitésdesnationauxetdupersonnellocaldesONGD

Nombredepersonnes

Gestion et analyse des données (analyse statistique ou spatiale) 277

Collecte et gestion des données 606

Collecte des coordonnées géographiques et gestion des données 201

Cartographie de la maladie (REMO/RAPLOA) 883

Cartographie intégrée des MTN 33

Entomologie 135

Surveillance épidémiologique 102

Monitoring indépendant et participatif 486

Evaluation de la durabilité d’un projet 468

Monitoring de la mise en œuvre des plans de pérennisation 168

Master en Santé publique/Epidémiologie 15

TOTAL 3374

NOTA: Ce sont là des chiffres partiels. Une base de données plus complète qui inclut les noms des individus formés est en cours de préparation.

TableauD:RatioDC:Populationàtraiter,2009Pays Population totale nombre de DC Population / DC

Angola 843 375 3 980 212

Burundi 1 406 983 8 828 159

Cameroun 6 373 612 40 437 158

RCA 1 399 294 4 398 318

Tchad 1 871 174 13 602 138

Congo 760 793 1 682 452

RDC 27 036 661 115 059 235

Guinée Eq. 80 206 104 771

Ethiopie 5 756 141 66 681 86

Libéria 2 176 273 7 721 282

Malawi 1 978 306 14 147 140

Nigéria 33 352 380 193 408 172

Soudan 5 605 726 11 790 475

Tanzanie 2 207 132 12 579 175

Ouganda 2 947 581 101 505 29

TotalGénéral 100347007 602959 166

NOTA: Données à valider durant la réunion des GTNO prévue du 27-29 septembre 2010 à Ouagadougou, Burkina Faso.

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Annexe 2: Organigramme de l’APOCSP

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Annexe 3: Liste des personnes interrogées

ACTEURS AU NIVEAU DES PAYS

Cameroun

28..HE.Dr..André.Mama.Fouda,.Minister.of.Health29.. Prof..Fru.III.Angwafo,.Secretary.General,.MoH30..Mrs.C..Balanos,.Coordinator.NGDOs.Coalition,.

LCIF,.Sight.First31..Mrs.J.Essama,.Lymphatic.Filariasis.focal.person.

at.NOP32..Dr.Eyamba,.Carter.Centre,.Country.Director33..Dr.C..Faty-Ndiaye,.WHO,.Country.

Representative34..Mr.Georges.Mbenda.Beyalal,.Director,.

Perspective35..Mr.J.Ndjoh,.Programme.Officer,.Perspective36..Dr.M.Ntep,.National.Onchocerciasis.Coordinator37.. Prof..G..Ondovo.Andze,.Director,.Directorate.for.

Disease.Control,.Chair.of.the.NOTF,.Focal.point.for.NTDs;

38..Drs.J..Oye,.Country.Director,.Sightsavers.with.colleagues.Cyrille.Evini,.Andrew.Atabe,

39..Mrs.Mary.Tanya,.Finance/Administration.Manager,.Perspective

40.. Prof..L.A..Tchuem.Tchuente,.National.Coordinator.Schisto.and.STH.Control.Program,.member.of.APOC.TCC

41..Dr.Kingsley.Shu,.Regional.Oncho.Coordinator.North.West.Region.and.staff.members

42..Regional.Oncho.Coordinator,43..Mr.E.L..Florent,.District.Medical.Officer.and.

staff,.Ngambe.District,.Littoral.II.Region44..DMO.and.staff,.Littoral.1.Region,.Melong

République Démocratique du Congo

45..HE.Victor.Makwenge,.Minister.of.Health46..Dr.Pierre.Lokadi.Secretary.General,.Ministry.of.

Health47..Dr.Issiaka.Compaore,.WHO.Country.

Representative48..Dr.Alexandre.Tiendrebeogo,.Central.Africa.

Advisor,.WHO49..Dr.Nouhou.K.Diallo,.Technical.Advisor,.APOC50..Dr.Serge.Akongo,.Technical.Advisor,.APOC51..Ms.Aimerance.Kabena,.Country.Representative.

HKI52..Mr.Augustin.Kamenda.Bishimini,.Head.of.

Micronutrients.division.at.National.Nutrition.Programme

53..Dr.Koffi.Tsogbe,.WHO.Focal.Point.for.EPI/Polio

54.. In.one/two.meetings:55..Dr.Lomanga.Nsaga,.NOTF.Member56..Dr.Tshitoka.F.Ntumba,.NOCP

DONATEURS1.. Prof..Donald.Bundy,.World.Bank.,2..Ms.Brenda.Colatrella,.Merck.&.Co3..Dr.John.Gibb,.Policy.and.Programme.Manager,.

Polio.and.Neglected.Tropical.Diseases,.Human.Development.Department,.DFID

4..Mr.Ken.Gustavsen,.Merck.&.Co

AGENCES TECHNIQUES

5..Dr..Anarfi.Asamoa-Baah,.WHO.HQ,.Geneva,.Switzerland

6..Dr..D.Engels,.WHO.HQ,.Geneva,.Switzerland7..Dr..Tony.Ukety,.NGDO.Group.Coordinator,.

WHO.HQ

INSTITUTIONS ACADEMIQUES

8.. Prof.Oladele.Akogun,.Yola.University.of.Technology,.Nigeria

9..Dr..M.Boussinesq,.Institut.de.Récherche.pour.le.Développement(IDR),.Montpellier,.France

10..Dr.Jesse.Bump,.Takemi.Fellow.in.International.Health,.Harvard.School.of.Public.Health;.and.Consultant,.26385.Consulting

11..Dr..Pat.Lammie,.CDC12..Prof.D.Molyneux,.Liverpool.School.of.Tropical.

Medicine,.UK13..Dr..Frank.Richards,.Emory.University14..Dr..W.Stolk,.Dept..of.Public.Health,.Erasmus.

University,.Rotterdam,.The.Netherlands15.. Prof..G.Weil,.Washington.University,.St.Louis,.

USA16..Prof..Mamadou.Souncalo.Traoré,.TCC.Member

ONGD

17..Mr.Peter.Ackland,.CEO.of.IAPB18..Dr..Sarla.Chand.IMA.World.Health19..Mr.Dominic.Haslam,.Head.of.Government.

Relations.&.Policy,.Sightsavers20..Dr..Adrian.Hopkins,.MDP.Director21..Ms.Mary.Linehan,.RTI.International22..Mr.Chad.MacArthur,.Helen.Keller.International23..Dr.Kisito.Ogoussan,.Associate.Director.MDP

CONSULTANTS

24..Dr.Boakye.Boatin,.Former.Director.APOC;.WHO/TDR.retired

25.. J.H.F.Remme,.consultant,.France26.. Prof..Soungalo.Traoré,.TCC.Member27..Dr.André.Yebakima,.TCC.Member

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57..Dr.Marcel.Bakajika,.President.of.NGDO.Coalition

58..Dr.Kalimba.Buhendwa,.NOCP.Supervisor59..Dr.Watinga.Mukunda,.National.Coordinator.for.

NTDs60..Dr.Joseph.Linguba,.Director,.National.

Programme.for.LF61..Dr.Encendjo62..Dr.Mukiar.Temor,.Assistant.Coordinator.NTDs63..Dr.Jean.Tankwey,.NOCP64..Mr.Kinswara.Nalo,.Accountant,.NOCP65..Mrs.I.Manzila,.Supervisor,.NOCP66..Mr.Mbaya.Kamuranya,.supervisor,.NOCP67..Ms.E.Agwatukalusu,.CDAF,.NTDs68..Dr.Kalongo.Mutebe,.SAE.Manager,.NOCP69..Mr.T.Luntadila,.AAF,.APOC70..Dr.Jean.Njemba,.Directorate.of.Disease.Control71..Dr.Adrian.Loka,.Sankuru.Project.Coordinator.

and.19.zonal.staff:.doctors.and.supervisors72..Territorial.Administrator,.Lodja73..Dr.Gabriel.Osango,.Vangakete.Zone.and.health.

team.staff74..Dr.Marten.Kombo.Koaba,.Ototo.Zone.and.health.

team.staff75..Dr.Marcel.Okito,.Tshudi.District.and.and.health.

team.staff76..Dr.A.Luthongo.Paluku,.WHO.Lodja

Tanzanie

77..Dr..Deo.Mtasiwa,.Deo,.Chief.Medical.Officer78..Dr..Neema.Rusibamayila,.Ag..Director.Preventive.

Services.(position.at.MOHSW.Assistant.Director.Reproductive.and.Child.Health)

79..Dr..Bernadette.Shilio,.Ag..National.Coordinator.for.Onchocerciasis

80..Dr..Edward.Kirumbi,. Programme.Officer.Onchocerciasis.and.Eye.Care

81..Mr..Oscar.Kaitaba,.Programme.Officer.Eye.Care82..Dr..Upendo.Mwingira,.National.Coordinator.NTD

83..Dr..Theodore.Tigahwa.Focal.person.from.Health.Education.and.Health.promotion

84..Medical.Stores.Department85..Mr..Beatus.Msoma.,.Programme.Manager.Vertical.

Programme86..Dr..Ibrahim.Kabole.,.Country.Director.Sight.

Saver.International.Chair.NGDO87..Dr..Margaret.Kasiko,.Regional.Quality.Manager.

SSI.(Nairobi).Kenya88..Dr..Martins,.Ag..WR.Tanzania89..Dr..Grace.Saguti,.WHO.Officer90..Dr..Alphoncina.Nanai,.National.Programme.

Officer.NTD91..Dr..Mtatifikolo,.Ag..Regional.Medical.Officer92..Dr..Maggid.Rehmah,.Regional.Coordinator.

NTD93..Dr..Tom.Kimweri.Mtoi,.District.Medical.Officer94..Mr..Abdul.Amir.Daffa,.District.NTD.Coordinator

Ghana

95..Dr.Robert.Mettle.Nunoo,.Deputy.Minister.for.Health

96..Dr.George.Amofa;.Deputy.Director.General,.Ghana.Health.Service

97..Dr.Sylvester.Anemena;.Chief.Director,.Ministry.of.Health

98..Dr.Frank.Nyonator,.Director,.Ghana.Health.Service

99..Dr.Nana.Biritwum,.Program.Manager,.NTDs100..Dr.Edmund.Kaitoo,.District.Director.of.Health.

Services,.East.Akim.District101..Dr.Erasmus.Agongo,.Regional.Director.of.Health.

Services,.Eastern.Region102..Prof..Dr..Johnny.Gyapong;.Director,.Health.

Research.Unit,.GHS103..All.members.of.the.East.Akim.DHMT.(12.

persons)104..All.members.of.the.Regional.Directorate,.Eastern.

Region.(15.persons)

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SUPPLÉMENT: ETUDES DE CAS PAR PAYS

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Etude de cas: Lutte contre l’onchocercose et renforcement des systèmes de santé en Tanzanie

concernés.et.à.la.Représentation.de.l’OMS.dans.le.pays.à.Dar-es-Salaam.

La charge de morbidité2. L’onchocercose.est.présente.dans.5.régions.et.

19.districts.de.la.Tanzanie.(cartographie.épidé-miologique.rapide.de.l’onchocercose.(REMO).2006),.avec.environ.4.millions.de.personnes.à.risque..Les.données.actuelles.sont.basées.sur.le.REMO.réalisé.en.2008.(voir.carte)1..Une.préva-lence.de.jusqu’à.63,9%.a.été.enregistrée.dans.certains.foyers.endémiques.et.les.pathologies.signalées.sont.dermatologiques,.lymphatiques,.ophtalmologiques.et.systémiques.2

3. Toutes.les.cinq.maladies.tropicales.négligées.objets.de.la.chimiothérapie.préventive.ciblée.(schistosomiase,.géohelminthiases,.filariose.lymphatique,.onchocercose.et.trachome).sont.endémiques.en.Tanzanie,.ce.qui.reflète.le.faible.statut.socio-économique.du.pays,.particulière-ment.des.populations.rurales..D’autres.mala-

dies.endémiques.sont.rencontrées,.en.particulier.la.trypanosomiase.humaine.africaine.(HAT),.la.rage,.l’échinococcose,.la.cysticercose,.la.brucellose.et.la.peste..La.majeure.partie.de.la.population.est.à.risque.de.co-infection.par.deux.ou.plusieurs.de.ces.maladies..Une.enquête.de.référence.réalisée.en.2004-6.dans.50.districts.a.conclu.que.le.trachome.actif.est.endémique.dans.43.districts,.(prévalence>.10%.chez.les.1-9.ans).dont.beaucoup.sont.égale-ment.situés.dans.des.zones.de.foyers.d’onchocercose..L’on.observe.également.un.chevauche-ment.FL/onchocercose.dans.toutes.les.régions.endémiques.de.l’onchocercose.

1. .Profile.Pays,.Tanzanie..APOC.20092. .Ministère.de.la.Santé.et.du.bien.être.

social..2009..République.Unie.de.la.Tanzanie:.Plan.pays.pour.les.Maladies.Tropicales.Négligées.2009-2014

Vue d’ensemble1. La.Tanzanie.a.l’un.des.programmes.le.plus.long-

temps.opérationnel.de.traitement.à.l’ivermectine.sous.directives.communautaires.en.Afrique..Le.programme.APOC.a.été.officiellement.lancé.en.1998.et.finance.actuellement.en.Tanzanie.7.projets.couvrant.17.districts.et.un.peu.moins.de.2.millions.de.personnes..La.Tanzanie,.comme.la.plupart.des.pays.africains,.fait.face.à.bon.nombre.des.défis.soulignés.dans.le.rapport,.notamment.en.ce.qui.concerne.la.mobilisation.des.ressources,.le.renforcement.des.capacités,.la.fragmentation,.la.logistique.et.la.pauvreté.persis-tante..Néanmoins,.un.examen,.particulièrement.de.l’infrastructure.et.des.stratégies.de.l’IDC,.du.système.de.santé.et.des.ressources.humaines.met.en.lumière.certains.enseignements.im-portants.qui.peuvent.être.pris.en.compte.dans.l’appui.de.l’APOC.aux.systèmes.nationaux.de.lutte.contre.la.maladie..Des.visites.de.terrain.ont.été.effectuées.aux.bureaux.régionaux.de.la.santé.de.Tanga.et.aux.communautés.de.Luandai.Soni.et.Korogwe.Lushoto.ainsi.qu’aux.ministères.

40°E 38°E36°E34°E32°E30°E28°E

40°E 38°E36°E34°E32°E30°E28°E

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Arusha

Tabora

Rukwa

IringaMbeya

Ruvuma

Morogoro

Singida

Kigoma

MaraKagera

Pwani

Dodoma

Shinyanga

Tanga

Mwanza

Mtwara

Kilimanjaro

Dar es salaam

Kusini Unguja

Kusini PembaKaskazini Pemba

Kaskazini Unguja

0 100 200 300 km APOC/Mgt/January 2008

Carte REMO de la Tanzanie

Zones TIDC prioritairesA a�nerZones non TIDCZones excluesLimites des régions

Communautés et population à risque, 2008Nombre de communautés dans les zones méso/hyper endémiques (rouge) 5 553

Population totale dans les zones méso/hyper endémiques (rouge) 2 073 824

FigureA:CarteREMOavecleszonesdeTIDC

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Le système de santé

4. Il.existe.une.base.solide.en.milieu.rural.pour.la.prestation.des.soins.de.santé.en.Tanzanie..Il.est.toutefois.important.de.noter.que,.bien.que.la.répartition.des.structures.sanitaires.ait.été.prévue.pour.tenir.compte.de.la.population.à.couvrir,.au.fil.du.temps,.le.ratio.a.été.dépassé.par.les.forts.taux.de.croissance.de.la.population3..Le.modèle.général.est.conforme.à.une.approche.de.soins.de.santé.primaires,.avec.deux.agents.de.santé.formés.choisis.par.la.communauté.pour.travailler.dans.les.services.de.santé.du.niveau.village..Les.dispensaires.assurent.des.soins.du.niveau.secondaire.pour.jusqu’à.10.000.personnes.de.la.population,.suivis.par.les.centres.de.santé.au.niveau.circonscription.pour.accueillir.environ.50.000.personnes..Le.niveau.district.abrite.une.équipe.de.gestion.de.la.santé.du.district.qui.a.le.pouvoir.de.déterminer.les.priorités,.de.planifier.et.de.mettre.en.œuvre.des.programmes.destinés.au.district..Les.hôpitaux.de.district.fournissent.également.des.structures.de.niveau.tertiaire.avec.des.services.spécialisés.périodiques.en.prov-enance.des.hôpitaux.du.niveau.régional..Il.existe.un.nombre.limité.d’hôpitaux.dotés.de.médecins.consultants.à.travers.le.pays.(4.gouvernemen-taux.et.4.privés).

5. Il.reste.encore.des.problèmes.d’accès.aux.services;.environ.les.deux.tiers.de.la.popula-tion.totale.ne.sont.pas.en.mesure.de.faire.face.aux.coûts.du.traitement.ou.de.voyager.sur.la.distance.requise.pour.recevoir.le.traitement..L’accessibilité.géographique.indique.qu’environ.90%.de.la.population.vit.à.moins.de.5km.d’un.service.de.santé,.mais.là.où.ce.n’est.pas.le.cas,.les.distances.peuvent.aller.jusqu’à.10.km..En.outre,.la.qualité.des.services.existants,.même.lorsque.la.proximité.n’est.pas.un.problème,.est.variable,.ce.qui.compromet.l’équité..Les.chiffres.récents.des.ressources.humaines.indiquent.un.ratio.de.2.médecins.pour.100.000.habitants.avec.un.effectif.total.s’élevant.à.moins.de.32%.des.besoins..Compte.tenu.de.ce.problème.de.ressources.humaines.pour.la.santé,.l’approche.TIDC.a.été.essentielle.à.la.réalisation.des.niveaux.actuels.de.couverture.du.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.

Le programme de lutte contre

l’onchocercose et l’IDC6. Il.y.a.un.très.fort.engagement.de.la.direction.

politique.en.faveur.de.la.lutte.contre.les.MTN.

3. Ministère.de.la.Santé.et.du.bien.être.social..2009..République.Unie.de.la.Tanzanie:.Plan.pays.pour.les.Maladies.Tropicales.Négligées.2009-2014

en.général.et.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.en.particulier..L’engagement.politique.est.démontré,.par.exemple.par.l’implication.des.politiciens.dans.les.campagnes.de.traitement.de.masse.et.la.prise.de.comprimés.en.public.pour.apaiser.les.craintes.et.les.rumeurs.sur.l’administration.subreptice.de.la.stérilisation.de.masse..Le.risque.est.toutefois.que.l’engagement.est.aussi.fort.que.le.gouvernement.élu.qui.est.en.place.

7. Au.niveau.national,.le.Programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.(PNLO).est.coordonné.par.le.National.Eye.Care.Program.du.Ministère.de.la.Santé.et.des.Affaires.Sociales..Le.PNLO.a.été.soutenu.par.les.Organisations.non-gouvernementales.de.Développement.(ONGD).partenaires.suivantes:.Helen.Keller.International.(HKI),.IMA.World.Health,.Sightsavers.International.et.le.Rotary.International.

8. Les.projets.TIDC.dans.plusieurs.districts.de.la.Tanzanie.sont.soutenus.par.un.modèle.de.partenariat.solide.entre.le.Ministère.de.la.Santé,.les.ONGD,.les.autorités.régionales.et.les.conseils.de.district..Le.ministère.fournit.un.soutien.technique.pour.la.mise.en.œuvre.de.plusieurs.activités,.fournit.des.fonds,.supervise.et.suit.les.activités.du.TIDC.mises.en.œuvre.par.le.projet..La.région.prend.en.charge.la.supervision.et.le.carburant.pour.les.véhicules.lors.des.activités.de.plaidoyer.et.de.mobilisation..L’ONGD.partenaire.fournit.des.fonds.pour.la.formation.du.person-nel.de.santé.de.première.ligne,.particulière-ment.en.matière.de.soins.oculaires,.fournit.la.logistique.(transport).et.les.conseils.techniques.sur.la.façon.de.mettre.en.œuvre.l’intégration.des.activités.du.TIDC.à.d’autres.programmes..Les.conseils.de.district.assurent.les.salaires.du.per-sonnel.de.santé.de.première.ligne.et.le.soutien.à.l’ESPM,.à.la.supervision,.à.la.planification.et.à.la.formation.des.DC..La.mise.en.œuvre.de.la.planification.et.des.interventions.est.coordonnée.par.les.districts.avec.une.certaine.supervision.du.programme.régional..Le.personnel.tant.au.niveau.des.districts.qu’au.niveau.régional.est.activement.impliqué.dans.la.mise.en.œuvre.et.la.supervision..Des.supports.formels.ont.été.élaborés.et.traduits.en.swahili.pour.le.soutien.et.la.supervision.des.DC..La.mobilisation.commu-nautaire.est.effectuée.comme.activité.conjointe.avec.les.districts..A.Tanga,.les.stations.radio.locales.donnent.un.temps.d’antenne.au.projet.pour.diffuser.aux.communautés.les.informa-tions.appropriées..Ce.système.d’information.est.combinée.à.l’utilisation.de.mégaphones.dans.les.communautés.pour.la.diffusion.des.messages..La.mobilisation.communautaire.et.le.proces-sus.de.sensibilisation.comprennent.également.l’éducation.

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9. La.communauté.est.responsable.de.la.prise.de.livraison.du.Mectizan.au.poste.de.santé.le.plus.proche.et.de.sa.distribution.aux.membres.de.la.communauté.une.fois.par.an.dans.l’esprit.bien.compris.d’un.engagement.de.15.ans.

10. La.couverture.thérapeutique.par.l’ivermectine.(offert.par.Merck).a.atteint.80%.en.2002.et.est.demeurée.constante..La.distribution.de.l’ivermectine4.est.faite.une.fois.par.an,.couvrant.les.enfants.de.5.ans.et.plus.dans.toutes.les.com-munautés.où.la.prévalence.de.la.maladie.est.de.20%..La.prévalence.est.constatée.au.moyen.d’enquêtes.de.détection.des.taux.de.nodules.

11. L’IDC.a.servi.de.modèle.de.distribution.pour.d’autres.programmes.de.CP.MTN..En.outre,.trois.des.projets.IDC.sont.en.train.d’exécuter.avec.succès.la.mise.en.œuvre.conjointe.de.la.lutte.contre.la.filariose.lymphatique.dans.les.commu-nautés.endémiques.en.fournissant.l’albendazole.(donnée.par.GSK).et.des.moustiquaires.im-prégnées..Les.DC.mettent.également.en.œuvre.d’autres.interventions.telles.que.les.soins.ophtalmologiques,.la.lutte.contre.la.schistoso-miase.et.les.géohelminthiases.(STH)..Là.où.la.coordination.n’a.pas.été.à.la.hauteur.des.attentes,.les.difficultés.avaient.trait.à.la.mobilisation.des.ressources,.à.l’harmonisation.entre.les.différen-tes.interventions.MTN,.au.manque.de.prévisi-bilité.des.approvisionnements.en.médicaments,.au.danger.de.fragmentation.due.à.différents.modèles.d’incitation.des.DC.et.à.différents.niveaux.d’interaction.avec.les.communautés.

12. Au.niveau.du.district,.les.problèmes.de.coordi-nation.sont.abordés.par.une.approche.d’équipe.intégrée.de.la.lutte.contre.les.MTN..L’équipe.est.composée.d’agents.venant.de.plusieurs.divisions.dont.celles.en.charge.des.SMI,.du.VIH./.SIDA,.de.la.chaîne.de.froid,.du.paludisme,.de.la.PCIME,.de.la.tuberculose.et.de.la.lèpre,.ainsi.que.de.la.santé.scolaire.et.de.la.lutte.contre.l’onchocercose..Une.recherche.opérationnelle.en.vue.d’explorer.l’expérience.tirée.de.cette.approche.coordonnée.fournirait.de.précieuses.informations.sur.la.façon.de.surmonter.ces.problèmes..Une.approche.simi-laire.a.été.adoptée.au.niveau.national.avec.une.recommandation.visant.à.inclure.des.représent-ants.des.services.d’achat.des.médicaments.et.des.dépôts.pharmaceutiques.afin.qu’il.y.ait.égale-ment.une.meilleure.compréhension.de.la.néces-sité.d’une.coordination.de.l’approvisionnement.en.médicaments.

4. .République.Unie.de.la.Tanzanie,.Ministère.de.la.Santé.et.du.Bien.Etre.Sociale..2007.PROGRAMME.DE.DEVELOPPEMENT.DES.SERVICES.DE.SANTE.PRIMAIRE.(PHSDP).2007.-.2017“FINAL.MMAM.26.11.2007.pdf,”.n.d.,.http://www.moh.go.tz/documents/FINAL%20MMAM%2026.11.2007.pdf.

13. Le.Plan.de.soins.de.santé.primaires.reconnaît.la.nécessité.d’une.véritable.participation.des.communautés.et.a.proposé.la.participation.communautaire.à.la.gestion.des.établissements.sanitaires.au.niveau.Conseil.par.la.création.de.conseils.d’administration.des.services.de.santé,.de.comités.d’administration.des.Hôpitaux.et.de.comités.de.gestion.des.structures.sanitaires.au.niveau.centres.de.santé.et.dispensaires5.

14. La.mobilisation.des.ressources.est.un.problème.important.à.surmonter,.notamment.pour.assurer.la.durabilité.des.programmes..Il.y.a.eu.quelques.actions.de.plaidoyer.pour.obtenir.davantage.de.soutien.des.Conseils.locaux,.mais.cela.doit.être.un.effort.continu..Leur.engagement.offrirait.des.formes.alternatives.de.financement.et.de.gouver-nance.une.fois.il.n’y.aura.plus.de.soutien.formel.de.programmes.tels.que.l’APOC..Certaines.communautés.ont.souligné.l’importance.de.voir.au.moins.leurs.contributions.reconnues.par.leurs.élus.locaux,.même.si.elles.ne.sont.pas.rémunérées.

15. Les.mesures.d’encouragement.de.la.communau-té.à.l’endroit.des.DC.comprennent.la.dispense.des.activités.de.travail.communautaire,.et.d’autres.membres.de.la.communauté.se.portent.volontaires.pour.s’acquitter.des.responsabilités.quotidiennes.des.DC.telles.que.les.travaux.des.champs,.qui.autrement.ne.seraient.pas.assurés.pendant.que.ceux-ci.sont.occupés.aux.activités.de.distribution.des.médicaments..Un.DC.dit.à.ce.propos:

«Nous ne demandons pas qu’on nous paye pour ce travail. Lorsque nous avons accepté cette respon-sabilité, nous savions qu’il n’y avait pas de paie-ment, nous sommes heureux d’aider nos frères, nos sœurs, nos voisins qui, autrement, n’auraient pas eu l’occasion d’avoir ce médicament. Mais s’il y a une forme d’encouragement que le programme peut nous donner, nous en serions très reconnaissants. Des imperméables, par exemple, seraient très utiles pour éviter que les registres et les paquets de médica-ments ne se mouillent. Des bottes nous aideraient à traverser la boue sous la pluie. Il serait également bon d’avoir des T-shirts ou des badges pour nous identifier comme DC. Nous allons continuer à faire ce travail aussi longtemps qu’il le faudra.» Un DC.

D’autres.étaient.intéressés.de.recevoir.une.forma-tion.sur.un.ensemble.de.problèmes.sanitaires..Un.certain.nombre.de.DC.ont.exprimé.leur.

5. .République.Unie.de.la.Tanzanie,.Ministère.de.la.Santé.et.du.Bien.Etre.Sociale..2007.PROGRAMME.DE.DEVELOPPEMENT.DES.SERVICES.DE.SANTE.PRIMAIRE.(PHSDP).2007.-.2017“FINAL.MMAM.26.11.2007.pdf,”.n.d.,.http://www.moh.go.tz/documents/FINAL%20MMAM%2026.11.2007.pdf.

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déception.face.aux.restrictions.auxquelles.ils.sont.confrontés.pour.leur.implication.dans.certaines.des.interventions.en.raison.de.leur.niveau.limité.d’alphabétisation..En.dépit.de.leur.engagement,.il.a.été.reconnu.que.certaines.inter-ventions.étaient.accompagnées.de.rémunération.tandis.que.d’autres.ne.l’étaient.pas..Les.DC.ont.donc.suggéré.que.les.ressources.soient.mises.en.commun.par.l’ensemble.des.programmes.comme.moyen.plus.équitable.d’aider.à.exécuter.le.travail.

16. Au.niveau.national,.la.question.de.la.coordina-tion.nécessite.également.qu’un.plaidoyer.et.un.lobbying.soient.entrepris.auprès.des.bailleurs.de.fonds.extérieurs.pour.qu’ils.soutiennent.l’intégration.avec.d’autres.programmes.détermi-nés.au.niveau.national.et.régional..Cela.implique.que.les.donateurs.soient.plus.flexibles.dans.leurs.obligations.de.compte-rendu.en.reconnaissant.la.nécessité.de.rationaliser.les.différents.pro-grammes.verticaux.

Renforcement des capacités

17. Le.personnel.du.MOHSW.a.reconnu.le.soutien.et.la.formation.à.différents.niveaux.reçus.à.travers.le.secrétariat.de.l’APOC,.l’OMS.AFRO.et.la.Représentation.de.l’OMS..Les.capacités.renforcées.dans.ce.contexte.couvraient.un.grand.nombre.de.domaines.parmi.lesquels.la.lutte.contre.la.maladie,.l’IDC,.la.mobilisation.des.ressources,.le.plaidoyer,.la.sensibilisation.des.communautés,.l’éducation.sanitaire,.le.suivi.et.l’évaluation,.la.reddition.de.comptes.et.la.rédaction.des.rapports.financiers..Des.capacités.similaires.ont.été.renforcées.pendant.la.durée.du.programme.au.niveau.régional,.des.districts.et.des.provinces.

18. La.stratégie.de.l’IDC.convient.bien.aux.plans.plus.généraux.de.la.Tanzanie.en.matière.de.développement.des.ressources.humaines.pour.la.santé..Des.entretiens.avec.le.personnel.du.ministère.national.ont.mis.en.évidence.des.discussions.tenues.sur.toute.une.gamme.de.programmes.de.formation.proposés.pour.les.agents.communautaires..L’approche.générale.serait.la.mise.en.place.de.plus.d’établissements.de.formation.pour.couvrir.différents.niveaux.de.formation..Des.agents.communautaires.(à.un.niveau.équivalent.à.DC).seront.recrutés.et.for-més.sur.une.période.de.6.mois..Cette.formation.sera.ouverte.à.ceux.ayant.reçu.une.alphabétisa-tion.de.base,.capables.de.tenir.des.registres..La.stratégie.est.de.constituer.un.effectif.d’agents.de.«réserve».auxquels.on.pourrait.faire.appel.de.manière.ponctuelle.plutôt.que.sur.une.base.d’»emploi.permanent»..Ces.derniers.auront.

l’avantage.supplémentaire.d’avoir.été.choisis.par.la.communauté.et.donc.jouissant.d’un.niveau.élevé.d’acceptation.communautaire.pour.des.interventions.concernant.toute.la.popula-tion.et.avec.un.meilleur.accès.et.une.meilleure.couverture..Des.agents.à.ce.niveau.pourraient.être.recrutés.pour.toute.une.gamme.de.projets.tels.que.le.développement.communautaire,.la.protection.sociale,.l’agriculture.et.la.santé..Ceci.pourrait.ouvrir.la.voie.à.des.certificats.et.des.diplômes.et.permettrait.d’améliorer.les.options.pour.l’emploi.et.l’éducation..On.reconnaît.ainsi.combien.les.DC.à.ce.niveau.ont.contribué.à.l’effort.de.santé.publique..La.tenue.des.registres,.par.exemple.de.recensement.de.la.population.et.de.suivi.de.la.distribution.des.médicaments,.a.été.de.haute.qualité..L’un.des.DC.interrogés.a.déclaré.ceci:

«Maintenant que nous travaillons pour d’autres programmes sanitaires, nous aimerions être formés afin que nous puissions continuer à aider notre com-munauté. Il y a d’autres maladies qui affectent notre communauté telles que les maladies diarrhéiques, la lèpre, la tuberculose. Il serait également très bon de visiter d’autres villes et districts pour échanger des idées avec d’autres DC «.

19. Les.agents.de.santé.communautaire.seraient.d’un.niveau.supérieur.avec.un.programme.de.forma-tion.plus.structuré.qui.serait.une.voie.de.carrière.possible.dans.le.secteur.de.la.santé..Les.agents.de.ce.niveau.superviseraient.les.DC.et.auraient.un.rôle.plus.structuré.au.sein.des.services.de.santé.communautaire.

20. D’autres.niveaux.de.formation.seront.cen-trés.sur.la.formation.continue.et.le.perfec-tionnement.professionnel.du.personnel.ex-istant..Ces.différentes.approches.offrent.toutes.des.possibilités.pour.les.ressources.développées.par.l’APOC.en.vue.du.renforcement.des.sys-tèmes.de.santé.au.niveau.communautaire.et.à.d’autres.niveaux,.d’être.mises.à.l’essai,.affinées,.adaptées.et.utilisées.pour.soutenir.la.promo-tion.des.soins.de.santé.primaires..La.nécessité.de.donner.plus.de.voix.à.la.communauté.en.matière.de.formation.est.reconnue.dans.le.plan.de.développement.des.soins.de.santé.primaires.

Conclusion et défis actuels

21. Le.programme.APOC.a.apporté.une.contribution.importante.au.système.de.santé.de.la.Tanzanie.grâce.à.l’approche.IDC.et.à.l’intégration.des.DC.dans.la.plupart.des.plans.de.programmes.de.santé.publique..Cela.a.été.facilité.en.partie.par.une.approche.qui.a.été.fortement.pilotée.par.les.pays..L’approche.a.apporté.un.fort.soutien.

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au.plaidoyer.pour.l’intégration.du.TIDC.et.de.la.mise.en.œuvre.conjointe.dans.les.plans.d’ensemble.de.développement.de.la.santé.aux.niveaux.régionaux.et.du.district.6

6. République.Unie.de.la.Tanzanie,.Ministère.de.la.Santé.et.du.Bien.Etre.Sociale..2007.PROGRAMME.DE.DEVELOPPEMENT.DES.SERVICES.DE.SANTE.PRIMAIRE.(PHSDP).2007.-.2017“FINAL.MMAM.26.11.2007.pdf,”.n.d.,.http://www.moh.go.tz/documents/FINAL%20MMAM%2026.11.2007.pdf.

22. Il.y.a.un.risque.que.dans.l’intégration,.la.rigueur.qui.a.jusque.là.été.appliquée.à.lutte.contre.l’onchocercose,.soit.compromise..Il.est.donc.essentiel.que.la.recherche.en.cours.sur.la.mise.en.œuvre.des.programmes.soit.poursuivie.pour.apporter.des.preuves.de.meil-leures.pratiques.et.pour.mesurer.les.progrès.de.la.lutte.contre.l’onchocercose.dans.un.programme.intégré.plus.vaste.de.lutte.contre.les.MTN.

Étude de cas: Lutte contre l’onchocercose en République Démocratique du Congo, pays post-conflit en transition

Vue d’ensemble

23. La.République.Démocratique.du.Congo.(RDC).a.une.population.de.64.millions7.d’habitants.répartis.sur.une.superficie.de.2.345.000.km2.et.partage.9.165.km.de.frontière.avec.neuf.pays.voisins..Dix.ans.de.conflit.armé.dans.les.années.1990,.combinés.à.la.mauvaise.gouvernance.et.au.retrait.de.la.plupart.de.l’aide.étrangère,.ont.causé.de.graves.dégâts.sur.la.population.et.sur.l’infrastructure.sociale.et.économique.du.pays..Les.infrastructures.de.transport.et.des.commu-nications.sont.très.mauvaise.et.on.estime.que.71%.de.la.population.vit.en.dessous.du.seuil.de.pauvreté8..La.RDC.est.classée.sur.l’indice.de.développement.humain.de.l’ONU.à.la.176ème.position.sur.182.pays.en.20099..La.RDC.a.atteint.le.point.d’achèvement.de.l’Initiative.en.faveur.des.Pays.Pauvres.Très.Endettés.en.Juin.2010.et.va.maintenant.bénéficier.d’un.soutien.de.12,3.milliards.de.dollars.US.au.titre.de.l’allégement.de.la.dette10,.ce.qui.a.généré.l’optimisme.pour.de.futurs.financements.au.niveau.du.Ministère.de.la.Santé..Bien.qu’il.existe.encore.des.zones.d’instabilité,.par-ticulièrement.dans.l’Est.du.pays,.la.situation.

7. .Plan.National.de.Développement.de.la.Santé.2011-20158. .NHDP9. .PNUD..Rapport.du.Développement.Humain.200910. .Fonds.Monétaire.International.Press.Release.No.10/274,.

July.1.2010

générale.est.maintenant.considérée.comme.une.période.de.transition.vers.une.phase.de.développement.

24. Le.TIDC.a.été.lancé.en.RDC.en.2000,.mais.le.programme.a.subi.des.perturbations,.notamment.en.raison.d’épisodes.de.conflit.et.des.effets.de.la.co-endémicité.avec.la.loase.provoquant.un.certain.nombre.d’effets.indésirables.graves.(EIG).et.de.décès.en.2005..L’onchocercose.est.présente.dans.les.11.provinces.et.il.y.a.maintenant.20.projets.couvrant.230.districts,.mais.seulement.quatre.projets.sont.devenus.opérationnels.au.cours.des.3.dernières.années..Les.projets.reflètent.les.précé-dentes.frontières.provinciales.et.de.district.et.sont.souvent.à.cheval.sur.plusieurs.districts.et.plus.d’une.province;.certains.ont.été.signalés.comme.étant.difficiles.à.gérer.en.raison.de.ces.complexités.administratives.et.des.vastes.étendues.à.couvrir.

La charge de morbidité

25. On.estime.que.26.millions.de.congolais.dans.toutes.les.11.provinces.vivent.dans.des.zones.méso-./.hyper-endémiques.de.l’onchocercose,.et.que.14.millions.sont.infectés.par.la.maladie.

26. Il.y.a.des.zones.de.co-endémicité.avec.la.loase.dans.14.des.20.projets..La.survenue.d’effets.indésirables.graves.et.de.décès.liés.au.traitement.

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lorsque.ces.zones.ont.été.traitées.pour.la.pre-mière.fois,.a.conduit.à.l’arrêt.de.la.distribution.de.l’ivermectine.en.2005.pendant.qu’on.carto-graphiait.la.prévalence.de.la.loase..Une.unité.na-tionale.de.prise.en.charge.des.effets.indésirables.graves.a.été.créée.et.est.étroitement.impliquée.dans.la.supervision.de.l’intégration.progressive.de.ces.zones,.bien.que.cela.n’ait.pas.empêché.la.survenue.de.certains.effets.indésirables.graves.

27. La.plupart.des.13.maladies.tropicales.négligées.(MTN).sont.présentes.en.RDC,.y.compris.la.filariose.lymphatique.(FL),.la.schistosomiase.(Schistosoma),.et.les.géohelminthiases.(STH);.la.cartographie.de.ces.maladies.a.été.entreprise,.mais.elle.n’a.pas.encore.été.achevée.

Le système de santé

28. Durant.la.période.de.conflit,.le.rôle.d’intendance.du.Ministère.de.la.Santé.s’est.fortement.affaibli.et.de.nombreux.autres.acteurs.dotés.de.res-sources.suffisantes.sont.entrés.dans.le.secteur,.en.provenance.aussi.bien.des.secteurs.humanitaire.que.privé..En.conséquence,.les.structures.du.système.de.santé,.comme.par.exemple.celles.des.achats.ou.de.la.gestion.de.l’information.sanitaire,.se.sont.fragmentées,.avec.plusieurs.centres.de.décision.au.niveau.national.et.provincial..Il.y.a.actuellement.52.programmes.verticaux.dans.le.pays.et.les.districts.et.les.zones.sont.aux.prises.avec.une.multiplicité.d’approches.non.coordonnées.

29. L’accent.du.système.de.santé.est.actuellement.mis.sur.les.soins.préventifs..Les.patients.paient.pour.les.consultations.au.niveau.pri-maire;.cette.pratique.a.commencé.dans.les.années.1990.lorsque.les.centres.de.santé.n’avaient.aucune.autre.source.de.revenus..Ces.frais.supportent.toujours.l’essentiel.des.coûts.de.fonctionnement.et.contribuent.pour.70%.des.coûts.d’exploitation.par.zone11,.mais.ne.sont.ni.contrôlés.ni.gérés..Il.existe.peu.ou.pas.du.tout.de.médica-ments.essentiels.disponibles.en.raison.de.la.défaillances.de.la.chaîne.d’approvisionnement,.même.au.niveau.des.projets.à.financement.externe..«Les médicaments que nous avons commandé en Septembre 2009 auprès de Axxes Project sont toujours attendus».déclare.un.médecin.chef.de.district.(août.2010)..Même.pour.

11. .OMS.–.Stratégie.de.Coopération.

ces.projets,.les.patients.doivent.prendre.des.ordonnances.pour.se.procurer.les.médicaments.auprès.de.«pharmacies».privées.en.plein.essor,.mais.non.réglementées.

30. Il.y.a.des.frustrations.continuelles.au.sujet.des.salaires,.qui.sont.bas.et.souvent.payés.en.retard,.à.tous.les.niveaux.du.système..Le.person-nel.de.santé.du.district.ne.recevait.pas.son.salaire.régulièrement.et.il.a.été.rapporté.que.certains.membres.du.personnel.n’avaient.pas.les.compétences.professionnelles.requises.mais.étaient.là.en.raison.de.procédures.irrégulières.de.recrutement.par.copinage..Il.a.également.été.signalé.que.le.fonctionnement.régulier.des.structures.de.dialogue.sur.la.santé,.depuis.le.niveau.village.jusqu’au.niveau.district,.dépen-dait.fortement.de.l’aide.extérieure.reçue.pour.la.tenue.des.réunions.de.suivi./.évaluation..Sans.ce.soutien,.les.comités,.à.ce.qu’on.dit,.cessent.de.fonctionner.

31. Avec.l’adoption.récente.du.Plan.national.de.développement.sanitaire.2011-2015.qui.met.en.application.la.politique.nationale.en.matière.de.santé.de.2001,.le.Ministère.de.la.Santé.dispose.désormais.d’un.cadre.qui.favo-rise.la.décentralisation.et.l’intégration.pour.la.réforme.structurelle.des.services.de.santé..Un.audit.institutionnel.a.été.mené.et.des.mesures.correctives.qui.définissent.clairement.les.

FigureB:CarteREMOavecleszonesdeTIDC

Communautés et population à risque, 2009 (données partielles)Nombre de communautés dans les zones méso/hyper endémiques (rouge) 40 529

Population totale dans les zones méso/hyper endémiques (rouge) 26 562 354

Oriental

Katanga

Equateur

Bandundu

ManiemaManiema

Kasai Oriental

Kasai Occidental

Sud Kivu

Nord Kivu

Bas-Congo

Kinshasa

LégendeZones TIDC prioritairesZones non TIDCA a�nerREMO à faireParcs nationaux

0 440 660 880220 Km

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responsabilités.et.les.rapports.hiérarchiques.entre.le.district,.la.province.et.le.niveau.national.sont.attendues..La.nouvelle.structure.permet.au.niveau.central.de.se.concentrer.sur.la.réflexion.stratégique.et.la.réglementation.et.de.déléguer.des.pouvoirs.de.régulation.au.niveau.provincial,.ce.qui,.à.ce.qu’on.dit,.a.été.une.source.de.frustration.pour.certaines.personnes.au.niveau.national..Avec.le.trans-fert.des.rôles.de.soutien.et.de.supervision.aux.provinces,.les.comités.directeurs.provinciaux.ont.été.spécifiquement.ciblés.pour.un.ren-forcement,.mais.pas.les.structures.de.dialogue.du.niveau.district.et.zone.sanitaire.

Le programme de lutte contre

l’onchocercose et l’IDC32. Le.leadership.et.la.coordination.au.niveau.

national.ont.été.faibles.au.sein.du.Programme.National.de.lutte.contre.l’onchocercose.depuis.plusieurs.années.et.cela.a.récemment.fait.l’objet.d’un.plaidoyer.par.l’APOC.au.plus.haut.niveau..Il.y.a.des.problèmes.structurels,.de.capacité.de.gestion,.de.niveaux.de.compréhension.et.de.communication..Il.y.a.aussi.des.preuves.de.dis-sensions.internes.et.de.manque.de.motivation.dû.à.une.mauvaise.allocation.des.ressources.au.niveau.central.et.au.fait.que.le.financement.APOC.va.maintenant.directement.aux.projets..Il.n’y.a.pas.de.stratégies.claires.de.mobilisation.des.ressources.et.de.plaidoyer.pour.soutenir.les.activités.de.lutte.contre.l’onchocercose,.mais.plutôt.un.mauvais.sens.de.l’obligation.de.ren-dre.compte.à.différents.niveaux,.une.mauvaise.communication.et.la.suspicion..Reconnaissant.les.échecs.de.la.structure.actuelle.et.de.sa.capacité.de.gestion,.le.Ministère.de.la.Santé.est.dit-on,.en.train.de.réexaminer.la.structure.du.PNLO.

33. La.faiblesse.du.PNLO.et.la.lenteur.des.progrès.dans.la.réalisation.des.taux.de.couverture.nécessaires.pour.la.maîtrise.de.l’onchocercose.ont.conduit.à.la.décision.de.l’APOC.de.financer.deux.postes.de.conseillers.techniques.en.RDC..Depuis.leur.arrivée,.il.y.a.eu.une.amélioration.très.nette.des.taux.de.couverture,.mais.les.rap-ports.entre.le.conseiller.technique.APOC.basé.à.la.Représentation.de.l’OMS.et.le.secrétariat.du.PNLO.sont.difficiles.et.se.caractérisent.par.une.mauvaise.communication.et.la.méfiance..Le.Représentant.de.l’OMS.a.déclaré.qu’il.y.avait.un.manque.de.compréhension.de.l’éventail.de.ressources.OMS.qui.financent.de.tels.postes..Les.autres.membres.du.personnel.du.Ministère.soutiennent,.dit-on,.ces.postes.et.le.GTNO.a.re-connu.les.progrès.réalisés.depuis.que.ces.postes.ont.été.pourvus.

34. Les.taux.nationaux.de.couverture.thérapeutique.ont.sensiblement.augmenté.au.cours.des.deux.dernières.années,.passant.de.40%.en.200812.à.65%.en.2009,.tandis.que.les.taux.de.couverture.géographique.se.sont.améliorés.de.60%.à.87%.pendant.la.même.période..Néanmoins,.cette.moyenne.nationale.masque.une.performance.variable.selon.le.projet;.l’objectif.de.couverture.thérapeutique.de.65%.n’a.été.atteinte.que.par.5.projets.en.2008.et.7.projets.en.200913,.quelques.projets.bien.performants.ayant.augmenté.les.moyennes.nationales..Il.a.été.rapporté.que.dans.de.nombreux.projets,.le.traitement.ne.couvre.pas.de.manière.continue.les.mêmes.communautés:.différentes.aires.ou.zones.peuvent.être.cou-vertes.pendant.différentes.années..Les.35%.de.la.population.éligible.non.couverts.ont.été.attribués.à.des.absences.-.particulièrement.des.personnes.parties.travailler.dans.les.mines.-.et.au.refus.du.traitement.par.peur.des.effets.secondaires.ou.de.tomber.malade./.en.raison.de.la.consommation.d’alcool.ou.de.certaines.croyances.religieuses.

35. La.co-endémicité.avec.la.loase.continue.de.ralentir.les.progrès.dans.la.couverture.de.tous.les.districts..En.2008.on.comptait.105.EIG.et.6.décès.et.137.EIG.et.12.décès.en.2009..La.formation.à.la.prise.en.charge.des.effets.indésirables.graves.a.été.ef-fectuée,.mais.le.traitement.n’a.toujours.pas.encore.commencé.dans.certaines.zones.de.co-endémicité.

36. Bien.que.les.chiffres.de.couverture.soient.encour-ageants,.des.préoccupations.générales.ont.été.exprimées.au.sujet.des.niveaux.de.suivi./.évalua-tion,.de.la.collecte.des.données.et.de.la.supervi-sion..Les.membres.du.Groupe.de.Travail.National.pour.la.lutte.contre.l’onchocercose.(GTNO).n’ont.visité.que.3.projets.en.2008.et.reconnaissent.la.nécessité.d’accroître.les.niveaux.de.supervision..De.même,.ils.ont.exprimé.leur.préoccupation.sur.le.fait.que.l’APOC.n’ait.organisé.des.évaluations.de.la.durabilité.que.pour.6.des.20.projets..La.collecte.des.données.au.niveau.communautaire.est.une.question.préoccupante,.avec.un.grand.nombre.de.rapports.manquants.(14.361.villages).et.quelques.villages.dans.un.projet.envisagent.même.de.refuser.d’envoyer.les.données..Les.rapports.soumis.par.les.projets.sont.souvent.critiqués.par.le.Comité.consultatif.technique.de.l’APOC.pour.les.lacunes.dans.les.données,.la.co-hérence.interne.et.des.explications.insuffisantes.

37. Le.plus.préoccupant.pour.l’équipe.d’évaluation.était.l’absence.de.revues.financières.et.d’activité.pour.la.comparaison.des.budgets.et.des.activités.prévues.avec.les.fonds.effectivement.reçus.et.les.activités.effectivement.menées..Ceci.est.

12. .NHDP13. .APOC.Résumé.des.données

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important.car.les.communications.au.sujet.du.budget.et.des.questions.financières.ont.été.prob-lématiques.entre.l’APOC.et.de.nombreux.projets:.d’une.part.les.projets.sont.convaincus.que.leurs.budgets.présentés.sont.réalistes,.sinon.conser-vatoires,.d’autre.part.l’APOC.réduit.habituelle-ment.les.budgets.proposés,.sans.explications,.obligeant.ainsi.les.projets.à.réduire.leurs.activités.et.à.les.re-planifier..Les.effets.de.réduction.des.allocations.budgétaires.doivent.être.évalués.avec.précision.afin.que.les.budgets.soumis.soient.plus.faciles.à.défendre.

38. Logistique:.La.logistique.de.l’approvisionnement.en.ivermectine.et.de.sa.livraison.aux.formations.sanitaires.de.première.ligne.présente.de.nom-breuses.difficultés,.y.compris.le.dédouanement.et.les.procédures.complexes.d’exonération.fiscale..Le.réseau.des.sous-bureaux.OMS.est.utilisé.pour.livr-er.l’ivermectine.au.niveau.provincial.en.raison.des.systèmes.locaux.peu.performants.d’autorisation.d’enlèvement.et.de.transport;.l’opération.est.coû-teuse.parce.que.les.stocks.d’ivermectine.doivent.être.transportés.par.avion.jusqu’aux.provinces..Beaucoup.de.ruptures.d’approvisionnement.ont.été.signalées.en.2009,.mais.les.raisons.ne.sont.pas.claires.du.fait.que.personne.ne.fait.vraiment.l’analyse.de.ces.difficultés.rencontrées.dans.la.chaîne.d’approvisionnement;.il.est.aussi.probable.que.les.faibles.compétences.en.planification.ont.joué.un.rôle.dans.ces.difficultés.

39. L’absence.de.banques.fiables.dans.certaines.zones.de.projet.a.conduit.à.ce.que.les.fonds.APOC.soient.envoyés.directement.aux.projets.par.l’intermédiaire.des.sous-bureaux.OMS.confor-mément.aux.exigences.du.mécanisme.du.GSM.et.de.la.nécessité.de.rendre.des.comptes..Ceci.n’est.pas.en.ligne.avec.les.procédures.nationales..Dans.le.cadre.du.processus.de.décentralisation,.les.fonds.devraient.aller.aux.ministères.provin-ciaux.pour.être.ensuite.décaissés.aux.projets..Ces.changements.dans.les.flux.de.financement.sont.perçus.comme.étant.un.problème.central.affectant.l’introduction.de.la.nouvelle.structure.décentralisée.

Le Projet de Sankuru réussit

malgré les difficultés40. L’équipe.d’évaluation.a.visité.le.projet.de.

Sankuru.dans.la.province.du.Kasaï.oriental..Malgré.les.problèmes.rencontrés.dans.d’autres.projets.en.RDC,.ce.projet.montre.qu’un.haut.niveau.de.performance.peut.être.atteint.mal-gré.les.défis.d’un.système.de.santé.totalement.effondré..Ceci.s’explique.en.grande.partie.par.les.compétences.et.la.motivation.du.personnel.impliqué..Le.coordonnateur.est.originaire.de.

la.région.et.est.titulaire.d’une.maîtrise.en.santé.publique.(financée.par.l’APOC);.son.leadership,.l’engagement.du.personnel.de.santé.dans.la.zone.du.projet.et.l’engagement.des.communautés.ont.tous.conduit.à.ce.succès.

41. Le.Projet.de.Sankuru.est.l’un.des.deux.seuls.pro-jets.à.avoir.constamment.atteint.les.objectifs.de.couverture.durant.les.trois.dernières.années.et.à.avoir.atteint.le.taux.de.couverture.thérapeutique.de.80%.et.de.couverture.géographique.de.100%.nécessaires.pour.s’acheminer.vers.l’élimination..Deux.zones.sanitaires.ont.des.foyers.de.co-endémicité.avec.une.très.faible.prévalence.de.la.loase;.il.y.avait.des.préoccupations.au.sujet.des.EIG.lorsque.le.traitement.a.commencé,.mais.au-cun.ne.s’est.produit.récemment,.étant.donné.que.le.personnel.du.projet.procède.avec.prudence;.certaines.communautés.éloignées.(difficiles.à.atteindre.sans.un.bateau).n’ont.pas.encore.atteint.les.taux.de.couverture.cibles.

42. L’approche.TIDC.fonctionne.généralement.bien.à.Sankuru.bien.qu’il.y.ait.des.possibilités.d’amélioration..Les.communautés.sont.bien.informées.sur.l’ivermectine.et.reconnaissent.les.avantages.de.sa.prise.pour.la.santé.de.leur.peau.et.de.leur.vue..Cependant,.la.crainte.persistante.des.effets.secondaires.«mineurs».tels.que.les.en-flures.et.les.douleurs.conduit.encore.à.des.refus.répétés.de.recevoir.le.traitement.à.l’ivermectine..Les.DC.rencontrés.par.l’équipe.d’évaluation.n’avaient.manifestement.pas.les.connaissances.ou.la.confiance.nécessaires.pour.apaiser.ces.craintes..Les.communautés.visitées.ont.demandé.des.mé-dicaments.pour.contrer.les.effets.secondaires;.ces.médicaments.ont.été.fournis.lorsque.la.première.distribution.a.commencé.mais.il.n’était.pas.clair.si.on.avait.l’intention.de.continuer.à.les.fournir..Il.y.a.une.suspicion.parmi.les.communautés.que.les.médicaments.mis.à.disposition.pour.la.prise.en.charge.des.effets.secondaires.sont.utilisés.à.d’autres.fins.

43. Pour.parer.à.ces.problèmes,.le.projet.a.élaboré.des.supports.d’IEC,.mais.des.livres.en.images.longtemps.attendus,.en.cours.d’élaboration.par.le.PNLO,.n’ont.toujours.pas.vu.le.jour.et.il.y.a.clairement.un.besoin.de.faire.plus..Il.est.néces-saire.d’accroître.la.formation.et.la.sensibilisation,.mais.les.budgets.et.les.ressources.pour.les.activi-tés.actuelles.d’ESPM.sont.déjà.insuffisants.

44. Le.ratio.entre.les.sexes.parmi.les.DC.est.actuel-lement.de.3H.:.1F..Le.projet.forme.2-3.fois.plus.de.DC.qu’il.n’en.a.besoin.en.raison.du.taux.élevé.d’abandons.scolaires;.beaucoup.de.personnes.se.portent.volontaires.en.se.disant.qu’elles.finiront.par.recevoir.des.primes.d’incitation.de.quelque.nature..D’autres.programmes.qui.font.appel.à.

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des.volontaires.communautaires.(relais.commu-nautaires.et./.ou.DC).accordent.différents.types.d’incitation.à.ces.personnes,.de.même.qu’ils.apportent.un.soutien.aux.réunions.des.structures.communautaires.pour.la.planification.du.suivi./.évaluation..L’on.a.constaté.différents.niveaux.de.soutien.communautaire.aux.DC,.dont.certains.ne.recevaient.rien,.du.fait.qu’il.n’avait.pas.été.compris.que.les.DC.ne.recevaient.pas.de.primes.d’encouragement.externes.

45. Le.personnel.du.projet.a.reconnu.que.l’auto-monitorage.par.la.communauté.est.un.outil.utile.qui.pourrait.être.utilisé.de.façon.indépen-dante.ainsi.que.par.les.MCD..Il.n’est.pas.utilisé.parce.qu’on.trouve.que.c’est.un.processus.lourd.et.il.n’y.a.pas.de.ressources.pour.soutenir.les.réunions.communautaires..Il.est.à.noter.que.l’AMC.est.perçu.davantage.comme.un.outil.utile.pour.le.personnel.de.santé.que.comme.un.outil.de.responsabilisation.des.communautés..L’équipe.d’évaluation.se.pose.la.question.de.savoir.si.les.difficultés.découlent.de.la.nécessité.de.former.un.groupe.dans.la.communauté.dont.le.rôle.peut.impliquer.la.critique.des.autres.membres.de.la.communauté.et.du.personnel.de.santé.avec.lesquels.ils.travaillent..Le.rôle.du.personnel.de.santé.dans.ce.processus.a.besoin.d’être.examiné.dans.la.mesure.où.il.pourrait.être.préférable.qu’un.groupe.existant.ou.une.OSC.travaillant.dans.la.communauté.effectue.ce.monitoring.

46. Les.données.du.projet.étaient.en.train.d’être.collectées.et.traitées,.et.le.CCT.a.félicité.le.projet.pour.la.qualité.de.ses.rapports..Les.données.sanitaires.sont.traitées.et.affichées.publiquement.dans.les.bureaux.visités.par.l’équipe.d’évaluation,.mais.elles.ne.sont.pas.analysées.et.utilisées.pour.la.prise.de.décision.

47. Les.problèmes.rencontrés.dans.l’organisation.de.l’approvisionnement.en.ivermectine,.dans.la.collecte.des.données.et.les.difficultés.signalées.au.sujet.des.rapports.n’ont.pas.affecté.le.projet.de.Sankuru..Le.coordonnateur.a.expliqué.que.si.l’on.comprend.le.système.et.si.l’on.planifie.longtemps.à.l’avance,.on.peut.le.faire.bien.fonctionner.

48. Le.personnel.du.projet.et.le.personnel.de.santé.étaient.conscients.de.leurs.niveaux.de.couverture.et.du.recentrage.de.l’APOC.sur.l’élimination,.mais.ils.n’intégraient.pas.activement.l’élimination.dans.leurs.objectifs..Ils.pensaient.que.l’élimination.était.possible,.mais.nécessiterait.un.doublement.de.l’investissement.dans.l’ESPM,.accompagné.d’une.fourniture.de.matériel,.d’une.assistance.supplémentaire.pour.le.transport.et.de.certaines.mesures.d’incitation.pour.les.DC.et.le.monitoring.communautaire.(car.c’est.ce.que.les.autres.programmes.font)..Des.problèmes.ont.

été.soulevés.et.des.questions.posées.concer-nant.l’élimination:.combien.de.temps.le.taux.de.couverture.thérapeutique.de.80%.sera-t-il.nécessaire.si.le.taux.de.65%.a.déjà.été.maintenu.pendant.un.certain.temps.–.quel.est.le.point.de.départ?.Quelles.sont.les.implications.pour.les.stratégies.d’élimination.du.cas.des.enfants.âgés.de.2.ans,.ayant.beaucoup.de.nodules,.qui.n’ont.pas.encore.atteint.l’âge.de.traitement?

Mise en œuvre conjointe et

intégration49. Le.concept.de.mise.en.œuvre.conjointe.est.

déjà.largement.accepté.comme.étant.logique,.tant.par.le.personnel.de.santé.du.district.que.par.les.communautés.et.est.effectué.depuis.un.certain.temps..En.2005,.des.opérations.pilotes.ont.été.menées.en.combinant.la.distribution.de.l’ivermectine.avec.celle.de.la.vitamine.A.et.du.mébendazole;.ces.opérations-tests.ont.été.pris.en.charge.par.l’APOC.et.ont.impliqué.d’autres.partenaires.gouvernementaux.et.des.ONGD..Celles-ci.ont.été.suivies.par.un.accord.entre.l’APOC.et.le.PNLO.pour.soutenir.la.mise.en.œuvre.conjointe.de.la.distribution.de.la.vitamine.A.+.Mebendazole.dans.trois.projets..Selon.les.rapports.fournis.par.le.GTNO,.cela.a.bien.fonctionné.la.première.année,.mais.le.nombre.de.personnes.traitées.s’est.réduit.par.la.suite.en.raison.de.la.difficulté.de.coordonner.les.appro-visionnements;.la.distribution.de.la.vitamine.A.n’a.pas.eu.lieu.en.2008.en.raison.du.manque.de.financement.et.des.difficultés.ont.été.rencontrées.pour.les.commandes.de.l’Albendazole.jusqu’à.ce.que.la.cartographie.de.la.FL.ait.été.achevée.

50. La.mise.en.œuvre.conjointe.est.déjà.en.cours.avec.d’autres.interventions.telles.que.la.vaccina-tion,.la.distribution.de.la.vitamine.A,.du.mében-dazole.et.de.moustiquaires.imprégnées.au.cours.de.la.Semaine.Nationale.de.santé.maternelle.et.infantile./.nutrition..Pour.le.personnel.de.santé,.la.distribution.de.la.vitamine.A.et.le.déparasitage.sont.vus.comme.des.interventions.se.prêtant.de.façon.évidente.à.la.mise.en.œuvre.conjointe,.tandis.que.pour.les.communautés,.le.paludisme.est.la.principale.priorité..Le.personnel.de.santé.aux.niveaux.central.et.du.district.est.claire-ment.conscient.de.la.politique.clé.d’intégration.du.Ministère.de.la.Santé.et.s’attend.à.d’autres.changements.dans.ses.façons.de.travailler.

51. La.Politique.nationale.de.2008.concernant.les.maladies.négligées.et.le.projet.de.Plan.stratégique.2011-2015.pour.la.lutte.intégrée.contre.les.MTN.ont.adopté.l’IDC.comme.stratégie.de.lutte.contre.l’onchocercose,.la.filariose.lymphatique,.la.schis-tosomiase.et.les.géohelminthiases..Une.distinction.

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claire.est.faite.entre.ce.groupe.de.MTN.combattu.par.la.chimiothérapie.préventive.intégrée.et.le.reste.des.autres.MTN.qui.est.combattu.par.une.prise.en.charge.appropriée.des.différents.cas..Le.projet.de.plan.vise.à.établir.l’endémicité.des.MTN,.réduire.la.morbidité.et.la.mortalité.liées.aux.maladies.tropi-cales.négligées.et,.d’ici.2014,.éliminer.la.lèpre.dans.toutes.les.zones.sanitaires..Le.budget.total.de.5.ans.est.estimé.à.9.205.630.dollars.US.avec.l’APOC.comme.le.plus.gros.bailleur.de.fonds.et.censé.con-tribuer.46%.du.budget.total..En.2009,.un.arrêté.ministériel.a.créé.le.mécanisme.de.coordination.de.la.lutte.contre.les.MTN.pour.organiser.l’intégration.des.activités.entre.les.programmes.nationaux.existants.de.lutte.contre.les.maladies.tropicales.négligées.telles.que.l’onchocercose,.la.filariose.lymphatique,.la.schistosomiase.et.les.géohel-minthiases..On.ne.sait.pas.exactement.comment.va.fonctionner.la.nouvelle.structure.intégrée:.la.gamme.actuelle.des.programmes.verticaux,.chacun.avec.ses.propres.intérêts.et.ses.méthodes.de.travail,.fait.obstacle.au.travail.en.commun..Elle.a.claire-ment.des.implications.pour.le.rôle.futur.du.GTNO.et.du.personnel.du.PNLO,.mais.leurs.points.de.vue.sur.cet.aspect.du.plan.ne.sont.pas.clairs.

52. Le.principal.défi.à.relever.pour.progresser.dans.la.mise.en.œuvre.conjointe.de.la.lutte.contre.les.MTN.est.l’achèvement.de.la.cartographie.des.autres.MTN..Les.parties.prenantes.aux.niveaux.national.et.des.districts.ont.convenu.que.le.moyen.le.plus.rapide.de.lancer.le.programme.de.lutte.intégrée.contre.les.MTN.serait.de.former.les.équipes.oncho.pour.qu’elles.achèvent.la.cartographie.des.MTN.(FL.+.géohelminthia-ses.+.Schisto).en.s’appuyant.sur.l’APOC.pour.son.assistance.avec.les.protocoles.d’étude;.la.chimiothérapie.préventive.pourrait.alors.être.mise.en.œuvre.en.s’appuyant.sur.l’infrastructure.existante.de.lutte.contre.l’onchocercose..Les.défis.reconnus.comme.essentiels.à.relever.pour.réussir.la.mise.en.œuvre.conjointe.sont.l’intégration.de.la.planification,.des.processus.de.suivi./.évaluation.à.tous.les.niveaux,.de.la.coordination.de.l’approvisionnement.en.médicaments.et.la.dispense.d’une.formation.sur.toutes.les.maladies.aux.superviseurs,.ainsi.que.la.motivation.du.personnel.de.santé.

Renforcement des capacités53. L’accent.du.soutien.de.l’APOC.au.renforcement.

des.capacités.se.poursuit.au.niveau.des.com-munautés;.un.grand.nombre.de.nouveaux.et.d’anciens.DC.et.d’assistants.de.santé.sont.formés.et.recyclés.chaque.année..Un.grand.éventail.de.formations.a.été.dispensé.aussi.bien.au.person-nel.du.projet.que.du.secrétariat.du.GTNO.en.gestion.des.programmes,.prise.en.charge.des.ef-fets.indésirables.graves,.AMC,.collecte.et.analyse.

de.données,.rédaction.des.rapports,.recherche.opérationnelle,.plaidoyer.et.M.&.E..Le.dével-oppement.des.capacités.au.niveau.national.est.essentiel.pour.assurer.une.disponibilité.suffisante.de.matériel.d’ESPM,.un.plaidoyer.approprié.auprès.des.décideurs.et.des.donateurs,.et.la.commande.à.temps.de.l’ivermectine..Malgré.cela,.le.GTNO.a.identifié.un.besoin.permanent.de.for-mation.dans.un.large.éventail.de.sujets.au.niveau.du.district,.provincial.et.national,.qui.comporte.de.nouveaux.domaines.de.formation.tels.que.l’accomplissement.de.leurs.nouveaux.mandats.et.le.plaidoyer..Au.niveau.du.district,.la.rotation.fréquente.du.personnel.nécessite.la.poursuite.de.la.formation.dans.les.domaines.essentiels.pour.le.travail.de.routine.tels.que.la.gestion.des.approvi-sionnements,.l’obligation.de.rendre.compte.et.les.rapports.financiers

54. En.plus.des.besoins.exprimés,.les.structures.de.dialogue.à.tous.les.niveaux.du.système.de.santé.devront.être.renforcés.afin.qu’elles.comprennent.non.seulement.leur.propre.rôle.et.responsabili-tés,.mais.également.ceux.des.structures.asso-ciées,.ce.qui.favorisera.la.bonne.gouvernance,.le.leadership.et.la.responsabilisation..A.tous.les.niveaux,.il.y.a.un.grand.besoin.d’amélioration.des.communications.internes.et.de.l’ESPM.afin.de.véhiculer.des.messages.clairs.et.simples.et.éviter.les.malentendus.et.la.confusion.

55. Les.2.conseillers.techniques.(CT).APOC.ont.clairement.apporté.une.contribution.précieuse.au.projet,.mais.le.PNLO.et.le.GTNO.ont.exprimé.leur.mécontentement.à.leur.endroit.alléguant.qu’ils.font.un.travail.de.routine.au.lieu.de.fournir.des.conseils.d’experts.et.des.compétences.en.éval-uation;.ils.pensent.que.les.conseillers.techniques.sont.en.train.de.saper.le.leadership.national..Il.a.été.proposé.que.ceux-ci.soient.installés.dans.le.bureau.du.PNLO.afin.que.le.personnel.PNLO.puisse.bénéficier.d’un.interface.plus.fréquent.avec.eux.ainsi.que.des.ressources.liées.à.leurs.postes.

Conclusions et défis actuels56. Les.niveaux.d’appropriation.communautaire.

varient:.dans.certaines.communautés,.les.membres.étaient.plus.impliqués.et.jouaient.un.rôle.plus.important,.tandis.que.dans.d’autres,.le.TIDC.était.plus.piloté.et.approprié.par.le.système.de.santé..Les.faibles.niveaux.de.soutien.commu-nautaire.étaient.généralement.attribuables.à.une.mauvaise.communication.du.fait.que.les.DC.ne.reçoivent.pas.de.primes.d’incitation.externes.et.que.c’était.à.la.communauté.de.les.leur.fournir..Les.primes.d’incitation.offertes.par.d’autres.programmes.ajoutent.à.l’impression.que.ces.primes.existent.probablement.quelque.part.dans.le.système.et.conduisent.également.à.des.attentes.

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d’indemnités.pour.la.participation.à.des.activités.telles.que.les.réunions.d’AMC.

57. Il.y.a.clairement.des.implications.d’allocation.de.ressources.pour.l’amélioration.des.taux.de.couverture,.(particulièrement.pour.réduire.la.peur.des.effets.secondaires).et.pour.évoluer.vers.l’élimination.et.la.mise.en.œuvre.conjointe..En.particulier,.l’ESPM.devra.être.considérablement.renforcé;.si.le.budget.doit.être.doublé.pour.un.projet.comme.celui.de.Sankuru,.les.besoins.de.financement.seront.beaucoup.plus.importants.dans.d’autres.projets..Il.sera.également.important.de.renforcer.les.capacités.d’analyse.et.d’utilisation.des.données.pour.la.prise.de.décision.

58. Il.y.a.un.engagement.clair.en.faveur.de.la.programmation.intégrée.de.la.lutte.contre.les.maladies.tropicales.négligées,.mais.un.certain.nombre.de.mesures.clés.préalables.sont.néces-saires:.adoption.officielle.du.plan.stratégique.de.lutte.contre.les.MTN,.restructuration.au.niveau.national.et.achèvement.du.processus.de.cartographie.des.MTN..Il.sera.utile.pour.l’APOC.d’appuyer.la.cartographie.puisque,.jusqu’à.ce.que.cela.soit.fait,.il.sera.difficile.de.mobiliser.des.fonds.supplémentaires.auprès.des.bailleurs.de.

fonds.pour.la.lutte.contre.les.maladies.tropicales.négligées.–.ce.qui.pourrait.laisser.le.programme.onchocercose.seul.à.supporter.le.poids.de.la.lutte.contre.les.autres.MTN..Le.moyen.le.plus.rapide.serait.que.la.lutte.contre.les.MTN.soit.«couplée».au.TIDC,.particulièrement.pour.la.cartographie,.qui.pourrait.être.rapidement.achevée.si.la.formation.nécessaire.est.donnée.au.personnel.du.projet.

59. Malgré.les.assurances.du.contraire,.l’absence.constante.d’un.représentant.de.haut.niveau.de.RDC.aux.réunions.annuelles.du.FAC.et.la.vacance.continue.du.poste.de.coordonnateur.du.PNLO,.semblent.indiquer.toutes.deux.un.manque.d’engagement.et.d’appropriation..Avec.l’infrastructure.actuelle.et.le.processus.de.décentralisation.en.cours,.la.transition.vers.l’appropriation.nationale.en.RDC.est.susceptible.de.prendre.un.certain.temps.afin.de.clarifier.les.rôles.et.les.responsabilités.au.sein.des.struc-tures.décentralisées,.de.nommer.un.personnel.compétent.et.qualifié,.d’améliorer.la.mobilisation.des.ressources,.de.reconstruire.un.système.fiable.d’approvisionnement.et.de.gestion.des.médi-caments.et.de.reconstruire.une.infrastructure.financière.digne.de.confiance.

Etude de cas: Point sur la lutte contre l’onchocercose au Ghana

Rappel

60. La.lutte.contre.l’Onchocercose.(OCP).a.été.lancée.en.1974.avec.pour.mandat.d’éliminer.l’onchocercose.dans.7.pays.du.bassin.de.la.Volta.-.Bénin,.Burkina.Faso,.Côte.d’Ivoire,.Ghana,.Mali,.Niger.et.Togo..La.principale.intervention.consistait.alors.en.des.épandages.larvicides.sur.les.rivières..Le.programme.a.été.étendu.au.sud.du.Ghana.en.1988,.lorsque.O. Volvulus.a.été.découvert.dans.cette.région..En.1995,.l’ivermectine.a.été.homologuée.comme.médicament.efficace.et.a.été.mis.gratuitement.à.la.disposition.des.pays..L’OCP.a.commencé.à.transférer.la.responsabilité.du.contrôle.résiduel.et.de.la.surveillance.aux.autorités.nationales..La.coordination.du.programme.de.contrôle.résiduel.a.alors.été.placée.au.sein.du.ministère.des.Finances.avec.la.mise.en.œuvre.technique.dévolue.au.Ministère.de.la.Santé.

61. Le.Programme.de.lutte.contre.l’Onchocercose.(OCP).a.effectivement.maîtrisé.la.maladie.au.Ghana.depuis.26.ans..L’activité.de.l’OCP.a.com-plètement.cessé.à.la.fin.de.l’année.2002.et.il.a.ensuite.été.remplacé.par.le.Programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.en.Afrique.(APOC).

62. Le.Ghana.ne.faisait.pas.partie.du.programme.APOC.et.le.gouvernement.avait.pris.la.relève.du.programme.après.la.clôture.de.l’OCP..Cependant,.il.y.avait.quatre.pays.classés.comme.Zones.d’Intervention.Spéciale.(ZIS).où.la.situa-tion.entomo-épidémiologique.était.restée.dans.l’ensemble.insatisfaisante..Le.Ghana.avait.deux.zones.faisant.partie.de.cette.Zone;.(i).le.bassin.de.la.Pru.couvrant.une.population.de.85.000.habitants,.avec.une.prévalence.de.7,8%.et.une.CMFC.de.presque.0.mf./.b.en.2001,.et.le.bassin.de.l’Oti.et.ses.affluents.au.Togo.couvrant.une.population.de.185.000.habitants,.avec.une.

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prévalence.de.21,7%.et.une.CMFC.de.0,90.mf./.b.en.2001..Le.pays.a.depuis.2004.concentré.l’ensemble.de.ses.interventions.sur.des.zones.identifiées.comme.étant.des.zones.de.transmis-sion.intense.de.l’onchocercose..Il.s’agit.princi-palement.des.bassins.de.la.Pra,.Pru,.Volta.Noire,.Oti.et.Asukawkaw.

La Charge de morbidité63. Le.taux.actuel.de.prévalence.standard.de.O. vol-

vulus.dans.les.93.sites.sentinelles.est.supérieure.à.5%..Le.taux.brut.de.prévalence.varie.de.0.à.55%..Jusqu’à.présent,.O. volvulus.est.le.seul.parasite.trouvé.au.Ghana..Le.foyer.d’infection.la.plus.élevée.est.observé.dans.le.bassin.de.la.Bui-Volta.Noire.où.66,7%.des.communautés.évaluées.en.2008.présentaient.une.prévalence.de.plus.de.5%.avec.l’indication.d’une.tendance.à.la.hausse.depuis.1997.tandis.que.celle.des.zones.telles.que.le.bassin.de.la.Pru.indique.une.tendance.à.la.baisse..Les.tendances.dans.un.échantillon.de.deux.zones.endémiques.sont.indiquées.dans.les.figures.ci-dessous.

64. Les.résultats.de.dissection.sur.site.des.mouches.dans.les.bassins.de.la.Bui-Volta.Noire,.Tain.et.Densu.en.2007.montrent.un.taux.de.piqûre.mensuel.de.27..Au.total,.29.formes.larvaires.L3.ont.été.trouvées,.confirmant.ainsi.l’infectivité.des.mouches.dans.ces.bassins..La.concen-tration.des.activités.dans.le.district.de.Tain.résultait.de.la.décision.d’incorporer.l’étude.entomologique.dans.l’évaluation.d’impact.sur.la.santé.suite.à.la.volonté.du.gouvernement.de.construire.un.barrage.hydro-électrique.sur.la.Volta.noire.

Le Programme des interventions65. LaSurveillance:.Les.activités.de.surveillance.

sont.basées.sur.le.suivi.longitudinal.annuel.des.activités.de.lutte.à.la.fois.pour.surveiller.la.recrudescence.de.la.maladie.chez.les.mouches.et.l’impact.de.l’administration.de.l’ivermectine..La.capture.des.mouches,.leur.dissection.sur.site.et.l’assistance.technique.dans.la.lutte.contre.la.nui-sance.simulidienne.font.partie.du.programme.

66. Les.tendances.récentes.montrent.une.tendance.à.la.baisse.des.communautés.acceptant.de.participer.au.processus.de.la.biopsie.cutanée.avec.un.taux.global.de.participation.de.56,5%.contre.plus.de.70%.avant.2006..Les.raisons.de.cette.baisse.ont.été.attribuées.au.choix.répété.d’échantillons.des.sujets.dans.les.mêmes.communautés,.à.l’inconfort.lié.au.prélèvement.répété.des.biopsies.cutanées.et.aux.bénéfices.inversés.de.la.conscience.plus.élevée.des.mesures.de.lutte.contre.l’infection.du.VIH..Il.a.également.été.observé.que.les.essais.cliniques.d’un.macrofilaricide.sur.le.terrain.par.les.institu-tions.de.recherche.sans.une.coordination.et.une.synchronisation.avec.les.programmes.existants.ont.accru.les.activités.liées.à.l’onchocercose,.avec.pour.résultat.la.fatigue.des.communautés.dans.la.participation.au.programme.

67. LeTraitement:.L’ivermectine.reste.le.principal.mé-dicament.utilisé.dans.le.cadre.du.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.au.Ghana..L’approche.de.traitement.demeure.le.traitement.à.l’ivermectine.sous.directives.communautaires.(TIDC)..La.couverture.des.traitements.est.en.moyenne.de.72%.au.niveau.national.mais.il.y.a.des.variations.dans.la.couverture.d’un.district.à.l’autre..L’examen.

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1997 20071988 1990 19922004

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Ba�our AkuraBui Dam SiteAgbelekame

AsubendeFawomangHiampe

Bassin de la Bui – Volta Noire, 1987 - 2007 Bassin de la Pru, 1987 - 2007

Source: Service de Santé du Ghana: Rapport annuel du Programme de lutte contre l’onchocercose au Ghana, 2008

figure C:Evolutiondelaprévalencedel’onchocercosedanslesbassinsdelaBui–VoltaNoireetdelaPru

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des.registres.des.DC.montre.des.vides.dans.les.données.du.traitement.qui.laissent.penser.que.la.participation.au.traitement.diminue.pendant.les.périodes.de.distribution.de.l’ivermectine..Les.raisons.de.ce.phénomène.ne.sont.que.spéculatives,.étant.donné.qu’aucune.recherche.scientifique.n’a.été.entreprise.pour.en.comprendre.les.causes..Cela.soulève.des.craintes.de.faibles.taux.de.guérison.et.la.possibilité.d’une.augmentation.des.chances.de.résistance.au.médicament.

68. Il.a.été.recommandé.en.2007.que.le.secrétariat.du.PNLO.apporte.un.appui.aux.régions.pour.entreprendre.des.traitements.larvicides.résiduels.limités.dans.les.zones.où.il.y.a.des.plaintes.de.nuisance.simulidienne..Des.gîtes.de.reproduc-tion.spécifiques.sur.les.bassins.de.la.Volta.Noire.et.Blanche,.Asukawkaw,.Pra,.Pru.et.Kulpawn.devaient.être.identifiés.pour.des.traitements.larvicides..Ce.programme.n’a.pas.encore.com-mencé.en.raison.de.contraintes.techniques.et.de.manque.de.ressources.

69. Lamobilisationcommunautaire:.Les.sé-ances.de.mobilisation.communautaire.in-tensive.et.d’éducation.font.partie.de.la.stra-tégie.d’intervention.dans.les.communautés.endémiques..Elle.comprend.le.recensement.dans.le.cadre.de.la.mise.à.jour.des.registres.communautaires.et.la.sensibilisation.du.public..L’essentiel.des.activités.a.été.axé.sur.les.réunions.communautaires.et.les.durbars.où.la.coopération.et.la.participation.des.gens.sont.sollicitées.pour.la.réussite.des.campagnes.de.traitement..Les.régions.ont.également.organisé.des.séances.d’information.pour.les.média.et.de.débats.radiodiffusés,.partic-ulièrement.dans.les.zones.dotées.d’équipements.de.radiodiffusion..Les.canaux.traditionnels.de.communication.tels.que.les.battements.de.tam-tam,.les.criées.sur.le.toit,.les.annonces.à.l’église.et.à.la.mosquée.ont.également.été.utilisés..Bien.qu’il.y.ait.eu.des.périodes.d’activités.politiques.qui.ont.détourné.l’attention.des.communautés,.ces.activi-tés.de.sensibilisation.se.sont.poursuivies.

70. D’autres.interventions.communautaires.compren-nent.(i).la.réalisation.de.la.cartographie.complète.de.toutes.les.communautés.satellites,.des.hameaux.

de.culture.et.des.villages.de.pêcheurs,.(ii).la.mise.en.place.de.systèmes.pour.atteindre.les.agricult-eurs.migrants,.les.nomades,.les.ramasseurs.de.sable,.les.commerçants,.etc.pendant.la.période.de.traitement.à.l’ivermectine,.et.(iii).l’encouragement.des.communautés.à.désigner.leurs.propres.représentants.pour.être.formés.en.tant.que.DC.

71. Lesressourceshumaines:.Le.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.peut.être.considéré.comme.ayant.développé.un.réseau.de.praticiens.de.la.santé.sans.compromettre.le.système.de.santé.au.Ghana..Il.y.a.548.agents.formés.sur.la.stratégie.du.TIDC.qui.font.partie.du.Service.National.de.Santé.du.Ghana..Il.s’agit.notamment.de.Directeurs.des.services.de.santé.du.district,.d’infirmiers/infirmières.en.santé.publique.et.de.pharmaciens..En.outre,.il.existe.plusieurs.autres.volontaires.communautaires.en.fonction.

72. Lagestionduprogramme:.Le.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.au.Ghana.est.actuel-lement.géré.par.un.Gestionnaire.de.programme.en.charge.des.maladies.tropicales.négligées.au.Ghana..Il.y.a.trois.membres.du.personnel.logés.dans.un.seul.bureau.

Mise en œuvre conjointe avec

d’autres programmes au Ghana73. Bien.que.n’étant.pas.un.acte.parfait.pour.plu-

sieurs.raisons,.le.Programme.national.de.lutte.contre.l’onchocercose.a.tenté.la.mise.en.œuvre.conjointe.d’un.certain.nombre.d’activités.qui.a.été.généralement.jugée.comme.étant.la.méthode.idéale.pour.l’avenir..Il.y.a.eu.des.programmes.conjoints.d’administration.de.masse.de.médica-ments.sous.directives.communautaires.qui.ont.compris.la.filariose.lymphatique,.la.schistosomi-ase.et.la.distribution.de.vitamine.A..En.2007,.la.programme.de.lutte.contre.les.maladies.tropi-cales.négligées.a.pris.livraison.de.plus.de.25,5.millions.de.comprimés.d’ivermectine.et.plus.de.8.millions.de.comprimés.d’Albendazole.pour.distribution.dans.les.régions.endémiques.du.pays..Ces.médicaments.étaient.destinés.à.traiter.les.populations.à.risque.des.deux.maladies:.

TableauF:DonnéesTIDCpourleProgrammenationaldeluttecontrel’onchocercoseduGhana

année traitements Couverture (%)

Personnes Communautés thérapeutique géographique

2006 1,269,341 1,963 65.4 88.9

2007 1,544,155 1,851 72.8 82.8

2008 1,835,162 3,244 71.8 97.9

2009 (1er tour) 544,959 1,280 75.8 93.7

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filariose.lymphatique.et.onchocercose,.y.compris.les.zones.co-endémiques.des.deux.maladies..Il.a.été.constaté.que.l’utilisation.de.cette.approche.a.conduit.à.des.synergies.dans.le.soutien.de.programmes.aux.ressources.limitées..Une.évalu-ation.préliminaire.indique.que.les.distributeurs.communautaires.de.médicaments.qui.ont.été.formés.dans.le.cadre.du.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.peuvent.être.et.sont.déjà.impliqués.dans.d’autres.activités.sanitaires.et.de.développement.(distribution.de.vitamine.A,.traitement.du.paludisme,.vaccination.contre.la.polio,.éradication.du.ver.de.Guinée,.nutrition.et.protection.des.eaux),.et.jouent.le.rôle.d’agents.de.santé.communautaires.

Qu’est-ce qui a bien fonctionné?74. Dans.les.zones.du.projet.la.surveillance.des.

maladies.a.été.assurée.par.une.approche.à.plusieurs.volets:.(i).recrutement.de.personnel.ayant.des.compétences.avérées.en.santé.publique.comme.chefs.d’équipes.du.district;.(ii).sensi-bilisation.des.responsables.communautaires.à.tous.les.niveaux.de.l’échelle.sociale.et.de.la.zone.géographique.cible.à.identifier.les.maladies.et.les.vecteurs.et.à.les.signaler.aux.autorités.sanitaires;.(iii).formation.de.volontaires.communautaires.à.l’observation.élémentaire.et.à.l’enregistrement.des.cas.sous.un.format.standard.facile.à.mémoriser.

75. Le.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.a.clairement.ouvert.la.voie.au.traitement.sous.di-rectives.communautaires.et.à.l’utilisation.des.DC..La.collaboration.inter-sectorielle.avec.les.agents.de.vulgarisation.agricole,.les.éducateurs.(en-seignants).et.les.assemblées.de.district.a.généré.des.partenariats.qui.ont.contribué.à.offrir.des.possibilités.pour.la.cartographie;.à.briser.certains.obstacles.socio-économiques.de.groupe.qui.né-cessitent.des.stratégies.sociales.délicates;.à.fournir.des.informations.spécifiques.sur.la.population.et.à.développer.des.approches.«sexo-spécifiques».adéquates.pour.répondre.aux.besoins.particuli-ers.de.la.communauté..La.démonstration.est.clairement.faite.qu’avec.des.mesures.d’incitation.appropriées,.il.est.possible.de.maintenir.les.DC.à.leurs.postes.pendant.de.longues.périodes.de.temps.(voir.encadré A)..Certes,.il.y.a.eu.des.dé-fections.parmi.les.DC.bien.que.non.significatives.dans.le.programme.en.cours.

76. Les.consultations.régulières.avec.les.représent-ants.des.communautés.ont.permis.au.pro-gramme.de.bénéficier.de.la.compatibilité.culturelle,.d’assurer.la.mobilisation.sociale.et.la.coopération,.la.participation.locale.et.la.génération.de.la.prise.de.conscience,.la.collecte.d’informations.en.coordination.avec.le.person-nel.du.système.de.santé.et.le.suivi/évaluation.communautaire..Des.registres.de.rumeurs.ont.été.tenus.comme.élément.d’une.source.légitime.d’information.sur.une.possible.recrudescence.ou.escalade.de.la.maladie.

77. Une.étude.menée.avec.l’APOC.a.constaté.que.la.connaissance.de.l’onchocercose.et.des.«com-primés.blancs».était.très.répandue;.il.y.a.eu.l’intégration.effective.du.TIDC.avec.d’autres.pro-grammes.tels.que.vitamine.A,.ver.de.Guinée,.JNV./.PEV,.paludisme.et.tuberculose.et.la.disposition.générale.de.nombreuses.communautés.à.continu-er.à.se.soumettre.au.traitement.à.l’ivermectine.

Qu’est-ce qui n’a pas bien

fonctionné?78. Les.activités.de.surveillance.ont.été.temporaire-

ment.suspendues.en.2008,.principalement.parce.que.le.Centre.de.Surveillance.Pluri-Pathologique.a.cessé.la.collecte.des.mouches.pour.analyse.pendant.près.de.deux.ans..Les.compétences.de.spécialistes.tels.que.les.épidémiologistes.n’étaient.pas.facilement.disponibles..Par.conséquent,.la.quantité.de.données.générées.par.les.93.sites.sentinelles.en.2007.n’avait.pas.été.analysée.de.manière.adéquate.pour.guider.la.planification.stratégique..Avant.cela,.il.y.avait.des.frustrations.résultant.du.fait.que.pendant.que.de.nouveaux.foyers.d’onchocercose.étaient.découverts,.il.était.

EncadréA:UnDCagentoncho

M. Ansah est agriculteur et catéchiste et actuellement le seul DC dans la communauté après l’affectation d’un autre DC qui était enseignant. Il est clairement engagé dans la communauté et a travaillé comme agent de santé volontaire pendant 18 ans et comme DC pendant 10 ans. Les responsables de la communauté le trouvent très dévoué et coopératif et l’utilisent pour toutes les initiatives de ce genre. L’onchocercose a été le premier programme pour lequel il a été impliqué dans la distribution de médicament. Il a depuis ajouté à son actif la distribution de médicaments pour la filariose lymphatique, la polio et la distribution de moustiquaires imprégnées. M. Ansah fait remarquer que la communauté est heureuse de recevoir le traitement et est prête à lui signaler toute réaction indésirable. Il dit qu’il a de bonnes relations avec le personnel de santé local et il travaille avec les accoucheuses traditionnelles et les centres de protection infantile. Il ne reçoit pas d’indemnité, mais est dispensé du travail communal en raison de sa contribution en tant que DC.

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peu.probable.que.le.programme.étende.sa.couver-ture.pour.remédier.à.la.situation,.créant.ainsi.une.certaine.désillusion.chez.les.agents.du.projet.

79. La.disponibilité.sporadique.de.ressources.est.devenue.un.enjeu.majeur..Durant.l’ancien.programme.OCP,.le.bassin.de.la.Volta.Noire.était.doté.de.ressources.suffisantes.jusqu’à.la.remise.du.programme.au.gouvernement.ghanéen.en.Décembre.2002..Entre.2002.et.2005,.le.bassin.de.la.Bui-Volta.Noire.a.connu.des.interruptions.dans.la.distribution.de.l’ivermectine..Lorsque.le.traitement.a.repris.en.2005.l’approvisionnement.est.resté.sporadique.avec.une.persistance.de.la.pénurie.de.médicaments.et.une.supervision.inadéquate..A.travers.les.zones.endémiques,.la.préparation.des.bâtons.toises.durant.la.période.n’était.plus.standardisée.dans.l’ensemble.de.la.ré-gion.d’endémie..Comme.les.fonds.étaient.limités,.les.chefs.de.district.disposés.à.poursuivre.les.pro-grammes.ont.tenté.de.remplacer.ou.d’introduire.de.nouveaux.bâtons.toises.sans.un.bon.encadre-ment.et.des.informations.sur.la.standardisation.

80. Osei.et.al..ont.alors.publié.un.article.dans.la.revue.The.Lancet.qui.suggérait.la.possi-bilité.d’apparition.d’une.résistance.chez.les.vers.femelles.adultes.d’Onchocerca.volvulus.suite.à.une.prolifération.rapide.de.la.population.de.microfilaires.chez.certains.sujets.de.20.com-munautés.évaluées.au.Ghana..Leur.publica-tion.suggérait.que.ce.repeuplement.était.dû.à.l’échec.de.l’ivermectine.d’arrêter.la.libération.des.microfilaires.intra-utérins.par.le.ver.adulte..Heureusement,.la.publication.concluait.que.l’ivermectine.était.toujours.un.microfilaricide.efficace.contre.les.microfilaires..Ces.éléments.de.preuve.et.d’autres.hypothèses,.telles.qu’énoncées.dans.l’encadré B,.ont.des.déclencheurs.pré-curseurs.d’une.cause.et.d’une.conséquence.probables.découlant.de.l’échec.systémique.

81. Les.membres.de.la.communauté.absents.pendant.les.jours.de.distribution.de.l’ivermectine.ne.semblent.pas.avoir.la.possibilité.de.recevoir.le.médicament.un.autre.jour..Des.préoccupations.ont.été.exprimées.au.sujet.de.l’exigence.que.les.médicaments.non.utilisés.au.cours.de.la.période.de.distribution.soient.retournés.au.lieu.de.les.garder.pour.ceux.qui.ont.manqué.le.traitement..

La.planification.de.la.distribution.n’a.pas.pris.en.considération.le.problème.des.élèves.qui.quittent.leurs.villages.pour.s’en.aller.dans.des.internats.pour.l’école.et.qui.manquent.ainsi.plusieurs.traitements.pendant.des.années.consécutives.

82. Il.y.avait.assez.de.témoignages.durant.la.visite.de.terrain.pour.convaincre.que.les.distributeurs.communautaires.étaient.disposés.à.continuer.leur.travail.malgré.les.retards.de.livraison.et.les.quantités.insuffisantes.du.médicament,.la.courte.durée.du.traitement.et.le.soutien.social.inadéquat.à.leur.endroit.qui.sont.les.difficultés.majeures.auxquelles.ils.sont.confrontés.

83. L’équipe.d’évaluation.a.également.noté.les.défis.suivants.qui.militent.contre.le.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.au.Ghana:.(i).mauvais.état.des.routes.reliant.les.communautés.aux.hameaux;.(ii).nécessité.d’une.amélioration.des.mesures.d’incitation.en.faveur.des.DC;.(iii).migration.des.agriculteurs.sédentaires.vers.des.terres.plus.fertiles.et.libérées.de.l’onchocercose;.(iv).difficulté.de.la.planification.des.périodes.de.traitement.du.fait.qu’elles.sont.dictées.par.la.disponibilité.des.fonds.et.la.logistique,.et.(v).intégration.adéquate.du.programme.oncho.dans.la.planification.générale.du.secteur.de.la.santé.et.dans.le.cadre.budgétaire.

Quelques observations d’ordre

systémique à l’origine de la

négligence de la maladie

Gestion du programme

84. Le.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.en.raison.de.son.développement.historique.comme.programme.vertical,.mais.transféré.au.gouverne-ment,.n’a.toujours.pas.été.intégré.dans.le.vrai.sens.du.terme.dans.la.gestion.globale.du.secteur.de.la.santé..Les.responsabilités.n’ont.pas.été.entièrement.transférées.aux.directeurs.région-aux.et.des.districts..Bien.qu’il.existe.un.secré-tariat.du.Programme.National.de.Lutte.contre.l’Onchocercose,.il.n’y.a.pas.de.direction.ciblée.des.activités.prioritaires.de.lutte.conduisant.à.l’élimination.

EncadréB:Preuveshypothétiquesdelarésistance

La persistance d’une forte microfiladermie (PSM) pourrait être attribuable à la non-sensibilité des vers femelles adultes à l’ivermectine avec la possibilité d’apparition d’une résistance naturelle de ces vers adultes femelles (Awadzi et al., 2004, Osei-Atweneboana et al., 2007)

Les observations de résistance pourraient être liées au problème de couverture géographique et thérapeutique du traitement, ainsi qu’à celui de l’assiduité au traitement (Hotez 2007)

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85. L’engagement.politique.et.le.leadership.du.secteur.de.la.santé.dans.l’appui.à.la.lutte.contre.la.maladie.semblent.avoir.considérablement.di-minué..Aucun.des.aides-mémoire.signés.depuis.1997.entre.le.gouvernement.et.les.partenaires.au.développement.de.la.santé.ne.mentionne.l’onchocercose.comme.un.programme.important.de.santé.publique..La.maladie.n’a.été.mention-née.qu’une.seule.fois.dans.le.programme.de.re-vue.annuelle.et.c’était.en.2000..Elle.n’a.toutefois.pas.figuré.dans.les.programmes.ultérieurs.de.travail.élaborés..Une.autre.maladie.qui.subit.le.même.sort.est.la.schistosomiase.

86. Il.n’est.donc.pas.surprenant.de.constater.que.le.seul.programme.auquel.le.programme.oncho-cercose.a.continué.d’être.associé.est.la.filariose.lymphatique..Une.autre.observation.faite.est.que.la.filariose.lymphatique.et.le.ver.de.Guinée.ont.subi.des.niveaux.similaires.de.négligence.et.ne.gagnent.de.l’importance.que.dans.les.approches.projet..Chacun.de.ces.programmes.a.un.gestionnaire.de.programme.différent.et.le.niveau.de.ressources.mobilisées.est.entière-ment.dépendant.de.la.capacité.du.gestionnaire.du.programme.à.attirer.l’intérêt.de.donateurs.particuliers..La.mise.en.œuvre.conjointe,.même.entre.ces.programmes,.est.restée.difficile.en.raison.des.différents.niveaux.de.disponibilité.des.ressources.

Financement du programme

87. Le.financement.du.programme.est.insuffisant.et.ne.peut.pas.soutenir.le.niveau.d’interventions.requises.pour.lutter.contre.la.maladie..Le.tableau.ci-dessous.montre.la.quantité.de.fonds.dis-ponibles.pour.le.programme.en.2007.

88. Par.rapport.à.l’allocation.totale.du.gouver-nement.aux.régions.touchées,.le.niveau.de.financement.peut.être.considéré.comme.important.comparé.à.la.proportion.de.dépenses.publiques.totales.non-salariales.récurrentes.consacrées.à.une.seule.maladie..Environ.97%.de.toutes.les.ressources.du.gouvernement.en.2007.ont.été.dépensées.pour.les.émoluments.du.personnel..Le.secteur.est.donc.fortement.tributaire.de.l’aide.extérieure.pour.les.dépenses.récurrentes.non.salariales.

89. Le.financement.de.l’onchocercose.par.les.donateurs.locaux.n’a.pas.fait.mieux.après.les.années.OCP.pour.deux.raisons..Tout.d’abord,.l’approche.sectorielle.a.fourni.une.plate-forme.de.négociation.des.priorités.qui.pourraient.être.financées.à.travers.le.mécanisme.de.«panier.commun».principal..Pour.qu’un.programme.soit.considéré.comme.une.priorité,.il.doit.avoir.de.fervents.défenseurs.ou.gestionnaires.de.programme.avec.des.Directeurs.de.la.santé.publique.qui.le.voient.comme.étant.une.pri-orité..Ce.niveau.de.défenseurs.de.haut.niveau.a.été.en.général.faible.au.fil.des.ans..Des.études.récentes.montrent.que,.avec.l’avènement.de.l’appui.budgétaire.sectoriel.(SBS).et.de.l’appui.budgétaire.multi-bailleurs.(MDBS),.le.Ghana.a.maintenant.un.mécanisme.de.financement.du.secteur.de.la.santé.que.l’on.pourrait.quali-fier.d’»approche.sectorielle.fragmentée»..Le.dialogue.réel.a.été.expurgé.de.la.direction.du.secteur.par.le.Ministère.de.la.Santé.tandis.que.le.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.se.retrouve.dans.les.Services.de.Santé.du.Ghana..Dans.le.SBS,.les.fonds.sont.déjà.affectés.aux.préférences.du.partenaire.contributeur.tandis.que.le.MDBS.a.encouragé.le.choix.du.moins.

TableauG:Financementdel’onchocercoseen2007Région nombre

de districts (Oncho/fl)

montant alloué par gog (gH¢)

Contribution des partenaires (gH¢) Observations

ssi aPOC lfsC‡ usaiD

Eastern 10 (3) 51,220 34,420 - 16,800 -

Western 7 (10) 210,109 16,560* - - 193,549

Ashanti 20 33,987 17,200 - 16,787 -

Brong Ahafo

11 (2) 53,100 - 39,900 13,200 -

Volta 8 16,020 16,020 - -

National - 24,027 2,495 8,400 - 13,132 Pour les activités de monitoring et de surveillance à l’échelle nationale

Total 56(15) 388,463 86,695 48,300 46,787 206,681

*Tullow Oil, a envoyé directement les fonds par SSI à la Région Ouest, et donc, ces fonds ne faisaient pas partie des GH ¢ 70.135 transférés au niveau national. ‡Liverpool LF Support Centre: Don de GH ¢ 90.000 pour la mise en œuvre de la MDA au Ghana

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difficile.ou.des.fruits.mûrs.comme.éléments.déclencheurs.du.financement,.amenant.les.responsables.politiques.à.se.détourner.des.programmes.qui.exigent.des.efforts.soutenus..La.lutte.contre.l’onchocercose.n’étant.pas.«fortement».visible.tombe.toujours.à.travers.les.mailles.du.filet.

90. L’expérience.de.ce.qui.vient.d’être.évoqué.ci-dessus.montre.la.probabilité.que.pour.que.les.programmes.reçoivent.une.attention.appro-priée.et.soient.soutenus.à.plus.grande.échelle,.il.se.peut.qu’il.soit.nécessaire.de.les.isoler.de.l’approche.globale.et.intégrée.générale..Des.programmes.sanitaires.tels.la.lutte.contre.le.VIH,.la.tuberculose,.le.paludisme,.la.protection.maternelle.et.infantile,.après.l’effondrement.du.«panier.commun»,.ont.maintenant.des.res-sources.parce.qu’il.y.a.un.plaidoyer.national.et.international.direct.pour.s’assurer.qu’il.y.a.des.ressources.financières,.humaines.et.logistiques.disponibles.pour.intensifier.ces.interventions..Cela.arrive.dans.le.contexte.qu’il.est.peu.prob-able.que.l’ensemble.des.prestations.couvertes.par.le.régime.national.d’assurance.santé.récemment.introduit.en.2004.s’attaque.aux.problèmes.de.santé.publique.dont.l’apparition.réside.dans.des.facteurs.qui.dépendent.forte-ment.des.déterminants.socio-économiques.de.la.santé.

91. Les.responsables.de.la.mise.en.œuvre.du.programme.au.niveau.du.district.ont.exprimé.des.inquiétudes.que.le.retrait.du.financement.ciblé.du.programme.onchocercose.causera.des.difficultés.parce.que.cela.implique.que.l’on.demande.aux.assemblées.du.district.de.financer.le.programme,.ce.qui.sera.impossible..Ces.responsables.notent.que,.bien.que.les.DC.ne.soient.pas.payés,.ils.arrivent.à.garder.une.partie.des.fonds.ciblés.onchocercose.alloués.à.la.for-mation.pour.donner.à.ces.derniers.des.indem-nités.de.nourriture.lorsqu’ils.viennent.pour.leur.formation.annuelle.de.recyclage.

Approvisionnement en médicaments et

gestion de l’information92. Bien.qu’il.puisse.être.possible.de.rattacher.certains.

aspects.des.programmes.MTN.à.des.programmes.et.à.des.ressources.tels.que.les.moustiquaires.imprégnées,.la.distribution.des.médicaments.contre.la.tuberculose.et.les.programmes.de.mobilisation.sociale.associés.à.ces.derniers.et.au.VIH,.les.ressources.essentielles.de.la.disponibilité.des.médicaments.et.des.interventions.spécifiques.à.chaque.programme.doivent.être.d’abord.solides.pour.assurer.une.mise.en.œuvre.conjointe.prévis-ible..Etant.donné.le.niveau.des.flux.irréguliers.des.fonds.alloués.au.programme.et.de.la.disponibilité.des.médicaments,.il.est.peu.probable.que.la.mise.en.œuvre.conjointe.soit.une.stratégie.efficace.

93. On.constate.un.niveau.élevé.de.taux.de.refus.du.traitement.à.l’ivermectine.dans.certaines.communautés.(New.Longoro,.Kyingakrom.et.Begbemdo).en.raison.de.mauvaises.expériences.dans.le.passé..Comme.indiqué.précédemment,.la.gestion.de.la.chaîne.d’approvisionnement.en.médicaments.avait.souffert.d’inefficacité.et.cela.s’est.traduit.par.une.distribution.erratique.de.l’ivermectine.et.une.gestion.inefficace.au.niveau.communautaire.et.du.district..Des.hameaux.liés.aux.principales.communautés.sont.souvent.partiellement.ou.pas.du.tout.traités.

94. La.capacité.de.gestion.de.l’information.sani-taire.est.faible.à.tous.les.niveaux.du.système..Les.données.de.traitement.sont.incomplètes.au.niveau.régional,.du.district,.sous-district.et.au.niveau.communautaire..Elles.sont.mal.gérées.et.pour.la.plupart.enregistrées.manuellement,.ce.qui.rend.le.calcul.de.la.couverture.de.la.plupart.des.communautés.un.problème..Ce.problème.est.généralement.d’ordre.systémique.parce.que.l’onchocercose.ne.fait.pas.partie.des.maladies.pour.lesquelles.l’information.sanitaire.est.régu-lièrement.collectée.et.ne.figure.pas.dans.les.don-nées.sanitaires.de.base.définies.et.gérées.pour.le.calcul.de.l’indicateur.du.secteur.santé.

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Rappel95. Le.Cameroun,.souvent.dénommé.«l’Afrique.en.

miniature»,.est.situé.en.Afrique.centrale.en.bor-dure.du.Golfe.de.Guinée.et.offre.un.paysage.très.diversifié.couvrant.475.650.kilomètres.carrés.al-lant.de.la.savane.au.nord.jusqu’aux.forêts.denses.équatoriales.du.sud.de.l’équateur..Abritant.près.de.19.millions.d’habitants.(recensement.2005).avec.un.taux.de.croissance.de.2,87%,.la.moy-enne.d’âge.de.sa.population.est.de.22.ans.avec.près.de.46%.de.personnes.âgées.de.moins.de.15.ans,.tandis.que.les.personnes.âgées.de.plus.de.65.ans.représentent.environ.3,2%..La.population.urbaine.a.atteint.51%.en.2003.et.l’espérance.de.vie.à.la.naissance.était.de.50.ans.en.200614..Il.y.a.plus.de.230.tribus.qui.vivent.au.Cameroun,.re-groupées.en.cinq.groupes.ethniques:.Soudanais,.Hamits,.Sémites,.Bantous.et.Pygmés,.et.plus.de.200.langues.nationales,.le.français.et.l’anglais.étant.les.langues.officielles..Sur.le.plan.admi-nistratif,.le.Cameroun.est.divisé.en.10.régions,.chacune.sous.l’autorité.d’un.gouverneur,.avec.58.provinces.et.355.communes.urbaines.et.rurales.

96. La.législation.visant.à.établir.la.décentralisation.a.été.votée.en.2004.dans.le.but.de.renforcer.les.autorités.locales.dans.les.domaines.de.la.santé,.de.l’éducation,.de.l’assainissement,.et.de.l’environnement..Le.processus.de.décentralisa-tion.est.mis.en.œuvre.progressivement.avec.la.santé.et.l’éducation.comme.les.secteurs.pilotes..L’organisation du secteur de la santé durant la période post-ajustement structurel.(2001 à nos jours).est.en.ligne.avec.la.réorientation.du.cadre.des.soins.de.santé.primaires.et.l’approche.système.de.santé.du.district..La.philosophie.qui.prévaut.est.l’Initiative.de.Bamako.fondée.sur.la.participation.communautaire.et.le.finance-ment.de.la.santé.au.moyen.du.paiement.de.frais.contre.soins.reçus.(principalement.des.frais.

14. .Institut.National.des.Statistiques,.Livre.des.Statistiques.2007

complémentaires),.la.promotion.de.l’utilisation.de.technologies.abordables.de.soins.essentiels,.la.gestion.communautaire.des.services.de.santé.à.travers.des.conseils.de.santé.locaux,.et.un.partenariat.solide.entre.l’Etat.et.les.autres.parties.prenantes..Les.services.de.santé.sont.organisés.en.trois.niveaux:.niveau.central:.en.charge.de.la.conception,.de.la.coordination,.de.la.supervi-sion.et.de.la.réglementation;.niveau.régional:.pour.le.soutien,.et.niveau.périphérique:.niveau.opérationnel.

97. Une stratégie révisée du secteur de la santé15.a.été.adoptée.dans.un.cadre.conceptuel.de.soins.de.santé.primaires..Une.nouvelle.stratégie.2001-2015.sera.mise.en.œuvre.dans.un.cadre SWAp.avec.le.développement.du.district.comme.principal.pilier:.l’objectif.est.de.permettre.aux.districts.sanitaires.de.fournir.de.manière.du-rable,.des.soins.et.services.de.santé.abordables.et.de.haute.qualité..Un.district.viable.est.celui.qui.est.techniquement,.administrativement.et.financièrement.autonome..Dans.la.pratique,.l’autonomie.technique.signifie.que.le.district.est.en.mesure.de.produire.et.d’offrir.des.soins.de.santé.de.haute.qualité.qui.répondent.aux.besoins.et.aux.attentes.du.personnel.et.de.la.population..L’autonomie.financière.signifie.que.le.district.est.en.mesure.de.couvrir.les.coûts.générés.grâce.aux.revenus.locaux.ou.à.l’aide.extérieure,.tandis.que.l’autonomie.institutionnelle.concerne.la.capacité.des.parties.prenantes.à.gérer.le.district.avec.cha-cun.jouant.pleinement.le.rôle.qui.lui.est.dévolu..L’équité.et.la.justice.sociale.sont.les.valeurs.fon-damentales.du.processus.de.développement.du.district.et.une.attention.particulière.doit.être.ac-cordée.aux.populations.les.plus.vulnérables..La.participation.communautaire.et.la.construction.de.partenariats.solides.sont.considérées.comme.les.éléments.clés.pour.réduire.les.coûts.

15. .Ministère.de.la.Santé.Publique,.Stratégie.révisée.du.secteur.de.la.Santé.2001-2015

Lutte contre l’onchocercose au Cameroun: illustration de la complexité et des défis du processus de réforme du secteur de la santé

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98. La.mise.en.œuvre.de.cette.stratégie.révisée.est.guidée.par.les.valeurs.de.la.Déclaration.de.Paris.sur.l’efficacité.de.l’aide.au.développement16:.le.gouvernement.du.Cameroun.a.invité.ses.partenaires.techniques.et.financiers.à.unir.leurs.efforts.dans.un.programme.commun.conçu.dans.un.cadre.SWAp.conduit.par.le.Ministère.de.la.Santé...Les.mécanismes.de.planification.et.de.coordination.sont.progressivement.renforcés:.les.districts.ont.été.invités.à.procéder.à.une.analyse.de.la.situation.en.utilisant.l’outil.d’Amélioration.Systémique.de.la.Qualité.mis.au.point.par.la.GTZ.au.cours.de.l’année.2007-8.et.de.procéder.à.la.planification.participative.du.développe-ment.pour.la.période.2009-2012..Ces.plans.de.développement.ont.maintenant.été.révisés,.con-solidés.et.validés.par.le.Secrétariat.technique.du.Comité.de.pilotage.en.charge.du.suivi.de.la.mise.en.œuvre.de.la.Stratégie.du.secteur.de.la.santé..Un.cadre.de.dépenses.à.moyen.terme.(CDMT).a.été.élaboré..Il.est.prévu.que.le.processus.de.la.décentralisation.sera.fondé.sur.des.Fonds.Spéciaux.Régionaux.mis.à.disposition.pour.l’approvisionnement.en.médicaments.et.autres.ravitaillements.

99. Le.principe.de.contracter.avec.les.équipes.de.gestion.de.la.santé.du.district.en.fonction.de.leur.performance.a.été.convenu..Des.ressources.seront.fournies.directement.aux.districts.en.fonction.de.leurs.plans.d’action.validés.et.les.fournisseurs.privés.à.but.non.lucratif.recevront.également.des.fonds.à.travers.des.contrats..Afin.de.garantir.une.demande.durable,.des.régimes.communautaires.d’assurance.santé.seront.encouragés.dans.tous.les.districts,.tandis.que.le.gouvernement.et.ses.partenaires.paieront.pour.certaines.catégories.d’utilisateurs.et.pour.les.services.et.soins.maternels.et.infantiles..Le.secteur.souffre.d’une.pénurie.chronique.de.res-sources.humaines.compétentes,.particulièrement.dans.les.zones.rurales.éloignées,.et.il.est.prévu.de.développer.un.certain.nombre.de.stratégies.pertinentes.pour.répondre.à.ce.besoin.

100. Le.Programme.national.de.lutte.contre.l’onchocercose.(PNLO),.mis.en.place.au.Cameroun.depuis.1987,.est.l’un.d’une.douzaine.de.programmes.verticaux.de.santé.publique.fonctionnant.à.l’échelle.nationale,.dont.le.programme.de.lutte.contre.la.schisto.et.les.géohelminthiases..Il.a.16.projets:.un.projet.d’appui.au.Secrétariat.du.GTNO.et.15.projets.dans.presque.toutes.les.10.régions.et.beau-coup.de.leurs.districts..La.coalition.des.ONGD.comprend.les.partenaires.suivants:.Sight.Savers.

16. .OECD.(2003).Paris.Déclaration.sur.l’efficacité.des.aides..http://www.oecd.org/document/18/0,3343,en_2649_3236398_35401554_1_1_1_1,00.html

International,.International.Eye.Foundation,.Centre.Carter,.Helen.Keller.International,.First.Sight,.Lions.Club.International.Foundation.and.Perspective.

La Charge de morbidité101. Plus.de.10.millions.de.personnes.sont.à.risque,.

près.de.6.millions.sont.infectées,.environ.90.000.sont.aveugles.et.plus.de.1.500.000.souffrent.de.lésions.de.la.peau..Il.y.a.10.253.communau-tés.avec.une.population.totale.de.6.321.398.habitants.dans.les.zones.qui.sont.classées.comme.méso-et.hyper-endémiques.de.l’onchocercose..Il.existe.des.foyers.de.co-endémicité.avec.la.loase.dans.13.des.15.projets.

Le Programme des interventions

102. TIDC:.L’ivermectine.reste.le.principal.médica-ment.utilisé.par.le.programme.de.lutte.contre.l’onchocercose.bien.que.dans.le.cadre.de.la.recherche,.des.tests.de.traitement.sous.directives.communautaires.à.la.Doxycycline.ont.été.réalisés.dans.28.communautés.co-endémiques.dans.le.projet.Littoral.1..La.couverture.thérapeutique.a.été.en.constante.amélioration.et.a.atteint.une.moyenne.nationale.de.75,9%.[avec.une.variation.de.63,3.à.84,6%].en.2009,.tandis.que.la.couver-ture.géographique.a.atteint.98,8%.au.niveau.national..Le.personnel.de.santé.du.district.et.de.la.région.est.conscient.des.niveaux.de.couverture.exigés.et.du.recentrage.sur.l’élimination.-.TCT.cible.80%.-.et.a.clairement.intégré.cela.dans.son.esprit..Dans.de.nombreux.projets,.le.TIDC.est.utilisé.également.dans.les.zones.hypo-en-démiques.pour.satisfaire.la.demande.insistante.des.communautés.exprimée.à.travers.leurs.comi-tés.de.santé;.c’est.ainsi.que.la.couverture.s’étend.donc.au-delà.des.zones.de.transmission.

103. Les.DC.utilisent.différentes.stratégies.de.dis-tribution.pour.répondre.aux.besoins.locaux;.celles-ci.comprennent.la.distribution.porte-à-porte,.dans.les.écoles.et.à.des.rassemble-ments.à.la.cour.des.chefs.traditionnels..Le.gouvernement.s’est.engagé.à.offrir.des.mesures.d’incitation.financières.aux.DC:.25.FCFA.($.5.cents).par.patient.traité.à.payer.l’année.suivant.la.campagne.de.traitement;.dans.la.pratique.les.paiements.sont.souvent.en.retard,.ce.qui,.selon.ce.qui.a.été.observé,.est.à.l’origine.d’un.certain.mécontentement.et.d’une.certaine.méfiance..Cette.suspicion.a.à.son.tour.affecté.la.col-laboration:.dans.certains.districts,.les.DC.ont.refusé.de.remettre.leurs.registres.au.centre.de.santé.pour.l’analyse.des.données.parce.qu’ils.étaient.convaincus.que.leurs.primes.d’incitation.avaient.été.détournées.

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104. La.distribution.de.l’ivermectine.est.intégrée.dans.les.plans.d’action.annuels.des.district,.mais.la.capacité.des.districts.à.mettre.effectivement.en.œuvre.ces.plans.est.négativement.affectée.par.le.recours.du.niveau.central.à.leurs.activités.pour.d’autres.programmes.tels.que.les.campagnes.de.vaccination.et./.ou.par.les.retards.dans.les.approvisionnements.

105. Selon.les.données.REMO.et.RAPLOA,.la.co-endémicité.avec.la.loase.est.présente.dans.13.des.15.projets.et.a.contribué.à.plusieurs.effets.indésirables.graves.dans.les.premières.années.du.programme,.ce.qui.a.conduit.à.l’arrêt.du.traitement.dans.les.districts.co-endémiques.pendant.que.la.situation.était.examinée.et.des.systèmes.de.prise.en.charge.des.EIG.mis.en.place..Une.approche.progressive.dans.la.mise.en.œuvre.du.TIDC.dans.ces.districts.est.actuel-lement.en.cours.et,.dans.quelques-uns.d’entre.eux,.n’a.commencé.que.durant.les.1-2.dernières.années..Les.rumeurs.d’EIG.ont.clairement.une.incidence.sur.les.niveaux.d’acceptation.des.communautés,.mais.avec.des.activités.de.sensibilisation,.ces.effets.peuvent.être.surmon-tés..En.2008,.25.effets.indésirables.graves.dont.un.décès.ont.été.enregistrés.et.en.2009,.12.effets.indésirables.graves.dont.2.décès.ont.été.enregistrés.

106. Dans.certains.foyers.spécifiques,.des.activités.de.lutte antivectorielle.ont.été.menées.par.les.industries.(autorités.de.barrages.hydro-élec-triques.et.usines.de.sucre),.sous.la.direction.de.la.Yaoundé.Initiative.Foundation..Récemment,.un.groupe.de.travail.national.a.été.créé.pour.conseiller.le.Ministère.de.la.Santé.sur.la.lutte.antivectorielle.étant.donné.que.le.pays.envisage.de.construire.de.nouveaux.barrages.et.d’autres.intervenants.tels.que.le.Centre.Carter.font.pres-sion.pour.qu’il.y.ait.des.interventions.supplé-mentaires.afin.d’accélérer.l’élimination.

107. Lamobilisationcommunautaire.a.lieu.au.cours.de.réunions.de.sensibilisation.avant.les.campagnes.de.distribution.du.médicament.et.implique.souvent.des.membres.élus.des.struc-tures.de.dialogue.sur.la.santé.(comités.de.santé.et.conseils.de.gestion)..Les.groupes.cibles.sont.les.autorités.administratives,.les.chefs.tradition-nels.et.religieux,.les.autorités.politiques.locales.et.les.élites..Une.fois.la.date.de.distribution.convenue,.les.superviseurs.communautaires.et.les.DC.commencent.alors.la.mise.à.jour.de.leurs.données.sur.la.population.en.utilisant.les.regis-tres.communautaires..La.sensibilisation.se.passe.dans.les.églises,.les.mosquées,.les.marchés,.et.les.réunions.de.famille.ou.de.village..Dans.certains.districts.où.existent.des.stations.de.radio.com-munautaire,.il.est.demandé.à.celles-ci.de.diffuser.

des.messages.de.sensibilisation.et.d’information..Dans.d’autres.régions,.la.mobilisation.commu-nautaire.comprend.également.la.mobilisation.des.ressources.pour.le.soutien.logistique.aux.DC..Selon.la.région,.les.DC.sont.élus.par.les.membres.de.la.communauté.ou.désignés.par.les.chefs.traditionnels.

108. Lesressourceshumaines:.en.2009,.environ.41,6%.du.personnel.de.santé.travaillant.dans.les.districts.mettant.en.œuvre.le.TIDC.ont.été.im-pliqués.dans.le.processus..Au.niveau.des.services.de.santé.du.district,.le.médecin.chef.de.district.et.le.chef.du.bureau.de.santé.coordonnent.les.activités.du.TIDC,.tandis.que.les.chefs.des.cen-tres.sanitaires.sont.en.interaction.directe.avec.les.communautés.pour.assurer.la.bonne.organisa-tion.des.campagnes.de.distribution..En.2009,.40.001.DC.ont.été.formés.ou.recyclés.et.le.ratio.DC.:.population.à.traiter.était.de.1:123.[vari-ant.de.1:86.-.1:300]..Le.Secrétariat.du.GTNO.donne.un.briefing.sur.la.stratégie.du.TIDC.aux.médecins.nouvellement.diplômés.avant.leur.affectation.et.également.aux.étudiants.en.4ème.année.de.médecine.avant.leur.affectation.dans.les.communautés..Les.mutations.de.personnel.médical.de.zones.non-onchocercose.à.des.zones.onchocercose.signifient.que.le.nouveau.person-nel.peut.ne.pas.avoir.reçu.de.formation.de.base.au.TIDC;.une.formation.de.recyclage.est.prévue.chaque.année,.mais.elle.n’est.pas.toujours.suf-fisante.pour.le.personnel.qui.n’a.pas.reçu.la.formation.de.base.au.TIDC.

109. LesDCsont.formés.chaque.année;.le.taux.d’abandon.est.dit.faible.par.les.autorités.sani-taires.(1-6%).bien.que.les.réunions.avec.les.DC.donnaient.l’impression.d’un.taux.plus.élevé.d’abandons.particulièrement.avec.le.temps..Le.problème.des.mesures.d’incitation.a.été.perçu.comme.la.principale.cause.des.abandons.mais.à.chaque.site.un.noyau.motivé.continue.le.travail..Les.principaux.besoins.en.formation.perçus.au.niveau.du.district.et.au.niveau.communautaire.sont.l’ESPM.et.l’AMC..Les.structures.de.dialogue.sur.la.santé.-.CSR,.COSADI.etc.-.ne.semblent.pas.être.reconnus.comme.des.objectifs.spéci-fiques.pour.le.renforcement.des.capacités./.la.formation.du.fait.que.les.membres.de.ces.struc-tures.sont.souvent.recrutés.comme.DC..Le.ratio.genre.entre.les.DC.est.habituellement.d’environ.3.ou.2.hommes.:.1.femme.

110. Gestionduprogramme:.le.PNLO.est.géré.au.niveau.central.par.le.Secrétariat.du.GTNO;.les.15.projets.sont.sous.la.tutelle.du.Délégué.Régional.de.la.santé.publique,.qui.est.secondé.par.un.Coordonnateur.Régional.de.lutte.contre.l’onchocercose.(CRO)..Le.Secrétariat.national.comprend.une.équipe.de.sept.personnes,.

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dont.le.point.focal.FL..Ils.travaillent.sous.la.Direction.de.la.Lutte.contre.la.Maladie.au.Ministère.de.la.Santé..Le.Directeur.de.lutte.contre.la.maladie.est.le.président.du.GTNO,.et.point.focal.pour.la.lutte.contre.les.MTN..La.lutte.contre.les.MTN.au.Cameroun.est.gérée.par.quatre.programmes.verticaux.qui.sont.les.suivants:.onchocercose.et.filariose.lympha-tique;.schisto.et.géohelminthiases;.trachome.au.titre.du.programme.de.lutte.contre.la.cécité;.ulcère.de.Buruli,.THA.et.lèpre.

Mise en œuvre conjointe

avec d’autres programmes au

Cameroun

111. Le.PNLO.a.officiellement.expérimenté.la.mise.en.œuvre.conjointe.du.traitement.à.l’ivermectine.+.distribution.d’albendazole.dans.deux.projets.du.Nord.et.de.l’Extrême-Nord.pour.la.FL..Dans.le.même.temps,.dans.de.nombreux.districts,.les.DC.sont.impliqués.dans.d’autres.interventions.de.santé.publique.telles.que.la.distribution.des.moustiquaires.imprégnées,.la.mobilisation.sociale.pour.les.campagnes.du.PEV,.la.vaccination.contre.la.poliomyélite,.la.distribution.de.mébendazole.et.de.vitamine.A.durant.les.Journées.de.santé.maternelle.et.infantile./.nutrition,.la.prise.en.charge.du.paludisme.à.domicile,.la.distribu-tion.de.préservatifs,.la.prévention.du.VIH,.etc..Les.superviseurs.communautaires.sont.le.plus.souvent.recrutés.pour.travailler.pour.d’autres.programmes.tels.que.le.VIH./.SIDA,.la.surveil-lance.communautaire.des.cas.de.maladies.à.potentiel.épidémique.ou.les.quatre.maladies.ciblées.pour.élimination.par.le.PEV.

112. La.mise.en.œuvre.conjointe.est.déjà.en.cours.au.niveau.communautaire.à l’initiative des gestionnaires de la santé du district.et.va.au-delà.des.MTN,.avec.les.DC.impliqués.dans.la.lutte.contre.le.paludisme,.la.vaccination.et.les.programmes.de.SMI.&.Nutrition..Cela.n’a.pas.de.sens.que.le.programme.onchocercose.entreprenne./.gère.la.mise.en.œuvre.conjointe.avec.d’autres.programmes.dans.la.mesure.où.les.autres.programmes.veulent.conserver.leurs.propres.rôles..La.mise.en.œuvre.conjointe.est.acceptée.par.les.DC.et.les.communautés,.mais.crée.un.sentiment.de.compétition.lorsque.dif-férents.niveaux.d’incitation.sont.offerts..La.re-cherche.entreprise.par.TDR.sur.la.mise.en.œu-vre.conjointe.a.concerné.2.sites.au.Cameroun.dans.les.projets.du.Littoral.et.de.l’Ouest.et.les.principales.difficultés.relevées.avaient.trait.à.l’approvisionnement.en.produits.de.base.(MII,.antipaludiques.et.préservatifs).

113. Une.consultation.nationale.a.été.organisée.en.Septembre.2010.par.la.Direction.de.la.lutte.contre.la.maladie,.avec.le.soutien.financier.de.l’APOC,.en.vue.d’harmoniser.les.approches.à.l’endroit.des.agents.de.santé.communautaires,.de.chercher.des.synergies.potentielles.pour.la.mise.en.œuvre.conjointe.et.de.partager.les.responsabilités.avec.les.municipalités.dans.la.prestation.d’interventions.de.santé.publique..La.diversité.des.acteurs.de.la.santé.communautaire.et.de.leurs.systèmes.de.motivation.compromet.les.efforts.visant.à.encourager.la.participation.communautaire.dans.la.mesure.où.les.incitations.monétaires.ont.généré.la.compétition.entre.les.programmes.

114. En.ce.qui.concerne.la.cartographie des MTN,.le.REMO.a.été.effectué.un.peu.partout.mais.il.y.a.un.besoin.évident.d’une.mise.à.jour..Un.exercice.national.de.cartographie.de.la.FL.est.en.cours;.les.géohelminthiase.ont.été.cartographiées.à.l’échelle.nationale,.mais.la.schisto.n’a.été.que.partiellement.cartographiée..En.2009-2010,.la.RTI.a.financé.une.mise.à.jour.de.la.carte.schisto.dans.trois.des.sept.régions.où.cela.était.néces-saire.et.une.cartographie.du.trachome.est.en.cours.dans.la.région.de.l’Extrême.Nord..L’ulcère.de.Buruli,.la.lèpre,.la.THA.ont.également.été.car-tographiés..Il.n’y.a.pas.de.cartographie.intégrée.au.niveau.national.ou.sous-national;.les.cartes.existantes.ne.sont.pas.utilisées.au.niveau.du.dis-trict./.régional.pour.guider.la.prise.de.décision.

Renforcement des systèmes

de santé115. Le.système.de.santé.au.Cameroun.est.structuré.

en.conformité.avec.le.cadre.du.district.sanitaire.promu.dans.la.Région.africaine.pour.la.mise.en.œuvre.du.cadre.des.soins.de.santé.primaires..Avec.la.Constitution.de.1996,.les.municipalités.sont.responsables.de.la.santé.publique;.la.loi.sur.décentralisation.de.l’Etat.a.été.adoptée.en.2004.et.a.commencé.à.être.mis.en.application.durant.cette.année.fiscale..Cependant,.dans.le.secteur.de.la.santé,.la.décentralisation.a.commencé.à.être.mise.en.œuvre.beaucoup.plus.tôt.dans.les.années.1990.étant.donné.que.c’est.l’un.des.deux.secteurs.pilotes..Les.districts.sanitaires.sont.auto-risés.à.déterminer.et.à.percevoir.des.redevances.et.à.budgétiser.les.revenus.générés.localement.pour.leurs.frais.de.fonctionnement.

116. Une.SWAp.a.été.signée.en.Juillet.2010.après.près.de.5.années.de.préparation.et.le.gouvernement.espère.ajouter.d’autres.signatures.de.bailleurs.de.fonds..Les.districts.préfèrent.un.financement.«panier.commun».afin.qu’ils.puissent.gérer.plus.efficacement.leurs.ressources;.actuellement.ils.

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combinent.les.ressources.de.manière.informelle.lorsque.cela.est.possible..La.mise.en.œuvre.rapide.des.plans.du.niveau.district.est.difficile.parce.que.les.exigences.du.niveau.national.à.l’endroit.des.districts.et.ses.réponses.aux.besoins.des.districts.ne.prennent.pas.en.compte.la.plani-fication.au.niveau.district17.

117. Différentes.structures.de.dialogue.ont.été.mises.en.place.comme.organes.directeurs.et.fonction-nent.au.niveau.du.district.et.au.niveau.commu-nautaire;.le.comité.de.santé.du.district.(COSADI).et.le.conseil.d’administration.du.district.(COGEDI).supervisent.les.activités.sanitaires.du.district.tandis.que.l’hôpital.du.district.est.sous.l’autorité.d’un.conseil.de.gestion.(COGEH).et.les.centres.sanitaires.sont.sous.l’autorité.d’un.comité.de.santé.local.(COSA).

118. Les.DC.sont.coordonnés.par.le.personnel.de.santé.de.première.ligne./.du.district.et.leur.fournissent.les.données..L’équipe.d’évaluation.a.observé.que.les.attitudes.du.personnel.de.santé.de.première.ligne./.du.district.envers.les.DC.sont.paternalistes.et.utilitaires..Le.personnel.de.santé.parle.d’«utilisation».des.DC.pour.la.mise.en.œu-vre.et.vont.directement.à.eux.pour.de.l’assistance.dans.la.mise.en.œuvre.d’autres.programmes.au.lieu.de.passer.par.les.responsables.communau-taires.comme.cela.se.fait.pour.l’onchocercose..Les.DC.rencontrés.rendaient.compte.à.leur.tour.au.personnel.de.santé.plutôt.qu’à.la.commu-nauté:.«le chef du poste de santé est notre patron»..Dans.une.communauté,.cependant,.les.DC.avaient.formé.une.association.formelle.(CBO),.qui.participait.activement.aux.discussions.et.à.la.planification.des.activités.sanitaires.communau-taires.avec.le.personnel.de.santé..Cette.approche.s’est.également.avérée.être.un.mécanisme.efficace.pour.la.gestion.des.diverses.mesures.d’incitation.reçues.et.éviter.les.problèmes.de.concurrence,.de.méfiance.et.de.suspicion.

119. Les.DC.visités.n’analysaient.pas.leurs.données.et.n’étaient.pas.au.courant.des.résultats.au.niveau.communautaire,.mais.répondaient.aux.questions.de.l’équipe.d’évaluation.sur.la.base.de.leurs.im-pressions..L’auto-monitorage.communautaire.est.nouveau.et.pas.bien.fonctionnel.bien.que.la.for-mation.ait.été.dispensée,.et.il.n’y.a.pas.de.fonds.pour.son.déploiement..L’APOC.pensait.que.les.communautés.devraient.faire.cette.activité.sans.appui.et.bien.qu’il.ait.maintenant.été.convenu.de.fournir.un.certain.appui,.cette.approche.est.tou-jours.jugée.inefficace..Le.personnel.du.système.de.santé.effectue.également.sa.propre.validation.et.vérification.et.a.la.propriété.des.données.

17. .Ministère.de.la.Santé.Publique,.Rapport.de.l’Evaluation.à.mi-parcours.de.la.Stratégie.du.Secteur.de.la.Santé.2007

120. Il.a.été.observé.qu’une.mauvaise.communication.entre.le.personnel.de.santé.et.les.DC.conduisait.à.des.frictions;.il.n’y.avait.aucune.preuve.d’une.stratégie.de.communication.et.pas.grand.chose.en.termes.de.matériel.d’IEC..L’ESPM.et.l’AMC.sont.considérés.comme.des.activités.oncho.avec.peu.de.pertinence.et.d’intérêt.pour.d’autres.programmes.

Ce qui a bien fonctionné:121. L’acceptation.par.les.communautés.est.élevée.et.il.

y.a.beaucoup.de.demandes.de.«notre.Mectizan».même.au-delà.des.communautés.méso-.et.hyper-endémiques.

122. La.grande.majorité.du.personnel.de.santé.mon-tre.un.engagement.certain.pour.le.programme.Oncho.même.si.certains.reportent.le.TIDC.à.plus.tard.lorsqu’un.programme.doté.de.res-sources.plus.substantielles.planifie.son.activité.au.même.moment..Le.personnel.de.santé.du.

EncadréC:DCàNgambe

Les DC dans la zone de santé urbaine de Ngambe, qui se trouve à côté de l’Hôpital du District dans le District de Ngambe, mais qui ne disposent pas d’infrastructure de santé de première ligne, se sont constitués formellement en une

Association à base communautaire. Les membres participent directement et activement aux discussions et à la planification des activités sous directives communautaires en collaboration avec le personnel de santé, mais tiennent également leurs propres réunions où ils bénéficient d’une épargne de fonds de solidarité et de fonds propres appelée « Nangui ». Quand une activité de santé communautaire est prévue et nécessite la présence d’acteurs communautaires, l’association fournit des noms de membres pour cette activité et reçoit en contre partie une motivation financière ; les fonds issus de telles activités sont reversés au « Nangui ». Cette approche s’est avérée comme étant un mécanisme productif pour la gestion à divers niveaux de la motivation financière reçue et permet d’éviter des problèmes de compétition, de méfiance et de suspicion entre acteurs de santé communautaires. Le personnel de santé soutient vivement cette idée et s’est engagé à la promouvoir dans d’autres communautés mais n’est pas encore arrivé à s’approprier l’idée ; de la même manière, l’association a procédé à des échange limités sur cette initiative mais ne dispose pas de ressources pour se montrer proactive en la matière.

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niveau.district.et.régional.est.bien.au.courant.des.niveaux.de.couverture.exigés.et.du.recentrage.sur.l’élimination.-.cible.de.80%.de.couverture.thérapeutique.-.et.a.clairement.intégré.cela.dans.son.esprit..Les.EIG.sont.correctement.pris.en.charge.dans.presque.tous.les.districts.

123. De.nombreuses.communautés.ont.imaginé.diverses.manières.de.motiver.leurs.DC,.sans.tenir.compte.des.fonds.provenant.de.l’Etat.pour.l’encouragement.des.DC.

Ce qui a moins bien fonctionné:124. La.mobilisation.de.ressources.de.l’Etat.pour.des.

mesures.d’incitation.en.faveur.des.DC.a.été.un.défi.chaque.année.et.constitue.une.menace.pour.le.TIDC.avec.le.fait.que.dans.certaines.régions.les.DC.soupçonnent.le.personnel.de.santé.de.dé-tourner.leurs.primes.d’incitation..Ces.soupçons.ont.conduit.à.la.méfiance.et.affectent.la.collabo-ration..L’engagement.politique.exprimé.pour.la.lutte.contre.l’onchocercose.et.son.élimination.ne.se.traduit.généralement.pas.par.l’affectation.de.ressources.pour.les.DC.

125. Les.réunions.annuelles.de.revue.du.GTNO.ne.se.sont.pas.tenues.régulièrement.durant.ces.trois.dernières.années,.même.si.une.réunion.spéciale.a.eu.lieu.récemment..Peut-être.pour.cette.raison,.le.plaidoyer.au-delà.des.partenaires.traditionnels.n’a.pas.été.organisé.pour.impliquer.de.nouvelles.ONGD.nationale.ou.des.OSC.en.mesure.de.sou-tenir.les.activités.de.lutte.contre.l’onchocercose.

126. La.capacité.de.gestion.de.l’information.sanitaire.a.été.classée.comme.très.faible.et.fragmentée.à.tous.les.niveaux.du.système.lors.de.l’évaluation.à.mi-parcours.de.la.stratégie.sectorielle.de.la.santé.en.2006-2007..Des.bases.de.données.communau-taires.au.niveau.national,.régional,.du.district,.du.sous-district.et.au.niveau.communautaire.sont.inexistantes..Les.données.enregistrées.par.les.DC.sont.mal.gérées.par.le.personnel.de.santé.déjà.surchargé.et.isolé.des.structures.sanitaires.de.première.ligne..Les.résultats.des.recherches.et.les.données.cartographiques.ne.sont.pas.consolidés.au.niveau.central.et.sont.rarement.partagés.entre.les.intervenants,.notamment.ceux.qui.luttent.contre.les.maladies.tropicales.négligées.

Conclusions et recommandations127. L’équipe.d’évaluation.a.noté.les.défis.suiv-

ants.auxquels.est.confrontée.l’élimination.de.l’onchocercose.au.Cameroun:.(i).la.dévolution,.l’élimination.et.la.mise.en.œuvre.conjointe.ne.sont.pas.bien.comprises.dans.un.contexte.où.des.programmes.verticaux.sont.en.compétition.pour.s’attirer.le.personnel.de.santé.et.les.acteurs.

communautaires,.(ii).la.pauvreté.rampante.a.aggravé.la.recherche.de.revenus.supplémentaires.par.presque.tous.ceux.impliqués.dans.la.mise.en.œuvre.de.programmes.dont.les.professionnels.de.la.santé.et.les.DC;.(iii).les.tensions.autour.de.la.nécessité.d’outils.supplémentaires.tout.en.évolu-ant.vers.l’élimination.tels.que.la.lutte.antivectori-elle,.la.distribution.semestrielle.de.l’ivermectine,.la.réclamation.d’études.d’impact.plus.fréquentes;.(iv.).les.intérêts.divergents.entre.les.programmes.de.lutte.contre.les.MTN;.(v).une.participation.insuffisante.des.organisations.nationales.de.la.société.civile.et.des.associations.à.la.lutte.contre.l’onchocercose.et.(vi).la.commercialisation.gé-néralisée.du.secteur.de.la.santé.

128. Au.niveau.des.projets,.les.principaux.défis.d’ordre.pratique.sont.les.suivants:.(i).l’absence.d’amélioration.dans.les.niveaux.d’absentéisme.et.de.taux.de.refus.de.l’ivermectine.en.raison.de.la.consommation.d’alcool,.des.rumeurs.et.des.craintes.des.EIG,.ainsi.que.la.mobilité.humaine,.(ii).la.mauvaise.infrastructure.routière,.(iii).l’arrivée.tardive.des.médicaments,.la.courte.durée.de.la.distribution.des.médicaments.et.(iii).l’appui.inadéquat.de.la.communauté.

129. Les.observations.de.l’équipe.d’évaluation.d’un.manque.apparent.d’obligation.des.DC.de.rendre.compte.à.la.communauté.et.d’approches.utilitaires.adoptées.par.le.personnel.du.système.de.santé.devraient.être.étudiées.de.façon.plus.approfondie.car.elles.vont.à.l’encontre.de.la.phi-losophie.d’appropriation.et.de.responsabilisation.des.communautés.

130. Vu.que.la.mise.en.œuvre.conjointe.se.fait.déjà.mais.de.manière.non.coordonnée.et.non.réglementée,.il.est.nécessaire.d’envisager.un.cadre.formel.des.acteurs.communautaires.de.la.santé.afin.d’éliminer.le.sentiment.actuel.de.compétition.et.de.permettre.aux.municipalités.de.prendre.en.charge.les.inter-ventions.préventives.telles.que.l’assainissement.et.l’administration.de.masse.de.médicaments.

131. La.mise.en.œuvre.devrait.être.centrée.sur.le.district.étant.donné.que.le.district.constitue.le.mécanisme.de.base.des.interventions.sanitaires..Cela.nécessitera.une.réévaluation.de.la.carte.oncho.-.transmission,.parasitologie.et.entomolo-gie.-.ainsi.que.la.production.d’une.carte.intégrée.et.consolidée.des.MTN..Cela.facilitera.la.mise.en.œuvre.du.SWAp.et.les.districts.seraient.plus.en.mesure.de.déterminer.leurs.objectifs,.leurs.interventions.et.le.calendrier.de.leurs.activités.

132. Il.est.encore.nécessaire.d’aligner.la.structure.et.la.gouvernance.du.PNLO.avec.le.système.décentralisé..En.raison.de.son.développe-ment.historique.comme.programme.vertical,.le.

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secrétariat.national.et.le.coordonnateur.régional.oncho.sont.encore.trop.puissants.pour.permettre.aux.districts.sanitaires.d’assumer.pleinement.leurs.responsabilités..Il.est.nécessaire.de.trouver.les.voies.et.moyens.d’accroître.l’intégration.au.niveau.du.district,.particulièrement.pour.faciliter.un.transfert.harmonieux.des.responsabilités.à.l’administration.municipale.locale.

133. Les.activités.de.renforcement.des.capacités.sem-blent.être.plus.motivées.par.la.performance.et.les.objectifs.du.programme.que.par.le.renforce-ment.du.système.de.santé..Il.est.nécessaire.de.changer.l’accent.de.la.formation.actuellement.centré.sur.le.programme.de.lutte.contre.la.maladie.ou.l’élimination.pour.mettre.l’accent.sur.le.système.dans.lequel.les.professionnels.de.la.santé.et.les.acteurs.communautaires.sont.formés.d’une.manière.qui.favorise.le.partenariat.-.où.

chacun.comprend.son.rôle.et.ses.responsabilités.et.celles.des.autres.

134. Le.financement.global.du.programme.est.insuf-fisant.pour.soutenir.les.activités.nécessaires.pour.l’élimination.de.l’onchocercose.et.la.mise.en.œuvre.conjointe.pour.la.lutte.contre.les.MTN..Puisque.le.recentrage.sur.l’élimination.nécessitera.des.ressources.supplémentaires,.il.est.perçu.comme.étant.en.contradiction.avec.la.dynamique.de.désengagement.progressif.de.l’APOC..Etant.donné.que.certains.projets.ont.plus.de.dix.ans,.les.besoins.de.soutien.iden-tifiés.pour.réaliser.l’élimination.comprennent.des.ressources.pour.la.formation.(de.base.et.de.perfectionnement),.le.renforcement.de.l’ESPM,.la.mise.en.œuvre.l’AMC,.la.supervision.et.la.surveil-lance,.l’organisation.de.la.lutte.antivectorielle.et.l’organisation.d’évaluations.d’impact.

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Brèvesbiographiesdesmembresdel’Equiped’Evaluation

DrSamAdjei, ancien Directeur Général Adjoint, Ghana Health Service. Actuellement Chief Executive, Centre for Health and Social Services (CHeSS), Accra, Ghana.

Prof.PascaleAllotey, Professeur de Santé Publique & Directeur Adjoint Malaysia, Monash Global Health, JC School of Medicine and Health Sciences, Monash University Sunway Campus.

PaulDerstine, Président/PDG Retraité de IMA World Health, New Windsor, Maryland (USA). Consultant indépendant.

Prof.DikHabbema, jusqu’en juin 2010 Professeur de Medical Decision Sciences, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, the Netherlands

DrAliA.Mzige, Consultant en Santé Publique, Directeur de l’International Medical Technological University Hospital, Dar es Salaam Tanzania. Ancien Directeur de Preventive Services Ministry of Health Tanzania.

DrPierreOngolo-Zogo, Directeur du Centre de Développement des Meilleures Pratiques en Santé, Hôpital Central de Yaoundé et consultant radiologue. Ancien Directeur de Recherche en Opérations Sanitaires, Ministère de la Santé Publique, Cameroun.

EleanorCozens, Consultante indépendante, secteur développement international, Travaille avec et pour les ONGD internationales.

DrAnthonySeddoh, Directeur des Opérations, Center for Health and Social Services et Spécialiste en matière de Politiques Sanitaires.

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Documents

RAPPORT DE L’EVALUATION EXTERNE A MI … · Remerciements Ce rapport a été préparé par une équipe de consultants internationaux indépendants. Il représente la dernière étape